1.闌尾炎，前文已述，此處略。 2.腸套疊，前文已述，此處略。 3.梅克爾憩室炎，憩室位于末端回腸100cm以內(nèi)，感染時其壓痛和肌緊張比較靠近中線，臨床表現(xiàn)與闌尾炎極其相似。 4.卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，大女孩卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可引起左或右下腹陣發(fā)性絞痛，右側(cè)需與闌尾炎鑒別，左側(cè)需與便秘引起的腹痛鑒別。 5.睪丸扭轉(zhuǎn)，患側(cè)睪丸疼痛為本病第一個癥狀，初期檢查，陰囊腫大、壓痛，睪丸輕度腫大并上移至陰囊根部，且呈橫位，是本病特異性體征。少數(shù)患兒的疼痛沿精索向上放射，也可有反射性惡心嘔吐。 6.腸痙攣，為小兒腹痛最常見的原因，典型癥狀為突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛，但僅持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過2小時，常反復(fù)發(fā)作，痛后一切恢復(fù)正常。腹部檢查無陽性體征或有不固定的輕壓痛。此病可自行緩解。 7.急性腸系膜淋巴結(jié)炎，此病的發(fā)生與上呼吸道感染有關(guān)。因腸系膜淋巴結(jié)在末端回腸部分最多，因此腸系膜淋巴結(jié)炎時右下腹可有壓痛與固定性壓痛。特點如下： ①壓痛點近臍部。 ②壓痛明顯但腹肌緊張很輕微。 ③體溫往往開始很高，而體征不顯著。 ④有咽部或上呼吸道感染癥狀。 8.肺炎或胸膜炎，當(dāng)右下葉肺炎或右側(cè)胸膜炎時，刺激膈肌，右腹可有反應(yīng)性疼痛和肌緊張。胸片有助于診斷。 9.急性胃腸炎，有些腸炎患兒在腹瀉出現(xiàn)前會有腹痛、嘔吐及發(fā)熱，與闌尾炎癥狀類似，這些患兒的腹痛多為陣發(fā)性絞痛，腹部壓痛部位不固定，腹肌緊張不明顯。腹瀉后壓痛消失，多可確診。 10.便秘，便秘引起腸痙攣可造成腹痛，而便秘又常引起尿潴留，造成右下腹壓痛的假象。這種情況以幼兒園的小兒為多，往往排便排尿后癥狀消失。 11.過敏性紫癜，由于腹膜及腸漿膜下出血，可有腹痛和壓痛，但四肢、皮下出血斑，關(guān)節(jié)腫脹疼痛有助于鑒別。 12.腸蛔蟲病，因蛔蟲蠕動及毒素刺激，引起腸痙攣，發(fā)生腹痛，檢查時腹部壓痛不固定，無肌緊張。 13.先天性膽總管囊腫，患兒反復(fù)右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，可伴有輕度黃疸，查體上腹部偏右壓痛，彩超和CT檢查可發(fā)現(xiàn)。 以上為小兒常見的腹痛原因，有內(nèi)科疾病也有外科疾病引起，重在仔細(xì)鑒別，提高確診率。

右腹難受，右腹側(cè)面難受，做了彩超，CT.肝膽胰腺都正常。大便檢查也正常。胃病嚴(yán)重有胃粘膜糜爛。右腹難受，到底是為什么？既往有胃病嚴(yán)重胃粘膜糜爛，提示有胃淺表粘膜的損傷程度偏重，是容易誘發(fā)腸功能紊亂，導(dǎo)致右腹腸痙攣疼痛的，檢查彩超、ct等均正常，更考慮是腸功能紊亂引起的。這可以適當(dāng)規(guī)律用點改善腸功能的、緩解腸痙攣疼的、助消化的藥物，推薦用藥：曲美布汀、消旋山莨菪堿、復(fù)方消化酶；針對慢性胃粘膜糜爛，需要規(guī)律用保護胃粘膜的、抑制胃酸分泌的藥物。

原文信息：北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝中華醫(yī)學(xué)會, 中華醫(yī)學(xué)會雜志社, 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,等. 慢性腹痛基層診療指南(2019年)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2019, 18(7):618-627.三、臨床表現(xiàn)、診斷與轉(zhuǎn)診㈠臨床表現(xiàn)1.慢性腹部疼痛，持續(xù)時間在6個月以上。2.可以合并其他腹部癥狀，如腹脹、消化不良、腹瀉等；也可合并其他部位不適或全身癥狀，如腰背痛、乏力、頭痛、發(fā)熱、消瘦等。3.器質(zhì)性或功能性慢性腹痛合并焦慮、抑郁、軀體化障礙等心理疾患的比例均較高，臨床應(yīng)加以關(guān)注。㈡診斷方法慢性腹痛病因復(fù)雜多樣，臨床診斷應(yīng)基于病史、體格檢查和針對性的輔助檢查。醫(yī)患共同決策（shared decision making）適合用于慢性腹痛的診療。1.病史：病史是診斷及評估慢性腹痛最重要的方法。（1）通過詳細(xì)詢問病史，了解腹痛的病程、部位、性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素等，對于慢性腹痛的病因判斷極有幫助。醫(yī)生必須主動傾聽患者敘述，注意共情，避免不恰當(dāng)?shù)卮驍嗷颊?。?）患者的年齡、性別、既往史和個人史等信息不容忽視。不同人群的腹痛病因有所區(qū)別。例如，學(xué)齡兒童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、腸道感染、炎癥性腸病等為主。青壯年則好發(fā)消化性潰瘍、腸易激綜合征、消化不良等。老年人器質(zhì)性疾病的風(fēng)險較高，易發(fā)生膽石癥、消化道腫瘤、缺血性腸病等。女性患者還應(yīng)注意婦科疾病。糖尿病病程長且控制不佳者出現(xiàn)腹痛，可能是糖尿病自主神經(jīng)病變所致。長期酗酒易導(dǎo)致慢性胰腺炎，而吸煙是缺血性腸病的危險因素。（3）應(yīng)詢問腹痛與進食、排便及月經(jīng)等生理事件的關(guān)系。例如，與進食相關(guān)的、周期性、節(jié)律性上腹痛是消化性潰瘍的典型表現(xiàn)。餐后痛可見于胃潰瘍、胰腺炎、膽石癥、缺血性腸病等，而進食后減輕的疼痛多見于十二指腸球潰瘍。排便前下腹痛、便后減輕，常提示為結(jié)直腸疾病，如腸易激綜合征、結(jié)直腸癌、炎癥性腸病等。與月經(jīng)周期相關(guān)的腹痛要考慮子宮內(nèi)膜異位癥和急性間歇性卟啉病。性交痛、痛經(jīng)、不孕等均提示子宮內(nèi)膜異位癥。下腹痛伴有尿頻、尿急則提示間質(zhì)性膀胱炎。（4）應(yīng)重點了解有無報警征象，包括：年齡>40歲、便血、糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹腔積液、發(fā)熱、體重下降、胃腸道腫瘤家族史等。伴有報警征象的患者應(yīng)警惕器質(zhì)性疾病。對于年輕、臨床表現(xiàn)典型且報警征象陰性的患者，功能性胃腸?。ㄈ缒c易激綜合征）的可能性較高。對于器質(zhì)性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位對病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常見器質(zhì)性病因見表1。反之，功能性疾病特別是中樞介導(dǎo)的腹痛綜合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常彌散而不固定。