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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：有許多人查出肺結(jié)節(jié)，馬上跳出來(lái)的想法是：1、我不想開(kāi)刀；2、吃中藥能不能消除掉。這很正常，誰(shuí)也不想醫(yī)生在自己身上動(dòng)刀子，何況現(xiàn)在到處在說(shuō)過(guò)度治療、過(guò)度手術(shù)，“或許醫(yī)生建議我開(kāi)刀只是為了掙錢”的想法肯定有很多人是這樣認(rèn)為的。所以心理上先是拒絕手術(shù)。今天分享的這位結(jié)友早在2018年時(shí)就查出肺結(jié)節(jié)，到2022年時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議她手術(shù)，但她不愿意，堅(jiān)持要吃中藥治療。到了2024年來(lái)我門診檢查時(shí)已經(jīng)是非常典型的浸潤(rùn)性腺癌的影像表現(xiàn)了，我說(shuō)“不能再隨訪了，建議盡早手術(shù)”。但她在門診時(shí)反復(fù)說(shuō)“如果術(shù)后要化療，我就不開(kāi)刀！”，我說(shuō)一般仍應(yīng)該是早期，切了大概率就好了。而且在家屬一再鼓動(dòng)的情況下才終于接受了手術(shù)的建議。我們來(lái)看看她的情況。簡(jiǎn)要病史：患者，女性，查出肺結(jié)節(jié)已經(jīng)6年，之前都是定期隨訪，到了2022年時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生認(rèn)為考慮惡性，建議她手術(shù)。臨床沒(méi)有明顯呼吸道癥狀，腫瘤指標(biāo)也是沒(méi)有明顯異常的?；颊卟辉敢馐中g(shù)，自2022年以來(lái)一直服中藥治療，每個(gè)月大概要花約2000塊錢吃中藥。2024年8月來(lái)杭州找我面診。影像展示與分析：既往情況：2020年時(shí)的影像無(wú)法找到，但有報(bào)告，當(dāng)時(shí)提示右下葉約6毫米的小結(jié)節(jié)影，且描述與2018年3月時(shí)大致相仿。上圖是2021年2月時(shí)病灶的樣子，混合密度，輪廓較清，與血管關(guān)系密切，表面欠光滑。到了2022年12月，病灶較前略有增大，分葉較前明顯，與血管沒(méi)有間隙，灶內(nèi)密度不均勻。也是在此時(shí)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院醫(yī)生建議其手術(shù)，患者未同意，開(kāi)始服中藥治療。再到2024年2月病灶與血管似乎更挨在一塊了，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，但仍沒(méi)有到全部實(shí)性的樣子。2024年8月連續(xù)層面及完整影像：非薄層上顯得密度較高，表面不平有毛刺，與血管關(guān)系較為密切，整體輪廓與邊界較為清楚。薄層上病灶出現(xiàn)，密度不純，似乎有細(xì)支氣管通氣，輪廓較清。有血管貼著，邊緣有毛刺，密度不均顯雜亂。部分區(qū)域細(xì)毛刺明顯。下葉另有一處略顯異常，似乎也是磨玻璃密度，但不規(guī)則。靶重建后發(fā)現(xiàn)病灶混合雜亂密度，邊緣毛刺與棘突明顯，灶內(nèi)實(shí)性成分密度較高，與血管間隙不清，血管有異常增粗，明顯一看就是浸潤(rùn)性癌的影像表現(xiàn)。表面分葉，邊緣毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分，整體有收縮力。輪廓與瘤肺邊界清。支氣管擴(kuò)張僵硬，毛刺與棘突賦，灶內(nèi)血管增粗，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚。毛刺與混雜密度，部分區(qū)域有細(xì)支氣管擴(kuò)張，整體輪廓清。密度雜亂與邊緣毛刺，血管進(jìn)入以及鄰近細(xì)支氣管擴(kuò)張?；旌厦芏龋喞喞?，血管增粗，毛刺明顯。灶內(nèi)支氣管擴(kuò)張變形，表面分葉，邊緣毛刺。鄰近血管發(fā)出分支進(jìn)入，灶內(nèi)實(shí)性成分明顯，邊緣毛刺典型，淺分葉可見(jiàn)，整體輪廓與邊界清。混雜密度，表面不平，邊緣毛刺，灶內(nèi)實(shí)性成分，邊緣部分細(xì)支氣管擴(kuò)張并截?cái)啾憩F(xiàn)。實(shí)性成分占比較高，整體顯得有收縮力，毛刺與棘突明顯，支氣管有擴(kuò)張。血管明顯進(jìn)入并增粗，灶內(nèi)雜亂密度，表面不平，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺明顯。分葉、毛刺、血管征、灶內(nèi)密度雜亂不均，表面不平，輪廓清楚，瘤肺邊界清。非常典型的浸潤(rùn)性腺癌表現(xiàn)。臨床考慮：1、病灶性質(zhì)：主病灶隨訪了6年，之前是說(shuō)約6毫米，其中2021的初的描述與2018年相仿，但若與2024年時(shí)相比，病灶顯然有了更多典型惡性的影像特征，總體是有進(jìn)展的，風(fēng)險(xiǎn)是增高的。從其具備的這些影像特點(diǎn)來(lái)講，此灶幾乎必是浸潤(rùn)性腺癌了的，不可能是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，有較大風(fēng)險(xiǎn)，需要積極干預(yù)處理；次病灶在右下葉，又小又散又淡，考慮良性可能性大，或伴肺泡上皮增生可能，本身風(fēng)險(xiǎn)低，但若主病灶要切除，也可考慮同期一并切了化驗(yàn)，因?yàn)槲恢煤?，在很邊上?、干預(yù)方式：即使是2024年的肺癌診療指南，對(duì)于能夠手術(shù)的早期肺癌，首選的干預(yù)方式仍是推薦外科手術(shù)的，消融或立體定向放療用于不能耐受手術(shù)或堅(jiān)決不愿意手術(shù)的病人。所以對(duì)于整體情況還好，手術(shù)能夠耐受，仍應(yīng)該優(yōu)選手術(shù)為宜；3、手術(shù)方式：這個(gè)病灶總體上來(lái)說(shuō)也不是惡性程度非常高的類型，否則也不可能隨訪長(zhǎng)達(dá)6年，仍考慮早期肺癌，大小的改變也不是太厲害。但基于一是它的位置靠肺葉比較中間，肺段切除比較勉強(qiáng)，切緣可能較為鄰近；二是密度不純，血管增粗、毛刺以及灶內(nèi)雜亂密度都較為明顯，病理應(yīng)該是浸潤(rùn)性而且不只是貼壁高分化成分。傾向肺葉切除更為穩(wěn)妥。次病灶局部切了化驗(yàn)一下。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其實(shí)施手術(shù)，順利單孔胸腔鏡下右上葉切除加淋巴結(jié)清掃以及下葉楔形切除，術(shù)后恢復(fù)非常順利。下葉病灶術(shù)前鉤針定位，紅色是病灶處，綠色是定位鉤針。主病灶剖面觀，切面灰白，質(zhì)較硬，明顯見(jiàn)到邊緣毛刺樣伸入周圍正常肺組織中去，中間部分灰黑。次病灶略顯灰黃，質(zhì)稍硬。術(shù)中病理示上葉浸潤(rùn)性腺癌，下葉肉芽腫性炎伴肺泡間隔增寬與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。常規(guī)病理示：上葉浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型75%，貼壁型20%，篩狀型5%。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。次病灶為肉芽腫性炎，周邊肺泡上皮增生，肺泡間隔增寬，見(jiàn)成纖維細(xì)胞栓形成及較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。