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趙亞東主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 呃，各位朋友大家好，那么這是一個中年男性病人，在右下肺，大家可以看到呃，畫手術模擬線的這個位置有一個膜玻璃結節(jié)啊，復查6個月之后呢，這個結節(jié)仍然存在，當時也是考慮可能是一個啊不停增生，或者是說早期肺癌，那么跟病人講的話，這個結節(jié)啊，可以消融治療，也可以手術啊，病人再生考慮以后過來做消融治療，那么這樣的結節(jié)呢，大家可以看到在呃肝的旁邊，其實已經在肺的底部，那么這個手術的肉路是從。 呃，后背啊，側胸壁啊，咽后腺這個部位進入，但是呢，問題是如果病人啊，俯臥位的時候，那么這個結節(jié)就會非臣前，呃，這個時候呢，手術消融呢，呃，風險和危險度還有難度是比較高的，那么這個人在手術過程當中呢，也是出現(xiàn)。 類似的情況，嗯，也是逐步的緩慢的進針啊，會到達這個病灶啊，進行消融，但是術中的病人因為這個病灶呢，呃，略微靠近胸膜啊，只要燒到胸膜旁邊呢，就會有疼痛啊，病人術中也是出現(xiàn)了疼痛啊，當時給了一個呃鎮(zhèn)驚劑和鎮(zhèn)痛劑之后慢慢好轉的，那么這樣的結節(jié)呢，觀察是可以的，呃，手術難度稍微高一點，尤其是在俯臥位的時候，這結節(jié)會更靠近前面，它會因為重力作用往前走。 手術難度就會增加。2024年10月12日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 當您和自己的親人發(fā)現(xiàn)了自己肺里有磨玻璃結節(jié)，并經專業(yè)醫(yī)生判斷考慮惡性，應該首選什么樣的治療方案？有朋友說這題我會，首選神醫(yī)熬藥去，每個月花個八、九千塊錢熬藥，能去這個惡性肺磨玻璃結節(jié)。還有的朋友說，這應該做消融。其實，您的回答都是錯誤的。我們來看國家衛(wèi)健委最新頒布的關于早期肺癌的診療指導意見中是怎么說的？在其中，明確的指出，對于一期和二期的肺癌首選手術切除。而惡性肺磨玻璃結節(jié)基本就屬于一期和二期的肺癌甚至更早。只有在手術不可行或者患者拒絕手術的時候，才考慮包括消融在內的替代治療。所謂的替代治療可以理解成備胎的意思，并不是首選。您在網(wǎng)上看到廣泛宣傳的神醫(yī)一個月讓花很多錢熬藥的治療方案，在這里面影子都沒有。為什么說惡性肺磨玻璃結節(jié)要首先選擇手術治療呢？因為只有手術才可以取得根治的效果，其他的治療方案都達不到這種效果。所以，發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結節(jié)，要先請經驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽專業(yè)的意見，不要受騙，也不要走彎路。2024年10月10日69
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：有些同道真的底線都沒有了！接到這個網(wǎng)絡問診的病例，看了其術前影像資料后，真的感覺自己的心被什么東西撞了一下，隱隱的痛！怎么會有這樣的胸外科同道？怎么會有如此過度的醫(yī)療行為？怎么會有如此不顧結友身心健康的醫(yī)生？其實我真的不想在科普文章中說同道的不是，但實在是太令人氣憤了！說出真相，才能讓更多結友看到，才能多少能對某些醫(yī)生的行為做出拒絕，說出“不”的底氣！過度醫(yī)療帶給患者的不單是身體的創(chuàng)傷，更是心靈上的重創(chuàng)，尤其是還打算一而再的時候！當醫(yī)生，即使不具仁心，底線還是要有的，不然這世界不是亂套了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：左肺癌術后近4月。現(xiàn)病史：患者2021年8月體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結節(jié)，12月某市中心醫(yī)院復查建議定期復查，2022-6-16復查CT：雙肺磨玻璃微、小結節(jié)，較前相仿，大者位于左肺上葉（im145），直徑約7mm，建議6-12個月內復查。2023-5-8復查CT：雙肺磨玻璃微、小結節(jié)，較前相仿，大者位于左肺上葉，直徑約7mm，建議年度隨診復查。2024-05-28CT：左肺及右肺上中葉磨玻璃影，較大者位于左肺上葉，大小約8mm×7mm，請結合臨床評床，建議動態(tài)觀察?？紤]惡性建議手術治療，2024年5月30日胸腔鏡下行左肺上葉段切手術，病理顯示微浸潤。2024.7.3某大學第一附屬醫(yī)院手術后復查加強ct：“胸腔鏡下肺CA根治術后”，較2024-06-02片術區(qū)積氣吸收消失，請結合臨床評估。右肺上葉前段磨玻璃結節(jié)，右肺中葉及左肺下葉實性小結節(jié)，隨訪觀察。偶咳嗽，術后失眠，偶左胸痛，余無不適癥狀，今為求進一步治療特來咨詢。希望獲得的幫助：目前CT顯示右肺上葉1個4mm磨玻璃結節(jié)（這邊的專家說密度較高，有血管穿行，讓早做手術），右肺中葉及左肺下葉共有2個2mm實性結節(jié)，希望葉主任分析下結節(jié)性質以及后續(xù)的治療思路，可以繼續(xù)隨訪，還是有必要馬上手術，如果需要手術的話，契切還是段切呢。之前左上肺做了肺段切除，病理顯示微浸潤。影像展示與分析：先看2021年初查出時的影像：左上很淡的磨玻璃結節(jié)，輪廓清楚，考慮是腫瘤范疇的，肺泡上皮增生可能性大，按密度，最壞也是不典型增生，能隨訪。右上葉微小結節(jié)，密度較左側的略高，整體輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，能隨訪。再看2023年5月份的：過去了約17個月，左上病灶仍然極淡，沒有進展，可繼續(xù)隨訪。右側病灶仍是微小磨玻璃結節(jié)，性質與之前考慮一樣，能隨訪。再看術后2024年7月復查的情況：居然做增強CT！我不知道目的是什么？如此淡的磨玻璃結節(jié)，切了后復查居然做增強CT，要看有沒有轉移淋巴結嗎？要看右側才4-5毫米的磨玻璃結節(jié)有沒有強化嗎？還是只為了醫(yī)院增強點收益？注意右側病灶在106層面的地方。左上葉已經被段切，上葉明顯縮小了。右側106層面右側病灶就是原來之前展示過的那處，仍是淡而小的磨玻璃結節(jié)。