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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)，該不該手術(shù)切除，大家都有感受，不同的醫(yī)生意見完全可以相佐。但總體上對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的相對(duì)保守點(diǎn)，可能認(rèn)為仍能隨訪的多，對(duì)混合磨玻璃密度的則積極點(diǎn)的多。那么，是否混合密度就真的必要盡早手術(shù)呢？隨訪病例積累的增多，醫(yī)生其實(shí)要有思考、有反思、有總結(jié)，并結(jié)合臨床實(shí)際有決策與權(quán)衡。今天分享的這位結(jié)友就是混合密度的，但卻多年并無(wú)明顯進(jìn)展，我們來(lái)看看其情況。病史信息：總體意思是2019年就發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，按期隨訪復(fù)查，大小沒有明顯變化。近期又報(bào)多發(fā)結(jié)節(jié)。影像展示與分析：先看結(jié)友提供了2020年12月時(shí)的影像：2020年12月右上病灶1：混合密度，輪廓較清，邊緣不平，血管挨近，灶內(nèi)密度顯雜亂，部分邊緣細(xì)毛刺。右下背段病灶2：純磨，較淡，但輪廓與邊界較清，表面也不光滑不平整。右中葉病灶3：淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界清楚。右中葉病灶4：微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，甚小，輪廓較清，似見小的空泡征。再看2023年12月時(shí)的影像：到了2023年12月，病灶1沒有明顯變化，當(dāng)然也無(wú)吸收好轉(zhuǎn)。病灶2也仍在，純磨密度，有微小血管征。病灶3密度低，持續(xù)在，輪廓較清。病灶4微小，沒有吸收好轉(zhuǎn)，輪廓較清。下面是2023年12月時(shí)主病灶連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，密度較純，輪廓較清。鄰近血管貼得近，而且似見血管彎征。病灶密度不純，內(nèi)部顯雜亂，有小血管進(jìn)入。灶內(nèi)有小空泡征，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)域密度稍淡一點(diǎn)。冠狀位怎么見有這么粗大的血管進(jìn)入，完全沒有間隙，磨玻璃成分輪廓與邊界清。矢狀位見病灶內(nèi)的實(shí)性成分，毛刺也有看見，整體輪廓與邊界較清。下面是2024年6月的主病灶影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，與血管關(guān)系密切。密度不純，有小空泡征，血管與病灶緊挨。較大的層面混合密度，部分邊緣有細(xì)毛刺，小血管進(jìn)入與2023年12月時(shí)的沒有明顯變化。輪廓與邊界清，灶內(nèi)小空泡可見。雖小，但邊緣也顯得毛糙。邊緣區(qū)密度淡一點(diǎn)，輪廓仍清。主病灶不同時(shí)期的對(duì)比圖：我的回復(fù)意見：感悟：肺結(jié)節(jié)到底要不要手術(shù)？從最廣義的范圍講，當(dāng)然是惡性的要手術(shù)，良性但有明顯癥狀且非手術(shù)治療無(wú)效的也要手術(shù)；從術(shù)前影像上判斷來(lái)說(shuō)，典型惡性的要手術(shù)，不太典型的則不能排除惡性并隨訪有進(jìn)展的要手術(shù)，良性的手術(shù)依據(jù)則同前；再?gòu)姆谓Y(jié)節(jié)密度上來(lái)說(shuō)，實(shí)性考慮惡性的風(fēng)險(xiǎn)最大，該手術(shù)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的次之，也要相對(duì)積極，若是純磨玻璃密度即使考慮惡性范疇也相對(duì)可以更保守，隨訪到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再手術(shù)也不影響預(yù)后。那么臨床廣泛認(rèn)可的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是不是就必得盡早手術(shù)呢？以前我是認(rèn)為是的，但隨著越來(lái)越常見的多原發(fā)早期肺癌的檢出，也包括孤立性磨玻璃早期肺癌術(shù)后再隨訪過(guò)程中又檢出新的病灶的，顯然在致病因素未明，無(wú)法從源頭阻斷其發(fā)生的情況下，外科始終無(wú)法做到一勞永逸，除非機(jī)體自己確實(shí)再也不長(zhǎng)新的病灶。這時(shí)候，我們就要考慮干預(yù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題，特別是：考慮惡性是否必要盡早手術(shù)？