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廖寧主任醫(yī)師 廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科（甲狀腺專(zhuān)科） 我患甲亢突眼半年了，朋友推薦我去找甲亢專(zhuān)科看看。 甲狀腺相關(guān)性眼病又稱graie眼病，或者俗稱甲亢突眼，是一種器官側(cè)異性自身免疫性疾病，與甲狀腺功能密切相關(guān)。 眼眶病主要是眼眶結(jié)締組織炎性因子浸潤(rùn)導(dǎo)致眼外肌增粗，眶內(nèi)脂肪組織肥大增生，從而導(dǎo)致眼球突出、眼瞼退縮、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降等，對(duì)患者的容貌以及視力等功能造成嚴(yán)重的損害。早期判斷眼病的炎癥活動(dòng)性非常重要。 不知道我的眼睛是不是活動(dòng)期。 眼眶PE是核醫(yī)學(xué)科的一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目。 99米得dtpa眼部PE選項(xiàng)通過(guò)過(guò)程特異的原理，通過(guò)眶中損壞的毛細(xì)血管壁滲透到組織外液，與細(xì)胞外液中的多肽結(jié)合，顯影反應(yīng)礦中活動(dòng)性炎癥程度，可為突眼的診斷提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。 眼眶ECT顯象圖中可見(jiàn)雙眼眼球周間隙顯像劑分布異常，膿具影四口眼，診斷為炎癥活動(dòng)期凸眼顯象。 甲狀腺相關(guān)性眼病，眼眶PE選項(xiàng)。2022年03月15日
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廖寧主任醫(yī)師 廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科（甲狀腺專(zhuān)科） 哪些人易患甲狀腺相關(guān)眼??？患了甲狀腺疾病要注意關(guān)注自己眼部的改變，以便得到及時(shí)診治。甲狀腺相關(guān)性眼病女性患者發(fā)病率高，但男性患者的嚴(yán)重程度會(huì)比女性患者高，容易發(fā)生甲狀腺相關(guān)眼病。它得易感因素甲狀腺功能未控制正常，長(zhǎng)期吸煙長(zhǎng)期吸煙者發(fā)生突眼的危險(xiǎn)將增加期八倍。據(jù)報(bào)道，補(bǔ)充微量元素期對(duì)甲狀腺疾病有一定幫助。2022年03月15日359
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張秀英主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺相關(guān)眼病，也稱為Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲狀腺外表現(xiàn)。GO不僅影響患者的生活質(zhì)量(QoL)，還直接和間接地造成重大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。目前，中度至重度GO的治療仍面臨很多挑戰(zhàn)，目前所用藥物治療效果均不理想。繼2016年歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(ETA)/歐洲GO小組(EUGOGO)發(fā)布GO管理指南后，又陸續(xù)發(fā)表了幾項(xiàng)相關(guān)研究，特別是針對(duì)新型生物制劑治療中度至重度活性GO的RCTs，這促使EUGOGO于2021年對(duì)指南進(jìn)行了更新。在此概要本指南更新的主要內(nèi)容。（一）適時(shí)轉(zhuǎn)診，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估過(guò)去30年，GO的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度呈下降趨勢(shì)，這得益于吸煙減少、早期診斷和控制甲功、多學(xué)科合作等多種因素。輕度GO可進(jìn)展為重癥病例，需要專(zhuān)家建議和指導(dǎo)制定管理策略。