雖持續(xù)存在，但絕無顯著進展?？v隔向左側偏，說明左側胸廓變小，切除的上葉范圍并不小！我的回復：太令人震驚了??！如此密度低的、淡的磨玻璃結節(jié)，隨訪根本沒有風險，卻被鼓動做了肺段切除，才40歲的年紀呀！居然還要鼓動再切右側??！看看肺癌診療指南吧！看看專家共識吧！有哪個共識或指南會建議對這樣的病灶進行手術的？從影像上看，左側的病灶最壞也是肺泡上皮增生，不典型增生或原位癌都要比它密度高一些，微浸潤性腺癌更不像。我建議你借出病理標本到其他醫(yī)院會診一下，嚴重懷疑病理不準確！右側的病灶微小，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，如果將肺泡上皮增生也算惡性范疇，那也要考慮是的，但風險小，危險性低，年度隨訪復查不會耽誤，或許5年，甚至10年后仍沒明顯變化呢！不建議過于頻繁復查，也不建議近期干預處理。左側的本也不必切除，只需隨訪，而且是年度就夠??！下面我發(fā)你看看國內不同的專家共識與指南對于檢查發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)的隨訪策略以及我自己基于這些凌亂的共識指南的個人版建議。上面是我之前總結對比的不同共識指南的隨訪建議以及個人歸納簡化方便記憶的建議。下面是2024年版中華醫(yī)學會肺癌診療指南中有關肺結節(jié)隨訪的原文表述：1.基線篩查結果管理建議：（1）無肺內非鈣化性結節(jié)檢出（陰性結果），或檢出的非實性結節(jié)平均長徑＜8mm，或實性結節(jié)/部分實性結節(jié)的實性成分平均長徑＜5mm，建議進入下年度LDCT篩查。（2）檢出的非實性結節(jié)平均長徑≥8mm，或實性結節(jié)/部分實性結節(jié)的實性成分平均長徑≥5mm，如無法排除惡性結節(jié)，建議隨訪或必要時抗感染治療后復查高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）；如結節(jié)完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如結節(jié)部分吸收，3個月后復查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。對于高度懷疑惡性的結節(jié)，建議進行臨床治療。2.年度篩查結果管理建議：（1）如篩查結果為陰性或上年度檢出結節(jié)無變化，建議進入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結節(jié)增大或實性成分增多，建議進行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結節(jié)，如結節(jié)平均長徑＜5mm，建議6個月后復查HRCT，如結節(jié)未增大，建議進入下年度篩查；如增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療或進入下年度篩查。如結節(jié)平均長徑≥5mm，建議隨訪或必要時抗感染治療后復查HRCT，如結節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如結節(jié)部分吸收，6個月后復查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進入下年度篩查；如無變化或增大，建議多學科會診后決定是否進行臨床治療。感悟：如果是楔切，那也切了就切了，反正影響小。但這是段切，位置位于前段與尖后段交界處，我不知道是切了什么段，會不會固有段？而且右側的也不在邊上能簡單楔切的位置。這該死的指南！術后病理報微浸潤性腺癌！切了肺段是否可以？當然可以！即使切肺葉也沒有錯！！能怪醫(yī)院或醫(yī)生嗎？不能！確實是肺癌，早期肺癌，手術當然是正確的，是首選的！但怎么就這么一股氣沒處發(fā)呢？明明不該這樣，卻說這是合規(guī)的！明明是過度治療沒底線，卻找不出理由來反駁這種行為！明明心痛的很，卻只能憋回去！以前曾聽說有的醫(yī)院切下來的肺結節(jié)，即使密度再低，至少也報微浸潤性腺癌，因為原位癌與不典型增生已經剔除出肺腺癌的范疇，予以切除有過度治療之嫌。而報微浸潤性腺癌，則醫(yī)生指征把握沒有問題，患者也高興，切的正當時。病理也是人看的，有所偏差也是解釋得通的。但若正規(guī)的醫(yī)院，病理科真的往高了報，為了醫(yī)學以外的目的，那將多么可怕！當醫(yī)生，不該只講在道理，只在意合乎指南精神，還要有悲天憫人之心，要有把病人當成自己家人你將如此處置的換位思考，要在追求醫(yī)院效益之外有對疾病診療本真的追求。當發(fā)現(xiàn)目前的診療規(guī)范或行為不合時宜時，要有糾偏、有思考、有改進，目的與唯一的檢驗標準是“是否有利于患者”！2024年10月07日103
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺部結節(jié)，特別是到了醫(yī)生自己親人或親戚身，總下不了決心，輕易說是惡性，怕決定手術后結果不是；說考慮不是惡性，又怕真惡性延誤治療。所以即使影像比較典型，也容易下不了決心些，而再叫外人來看，則旁觀者清。其實這和外科醫(yī)生碰到術后出血要不要二次手術探查的心理是類似的。再開一刀，怕本來不開也能保守治療成功；不開以怕延誤病情與治療，而在主刀醫(yī)生以外的醫(yī)生來看，則容易決定得多，相對也更加積極主張手術些。今天分享的這個病例是某醫(yī)院影像科主任的親戚，雖然他自己與他們醫(yī)院呼吸內科主任看了都覺得像肺癌，但還是叫他親戚來我門診，叫我看看下下定論。我們一起來瞧瞧其影像。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，有咳嗽癥狀，CT示右中葉結節(jié)，肺癌不除外。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，此層示見顯著實性成分。邊緣不平有毛刺，實性成分開始出現(xiàn)，外周仍是磨玻璃密度的。血管與之關系密切。典型毛刺征，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面不平，灶內密度不均。實性成分占比高，表面不平，有細毛刺征，整體感覺有一定收縮力。病灶大部分實性，邊緣細毛刺與少許磨玻璃成分。