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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我們之所以天天發(fā)病例分析文章，是認(rèn)為自己的肺結(jié)節(jié)診療理念是正確的，而目前的正規(guī)指南是滯后的，從而不能反映肺結(jié)節(jié)真實(shí)世界中的情況。但基于循證依據(jù)的證據(jù)級(jí)別以及大醫(yī)院大專(zhuān)家們的觀念，仍無(wú)法從指南上來(lái)根本改變?cè)缙诜伟貏e是磨玻璃肺癌的診療現(xiàn)狀，所以必是百花齊放，相對(duì)混亂的局面。做為一名基層市級(jí)醫(yī)院的胸外科醫(yī)生，科研、論文、地位都不足以改變，那么從科普角度出發(fā)，多做分析，若患者覺(jué)得有道理，從而從患者端提高對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，并在就醫(yī)時(shí)能與醫(yī)生溝通商量，做出有利于自己的診療選擇，這是追求的目標(biāo)之一，也是相對(duì)可行的減少隱形過(guò)度治療的有效手段。但近日反饋的有位外地結(jié)友，雖然關(guān)注我的公眾號(hào)多年，也很了解我的理念并認(rèn)可，也在手術(shù)前咨詢(xún)了我后，我給出了建議她選擇的方案。但真到了就醫(yī)時(shí)，主刀醫(yī)生根本不與她溝通說(shuō)明，準(zhǔn)備了再多也是白搭，順利被合乎規(guī)范與指南的、為了更徹底根治的切除了肺葉！但在我看來(lái)多可惜了??！基本信息：?女性，?57歲。第一次問(wèn)診：2023年6月病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)2年多復(fù)診?，F(xiàn)病史：肺結(jié)節(jié)2年多。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)最早是2020年5月份，2020年5月在某人民醫(yī)院A醫(yī)院做CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，肺大泡。后又于2024年5月在A醫(yī)院復(fù)查胸部CT平掃，結(jié)果：對(duì)比2022-07-20片示：1、左肺下葉外側(cè)外基底段少許纖維灶，較前略大。2、左肺上葉尖后段一實(shí)性結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變，炎性結(jié)節(jié)灶可能性大。3、左肺斜裂、右肺上葉后段、左肺上葉前段3個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)灶，擬為良性病變可能，建議12個(gè)月復(fù)查。當(dāng)前正在使用的藥物有血脂康，膽固醇比較高。希望獲得的幫助：2020年5月，第1次系掃描發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，然后一直規(guī)范復(fù)查到去年一直沒(méi)有變化，今年復(fù)查的時(shí)候增大很快，然后本地醫(yī)生建議手術(shù)確診，希望葉主任幫我看一下，是否需手術(shù)？如需要手術(shù)要怎樣做？我需要問(wèn)診的主要內(nèi)容是，這個(gè)時(shí)候肺結(jié)節(jié)有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？需不需要手術(shù)？是不是肺癌？請(qǐng)葉主任幫我看一下我的肺部結(jié)節(jié)的影像資料，確定一下它的風(fēng)險(xiǎn)和是否需要手術(shù)治療？影像展示與分析：左下葉主病灶實(shí)性，收縮力較弱，胸膜略有牽拉，表面似乎較為光滑，毛刺不明顯，血管征不明顯，整體密度顯得較高?？v隔窗可見(jiàn)。局部放大了看，邊緣略毛糙；胸膜略牽拉；灶內(nèi)有小區(qū)域密度偏低的空泡或偏低密度區(qū)；表面似有較為勉強(qiáng)的分葉征的樣子。但整體說(shuō)不上明顯收縮力，磨玻璃成分也不大明顯。我的意見(jiàn)：我看有所異常的就是這幾處（次要病灶未展示）。桔色圈起來(lái)的過(guò)小過(guò)淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大，感覺(jué)沒(méi)到不典型增生，先年度隨訪；黃色圈起來(lái)的微小實(shí)性，考慮良性的；藍(lán)色的這處密度高，似乎良性的可能性大，但一是隨訪有增大，二是有胸膜牽拉，三是位置好，而若真惡性，實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)大。我個(gè)人傾向4-6個(gè)月后左下葉靶掃描下，如果有惡性可能，則還是手術(shù)切了化驗(yàn)比較放心。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：患：葉主任好！您的意見(jiàn)是否可以理解為：就算要手術(shù)也不用急著馬上做是吧？還可以再觀察幾個(gè)月再?zèng)Q定？我：是的，主要是想建議你做下靶掃描。但剛做過(guò)CT，影像也不是典型惡性，所以間隔點(diǎn)時(shí)間再靶掃描。第二次問(wèn)診：2023年8月疾病描述：葉主任好！已入院做了增強(qiáng)和重建，想聽(tīng)取治療或手術(shù)方案，最關(guān)注應(yīng)該怎么切較好！急，這邊手術(shù)已排期。影像展示：病灶情況回復(fù)。我的意見(jiàn)：掃二維碼顯示沒(méi)有報(bào)告?；仡欀暗钠樱ㄗh左下實(shí)性病灶楔形切除加淋巴結(jié)采樣。其他過(guò)小過(guò)淡的不要管。現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多多發(fā)的，盡量避免肺葉切除。我的想法是術(shù)前PET或其他檢查沒(méi)有轉(zhuǎn)移，術(shù)中快速病理沒(méi)有高危亞型，那就楔形切加淋巴結(jié)采樣。如果高危亞型為主，那切肺葉也可。供參考！后續(xù)交流：我當(dāng)時(shí)認(rèn)為腺泡型可能性大，也就是說(shuō)浸潤(rùn)性腺癌，中分化的。