輕度Graves眼眶?。ê喎QTAO）的診斷，通常是通過評估眶內(nèi)軟組織的炎癥，尤其是眼瞼和結(jié)膜的充血、水腫，眼球輕度突出（超過同年齡、性別正常值的3mm），以及任何程度的眼外肌受累。在一部分病人，眼外肌明顯受累，肌力檢查卻無法反映出炎癥的程度，只有通過眼眶影像學檢查才能發(fā)現(xiàn)。有時輕度GO的眼眶改變僅限于眼外肌而沒有軟組織炎癥。最近的研究表明眼外肌的肥大與眼球突出的關(guān)系更密切，而與球后脂肪和鄰近組織的肥大關(guān)系相對較小。

答：你目前是處于活動期的甲狀腺相關(guān)眼病，治療措施主要包括：糖皮質(zhì)激素治療、眼眶放射治療、免疫抑制劑、生長激素類似物、免疫球蛋白。目前已經(jīng)明確靜脈注射（大劑量甲強龍沖擊治療）是最佳的給藥方式。需要住院治療。通常需要住院2-4次。平均每個月住院1次，每次住院天數(shù)約4天。 必要時可聯(lián)合行眼眶放射治療，研究證實：放射治療是甲狀腺相關(guān)眼病的有效治療方案，聯(lián)合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以提高眼眶放射治療的療效。

答：甲亢和眼球突出穩(wěn)定半年以上時，可考慮手術(shù)。需根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)的手術(shù)治療。如果存在嚴重的眼球突出，可以進行眼眶減壓手術(shù)。每次手術(shù)做一只眼睛，通常穩(wěn)定3個月后再行第2只眼睛的手術(shù)。手術(shù)需要在全麻下進行。一般住院時間約12天，押金12000元（醫(yī)保病人為1500-2500元），手術(shù)時間約2小時。不過如果是浸潤性突眼，視力急劇下降或有嚴重的暴露性角膜炎需行急診眶減壓手術(shù)。不拘泥于病情必須穩(wěn)定半年以上。如果存在復(fù)視，可以住院在局麻下行斜視矯正手術(shù)。一般住院時間約7天，押金6000元，手術(shù)時間約1.5小時。如果存在眼瞼退縮，可以住院在局麻下進行眼瞼退縮矯正術(shù)（提上瞼肌延長術(shù)），將眼瞼放低些。一般住院時間約7天，押金6000元（醫(yī)保病人為1500-2500元），手術(shù)時間約1.5小時。少部分病人可能需進行幾種手術(shù)，那么手術(shù)順序是：眶減壓術(shù)→復(fù)視矯正術(shù)→眼瞼退縮矯正術(shù)。

答：（1）生活規(guī)律，盡量避免熬夜；情緒放松，別太焦慮和悲觀，否則病情會加重。戒煙忌酒，少食辛辣食物；若有甲亢，需食用無碘鹽，少食海產(chǎn)品。（2）甲狀腺相關(guān)性眼病的患者通常眼睛較之前變大，眼睛很容易干澀、流淚、不舒服。故要少用電腦，少開空調(diào)，以免眼睛過于干燥而不適。適當戴太陽鏡或防輻射鏡。必要時可適當?shù)稳斯I液。（3）患病期間，若是近視眼的患者，需戴框架眼鏡，禁止戴隱形眼鏡，暫緩做近視眼激光治療手術(shù)。

答：應(yīng)該到內(nèi)分泌科對甲狀腺功能進行調(diào)整治療，同時到眼科就診對突眼進行控制。在此提醒，治療需循序漸進，不能急于求成，一般不建議大劑量的碘131進行甲狀腺局部的放射治療，以免甲亢指標改善了，眼球突出卻可能在短期內(nèi)明顯加重。