感覺整體病灶有膨脹性，邊緣有毛刺征，灶內密度不是太致密。葉間胸膜受牽拉凹陷，有微小血管進入，表面毛刺與不平。實性成分也有明顯毛刺，葉間裂牽拉明顯，表面有分葉征。邊緣緊貼葉間裂，密度較高。病灶沒有鈣化，是軟組織密度影。臨床考慮：1、診斷問題：雖然有呼吸道的咳嗽癥狀，但病灶混合密度，收縮力明顯，血管進入、邊緣毛刺、胸膜牽拉、表面不平、密度不均，整體有收縮力與膨脹性，都是典型惡性的影像特征。所以極大概率就是惡性的，從密度與收縮力來講，考慮浸潤性癌可能性大，應該盡早手術。2、手術方式：病灶仍有磨玻璃成分，位置靠邊緣部位，如果術中病理沒有報高危亞型（這種概率小），或含貼壁成分，由于小于2厘米，可以考慮亞肺葉切除加淋巴結采樣。如果術中有報高危為主型，則可能切肺葉更為妥當點。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術團隊為其進行了手術，先楔形切除送術中快速切片，術中報貼壁為主的腺癌，局灶可疑浸潤。那就沒有有進一步切肺葉。但因實性成分占比高，考慮術后病理可能會升級或以腺泡或乳頭亞型為主，所以淋巴結仍予以采樣。鏡下見病灶表面胸膜皺縮，質較硬。切下后見周圍組織正常顏色，病灶處顯灰白與表面皺縮。剖面灰白，質較硬。術中快速病理示腺癌，以貼生長為主，局灶可疑浸潤。常規(guī)病理示：浸潤性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%。淋巴結采了第4組、第7組、第8組、第9組、第10組均陰性，有神經侵犯，未侵犯胸膜。Ki67約3-5%陽性。感悟：今天分享的這個從影像上來看是很典型惡性的混合磨玻璃密度病灶，診斷并不難，主要特別之處在于是影像科主任（看肺結節(jié)專業(yè)醫(yī)生）的親戚，所以下定決心時與外人不太一樣。此外病灶混合密度，術中病理貼壁為主，術后其實是有升級的，若真貼壁為主是高分化，現(xiàn)在是腺泡與乳頭狀亞型為主，是中分化腺癌。對于楔形切除是否足夠要不要再升級行肺葉切除，其實類似問題我是分析了許多例子了，當然不是說我們所分析的就是必為最正確。大家可以參考本公眾號2024.9.30發(fā)布的微信文章的例子來考慮。2024年10月02日282
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薛洪省副主任醫(yī)師 大連大學附屬中山醫(yī)院 胸外科 我才長了1cm的肺結節(jié)，為什么要切除整個肺葉呢？有人常常問，肺癌手術要切多少？那這個不一定，肺是要肯定切的，但切多少要根據(jù)腫瘤的位置、身體的狀況以及心肺功能這些情況綜合來評定。要想知道要切多少肺，首先你得搞清楚肺的解剖結構。簡單的說吧，人體總共有5個肺葉啊，右肺有3個葉，分別包括上葉、中葉和下葉，左肺有兩個葉，分為上葉和下葉，每個肺葉又分為不同的肺段。肺的切除術包括了新型切除術、肺段切除術、肺葉切除術，還有一側的全肺切入術。那么胸外科醫(yī)生會根據(jù)肺結節(jié)的大小、位置、數(shù)量、病理類型以及患者的年齡等等這些綜合因素進行衡量和判斷切除肺的范圍，那么肺切除的范圍越大，肺組織損失的越多，那么手術后肺活量呢，降低也是越多。 呃，但同時，如果手術切除的范圍不夠，腫瘤又容易復發(fā)易?？傊?，具體的肺切除范圍是要因人而異的，每個病人都應該有自己的手術治療團隊來制定專屬的治療策略。2024年09月30日80
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自天津的網(wǎng)友給我發(fā)來私信，他說自己今年70歲，首次做胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有雙發(fā)混雜密度結節(jié)，最大直徑21mm，邊緣毛糙，內含小空洞，牽拉周圍肺組織和胸膜。天津的另一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生讓吃五天消炎藥，三周后復查，現(xiàn)在他天天吃不下，睡不著，擔心會發(fā)展嚴重，想聽聽我的建議。首先感謝這位朋友對我的信任，在沒有看到具體的片子，只是從他這幾句話描述來分析，得出的結論未必準確，肯定不如那家醫(yī)院的醫(yī)生看過片子給出的意見準確。如果他肺里的混雜密度磨玻璃結節(jié)考慮有炎性的可能性，醫(yī)生建議口服抗生素之后再復查，這個方案是沒有問題的。這個方案的前提，是在給出這個意見的醫(yī)生的經驗不會影響患者治療效果的基礎上做出來的。也就是這個肺結節(jié)即使是惡性的，在那個醫(yī)生眼里看來，間隔這段時間復查也不會影響治療的效果。從這個角度來說，這個患者沒有必要現(xiàn)在那么緊張，也許消炎之后肺結節(jié)就變小或者消散了。即使到時候復查肺結節(jié)沒有消散，那時候再做手術也不影響療效。當然，每個醫(yī)生的臨床經驗是不一樣的，對于同樣的肺結節(jié)來說，有些醫(yī)生認為需要抗炎后復查，而有些醫(yī)生覺得惡性可能越大，建議直接手術切除，這也是有可能的。2024年09月26日94
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結節(jié)很小，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚的，是不是肺癌范疇？大概率是的！要不要開刀？遲早可能是要開的！急不急著開？不急！會不會隨訪會導致病灶進展失去手術機會或變成不可控？純磨不會！但經常有結友說：我就是不放心！我就想切了它以絕后患。看似合理的執(zhí)念，用在傳統(tǒng)肺癌上是對的，用在磨玻璃肺癌上可能并不是一回事。我們應該怎樣來看待這種思維，以及從臨床角度如何來決策才更符合實際。病史信息：基本信息：?男性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者2019年7月體檢首次發(fā)現(xiàn)右肺2處磨玻璃，大小5毫米，某醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院隨訪4年，2024年7月復查右肺散在磨玻璃，和2023年12月份復查變化不大。備注：父親肺癌晚期去世。輔檢：23-12-10肺CT診斷結論右肺散在磨玻璃結節(jié)，較大兩枚高危傾向，對比2023-04-02CT部分新增，建議密切復查。兩肺增殖鈣化灶。24-7-14肺CT診斷結論左肺下葉細支氣管炎，請結合臨床及復查。