為避免遺漏重要病史，可按照P（provocation，誘因）、Q（quality，疼痛性質(zhì)）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛嚴(yán)重程度）、T（timing/treatment，疼痛時間/治療情況）的順序采集關(guān)于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要點及相關(guān)病因見表2。2.體格檢查：（1）首先要關(guān)注生命體征。例如，體溫升高提示腹痛病因可能為感染、自身免疫病或惡性腫瘤；脈搏增快可見于甲狀腺功能亢進、膿毒癥、貧血等；呼吸頻率增快須考慮心肺疾病；血壓下降應(yīng)懷疑休克或腎上腺皮質(zhì)功能不全。（2）體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被稱為“慢性腹壁痛”（chronic abdominal wall pain）。Carnett試驗是診斷該病的主要依據(jù)。具體方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來的壓痛部位疼痛加重，則為試驗陽性。直腸指診有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、盆腔膿腫等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要進行婦科查體。（3）仔細(xì)的體格檢查可反映醫(yī)生對病情的重視，說明醫(yī)生認(rèn)可患者腹痛癥狀的真實性，這對密切醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。少數(shù)患者可能因各種原因（例如藥物成癮）而偽造腹痛癥狀，查體有助于檢驗患者的主訴與客觀體征是否一致。例如正被 “嚴(yán)重腹痛”折磨的患者，可觀察其在診室內(nèi)活動和上、下檢查床的能力。（4）對于CAPS等難治性腹痛患者，體格檢查可能有一些共同特征，可視為診斷線索：①盡管腹痛劇烈，但大多無自主神經(jīng)激活（如心率增快、血壓升高、出汗等）表現(xiàn)。這些體征大多見于器質(zhì)性疾病，但也可見于驚恐障礙等心理疾患。②腹部可能有多處手術(shù)瘢痕，提示既往不必要的手術(shù)探查或切除史。③“閉眼征”：即腹部觸診時CAPS患者常閉眼躲避，而急腹癥患者因懼怕查體加重腹痛而保持睜眼。④“聽診器征”：即用聽診器代替醫(yī)生的手進行觸診，可減輕患者對疼痛的行為反應(yīng)，從而可更準(zhǔn)確地評估內(nèi)臟敏感性。⑤CAPS患者雖然腹痛較重，但變化體位多無困難，而急腹癥患者體位改變可加重腹痛。CAPS的這些特點在其他功能性胃腸病如腸易激綜合征也不同程度地存在。3.輔助檢查：慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應(yīng)當(dāng)設(shè)法排除器質(zhì)性疾病。通過何種輔助檢查加以排除，取決于患者的具體情況和醫(yī)生的判斷。慢性腹痛患者若符合CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，報警征象陰性，且沒有其他疾病可以解釋腹痛癥狀，臨床可選擇少數(shù)檢查作為器質(zhì)性疾病的初篩，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和隱血、肝腎功、甲狀腺功能、ESR或CRP、腫瘤標(biāo)志物（CA19??9、CEA、CA125）以及腹盆腔超聲等。必要時，可選擇內(nèi)鏡、CT、MRI等進一步檢查。4.醫(yī)患共同決策：醫(yī)患共同決策逐漸成為當(dāng)下主流診療模式。其內(nèi)涵是醫(yī)生運用專業(yè)知識，與患者充分討論診療選擇、獲益、風(fēng)險等各種可能的情況，并考慮到患者的價值觀、傾向性及處境后，由醫(yī)生與患者共同參與作出的、最適合患者個體的健康決策過程。慢性腹痛的病因評估有一定的復(fù)雜性，病程相對漫長，對患者自我管理、自我調(diào)適的要求較高，這些特點決定了醫(yī)患共同決策是慢性腹痛最合理的診療模式。㈢診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)致慢性腹痛的器質(zhì)性疾病具有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在臨床上，多數(shù)慢性腹痛系功能性疾病所致，包括腸易激綜合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛癥狀較為突出，患者常反復(fù)就診，生命質(zhì)量下降，并且嚴(yán)重消耗醫(yī)療資源。CAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腹痛癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛持續(xù)或近乎持續(xù)；疼痛與生理行為（進食、排便、月經(jīng)等）無關(guān)，或僅偶爾有關(guān)。（2）疼痛造成日?；顒邮芟蓿òüぷ?、社交、娛樂、家庭生活、照顧自己或他人、性生活等）。（3）疼痛不是偽裝的。（4）疼痛不能用其他疾病來解釋。另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各類心理疾病缺少一致性表現(xiàn)，無法用于診斷；患者可同時存在一定程度的胃腸功能障礙，例如食欲下降、腹瀉等。2.診斷流程：慢性腹痛的診斷流程見圖2。㈣鑒別診斷區(qū)分器質(zhì)性和功能性疾病是處理慢性腹痛的要點和難點。1.對初診患者，要特別注意有無提示器質(zhì)性疾病的報警征象。2.除了報警征象，以下病史特點提示器質(zhì)性腹痛可能性大：（1）病程較短。（2）腹痛部位明確且局限。（3）與胃腸生理活動（進食、排便）相關(guān)。（4）疼痛程度變異較大。（5）感覺描述（鈍痛、絞痛）多于情感描述（無法忍受的、折磨人的）。（6）人際關(guān)系方面無困難。3.以下病史特點提示功能性腹痛可能性大：（1）病程較長。（2）腹痛范圍彌散，難以準(zhǔn)確定位。（3）腹痛與排便、進食、月經(jīng)等生理活動無關(guān)。（4）腹痛頻繁發(fā)作，導(dǎo)致工作生活受限，但發(fā)作間期一切如常。（5）主訴腹痛程度嚴(yán)重，但與客觀發(fā)現(xiàn)不平行；患者分散注意力時疼痛可減輕，而在討論病情或檢查過程中可加重。（6）患者用情緒化的語言來形容疼痛癥狀，如 “痛到我都不想活了”。（7）常合并明顯的焦慮、抑郁情緒，但患者不認(rèn)可有心理因素參與腹痛，更愿意強調(diào)自己癥狀的真實性（如“我真的很痛”）。（8）頻繁就診，主動要求各種檢查（甚至剖腹探查）以完全明確腹痛病因（如“都痛到這個程度了，一定是有什么嚴(yán)重問題”）。（9）期待醫(yī)生能夠完全消除腹痛癥狀，卻疏于自我管理來適應(yīng)慢性?。ㄈ纭搬t(yī)生你一定要想辦法解決我的腹痛，我不能再這樣痛下去了”）。4.病程對鑒別診斷有一定的意義：慢性腹痛的病程可分為3類：持續(xù)性（unrelenting）、間歇性（intermittent）和難治性（intractable）。