不管對(duì)于純磨抑或混合密度，顯然都并不是要如此絕對(duì)的。純磨肯定隨訪風(fēng)險(xiǎn)是小的，混合磨風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高些，但評(píng)估其危險(xiǎn)的終極因素應(yīng)該是隨訪有無(wú)進(jìn)展！像此例5年也幾乎無(wú)明顯變化的，即使它是混合磨玻璃結(jié)節(jié)又怎么能說(shuō)它是風(fēng)險(xiǎn)很大，必得盡快手術(shù)的呢？尤其已經(jīng)是多發(fā)的情況下，更要相對(duì)保守些。所以個(gè)人總覺得：隨訪有無(wú)進(jìn)展是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小的最重要因素！單次影像的評(píng)估依據(jù)則是：1、密度純不純；2、血管進(jìn)入并增粗的有或無(wú)；3、范圍有無(wú)明顯擴(kuò)大；4、鄰近結(jié)構(gòu)有無(wú)受影響（血管彎、胸膜凹陷、毛刺征等）。但這些危險(xiǎn)因素也只是說(shuō)明較短年限內(nèi)進(jìn)展的可能性相對(duì)大一些而已，并非必馬上會(huì)轉(zhuǎn)移或向外擴(kuò)散。肺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)與綜合評(píng)估，需要我們仔細(xì)一點(diǎn)，再仔細(xì)一點(diǎn)，并要多因素考慮進(jìn)去，既要避免過(guò)早干預(yù)，也要避免延誤病情，還要充分的溝通，讓患者自主參與決策中來(lái)。2024年09月13日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 首先，肺結(jié)節(jié)不是一個(gè)病，它是一個(gè)影像學(xué)描述。在肺上看到了一個(gè)疙瘩、一塊陰影，我們叫做肺結(jié)節(jié)。這個(gè)陰影具體是什么？并沒有下一個(gè)明確的診斷，只是做了一個(gè)形態(tài)學(xué)的描述。所以首先大家要明白肺結(jié)節(jié)它不是一個(gè)具體的疾病。能夠?qū)е路尾拷Y(jié)節(jié)最常見的疾病有四個(gè)：第一個(gè)，普通的肺部感染。第二個(gè)，結(jié)核，結(jié)核也是感染，只不過(guò)說(shuō)他感染的是結(jié)核桿菌，或者說(shuō)是分枝桿菌。分枝桿菌包括結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，治療方法相近，西醫(yī)認(rèn)為是兩個(gè)病，我們中醫(yī)治療方法很相近。第三個(gè)是結(jié)節(jié)病，屬于免疫系統(tǒng)疾病。第四個(gè)是肺癌。不同的病因，有不同的治療方法。感染，抗生素用兩周復(fù)查。結(jié)核，要抗結(jié)核治療。結(jié)節(jié)病可以用免疫學(xué)的辦法，用免疫抑制劑，比如激素。肺癌就需要按照腫瘤去治。上面四個(gè)是完全風(fēng)馬牛不相及的幾個(gè)病，所以不要把它當(dāng)成一個(gè)病，不要說(shuō)我中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)怎么有效。2024年09月13日463
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我近年經(jīng)常在微信文章中說(shuō)，以前認(rèn)為的微浸潤(rùn)性腺癌是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)在越來(lái)越懷疑，因?yàn)樵S多影像上像微浸潤(rùn)性腺癌的也完全可以多年隨訪無(wú)進(jìn)展。但臨床上有時(shí)是否手術(shù)既要考慮影像表現(xiàn)，也要考慮病灶位置，更要考慮患者的心理狀態(tài)。當(dāng)手術(shù)切除組織少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，而能解除心理焦慮，影像上表現(xiàn)又確實(shí)像微浸潤(rùn)性腺癌的，雖然可以繼續(xù)隨訪，但手術(shù)也是可選的。今天分享的就是一位考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌最后接受了手術(shù)的結(jié)友。病史信息：結(jié)友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)3年了，有隨訪，當(dāng)然是沒有吸收好轉(zhuǎn)的。呼吸道癥狀不明顯。影像展示與分析：非薄層就是右下葉一純磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清，有微小血管可見進(jìn)入病灶。薄層上病灶開始出現(xiàn)，磨玻璃密度。輪廓與邊界清楚。有微小血管進(jìn)入，但說(shuō)不上異常增粗。病灶密度純，稍顯不均，沒有實(shí)性成分。