右肺散在磨玻璃結節(jié)，對照2023-12-10CT大致相仿，建議定期復查。兩肺少許增殖鈣化灶。今為咨詢特來就診。希望獲得的幫助：1.?是否需要馬上手術切除，能否看出原位還是微浸潤。?2.?如果堅持手術，結節(jié)位置怎么樣，手術切除面積會不會很大。?3.?散在的意思是指有多個小的結節(jié)，手術能否把小的摘干凈或者會復發(fā)。?4.是否有藥物可以提前干預或者預防。影像展示與分析：提供的影像資料是從2022年5月始的：右下葉微小磨玻璃結節(jié)，密度很淡，輪廓較清，肯定沒有實性成分。右中葉磨玻璃結節(jié)，密度較右下的略高，但仍說不上實性或混合密度，輪廓較清，缺乏膨脹性，鄰近胸膜沒有牽拉。2023年12月時的右下病灶與2022年5月時無明顯變化，似乎稍顯明顯點。邊緣欠平滑，有細毛刺樣，但密度仍是低的。右中葉病灶仍大小相仿，邊緣較平，膨脹性不明顯，整體類三角形。2024年7月時右下病灶感覺比2023年12月的反而略有好轉，當然這應該是掃描層面的關系，但至少說明與2022年5月比并無明顯進展的。右中葉病灶也與2022年5月比并無進展，而且小而穩(wěn)定，也沒有實性成分。我的回復：我是這樣的意見：1、結節(jié)性質：右肺中葉以及下葉磨玻璃密度結節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，隨訪持續(xù)存在，是要考慮腫瘤范疇的。我分別截圖了2022年5月、2023年12月以及2024年7月的最明顯層面，兩處病灶均基本沒有任何變化進展。而且灶內并無實性成分，應該考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性為大，但由于影像表現(xiàn)存在交叉，純磨既可以是前面我說的這兩者，也可以是原位癌或微浸潤性腺癌，甚至浸潤性腺癌貼壁型也會是這樣的表現(xiàn)，但不管最后是什么，只要純磨密度風險就是低的，隨訪不至于延誤病情，也不會有不同預后，都是局部完整切除就治愈。2、手術態(tài)度：我并不認可堅持手術的態(tài)度，因為磨玻璃密度的早期肺癌發(fā)展慢，風險低，多發(fā)常見，過早干預切除并不能預防后續(xù)再長新的病灶，并做不到一勞永逸，而隨訪到有進展再手術并不影響預后，臨床有許多隨訪多年，甚至十來年不進展的，遲些將創(chuàng)傷加到機體身上，總好過太早切了肺段或肺葉，帶來肺功能的影響，從而影響日常生活。如果切除，中葉的能楔形切除，但下葉這處位置比較深，肺段切除還是得切肺葉要屆時三維重建并仔細評估，但肯定范圍不會很小，對肺功能會有所影響的；3、多發(fā)病灶的考慮：最明顯的兩處都風險還很低，更小的沒有臨床意義，過于糾結與在意沒有益處，也不必要，手術總歸要切除部分肺組織，太小的沒有風險，也不確定到底會不會是惡性的，不需要切除來明確，利弊權衡是不劃算的。況且致病原因未明，幾毫米的切了有何用處？4、有沒有藥物可吃：如果有藥物能控制或預防結節(jié)新長中進展，那還用得著手術、消融或立體定向放療這些局部干預措施？吃點藥像控制高血壓一樣控制住就好了嘛！所以目前沒有能真正控制磨玻璃肺癌的藥物。靶向藥也不是能夠逆轉或治愈它的，即使吃了后有所縮小，只要不能治愈，有何用呢？這種病灶不管它，只隨訪都5年、10年可能仍沒什么進展，難道能認為吃三年靶向藥有所縮小有意義？5年后如何？10年后又如何？若是結節(jié)仍再出現(xiàn)或再增大，這臨床的縮小或改善又有什么價值？而且靶向藥長期對機體的影響到底如何可有數(shù)據(jù)？用在晚期病人身上，那是延長半年、1年、2年或幾年都是賺來的，也不需要考慮5年、10年或更長時間對機體的影響，因為多活不到那么久。而對于這種本身風險低，發(fā)展慢的磨玻璃肺癌，必須要考慮藥物對機體長期的影響幾何。所以個人不建議用靶向藥來控制磨玻璃肺癌。也沒有其他確切藥物是有效的。意見供參考！感悟：經常有結友總認為既然考慮是腫瘤范疇，難道還等它長到不可控，長到浸潤性癌再來處理，隨訪總是擔心與焦慮。但我們要換個角度看問題：一是原因未明，你如何知道切了這幾處，其他地方不再長；二是風險還低且多年穩(wěn)定，它怎么可能突然進展；三是又不是以后就不管不顧不復查，仍得年度復查的呀，真太擔心，那半年加一次有什么關系？所以不可能坐等它失去手術機會，但卻可以爭取長達數(shù)年或十多年的更好生活質量的時間。當然許多結友的焦慮與不安是由于不同醫(yī)生的意見不一致，也有些同道是鼓動患者手術或處理的。所以才更容易焦慮與不安。我們一再分享病例，真的是希望從患者端能讓大家對肺結節(jié)有更理性的認識，做更合理的有利于自己的決策。2024年09月17日294
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 隨著CT篩查技術的廣泛應用，臨床發(fā)現(xiàn)越來越多的肺小結節(jié)，這些小結節(jié)具有不同的大小、形態(tài)、密度，或單發(fā)、或多發(fā)，如何評價小結節(jié)的性質，給予合適的醫(yī)療建議，對患者至關重要。同時肺結節(jié)的概念也呈現(xiàn)逐漸變化的趨勢，隨著影像組學、影像基因組學、介入肺臟病學技術的不斷推進，對肺結節(jié)的定義標準也從最初的6cm下降為3cm，而對于1cm到3cm的肺結節(jié)臨床上也有了廣泛認可的檢查治療方案。我們所面臨的臨床問題也逐漸轉向了對可疑惡性的不確定性質肺結節(jié)（indeterminatepul-monarynodule,IPN）的臨床決策上。一、難定性肺結節(jié)的定義對IPN的定義目前還沒有完全統(tǒng)一，但基于臨床實踐經驗，IPN被定義為：在目前的臨床實踐中，無法通過非手術活檢明確診斷，且高度懷疑為早期肺癌的肺結節(jié)。肺內小結節(jié)通常在查體或其他疾病診治時偶然被發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有任何臨床癥狀。我國開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT(low-dosecomputedtomography,LDCT）篩查結果顯示，肺結節(jié)陽性率高達22.9%(804/3512)，其中惡性結節(jié)患者比例達6.34%(51/804)，肺癌檢出率為1.5%(51/3512)。