結(jié)友問(wèn)微浸潤(rùn)性還是浸潤(rùn)性，我回復(fù)說(shuō)浸潤(rùn)。按理說(shuō)，已經(jīng)心中有數(shù)了呀！結(jié)果后面反饋的情況說(shuō)醫(yī)生告訴她浸潤(rùn)性癌，她還懵了！第三次問(wèn)診：2024年10月疾病描述：肺多發(fā)結(jié)節(jié)，曾問(wèn)診兩次，于2023年8月手術(shù)，現(xiàn)擬了解結(jié)節(jié)復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)情況。報(bào)告中提沒(méi)右肺下葉外基底段這處結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？是不是新發(fā)現(xiàn)的？希望獲得的幫助：1.術(shù)區(qū)積液?jiǎn)栴}?2.各結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，如何復(fù)查？?3.須做基因檢測(cè)嗎？資料展示與分析：病理報(bào)告示浸潤(rùn)性腺癌，乳頭成分60%，腺泡成分40%，中分化，大小長(zhǎng)徑是0.9厘米。脈管陰性、切緣陰性、未侵犯胸膜。右下空腔性病灶，考慮肺大泡。右下背段微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。右肺微小微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生或少許纖維增生可能性大。右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮肺泡上皮增生可能性大。我的意見(jiàn)：1厘米不到，中分化，又沒(méi)高危因素，按術(shù)后輔助治療指南是不需要靶向治療或化療的。那我覺(jué)得做基因檢測(cè)沒(méi)什么意義。本來(lái)就是為了指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。另報(bào)告上說(shuō)的最大才4毫米的結(jié)節(jié)太小了，沒(méi)有臨床意義，按指南只需年度復(fù)查的，所以用不著過(guò)于關(guān)注。意見(jiàn)供參考！后續(xù)交流：我問(wèn)結(jié)友是楔切還是葉切，因?yàn)槭中g(shù)前急著咨詢(xún)我怎么切的事。當(dāng)時(shí)不是已經(jīng)明確告訴她先楔切，如果沒(méi)有高危亞型的話，就加淋巴結(jié)采樣，不要切肺葉。而且從影像上已經(jīng)告訴她考慮是浸潤(rùn)性腺癌了的，我判斷腺泡為主型可能性大。結(jié)果說(shuō)是切了肺葉！那之前的問(wèn)診不是白問(wèn)了嗎？有何意義呢？我是覺(jué)得很可惜的。結(jié)友回復(fù)說(shuō)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒(méi)有認(rèn)真談手術(shù)方案，那你要自己提出來(lái)呀！醫(yī)生只說(shuō)先切一下，看看是不是惡性，結(jié)果術(shù)后就是肺葉切掉了！合乎指南嗎？當(dāng)然合規(guī)的，這是奉旨切肺葉呀！因?yàn)橹改系谋硎鼍褪牵涸缙诜伟┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式是解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，是1A類(lèi)證據(jù)級(jí)別的！事后證明沒(méi)有轉(zhuǎn)移，也沒(méi)有高危亞型，也沒(méi)有高危因素，而且是實(shí)性的隨訪了3年了，有增大才考慮惡性予以手術(shù)的。位置這么邊上，多可惜呀！但結(jié)友還在糾結(jié)咨詢(xún)“左上葉尖段纖維條索狀要不要緊？”。唉！罵人的心都有了！天天看我公眾號(hào)，說(shuō)是學(xué)到了很多知識(shí)，更能客觀淡定對(duì)待肺結(jié)節(jié)資深粉絲。都學(xué)到哪兒去了？我說(shuō)微小不要緊的，又在緊張；我說(shuō)早期可楔切的，卻又切了肺葉！醫(yī)生說(shuō)這位置亞肺葉切除切緣不夠！！這是啥判斷？還說(shuō)年紀(jì)比較輕，還做淋巴結(jié)清掃。當(dāng)然清掃也沒(méi)錯(cuò)，也是規(guī)范的。這該死的指南??！隨訪3年一直說(shuō)良性？誰(shuí)說(shuō)的？我不是第一次問(wèn)診就覺(jué)得不太放心，建議間隔幾個(gè)月靶重建看看細(xì)節(jié)，而第二次問(wèn)診雖沒(méi)有看到復(fù)復(fù)查的影像資料，回頭再看之前片子后已經(jīng)認(rèn)為是浸潤(rùn)性腺癌腺泡為主型的了嗎？后面這句是關(guān)鍵：許多大醫(yī)院的教授高高在上，溝通極少，就問(wèn)你做不做手術(shù)，做就簽字，不做就出院。而且根本沒(méi)有時(shí)間，或許有的也是不想或不屑與患者好好溝通，總認(rèn)為怎么治療是醫(yī)生的事，患者知道什么，我怎么說(shuō)你就怎么聽(tīng)就行！結(jié)友又自己截了處圖，微小的結(jié)節(jié)，問(wèn)有沒(méi)有危險(xiǎn)。唉，抓重點(diǎn)，抓主要矛盾、抓關(guān)鍵！感悟：這位結(jié)友的反饋，讓我心情糟糕的很。感覺(jué)自己在堅(jiān)持的科普與分享并沒(méi)有從患者端提高結(jié)友對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有改變他們被合規(guī)過(guò)度治療或手術(shù)的現(xiàn)狀。相當(dāng)于無(wú)力改變指南，也無(wú)力讓結(jié)友改觀。可我總覺(jué)得自己的理念非常正確，卻處處碰壁的感覺(jué)。后來(lái)想，其實(shí)呀，患者再怎么也不是專(zhuān)業(yè)人士，科普得來(lái)的一知半解，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的說(shuō)法與誘導(dǎo)下，又是指南又是共識(shí)的意見(jiàn)，還規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)在面前，誰(shuí)能擋得住呢？