感悟：現(xiàn)在的體檢發(fā)現(xiàn)了許多早其、早早期的肺癌，有的影像表現(xiàn)典型，有的并不典型，但只要小或密度較淡，適當(dāng)?shù)碾S訪并不影響預(yù)后。隨著時(shí)間的推移，病灶若確實(shí)是惡性，則會(huì)有進(jìn)展，并顯現(xiàn)出更多惡性的影像特征，所以手術(shù)干預(yù)的時(shí)機(jī)非常要緊。總體上對(duì)于磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌，密度越純?cè)侥茈S訪觀察。而當(dāng)密度增加、范圍擴(kuò)大、實(shí)性成分明顯或顯著血管進(jìn)入并增粗，則說(shuō)明病灶可能會(huì)進(jìn)入快速生長(zhǎng)期，需要在其導(dǎo)致不良后果之前果斷干預(yù)截?cái)嗥浒l(fā)展之路。中藥的治療我并不反對(duì)，確實(shí)可以試用，尤其是對(duì)于多發(fā)純磨玻璃密度為表現(xiàn)，手術(shù)或局部干預(yù)難以一網(wǎng)打盡解決的，更需要保守點(diǎn)的觀念以及發(fā)揮中醫(yī)中藥的作用。但已經(jīng)是典型浸潤(rùn)性癌表現(xiàn)，隨訪進(jìn)展或中藥治療并無(wú)顯著效果的情況下，要及時(shí)果斷改為西醫(yī)的手術(shù)切除手段，以免錯(cuò)失阻斷肺癌發(fā)展的最佳時(shí)機(jī)。總體我們要記?。?、中醫(yī)雖好但效果不確切，可試不可迷信之；2、磨玻璃肺癌風(fēng)險(xiǎn)低可隨訪但監(jiān)測(cè)很重要，可隨訪但不可固執(zhí)隨訪；3、消融雖好但手術(shù)仍應(yīng)首選；4、風(fēng)險(xiǎn)才是決定干預(yù)、治療、隨訪等所有決策的最根本因素；5、權(quán)衡利弊是所有臨床可采取手段的考慮依據(jù)。2024年09月04日
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劉小兵主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 原創(chuàng)新橋醫(yī)院宣傳辦日前，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科主任戴紀(jì)剛率團(tuán)隊(duì)采用先進(jìn)的氬氦刀肺腫瘤冷凍消融術(shù)，將51歲孫先生右肺下葉中央的磨玻璃結(jié)節(jié)“凍死”，最大限度保護(hù)了肺部功能，術(shù)后患者即可下床，第二天康復(fù)出院。據(jù)悉，新橋醫(yī)院是西南地區(qū)首家開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)院，該技術(shù)的成功開(kāi)展，將造福肺部結(jié)節(jié)位置特殊、結(jié)節(jié)較小、手術(shù)耐受力差的患者。肺結(jié)節(jié)雖小但位置很深家住重慶江津的51歲孫先生，平時(shí)非常熱愛(ài)唱歌、跳舞，兩年年前他就發(fā)現(xiàn)了右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)6毫米，當(dāng)時(shí)醫(yī)生考慮到結(jié)節(jié)位置在肺部下葉中間，位置特殊，加上結(jié)節(jié)比較小，建議隨訪，一年后隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大到7毫米。孫先生擔(dān)心手術(shù)后對(duì)肺功能有影響，想再觀察一年，如果再長(zhǎng)大就手術(shù)。10天前，復(fù)查顯示結(jié)節(jié)增大了8毫米，于是他果斷地入院接受手術(shù)?！皞€(gè)性化”方案?更精準(zhǔn)科學(xué)戴紀(jì)剛主任團(tuán)隊(duì)反復(fù)討論研究治療方案。孫先生肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮肺早癌，患者希望盡量保護(hù)他的肺功能。由于他的結(jié)節(jié)位置在右肺下葉的中央，若常規(guī)的行右肺基底段切除術(shù)，術(shù)中肺功能損失多，這么小的結(jié)節(jié)，損失這么多肺功能著實(shí)不劃算，但任由結(jié)節(jié)繼續(xù)長(zhǎng)大也是不行的。充分考慮患者需求，最后決定采用氬氦刀肺腫瘤冷凍消融術(shù)，該方案可以反復(fù)進(jìn)行，不損失肺功能，對(duì)病情更為有利。手術(shù)由有著近20年的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，年手術(shù)量700余臺(tái)，有300多例肺結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的陳偉副主任醫(yī)師實(shí)施?！耙桓槨贝秲鏊婪谓Y(jié)節(jié)手術(shù)在CT引導(dǎo)下，采用局部麻醉方式進(jìn)行，患者采用側(cè)臥位，陳偉副主任醫(yī)師根據(jù)病灶位置精確設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，快速并精準(zhǔn)的將一根消融針穿刺到肺結(jié)節(jié)的位置，然后進(jìn)行冷凍消融。經(jīng)過(guò)3個(gè)降溫-復(fù)溫循環(huán)后，結(jié)節(jié)形成了一個(gè)小冰球。冰球大小約為2cm4cm，將病灶完全覆蓋。冰球使病灶靶區(qū)癌細(xì)胞爆裂死亡，徹底摧毀病變組織。術(shù)后即刻復(fù)查CT顯示消融完全，達(dá)到預(yù)期治療效果。術(shù)后患者即可下床，步行回病房休息?！半S著CT的普及，被檢查出的多原發(fā)磨玻璃肺癌的患者越來(lái)越多。目前對(duì)于這類多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，外科手術(shù)仍是最佳選擇。手術(shù)原則上應(yīng)以切除高危病灶為主要目標(biāo)，盡可能保留肺功能，優(yōu)勢(shì)部位的楔形切除為最優(yōu)選擇。而殘留在肺內(nèi)的位置很深、且處于癌變邊緣的磨玻璃結(jié)節(jié)，目前大多數(shù)患者為保全肺功能，仍然以隨訪為主。但在隨訪的過(guò)程中，部分磨玻璃結(jié)節(jié)會(huì)繼續(xù)發(fā)展長(zhǎng)大。對(duì)于該類磨玻璃結(jié)節(jié)的處理，目前沒(méi)有統(tǒng)一的解決方案?！睋?jù)新橋醫(yī)院胸外科陳偉副教授介紹，近年來(lái)腫瘤微創(chuàng)消融治療技術(shù)的發(fā)展，以滅活腫瘤細(xì)胞消除腫瘤負(fù)荷為目的的微創(chuàng)局部消融治療手段近年來(lái)引起了廣泛的關(guān)注。氬氦刀肺腫瘤冷凍消融術(shù)：是指在CT引導(dǎo)下，將消融電極精準(zhǔn)刺入腫瘤部位，通過(guò)氬氣在針尖急速釋放，迅速將腫瘤組織冷卻至零下120-160℃左右，在癌細(xì)胞內(nèi)迅速降溫，形成胞內(nèi)冰晶，再開(kāi)通氦氣迅速?gòu)?fù)溫至20-40℃左右。導(dǎo)致組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞脫水和破裂壞死，并破壞腫瘤內(nèi)小血管而致缺氧，從而達(dá)到“凍死”腫瘤的目的，死亡的腫瘤組織可作為抗原，還促進(jìn)機(jī)體發(fā)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。（文圖：陳偉李滿元李春梅）2024年09月03日1411