研究顯示，早期診斷并且完全切除的原位腺adenocarcinomainsitu,AIS）和微浸潤腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA),10年疾病特異性生存率均為100%，總生存率分別為95.3％和97.8%，而I期浸潤性腺癌完全切除后的5年復發(fā)率高達10%~30%。綜上所述，提高肺癌生存率的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重，IPN概念提出的初衷也是旨在提醒醫(yī)患雙方及時發(fā)現(xiàn)隱藏在這些肺結節(jié)中的早期肺癌。而目前無法通過手術活檢明確診斷的肺結節(jié)大小多為長徑1cm左右或更小的結節(jié)，臨床中一方面怕漏診腫瘤易引起過度治療，一方面想避免過度診療又很容易造成IPN的延誤診斷。為此，如何做好IPN的精準判斷即早期肺癌精準診斷，成為臨床需要不斷探討的一大難題。二、難定性肺結節(jié)的臨床決策IPN的臨床決策與管理是一項涉及多方面的系統(tǒng)工程，既需要專家經驗，更需要客觀評估工具的評估。（一）IPN指南建議目前影像評估是IPN臨床決策的主要手段，最大軸長徑是肺結節(jié)評估的主要指標，并輔以肺部影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）分級標準和臨床風險預測模型的建立，為IPN的臨床評估提供了幫助。包括我國的早期肺癌篩查專家共識及美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalCompre-hensiveCancerNetwork,NCCN）的肺癌篩查指南在內的各大指南，均推薦依據(jù)肺結節(jié)LDCT檢查結果給出隨訪意見。肺結節(jié)按數(shù)量分為單個病灶即孤立性肺結節(jié)和2個及以上病灶的多發(fā)肺結節(jié)；按密度分為實性肺結節(jié)、亞實性肺結節(jié)，后者又分為純磨玻璃密度肺結節(jié)和磨玻璃與實性兼有的混雜性肺結節(jié)；按大小分為微結節(jié)（直徑＜5mm)、小結節(jié)（直徑5~10mm）和結節(jié)（直徑10~30mm)。實性結節(jié)：對于小于6mm的結節(jié)建議隨訪，對于大于15mm的結節(jié)建議穿刺或者活檢以明確診斷。但對于6~15mm大小的結節(jié)建議密切隨訪及正電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomography,PET)-CT鑒別。對于亞實性肺結節(jié)，實性成分大于8mm的結節(jié)，建議明確診斷，而實性成分在6~8mm的結節(jié)，建議密切隨訪，在合并有高危因素的情況下，建議活檢或者手術切除。非實性結節(jié)，就是更常見的磨玻璃結節(jié)，指南推薦以20mm為界，但在臨床工作中，這個結節(jié)的大小可能被大大高估了，但需要進一步的研究數(shù)據(jù)來挑戰(zhàn)此類型結節(jié)的隨訪推薦。關于患者的危險因素評估，NCCN指南指出，高危因素包括患者的臨床因素：年齡、吸煙史、既往腫瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾??；同時包括影像學特征：腫瘤的大小、形態(tài)、密度、18F﹣脫氧葡萄糖PET-CT等。國內早期肺癌診斷中國專家共識對肺癌發(fā)生相關危險因素的界定更明確，使醫(yī)師在實踐中詢問評估更可行。包括吸煙、被動吸煙，室內外環(huán)境污染，長期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鍍、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質，如鈾、鐳等職業(yè)致癌物質暴露史、既往惡性腫瘤病史、一級親屬肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結核等慢性肺部疾病及其他危險因素。（二）人工智能影像評估在IPN臨床決策中的作用隨著新硬件和軟件的引入、驗證和實施，肺部成像取得了巨大進步。從單純的放射學圖像的視覺評估到異常生物標志物的量化，以及有助于確定診斷或預后的"非視覺"標志物的評估等。CT的最新發(fā)展包括對肺結節(jié)進行超低劑量CT成像的潛力，以及基于光子計數(shù)探測器技術的新一代CT系統(tǒng)的出現(xiàn)。影像組學已經顯示出預測和預后任務的潛力，特別是在肺癌中，以前放射科醫(yī)師無法通過目測檢查來實現(xiàn)，現(xiàn)在利用醫(yī)學影像數(shù)據(jù)上的多維模式得以實現(xiàn)。深度學習技術則徹底改變了人工智能領域，人工智能算法的性能正在逐漸接近人類在各項任務中的表現(xiàn)。越來越多的研究者就人工智能影像評估工具在IPN臨床決策中的作用進行研究。研究結果顯示，與研究者對IPN患者胸部掃描成像數(shù)據(jù)獨立評估結果相比，在惡性IPN中，聯(lián)合使用人工智能評估工具，可以使IPN患者平均惡性腫瘤風險估計值從60.2％提高至69.0%(P<0.001)。在良性IPN中，使用與不使用AI工具，兩者對于IPN患者惡性腫瘤風險估計沒有顯著差異。使用人工智能工具與做出適當管理決策的病例平均比例從79.5％增加至84.1%。結果表明，先前使用人工智能工具提高診斷準確性可能會轉化為臨床管理決策的變化，并提升惡性IPN早期診斷評估的準確率。（三）生物標志物在IPN臨床決策中的作用1．傳統(tǒng)的肺癌標志物生物標志物檢測也是IPN臨床決策的主要參考因素，但目前受限于生物標志物的靈敏度和特異度的問題，雖然被廣泛應用，但臨床參考價值有限。細胞角蛋白片段19(CYFRA21-1）是在臨床常用的腫瘤標志物，但在臨床應用中，其在判斷是不是惡性結節(jié)的問題上，價值有限。但隨著高敏及超高敏檢測手段的改進，包括CYFRA211在內的生物標志物的檢測敏感性得到了明顯改善，從而使其臨床應用價值也得到了重新評價。研究顯示，應用高敏感游離溶液分析法檢測的hs-CY-FRA21-1聯(lián)合臨床特征與影像組學分析（CBM策略）在IPN的臨床決策方面優(yōu)于梅奧臨床風險預測模型，尤其是在梅奧臨床模型5%~65％的中風險人群中，良性結節(jié)的有創(chuàng)操作率從62.9％減少至50.6%，而惡性結節(jié)的診斷時間從60天縮短至21天。