腹痛是消化科的常見病，也是最容易誤診的疾病，因為腹腔內(nèi)、外臟器眾多，病變的原因也非常復(fù)雜，并且軀體感覺不準(zhǔn)確，所以腹痛的診斷相對復(fù)雜，本文嘗試梳理一下常見腹痛的原因及治療方法，希望幫助讀者在日常和臨床工作中進(jìn)行簡單判斷和處置。按照腹痛的性質(zhì)，腹痛大致可以分為以下幾類：????根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，選擇合適的實驗室和影像學(xué)檢查項目，應(yīng)重視三大常規(guī)，CRP，心電圖、腎功、離子、糖、血淀粉酶、HCG、心肌酶以及D-二聚體等檢查。評估炎癥嚴(yán)重程度時，可提檢PCT，同時應(yīng)結(jié)合胸腹CT及增強(qiáng)檢查。????以下是腹痛的簡單判斷流程：????????急性腹痛時解痙鎮(zhèn)痛藥物使用指征如下：⑴各類非創(chuàng)傷性急性腹痛患者在完成初步病情評估，排除需要緊急處理心血管源性腹痛后，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；⑵不明原因腹痛患者，在動態(tài)觀察病情以及完善相關(guān)檢查的同時，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物；⑶NRS評分（下圖）≥3分的患者；⑷確診的炎癥性、梗阻性或功能性腹痛，可適量給予解痙鎮(zhèn)痛藥物。????各種腹痛疾病用藥可參照下表????????用藥同時應(yīng)關(guān)注年齡、性別和個體的差異性。解痙鎮(zhèn)痛藥物一般不宜用于孕婦，因為可能導(dǎo)致胎兒致畸或流產(chǎn)。觀察患者用藥后不良反應(yīng)，如使用馬來酸曲美布汀時出現(xiàn)皮疹等過敏性癥狀時應(yīng)立即停藥。注意避免藥物相互作用及配伍禁忌。如長期口服米氮平患者同時口服匹維溴銨時可能會誘發(fā)急性肝炎；曲美布汀與西沙必利合用時可增加QTc延長的風(fēng)險或嚴(yán)重程度。如間苯三酚需與葡萄糖注射液配伍。對疑診膽管炎、胰腺炎的?NTAA?患者早期鎮(zhèn)痛時慎用阿片類藥物，給予?NSAIDs?鎮(zhèn)痛同時可輔助性給予解痙藥。

??在疼痛門診碰到慢性腹痛患者，常為腹部某一個固定區(qū)域隱痛，如出現(xiàn)左或右下腹隱痛，患者多已經(jīng)反復(fù)就診于內(nèi)科，婦外科甚至風(fēng)濕免疫科，做了很多檢查沒發(fā)現(xiàn)什么內(nèi)臟問題，對于此類患者我們應(yīng)該引起足夠的重視。??腹痛常見的原因多為消化道疾病諸如食管、胃腸道、肝膽胰病變，寄生蟲，泌尿生殖系統(tǒng)疾病等，以及近年來越來受到關(guān)注的心身疾病、軀體形式障礙所導(dǎo)致的腹痛。?腹痛由腹部臟器疾病引起時，內(nèi)臟痛的特點一般出現(xiàn)緩慢、持續(xù)、定位不清，常伴有牽涉痛，持續(xù)內(nèi)臟痛可引起痛覺過敏。由于其表現(xiàn)多源性、多樣性等特點，增加了其診斷和治療的難度。因此，如果患者輾轉(zhuǎn)就診多個科室，且經(jīng)過一系列檢查都沒有發(fā)現(xiàn)明顯腹部臟器病變表現(xiàn)，不伴發(fā)其他消瘦、惡心、大便改變等，要考慮脊柱源性腹痛。何為脊柱源性腹痛，顧名思義，這一部分腹痛是由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)異常引起，由此引起的腹痛稱為脊柱源性腹痛，也有人稱作脊性腹痛或腰源性腹痛。常由長期坐姿不良、骨質(zhì)增生、劇烈運動后出現(xiàn)。一、發(fā)病機(jī)制1.內(nèi)臟感覺神經(jīng)解剖腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層來自T6-L1脊髓節(jié)段，內(nèi)臟感覺神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系。任何能夠刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺神經(jīng)的病變，均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。2.腹壁及腰部軟組織解剖腹壁組織(腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜及其起點L1橫突)多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛。另外腹痛的產(chǎn)生有時與腰部軟組織勞損性病變相伴的植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)1.腹痛：首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀。起病可為急性(約占病例數(shù)70%)或慢性(30%);疼痛性質(zhì)和部位及發(fā)作規(guī)律不一。2.腰背痛：大約22%出現(xiàn)腰背痛癥狀，大部分病例無腰背痛。3.伴隨癥狀：很少一部分的病例有如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘表現(xiàn)等。4.查體：少部分病例(約為7%)出現(xiàn)腹部體征，如壓痛、反跳痛，絕大部分病例無腹部體征。更多病例可查出腰背部體征。兒童或可由于生長期骨性疼痛引起。三、診斷與鑒別診斷脊柱源性腹痛腹痛的臨床表現(xiàn)各異，誤診率高為67%左右。仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)查體，腹部輔助檢查可以排外腹部疾病，如腹部B超、X線、CT及胃腸鏡窺鏡檢查。所有腹部檢查者，無陽性發(fā)現(xiàn)。胸腰部X線、CT、MRI檢查有確診價值，有近35%病例有陽性表現(xiàn)。一旦明確病因，對癥治療，脊柱源性腹痛往往可以比較有效得到緩解。對于疼痛科醫(yī)生而言，即使并非萬能的，但由簡入繁的階梯治療技能可以緩解很多慢性疼痛患者的痛苦。如何維持有效治療效果呢？建議科學(xué)的鍛煉核心肌群。什么是核心肌群？“核心肌群”是指維持脊柱穩(wěn)定的肌肉群，分為淺層和深層。淺層的核心肌群有：腹內(nèi)外斜肌、腹直肌、腰方肌、背部伸肌群及臀肌，其主要功能是控制脊柱的運動，當(dāng)它們收縮時可使軀干完成前彎、后仰、左右扭轉(zhuǎn)等動作。深層的核心肌群有：腹橫肌、多裂肌、盆底肌，小、短、薄的它們直接連接到脊柱上，以收縮的方式來維持脊柱的穩(wěn)定。慢性腹痛病因非常復(fù)雜，必須經(jīng)過專科醫(yī)生診斷后進(jìn)行，切記！

一、注意看孩子的表情，如果表情比較放松，還能說笑，那多半沒什么大問題，如果孩子臉色不好，出汗，喜歡彎腰，動也不想動，話也不想說，平時愛玩的iPad也不玩了，那就要小心一點，上醫(yī)院保險一點。二、可以摸摸孩子的肚子，如果整個肚子摸起來軟塌塌的，按下去沒有阻力，也不叫疼，那也多半沒大問題。如果肚子不讓碰，或者肚子摸起來比較硬，或者總是摸到一個地方就叫痛，那也要上醫(yī)院檢查一下。父母可能對軟硬程度判斷沒有醫(yī)生那么準(zhǔn)確，但比醫(yī)生有個優(yōu)勢就是不會讓孩子有恐懼感，孩子會比較放松也更好判斷。因為家長的判斷不能作為病情的最終判斷，但對于是否嚴(yán)重到需要去醫(yī)院還是有些意義的。三、可以讓孩子試著跳一跳，如果跳得很自如，那多半肚子里沒什么嚴(yán)重的炎癥。四、還要注意孩子除了肚子痛之外有沒有別的問題，比如有沒有發(fā)燒、嘔吐、大便情況，肚子痛合并發(fā)燒，有可能是單純的腸炎，也可能是腹膜炎，保險起見還是上醫(yī)院看看，如果在肚子痛的同時有吐黃的綠的東西，要警惕腸梗阻的情況，也要及時上醫(yī)院看看，如果肚子痛的同時大便有血什么的，也要小心腸梗阻或者美克爾憩室炎，也需要及時去醫(yī)院，如果是外傷之后的腹痛一直不緩解，最好是去醫(yī)院。五、家里可以常備一個開塞露，孩子肚子痛可以塞個開塞露，如果是便秘或者腸脹氣之類引起的腹痛，開塞露刺激排便之后很多孩子很快就好了。開塞露有時被醫(yī)生戲稱為神藥，很多孩子痛哭鬧不安，家長半夜打車急沖沖送到醫(yī)院，結(jié)果塞個開塞露后就活潑亂跳的回家去了。六、如果孩子肚子痛不是那么劇烈，有時也可以自己好，但如果痛得越來越厲害，或者好了又痛反復(fù)持續(xù)很長時間，也需要上醫(yī)院檢查一下。有些急性病有特殊的特點，了解了也有助早點就醫(yī)，比如嬰幼兒一陣一陣的肚子疼、哭鬧，尤其是4-10個月的孩子，要小心腸套疊。剛開始肚臍周圍痛，后來總是右下腹疼痛，還伴有發(fā)燒嘔吐等要小心闌尾炎。如果孩子平時有疝氣，肚子痛的時候一定不要忘了檢查一下腹股溝和陰囊，如果有包包那可能是疝氣卡住了。如果肚子痛的同時伴有四肢的皮疹，也要警惕紫癜之類的問題，也要上醫(yī)院。腹痛的原因很多，合并癥狀也各式各樣，很難一一窮舉各種情況，上面所說的是一些比較需要警惕的常見情況，如果孩子肚子痛，家長很擔(dān)心，心里又沒底，上醫(yī)院自然不會有錯。