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趙偉剛副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)在求醫(yī)問(wèn)道的途徑越來(lái)越多。很多人發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，都喜歡多跑幾家醫(yī)院，多問(wèn)幾個(gè)專家。這樣的好處的可以對(duì)病情更加了解，也減少了漏診誤診的幾率。但是，很多的人多家醫(yī)院?jiǎn)栐\后，得出的處理意見(jiàn)并不相同。甚至出現(xiàn)有的醫(yī)生建議手術(shù)，有的認(rèn)為不需要手術(shù)的情況。這種情況下，患者又要如何選擇呢？事實(shí)上，上述文字所描述的情況是臨床工作中非常常見(jiàn)的情況。很多患者就很納悶，難道對(duì)于肺結(jié)節(jié)的治療就沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)嗎？事實(shí)上，關(guān)于肺結(jié)節(jié)的診治，還是有指南的。國(guó)際上有NCCN指南，F(xiàn)leischner指南，國(guó)內(nèi)也有共識(shí)。因?yàn)閷I(yè)性太強(qiáng)，趙主任這里就不一一列出來(lái)了。但為什么在有指南的情況下，不同的醫(yī)生會(huì)做出不用的建議呢？甚至這些建議都是來(lái)自頂級(jí)醫(yī)院的頂級(jí)專家呢？存在上述情況的可能原因有以下幾個(gè):1.結(jié)節(jié)大小位于臨界值。譬如國(guó)內(nèi)結(jié)節(jié)大小在6-9mm左右。按照國(guó)際指南，8mm是臨界值，而國(guó)內(nèi)是6mm，所以對(duì)于6-9mm結(jié)節(jié)，按照不同指南標(biāo)準(zhǔn)，有不同處理原則。2.測(cè)量誤差。結(jié)節(jié)大小都是人工測(cè)量的，是人工測(cè)量就可能存在誤差。同一個(gè)結(jié)節(jié)，有的測(cè)量是6mm，有的測(cè)量是8mm，處理方法自然不一樣。3.醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不同。在臨床上，不同年齡段的醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)看法不一樣。有的醫(yī)生，可能在看到幾例隨訪后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例后，自然而然對(duì)肺結(jié)節(jié)就比較緊張，手術(shù)干預(yù)的傾向增加。有的醫(yī)生正好開(kāi)了幾例良性結(jié)節(jié)，且出現(xiàn)并發(fā)癥，自然傾向保守治療。4.患者就診時(shí)的心態(tài)不用。很多患者剛發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時(shí)，比較焦慮緊張，有些嚴(yán)重影響到日常生活了，且結(jié)節(jié)在臨界狀態(tài)，這時(shí)候醫(yī)生可能就建議手術(shù)了。但有的患者心態(tài)較好，且能做到規(guī)范隨訪不至于延誤病情，這時(shí)候，醫(yī)生往往會(huì)建議隨訪。講了這么多，有些人可能還是會(huì)覺(jué)得醫(yī)生的處理太隨意了，不同的醫(yī)生就給不同建議，那到底應(yīng)該聽(tīng)哪個(gè)醫(yī)生的？看醫(yī)生名氣大還是醫(yī)院名氣大就可以了？其實(shí)都不對(duì)。這時(shí)候，你應(yīng)該聽(tīng)一個(gè)能給你解釋清楚手術(shù)和隨訪的優(yōu)缺點(diǎn)，且能夠解釋清楚為什么他傾向選擇手術(shù)或者保守的醫(yī)生。2024年09月02日188
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：從醫(yī)多年，總有許多十分令人感動(dòng)的故事，述說(shuō)著醫(yī)患之間的美好感情。網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診與咨詢的方便快捷讓遠(yuǎn)在千里之外的醫(yī)患之間可以建議深深的信任與友誼。許多結(jié)友放棄家門口的大醫(yī)院，甚至是國(guó)內(nèi)首屈一指的特大型醫(yī)院，也有放棄更近的北上廣國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院，反而不遠(yuǎn)千里來(lái)金華或來(lái)杭州找我們團(tuán)隊(duì)做微創(chuàng)手術(shù)。或許本身手術(shù)并不復(fù)雜、或許我們名氣并不大、學(xué)術(shù)地位并不高、醫(yī)院平臺(tái)亦非省內(nèi)最佳或國(guó)內(nèi)著名，但我們以什么打動(dòng)結(jié)友，并得以令越來(lái)越多的結(jié)友選擇我們?yōu)槠渲鞯妒中g(shù)？我想是我們充分的醫(yī)患溝通、是我們沒(méi)有私念的立場(chǎng)、是我們對(duì)肺結(jié)節(jié)的執(zhí)著與持續(xù)關(guān)注并有自己的思考、是我們不唯權(quán)威不唯大咖不唯理論的態(tài)度，我們立足臨床，從臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、從實(shí)踐摸索真知、從溝通陳明利弊，將患者當(dāng)作自己親人似的態(tài)度！不管良惡性的判斷、不管干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇、不管手術(shù)方式的抉擇，我們緊緊圍繞是否對(duì)患者有利，是否利大于弊來(lái)考慮問(wèn)題。其實(shí)許多省外的結(jié)友來(lái)杭州，我們也只是做楔形切除，并不是更為高大上的機(jī)器人手術(shù)或聯(lián)合肺段或聯(lián)合亞段切除手術(shù)，但若來(lái)我們這，我們權(quán)衡后認(rèn)為只需楔形切除，而若在更大的平臺(tái)卻是機(jī)器人肺段或聯(lián)合亞段切除，而最后的病理結(jié)果表明同樣是貼壁生長(zhǎng)的腺癌（包括原位癌、微浸潤(rùn)性腺癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁型），試問(wèn)預(yù)后有何不同？但手本身的風(fēng)險(xiǎn)、所花費(fèi)的費(fèi)用、切除組織的多少、手術(shù)復(fù)雜程度等均不一樣，怎樣是對(duì)患者更為有利的？百姓心中有桿稱！我相信隨著肺結(jié)節(jié)科普越來(lái)越多，認(rèn)識(shí)越來(lái)越透徹，總會(huì)有更多患者會(huì)認(rèn)識(shí)到到底怎樣的才是對(duì)自己最有利的，怎樣的決策才是真正以患者為中心的。我們盡自己努力做好，并分享自己的經(jīng)驗(yàn)與理念，希望提高大家對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，對(duì)磨玻璃肺癌的認(rèn)識(shí)，讓大家能參與到治療的決策中來(lái)，而非只是“醫(yī)生決定患者聽(tīng)之”！今天分享的病例是一位來(lái)自成都的結(jié)友，他從2022年11月時(shí)網(wǎng)絡(luò)咨詢我，之后建立聯(lián)絡(luò)并于2024年5月份來(lái)杭州面診查靶掃描，當(dāng)我建議其手術(shù)后，一家三口專門從成都飛杭州，辦理住院手續(xù)，并接受我們團(tuán)隊(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。