甲狀腺相關(guān)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情嚴重程度輕重不一，患者處于不同的發(fā)病階段，可表現(xiàn)為各種各樣的癥狀和體征，可表現(xiàn)炎癥反應(yīng)強烈，或表現(xiàn)為病變的反反復(fù)復(fù)，或表現(xiàn)晚期的纖維化功能障礙，有的病變可表現(xiàn)出相對穩(wěn)定，甚至可自限或好轉(zhuǎn)。目前尚沒有方法準確預(yù)測患者的臨床轉(zhuǎn)歸，治療方法也多為對癥。下面將一些臨床用的治療方法以及適應(yīng)人群介紹一下：1.治療原則：根據(jù)全身情況綜合考慮，伴有甲狀腺功能異常的患者，需要全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的治療，同時兼顧眼部病變的治療，防止眼部并發(fā)癥的出現(xiàn)。眼部病變治療主要根據(jù)病程和累及的范圍綜合考慮。2.藥物治療：1）對癥治療：對于伴有眼部干澀、異物感、燒灼感等癥狀的患者，可點人工淚液眼藥水從而緩解癥狀。眼瞼閉合不全時，睡前可將抗生素眼藥膏涂于結(jié)膜囊內(nèi)。對眼瞼水腫患者可采取頭高位睡眠等。2）糖皮質(zhì)激素：適用于眼部呈急性炎癥表現(xiàn)，如眼球明顯突出伴有結(jié)膜充血、水腫或炎癥刺激癥狀的患者；眶壓增高壓出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變且不適合實施手術(shù)者等。3）免疫抑制劑治療：患者對糖皮質(zhì)激素類藥物無效時，可考慮使用該類藥物?？筛纳瓶糁芎徒Y(jié)膜水腫，緩解眼球突出，減低眶壓。也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。4）肉毒桿菌毒素治療眼外肌?。哼m用于眼外肌病變且病情不穩(wěn)定患者，可使患者保持雙眼單視，少部分患者避免了眼肌矯正手術(shù)。3.放射治療：放射治療可明顯地作用于成纖維細胞，防止纖維化的發(fā)生。4.手術(shù)治療：1）眼瞼退縮矯正術(shù)：對于臨床處于穩(wěn)定期且存在眼瞼退縮的甲狀腺功能正?；颊呖煽紤]該手術(shù)，目的為矯正眼瞼退縮外觀，避免眼瞼閉合引起的嚴重并發(fā)癥。2）眼肌手術(shù)：該手術(shù)主要解決因眼外肌病變所引起的眼位偏斜和復(fù)視。3）眼眶減壓術(shù)：主要適用于眼球突出嚴重并發(fā)生嚴重并發(fā)癥、眼外肌肥大壓迫視神經(jīng)的患者，目的為挽救視功能，改善外觀。臨床上，甲狀腺相關(guān)眼病患者情況復(fù)雜多變，需綜合考慮，個體化治療，綜合治療。

在甲亢患者中，大約有13%~45%的患者伴侵潤性突眼，不僅影響患者的外觀，并嚴重影響患者的生活，因此采取有效的治療措施十分必要。目前治療甲亢伴侵潤性突眼的方法很多，但大多療效差，毒副作用較大，不能被臨床廣泛開展應(yīng)用。云克治療突眼，經(jīng)過多年的臨床觀察及綜合一些文獻報道，效果不錯，值得臨床推廣。針對患者關(guān)心的作用機理、使用的方法及對療效的判斷等熱點問題做簡單的介紹。1. 云克的作用機理 云克利用99Tc通過價態(tài)變化清除人體內(nèi)自由基，保護超氧化物歧化酶（SOD）的活力，防止自由基對人體的破壞。抑制免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能特別是能明顯降低促甲狀腺素（TSH）受體抗體（TRAb），甲狀腺微粒體抗體（MCA）和甲狀腺球蛋白抗體（TGA）水平，防止抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生，從而減少細胞再生和葡萄糖氨基葡聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢伴惡性突眼癥狀和體征消失，從而達到治療的目的［1］。 2.云克A+B劑的用法 臨用云克A+B劑治療前，在無菌操作條件下，將A劑5ml注入B劑瓶中，充分振搖，使凍干物溶解，室溫靜置5分鐘，即得锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液。靜脈注射，10mg/日，10天后改為5mg/日，20天為一療程，用一至三療程。推注時速度應(yīng)緩慢。3. 療效的觀察 ①顯效：眼脹、異物感、畏光、流淚、灼痛等癥狀基本消失，眶周水腫及結(jié)膜充血水腫明顯減退，眼瞼下垂及眼球運動障礙基本恢復(fù)正常，突眼度縮小≥2mm者。②有效：治療后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測均有好轉(zhuǎn)但未達到上述標準者。③無效：治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測無明顯改善甚至加重者