“闌尾炎”，一種外科最常見的疾病， 當(dāng)普通的腹部超聲和CT檢查都不能明確診斷時， 還有更好的方法嗎？ 蹊蹺的右下腹痛 “鐘教授真厲害！害我大半年的腹痛，跑了好多家醫(yī)院，都沒解決，在他手上，不到1天就好了……”日前，張先生（化姓）帶著家人再次來到鐘教授門診，感謝教授及時給他解除了困擾他大半年的痛苦。 半年前，張先生開始不明原因間斷右下腹痛，有時伴有發(fā)熱，至當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，積極做了幾乎全部檢查，驗血、腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT及磁共振等，都沒查出毛病所在，沒發(fā)現(xiàn)腹痛原因，間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“闌尾炎”應(yīng)用抗生素治療，癥狀可以緩解，但仍然會間斷出現(xiàn)。曾有醫(yī)生建議他把闌尾切除看看，張先生沒有勇氣去“拿掉它”。經(jīng)多方打聽，終于了解到中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授有套好的微創(chuàng)的檢查及治療腹痛的新方法。果然不出所料，治療效果立竿見影！ 教授詳細(xì)分析病情，化解腹痛難題 鐘教授詳細(xì)了解病情， 患者間斷右下腹痛 半年余 ， 多家醫(yī)院腹部超聲、C T 、磁共振等相關(guān)檢查，均未發(fā)現(xiàn) 腹痛原因，多次按“闌尾炎”保守治療， 腹痛 癥狀 可 圖5 內(nèi)鏡下逆行性闌尾治療技術(shù)（ERAT）緩解 。目前內(nèi)鏡下逆行性闌尾治療技術(shù) （ ERAT） 已經(jīng)非常成熟， 建議患者可行腸鏡檢查+闌尾造影，進(jìn)一步查找腹痛原因 ，必要時進(jìn)一步治療 ，不開刀，不住院 ，保留闌尾的完整性和功能存在 。 診療方案和張先生及家屬溝通后，檢查順利進(jìn)行。 檢查及手術(shù)過程 復(fù)旦大學(xué)附屬 中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心，一臺常規(guī)的腸鏡檢查順利進(jìn)行，鐘教授嫻熟地循腔進(jìn)鏡 ，不放過一絲一毫角落， 腸腔內(nèi)的“ 美景 ”盡收眼底 。未發(fā)現(xiàn)腸道有異常表現(xiàn)，順利到達(dá)回盲部，找到闌尾開口。 仔細(xì)觀察闌尾開口，無明顯異常，內(nèi)鏡直視下，輔助X線透視， 導(dǎo)絲順闌尾 開口順利插管，進(jìn)一步造影檢查，闌尾 腔 未見明顯狹窄及充盈缺損，予以沖洗后， 大量膿液隨即從闌尾開口涌出 。 ?“這就是他反復(fù) 腹痛大半年的罪魁禍?zhǔn)?，藏得還比較深 …… ”鐘教授興奮地給旁邊學(xué)習(xí)觀摩的醫(yī)生 講解， 掌聲即刻 全場 響起 …… 鐘教授 繼續(xù) 給 予 闌尾 腔 反復(fù)沖洗并吸引，直至流出液體由膿液轉(zhuǎn)清澈 ，順利退鏡 。檢查及手術(shù)順利結(jié)束。張先生當(dāng)天即恢復(fù)飲食并下床活動，無任何不適。 其后張先生腹痛 再也沒發(fā)作過 。 專家指點迷津 闌尾位于腹部的右下方，長約6-10cm，是單一開口的管狀器官，是一個細(xì)長而彎曲的盲管，遠(yuǎn)端是盲端，近端開口于盲腸。闌尾本身為淋巴器官，分泌腸道激素類物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，闌尾在維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，是腸道菌群調(diào)節(jié)和存儲器官，并非可有可無的多余器官。 急性闌尾炎是外科急腹癥最常見的病因之一，主要與闌尾腔梗阻和感染有關(guān)。常見癥狀有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。原則上一經(jīng)確診，建議盡早治療。治療方法包括：抗生素保守治療、開腹闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)、經(jīng)自然孔道闌尾切除術(shù)（NOTES手術(shù)）及經(jīng)內(nèi)鏡保留闌尾手術(shù)-逆行性闌尾治療技術(shù)（ERAT）等。 外科手術(shù)是急性闌尾炎的主要治療方式，已經(jīng)有一百多年的歷史。但隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的發(fā)展，以及抗感染藥物的應(yīng)用，手術(shù)愈來愈微創(chuàng)，許多器官無需再切除，而得以保留其完整性，進(jìn)而保留其功能。 現(xiàn)階段，無論外科開腹、腹腔鏡微創(chuàng)，還是NOTES手術(shù)，均是把闌尾切除。隨著軟式消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，部分需要外科手術(shù)解決的消化系統(tǒng)疾病，通過軟式消化內(nèi)鏡即可得到有效診治。內(nèi)鏡下逆行闌尾治療技術(shù)（ERAT），是目前可以保留闌尾的新的微創(chuàng)、無創(chuàng)的術(shù)式。 