簡(jiǎn)要病史：患者查出肺結(jié)節(jié)已經(jīng)6年，定期復(fù)查的。按報(bào)告結(jié)節(jié)無(wú)明顯增大進(jìn)展。網(wǎng)絡(luò)咨詢結(jié)緣：病史：雙肺多發(fā)性肺結(jié)節(jié)（2022年11月）。男，52歲，身高162cm，體重53kg，已婚已育，無(wú)抽煙喝酒嗜好、無(wú)不良生活習(xí)慣、無(wú)基礎(chǔ)疾病、無(wú)傳染疾病，三代內(nèi)無(wú)家族癌癥病史，年輕時(shí)有從事12年高粉塵、高油煙環(huán)境廚師工作以及3年高粉塵、有毒氣體環(huán)境裝修工作。希望獲得的幫助：(1)推斷結(jié)節(jié)性質(zhì)（2）推斷結(jié)節(jié)進(jìn)展情況（3）提供隨訪或手術(shù)的建議，若手術(shù)，請(qǐng)?zhí)峁┬g(shù)式、切除部位。影像展示與分析：2019年時(shí)報(bào)告示左上葉舌段磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約0.7厘米。2021年影像見(jiàn)病灶是磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清楚，有微小血管進(jìn)入，少許偏高密度，但沒(méi)到實(shí)性。2021年2月報(bào)告示直徑0.6厘米，炎性？腫瘤待排。2022年10月時(shí)的影像感覺(jué)邊緣稍毛糙，密度不太純，但說(shuō)不上明顯縱隔窗可見(jiàn)的實(shí)性成分。2022年10月份報(bào)告示0.8厘米，對(duì)比前片無(wú)明顯變化。我的意見(jiàn)：感覺(jué)密度略有增加，這種持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，一般不可能是急性炎癥，它又瘤肺邊界不是那么清晰，而且總體密度偏高，我覺(jué)得像慢性炎伴不典型增生可能性大。因?yàn)閺拿芏葋?lái)看，應(yīng)該微浸潤(rùn)性腺癌可能，但整體影像又不太像?？梢钥紤]4個(gè)月后靶掃描再定，也可考慮局部楔形切了，東西總是東西的。專程來(lái)杭州面診：2024年5月結(jié)友專程從成都飛杭州來(lái)面診并進(jìn)行靶掃描重建以了解病灶細(xì)節(jié)影像信息，并以此決定繼續(xù)隨訪還是要干預(yù)處理。非薄層掃描見(jiàn)左上葉舌段傾向混合密度結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清。薄層上病灶出現(xiàn)，密度不純，邊緣毛糙。有少許偏實(shí)性成分，表面不光滑。有微小血管進(jìn)入，密度不純，輪廓較清。邊緣區(qū)密度較淡。靶重建見(jiàn)病灶輪廓與邊界清，密度不純，有血管穿行，表面毛糙，邊上有血管貼邊。血管進(jìn)入；邊緣細(xì)毛刺；實(shí)性成分可見(jiàn)；整體輪廓與邊界清。血管進(jìn)入與穿行，灶內(nèi)穿行血管有異常增粗，邊緣有細(xì)毛刺。血管進(jìn)入，血管穿行，輪廓與邊界清。微血管進(jìn)入，表面不平有淺分葉。灶內(nèi)血管穿行并有異常增粗。血管進(jìn)入與穿行，輪廓與邊界清。邊緣毛刺；灶內(nèi)血管穿行并有異常增粗。我的建議：左肺這個(gè)病灶從靶重建影像來(lái)看，有許多惡性影像特征，包括：（1）密度：混合磨玻璃密度，灶內(nèi)密度不均雜亂；（2）血管：有血管貼邊、進(jìn)入、穿行以及灶內(nèi)血管的異常增粗；（3）邊緣：整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，邊緣有細(xì)毛刺；（4）隨訪：隨訪多年持續(xù)存在并密度有所增加。總體上考慮像微浸潤(rùn)性腺癌可能性大，但不能完全除外原位癌或浸潤(rùn)性腺癌貼壁為主型?；谖恢迷谶吷希芊奖愕男ㄐ吻谐?，已經(jīng)有密度改變進(jìn)展又有血管異常增粗的情況下，個(gè)人傾向考慮單孔局部楔形切了為妥。若病灶位置更深，需行肺段切除或肺葉切除，則可再隨訪。最后是否手術(shù)由患者與家屬自己商量后決定。最后結(jié)果：結(jié)友商量后決定2024年8月份來(lái)杭州手術(shù)。并由妻子與孩子一同陪來(lái)。杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團(tuán)隊(duì)接待了他，并安排完善相關(guān)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備。并接受了單孔胸腔鏡下左上葉部分（楔形）切除加淋巴結(jié)采樣。手術(shù)順利，術(shù)后第四天，結(jié)友踏上飛回成都的飛機(jī)。術(shù)中快速病理示：貼壁生長(zhǎng)的腺癌。常規(guī)病理示：原位腺癌，淋巴結(jié)采樣陰性。結(jié)友出院前一天送來(lái)一面錦旗，以表達(dá)感激之情。結(jié)友在去蕭山機(jī)場(chǎng)的路上發(fā)來(lái)信息。給我們團(tuán)隊(duì)很高的評(píng)價(jià)！感悟：回顧這位結(jié)友與我們的淵源，其實(shí)我認(rèn)為自己都只是作為醫(yī)生本應(yīng)這樣考慮與溝通交流的。但主要目前在大醫(yī)院的大教授太忙，別說(shuō)細(xì)致溝通，許多患者有問(wèn)診中的反饋，找的主刀醫(yī)生根本有許多面都沒(méi)有見(jiàn)著，也沒(méi)有任何交流或交集，給患者的感受并不好。而且既不知道為什么要手術(shù)，也不知道為何選擇哪種手術(shù)方式，更不知道讓做基因檢測(cè)或機(jī)器人輔助是為什么，有些什么好處或必要性。所以我總在科普，對(duì)于早早期肺癌，完整切了就是基本治愈，或許并不必總要找國(guó)內(nèi)最有名的醫(yī)院、最有名的教授、用最先進(jìn)的技術(shù)！適合自己的才是最好的、自己能參與到?jīng)Q策中來(lái)，知其然，也知其所以然才是最好的。2024年09月02日86
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 查出肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)生總結(jié)六點(diǎn)注意事項(xiàng)1、弄清楚結(jié)節(jié)的大致性質(zhì)所以發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)的人首要任務(wù)是去正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)生判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，到底是良性疤痕結(jié)節(jié)，還是炎性增生結(jié)節(jié)，是結(jié)核性鈣化結(jié)節(jié)，還是腫瘤引起的結(jié)節(jié)，所有的這些結(jié)節(jié)，惡性腫瘤性結(jié)節(jié)需要注意并及時(shí)手術(shù)處理，結(jié)核性結(jié)節(jié)需要抗結(jié)核治療，炎性結(jié)節(jié)可以先抗感染治療。2、很多結(jié)節(jié)不需要處理有些結(jié)節(jié)，比如疤痕組織增生，比如機(jī)化性肺炎，比如炎性肉芽腫，可能會(huì)長(zhǎng)期存在無(wú)變化，是無(wú)需擔(dān)心的，可以不用處理。結(jié)節(jié)不同，處理方式不同，所以肺結(jié)節(jié)患者首先要注意的是找醫(yī)生咨詢，判斷結(jié)節(jié)可能的性質(zhì)，并聽(tīng)取醫(yī)生的意見(jiàn)，后續(xù)是隨訪還是積極治療。3、心態(tài)甚至比結(jié)節(jié)本身更重要肺部結(jié)節(jié)不是一種疾病，只是一種影像學(xué)表現(xiàn)，在排除惡性腫瘤可能之后，肺結(jié)節(jié)的人可以與其他人一樣，并沒(méi)有特別需要注意的地方。