慢性持續(xù)性腹痛的特點是持續(xù)存在，但癥狀可輕可重，可達數(shù)月之久。這類腹痛由器質(zhì)性疾病引起的可能性較高，通過仔細(xì)詢問病史和臨床檢查多能找到原因。慢性間歇性腹痛的發(fā)作時間可長可短，從數(shù)分鐘、數(shù)小時以至數(shù)日不等，但有完全正常而無疼痛的發(fā)作間期，病程可長達數(shù)年。其病因為功能性疾病的可能性較高，但部分患者仍可找出器質(zhì)性病因，例如膽石癥可出現(xiàn)慢性右上腹痛，但在發(fā)作間期可無癥狀。慢性難治性腹痛病程在6個月以上，經(jīng)全面、多方檢查未找到器質(zhì)性病因，也未發(fā)現(xiàn)病理生理異常。這類腹痛以功能性疾病為主，代表性疾病包括CAPS。㈤轉(zhuǎn)診建議1.普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，且需要較為復(fù)雜的診斷評估。（2）對初步經(jīng)驗性治療反應(yīng)不佳。（3）需要影像、內(nèi)鏡等復(fù)雜檢查來幫助診斷。（4）患者需要接受心理評估或干預(yù)。2.緊急轉(zhuǎn)診：（1）有明顯的報警征象發(fā)生時，如進行性吞咽困難、吞咽疼痛、體重減輕、貧血、嘔血或黑便等。（2）合并嚴(yán)重的心理或精神異常，有自殘、自殺風(fēng)險者。

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，令不少人養(yǎng)成了加班熬夜、飲食不規(guī)律等不良習(xí)慣，也落下了胃疼的毛病。不少人一旦胃疼，就會服用止痛藥。其實，止痛藥只是減弱疼痛感，并沒有祛除病因。導(dǎo)致胃痛的原因有很多，盲目服用止痛藥，不僅掩蓋疾病癥狀，不利于治療，還可能加重病情，導(dǎo)致胃穿孔、胃出血等嚴(yán)重問題。區(qū)分胃痛，找到病因和及時就醫(yī)才是明智之舉。消化不良。消化不良屬于胃痛最常見原因，可分為功能性和器質(zhì)性消化不良兩種。前者主要與運動功能障礙、內(nèi)臟高敏感性、胃酸分泌增多、幽門螺桿菌感染和精神心理因素有關(guān)；后者主要與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)。當(dāng)發(fā)生消化不良時，患者會有上腹痛、胃脹、噯氣等不適。處理意見：日常生活注意規(guī)律進餐、避免辛辣刺激性食物，戒煙忌酒，適當(dāng)運動，保持情緒穩(wěn)定；遵醫(yī)囑服用促消化以及促進胃動力藥物。若長期或嚴(yán)重消化不良，伴有消瘦、貧血等“報警”癥狀應(yīng)及時就醫(yī)，排除有無消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變。胃痙攣。胃痙攣是指胃部肌肉抽搐，常表現(xiàn)為胃部劇烈灼熱疼痛，還會有惡心嘔吐、手腳發(fā)涼等情況。處理意見：胃痙攣的發(fā)生往往與進食寒冷刺激食物、腹部肌肉拉傷、氣溫驟降等有關(guān)?；颊咴谌粘Ｉ钪斜M量避免以上情況發(fā)生，做好保暖。一旦發(fā)生胃痙攣，一般可通過按摩、熱敷、飲用熱水等緩解不適。若疼痛持續(xù)加重、反復(fù)不能緩解，則需及時就醫(yī)。胃潰瘍。胃潰瘍引起的疼痛多位于上腹部、胸骨、劍突后，常呈隱痛、鈍痛、脹痛或燒灼樣痛。疼痛一般在進餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，約1~2小時后緩解，直至下次進餐后再重復(fù)出現(xiàn)上述癥狀。其主要與幽門螺桿菌感染、藥物（阿司匹林）及飲食因素、胃酸分泌增多、精神緊張等有關(guān)。處理意見：胃潰瘍患者應(yīng)行胃鏡檢查進一步明確，并檢查有無幽門螺桿菌感染，若感染應(yīng)及時接受根除治療，一般選擇四聯(lián)療法（兩種抗生素+抑酸藥+胃黏膜保護劑）。飲食上避免進食辛辣刺激性食物，不喝濃茶、咖啡、飲料等。若發(fā)生嘔血或黑便、上腹部劇烈疼痛不能緩解，應(yīng)及時到消化科就醫(yī)。急性胃炎。病毒或細(xì)菌感染所導(dǎo)致的急性胃腸炎，患者除了胃痛以外，還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、脫水等癥狀。處理意見：若癥狀較輕，腹瀉次數(shù)不多（＜5次），盡量臥床休息，口服糖鹽水，及時補充體液；酌情短期禁食，或攝入清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、藕粉等。如果病情嚴(yán)重，尤其是年老體弱者，需及時就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下檢查和用藥，否則可能出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。人體腹腔里有很多重要器官，有時很難根據(jù)腹痛部位，自行判斷腹痛真正原因。所謂的“胃痛”也有可能是胰腺炎、闌尾炎、膽結(jié)石、膽囊炎的表現(xiàn)。因此，對于病情反復(fù)、不緩解者，及時就診尤為重要。

過敏性紫癜是一種較常見于兒童的小血管受累為主的系統(tǒng)性血管炎，臨床表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹部癥狀及腎臟損害。William Heberden和Robert Willan分別在1802年和1808年描述了過敏性紫癜的表現(xiàn)。1837年Schonlein描述了紫癜樣皮疹與關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，Henoch在1874年增加了胃腸道和腎臟損害的癥狀。因此，統(tǒng)稱為 Henoch-Schnlein Purpura。1914年 William Osler 首次提出了紫癜的過敏機制，因此命名為過敏性紫癜。2012 的血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)將過敏性紫癜命名為IgA血管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，其中歐洲EULAR/PRINTO/PRES標(biāo)準(zhǔn)為：1.下肢為主的紫癜或瘀斑。2.至少具備4點之一：腹痛、白細(xì)胞碎裂型IgA為主的血管炎、關(guān)節(jié)痛和腎臟受累如蛋白尿或血尿。國外研究報道，過敏性紫癜發(fā)病率約為5/10萬。紫癜樣皮疹為典型的疾病特征，多見于雙下肢遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)處，其次為臀部及上肢，部分可累及軀干、顏面以及男性陰囊處皮膚，呈對稱性分布。 皮疹初起時可為紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，即為紫癜，數(shù)日后可轉(zhuǎn)為暗紫色，最終呈棕褐色逐漸消退，不留痕跡，多持續(xù) 1～2周，但可反復(fù)出現(xiàn)，遷延數(shù)周或數(shù)月。臨床上根據(jù)病變主要累及部位將過敏性紫癜分為(1)皮膚型(單純紫癜型)；(2)腹型；(3)關(guān)節(jié)型；(4)腎型；(5)混合型。