何況如果主刀醫(yī)生根本不來(lái)聽(tīng)你解釋或不來(lái)與你溝通，即使?jié)M腹經(jīng)論又有何用？在“手術(shù)做就簽字，不做就出院”面前，啥知識(shí)也沒(méi)用，唯有讓主刀醫(yī)生主宰你的治療！是悲哀還是幸福？是規(guī)范還是過(guò)度？是可賀還是可惜？延伸閱讀：個(gè)人觀點(diǎn)（2024.10.7）：早期肺癌評(píng)估“真早期”還是“偽早期”，大力推廣楔形切除，避免隱形過(guò)度治療！2024年10月27日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住西安市的小伙子在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，他今年有31歲，前兩天在家附近的醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有兩枚磨玻璃結(jié)節(jié)。他把CT的電子圖像發(fā)給我看，讓我看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有沒(méi)有惡性的可能，下一步應(yīng)該怎么樣處理？通過(guò)仔細(xì)閱讀他的胸部CT，這兩枚肺磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不能完全除外有惡性的可能，但從形態(tài)來(lái)看，炎癥性的可能性更大一些，又是第一次發(fā)現(xiàn)，我建議他先抗炎，三個(gè)月后再?gòu)?fù)查。他問(wèn)假設(shè)自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)日后需要手術(shù)，手術(shù)后能不能治愈？對(duì)于直徑不大，實(shí)性成分不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，手術(shù)治愈的概率非常高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率非常低。截至目前，我自己手術(shù)治療的類(lèi)似于這類(lèi)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)還沒(méi)有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例，有些患者很多年過(guò)來(lái)了，現(xiàn)在病情都非常穩(wěn)定。2024年10月25日77
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位我的粉絲朋友在我一篇關(guān)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的科普文章下面發(fā)表評(píng)論，他自己昨天查出來(lái)6毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，問(wèn)能不能治好？如果是第一次拍胸部CT發(fā)現(xiàn)6毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)于絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，都是采取先觀察的方案。也就是說(shuō)，直接需要做手術(shù)的患者很少，可以三個(gè)月后復(fù)查一下，看看這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的變化。如果消散或者變小了，那說(shuō)明炎癥的可能性比較大，就可以繼續(xù)觀察。在這期間?？梢試L試口服兩周的抗生素。如果三個(gè)月后復(fù)查，這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)比現(xiàn)在增大了一點(diǎn)，看上去惡性的可能性大，又處于比較外周的位置，可以考慮手術(shù)切除。如果三個(gè)月后。這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有什么變化，和現(xiàn)在一樣。那要判斷它的良惡性，根據(jù)所處位置以及患者本人的意愿來(lái)制定個(gè)體化治療方案。即使最終確定是惡性的，這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)治療效果也是非常好的，可以達(dá)到治愈的效果。2024年10月22日52
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺磨玻璃結(jié)節(jié)也分大小，直徑從兩、三毫米一直到接近三厘米的都有。不同大小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)處理方案是不一樣的。一般來(lái)說(shuō)，直徑越小，手術(shù)就越不急迫，可以觀察。直徑越大，看起來(lái)惡性可能性高，就需要手術(shù)切除。有些朋友發(fā)現(xiàn)有五毫米以下的磨玻璃結(jié)節(jié)，并且一直存在。他們關(guān)心這樣大小的磨玻璃結(jié)節(jié)，是不是需要手術(shù)切除？我自己的體會(huì)是，如果只有這么大小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，手術(shù)先不著急做，可以觀察。如果在這一側(cè)肺里有更大的肺結(jié)節(jié)或者肺占位需要手術(shù)切除，那在手術(shù)的同時(shí)，比較靠近外周的5毫米以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以順道切除。下面這張CT圖像展示這位患者在左上肺外周有一個(gè)三毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，給他的左肺還有一個(gè)比較大的結(jié)節(jié)需要做手術(shù)。他在我這里住院，我把那個(gè)大的肺結(jié)節(jié)切下來(lái)之后，也把這個(gè)三毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)給切了下來(lái)。最終的病理顯示大的肺結(jié)節(jié)就像術(shù)前推測(cè)的那樣，是一個(gè)早期肺癌，這個(gè)三毫米的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)癌前病變，還沒(méi)有達(dá)到肺癌的程度。2024年10月22日73