對(duì)于有未明確性質(zhì)的微小結(jié)節(jié)者，一定要思想放松，其實(shí)結(jié)節(jié)本身并不會(huì)引起任何癥狀，但有些人精神高度緊張，引起食欲不振、失眠、煩躁等不適，所以注意放松心情，80%肺結(jié)節(jié)是良性結(jié)節(jié)，無(wú)需擔(dān)心。4、形成良好的生活習(xí)慣平時(shí)要保持良好的生活習(xí)慣，不勞累，不熬夜，生活作息規(guī)律。尤其注意的是不吸煙，遠(yuǎn)離二手煙，盡量避免接觸有毒有害物質(zhì)。秋冬季節(jié)注意保暖，適當(dāng)鍛煉。飲食上盡量多吃蔬菜水果，少吃腌制、燒烤、熏制食物，少吃加工類紅肉，不吃過(guò)期霉變食物。5、“小”結(jié)節(jié)只需隨訪復(fù)查對(duì)于肺結(jié)節(jié)者來(lái)說(shuō)，在結(jié)節(jié)太小未明確性質(zhì)之前，最應(yīng)該注意的是定期隨訪復(fù)查，一般情況下4mm以下的多是無(wú)需處理的，可以1-2年復(fù)查一次，5~8mm的需要6-12個(gè)月復(fù)查一次，8~10mm的需要3個(gè)月復(fù)查一次，如果結(jié)節(jié)變大大于1cm，建議外科手術(shù)治療。對(duì)于6-8mm的磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮高危結(jié)節(jié)，盡量縮短隨訪時(shí)間。6、較大結(jié)節(jié)必要時(shí)手術(shù)8mm以上磨玻璃結(jié)節(jié)更要注意，可能是肺原位癌，必要時(shí)直接手術(shù)治療。對(duì)于長(zhǎng)期抽煙或者長(zhǎng)期接觸二手煙者，工作中長(zhǎng)期接觸粉塵及高污染物質(zhì)者，有慢性肺部疾病者（肺結(jié)核、矽肺、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾?。┗蛘哂蟹伟┘易迨氛?，屬于肺癌高危人群，這類人如果存在肺結(jié)節(jié)，要引起重視，密切隨診復(fù)查。結(jié)節(jié)很難消除，惡性結(jié)節(jié)肯定消不掉，長(zhǎng)在誰(shuí)身上都一樣，不做手術(shù)根本除不掉這個(gè)結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)多數(shù)消不掉，因?yàn)楫?dāng)良性病變發(fā)展到結(jié)節(jié)這個(gè)階段，多數(shù)到了穩(wěn)定不變的形態(tài)了，能消掉的結(jié)節(jié)多數(shù)像是拐角的小貓，不用攝像頭連續(xù)拍，一轉(zhuǎn)眼就消失了，所以能被CT抓到的結(jié)節(jié)基本都是長(zhǎng)久存在的，穩(wěn)定在那里等著你拍的結(jié)節(jié)。因此，臨床上看到一個(gè)能消掉的結(jié)節(jié)都挺稀罕的，而且這樣的結(jié)節(jié)有些不用藥也能消掉，用藥能消掉的結(jié)節(jié)不去消它多數(shù)不會(huì)造成嚴(yán)重的健康問(wèn)題，就像皮膚上出現(xiàn)的痣，觀察它變不變大就行。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/QLIlaJIOVmVENJMJau-Tfw2024年09月01日55
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 如今肺結(jié)節(jié)患者越來(lái)越多大家在網(wǎng)上搜索時(shí)很容易看到這樣的言論讓患者們茶飯不思到處尋醫(yī)欲求特效藥其實(shí)真的沒(méi)有必要，因?yàn)榻^大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)都是良性的！大部分患者不需要手術(shù)干預(yù)今天就來(lái)科普下肺結(jié)節(jié)的良惡性01良性肺結(jié)節(jié)有哪些？直徑≤6mm的結(jié)節(jié)01研究發(fā)現(xiàn)，直徑在6毫米以下的肺結(jié)節(jié)，不管其是實(shí)性還是磨玻璃性，都可歸為暫時(shí)安全，且風(fēng)險(xiǎn)可控，只要做好定期觀察即可。近期感染后的肺結(jié)節(jié)02有的在經(jīng)過(guò)抗炎治療后，炎性結(jié)節(jié)就會(huì)吸收，也有的會(huì)留下瘢痕樣的結(jié)節(jié)，這些暫時(shí)都是安全的。肺內(nèi)的小淋巴結(jié)03其表現(xiàn)為實(shí)性的結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，邊緣光滑，一般都位于胸膜下。肺內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)04多數(shù)是患者曾經(jīng)得過(guò)肺結(jié)核、慢性炎癥或其它良性病變，在治愈或轉(zhuǎn)化后，肺內(nèi)留下鈣化的瘢痕。肺內(nèi)的一些實(shí)性結(jié)節(jié)05隨訪兩年基本無(wú)任何變化。葉間胸膜上的結(jié)節(jié)0602需高度警惕的肺結(jié)節(jié)患者01有長(zhǎng)期吸煙史、有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)、有合并慢性肺病史及既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史的患者。02肺結(jié)節(jié)直徑介于8-15mm之間，有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的患者。03肺結(jié)節(jié)直徑≥15mm，以及磨玻璃結(jié)節(jié)中有實(shí)性成分的患者。04持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪期間出現(xiàn)增大、增密、增強(qiáng)、增粗(腫瘤血管)這“四增”征象的。如果您是肺結(jié)節(jié)患者，當(dāng)自己把握不準(zhǔn)結(jié)節(jié)類型的話，一定要找醫(yī)生看看。尤其是首次發(fā)現(xiàn)，判斷良惡性是非常有必要的！根據(jù)醫(yī)生建議，做好定期隨訪，給結(jié)節(jié)一個(gè)動(dòng)態(tài)觀察的過(guò)程。如發(fā)現(xiàn)任何不良變化，能夠及時(shí)采取相關(guān)必要措施，大家一定要牢記于心！溫馨提醒肺結(jié)節(jié)的隨訪建議選擇同一就診醫(yī)院進(jìn)行，切勿隨意更換醫(yī)院就診。因?yàn)橥会t(yī)院復(fù)查醫(yī)生可以調(diào)取患者之前所有CT影像資料，并對(duì)它們進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，判斷結(jié)節(jié)的變化過(guò)程。2024年08月30日91