內(nèi)鏡下逆行性闌尾治療技術(shù)（ERAT），是在腸鏡直視及X線輔助下，通過闌尾腔逆行性插管、造影，評估闌尾腔內(nèi)情況，并進(jìn)行沖洗、抽吸、減壓，如存在糞石，可采用取石網(wǎng)籃或球囊取出糞石，以解除闌尾腔梗阻，如存在糞石取出困難或闌尾腔狹窄、梗阻，可放置膽胰管塑料支架持續(xù)引流（術(shù)后1-2周可復(fù)查闌尾超聲或腸鏡評估，根據(jù)情況取出支架），達(dá)到快速降低闌尾腔內(nèi)壓力、消退炎癥的目的，進(jìn)而可以保留完整的闌尾及其功能。當(dāng)然，對于存在闌尾穿孔、壞死的復(fù)雜性急性闌尾炎，仍首選外科手術(shù)治療。 內(nèi)鏡下逆行性闌尾治療技術(shù)（ERAT），技術(shù)微創(chuàng)、無創(chuàng)、安全，短期內(nèi)療效顯著。腹部無切口、無瘢痕，創(chuàng)傷小，腸功能影響小。相對外科手術(shù)，其并發(fā)癥（比如消化道出血、消化道穿孔、腹腔膿腫等）的出現(xiàn)率大大降低。解除了患者的痛苦，改善了其生活質(zhì)量，而且恢復(fù)快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)、無創(chuàng)治療的優(yōu)越性。 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團(tuán)隊，對于內(nèi)鏡下逆行性闌尾治療技術(shù)（ERAT），積累了豐富的臨床經(jīng)驗，既免除了患者手術(shù)之苦（不開刀），又保留了闌尾的完整性及其生理功能，而且恢復(fù)快、療效可靠。 專家介紹 鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟執(zhí)行理事長；中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會TEM學(xué)組副主任委員、早診早治學(xué)組副主任委員，中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)理事，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長。主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。 專家門診時間：周一下午，周四上午。

腰椎源性腹痛是什么？ 　　腰源性腹痛是由腰背部軟組織勞損等引起的一種慢性病變。病程可達(dá)數(shù)月甚至幾年之久。腰交感神經(jīng)節(jié)前纖維主要來自L2～3神經(jīng)根，節(jié)后纖維大多由上兩對神經(jīng)前支發(fā)出，經(jīng)灰交通支加入脊神經(jīng)伴隨血管分布于下肢，并經(jīng)臟支分布于腹主動脈、骼動脈、結(jié)腸左曲以下的消化道及盆腔臟器。腰椎及小關(guān)節(jié)、椎旁肌筋膜等軟組織因外傷、勞損以后殘留的病灶引起局部無菌性炎癥改變，形成刺激灶或稱激痛點，累及脊神經(jīng)根前后引起腰交感神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致腹痛牽涉痛。女性發(fā)病率高，可能與女性生理解剖特點有關(guān)。其中又以不良工作體位 ,如站立、彎腰 ,負(fù)重等職業(yè)婦女較多見,緊張的精神因素對促發(fā)某些病程有一定影響。常易被誤診為“胃腸痙攣”、“胃腸功能紊亂、“膽道蛔蟲癥”、“膽道痙攣或結(jié)石，輸尿管痙攣或結(jié)石”等。若出現(xiàn)在右側(cè)還易被誤診為闌尾炎,有的甚至已作手術(shù)但腹痛仍不能解除。 　　發(fā)病機(jī)制： 　　①內(nèi)臟感覺神經(jīng)解剖腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層來自T6-L1脊髓節(jié)段，內(nèi)臟感覺神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系。任何能夠刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺神經(jīng)的病變，均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。 ②腹壁及腰部軟組織解剖腹壁組織(腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜及其起點L1橫突)多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛。另外腹痛的產(chǎn)生有時與腰部軟組織勞損性病變相伴的植物神經(jīng)紊亂有關(guān)。 　　腰背筋膜前葉附著于L1～4橫突尖上。當(dāng)此附著處發(fā)生無菌性炎癥時，會引起腰痛。有些病例并發(fā)肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳、消化不良、習(xí)慣性便秘或慢性腹瀉(常診斷為過敏性結(jié)腸炎)等。