臨床上經(jīng)常遇到甲亢突眼（我國正常人眼球突出度平均為12～14mm）的患者，網(wǎng)上也有不少患友咨詢或擔心碘-131治療是否加重突眼？到底甲亢伴浸潤性突眼是否適宜應(yīng)用碘-131治療呢？其實這個問題一直是一個有爭議的課題，主要原因是部分學者也擔心碘-131治療會否出現(xiàn)突眼加重的危害性。一、大多數(shù)學者支持甲亢伴浸潤性突眼選用碘-131治療，主要依據(jù)如下。 1）甲功狀態(tài)與浸潤性突眼的關(guān)系： 大量事實表明，眼病可以出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲低和橋本氏甲狀腺炎的病人；眼病可以出現(xiàn)在甲亢之前（20%）、甲亢診斷之后(41％)，也可二者同時出現(xiàn)(39％)。由此可見，治療手段使甲狀腺功能改變并不是加重或產(chǎn)生新的眼病的主要或唯一的原因。突眼是Graves病的重要組成部分抑或是一個不同的疾病，至今也尚無定論。目前認為，Graves眼病是甲狀腺抗原抗體以及某些未知抗體在眼內(nèi)與TSH受體有關(guān)的交叉反應(yīng)抗原相結(jié)合，啟動和加強自身免疫反應(yīng)所致。 2）治療方法與浸潤性突眼的關(guān)系：一部分學者認為，抗甲狀腺藥物(ATD)、手術(shù)和碘-131治療在眼病加重或出現(xiàn)新的眼病方面沒有差別，因許多病人未接受治療也發(fā)生了眼病或眼病加重。有學者報道，ATD、手術(shù)和碘-131治療，治療前無眼病而治療后發(fā)生眼病者分別為6.7%、7.1%和4.9%；治療前有眼病而治療后眼病加重者分別為18.9%、19.2%和22.7%，均無統(tǒng)計學上的差異，甚至有學者發(fā)現(xiàn)ATD與眼病的發(fā)展更加有關(guān)。然而，也有少數(shù)學者認為碘-131治療使眼病加重或出現(xiàn)新的眼病的危險大于ATD和手術(shù)治療。Tallstedt 一組前瞻性研究（179例）表明，應(yīng)用ATD和手術(shù)治療的甲亢患者，眼病加重均為13%，而碘-131治療者為33％。但另一組244例碘-131治療后2周常規(guī)地給予甲狀腺素（T4）治療的患者中，出現(xiàn)新的眼病或加重者僅11%，與ATD和手術(shù)組者間無顯著差異。上述結(jié)果提示：Graves眼病更可能在治療后甲低的病人中出現(xiàn)或加重。Tallstedt 進行的第一次研究時，ATD和手術(shù)組在治療中和治療之后常規(guī)地給予T4治療，以致沒有甲低，而碘-131治療者當在甲低明顯之后才給予T4替代，因而延后了甲低的治療導致突眼加重。二、碘131治療是否誘發(fā)新的突眼？對突眼的療效怎樣？ 目前研究表明：對于不伴突眼的甲亢患者，碘-131治療后誘發(fā)新的突眼幾率極小。治療前伴有突眼的甲亢患者，多數(shù)病人碘-131治療有一定療效，一般在治療后3～6月突眼逐漸減輕，有的完全消失，即使惡性突眼也有好轉(zhuǎn)，可能是降低了某些突眼物質(zhì)或因素所致。但也有部分突眼加重，甚至發(fā)生惡性突眼的報道。 B1ing等報告了185例甲亢突眼患者的研究結(jié)果，經(jīng)碘-131治療后, 25例(13.5%) 突眼不同程度的改善，暫時惡化者7例(3.8%)，后來又逐漸好轉(zhuǎn)，僅僅2例(1.1%) 呈永久性惡化。張鳴曉等觀察54例假性突眼者，其中32例(53.9%) 于治療后 2～6個月恢復(fù)正常；22例真性突眼中，18例(81. 8%) 改善，加重和未改善者均為2例(各占9.1%)。馬寄曉等報告113例甲亢伴不同程度的真性或假性突眼，碘-131治療后60例(53.1) 突眼完全消失，41例(36.3%) 部分改善，12例(10.6%) 無改善，僅1例治療后近期突跟加劇，以后逐漸恢復(fù)，無1例永久性突眼加重。 總之，由于甲亢患者不論接受何種治療方法，均有誘發(fā)新的突眼或使原有突眼加重的危險，而這種危險在碘-131治療情況下并不一定較抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療為大，有學者報告若在碘-131治療時采用綜合治療措施（碘-131+強的松、碘-131+T4或碘-131+強的松+T4），將大大減少或預(yù)防這種危險的發(fā)生，其發(fā)生突眼或加重突眼的幾率較ATD或手術(shù)更小。因此，突眼并非碘-131治療甲亢的障礙！