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 一個(gè)傷害性不大恐嚇性卻極強(qiáng)的病癥很多人檢查出肺結(jié)節(jié)第一反應(yīng)就是先和肺癌掛個(gè)勾緊張得不行害怕結(jié)節(jié)是癌！?害怕結(jié)節(jié)將來(lái)會(huì)變成癌！其實(shí)真不要這么慌亂看完下面這些，你就明白了！1、肺結(jié)節(jié)到底是什么肺結(jié)節(jié)是肺部CT顯示單個(gè)或兩個(gè)以上的邊界清楚、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm的組織。微小結(jié)節(jié)（＜5mm）小結(jié)節(jié)（5-10mm）肺結(jié)節(jié)（≤30mm）2、肺結(jié)節(jié)是不是就是癌癥首先要解答一個(gè)普遍存在的誤區(qū)：體檢報(bào)告上的「結(jié)節(jié)」不是一種疾病診斷，而是一種影像觀察。這個(gè)小團(tuán)塊具體是什么情況？單看影像是不能確定的。局部發(fā)炎，陳舊炎癥，自己的組織增生體檢報(bào)告上有個(gè)結(jié)節(jié)，也只能說(shuō)明你身體里有個(gè)小團(tuán)塊。在醫(yī)生綜合診斷前，什么也代表不了。3、肺結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)變成癌相比結(jié)節(jié)和癌癥的關(guān)系，因炎癥引起的結(jié)節(jié)更普遍。肺結(jié)節(jié)可能本身就是癌，不是變成的！?目前還沒(méi)有辦法區(qū)分，哪些一定會(huì)發(fā)展成癌！綜合來(lái)講，可以看看體檢報(bào)告上是否有以下形容：有毛刺、結(jié)節(jié)邊界不清、有豐富血供把這幾項(xiàng)稱為「惡性腫瘤標(biāo)配」也不為過(guò)。如果看到這些字眼，一定要高度重視，及時(shí)就醫(yī)！4、肺結(jié)節(jié)需要馬上切除嗎不是所有的肺結(jié)節(jié)都需要切除！關(guān)注結(jié)節(jié)的大小是關(guān)鍵！結(jié)節(jié)的形狀也是鑒別良惡性的重點(diǎn)！5、體檢報(bào)告結(jié)節(jié)數(shù)量和醫(yī)院做的報(bào)告不一致這種情況門診很常見(jiàn)，主要是小于10mm的小結(jié)節(jié)方面，數(shù)量差異大，大于10mm的結(jié)節(jié)，報(bào)告差異不會(huì)太大！不要在結(jié)節(jié)數(shù)量上著急！關(guān)鍵是有沒(méi)有需要臨床治療處理的結(jié)節(jié)！6、哪些人容易被肺結(jié)節(jié)盯上？肺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，有以下特點(diǎn)的人可是它眼里的“香餑餑”。?年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：長(zhǎng)期吸煙人群；環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（廚房，煤礦工，接觸石棉、鈹、鈾、氡等）；既往有慢阻肺、肺纖維化或肺結(jié)核病史；有肺癌家族史（族譜）或既往罹患惡性腫瘤。7、溫馨提醒1、無(wú)論是什么樣的肺結(jié)節(jié)，只要小于3cm，多數(shù)情況下外科手術(shù)治療的效果都很好，不要急！2、小于10mm的肺結(jié)節(jié)，觀察3個(gè)月，再做手術(shù)，也不晚；別忘了，有一部分小結(jié)節(jié)是會(huì)自動(dòng)或通過(guò)服用些抗生素消失的！3、10mm到30mm的肺結(jié)節(jié)，原則上是需要手術(shù)治療的，也可以根據(jù)醫(yī)囑觀察2個(gè)月左右，無(wú)好轉(zhuǎn)再手術(shù)。4、雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，目前大家比較公認(rèn)的治療方法是：先處理大的和多的；若能一次手術(shù)全部切除是最好的，若不能一次全部切除，可以采取分次手術(shù)的方法！由于沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案，不同醫(yī)生可能給出的治療方案是不同的，具體可與醫(yī)生商量。2024年08月30日92
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魏慎海主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)節(jié)定位一直是近些年胸外科的熱門話題，各種定位方法，包括鉤針定位、錨鉤定位、彈簧圈定位、醫(yī)用膠定位、美蘭或吲哚菁綠定位、磁導(dǎo)航支氣管鏡協(xié)助定位等等，加上各種先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)創(chuàng)新，層出不窮。前段時(shí)間看到網(wǎng)上有一則關(guān)于肺結(jié)節(jié)定位后患者出現(xiàn)狀況、最后不幸離世的新聞，對(duì)我觸動(dòng)很大，也想把自己做定位的經(jīng)歷和思考分享一下。我最早接觸肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位還是2009年在日本學(xué)習(xí)的時(shí)候。當(dāng)時(shí)我們國(guó)內(nèi)對(duì)肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)（即磨玻璃結(jié)節(jié)）的認(rèn)識(shí)還不像現(xiàn)在這樣深入，但日本早在很多年前就已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注這些結(jié)節(jié)了，并開(kāi)始了一系列研究，著名的JCOG0802研究就是在那一年發(fā)起的，而JCOG0201研究那時(shí)已經(jīng)有了結(jié)果。磨玻璃結(jié)節(jié)因其密度低、直徑小，在胸腔鏡手術(shù)中很難被找到，如何在胸腔鏡手術(shù)中對(duì)這樣的結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位并切除是個(gè)非常大的挑戰(zhàn)。當(dāng)時(shí)日本的專家用一種尾端帶有細(xì)線的“倒鉤針”作為定位針，術(shù)前一天的下午或晚上在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺將定位針?lè)胖迷诮Y(jié)節(jié)旁邊，第二天在胸腔鏡手術(shù)時(shí)可以清楚的看到定位針尾端的細(xì)線，由此定位結(jié)節(jié)的位置進(jìn)行切除?；貒?guó)后我在國(guó)內(nèi)多方尋找類似的定位針，一直未果。后來(lái)通過(guò)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)查到一款原用于乳腺結(jié)節(jié)定位的鉤針（即后來(lái)大家常用的Hookwire），當(dāng)時(shí)在北方地區(qū)鮮有人將其用于肺部結(jié)節(jié)的定位，所以當(dāng)我們找到相關(guān)廠家時(shí)，他們對(duì)我們的想法半信半疑，盡管如此，在科室和醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持和努力下，我們還是在醫(yī)院正式拿到了這款針，并在2013年7月順利完成第一例肺部結(jié)節(jié)定位、胸腔鏡切除，效果十分滿意！在隨后大半年的時(shí)間里，我們又陸續(xù)完成了近10例這樣的手術(shù)操作，全部獲得滿意效果。這些患者差不多是北京最早一批肺結(jié)節(jié)定位切除的患者了。之后的幾年內(nèi)，隨著國(guó)內(nèi)對(duì)肺部亞實(shí)性結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)的深入，北京各大醫(yī)院紛紛開(kāi)展肺部結(jié)節(jié)術(shù)前定位切除的工作，各種新的定位方法也紛紛涌現(xiàn)。