雙側(cè)L1～2橫突痛者，可向上放射，匯集于T11或T12棘突部，形成棘突痛與壓痛點。檢查者雙拇指分別按壓兩側(cè)L2橫突尖，可引出疼痛;再按壓T11或T12棘突，則此棘突壓痛點會完全消失;但當(dāng)停止兩側(cè)L2橫突尖的按壓，則此棘突痛又會重現(xiàn)，說明兩者間有因果關(guān)系。有些并發(fā)腹痛者，常腰痛嚴(yán)重，腹痛較輕;有些病例腹痛嚴(yán)重，腰痛并不突出，往往主訴僅有腹痛，但在檢查時方能明確腰部有敏感的壓痛點存在。這些病例常因疼痛導(dǎo)致腸痙攣并形成腹部包塊，易被誤診為腹部疾患或腹部腫瘤等。 　　L1～3腰部深層肌勞損性疼痛可能引起肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹部不適、腹脹、腹痛、噯氣、噯酸、呃逆、胃納不佳，消化不良、習(xí)慣性便秘、慢性腹瀉等癥象。一般L1～S2腰部深層肌所在部位與附著處為軟組織勞損性病變的好發(fā)部位，臨床上較其上、下兩處多見;但也有少數(shù)L1～3或骶骨下段腰部深層肌勞損者，其L4～S2段癥象更為突出。對L1～3腰部深層肌嚴(yán)重勞損病例，即使施行定型的腰部或腰臀部軟組織松解術(shù)，進(jìn)行整個L1～S4腰部深部肌的游離，其癥象也不消失，因該處肌腹已有繼發(fā)性無菌性炎癥存在。被誤診為腰部橫突或第12肋骨下緣的軟組織松解不夠徹底的殘余痛者，為數(shù)不少。但通過對該處腰部行針刀橫行切斷術(shù)，又可完全解除殘余痛癥象。 　　L1～S2的腰部深層肌勞損性疼痛有可向前放射，并引起下腹部不適、下腹痛、股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛，男、女性性功能減退或消失及女性月經(jīng)不調(diào)、行經(jīng)不暢等癥象。在骶骨下段的腰部深層肌勞損時，疼痛也可能向前放射，引起肛門或會陰不適、刺痛、麻木、麻刺、或兩者間的軟組織痙攣等癥象。 　　診斷要點： 　　(1)臍周或下腹部隱痛，痛點不太固定，有時有壓痛但無反跳痛; 　　(2)骶棘肌外側(cè)緣腰椎橫突部單發(fā)或多發(fā)壓痛點; 　　(3)經(jīng)物理檢查和實驗室檢查排除腹腔內(nèi)及盆腔臟器器質(zhì)性病變; 　　(4)經(jīng)腰交感神經(jīng)阻滯后，腹痛消失或明顯緩解。 　　治療： 　　應(yīng)用腰部溫針、理療、按摩、敷藥、口服藥物等多種綜合治療 ,只要腰部疾患得到妥善治療,腹痛大多可以緩解或消除。也可采用神經(jīng)阻滯方法：連續(xù)硬膜外阻滯、脊神經(jīng)后支阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎間孔阻滯、腰3橫突阻滯，可收到即刻效果。部分發(fā)病原因是由于胸腰椎脊柱解剖關(guān)系發(fā)生變化，出現(xiàn)了微小移位，針對該病因手法治療效果很好。

腹痛是臨床常見癥狀，其原因多樣復(fù)雜，腰背肌筋膜源性腹痛是指由腰部外傷或勞損病變引起深部肌筋膜、韌帶損傷導(dǎo)致的腹痛，臨床往往被忽視。 患者．男性，32歲，體力勞動者。陣發(fā)性腹痛1個月加重3d被擬診為“腹痛待查”人院?；颊咧饕Y狀表現(xiàn)為陣發(fā)性全腹劇痛，以右側(cè)腹部為重．疼痛時大汗淋漓，但無寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等表現(xiàn)。在患者疼痛發(fā)作時查體示：神清，生命體征平穩(wěn)，體溫37．5℃，痛苦貌。牙關(guān)緊閉，皮膚黏膜無瘀點瘀斑，腹平坦，無腸形或蛹動波，腹肌板樣強(qiáng)直，全腹壓痛(+)，反跳痛(-)．肝區(qū)叩痛(-)，腸鳴音1-2次／min，調(diào)偏低。在疼痛間隙查體：神清，全墟平軟，散在性輕壓痛，無反跳痛，移動性濁音(-)。 實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC為4. 8×109/L,中性70％。肝腎功能、電解質(zhì)和血糖等生化指標(biāo)均正常。腹部立臥位x線平片僅見結(jié)腸輕度充氣影，無膈下游離氣體。腹部B超、腹部CT、頭顱CT及腦電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。再度追問病史，發(fā)現(xiàn)患者在后伸右側(cè)髖關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛，再結(jié)合廢患者是體力勞動者，有長期搬運重物史，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部有局限性壓痛點．故最終診斷為：右側(cè)腰背部肌筋膜炎。經(jīng)制動、藥物、射頻肌筋膜松解等對癥處理后患者癥狀緩解出院。 