臨床上經(jīng)常會遇到這樣的患者：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進后，同時也發(fā)生了突眼，即發(fā)生了甲狀腺相關(guān)眼病，從而就診于眼科或內(nèi)分泌科，大夫往往跟病人交待說甲亢控制住眼病也就會好，所以患者也就只治療甲狀腺功能異常疾病。 鄭重提醒大家：這種認識是極其錯誤的，甲狀腺相關(guān)眼病并不是甲亢的一個臨床表現(xiàn)，他們兩個應(yīng)該屬于相對獨立的疾病，往往相伴發(fā)生。在治療甲狀腺功能亢進的同時一定要積極治療甲狀腺相關(guān)眼病，以免貽誤最佳治療時機而使眼病的病情惡化，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

甲亢突眼是甲亢患者比較常見的一種眼部病變，可以分為單純性突眼（或稱為良性突眼）和浸潤性突眼（或稱為惡性突眼）。甲亢突眼的發(fā)生時間和甲亢本身發(fā)生的時間不一定平行，有的突眼發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)前，有的和甲亢同時發(fā)生，也有的患者在甲亢已經(jīng)好轉(zhuǎn)后發(fā)生突眼。甲亢突眼的診斷一般不難，結(jié)合甲亢患者出現(xiàn)眼部癥狀體征、甲狀腺自身抗體陽性、眼部B超或CT、磁共振發(fā)現(xiàn)眼肌腫脹等一般可以明確診斷。 甲亢突眼確診后，關(guān)鍵是治療方案的及時選定，合適的治療方法可以緩解甲亢突眼患者的痛苦，而不合適的治療方案或是治療的延誤常會加重病情，并且會錯過最佳的治療時間。一般來說，甲亢突眼的治療主要包括以下幾點：一． 保護性治療措施 主要包括眼睛的休息，有眼部刺激癥狀如畏光、流淚時可以戴墨鏡避免強光及其他刺激；眼睛如果閉合不全，睡前應(yīng)涂抗菌眼膏，并戴眼罩，避免角膜暴露，以保護結(jié)膜、角膜；高枕臥位，控制鈉鹽攝入，可以使用利尿劑，局部可以用抗菌眼藥水及可的松眼藥水；1%甲基纖維素滴眼劑或人工淚液對減輕眼睛刺激癥狀效果較好。二．戒煙 已經(jīng)有明確的證據(jù)顯示：吸煙可以惡化突眼，吸煙影響突眼治療的效果，戒煙者突眼療效優(yōu)于不戒煙者。因此，甲亢突眼患者如果有吸煙習慣，一定要戒除。對于不吸煙的甲亢突眼患者也要避免被動吸煙。三．糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑 腎上腺糖皮質(zhì)激素如強的松、甲基強的松龍等治療甲亢突眼療效明確，但是臨床上有甲亢患者反映使用激素治療后效果并不理想。其實，激素治療甲亢突眼有效的關(guān)鍵是早期治療和足量治療，所謂早期治療是指一定要在甲亢突眼的炎癥活動期進行治療，如果過了活動期，再進行激素治療效果往往很差。