但所有的方法，基本原理都類似，就是術(shù)前在CT引導(dǎo)下，將標(biāo)記物通過(guò)經(jīng)皮肺穿刺的方式放置在肺結(jié)節(jié)的近旁，這個(gè)標(biāo)記物可以是鉤針、彈簧圈、醫(yī)用膠、醫(yī)用染料、熒光物質(zhì)等，在胸腔鏡下可以很容易被看到，以引導(dǎo)我們做肺結(jié)節(jié)的切除。后來(lái)磁導(dǎo)航支氣管鏡的出現(xiàn)，給肺結(jié)節(jié)定位增加了一種新的方法，即通過(guò)支氣管鏡經(jīng)支氣管腔將醫(yī)用燃料或熒光物質(zhì)注射到結(jié)節(jié)所在部位，該物質(zhì)可以透過(guò)胸膜在胸腔鏡下被發(fā)現(xiàn)，從而定位結(jié)節(jié)位置并切除。這種方法相比穿刺定位來(lái)說(shuō)不用去CT室，可在手術(shù)室麻醉后完成，且相對(duì)無(wú)創(chuàng)，對(duì)病人損傷小，但價(jià)格昂貴，動(dòng)輒一萬(wàn)多的費(fèi)用讓許多人望而卻步，并且有時(shí)定位的位置偏差較大。所以，更多的單位還是采用術(shù)前CT引導(dǎo)穿刺來(lái)進(jìn)行。十多年來(lái)，作為北京地區(qū)最早開(kāi)展肺結(jié)節(jié)定位切除的醫(yī)院之一，我們后期陸續(xù)嘗試過(guò)多種定位方法，但無(wú)論哪種方法，其共同的弊端就是增加痛苦，耗費(fèi)時(shí)間。記得有同事經(jīng)歷過(guò)該手術(shù)，曾說(shuō)：不怕做手術(shù)，就怕做定位，真疼！有些外院專家在交流時(shí)也曾說(shuō)只要麻藥足夠，大多都不會(huì)太疼。我贊同這樣的觀點(diǎn)，但我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，即便忽略操作所帶來(lái)的恐懼感，也并不是每個(gè)病人都會(huì)有良好的穿刺定位的體驗(yàn)！所以，我們一直在努力嘗試術(shù)前不做定位能不能找到肺結(jié)節(jié)。事實(shí)上，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們現(xiàn)在真正需要做術(shù)前定位的病人越來(lái)越少了，大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可以通過(guò)術(shù)前CT閱片+手指觸摸確定結(jié)節(jié)的位置，甚至有些結(jié)節(jié)可以通過(guò)良好的肺塌陷直接通過(guò)胸腔鏡觀察到其所在部位，這樣就完全省去了穿刺定位、或磁導(dǎo)航支氣管鏡帶來(lái)的痛苦和不便。我們?cè)谢颊咭粋?cè)肺部4枚小結(jié)節(jié)（最大的僅10mm，最小的不足5mm），僅僅通過(guò)塌肺觀察和觸摸，就全部找到并成功將其切除。如果4枚結(jié)節(jié)都進(jìn)行術(shù)前定位，且不說(shuō)有些部位穿刺困難，僅僅病人所承受的身體和心理上的痛苦就可想而知了。當(dāng)然肺實(shí)質(zhì)深部或密度太低的小結(jié)節(jié)（最高CT值在-500Hu以下）用上面所說(shuō)方法有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，但這些結(jié)節(jié)要么不適合局部切除，要么可以持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，真正需要定位的也不多。術(shù)前做定位是普適性的技術(shù)，使肺結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)切除變得更簡(jiǎn)單、直接，易于推廣，但有一定創(chuàng)傷，盡管非常安全，卻依然會(huì)有罕見(jiàn)的意外情況發(fā)生；不做定位普適性差，能否成功找到結(jié)節(jié)既取決于肺結(jié)節(jié)的位置、大小和密度，更取決于術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，推廣有難度，但卻省去了定位帶來(lái)的操作和創(chuàng)傷。畢竟病人的安全、少痛是醫(yī)學(xué)人文的核心……在武俠的世界里，武功卓絕的劍客，可以從手持長(zhǎng)劍，到最后手中無(wú)劍；或許，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步也會(huì)從無(wú)到有，再?gòu)挠谢貧w到無(wú)……2024年08月26日228
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：高齡患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底該不該處理是個(gè)有爭(zhēng)議的話題。原因是：1、磨玻璃結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)低、發(fā)展慢，不會(huì)短時(shí)間導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，可安全隨訪，也可能多年并不太進(jìn)展；2、高齡患者身體機(jī)能相對(duì)差，容易不能耐受手術(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也高；3、主觀上許多高齡老個(gè)覺(jué)得自己反正是得了肺癌，治不好，不想浪費(fèi)錢增加子女負(fù)擔(dān)，處理相對(duì)消極些；4、醫(yī)生對(duì)高齡患者的手術(shù)意愿也不如年輕患者，因?yàn)榕虏豁樌新闊珼RGS超標(biāo)等；5、不同?？频尼t(yī)生意見(jiàn)不一致，介入科醫(yī)生容易認(rèn)為消融好；放療科醫(yī)生容易認(rèn)為SBRT好；內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為反正發(fā)展慢，隨訪即可，真進(jìn)展有危險(xiǎn)以后化療或靶向治療也效果挺好。但我們到底該如何來(lái)權(quán)衡與平衡這些不同的意見(jiàn)呢？今天分享的這位結(jié)友是已經(jīng)80歲高齡了，查出肺結(jié)節(jié)也已經(jīng)一年時(shí)間，來(lái)我門診咨詢，我是建議他手術(shù)的，來(lái)看看我們是如何考慮的與決策的。病史信息：結(jié)友約1年前檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)（左側(cè)）沒(méi)有明顯癥狀，有高血壓、糖尿病史。日?；顒?dòng)不受影響，總體身體條件看上去不錯(cuò)。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，范圍較大，密度較低，但輪廓較清楚。病灶肺表面近，整體輪廓與邊界清，表面不平，灶內(nèi)有小空泡征。灶內(nèi)密度感覺(jué)欠均勻，雖然無(wú)明顯實(shí)性成分。灶內(nèi)似有血管穿行與小空泡征，表面有細(xì)毛刺。密度不純，有少許偏實(shí)性成分出現(xiàn)，邊緣毛刺明顯，感覺(jué)病灶有一定收縮力?；旌厦芏龋p微胸膜牽拉，邊緣細(xì)毛刺，灶內(nèi)質(zhì)不均，表面有淺分葉。灶內(nèi)有血管穿行或新生血管的樣子，邊緣細(xì)毛刺明顯。血管進(jìn)入明顯，且灶內(nèi)端略粗于近心端。病灶內(nèi)部也有血管穿行。附近另有血管發(fā)出分支進(jìn)入病灶。明顯血管穿行于灶內(nèi)。病灶距斜裂與胸肋面的胸膜都近。臨床考慮：左上病灶持續(xù)存在，混合磨玻璃密度，有血管征與血管穿行、淺分葉征、細(xì)毛刺征、胸膜牽拉、灶內(nèi)小空泡征以及整體輪廓清，瘤肺邊界較清楚，感覺(jué)病灶有收縮力。這是典型惡性的影像表現(xiàn)。