解剖 腰背筋膜的外側(cè)構(gòu)成腹肌腱膜的起始部，腰背筋膜和腹外斜肌腱膜的下部纖維均止于髂嵴，因此，腰背部病變可影響腹部形成反射性腹痛。在神經(jīng)支配上，腹壁及腹膜壁層的神經(jīng)來源于胸6-腰1脊神經(jīng)，而內(nèi)臟感覺神經(jīng)在進(jìn)入脊髓前，先成腸系膜上、腸系膜下和腹腔上、腹腔下4個神經(jīng)叢，爾后分別進(jìn)入胸5～腰2 10個神經(jīng)結(jié)與相應(yīng)的脊神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系。因此，任何刺激或壓迫胸6-腰2脊神經(jīng)后根的病變均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。 機(jī)制 椎旁肌筋膜等軟組織因外傷、勞損等原因，引起局部無菌性炎癥改變，并逐步形成粘連、疤痕和攣縮，導(dǎo)致局部組織缺血，或者壓迫在此經(jīng)過的腰1～3 脊神經(jīng)后支及血管束，引起脊神經(jīng)后支支配區(qū)疼痛，反射到同一脊髓節(jié)段支配的內(nèi)臟器官時出現(xiàn)腹痛。此類腹痛是一種感應(yīng)痛或牽涉痛。也有研究認(rèn)為腹痛可能來自下腰痛的痛覺沖動，其中部分在腰部后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞周圍突的分叉處沿另一分支向外周傳遞，到達(dá)下肢或下腹部臟器，并在其神經(jīng)末梢釋放某些介質(zhì)，從而誘發(fā)痛覺沖動的產(chǎn)生，這些沖動再沿局部的感覺末梢傳向中樞，產(chǎn)生牽涉性下肢或下腹部癥狀。 臨床特點 腹痛或伴腰背痛癥狀，往往不伴有惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，腹痛部位可分為臍下脹痛、一側(cè)腹痛和全腹痛。腰背肌筋膜源性腹痛多無外傷史，慢性起病居多，腰部壓痛點多位于第三腰椎橫突尖。本病與第三腰椎橫突綜合征有一定的共病率，部分腰背肌筋膜源性腹痛是第三腰椎橫突綜合征的一類特殊表現(xiàn)。腰源性腹痛則是由脊柱、椎旁軟組織病變引起，兼有脊柱源性腹痛、腰背肌筋膜源性腹痛的特點。 診斷要點 1認(rèn)清腰背部與腹部的解剖關(guān)系和神經(jīng)聯(lián)系； 2查體，對腹痛患者不要遺漏腰背部檢查，特別是腹痛重、消化道癥狀輕或無癥狀者； 3對臍下脹痛患者攝x線片并測量腰骶角，腰骶角＞140。提示有腰骶不穩(wěn)并可出現(xiàn)骶部疼痛； 4檢查，排除胸、腹腔炎癥和器質(zhì)性病變； 5腰背部壓痛點封閉可起到診斷與治療的雙重作用，若封閉后腹痛減輕或消失，既治療了疼痛，又驗證了腰背肌筋膜源性腹痛的診斷。 部位 1臍下脹痛：臍下脹痛的患者多可自己觸及腹部硬塊，并有壓痛。血常規(guī)、B超檢查均正常。壓痛的硬塊即為前凸的骶骨岬，正常腰骶角為130度，腰骶角過大?？蓪?dǎo)致頭痛或骶部痛。腰骶角＞140度，其疼痛可能為骶骨痛的腹部反射，也可能為過度前凸的骶骨岬刺激前縱韌帶形成的滑囊炎性疼痛。 2一側(cè)腹痛：一側(cè)腹痛型患者多有外傷史，查體見腹部壓痛、腹肌明顯緊張而反跳痛輕，腰背部有明顯壓痛點，血常規(guī)、x線、B超檢查均正常。當(dāng)行肋椎關(guān)節(jié)復(fù)位或痛點封閉后腹痛減輕或消失，腹肌變軟，其疼痛為肋椎關(guān)節(jié)錯位刺激肋間神經(jīng)所致的放射痛，也可因腰背筋膜拉傷形成腹部反射痛。 3全腹痛：查體全腹有壓痛，腹肌緊張，反跳痛輕，背部、腰肋三角、腰骶三角、髂嵴部廣泛壓痛，x線胸透或胸片示慢性支氣管炎，血白細(xì)胞常輕度升高，行2或3個痛點封閉后腹痛多緩解。全腹痛型多為患慢性支氣管炎的老年人，有急、慢性咳嗽史，其腹痛實為咳嗽所致腰背筋膜拉傷的腹部反射和腹肌痛，惡心、嘔吐多為咳嗽反射所致，并非真正的消化道癥狀。

下腹痛是女性就診的常見原因之一，那么下腹痛要考慮哪些婦科疾病呢？ 1.盆腔炎：多為下腹隱痛，急性發(fā)作時下腹痛較劇，常伴有發(fā)熱，膿性白帶，白細(xì)胞增高等。 2.異位妊娠：多有停經(jīng)史，腹痛和/或陰道流血，尿妊娠試驗陽性，B超提示附件區(qū)包塊，盆腔積血。 3.黃體破裂：多發(fā)生于月經(jīng)后半周期，可在性生活后引起劇烈腹痛，尿妊娠試驗陰性，B超提示卵巢囊腫，盆腔積血。 4.不全流產(chǎn)：有停經(jīng)史，B超提示宮內(nèi)妊娠，有陰道流血，或組織物排出。 5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：有或無卵巢囊腫史，腹痛較劇，可同時伴有腰痛，體位改變后有所緩解，固定點壓痛等。 6.急性闌尾炎：右下腹痛時要排除急性闌尾炎，多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高，麥?zhǔn)宵c壓痛，可行CT檢查以協(xié)助診斷。 特別提醒：下腹痛時一定要做尿妊娠實驗，排除妊娠及妊娠相關(guān)疾病。