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：以前總覺(jué)得癌癥是40歲以上人群的事，因?yàn)榻炭茣?shū)上建議篩查的基本都是40歲以上的，而且查出了結(jié)節(jié)，在診斷時(shí)年齡也是重要的因素。但近十幾年來(lái)，隨訪體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)與肺結(jié)節(jié)的增多，大量年輕患者被檢出，他們的甲狀腺結(jié)節(jié)或肺結(jié)節(jié)也有許多是惡性的！尤其是近幾年來(lái)，20歲以下人群查出肺結(jié)節(jié)考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌的并不少見(jiàn)。這給他們的父母帶來(lái)無(wú)比巨大的思想壓力。但醫(yī)生仍不知道導(dǎo)致如此多發(fā)與常見(jiàn)的磨玻璃早期肺癌的原因或高危因素到底是什么，宣傳的吸煙或大氣污染、廚房油煙、裝修污染等顯然不足以解釋這種現(xiàn)象。好在查出來(lái)的磨玻璃密度為表現(xiàn)的早期肺癌聽(tīng)著也有“癌”字，但其實(shí)基本上都發(fā)展緩慢、危害性不大、觀察窗口期長(zhǎng)、適時(shí)治療不影響壽命。但今天分享的這位結(jié)友才15歲，去年已經(jīng)做了甲狀腺全切除（未咨詢(xún)是否為惡性，但切了全部甲狀腺，估計(jì)也腫瘤性病變可能性大）。術(shù)后咳嗽去查了胸部CT，居然發(fā)現(xiàn)合并有肺結(jié)節(jié)，囑其一年后復(fù)查，今年查了肺結(jié)節(jié)仍在！病史信息：基本信息：?女性，15歲?。疾病描述：想讓老師幫忙再分析一下其它結(jié)節(jié)、看看是良性還是惡性的，謝謝！肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)最大7mm6mm。既往病史：手術(shù)：2023年9月做的甲狀腺全切手術(shù)，出院后，感冒發(fā)燒，一直咳湊，醫(yī)生就建議做個(gè)CT，當(dāng)時(shí)是第一次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，醫(yī)生讓一年復(fù)查，間隔10個(gè)月，我們?nèi)ツ翅t(yī)院調(diào)理身體，順便又做了個(gè)CT，磨玻璃結(jié)節(jié)病沒(méi)有消失，但是經(jīng)對(duì)比，也沒(méi)有長(zhǎng)大的跡象。重大疾病：2023年9月在某兒童醫(yī)院做的甲狀腺全切手術(shù)。希望獲得的幫助：想讓您幫助再分析一下，判斷一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)，謝謝您！影像展示與分析：先看2023年12月份的影像：左上結(jié)節(jié)出現(xiàn)，磨玻璃密度，純磨，整體輪廓清，邊緣欠光滑，瘤肺邊界清，有微小血管進(jìn)入病灶。微血管進(jìn)入明顯，整體輪廓清，似有細(xì)支氣管擴(kuò)張與截?cái)嗨频摹Ｎ⒀苓M(jìn)入，但血管沒(méi)有異常增粗，灶內(nèi)也未見(jiàn)明顯散開(kāi)來(lái)，病灶輪廓與邊界清楚。密度純且淡，表面不光滑。有小空泡征似的，瘤肺邊界清。左下葉另有伴有小空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，有血管貼邊，整體輪廓與邊界清，邊緣不光滑，密度淡。再看2024年8月時(shí)的影像：兩處病灶均無(wú)明顯吸收好轉(zhuǎn)，當(dāng)然也無(wú)顯著進(jìn)展。由于掃描條件可能存在差異，清晰度略有區(qū)別，但不影響臨床判斷與決策。我的回復(fù)：左上葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，總體密度較低，但隨訪持續(xù)存在，整體輪廓與邊界清楚，鄰近有血管走行，表面也不光滑，要考慮腫瘤范疇的。綜合形態(tài)、密度等影像特征，結(jié)合其隨訪無(wú)吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展，考慮以不典型增生或原位癌可能性較大。左下也有磨玻璃結(jié)節(jié)伴空泡征，考慮也是類(lèi)似性質(zhì)的。兩處目前以及近期風(fēng)險(xiǎn)均不高，能隨訪。由于年紀(jì)輕，也不建議過(guò)于頻繁復(fù)查CT，個(gè)人傾向3年內(nèi)每年或每18個(gè)月光景復(fù)查下，如果3年無(wú)進(jìn)展，以后則1-2年復(fù)查隨訪，期間若有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)隨時(shí)可以考慮單孔胸腔鏡下局部楔形切除。但不建議過(guò)于積極干預(yù)，因?yàn)槿绱四贻p就發(fā)現(xiàn)，此后再檢出新的病灶的概率是大的，反正這種密度的結(jié)節(jié)發(fā)展慢，危害性不大，能隨訪盡量先隨訪，有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)再處理不至于延誤病情與影響預(yù)后。意見(jiàn)供參考！感悟：越來(lái)越多的多發(fā)結(jié)節(jié)檢出，以及越來(lái)越低齡化的肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)，其實(shí)應(yīng)該要求我們醫(yī)生對(duì)于檢出的肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺癌范疇的要更加保守的處理態(tài)度。如果能按我一直呼吁的，將磨玻璃肺癌與傳統(tǒng)肺癌分開(kāi)來(lái)制定診療指南，并重新命名，比如我提議的將這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)低、易多發(fā)、年輕化、惰性生長(zhǎng)的磨玻璃肺癌命名為“肺毛瘤”，意思是“怕它個(gè)毛呀！”