因此，及時(shí)轉(zhuǎn)診顯性GO和有惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者（輕度和活動(dòng)性GO、吸煙、嚴(yán)重/不穩(wěn)定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至關(guān)重要的。治療結(jié)局的評(píng)估應(yīng)在干預(yù)結(jié)束后的定期通過(guò)關(guān)鍵的主觀結(jié)果（患者報(bào)告，PRO）和客觀結(jié)果（臨床醫(yī)生報(bào)告，CRO）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。首選PRO是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的GO-QoL問(wèn)卷。合適的CRO取決于所采用的干預(yù)類(lèi)型。對(duì)于中度至重度活動(dòng)GO，建議使用最近修訂的綜合指數(shù)，由客觀測(cè)量的指標(biāo)組成：瞼裂縮小≥2mm，5項(xiàng)CAS減少≥1分，眼球突出減少≥2mm，增加≥8°的眼肌收縮。其它眼部、血清學(xué)和影像學(xué)特征可作為次要結(jié)果，包括眼球突出、瞼裂、眼球運(yùn)動(dòng)、視力、CAS、眼壓、眼眶容積評(píng)估、MRI 和TSHR-Ab。治療后3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查再評(píng)估。（二）加強(qiáng)危險(xiǎn)因素管理當(dāng)患者疑診GD時(shí)，無(wú)論臨床表型如何，都應(yīng)盡一切努力消除危險(xiǎn)因素，預(yù)防GO的發(fā)生和/或進(jìn)展。應(yīng)敦促所有GD患者，無(wú)論是否存在GO，都應(yīng)戒煙。吸煙會(huì)增加GD患者發(fā)生GO的風(fēng)險(xiǎn)，且與更嚴(yán)重的GO相關(guān)；放射性碘(RAI)治療后GO的發(fā)生或進(jìn)展在吸煙者更為常見(jiàn)；吸煙者的免疫抑制治療效果慢且差。充分控制甲狀腺功能異常至關(guān)重要。甲亢和甲減都會(huì)對(duì)GO 產(chǎn)生負(fù)面影響。與TSHR作為自身抗原在GD/GO患者眼眶靶細(xì)胞上的表達(dá)一致，高滴度TSHR-Ab與兒童和成人GO均相關(guān)。高膽固醇是GO的新興和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，可能與膽固醇的促炎作用有關(guān)。觀察性研究及RCTs均證實(shí)，RAI與GO的發(fā)生和/或進(jìn)展有關(guān)。為預(yù)防RAI相關(guān)的GO進(jìn)展，可短期口服潑尼松治療（見(jiàn)附表）。（三）中度至重度活動(dòng)性GO的管理對(duì)于中重度活動(dòng)期GO患者，早期目標(biāo)是縮短疾病的活動(dòng)期，改善主客觀眼部表現(xiàn)。如果GO在發(fā)病后1年內(nèi)及早治療，結(jié)局通常會(huì)更好。根據(jù)已發(fā)表的試驗(yàn)，免疫抑制治療的療效在50-80%，但很難實(shí)現(xiàn)令人滿意的總體效果。殘留的非活動(dòng)性疾病受益于康復(fù)手術(shù)。一線治療無(wú)反應(yīng)者可能需要單獨(dú)或聯(lián)合使用不同藥物進(jìn)行二線治療，但還有部分患者仍然沒(méi)有反應(yīng)或僅部分反應(yīng)，需要手術(shù)治療。結(jié)合近年新發(fā)表的RCTs，評(píng)估利弊、療效和安全性，2021版指南對(duì)一線治療和二線治療方案（見(jiàn)圖）做出相應(yīng)的更新推薦。1、中重度活動(dòng)性GO的一線治療本版指南推薦將中等累積劑量靜脈甲基強(qiáng)的松龍+中等劑量每日口服腸溶霉酚酸鈉作為中重度活動(dòng)性GO（有或無(wú)復(fù)視）患者的一線治療。如圖所示，對(duì)于大多數(shù)中重度活動(dòng)性GO患者，推薦靜脈甲基強(qiáng)的松龍（12周中等累積劑量 4.5g）+霉酚酸鈉0.72 g（或1g嗎替麥考酚酯）/天持續(xù)24周，顯示出良好的療效和安全性。