大家常說兒科是“啞科”，我們的小寶貝很多時候很難能像大人一樣和醫(yī)生去交流、表達(dá)自己的感受，哭聲就成了他們發(fā)出的唯一“信號”。孩子是餓了？拉了？還是哪兒疼了？要是真的是疼了，又是什么問題呢？ 就拿兒童腹痛來說吧，孩子肚子痛是一個再常見不過的問題了。有的可能疼一會就自然好了，而有的孩子可能就得輸液做手術(shù)了。作為一名兒童外科醫(yī)生在這里并非危言聳聽，而是希望分享一些關(guān)于兒童腹痛的健康知識，讓家里的老人們和繁忙的父母能及時發(fā)現(xiàn)孩子的問題，更準(zhǔn)確地理解孩子傳遞出的求救“信號”。 孩子的肚子好像一個剛剛建成不久的新工廠，廠里面有很多尚在“磨合”的精密儀器，例如胃、膽囊、肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、腸管、血管、闌尾、卵巢（女孩）等。當(dāng)我們的新儀器出現(xiàn)故障時，就會發(fā)出報警信號——孩子手捂著小肚肚哭鬧著找媽媽。這時孩子可能是得了腸痙攣、腹腔淋巴結(jié)炎、急性腸胃炎、急性闌尾炎、腸套疊、梅克爾憩室炎、卵巢扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝等。作為家長的我們應(yīng)該了解哪些情況我們是可以暫時安撫觀察的，哪些情況需要緊急帶孩子前往醫(yī)院診治的？ 當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子腹痛哭鬧時，家長們請不要慌張，要注意觀察孩子的精神狀態(tài)有沒有比平時差了很多，有沒有持續(xù)哭鬧或間斷伴加重的哭鬧？有沒有蜷縮著身子不讓你碰他的肚子？有沒有發(fā)燒？有沒有嘔吐？有沒有受外傷？有沒有吃不明確的東西？如果有任何一項或多項出現(xiàn)，建議您盡快帶孩子來醫(yī)院就診。如果您的孩子是偶爾肚子疼一下，哭一會后又開心玩自己的玩具去了，而且精神狀態(tài)也挺好，疼痛持續(xù)時間很短，像這樣的情況我們可先在家密切觀察，如疼痛有加重的趨勢需及時到醫(yī)院就診。 順義婦兒醫(yī)院綜合外科醫(yī)生朱林生和家長們分享兩種在兒童外科常見又很緊急的疾病：一個是兒童急性闌尾炎，另一個是兒童卵巢扭轉(zhuǎn)。 首先說一下急性闌尾炎。為兒童最常見的急腹癥，是需要前往醫(yī)院治療的一種腹痛情況，多見于大齡兒童。孩子主要表現(xiàn)為急性的腹痛，并有逐漸加重的趨勢，疼痛可從肚臍周圍逐漸發(fā)展轉(zhuǎn)移到右側(cè)下腹部。同時孩子還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)。由于兒童闌尾的結(jié)構(gòu)細(xì)長壁薄，糞石阻塞闌尾腔時，容易導(dǎo)致闌尾血運障礙，出現(xiàn)闌尾缺血壞死、甚至穿孔，而兒童的大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能對炎性闌尾進(jìn)行很好地包裹保護(hù)。加之有些小患兒不能清楚地表達(dá)病痛、身體檢查不能配合，種種的原因使得兒童急性闌尾炎的診斷變得困難，病情進(jìn)展變得快速。急性闌尾炎的診斷除了臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，還可以借助血液檢查、腹部超聲、腹部CT等檢查來提高診斷水平。雖然有研究指出對一些特殊情況的急性單純性闌尾炎可選擇抗感染保守治療，但在我國兒童急性闌尾炎一經(jīng)確診，急診手術(shù)仍是首選治療方案。 目前兒童急性闌尾炎的手術(shù)方式有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和目前推廣發(fā)展較快的腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)兩種。對于兩種手術(shù)方式其實都可以很好地解決孩子的病痛，各有各的優(yōu)勢。在我們醫(yī)療資源相對缺乏的地區(qū)，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備缺乏、手術(shù)經(jīng)驗不足的醫(yī)院，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可能做的爐火純青了，沒必要要求當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生非得用腹腔鏡來為孩子闌尾切除手術(shù)。而在一些發(fā)達(dá)地區(qū)，腹腔鏡手術(shù)普及率很高，當(dāng)然我們可以選擇價格相對高，手術(shù)切口更美觀的手術(shù)方式為孩子手術(shù)，畢竟愛美之心人皆有之。 接下來再說一下兒童卵巢扭轉(zhuǎn)。