其他原發(fā)性肺癌血清腫瘤標志物如癌胚抗原（CEA)、神經元特異性烯醇化酶（NSE)、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）和鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC)，亦推薦作為肺癌診斷、隨訪及療效評估的參考。但是，上述標志物對早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，可酌情組合檢查。2．新型肺癌標志物(1）肺癌血清7種自身抗體：腫瘤自身抗體是腫瘤發(fā)生時體液免疫針對腫瘤異種抗原所形成的抗體。針對我國人群，國內研究機構自主研發(fā)了肺癌7種自身抗體（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1、SOX2、GBU45),高于臨床常用的抗原類肺癌標志物，但其真正的臨床診斷價值還有待進一步臨床驗證。(2）循環(huán)腫瘤細胞（circulatingtumorcell,CTC):CTC是從實體瘤脫落進入體液的腫瘤細胞。但CTC在臨床應用中面臨諸多難題，如檢測方法不夠靈敏，早期肺癌患者的外周循環(huán)中檢出率低等。與傳統(tǒng)的抗原抗體依賴CTC檢測方法相比，葉酸受體靶向PCR技術能提高CTC的檢測效能，對I期NSCLC患者診斷敏感度可達67.2%，特異度達84.1%,CTC輔助診斷早期肺癌下一步還需要更多的大樣本臨床試驗數(shù)據(jù)支撐。(3）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA):ctDNA是指壞死或調亡的腫瘤細胞釋放到血液中的DNA。有研究通過二代測序檢測I~IV期肺癌患者ctDNA，結果提示：I期肺癌檢出率為50%，特異度為90%,II~IV期肺癌的檢出率為100%，提示ctDNA對肺癌早期診斷具有一定潛力，但仍缺大樣本臨床研究證據(jù)支持。(4)DNA甲基化：DNA甲基化是一種主要的表觀遺傳修飾，甲基化模式的改變在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起著關鍵作用。由于DNA甲基化幾乎存在于包括癌前病變的腫瘤發(fā)生發(fā)展全程，因此，它可能是癌癥早期診斷的理想生物標志物。隨著甲基化特異性PCR的應用，在許多樣本類型的肺癌中，各種異常的基因啟動子甲基化被評估為生物標志物。國內相關研究顯示，在肺泡灌洗液中聯(lián)合SHOX2和RASSF1A甲基化檢測對肺癌的總體診斷效率顯著高于細胞學檢查和血清生物標志物癌胚抗原。但BALF檢測取樣需氣管鏡操作，同時需要虛擬導航或磁導航定位灌洗部位，應用受到限制。近期有研究血液甲基化檢測：采用外周靜脈血樣本進行靶向DNA甲基化測序及深度學習方法，構建肺結節(jié)良惡性診斷模型PulmoSeek，用于早期肺癌的診斷效果較好。因此，甲基化在肺癌早期診斷中的應用潛能已受到重視，但還需通過大樣本臨床研究進一步驗證。(5）循環(huán)異常染色體細胞檢測：染色體異常是腫瘤的重要生物標志物，染色體不穩(wěn)定如染色體臂／全染色體級的變化、中短規(guī)模的單拷貝的變化，以及長尺寸的單拷貝變化等可發(fā)生在腫瘤細胞形成的早期。Katz教授及其團隊在早期肺癌組織、痰液和血液樣本中都發(fā)現(xiàn)了一致的染色體異常，利用不小于200kb的3p22.1/10q22.3和3q29/CEP10四色熒光原位雜交（FISH）探針，檢測染色體3p和10g區(qū)域大片段的拷貝數(shù)變異（copynumbervaria-tion,CNV)、臂級／特異位點區(qū)段擴增及全染色體擴增，并將其命名為循環(huán)異常細胞。染色體不穩(wěn)定性（chromosom-alinstability,CIN）是腫瘤標志物之一，廣泛來說，CIN包括堿基／基因層面、染色體片段、染色體臂水平和染色體水平的擴增和缺失。隨著疾病進展，CIN會越來越高。多癌種綜合分析顯示，全臂／全染色體級別的變化是置信度最高、出現(xiàn)頻次最高的分子特征，接下來是中短規(guī)模的單拷貝本化及長尺寸的單拷貝變化。超過75％的肺腺癌和肺鱗癌均可觀察到這些染色體的變化。國內Feng等的前瞻性研究共納入205名（2019年10月至2020年1月）四家三級醫(yī)院影像檢測出≤30mm肺結節(jié)患者，所有患者經進一步組織病理學檢查證實為肺癌或良性疾病。所有患者分別在活檢手術前進行血液CAC和腫瘤標志物檢測，患者被分為試驗組和驗證組，采用ROC分析CAC的診斷價值。結果顯示，CAC檢測不受腫瘤大小及性質影響，檢測效能達到準確率均＞80%，陽性預測值均＞90%。(6）呼出氣檢測：在呼出氣體檢測中，主要有兩種檢測方法，一種是氣相檢測，另一種是將呼出氣液化進行檢測。較早的研究者就已發(fā)現(xiàn)肺癌患者與健康對照者之間質譜峰值分析圖不同，進而提出呼出氣體中的多種有機化合物可作為候選的肺癌標志性氣體成分，主要是烷烴類及其衍生物、苯及其衍生物。近年來，深度學習與神經卷積被應用于呼出氣有機化合物圖譜的分析和模型構建，進一步提高了呼出氣檢測在早期肺癌的診斷能力。呼出氣冷凝液，其成分既包括代謝產物，又包括各種細胞因子、DNA和蛋白質，如FeNO、白細胞介素6、內皮素1。呼出氣液化檢測甚至可檢測出呼出氣溫度在肺癌患者與正常對照者之間存在差異。呼出氣檢測在經過大樣本的臨床驗證后，其在早期肺癌患者的篩查診斷應用中前景廣闊。（四）影像基因組學在IPN臨床決策中的作用影像基因組學是新一代組學技術，它結合了醫(yī)學成像技術與高通量基因測序技術，既推測影像特征下病灶的生物學機制，也預測了基因組的宏觀影像"非創(chuàng)傷性"生物標志物，是建立影像特征與基因組分子特征之間聯(lián)系，實現(xiàn)疾病非創(chuàng)傷性診斷，以及預后評估評價的跨學科技術。影像基因組學目前在IPN的研究中還較少，但在亞實性結節(jié)術后患者的影像基因組學評估中顯示出的影像特征與臨床特征一致，可以作為潛在基因突變預測的參考?？傊?，綜上所述，IPN的精準診斷是目前臨床面臨的一道難題。借助影像基因組、人工智能技術及液體活檢技術的應用綜合評定，可能為IPN的臨床決策提供幫助，以提高IPN惡性結節(jié)的早期診治概率，降低過度診療概率。2024年09月15日284