輪廓與邊界清楚。邊緣區(qū)較淡，略顯散。臨床考慮：1、診斷問(wèn)題：隨訪持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有小血管進(jìn)入，鄰近胸膜沒有明顯牽拉，也無(wú)衛(wèi)星灶或相應(yīng)胸膜增厚，考慮是腫瘤范疇的。但毛刺不明顯、實(shí)性成分不明顯、收縮力不明顯，應(yīng)該是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。從密度看像原位癌，但因有血管征，所以考慮時(shí)可以加一級(jí)，微浸潤(rùn)性腺癌可能性略大；2、手術(shù)與否問(wèn)題：病灶仍是純磨，繼續(xù)半年或一年隨訪也風(fēng)險(xiǎn)不大，但由于位置靠邊，又有小血管進(jìn)入，楔形切除方便，若結(jié)友考慮干預(yù)切除也是可行的。最后結(jié)果：結(jié)友最后與家屬商量后決定考慮手術(shù)。由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術(shù)。標(biāo)本表面觀，見此處胸膜略顯灰白，質(zhì)稍硬。剖面灰白，質(zhì)較硬，沒有包膜，肉眼看就似惡性的。病理結(jié)果示：微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：肺結(jié)節(jié)的診斷與治療相對(duì)混亂，對(duì)于性質(zhì)的考慮以及干預(yù)時(shí)機(jī)的把握不同醫(yī)生容易不一致。甚至同一醫(yī)生也會(huì)處在可隨訪，也可手術(shù)的搖擺之中。其實(shí)是否手術(shù)都說(shuō)不上完全的對(duì)或錯(cuò)，而是不同因素相互考慮權(quán)衡后的抉擇。結(jié)友本身的意愿也是重要的因素，但若同樣的類似影像表現(xiàn)的結(jié)節(jié)，若是位置更靠中間，如果是肺段切除或肺葉切除才能得以去除的，那我必不建議其近期手術(shù)，而應(yīng)該隨訪到密度增加，并有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再考慮干預(yù)處理，因?yàn)榉凑A(yù)后沒什么兩樣。主要是楔切安全性高、手術(shù)簡(jiǎn)單、恢復(fù)快，相當(dāng)于一個(gè)全麻活檢手術(shù)似的，所以當(dāng)考慮微浸潤(rùn)性腺癌且位置外周時(shí)切除也是可選項(xiàng)。2024年09月11日479
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何華鈺主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 4.?適度體育鍛煉。根據(jù)自己的基礎(chǔ)身體條件和體能恢復(fù)，多遛彎散步，適度有氧慢跑鍛煉，也可根據(jù)自身?xiàng)l件，適度增加其他體育鍛煉項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，拆線前不提倡高強(qiáng)度體育鍛煉。5.?發(fā)熱需關(guān)注。極少部分患者拔管出院后會(huì)出現(xiàn)低熱，多為吸收熱，持續(xù)2-10天不等，如體溫37.5度以下，物理降溫就可以，推薦冰塊或濕毛巾貼敷頸部、腋窩等處，冰塊外包裹毛巾，注意凍傷。如果溫度超過(guò)37.5度，可服用退燒藥物，間斷監(jiān)測(cè)體溫變化，持續(xù)高燒，應(yīng)及時(shí)就近醫(yī)院急診就診，查血常規(guī)和胸片，警惕肺炎出現(xiàn)，及早治療。6.?刺激性咳嗽。如遇到回家后刺激性咳嗽，應(yīng)短期內(nèi)遠(yuǎn)離廚房油煙和二手煙，吸煙者嚴(yán)格戒煙，堅(jiān)持使用化痰藥物，有條件者可在家霧化治療，也可使用加濕器濕潤(rùn)空氣，嚴(yán)重影響休息工作者，應(yīng)服用止咳藥物，就診開藥，具體可咨詢胸外科或呼吸科醫(yī)生。2024年09月10日414
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何華鈺主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 1.?清淡飲食，低鹽低脂飲食。由于肺結(jié)節(jié)手術(shù)多采樣或清掃淋巴結(jié)，術(shù)后容易出現(xiàn)胸腔積液增多，因此鼓勵(lì)患者清淡飲食，對(duì)于動(dòng)物油脂多的食物少吃，甚至不吃，植物油炒菜也要控制，可以食用精肉、雞蛋清等高蛋白質(zhì)飲食，蔬菜、水果也鼓勵(lì)適度增加，保持維生素和礦物質(zhì)等均衡。2.?多練深呼吸，勤咳嗽、咳痰。手術(shù)后的肺功能鍛煉至關(guān)重要，尤其前三周，通過(guò)深呼吸和咳嗽促進(jìn)肺復(fù)張，也充分調(diào)動(dòng)肺的功能儲(chǔ)備，爭(zhēng)取肺的呼吸通氣功能最大恢復(fù)，減輕術(shù)后遠(yuǎn)期氣短、胸悶等不舒服。3.?定期傷口換藥。微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)傷口感染者極少，但仍鼓勵(lì)患者每隔2-3天換藥一次，尤其拔管后前一周，注意換藥時(shí)檢查傷口，如有傷口脂肪液化（傷口流水/滲液），要適度增加換藥頻次，避免進(jìn)一步加重出現(xiàn)感染。2周后傷口愈合良好可不再換藥，等3周左右拆除縫線（美容縫合無(wú)需拆線），年齡大者或合并糖尿病等影響傷口愈合者，可延長(zhǎng)至4周，待傷口完全愈合好再拆除縫線。2024年09月10日638