，去掉這個(gè)人人害怕的“癌”字，或許就能明顯減輕結(jié)友以及家屬的恐慌，也能在一定程度上避免過(guò)度治療與過(guò)早干預(yù)。前幾天有位同學(xué)的愛(ài)人，也是查出肺磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚、隨訪持續(xù)存在，單從密度與形態(tài)上看像是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌的，或許浸潤(rùn)性腺癌貼壁型也是可能的。但她同時(shí)合并存在陳舊性肺結(jié)核，兩肺都有慢性病變，關(guān)鍵是這磨玻璃病灶隨訪近3年均無(wú)明顯變化進(jìn)展，但當(dāng)?shù)刈畲笞钣忻尼t(yī)院看5位不同的醫(yī)生，都說(shuō)是肺癌，都建議她開(kāi)刀，還說(shuō)不開(kāi)是對(duì)自己的健康不負(fù)責(zé)任，是要耽誤病情的！我就奇怪了，已經(jīng)3年都不變的結(jié)節(jié)，怎么再隨訪就會(huì)延誤了？又不是以后就不管，仍會(huì)半年到一年復(fù)查的呀！在肺結(jié)節(jié)太多、多發(fā)結(jié)節(jié)太常見(jiàn)、磨玻璃肺癌年輕化的現(xiàn)實(shí)世界中，摒棄傳統(tǒng)肺癌早治療的觀念，從風(fēng)險(xiǎn)高低與隨訪有無(wú)進(jìn)展來(lái)考慮臨床干預(yù)處理的時(shí)機(jī)，應(yīng)該是更為合乎現(xiàn)實(shí)與科學(xué)的態(tài)度。任何為了手術(shù)量、為了業(yè)務(wù)收入、為了國(guó)考指標(biāo)過(guò)于積極的手術(shù)，雖然合乎指南精神，但我稱(chēng)之為“規(guī)范的過(guò)度手術(shù)”！只是此規(guī)范不太便時(shí)宜而已！醫(yī)者要有自己對(duì)疾病的思考與真正為患者的利益的考慮的本心。2024年10月21日139
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 同樣大小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)樗幍奈恢貌煌?，手術(shù)難度也是不一樣的。有的朋友喜歡研究自己或家人的CT圖像，然后和我討論一些手術(shù)的具體問(wèn)題。比如說(shuō)一個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)就在胸壁和葉裂附近，這屬于好切的嗎？我不知道其他地方的方言有沒(méi)有這種說(shuō)法，就是距離哪個(gè)位置近，就稱(chēng)為守著哪里。就像下面CT中的這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，家屬問(wèn)我，說(shuō)自己看片子，這個(gè)結(jié)節(jié)就守著胸壁和葉裂，手術(shù)好不好做？這個(gè)肺結(jié)節(jié)直徑八毫米，是一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)，看上去像是一個(gè)典型的早期肺癌，觀察沒(méi)有什么變化，建議手術(shù)切除。她的位置距離斜裂和胸壁比較近，手術(shù)非常好做。做一個(gè)簡(jiǎn)單的楔形切除就可以，這樣既可以起到根治的作用，又最大的保留了肺功能，對(duì)將來(lái)生活質(zhì)量影響比較小。2024年10月18日37
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的結(jié)友，如果在隨訪或手術(shù)后能及時(shí)反饋，則一來(lái)能驗(yàn)證我們當(dāng)初的判斷，二來(lái)不管我們還是通過(guò)分享閱讀到文章的結(jié)友都是經(jīng)驗(yàn)。如果隨訪穩(wěn)定也是給廣大結(jié)友以觀察的勇氣，如果切了并有病理，也得以讓更多結(jié)友通過(guò)我們的的分享獲得肺結(jié)節(jié)的包括術(shù)前影像、隨訪情況、術(shù)后病理以及可能的預(yù)后判斷等較為完善的信息，從而更能從容與科學(xué)的面對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)與早期肺癌。今天分享的這個(gè)病例是在2年前被我叫停手術(shù)的，去年分享過(guò)叫停一年后的情況，近日結(jié)友又進(jìn)行了復(fù)查，就有了叫停手術(shù)后2年時(shí)的病灶情況，從而來(lái)驗(yàn)證我們當(dāng)初的叫停到底是否正確與合理。問(wèn)診信息：尊敬的葉主任：您好！???我是您微信群“葉建明說(shuō)結(jié)節(jié)”里的肺結(jié)節(jié)患者。因多發(fā)肺結(jié)節(jié)在好大夫向您問(wèn)診過(guò)3次，前幾天剛復(fù)查了CT，今天第4次在好大夫向您問(wèn)診，麻煩主任得空看看結(jié)節(jié)的進(jìn)展情況，以及后續(xù)的診療隨訪方案？不勝感謝！病史與問(wèn)診史：1、2021年9月體檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大者在右上肺約5mm。2、2022年2月，某省會(huì)城市的市第二人民醫(yī)院A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，報(bào)告變化不大，胸外科醫(yī)生說(shuō)最大者右上肺6.2mm結(jié)節(jié)有血管進(jìn)入，惡性概率大，主張手術(shù)切除。3、2022年5月，某國(guó)內(nèi)非常著名的醫(yī)院B醫(yī)院（在我們省城）復(fù)查薄層CT，報(bào)告雙肺上葉都有7-8mm結(jié)節(jié)，該院醫(yī)生說(shuō)右上葉的有血管進(jìn)入屬于微浸潤(rùn)，主張手術(shù)切除（左肺的可以隨訪）。4、2022年6月，首次在好大夫向您問(wèn)診，您的意見(jiàn)是前后變化不大，右上葉最壞原位癌，囑半年復(fù)查。于是我取消了該著名大醫(yī)院的手術(shù)預(yù)約，安心隨訪。