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結節(jié)太常見，磨玻璃肺節(jié)太普遍，多數(shù)持續(xù)存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！醫(yī)生有說可隨訪、有說要開刀、有說該消融、有說要吃中藥，到底該聽誰？到底怎么引起的？到底平時生活中有沒有要注意的事？心有千千結，結結需求解。不管在門診還是網(wǎng)絡問診中，總有許多結友問題很多，總想搞明白到底是如何，但醫(yī)生哪能都知道？我也不清楚所有問題的答案，但我知道風險如何、能否隨訪、按指南與共識并結合臨床經驗到底該何時干預以及如何干預更為穩(wěn)妥，當然并不能保證說自己的理念最為正確，雖然自己認為最正確。今天問診的這位結友有太多問題，我們醫(yī)生該如何來回答與解惑？病史信息：基本信息：?女性，?42歲。疾病描述：由于1月份感冒，咳嗽一個來月好不利索，今年2月17日在某醫(yī)院A拍CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃和實性肺結節(jié)，服用一個月消炎藥，又隔了一個月，4月27日在該醫(yī)院復查CT發(fā)現(xiàn)結節(jié)未減少也未消失。8月8日在某B醫(yī)院復查CT三維重建，報告提示原位癌，第五肋密度減低。希望獲得的幫助：幾個疑問：?1.最大的結節(jié)是混磨嗎？惡性程度達到微了嗎？?2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃結節(jié)，而第一次描述了多個磨玻璃結節(jié)，不知道其他磨玻璃是否都還存在？我一共有多少個磨玻璃？是只有最大的這個原位癌了還是其他也原位癌只是比較小沒有寫出來？如果都是癌變可能，范圍這么大，該怎么辦？?3.第五肋密度減低是否是發(fā)生骨轉移？?4.您建議如何處理？謝謝！影像展示與分析：我們先來看2024年8月份的影像：病灶1：右上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度不太純，如果隨訪持續(xù)存在，考慮腫瘤范疇的可能性大。病灶2：左上葉心膈角處片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性或收縮力，慢性炎可能性大些。病灶3：左下葉磨玻璃結節(jié)，輪廓較清，密度不太均勻，中間似有小空泡征，瘤肺邊界較清楚。冠狀位示病灶邊緣毛糙，密度不均，淺分葉可見，整體輪廓較清。矢狀位有小空泡征，輪廓與瘤肺邊界清。病灶4：右上葉心緣旁微小磨玻璃結節(jié)，輪廓也較清。主病灶2024年2月影像：左下病灶當時也是磨玻璃密度，輪廓也清楚的。各灶對比影像：各灶對比說明幾個問題：1、這些病灶都是持續(xù)存在的；2、這些病灶都沒有明顯進展；3、這些病灶輪廓與邊界都較清楚，只有左上舌段病灶像片狀，其他的是圓形或類圓形的磨玻璃結節(jié)。我的意見：我看了你的影像，我的想法是這樣的：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)非常多，許多是良性的，也有許多是惡性范疇的，但多數(shù)惡性程度低，發(fā)展慢，能夠隨訪，到了有一定危險性再處理并不影響預后，所以并不是說考慮惡性范疇就得盡早干預處理，也不必過于焦慮與擔憂，因為已經是很常見的問題；2、多發(fā)結節(jié)也非常多見，但風險大小我們主要關注主病灶就可以。也就是說不管幾處結節(jié)，若最危險的病灶仍是風險低可隨訪，那么根本不必去計算或數(shù)清楚到底有幾處，因為3、5處與7、8處或十幾處并無區(qū)別，反正是隨訪。而若主病灶已經該干預了，那么要好好仔細看看同側有沒有最好需要一并處理順帶切除的或處理的病灶；3、多發(fā)結節(jié)不必追求一網(wǎng)打盡。因為致病因素不明確的情況下，一些極小的結節(jié)都追求處理，不單是肺功能影響更大，主要是并不能解決以后再檢出新的結節(jié)的問題，而此類微小結節(jié)并不影響健康；4、具體的大小與CT值或體積等數(shù)值并沒有想像得那么重要，因為差別大的一目了然，差別過小的不影響臨床決策，所以我自己是從來不去測量具體數(shù)值的；4、多次隨訪的結節(jié)，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有結節(jié)風險都低，那么更早的影像其實意義有限，只能較最近這次的更淡更小或類似。而若是之前炎性的，現(xiàn)在不見了，那更不需要回頭再看之前的影響，因為不影響現(xiàn)在的決策。你的資料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下藍色圈起來這處，單看這次的橫斷面，感覺不太像惡性，因為整體略顯模糊，這么小也顯得有部分區(qū)域是含空泡似的，但再看冠狀位與矢狀位，則磨玻璃成分更明顯一些，整體輪廓也較為清楚，若能加上隨訪持續(xù)存在，那還是要考慮腫瘤范疇的，但這種密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸潤性腺癌，更不像浸潤性腺癌，至少目前風險并不算大，是能夠隨訪的。黃色圈起來的過淡，過小，但它也是磨玻璃密度的，如果持續(xù)存在，則大概要考慮肺泡上皮增生之類的，比不典型增生或原位癌更早的階段，或嚴格意義上良性的階段；綠色這處密度不線，但較散在，更像良性的慢性炎或纖維增生一些。粉色這處感覺不是很像結節(jié)，只是略有異常。我們再來看2024年2月份的影像并進行對比，發(fā)現(xiàn)不管藍色這處、綠色這處還是黃色這處，都是當時就有，持續(xù)存在的，所以意見與之前的類似，藍色的考慮不典型增生或原位癌可能性大；綠色的考慮慢性炎或纖維增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大。但粉色這處，由于2月份時的磨玻璃更明顯，8月份的磨玻璃成分不大明顯了些，我覺得比較難定到底該考慮什么，但肯定風險低，能隨訪，沒有到要手術切除它的程度。所以總體上，我的意見是半年到一年之間復查就可以，待主病灶有進展并具一定風險再來考慮干預以及如何干預的事宜。是否進展并具一定風險，我的經驗總結的影像特征主要包括：1、范圍明顯擴大；2、血管進入并異常增粗；3、出現(xiàn)實性成分或實性成分范圍增加；4、鄰近結構受影響（出現(xiàn)胸膜牽拉、血管彎征，毛刺明顯起來、灶內細支氣管擴張等）。意見供參考！感悟：許多結友十分在意細節(jié)，因為科普很多，所以經常問大小到底幾毫米、CT值具體是多少、有沒有空泡、有沒有血管穿行、有沒有實性成分，占比是多少？各種十分專業(yè)的問題。但其實真的不必將這些特征割裂開來看，而是對病灶整體的評估與考慮就可以。所以我自己從來不測量具體幾毫米，也不看CT值到底多少，亦不算實性占比的數(shù)值，因為我們是搞臨床，并不是搞科研。對于結友來說，更不必如此精細，你甚至不必去研究影像特征，診斷是什么，考慮要不要處理，醫(yī)生必比你自己更專業(yè)。但是大體方向上，自己多了解點是有益處的，因為醫(yī)生的理念也有不同，自己能參與到診療決策中去是最好的。2024年09月14日248