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津47歲的女士來(lái)找我復(fù)查自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，之前她體檢發(fā)現(xiàn)自己肺里有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在到了該復(fù)查的時(shí)間。我給她安排做了胸部CT，過(guò)了一會(huì)兒，我從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，大的集中在左肺上葉尖段，從形態(tài)來(lái)看，考慮惡性的可能性比較大。但她肺里還有好幾個(gè)小的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然至今沒有到五毫米，但看起來(lái)也有很早期肺癌或者癌前病變的可能性。在切除大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的同時(shí)，一些靠近肺邊緣的，小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以一并切除。但有一些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較深，是沒法切掉的。像這位女士一樣肺里有多發(fā)大小不等的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有不少，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)都有惡性的可能，要說(shuō)手術(shù)，不可能都切干凈，也不可能為了幾個(gè)比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)輕易的摘除肺葉。這時(shí)應(yīng)該怎么樣處理呢？我覺得手術(shù)和消融結(jié)合在一起的雜交手術(shù)將來(lái)會(huì)成為治療這種情況的必然方法，也就是比較靠近外周的大一些的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以采取手術(shù)的方法切除，對(duì)于位置比較靠里的小的肺玻璃結(jié)節(jié)可以使用消融的方法來(lái)處理，這樣可以在保證療效的同時(shí)，給患者留下了更多的正常肺組織，維持了比較好的生活質(zhì)量。2024年09月08日74
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梁析主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 不規(guī)則的肺磨玻璃結(jié)節(jié)是比較難消融完全的，一般我們推薦手術(shù)治療，但是對(duì)于一些無(wú)法耐受手術(shù)的患者，我們?nèi)绾尾拍馨严谧龊茫覀冋J(rèn)為比較關(guān)鍵的就是進(jìn)行多點(diǎn)消融，把不規(guī)則的結(jié)節(jié)分割成幾個(gè)相對(duì)規(guī)則的部分，然后依次給予消融。今天我的門診突然迎來(lái)了一位94歲的老人復(fù)診，一年前我曾給予患者左下肺病灶（不規(guī)則混雜磨玻璃結(jié)節(jié)）的穿刺活檢（浸潤(rùn)性腺癌）并給予多點(diǎn)微波消融治療。由于患者高齡，除了出院時(shí)囑托定期隨訪后，這一年也沒有去主動(dòng)聯(lián)系。90歲以上沒必要去做任何治療，這是很多醫(yī)生和一般人的想法，我也曾困惑過(guò)，這么大年紀(jì)還去做到底有沒有價(jià)值？最后，我們嚴(yán)格完善術(shù)前評(píng)估，如果老人平時(shí)一般身體條件較好，生活能自理，ECOG評(píng)分＜3分，那對(duì)于肺內(nèi)早期的病變，醫(yī)患雙方充分溝通達(dá)成一致，我們還是要努力去做。社會(huì)和生活的進(jìn)步成就了越來(lái)越多的高壽老人，我們的醫(yī)療也需要與時(shí)俱進(jìn)，為老人們保駕護(hù)航。有感而發(fā)廢話多了點(diǎn)，先看下老人家一年前的CT片。我們把病灶切割成三個(gè)部分，土黃色箭頭為病灶的主體，主體上方淡黃色箭頭部分以及主體下方血管另一側(cè)紅色箭頭部分。