5、2022年12月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問(wèn)診，你的意見(jiàn)是前后無(wú)明顯變化，囑繼續(xù)半年復(fù)查。6、2023年8月，A醫(yī)院復(fù)查CT后向您問(wèn)診，您囑半年-1年復(fù)查，并在公眾號(hào)發(fā)文《這個(gè)于1年多前在國(guó)內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？》分析了我的案例，感恩、感動(dòng)！7、2024年9月，時(shí)隔1年再在A醫(yī)院復(fù)查薄層CT，呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)右上肺的主病灶比2022.2月縮小了。我是多發(fā)結(jié)節(jié)，不想太過(guò)積極手術(shù)，愿意在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下安心隨訪，不焦慮?，F(xiàn)將前后5次CT電子版發(fā)您郵箱，拜托主任幫我看看，我的多發(fā)結(jié)節(jié)現(xiàn)在有無(wú)進(jìn)展？右上肺的主病灶是否比2022.2月縮小了？是否繼續(xù)定期隨訪？您工作繁忙，得空方便的時(shí)候幫我看看即可，不用著急的。?----萬(wàn)分感謝您的幫助——?肺結(jié)節(jié)患者某某某2024年9月影像展示與分析：我們先來(lái)看2022年2月時(shí)病灶最明顯部位的截圖：這是A醫(yī)院主張手術(shù)時(shí)的影像：右上主病灶，磨玻璃密度，灶內(nèi)不是很均勻，似見(jiàn)小空泡征，有微小血管走向病灶并進(jìn)入，但說(shuō)不上明顯異常增粗，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的結(jié)節(jié)。右中葉病灶也是淡的磨玻璃密度，瘤肺邊界稍顯不清，密度不是太均勻。大概是肺泡上皮增生或不典型增生之類(lèi)的可能性，也可能慢性炎伴少許纖維增生。左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，有微小血管進(jìn)入，整體輪廓較清，瘤肺邊界不如右上主病灶清楚，但持續(xù)存在的話，基本上也是腫瘤范疇的。再看2022年5月時(shí)的影像：這時(shí)B醫(yī)院醫(yī)生主張手術(shù)時(shí)的情況：三處病灶均仍在，間隔3個(gè)月顯然說(shuō)不上明顯進(jìn)展或變化。這時(shí)候問(wèn)診我，我對(duì)比后認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)仍低，能再隨訪，結(jié)友停掉了本已經(jīng)預(yù)約的手術(shù)。再看2023年8月時(shí)復(fù)查的影像：有變化嗎？說(shuō)不上！點(diǎn)擊閱讀：?jiǎn)栐\分析（2023.9.23）：這個(gè)于1年多前在國(guó)內(nèi)某著名醫(yī)院被我叫停手術(shù)的肺結(jié)節(jié)病人，現(xiàn)在怎么樣了？最后來(lái)看2024年9月，也就是叫停手術(shù)后2整年之后復(fù)查的情況：仍說(shuō)不上有明顯進(jìn)展，如果將這幾次的放在一起來(lái)對(duì)照，就會(huì)更加直觀：病灶基本上沒(méi)有明顯變化。當(dāng)然不必過(guò)于在意具體大小有沒(méi)有幾毫米的差別，也不必在意具體CT值有幾十或百把的區(qū)別，微細(xì)的差別不影響臨床決策，也就是說(shuō)改變都不足以讓肉眼發(fā)現(xiàn)的，怎么會(huì)影響預(yù)后呢！我的回復(fù)：我看了你2022年2月時(shí)的片子，以及某醫(yī)院建議你手術(shù)說(shuō)有進(jìn)展時(shí)的2022年5月時(shí)的片子和2023年8月復(fù)查時(shí)的片子，再對(duì)比2024年9月時(shí)的影像，總體上明顯點(diǎn)的病灶仍是這三處。首先均仍是純磨，有的似有微血管進(jìn)入或穿行，但磨玻璃成分密度很淡，而且大小無(wú)明顯進(jìn)展。至于右上病灶是否有縮小好轉(zhuǎn)，感覺(jué)上右上的與右中葉的都略顯淡了點(diǎn)，我懷疑還是掃描條件不一的關(guān)系，本身又是非常小而淡的病灶，可比性稍差，并不能說(shuō)明必是有吸收好轉(zhuǎn)。但肯定說(shuō)不上有進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)仍是低的，半年或一年復(fù)查隨訪（個(gè)人傾向可以年度復(fù)查）總歸不至于會(huì)耽誤病情。意見(jiàn)供參考！感悟：對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)以及肺結(jié)節(jié)，不管醫(yī)生還是結(jié)友，都要理性面對(duì)。對(duì)結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)都有個(gè)過(guò)程，但如果之前的觀念不適時(shí)宜，也符合肺結(jié)節(jié)的規(guī)律，那么就得調(diào)整，而不是死守！這幾處病灶是不是肺癌范疇的？當(dāng)然是的！我反復(fù)強(qiáng)調(diào)過(guò)：隨訪持續(xù)存在的邊界清楚的磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是惡性范疇的！風(fēng)險(xiǎn)大嗎？隨訪已經(jīng)2年了，幾乎沒(méi)有變化，又在亞厘米大小，能會(huì)是很有危險(xiǎn)？肯定是相對(duì)安全的，能隨訪監(jiān)控的。又不是以后再也不管它，仍是要按時(shí)復(fù)查隨訪與對(duì)比的，待有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再干預(yù)來(lái)得及！我之所以反復(fù)主張要保守點(diǎn)，主要是現(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多、太常見(jiàn)了，也包括術(shù)后再檢出新的也非常常見(jiàn)，而它們卻都發(fā)展慢、危險(xiǎn)小，觀察窗口期長(zhǎng)。那我們何必如此積極呢？2024年10月14日92