而且由于多處多支血管進(jìn)入與邊緣細(xì)毛刺（浸潤(rùn)生長(zhǎng)），病灶有一定侵襲性。雖然目前實(shí)成分仍少，但近幾年內(nèi)再進(jìn)展并對(duì)機(jī)體有危害的可能性很大。不同的選擇分別是以下利弊：1、隨訪：病灶可能在近年內(nèi)進(jìn)展，以后年紀(jì)更大，若現(xiàn)在不手術(shù)，以后就更不考慮手術(shù)了，可采取消融或SBRT來(lái)局部控制。2、消融：不同的消融方式不管如何病灶仍在體內(nèi)，而且此灶較大，需要覆蓋的范圍較廣，一定程度上影響消融的效果。存在復(fù)發(fā)或治療效果不理想的可能性。而且若消融形成疤痕，影響以后病灶復(fù)發(fā)與否的觀察。3、立體定向放療：許多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)在高齡不適合手術(shù)的患者中，早期肺癌的SBRT與手術(shù)短期效果相當(dāng)。但個(gè)人覺(jué)得不踏實(shí)的仍：一是病灶仍在體內(nèi)；二是穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)以及確診病理類型的問(wèn)題。4、化療或靶向治療：這樣的密度與形態(tài)顯然還沒(méi)有到該用全身性治療的手段的時(shí)候。5、手術(shù)：我一直認(rèn)為手術(shù)與否的考慮既與年齡相關(guān)，也與生理狀態(tài)相關(guān)，還與外科技術(shù)發(fā)展變化相關(guān)。在傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的年代，因?yàn)闄C(jī)體破壞大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，對(duì)于高齡患者來(lái)說(shuō)可能容易吃不消。但在微創(chuàng)如此普及的情況下，手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷已經(jīng)較傳統(tǒng)明顯小得多，恢復(fù)也快，仍沿用傳統(tǒng)的手術(shù)禁忌證來(lái)考慮或許并不是與時(shí)俱進(jìn)的科學(xué)態(tài)度。加上今天這位結(jié)友病灶位置在比較優(yōu)勢(shì)的部位，單孔楔形切除方便。如果只以一個(gè)3厘米左右的切口，花幾分鐘的胸內(nèi)操作時(shí)間，完整切除病灶（切緣陰性），再加上結(jié)友日常生活本無(wú)明顯影響，耐受性并不差。這是利弊考慮來(lái)講，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的。風(fēng)險(xiǎn)主要在于圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，但楔形切除確實(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性非常低。講明所有利弊與可能的情況后，選擇權(quán)交給患者及期家屬。最后結(jié)果：患者與家屬充分考慮后決定在杭州市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療。選擇葉建明團(tuán)隊(duì)為其手術(shù)，并要求葉建明為其主刀。病灶切面灰白，肉眼看就是惡性的，而且感覺(jué)較影像上較淡的磨玻璃惡性程度更大一點(diǎn)。病理結(jié)果示：微浸潤(rùn)性腺癌。切緣陰性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)非常好，于術(shù)后4天時(shí)順利也院。這是最好的結(jié)果！近日術(shù)后約1月回來(lái)復(fù)查了胸正側(cè)位片，里面恢復(fù)很好，日常生活也沒(méi)什么影響，患者非常滿意。感悟：隨著外科技術(shù)的發(fā)展，許多原來(lái)認(rèn)為不適合手術(shù)的變得可以手術(shù)；原來(lái)認(rèn)為年齡太大放棄手術(shù)的變得可以爭(zhēng)取手術(shù)；原來(lái)選擇更為保守措施的可以有了更多侵入性檢查治療手段的選擇。我們做的任何抉擇都應(yīng)站在利弊權(quán)衡之上，充分考慮手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)和保守治療帶來(lái)的預(yù)后與弊端間進(jìn)行評(píng)估與考慮，并如實(shí)將不同的選擇可能的后果與患者及家屬講清楚，讓家屬最后選擇決定。我仍要強(qiáng)調(diào)的是：對(duì)于位于肺外周能楔形切除的早期肺癌，單孔胸腔鏡下微創(chuàng)切除是完整去除了病灶，不需要臨床研究來(lái)證實(shí)，其治療的徹底性肯定優(yōu)于或不亞于消融或立體定向放療。東西已經(jīng)拿掉，和東西仍在里面，能完全一樣嗎？或者在部分病人中是一樣的，但關(guān)鍵是單孔楔切手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)也極低呀！2024年08月26日164
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友越來(lái)越多，尤其是肺磨玻璃結(jié)節(jié)。我每個(gè)星期要看幾十個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，雖然大部分都考慮良性，可以觀察，但有些確實(shí)考慮惡性，需要治療。有些患者知道自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)考慮是惡性的，想著是不是可以通過(guò)消融的方法來(lái)解決。消融確實(shí)是治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)的一種方法，但并不是首先選擇的方法。在剛發(fā)布最新版的肺結(jié)節(jié)診療共識(shí)里，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題有著比較明確的闡述。對(duì)于惡性肺結(jié)節(jié)首選的方法就是外科手術(shù)根治性切除。只有那些心肺功能不達(dá)標(biāo)，做不了外科手術(shù)的患者才可以采用包括消融放療在內(nèi)的替代方案。道理很簡(jiǎn)單，那就是對(duì)于這類結(jié)節(jié)，外科手術(shù)的效果是最好的，而消融和放療會(huì)存在一定的復(fù)發(fā)概率，達(dá)不到根治的效果，等將來(lái)復(fù)發(fā)了，還得需要手術(shù)，與其這樣，為什么開(kāi)始不選擇手術(shù)把它切掉呢？2024年08月26日104
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
鄭志博醫(yī)生的科普號(hào)
鄭志博 主治醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
胸外科
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趙兵醫(yī)生的科普號(hào)
趙兵 副主任醫(yī)師
上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院
放療科
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念家云醫(yī)生的科普號(hào)
念家云 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
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