先完成穿刺活檢明確診斷為肺腺癌活檢完成后進(jìn)行多點(diǎn)布針微波消融消融后一年，我們來(lái)看看結(jié)果對(duì)于這個(gè)接近2厘米不規(guī)則的磨玻璃結(jié)節(jié)多點(diǎn)消融的結(jié)果，出乎我意料的好，磨玻璃影完全消失，這個(gè)結(jié)果更加肯定了當(dāng)時(shí)我們得決定沒有錯(cuò)，高齡是有創(chuàng)治療的高危因素，但不是絕對(duì)禁忌癥；我們?cè)诓灰?guī)則病灶的微波消融探索中取得更多的寶貴經(jīng)驗(yàn)；老人肺內(nèi)的早期病變得到有效控制，真心希望老人家長(zhǎng)命百歲，把成功和喜悅延續(xù)下去。最后需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于不規(guī)則磨玻璃結(jié)節(jié)的治療首選還是手術(shù)??不耐受手術(shù)的情況下可選擇消融治療；個(gè)例不足以代表整體。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科消融團(tuán)隊(duì)：胸外科王明松主任胸外科梁析醫(yī)師放射科唐為卿醫(yī)師放療科胡海生醫(yī)師肺結(jié)節(jié)消融專病門診時(shí)間：周五下午1:30-4:30九院新門診大樓三樓胸外科2024年09月08日105
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)查出來(lái)時(shí)若不太典型，隨訪時(shí)最重要的一環(huán)，若隨訪有變化進(jìn)展，具備了更多惡性影像特征時(shí)，則可能需評(píng)估后進(jìn)行干預(yù)。有的位置的病灶，到底該怎么切又可能不同醫(yī)生的想法與考慮會(huì)不一樣。而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，若是楔形切除、肺段切除或肺葉切除，那不管肺功能影響、恢復(fù)情況、費(fèi)用等均會(huì)不一樣。如何更為精準(zhǔn)的切除又維護(hù)更好的肺功能，少切一點(diǎn)，尤其這種開始不典型，隨訪有所進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)并不太大的病灶。今天分享的這位結(jié)友是南京的，他在單一某平臺(tái)的問(wèn)診記錄多達(dá)30幾次，也問(wèn)了我多次，開始我是建議他隨訪的，后來(lái)有進(jìn)展時(shí)建議他開刀，對(duì)于怎么開，也給出了自己的意見。最后結(jié)友在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院手術(shù)，術(shù)前與主刀醫(yī)生按我的想法與意見溝通，結(jié)果盡最大努力少切了肺、多維護(hù)了肺功能。我們來(lái)看看他的情況。病史信息：基本信息：?男性，42歲，南京人。問(wèn)診經(jīng)歷：胸外科：31人次呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：1人次中醫(yī)外科：1人次第1次問(wèn)診：2022年5月疾病描述：?2021年十月份單位體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)(附報(bào)告)，報(bào)告3個(gè)(后附CT片請(qǐng)掃二維碼，下同)，醫(yī)生建議隨訪觀察。2022年2月10日去復(fù)查，ct報(bào)告顯示結(jié)節(jié)增加到5個(gè)，都是5毫米以下，其中最大的那個(gè)是5毫米的磨玻璃。醫(yī)生開了兩周消炎藥，讓服用，三個(gè)月后復(fù)查。其間，因患面部頜關(guān)節(jié)發(fā)炎輸過(guò)四天頭孢。?2022年5月10日再次復(fù)查，除消掉一個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)外，其他的一個(gè)磨玻璃、一個(gè)鈣化、二個(gè)實(shí)性的仍在。有四年吸二手煙歷史，同辦公室同事平均每天一包煙。本人不抽煙，偶爾飲酒，不多。平時(shí)右肺有時(shí)有點(diǎn)狀疼痛感。(附:去年10月份體檢ct、2022年2月份CT，5月份ct的片子及報(bào)告，請(qǐng)用微信掃附件中的二維碼，謝謝)希望獲得的幫助：請(qǐng)葉主任診斷我結(jié)節(jié)的情況。影像展示與分析：右中葉很淡的磨玻璃影，邊緣與輪廓較為模糊，密度太淡，少許炎性或纖維增生等均有可能，風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪。左上葉舌段密度較高陰影，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，但毛刺顯長(zhǎng)，慢性炎可能性較大，需隨訪對(duì)比。右中葉近肺門處微小磨玻璃影，形態(tài)不規(guī)則，瘤肺邊界欠清，輪廓相對(duì)較清楚，但太小了，肯定可先隨訪。