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)十幾年前是偶爾碰到多原發(fā)的病灶，我自己也是力求一次解決多個(gè)病灶，切下來(lái)多是微浸潤(rùn)性腺癌以及原位癌和不典型增生之類(lèi)的，還沾沾自喜，在自己公眾號(hào)或當(dāng)?shù)孛襟w上宣傳一下。后來(lái)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越常見(jiàn)的多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至多達(dá)幾十上百處的，這時(shí)候再想都采用外科辦法來(lái)切凈，顯然是不可能的了。所以后來(lái)我的觀念轉(zhuǎn)變了，多年來(lái)一直宣揚(yáng)應(yīng)該抓大放小，對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃密度為表現(xiàn)的、考慮早期或早早期肺癌范疇的病灶不能追求一網(wǎng)打盡，因?yàn)樵蛭粗?，年紀(jì)尚輕，即便切了目前找到的5、6處，10來(lái)處，甚至20幾處也好，都不能解決為什么會(huì)長(zhǎng)的關(guān)鍵問(wèn)題，都是治標(biāo)不治本。對(duì)于年輕患者，更是由于后面的路還很長(zhǎng)，不能解決病因，切除這些本身風(fēng)險(xiǎn)小、發(fā)展慢、危險(xiǎn)性低，又容易多發(fā)的病灶就沒(méi)有很大的意義，甚至可能是弊大于利的！因一是過(guò)早戴上肺癌病人的帽子，二是身體上的創(chuàng)傷，三是為后續(xù)再發(fā)結(jié)節(jié)的觀察與處理帶了不利之處，四是經(jīng)濟(jì)與心理上的損失與創(chuàng)傷。所以我個(gè)人已經(jīng)很多年來(lái)就在宣傳按風(fēng)險(xiǎn)大小來(lái)評(píng)估是否需要手術(shù)，而風(fēng)險(xiǎn)的大小最根本的是隨訪有無(wú)進(jìn)展，單次的則是看影像特征是否典型，風(fēng)險(xiǎn)高低是在于實(shí)性成分的有無(wú)與占比。故個(gè)人宣揚(yáng)能隨訪的、風(fēng)險(xiǎn)還不高的，能隨訪盡量再隨訪。今天分享的這位問(wèn)診的結(jié)友又是多達(dá)幾十處的病灶，大家覺(jué)得一網(wǎng)打盡還會(huì)是合理可行的嗎？簡(jiǎn)要病史：患者，女性，61歲，檢查發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。提供的資料是2021年開(kāi)始的，但影像無(wú)法打開(kāi)。影像展示與分析：病灶1-4：兩肺多處淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低，散在，輪廓較清。病灶5-6：左肺尖淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶7-9：右肺上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶10：右側(cè)胸膜下淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶11-14：兩肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶15-18：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有的界限稍不清。病灶19-20：兩肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，小但邊界清楚。病灶21-22：兩肺淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶23-26：兩肺微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶27-30：兩肺微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶31：左上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，灶內(nèi)有偏實(shí)性成分，緊貼胸膜，此灶相對(duì)較為主要，考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。病灶32：上葉尖后段胸膜下此灶密度較高，有小血管進(jìn)入，但病灶本身還小，考慮原位癌可能性稍大。病灶33：右上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮不典型增生或原位癌可能性較大，總體風(fēng)險(xiǎn)仍低。病灶34：左上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，有小血管貼著病灶，似乎有進(jìn)入穿行的。病灶35：右上葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶36-37：淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶38-39：左上葉與左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，微小，輪廓較清。病灶40：右葉邊緣稍糊的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶41-43：左下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，密度淡，桔色的病灶似乎有小空泡征的樣子，但密度很低。病灶44：右下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶45：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶46：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度稍高，貼著胸膜，輪廓與邊界清。病灶47：右下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清。