過敏性紫癜有一些典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)：散在或廣泛片狀糜爛、出血灶，多呈圓形或橢圓形，略高出黏膜表面；病灶之間黏膜水腫，嚴(yán)重的呈彌漫性暗紫色隆起或大的血泡；潰瘍多較淺表，病變多呈節(jié)段性改變，主要累及胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸，但往往以小腸為重，末段回腸病變出現(xiàn)率最高。很少累及食管。有醫(yī)師提出十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍及血腫樣隆起是過敏性紫癜的胃腸道特征性表現(xiàn)，是診斷過敏性紫癜的重要依據(jù)，特別是以胃腸道癥狀為首發(fā)者。這與筆者的經(jīng)驗是一致的。90%的患者為小于10歲的兒童，成人較少見，特別是當(dāng)胃腸道癥狀（約10%-40%）早于皮膚紫癜出現(xiàn)時常誤診為急性胃腸炎、急性菌痢，腹痛嚴(yán)重者易誤診為消化道穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻等，甚至導(dǎo)致手術(shù)探查。隨著人們認(rèn)識的提高，近年來報道腹型紫癜的病例增多。腹型過敏性紫癜臨床表現(xiàn)特點是癥狀重、體征少。以腹痛表現(xiàn)較為突出，部位多變而不固定，以臍周或上腹部多見，多為絞痛，劇烈難忍，餐后疼痛加重，進食稍有不當(dāng)均可誘發(fā)，反復(fù)發(fā)作而腹部體征輕微，不能為解痙劑完全緩解，部分患者伴隨有黑便、嘔血等消化道出血表現(xiàn)，但出血量多不大?？刹l(fā)腸炎、腸梗阻、腸缺血、腸狹窄，甚至壞死性闌尾炎、腸穿孔、腸瘺等。過敏性紫癜的病因可能與下列因素有關(guān)：1.上呼吸道感染相關(guān)的致病原，如鏈球菌株，副流感病毒等。2.寄生蟲感染：以蛔蟲感染最多見，其次為鉤蟲，以及其他寄生蟲。3.食物：海產(chǎn)品、禽、蛋、奶及其他類食物中的異種蛋白質(zhì)。4.藥物：青霉素類、鏈霉素及頭孢菌素類抗生素等；保泰松、水楊酸類、吲哚美辛等解熱鎮(zhèn)痛藥及奎寧類藥物；其他如阿托品、磺胺類、異煙肼、華法林、呋塞米、丙戊酸、抗-TNF 藥物如英夫利昔單抗、阿達木單抗等。2012年報告與疫苗相關(guān)的過敏性紫癜病例達96例/10萬劑，2014年約為108例，其中疫苗相關(guān)性過敏性紫癜的發(fā)生時間多在接種后 1天，絕大多數(shù)在 5 天內(nèi)發(fā)生，預(yù)后良好。國內(nèi) 2012～2014 年期間疫苗相關(guān)的過敏性紫癜發(fā)病率上升趨勢可能與近年來預(yù)防接種觀念增強、兒童接種率增加等相關(guān)。 治療原則積極尋找和祛除致病因素,對癥使用抗組胺藥。糖皮質(zhì)激素能減輕腸壁水腫、出血，對緩解和控制腹痛和出血癥狀有較好效果，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重胃腸道疾病并發(fā)蛋白質(zhì)丟失性腸病時，聯(lián)合使用甲潑尼龍并加強營養(yǎng)支持有助于及時控制病情。經(jīng)抗組胺藥、激素及支持治療腹痛不能緩解者，腹痛性質(zhì)由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性者，應(yīng)高度警惕并發(fā)腸梗阻、腸套疊、腸穿孔等并發(fā)癥，及時進行影像學(xué)檢查明確，必要時行手術(shù)治療。（專業(yè)術(shù)語：Henoch-Schonlein purpura；Anaphylactoid/Allergic Purpura）參考文獻：1.郭彬芳. 腹型過敏性紫癜的臨床進展.(2009碩士論文).2.張海華. 成人腹型過敏性紫癜的臨床特征及誤診分析.(2008年碩士論文)。3.陳鵬德. 過敏性紫癜腸道菌群結(jié)構(gòu)及其多樣性研究.(2017年碩士論文)4. Henoch-Schnlein Purpura:A Literature Review. Acta Derm Venereol 2017,97:1160-1166.

向年輕父母推薦：小兒腹痛由急性闌尾炎可能想到的。小兒肚子疼原因很復(fù)雜，年輕家長不好鑒別，多少專家誤診漏診，小兒腹痛，孩子表達又不是非常明確，又哭又鬧的，初為父母可能真的手足無措。大家有可能第一印象就是：我家還是得闌尾炎了？以下內(nèi)容僅供參考：「小兒外科常見的、容易誤診的小兒急性闌尾炎是兒童最常見急腹癥之一?？砂l(fā)生在任何年齡，多見于較大兒童，男性發(fā)病率高于女性，闌尾和腹腔內(nèi)的一些臟器，在胚胎發(fā)育過程中，具有相同的胚胎起源，其痛覺傳入神經(jīng)進入的脊髓神經(jīng)節(jié)段也相近，所以，急性闌尾炎發(fā)病初期會出現(xiàn)上腹痛或者臍周痛，為內(nèi)臟性疼痛；隨著疾病進展，持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c；當(dāng)炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張?！?，我們可能考慮為急性腸系膜淋巴結(jié)炎（ 多與上呼吸道感染同時存在炎癥累及回盲部的淋巴結(jié)時能與急性闌尾炎相混淆。本病可有體溫升高胃腸道癥狀不明顯右下腹雖有輕微壓痛但腹肌緊張不存在，且右下腹壓痛不固定。白細(xì)胞計數(shù)略有升高病程發(fā)展緩慢，腹痛無陣發(fā)性加劇根據(jù)壓痛部位有時很難與化膿性闌尾炎鑒別，經(jīng)臥床休息、輸液和抗生素治療數(shù)小時后即可明顯減輕癥狀）急性胃炎（多因不潔飲食引起開始有發(fā)熱、痙攣性腹痛和多次腹瀉，腹痛多無固定部位有時在臍部周圍。腸蠕動活躍，腹部輕度膨隆壓痛和腹肌緊張不明顯白細(xì)胞計數(shù)無明顯升高，便常規(guī)檢查可見白細(xì)胞和膿球）「隨著病程進展，腹痛逐漸轉(zhuǎn)到右下腹，右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸結(jié)核、腸梗阻、腸道腫瘤都可以出現(xiàn)右下腹痛，有時候很難和急性闌尾炎鑒別。消化道穿孔（可以波及到全腹部，可以出現(xiàn)腹肌緊張，右下腹的壓痛、反跳痛）右側(cè)肺炎、右側(cè)胸膜炎（右下腹可出現(xiàn)輕度壓痛，但腹肌緊張不明顯做胸部透視及拍片可確定診斷。）腹型過敏性紫癜（腹型過敏性紫癜的癥狀，還是以消化道的癥狀為主，主要就是腹痛、腹瀉。然后腹瀉的時候，有的時候是有鮮血便，而且還有嘔吐的表現(xiàn)，疼痛是以臍周部為主的，因為主要是在胃十二指腸那個部位的，也可以在下腹部的一個疼痛，血便。有時候就是刺激了之后，可以引起一個稀便，有一部分孩子可以引起鮮血便，有一部分孩子屬于黑便。除了過敏性紫癜，肚子癥狀來的病人，基本上都會有，比如雙下肢的皮疹，或者關(guān)節(jié)腫的表現(xiàn)?；蛘哂行┎∪?，是以腹痛為主要表現(xiàn)的，但是后來逐漸出來了一個皮疹的表現(xiàn)，特別以腹痛起病的小孩，沒有出現(xiàn)紫癜，一般不容易想到。）女孩尤其應(yīng)該注意，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) （右側(cè)的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可引起右下腹疼痛因囊腫淤血、壞死血性滲液刺激腹膜出現(xiàn)壓痛反跳痛及肌緊張癥狀與闌尾炎相似，易誤診為闌尾炎。該癥雖然腹部體征比較明顯，但白細(xì)胞總數(shù)不如闌尾炎時增高明顯做腹部直腸雙合診可觸及到球形包塊右下腹穿刺可抽出血性液體即可確診。）黃體破裂，急性輸卵管炎、等小兒腹痛按病情可初步分內(nèi)科腹痛、外科腹痛。1、 內(nèi)科性腹痛：急性腸系膜淋巴結(jié)炎、腸痙攣、蛔蟲癥、急性胃腸炎、便秘、過敏性紫癜等。2、 外科性腹痛：急性闌尾炎、急性腸套疊、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、急性完全性腸梗阻等建議年輕家長們實在無法鑒別情況下，建議自己買一只開塞露20毫升，肛門塞入，有一部分寶寶排完大便可能就好了。以上僅供參考。