我的意見：左側(cè)綠色圈起來(lái)的像慢性炎；桔色圈起來(lái)的是報(bào)告上說(shuō)的磨玻璃結(jié)節(jié)，第145層，但形態(tài)散，又太小了，沒什么臨床意義，我覺得不需要擔(dān)心，年度常規(guī)體檢復(fù)查隨訪就可以了；黃色圈起來(lái)的像極淡的磨玻璃病灶，輪廓欠清，慢性炎或纖維增生均可能，沒有風(fēng)險(xiǎn)?？傮w上看，沒有見到有風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，年度復(fù)查隨訪就行了第2次問(wèn)診：2022年10月疾病描述：余資料同前，這次9月份單位體檢，再次復(fù)查肺結(jié)節(jié)。請(qǐng)葉主任按照順序點(diǎn)擊圖片審閱歷次CT片子，謝謝！希望獲得的幫助：請(qǐng)葉主任診斷我結(jié)節(jié)的最新情況，謝謝！影像展示與分析：這個(gè)病灶持續(xù)存在，但進(jìn)展不明顯，微血管是可見的，灶內(nèi)部分血管略有增粗。我的意見：這個(gè)結(jié)節(jié)太小，也不是典型的輪廓清楚的結(jié)節(jié)，目前肯定沒風(fēng)險(xiǎn)，可年度復(fù)查再說(shuō)。第3次問(wèn)診：2024年7月疾病描述：2021年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。每年復(fù)查1-2次，最近一次是今年4月（先是做了常規(guī)的薄層ct，后來(lái)醫(yī)生又讓做了三維靶向的ct專門看右肺中葉的磨玻璃，還抽了血化驗(yàn)肺癌指標(biāo)。結(jié)果顯示右肺中葉磨玻璃增大，有胸膜牽拉，血管穿行，空泡等。希望獲得的幫助：請(qǐng)葉主任判斷目前我這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)的情況，謝謝！影像展示與分析：這個(gè)病灶密度與范圍都較前有所增加進(jìn)展，整體輪廓較清，表面不平，密度雜亂。要考慮是惡性的。我的意見：這個(gè)病灶2年來(lái)確實(shí)是有所進(jìn)展的，當(dāng)時(shí)太小，短條狀，不太像惡性；這次今年的范圍有擴(kuò)大，輪廓較清，是像腫瘤范疇的，不典型增生或原位癌可能性大。位置差，離中葉血管近，手術(shù)切除估計(jì)得切肺葉。個(gè)人覺得如果想更確切些，也可再半年復(fù)查隨訪，再有所進(jìn)展再開應(yīng)該也相仿的。其他過(guò)小的目前沒臨床價(jià)值，也不可能去手術(shù)，只需常規(guī)隨訪。意見供參考！后續(xù)交流：患：謝謝葉主任！還有三個(gè)問(wèn)題請(qǐng)教:1.我現(xiàn)在比較擔(dān)心出現(xiàn)氣道播散、中低分化、脈管癌栓、胸膜侵犯等高危情況，導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。您覺得可能性有多大？2.如果手術(shù)的話，需要進(jìn)行基因檢測(cè)嗎？（經(jīng)濟(jì)條件不考慮）3.手術(shù)需要清掃淋巴結(jié)嗎？謝謝！我：磨玻璃密度的一般多為貼壁的，不能總考慮那些危險(xiǎn)的因素；基因檢測(cè)沒什么意義，主要是用于指導(dǎo)術(shù)后輔助治療；這種密度淋巴結(jié)基本不可能轉(zhuǎn)移，掃不掃不影響預(yù)后。第4次問(wèn)診：2024年8月初疾病描述：2021年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。每年復(fù)查1-2次，最近一次是今年4月（先是做了常規(guī)的薄層ct，后來(lái)醫(yī)生又讓做了三維靶向的ct專門看右肺中葉的磨玻璃，還抽了血化驗(yàn)肺癌指標(biāo)。結(jié)果顯示右肺中葉磨玻璃增大，有胸膜牽拉，血管穿行，空泡等。（歷次檢查的ct查看方法:掃二維碼→點(diǎn)擊右上角三條橫線→歷史檢查。）。希望獲得的幫助：請(qǐng)問(wèn)葉主任，手術(shù)是切肺葉還是切肺段，切肺段，會(huì)不會(huì)切緣不夠?qū)е聫?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？我的意見：這種位置，又是在中葉，本身就小，得切肺葉的。后續(xù)交流：患：葉主任，我們這邊的一位主任說(shuō)不可能切肺葉，只能給我剜去（段切），我個(gè)人還是極其擔(dān)心段切會(huì)切不干凈，導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。雖然切肺葉對(duì)于肺功能影響大些，但是相比于肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，兩害相較取其輕，我還是覺得一勞永逸地切肺葉比較好，安心。我：離根部很近，楔切我覺得不太行。定要先試試，則可進(jìn)胸后探查下看看。得做好切肺葉的準(zhǔn)備。我個(gè)人覺得再隨訪下，等實(shí)性成分出現(xiàn)再弄也來(lái)得及。