所謂足量治療是指激素的使用一定要足量，有的患者使用較小劑量的激素治療突眼，這樣往往突眼沒有好轉(zhuǎn)而激素的副作用卻出現(xiàn)了。 激素治療甲亢突眼可以選擇口服激素或靜脈使用激素，推薦靜脈使用激素?？诜に赝弊饔幂^大而療效又遜于靜脈使用激素。有時候在糖皮質(zhì)激素效果不是很好的情況下，可以加用其他免疫抑制劑，常用的是環(huán)磷酰胺。當然，在使用激素或環(huán)磷酰胺前一定要排除是否存在藥物的禁忌癥。四．生長抑素類似物 生長抑素類似物如奧曲肽等可以抑制甲亢突眼患者眼眶內(nèi)細胞因子的釋放，抑制內(nèi)皮細胞和成纖維細胞的激活，因此可以用于甲亢突眼的治療。對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不適合使用糖皮質(zhì)激素的患者可以試用。使用奧曲肽可以明顯減輕眼部軟組織炎癥反應(yīng)，改善癥狀，但抗炎效果不及糖皮質(zhì)激素。使用生長抑素類似物也要注意副作用，例如可能引起比較嚴重的消化道反應(yīng)，對于糖尿病患者可能引起血糖波動、低血糖等。五．眶部放射治療 眼眶放射治療對甲亢突眼有效率約為60 %，本療法可以單獨應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。眼眶放射治療對眼部軟組織改變和視神經(jīng)病變及新近的眼外肌受累療效較佳，但對減輕眼球突出、改善眼肌活動效果欠佳，特別是眼外肌受累時間較長的突眼患者。眶部放療的治療效果一般需數(shù)天至數(shù)周才能顯現(xiàn)。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變以及年齡小于35歲者是眶部放射治療的禁忌證。六．手術(shù)治療 甲亢突眼的手術(shù)治療主要包括眼眶減壓術(shù)和眼部整形術(shù)。眼眶減壓術(shù)是治療甲亢嚴重突眼有效方法，主要適用于甲亢突眼引起暴露性角膜潰瘍；眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變，導致患者出現(xiàn)視野缺損，視力下降。眼部整形術(shù)又包括眼外肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)。眼外肌手術(shù) 用于甲亢突眼復(fù)視的治療，手術(shù)成功則可以減輕突眼、復(fù)視減輕或消失。眼瞼手術(shù)主要適用于單眼或雙眼瞼退縮，瞼裂太大，要求手術(shù)改善外觀；眼瞼閉合不全，患者有異物感，角膜炎等。 總之，甲亢突眼的治療一定要根據(jù)每個患者的實際情況，制定合理的治療方案，對處于炎癥活動期的突眼患者一定要當機立斷，切勿瞻前顧后，因為顧忌激素等藥物的副作用而喪失最佳的治療時間。