多見于良性的卵巢囊腫和畸胎瘤，惡性的卵巢腫瘤導(dǎo)致的扭轉(zhuǎn)少見。兒童卵巢扭轉(zhuǎn)最主要的表現(xiàn)就是兒童腹痛，可伴有惡心、嘔吐。如果是右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，那和兒童急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和疼痛部位極為相似，容易誤診。相較于闌尾，卵巢之于一個花季少女的重要性毋庸置疑。由于目前卵巢扭轉(zhuǎn)沒有明確的臨床和影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，孩子的腹痛表現(xiàn)又沒有特征性，所以對于懷疑是卵巢扭轉(zhuǎn)的腹痛患兒，我們應(yīng)該第一時間進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查手術(shù)。因為隨著卵巢扭轉(zhuǎn)的時間延長，卵巢缺血壞死的概率就在上升，有醫(yī)學(xué)研究表明卵巢功能在出現(xiàn)腹痛癥狀72小時后會急劇下降，當(dāng)扭轉(zhuǎn)解除后，卵巢功能是可以一定程度復(fù)原的。所以對于兒童卵巢扭轉(zhuǎn)我們要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)，盡可能地保留卵巢，以確保卵巢的功能和孩子以后的生育功能。 當(dāng)孩子出現(xiàn)腹痛癥狀，我們家長到醫(yī)院后又該掛什么科看病呢？答案是兒外科、兒科都可以。因為在醫(yī)學(xué)上我們將急性腹痛大致分為“功能性腹痛（內(nèi)科性腹痛）”和“器質(zhì)性腹痛（外科性腹痛）”。一般“內(nèi)科性腹痛”的時間不超過6小時，孩子先有發(fā)熱后出現(xiàn)腹痛，腹部沒有固定的壓痛點，按壓腹部疼痛感有減輕。而“外科性腹痛”的時間一般超過6小時，孩子先有腹痛后發(fā)熱，腹部常有固定的壓痛點，按壓腹部疼痛感會加重。比如說：內(nèi)科性腹痛—腸痙攣，孩子可表現(xiàn)出間歇性的腹痛，一會兒自己又好了，可以正常玩耍，癥狀可能隔三差五的出現(xiàn)。而外科性腹痛—急性闌尾炎，孩子起初可表現(xiàn)為肚臍周圍的疼痛，然后逐漸地出現(xiàn)右下腹的疼痛，而且按壓右下腹時疼痛感加重，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐。醫(yī)生會給您孩子做相應(yīng)的查體、抽血、B超、腹部CT等檢查，來明確孩子腹痛的原因，如果兒科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孩子腹痛的原因可能是外科疾病引起，則會第一時間轉(zhuǎn)診給兒外科醫(yī)生進(jìn)一步診治，反之亦然，醫(yī)生和家屬的辛苦目的只有一個——憑借孩子的求救信號，找出讓孩子腹痛的“真兇”！

孩子左下腹部一陣一陣疼痛，在秋冬季，最常見的腹痛原因是急性胃腸炎，便秘導(dǎo)致的腸痙攣以及女孩子的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，診斷建議來小兒外科先行就診，讓我們外科醫(yī)生先把把關(guān)，做個下腹部按壓查體，來初步判斷是外科還是內(nèi)科性的腹痛，以下給出一些區(qū)分的要點供參考： 1.內(nèi)科性腹痛：秋冬季兒童下腹部疼痛，最常見的內(nèi)科原因是急性胃腸炎，孩子常有發(fā)熱，腹痛，腹痛程度不是很劇烈，而且發(fā)作不規(guī)律，部位最常見是肚臍周圍，常伴有腹瀉，大便有粘液血或者粘液較多，排便次數(shù)多，或排便后還想拉，大便通常惡臭或有酸臭味，常常伴有腹脹，嘔吐等癥狀，通常查體腹部沒有固定的壓痛點，腹肌是軟的，可以伴隨腹脹，腸鳴音活躍，彩超可以沒有變化，或者提示腸系膜淋巴結(jié)增大，血常規(guī)可以輕度升高，大便常規(guī)及病毒檢測有助于鑒別診斷。治療方面主要給予益生菌配合頭孢克肟，蒙脫石散等對癥用藥，一般病程不超過1周。 2.外科性腹痛： （1）便秘引起的腸痙攣：左下腹是乙狀結(jié)腸存放大便的區(qū)域，孩子有時候多日未解大便，出現(xiàn)糞便存留過多，但是因為結(jié)腸吸收水分導(dǎo)致大便干燥，不易排除，就出現(xiàn)了腸管收到膨脹擠壓引起的疼痛。這種疼痛通過用開塞露幫助孩子排除大便后會明顯緩解。 （2）女孩子卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：女孩子尤其是接近青春期的大孩子，有可能有增生變大的卵巢濾泡，在重力作用和運動時候會導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)的劇烈下腹部疼痛和嘔吐，下腹部按壓痛，彩超提示卵巢腫物伴扭轉(zhuǎn)有助于鑒別，這個屬于急腹癥，是要盡早確診并手術(shù)治療的。