病灶48：左下葉淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，似有小血管征與小空泡征。我的回復(fù)：你的兩肺我數(shù)了一下，較明顯的多達(dá)48處結(jié)節(jié)，還有過(guò)小的或不太確切是結(jié)節(jié)的不算，但估計(jì)在隨訪中仍會(huì)是結(jié)節(jié)的。大部分都是淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較為清楚，沒(méi)有顯著實(shí)性成分。其中最大最主要的病灶是左上葉胸膜下的，此灶輪廓清楚，磨玻璃密度，貼著胸膜，灶內(nèi)密度稍不均，但未見(jiàn)明顯異常增粗的血管進(jìn)入穿行，胸膜牽拉也不厲害，考慮仍是微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型的階段，近期風(fēng)險(xiǎn)仍不大，何況兩肺這么多病灶，即使切了主病灶也不能解決后續(xù)其他結(jié)節(jié)進(jìn)展的問(wèn)題。所以個(gè)人仍?xún)A向在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控不大的情況下，繼續(xù)隨訪。6-9個(gè)月復(fù)查應(yīng)該是安全的，其實(shí)12個(gè)月復(fù)查也不見(jiàn)得就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。待關(guān)注最主要的病灶有風(fēng)險(xiǎn)了，再來(lái)綜合評(píng)估考慮干預(yù)事宜，包括如何干預(yù)，以及處理哪幾處同側(cè)病灶。意見(jiàn)供參考！感悟：最近也分享了好幾個(gè)多發(fā)結(jié)節(jié)多達(dá)幾十處的病例，吉林的那位結(jié)友近160處，今天這位也近50處，越來(lái)越多的多發(fā)結(jié)節(jié)多達(dá)幾十處，其實(shí)說(shuō)明的問(wèn)題：一是多發(fā)的常見(jiàn)的；二是原因是說(shuō)不清楚的；三是外科或局部干預(yù)是弄不光的；四是磨玻璃密度的發(fā)展是慢的，風(fēng)險(xiǎn)是低的，監(jiān)測(cè)是安全的。當(dāng)然這也是目前醫(yī)療解決不了，退而求其次的事，若真確定解決目前發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)就能以后不會(huì)再出現(xiàn)新的，那是通過(guò)外科加消融等綜合不同局部干預(yù)措施是可行的，也是值得努力爭(zhēng)取一網(wǎng)打盡的。但正由于原因未知，臨床越來(lái)越多見(jiàn)，所以往這個(gè)方向的努力注定是解決不了問(wèn)題的根本的。2024年10月14日176
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孫龍華主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 感染結(jié)節(jié)：需要進(jìn)行抗炎治療。癌前病變小結(jié)節(jié)：發(fā)展緩慢，可穩(wěn)定數(shù)年甚至數(shù)十年，建議定期隨訪復(fù)查，暫時(shí)無(wú)須手術(shù)。早期肺癌：尤其是極早期肺癌，手術(shù)治療可達(dá)到完全根治的效果。生活建議：舒緩工作及生活壓力，改善睡眠質(zhì)量。曬太陽(yáng)補(bǔ)充維生素D3。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，如慢跑、散步。呼吸新鮮空氣，減少在密閉環(huán)境中的時(shí)間。降低使用手機(jī)頻率，減少久坐，避免熬夜。少吃辛辣刺激性食物，尋找適合自己的健康飲食必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑使用免疫增強(qiáng)劑。2024年10月14日233
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津的中年男士在妻子的陪伴下過(guò)來(lái)照顧我復(fù)查肺結(jié)節(jié)，幾年前，他參加單位組織的體檢，就發(fā)現(xiàn)肺里有結(jié)節(jié)。在開(kāi)始知道自己有肺結(jié)節(jié)的時(shí)候，家里邊都特別緊張。這幾年復(fù)查，肺結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，他們的心情也逐漸輕松了起來(lái)。我通過(guò)閱讀他最新復(fù)查的CT，雙肺下葉各有一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)的直徑五毫米，右側(cè)的直徑六毫米。從形態(tài)來(lái)看，首先考慮良性肺結(jié)節(jié)，一年復(fù)查一次就可以了。他妻子問(wèn)我有沒(méi)有什么辦法能讓這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)消失？手術(shù)切除可以把這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)切掉，但目前這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)沒(méi)有手術(shù)治療的指征，沒(méi)有達(dá)到手術(shù)的條件，所以不需要手術(shù)。通過(guò)喝藥的方法能不能消除這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)呢？我自己的體會(huì)是不論喝什么藥，這兩個(gè)肺結(jié)節(jié)也下不去。不是所有的肺結(jié)節(jié)都能消散，打著能消除肺結(jié)節(jié)的旗號(hào)，讓您每月花很多錢(qián)來(lái)喝藥的騙子不少，大家不要上當(dāng)。2024年10月13日78
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
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