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般是指由各種功能性或（和）器質(zhì)性原因引起的表現(xiàn)為盆腔及其周圍組織的非周期性疼痛的一組疾病或綜合征。時間至少持續(xù)3-6個月，嚴(yán)重至足以導(dǎo)致功能喪失或需要治療，且與妊娠無關(guān)。慢性盆腔痛的可能病因有多種，可源自盆腔內(nèi)任何器官系統(tǒng)的病變或功能障礙，并且，無論是否有可識別的解剖學(xué)病變，慢性盆腔痛也可以是一種中樞性疼痛綜合征。在之前的推送中，我們介紹了間質(zhì)性膀胱炎也有可能導(dǎo)致慢性盆腔痛，實際上，女性較常發(fā)生的復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎有時也會造成盆腔的慢性疼痛，那什么是復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎呢？有哪些危險因素會導(dǎo)致女性的單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝泌尿道感染包括膀胱炎和腎盂腎炎，復(fù)發(fā)性尿路感染是指6個月內(nèi)發(fā)生2次及以上感染，或1年內(nèi)發(fā)生3次及以上感染。目前認(rèn)為大多數(shù)復(fù)發(fā)性感染為再感染而非復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)是由同一尿路致病菌株引起感染），不過持續(xù)性病灶偶爾可引起感染復(fù)發(fā)。1復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎在女性中有多么常見？年輕健康女性的泌尿道在解剖和生理方面通常沒有問題，但仍常見復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎。一項研究納入了首次發(fā)生尿路感染的女大學(xué)生，其中27%在初始感染后6個月內(nèi)出現(xiàn)了至少1次經(jīng)培養(yǎng)證實的復(fù)發(fā)，2.7%在這期間出現(xiàn)了第2次復(fù)發(fā)。與其他微生物引起首次尿路感染的女性相比，首次感染由大腸埃希菌引起的女性似乎更可能在6個月內(nèi)發(fā)生第2次尿路感染。一項芬蘭的研究納入了17-82歲、存在大腸埃希菌膀胱炎的女性，其中44%在1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。據(jù)推測，復(fù)發(fā)性膀胱炎的發(fā)病機制與散發(fā)性感染相同。因此，對于正常宿主，大多數(shù)尿路病原體起源于直腸菌群，其可定植于尿道周圍區(qū)域和尿道，并上行至膀胱。越來越多的證據(jù)表明，陰道正常菌群的改變，尤其是產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌的丟失，可能會使女性易于發(fā)生陰道口大腸埃希菌定植，進而發(fā)生尿路感染。女性中一些相同菌株引起的復(fù)發(fā)性尿路感染可能是由于先前尿路感染后持續(xù)存在于膀胱上皮細(xì)胞中的病原體造成的再感染。已在膀胱炎女性尿液中的脫落細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌群落。如果引起復(fù)發(fā)性感染的致病菌與初次感染的致病菌不同，則將復(fù)發(fā)性尿路感染歸類為再感染。但感染病原體通常存留于直腸中；當(dāng)復(fù)發(fā)性感染為相同病原體所致時，通常不能鑒別復(fù)發(fā)與再感染。在臨床實踐中，如果感染菌株相同且復(fù)發(fā)性感染發(fā)生于初次感染治療完成后2周內(nèi)，則可大致將復(fù)發(fā)性尿路感染定義為復(fù)發(fā)。而治療后2周以上出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性尿路感染則被認(rèn)為是再感染，即使感染病原體與初次感染相同。對于沒有接受抗生素治療的患者，如果在兩次尿路感染間期有尿培養(yǎng)陰性的記錄，則復(fù)發(fā)性感染也被歸為再感染。大多數(shù)復(fù)發(fā)性膀胱炎似乎都是再感染。初始感染菌株從尿路消除后可繼續(xù)存留于糞便菌群中，并隨后再次定植于陰道口和膀胱，從而引起復(fù)發(fā)性尿路感染。事實上，長期前瞻性研究已證實，大腸埃希菌菌株能夠在1-3年后引起復(fù)發(fā)性尿路感染，盡管在發(fā)生下次感染前已給予了恰當(dāng)治療且重復(fù)尿培養(yǎng)沒有發(fā)現(xiàn)微生物。然而，大多數(shù)復(fù)發(fā)性感染發(fā)生于初始感染后最初3個月內(nèi)。2有哪些危險因素導(dǎo)致女性更容易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)呢？宿主的遺傳、生物和行為因素似乎會使健康年輕女性易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)。（1）生物或遺傳因素研究顯示，與無復(fù)發(fā)病史的女性相比，復(fù)發(fā)性膀胱炎女性更可能存在尿路病原體陰道定植，在無癥狀期也是如此。這種差異的部分原因似乎是，與無復(fù)發(fā)性感染的女性相比，尿路致病性大腸菌群更傾向于黏附在有復(fù)發(fā)性尿路感染病史女性的尿路上皮細(xì)胞。遺傳決定因子似乎可解釋部分女性中這種潛在易感性。復(fù)發(fā)性尿路感染女性和復(fù)發(fā)性腎盂腎炎女性中分別存在非分泌型表型和P1表型的過表達。此外，來自ABH血型抗原非分泌型女性的尿路上皮細(xì)胞中尿路致病性大腸埃希菌的黏附性比分泌型女性更大。非分泌型個體的尿路上皮細(xì)胞能選擇性表達可結(jié)合尿路致病性大腸埃希菌的獨特紅細(xì)胞系列糖脂受體，這可能為非分泌型個體易發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染提供了生化解釋。對于具有復(fù)發(fā)性尿路感染的其他強烈危險因素（如，使用殺精劑或性交較頻繁）的女性，非分泌型表型與復(fù)發(fā)性尿路感染之間的相關(guān)性可能不那么重要。