第5次問(wèn)診：2024年8月中旬疾病描述：病史資料同前。希望獲得的幫助：有醫(yī)生說(shuō)我右肺中葉的磨玻璃其實(shí)不在任何肺葉上，而在肺門上，所以整個(gè)切掉右肺中葉的想法是沒意義的。（醫(yī)生原話：葉主任，醫(yī)生當(dāng)時(shí)的話是“不在任何一個(gè)肺葉上，所以切肺葉并不解決問(wèn)題，怎么切得好好設(shè)計(jì)一下”。?還說(shuō)位置不好，定位比較難，如果定位不準(zhǔn)的話，很可能切不干凈。我原以為即使最麻煩，大不了也就切個(gè)肺葉，這我也能接受，沒想到竟然還有連肺葉都解決不了的問(wèn)題）。影像展示說(shuō)明：我的意見：不在肺上在哪里？只是在中葉邊緣靠肺門比較近而已，中葉切除能解決的。進(jìn)去看，或許也可爭(zhēng)取楔切。意見供參考！后續(xù)交流：患：葉主任，楔切會(huì)不會(huì)切緣不足？醫(yī)生給我開了入院通知，但我還沒辦理。他的意思我感覺不會(huì)給我整體切肺葉，而是要亞肺葉切除，段切或楔切，他說(shuō)要好好設(shè)計(jì)一下，這樣我又擔(dān)心切緣不足。我：進(jìn)去看，不管怎么切，切緣陰性就可以?；迹何铱促Y料，切緣好像有兩種標(biāo)準(zhǔn)，一種是2厘米，還有一種是大于結(jié)節(jié)直徑，這兩種標(biāo)準(zhǔn)是必須要選其中一種的嗎，還是說(shuō)哪怕小于以上兩種，但切緣為陰性即可？我：有時(shí)做不到的，在邊緣部位，本來(lái)就貼著胸膜，如何擴(kuò)展到2厘米？患：葉主任，是不是可以理解為，我的這個(gè)結(jié)節(jié)，緊貼胸膜的那一側(cè)，切緣就到胸膜為止，胸膜就是一個(gè)“緣”（邊界）？因?yàn)槲辞址感啬?，所以不用越過(guò)胸膜去切其他肺葉以湊夠2cm或大于直徑的標(biāo)準(zhǔn)？而與之相對(duì)的、不貼胸膜的那一側(cè)，則可以適用“2cm”或“大于直徑”的標(biāo)準(zhǔn)。我：嗯哪。但磨玻璃密度的即便靠?jī)?nèi)點(diǎn)，切緣陰性也可以了。因?yàn)榛镜韧谫N壁生長(zhǎng)，侵襲性弱?；迹喝~主任，切緣陰性就意味著一定切干凈了嗎，腫瘤細(xì)胞會(huì)不會(huì)越過(guò)陰性切緣到更遠(yuǎn)的地方？比如我們?cè)?cm處切下，有一些癌細(xì)胞卻早就游離到2.5cm處了我：磨玻璃有這能力就不是貼壁了?；迹何覀冞@兒的醫(yī)生說(shuō)的這個(gè)位置不太容易定位，如果定位不準(zhǔn)，很容易切不干凈，您怎么看。我：不需要定位，進(jìn)去大概能看見。患：葉主任，那個(gè)叫3d（還是三維？）重建的技術(shù)對(duì)于我這個(gè)情況有什么意義嗎？我：沒什么意義。結(jié)果反饋：果然是惡性的，病理是微浸潤(rùn)性腺癌（術(shù)后常規(guī)病理也是）。而且尚能提起來(lái)行楔形切除。感悟：今天分享這位結(jié)友在南京手術(shù)，術(shù)后出院當(dāng)天就來(lái)杭州，在賓館住下，次日我在杭州市腫瘤醫(yī)院專家門診時(shí)送來(lái)感謝錦旗：我想主要是由于我們閱片細(xì)致，并仔細(xì)對(duì)比，找準(zhǔn)干預(yù)時(shí)機(jī)，并給出合適的干預(yù)方式。從而在結(jié)友與手術(shù)醫(yī)生的溝通中對(duì)自己的病情有更多的了解，而且得以參與到診療過(guò)程中去。所以是真的心存感激，才會(huì)在出院當(dāng)天就來(lái)杭州表達(dá)謝意。另外結(jié)友還問(wèn)了幾個(gè)問(wèn)題：1、別人的病理報(bào)告上都有病理亞型以及是否有胸膜侵犯或氣腔播散的描述，為什么他的沒有？其實(shí)我們?nèi)绻タ次⒔?rùn)性腺癌的定義，如果診斷為微浸潤(rùn)性腺癌，就已經(jīng)除外了這些高危因素的，而且是貼壁為主型；2、肺癌手術(shù)要求切緣大于2厘米或大于腫瘤直徑，他的楔形切除切緣會(huì)不會(huì)不夠？指南說(shuō)完整切除的微浸潤(rùn)性腺癌5年生存率100%（即治愈），它還會(huì)跳著向遠(yuǎn)點(diǎn)的地方播散？不會(huì)的，所以對(duì)于貼壁型的腺癌，切緣陰性就夠了；3、肺癌診療指南說(shuō)早期肺癌術(shù)后3-6個(gè)月復(fù)查，他是微浸潤(rùn)性腺癌，多久復(fù)查為宜？前面說(shuō)了，完整切除就是治愈，何必3個(gè)月復(fù)查？雖然許多醫(yī)院仍這樣建議。按我個(gè)人意見，就按正常人群年度體檢就可以了，但畢竟指南說(shuō)3-6個(gè)月，我定要說(shuō)12個(gè)月就可以，那不是不符合指南精神了嗎？所以要么6個(gè)月查一次CT，一年體檢一次也可以的。2024年09月06日134