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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在醫(yī)學技術日新月異的今天，胸外科手術的精確性和安全性成為了衡量醫(yī)療水平高低的重要標尺。隨著人們對健康意識的不斷提升，以及醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，尤其是高分辨CT技術的廣泛應用，肺結節(jié)的檢出率顯著提高，其中磨玻璃結節(jié)作為肺癌早期的一個重要信號，更是引起了醫(yī)學界的高度關注。然而，如何在保證手術效果的同時，最大程度地減少對患者身體的損傷，成為了擺在胸外科醫(yī)生面前的一道難題。肺結節(jié)術前定位針的出現(xiàn)，無疑為這一難題的解決提供了全新的思路和方法。?一、肺結節(jié)術前定位針的必要性?在胸腔鏡手術中，肺磨玻璃結節(jié)的術中病灶辨認一直是一個難題。由于肺磨玻璃結節(jié)的密度較低，與周圍正常肺組織的界限不明顯，加上呼吸運動的影響，使得術中準確定位變得尤為困難。因此，術前結節(jié)穿刺定位顯得尤為重要。它不僅能有效解決術中病灶定位不準確的難題，還能顯著降低中轉開胸或擴大切除范圍的風險，為患者帶來更加安全、有效的手術治療體驗。通過術前定位，醫(yī)生能夠在手術前準確標記出肺結節(jié)的位置，為手術過程中的快速準確探尋結節(jié)位置提供有力支持。?二、肺結節(jié)術前定位針的作用?肺結節(jié)術前定位針的核心作用在于精準定位。在CT的引導下，定位針能夠準確穿刺到肺結節(jié)所在位置，鎖定病變部位。這種定位方式大大提高了手術的準確性和成功率，使得醫(yī)生能夠在手術中更加自信地進行操作。同時，術前定位還能優(yōu)化手術方式。通過術前定位，醫(yī)生能夠更清晰地了解肺結節(jié)的位置、大小及與周圍組織的關系，從而制定出更為合理的手術方案。這不僅有助于最大程度保留健康的肺組織，還能縮短手術時間，減少患者的痛苦和恢復時間。此外，定位針的使用還能有效降低手術風險。它確保了病變組織的精準切除，減少了手術過程中對正常組織的損傷，從而降低了手術后并發(fā)癥的概率。這對于提高患者的生活質量和預后具有重要意義。?三、肺結節(jié)術前定位針的類型及操作方法?目前，肺結節(jié)術前定位針主要包括錨定定位針和注入醫(yī)用膠兩種方式。這兩種方式都具有操作簡便、定位準確的優(yōu)點，能為手術過程提供有力的輔助。?錨定定位針?錨定定位針是一種常用的術前定位方式。其操作方法相對簡單，首先通過CT引導將定位針穿刺到肺結節(jié)的部位，然后釋放出類似于船舶錨一樣的錨勾，勾掛到肺結節(jié)上。隨后，將穿刺針退出，但將連接錨的線存留在肺表面。在手術過程中，醫(yī)生可以沿著這條定位線準確找到肺結節(jié)并進行切除。這種方式的優(yōu)點在于定位準確、操作簡便，且不會對正常組織造成過多損傷。?注入醫(yī)用膠?注入醫(yī)用膠是另一種有效的術前定位方式。其操作方法與錨定定位針類似，也是在CT引導下將穿刺針穿刺到肺結節(jié)的部位。但在退針的同時，醫(yī)生會注入醫(yī)用膠。醫(yī)用膠可以較快凝固，因此當注射針退出到肺表面時，醫(yī)用膠會存留到肺表面并形成一個小凸起。在手術過程中，醫(yī)生可以通過觸摸肺表面質地變硬的醫(yī)用膠來準確找到肺結節(jié)并進行切除。這種方式的優(yōu)點在于醫(yī)用膠的凝固性使得定位更加穩(wěn)定可靠，且不會對手術過程造成過多干擾。?四、肺結節(jié)術前定位針定位的優(yōu)勢?肺結節(jié)術前定位針定位技術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：?提高手術成功率?通過精準定位，醫(yī)生能夠更準確地切除肺結節(jié)，減少手術過程中的誤差和不確定性。這有助于提高手術的成功率，使得患者能夠獲得更好的治療效果。?減少手術創(chuàng)傷?術前定位使得手術過程更加精細和有針對性，從而減少了對正常肺組織的損傷和手術創(chuàng)傷。這有助于縮短患者的恢復時間，提高生活質量。?縮短手術時間?定位針的使用使得醫(yī)生能夠更快地找到并切除肺結節(jié)，從而縮短了手術時間。這不僅減少了患者的痛苦，還降低了手術風險，使得手術過程更加安全。?降低并發(fā)癥風險?通過精準定位，醫(yī)生能夠避免對正常組織的過多損傷，從而降低手術后并發(fā)癥的風險。這對于患者的預后和生活質量具有重要意義。?綜上所述，肺結節(jié)術前定位針的應用在現(xiàn)代胸外科手術中具有不可替代的重要作用。它不僅提高了手術的精確度和成功率，還顯著減少了手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥的風險，縮短了手術時間，從而為患者提供了更為安全、高效的治療方案。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，我們有理由相信，術前定位針技術將會得到更廣泛的應用，并在未來的醫(yī)療實踐中發(fā)揮更大的作用，為更多患者帶來福音。2024年09月13日264
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肺部結節(jié)相關科普號
顧月清醫(yī)生的科普號
顧月清 主任醫(yī)師
上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
呼吸科
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