（2）行為危險因素性交和陰道隔膜、殺精劑都是尿路感染的強烈且獨立的危險因素。甚至使用表面涂有殺精劑的避孕套也會導(dǎo)致尿路感染的風(fēng)險增加。近期抗生素使用可對動物及人類胃腸道和陰道菌群產(chǎn)生不良影響，也與尿路感染風(fēng)險增加強烈相關(guān)。然而，復(fù)發(fā)性尿路感染的特異性危險因素受到的關(guān)注相對較少。一項大型病例對照研究納入了具有和不具有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的兩組女性，多變量分析發(fā)現(xiàn)，性交頻率是復(fù)發(fā)性尿路感染最強烈的危險因素。其他確定的危險因素有：在過去一年內(nèi)使用過殺精劑；在過去一年內(nèi)有新的性伴侶；在15歲或之前首次發(fā)生尿路感染；母親有尿路感染病史。后兩種關(guān)聯(lián)進一步證實了在部分復(fù)發(fā)性尿路感染女性中遺傳因素可能較為重要。這項大型研究或一些較早期研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性尿路感染病史與下列因素沒有相關(guān)性：性交前和性交后排尿模式、排尿頻率、延遲排尿習(xí)慣、擦拭模式、沖洗（陰道）、使用熱水浴缸、經(jīng)常穿連褲襪或緊身褲、或者體質(zhì)指數(shù)。（3）盆腔解剖學(xué)盆腔解剖結(jié)構(gòu)可能會使一些女性容易發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染，特別是沒有尿路感染外源性危險因素的女性。一項研究納入了213例女性，其中100例有復(fù)發(fā)性尿路感染史，而113例對照者無該病史，研究者對他們的會陰解剖結(jié)構(gòu)測量、排尿后殘余尿量及排尿特征（如，峰值流率、達峰時間）進行了評估。病例組的尿道肛門平均距離比對照組顯著更短（4.8cm vs 5.0cm，p=0.03）。雖然這種差異的生物學(xué)意義不確定，但在沒有使用殺精劑女性中該差異最明顯。然而，病例組與對照組在尿道長度、排尿后殘余尿量或排尿特征方面并無差異。（4）絕經(jīng)后女性一項病例對照研究納入了149例有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的健康絕經(jīng)后女性和53例無尿路感染病史的對照者，發(fā)現(xiàn)影響膀胱排空的機械性和/或生理性因素與復(fù)發(fā)性尿路感染強烈相關(guān)。這些結(jié)果與上述絕經(jīng)前女性的主要行為危險因素形成了對比。這項研究發(fā)現(xiàn)，3個泌尿系統(tǒng)因素為復(fù)發(fā)性尿路感染的重要因素：尿失禁（病例組和對照組，41% vs 9%）；存在膀胱膨出（19% vs 0）；排尿后殘余尿（28% vs 2%）。多變量分析表明，以下因素與復(fù)發(fā)性尿路感染的相關(guān)性最強（排除了膀胱膨出或排尿后殘余尿，因為對照組的發(fā)生率較低）：尿失禁（OR 5.79）；絕經(jīng)前具有尿路感染病史（OR 4.85）；非分泌型狀態(tài)（OR 2.9）。(5)尿路病原體的毒力決定因子現(xiàn)已證實，尿路病原體的某些毒力決定因子為它們定植和引起感染的能力提供選擇性優(yōu)勢。然而，尚不清楚引起復(fù)發(fā)性尿路感染的菌株的細(xì)菌毒力決定因子是否與引起散發(fā)性尿路感染的毒力因子不同。與沒有復(fù)發(fā)性尿路感染的女性相比，復(fù)發(fā)性尿路感染女性是否具有尿路毒力菌株定植的傾向，這點也不清楚。綜 上復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎是一種在年輕女性中很常見的疾病，宿主的某些遺傳、生物、行為因素特征似乎會使健康年輕女性易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)。在下一期的推送中，將介紹單純性膀胱炎的常見癥狀及診斷方法。

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）定義為在沒有感染和其他可識別病因情況下出現(xiàn)的一種被認(rèn)為與膀胱相關(guān)的令人不快感（疼痛、壓迫和不適），并伴有超過6周的下尿路癥狀。在之前推送中，介紹了IC/BPS也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，以及IC/BPS的常見臨床表現(xiàn)和診斷方法，那么對于診斷為IC/BPS的患者，應(yīng)該如何治療呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝IC/BPS是一種慢性疼痛綜合征，病因尚未明確。因此，目前尚無根治性治療，治療目標(biāo)是緩解癥狀以達到滿意的生存質(zhì)量。有很多種IC/BPS的治療方法，但沒有任何一種療法被證實對所有IC/BPS患者均有效。IC/BPS的治療困難源于幾個因素，包括：缺乏對該病病因的明確認(rèn)識，普遍認(rèn)為IC/BPS包括了1種或多種尚未界定的疾病，因此，無法針對基礎(chǔ)的病理生理學(xué)開展治療；不同患者的IC/BPS癥狀差異很大；該病及治療結(jié)局測量指標(biāo)的定義各不相同，這也妨礙了研究結(jié)果的解讀及其在臨床治療中的應(yīng)用；很少有關(guān)于IC/BPS治療的有效性和安全性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)（例如，隨機試驗）。沒有任何一種治療能夠一致有效地緩解所有患者的癥狀。這點在間質(zhì)性膀胱炎數(shù)據(jù)庫研究中得到了闡明，該研究中581例IC/BPS女性在數(shù)年隨訪期間接受了183種不同類型的治療，結(jié)果顯示沒有任何一種治療能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)患者均有效。IC/BPS的治療策略是先根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷，再根據(jù)患者癥狀的特點和嚴(yán)重程度采取階梯式治療。另一種方法是根據(jù)患者的主要癥狀制定個體化治療方案。不同的IC/BPS治療方法在不良反應(yīng)的風(fēng)險和治療的侵入性方面各不相同。將按風(fēng)險由低到高的順序介紹治療方法，對于大多數(shù)患者適合先采取風(fēng)險較低的方案，失敗后再轉(zhuǎn)向風(fēng)險更高的方案（例如，從一線治療轉(zhuǎn)為二線治療）。經(jīng)過一段合理的治療時間之后，若無效，則應(yīng)停用該治療。合理的治療時間可能因治療類型而異，應(yīng)由臨床醫(yī)生和患者共同決定。有些患者可能適合采取序貫或同步聯(lián)合治療，但是每種治療應(yīng)單獨啟動，以便能夠監(jiān)測癥狀改善情況并終止無效的治療。如果在數(shù)次嘗試一線和二線治療后均無改善，應(yīng)重新考慮IC/BPS的診斷是否正確。