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 一位家住天津的患者家屬帶著片子過(guò)來(lái)找我看病，他母親今年82歲，拍片子發(fā)現(xiàn)肺里有多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)。這些肺磨玻璃節(jié)之前拍CT時(shí)就有，這次復(fù)查依然存在，他想讓我看一看具體的片子，分析一下這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)，后續(xù)應(yīng)該怎么樣治療？通過(guò)仔細(xì)閱讀這位患者的胸部CT，她肺里有幾個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌，但這肺磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分很少，最大的也就一厘米出頭。如果這位患者不是80多歲，而是60多歲，我肯定建議手術(shù)切除了。對(duì)于這種肺磨玻璃結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，即使考慮惡性的，是不是做手術(shù)，也要推測(cè)一下這位患者的預(yù)期壽命。如果推測(cè)這位患者預(yù)計(jì)壽命在十年以上，那現(xiàn)在就可以做手術(shù)，如果從身體狀態(tài)看，預(yù)期生存不到十年，那手術(shù)可以不做。對(duì)于直徑不大，實(shí)性成分不多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)本來(lái)就比較慢。預(yù)計(jì)它的生長(zhǎng)速度和患者的壽命進(jìn)行比較，如果等它生長(zhǎng)到可以危害患者身體健康的時(shí)候，推測(cè)患者那時(shí)候壽命已經(jīng)到了，就可以不做手術(shù)。這里有一個(gè)問(wèn)題需要指出，有時(shí)具體某位患者能活多久，并不能精確的推測(cè)出來(lái)。有的人82歲賴賴巴巴的，看上去壽命還有幾年的樣子，但人家活到一百零幾歲也有可能。2024年09月06日63
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 體檢發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)先看什么科？不同科室的醫(yī)生會(huì)有不同的答案，一般的規(guī)律是，都說(shuō)應(yīng)該先看自己的科室。有的科室的醫(yī)生看到肺里有結(jié)節(jié)，就讓您每個(gè)月花上萬(wàn)塊錢的先熬藥喝，這個(gè)科室我就不說(shuō)是哪個(gè)科了，大家在自媒體上一看就知道。有些朋友說(shuō)肺結(jié)節(jié)千萬(wàn)不要去看外科，尤其是肺外科，因?yàn)橥饪漆t(yī)生會(huì)把所有的肺結(jié)節(jié)都說(shuō)成是惡性的，然后動(dòng)員做手術(shù)。在這些朋友眼里，如果外科醫(yī)生不把這個(gè)肺結(jié)節(jié)說(shuō)成惡性的，怎么能夠讓您手術(shù)呢？但正規(guī)醫(yī)院的外科醫(yī)生會(huì)像大家想的那么不堪嗎？下面這個(gè)片子是一位家住天津49歲男士的，他帶著自己的胸部CT過(guò)來(lái)找我看病，在他肺里有一個(gè)四毫米的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，從形態(tài)看，首先考慮良性，惡性概率不到1%，這種肺結(jié)節(jié)是不需要手術(shù)的，繼續(xù)觀察就可以了。這個(gè)肺結(jié)節(jié)需要每個(gè)月花好幾千塊錢熬藥喝嗎？當(dāng)然不需要交這個(gè)智商稅。我再次強(qiáng)調(diào)，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)一定要到正規(guī)醫(yī)院找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生看一下，聽聽他們專業(yè)的意見，不要在自媒體上找一些比較活躍的逮誰(shuí)讓誰(shuí)花很多錢熬藥喝的醫(yī)生，大家賺錢都不容易，不要被騙。2024年09月05日52
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
于濤醫(yī)生的科普號(hào)
于濤 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
胸外科
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李道睿醫(yī)生的科普號(hào)
李道睿 主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1萬(wàn)粉絲5.4萬(wàn)閱讀
楊洋醫(yī)生的科普號(hào)
楊洋 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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