這類情況下，恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ菍⒒颊咿D(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生處。個體患者的特點可能會影響治療方法的選擇，包括：癥狀特點（嚴(yán)重程度、部位、進展）；既往有效或無效的治療；共存疾病：合并慢性?。ɡ纾w維肌痛、腸易激綜合征、抑郁、焦慮）的IC/BPS患者，需要采取多學(xué)科治療才能實現(xiàn)最佳治療；患者的意愿。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重性和進展以及患者的意愿，對于某些患者，可能適合快速轉(zhuǎn)為更積極的治療。例如，對于癥狀迅速惡化的患者，如果采用口服藥沒有很快見效，則可選擇轉(zhuǎn)為經(jīng)膀胱鏡進行水?dāng)U張和膀胱內(nèi)治療。治療IC/BPS患者的第一步是對該病進行宣教，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥狀變異性及其慢性性質(zhì)。應(yīng)當(dāng)要闡述膀胱的正常功能。許多患者經(jīng)歷了漫長的診斷過程，在此期間患者遇到的臨床醫(yī)生對IC/BPS不熟悉，并可能對這類癥狀持不確定和懷疑態(tài)度。確定IC/BPS的診斷可使這些患者得到極大的安慰和認(rèn)可。重要的是要告知患者應(yīng)對療程和結(jié)局抱有合理的期望值，應(yīng)告知患者癥狀可以得到充分的緩解，但這可能需要多次嘗試不同類型的治療。01一線治療一線治療的風(fēng)險最小，應(yīng)對所有患者提供一線治療。對于輕度IC/BPS患者，單用一線治療即可能有效。然而，根據(jù)臨床經(jīng)驗，大部分患者還需要其他治療才能充分控制癥狀。應(yīng)與所有患者討論自我護理和行為矯正，并且在可行的情況下實施。此類策略包括：（1）在膀胱或會陰部使用局部熱敷或冷敷。（2）避免可以加重癥狀的活動、食物或飲料：常見刺激物包括咖啡因、酒精、人工甜味劑、辣椒及含有維生素C的食物。列出一份可以嘗試、應(yīng)該限制或避免的食物清單，可能對患者有所幫助。癥狀緩解前不要攝入應(yīng)避免的食物，緩解后可重新攝入。根據(jù)經(jīng)驗，大多數(shù)食物敏感的患者都知道哪些食物應(yīng)該避免，并已經(jīng)將其從膳食中去除。關(guān)于食物對間質(zhì)性膀胱炎影響的研究極為有限；然而，在一項極為小型的隨機試驗中，與使用常規(guī)飲食的患者相比，30例遵循特別定制飲食的患者在3個月及1年時均存在間質(zhì)性膀胱炎癥狀改善。還應(yīng)要求患者識別并避免可能會加重膀胱癥狀的運動、娛樂活動、性行為或體位。癥狀日記可能有助于一些患者識別這些因素。（3）液體管理：液體和排尿日記可以提供用于指導(dǎo)液體管理推薦的信息；對每位患者的液體管理推薦應(yīng)該個性化制定。尿液濃縮時癥狀加重的患者可能會發(fā)現(xiàn)增加液體攝入有所幫助。其他在膀胱充盈時出現(xiàn)疼痛的患者可能會發(fā)現(xiàn)適度的液量限制可能會提供一定的癥狀緩解。應(yīng)指示患者避免大量攝入液體。大多數(shù)患者的每日液體攝入量沒有必要超過2L。限制液體攝入的患者應(yīng)該盡量保持尿液呈淡黃色。（4）訓(xùn)練膀胱憋尿功能：來自136例IC/BPS患者的前瞻性研究數(shù)據(jù)支持行為矯正訓(xùn)練的效果，這些患者接受了宣教、癥狀管理（肌肉拉伸、冷敷/熱敷、避免疼痛誘因）、液體管理、膳食調(diào)整和膀胱訓(xùn)練的行為矯正訓(xùn)練。12周時，這些患者中有45%稱癥狀得到中度或顯著改善。02二線治療（1）理療：一些IC/BPS患者在體格檢查時存在盆底肌壓痛。對于這些患者，尤其是當(dāng)觸診這些肌肉可以再現(xiàn)疼痛癥狀時，建議只進行理療，或者聯(lián)合使用理療與其他治療。一項隨機試驗對這種治療的有效性進行了最佳闡述，該試驗在IC/BPS女性中比較了盆底理療與傳統(tǒng)全身保健按摩的情況。理療組的整體有效率顯著更高（59% vs 29%）且有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良事件發(fā)生率沒有差異。重要的是該試驗僅納入了體檢時有盆底肌壓痛的女性；盆底理療對無肌肉壓痛的女性的療效尚不明確。盆腔理療包括治療骨盆肌肉壓痛點、激痛點、結(jié)締組織缺乏彈性和肌肉異常。這類治療應(yīng)由接受過盆腔軟組織手法操作和康復(fù)專門訓(xùn)練的理療師來進行。（2）口服藥物：治療開始時通常使用口服藥物。如果這些藥物不能緩解癥狀或患者不能很好耐受，則使用基于膀胱導(dǎo)管插入或膀胱鏡的治療。目前尚無關(guān)于口服藥治療IC/BPS的對比研究；藥物的選擇取決于不良反應(yīng)的風(fēng)險和患者的意愿。對于大多數(shù)IC/BPS患者，建議使用阿米替林作為初始口服藥物，而不是其他藥物。對于阿米替林無效或受其不良反應(yīng)困擾的患者，可能適合采用戊聚糖多硫酸鈉（PPS）治療。對于IC/BPS合并過敏性疾病的患者亞組，建議使用抗組胺藥作為初始口服藥物。對于訴夜間頻繁排尿而失眠的患者，可在睡前使用抗組胺藥（例如，羥嗪），因為這類藥物的催眠作用可能對這部分患者有所幫助。此外，在實踐中，對于有其他過敏性疾病的患者，我們也使用抗組胺藥作為初始口服藥物。這種方法是基于一種假設(shè)，即超敏反應(yīng)可能是導(dǎo)致膀胱癥狀的原因（例如，研究發(fā)現(xiàn)膀胱壁的肥大細(xì)胞增多）。PPS可能在治療開始3-6個月過后才會緩解癥狀，因此患者必須愿意接受持續(xù)至少3-6個月的嘗試性治療。由于PPS的副作用通常非常輕微，所以如果患者擔(dān)心藥物引起的鎮(zhèn)靜（阿米替林或抗組胺藥治療可引起），則PPS是一種較好的藥物。▼阿米替林：阿米替林在治療后不久就能觀察到療效，因此是IC/BPS初始藥物治療最廣泛使用的藥物。阿米替林似乎在較高劑量時最為有效，然而較高劑量也會引起惱人的或危險的不良反應(yīng)，因此這類劑量的使用受到限制。三環(huán)類抗抑郁藥被認(rèn)為具有鎮(zhèn)痛作用，還可以緩解慢性疼痛引起的抑郁癥狀。不良反應(yīng)包括抗膽堿能作用（例如，口干、尿潴留）、鎮(zhèn)靜、體重增加、直立性低血壓和心臟傳導(dǎo)異常。戊聚糖多硫酸鈉（PPS）：根據(jù)隨機試驗數(shù)據(jù)，PPS在減少IC/BPS癥狀方面有輕微的療效，PPS是美國FDA唯一批準(zhǔn)用于治療IC/BPS的口服藥物。已提出的PPS作用機制是其能重建尿路上皮表面缺損的糖胺聚糖（GAG）保護層。事實上，僅極少量PPS被胃腸道吸收并隨尿液排泄。治療有效者與治療無效者的尿液PPS濃度并沒有顯著差異。一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)，PPS治療IC/BPS不如環(huán)孢素A（CyA）有效。然而，由于有重度不良反應(yīng)的風(fēng)險，所以環(huán)孢素A是五線治療?？菇M胺藥：羥嗪是最常用于治療IC/BPS的抗組胺藥。如上所述，使用抗組胺藥治療IC/BPS是基于一種假設(shè)，即超敏反應(yīng)參與了該病的發(fā)生機制。同樣基于這一可能機制，有少量關(guān)于使用孟魯司特治療IC/BPS的報道。其他藥物西咪替?。何鬟涮娑〔怀Ｓ糜谥委烮C/BPS，在臨床中發(fā)現(xiàn)西咪替丁無效。人們對西咪替丁用于治療IC/BPS的關(guān)注是基于西咪替丁的抗炎作用。雖然很少有數(shù)據(jù)支持使用西米替丁，但其副作用也非常輕微。癥狀輕微且主要擔(dān)心藥物副作用的患者可能適合這種治療。西地那非：一項納入48例女性的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在3個月時，與安慰劑相比，西地那非治療（25mg）改善了間質(zhì)性膀胱炎癥狀和問題評分以及尿動力學(xué)指標(biāo)。該研究排除了經(jīng)膀胱水?dāng)U張治療有效的女性。該藥還有待于進一步研究。03三線治療三線治療需要使用膀胱鏡，通常在手術(shù)室中經(jīng)鎮(zhèn)靜或全身麻醉后進行。由于三線治療比二線治療的侵入性更強，所以僅用于受到癥狀困擾且其他治療失敗的患者。所有IC/BPS患者均可進行膀胱水?dāng)U張治療，如果存在Hunner潰瘍，則操作時通常一并治療。（1）膀胱水?dāng)U張：膀胱水?dāng)U張在治療IC/BPS中的應(yīng)用有很大差異，通常取決于臨床經(jīng)驗。如果初始嘗試口服藥物未能有效減輕癥狀或者患者的癥狀迅速進展，通常會將膀胱水?dāng)U張用作一種治療措施。反復(fù)進行治療性水?dāng)U張僅用于獲得明顯且持續(xù)緩解（>6個月）的患者。膀胱水?dāng)U張在傳統(tǒng)上用于診斷IC/BPS，但也被認(rèn)為具有治療作用，因為部分患者稱在該操作后癥狀獲得了長時間緩解。這種作用可能是由于破壞了膀胱壁內(nèi)的感覺神經(jīng)。僅有少數(shù)觀察性研究評估了使用膀胱水?dāng)U張治療IC/BPS的情況。一些研究報道70%-80%的患者的癥狀有所改善，而其他研究報道僅有40%的患者獲得改善。膀胱水?dāng)U張的缺點在于有些患者在該操作后癥狀會暫時加重，并且改善通常只持續(xù)較短的時間（高血壓、免疫抑制、毛發(fā)生長、牙齦增生、感覺異常、腹痛、潮紅和肌肉疼痛。06六線治療尿流改道術(shù)是治療IC/BPS的最后手段。這是一種外科操作，可能會導(dǎo)致重度圍術(shù)期并發(fā)癥和持續(xù)存在的并發(fā)癥。這種手術(shù)僅用于符合下述標(biāo)準(zhǔn)的患者：癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；已排除引起癥狀的其他病因；所有其他IC/BPS治療均已失??；相比于該手術(shù)帶來的風(fēng)險和生活方式改變，患者更為看重其帶來的癥狀緩解。尿流改道術(shù)是將輸尿管從膀胱上切除，并將尿液改道至不可控性尿道造口或可控性導(dǎo)尿式尿袋。這些復(fù)雜的重建手術(shù)利用腸段來構(gòu)造新的貯尿囊。尿流改道術(shù)能夠可靠地緩解尿頻和夜尿的癥狀，但即使同時進行了膀胱切除術(shù)，盆腔疼痛可能會持續(xù)存在。07疼痛的治療（1）使用鎮(zhèn)痛藥：IC/BPS患者可能會在治療中的任意時間點需要使用鎮(zhèn)痛藥，其目的在于盡量減輕疼痛和最大程度地保留功能。一般而言，鎮(zhèn)痛藥用于短期緩解膀胱疼痛發(fā)作，而不是作為主要治療。這些藥物的使用取決于不良反應(yīng)的風(fēng)險和藥物依賴性。與其他慢性疼痛疾病一樣，某些IC/BPS患者可能需要長期使用鎮(zhèn)痛藥。（2）泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥：泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥（例如，非那吡啶、烏洛托品）用于短期治療。不建議長期使用這些藥物，因為可能會引起并發(fā)癥，例如肝/腎功能障礙。（3）口服和經(jīng)皮鎮(zhèn)痛藥：使用非麻醉類和麻醉類鎮(zhèn)痛藥的原則與用于治療其他慢性疼痛的原則相同。如果需要長期使用鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)診至疼痛管理?？漆t(yī)生處。（4）膀胱內(nèi)灌注利多卡因：對于重度膀胱疼痛急性發(fā)作的IC/BPS患者，可采用膀胱內(nèi)灌注利多卡因加肝素和/或碳酸氫鈉作為挽救治療。這種治療需要插入膀胱導(dǎo)管，僅用于采用泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥或口服非麻醉類鎮(zhèn)痛藥或其他IC/BPS治療未見緩解的患者。膀胱內(nèi)治療通常在診室中進行，但是對于尚未找到其他有效治療且重度膀胱疼痛頻繁發(fā)作的患者，可由泌尿?qū)？漆t(yī)生指導(dǎo)患者在家中實施這種治療。膀胱內(nèi)灌注利多卡因加肝素和/或碳酸氫鈉主要是基于臨床經(jīng)驗。膀胱內(nèi)灌注利多卡因的潛在不良反應(yīng)包括泌尿道感染、排尿困難、尿道刺激和膀胱疼痛加重。（5）共存疾病的治療：應(yīng)治療引起膀胱疼痛或盆腔其他部位疼痛的慢性病，因為改善相關(guān)疾病通常可以促進患者的總體健康。證據(jù)表明，任何盆腔或腹部臟器的敏化都可能導(dǎo)致膀胱的敏感性增加。因此，治療共存疾病很重要，這些包括外陰痛，或者子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、炎癥性腸病、憩室炎、腸易激綜合征和纖維肌痛等其他慢性盆腔疼痛病因。由于IC/BPS患者通常被診斷出1種或多種疾病，所以治療決策較為復(fù)雜，通常需要與對這些疾病診療經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生合作。（6）心理社會支持：心理社會支持對于任何慢性疼痛疾病的治療都是必不可少的。慢性疼痛的患者常有抑郁和焦慮，可能會阻礙治療的成功。一旦懷疑患者出現(xiàn)抑郁或焦慮，將其轉(zhuǎn)診進行精神衛(wèi)生評估可能有用。此外，訓(xùn)練減壓和放松方法可使一些患者好轉(zhuǎn)。據(jù)報道，較高強度的壓力會加重IC/BPS癥狀，而適應(yīng)不良性應(yīng)對策略也會對癥狀造成不良影響。綜上IC/BPS是一種慢性疼痛綜合征，病因尚未明確。目前尚無根治性治療，治療目標(biāo)是緩解癥狀以達到滿意的生存質(zhì)量。有很多種IC/BPS的治療方法，但沒有任何一種療法被證實對所有IC/BPS患者均有效。治療策略是先根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷，再根據(jù)患者癥狀的特點和嚴(yán)重程度采取階梯式治療。對于大多數(shù)患者適合先采取風(fēng)險較低的方案，失敗后再轉(zhuǎn)向風(fēng)險更高的方案（例如，從一線治療轉(zhuǎn)為二線治療）。同時應(yīng)注意治療引起膀胱疼痛或盆腔其他部位疼痛的慢性病，因為改善相關(guān)疾病通?？梢源龠M患者的總體健康。

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）定義為在沒有感染和其他可識別病因情況下出現(xiàn)的一種被認(rèn)為與膀胱相關(guān)的令人不快感（疼痛、壓迫和不適），并伴有超過6周的下尿路癥狀。在上一期的推送【