針對(duì)持續(xù)/間斷定復(fù)視、重度眼球突出、和嚴(yán)重炎性組織改變者，采用更高累積劑量靜脈甲基強(qiáng)的松龍（7.5g）單藥療法作為一線治療方案。2、中度至重度活動(dòng)性GO的二線治療對(duì)一線治療無(wú)反應(yīng)的持續(xù)性中度至重度活動(dòng)性GO患者，本版指南有六種替代的二線治療選擇：(1) 在進(jìn)行仔細(xì)的眼科和生化（肝酶）評(píng)估后，靜脈甲基強(qiáng)的松龍的第二個(gè)療程（從每周0.75g，累積劑量不超過(guò)8g）；(2)口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)用環(huán)孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或靜脈糖皮質(zhì)激素聯(lián)用眼眶放療；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔單抗（不適用于有DON風(fēng)險(xiǎn)者）；(6) 托珠單抗（糖皮質(zhì)激素耐藥者可考慮使用）。從GO的總體特征上，它們最有可能對(duì)靜脈注射糖皮質(zhì)激素有效；霉酚酸酯、托珠單抗、利妥昔單抗和環(huán)孢素可顯著改善眼部炎癥癥狀，而眼眶放療（與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合）更有助于改善眼肌運(yùn)動(dòng)和/或復(fù)視。相比之下，Teprotumumab對(duì)眼球突出的影響最強(qiáng)，F(xiàn)DA于2020年批準(zhǔn)其用于活動(dòng)性中度重度GO，是一種很有前景的藥物，但尚需累積長(zhǎng)期療效和安全性數(shù)據(jù)、teprotumumab治療后康復(fù)手術(shù)需求等方面的信息，也缺乏與靜脈糖皮質(zhì)激素進(jìn)行頭對(duì)頭比較的RCTs。（四）威脅視力的 GO 的管理威脅視力的GO是一種需要立即治療的緊急情況。視力受損或喪失可能是由于DON或嚴(yán)重的角膜暴露破壞，極少數(shù)情況下，眼球半脫位牽拉視神經(jīng)、眼內(nèi)壓升高和/或角膜破裂導(dǎo)致急性視神經(jīng)病變。DON一線治療推薦續(xù)三天大劑量（單劑500-1000mg）靜脈甲基強(qiáng)的松龍或更優(yōu)選更安全的隔日一次，繼之可重復(fù)一周。若沖擊治療無(wú)效或反應(yīng)不佳且視力或視野惡化時(shí)，須行緊急眼眶減壓手術(shù)。（五）GO患者甲狀腺功能亢進(jìn)的治療患者GO甲亢的最佳治療方法仍是一個(gè)未解決的困境，目前尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明RAI，甲狀腺切除或抗甲狀腺藥物（ATDS）治療哪種更具優(yōu)越性。針對(duì)合并GO的患者，若GO（輕度或中度至重度）穩(wěn)定且長(zhǎng)期不活動(dòng)，則可根據(jù)甲亢治療原則，與患者充分溝通后選擇任一種治療方法。針對(duì)有殘留體征但長(zhǎng)期不活動(dòng)的中度至重度GO患者，如果選擇RAI治療且危險(xiǎn)因素仍然存在，則可考慮口服糖皮質(zhì)激素預(yù)防。如果GO處于活動(dòng)期但病情較輕時(shí)，則最優(yōu)選ATD治療（或手術(shù)），RAI治療可與口服潑尼松/潑尼松龍預(yù)防聯(lián)合使用。當(dāng)GO為中度至重度且活動(dòng)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理GO，因?yàn)檠舆t治療與較低的反應(yīng)率相關(guān)。這種情況下，甲亢治療優(yōu)選ATDS，而且療程可能要比通常建議的18-24月更長(zhǎng)。如果存在氣管壓迫征象或懷疑甲狀腺癌可優(yōu)選手術(shù)治療。當(dāng)GO威脅視力時(shí)，其緊急治療無(wú)論是內(nèi)科還是外科手術(shù)都是絕對(duì)優(yōu)先事項(xiàng)；ATD控制甲亢使之穩(wěn)定直到GO治療完成。（六）COVID-19疫情期間的GO管理尚沒(méi)有關(guān)于在COVID-19大流行期間使用靜脈糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療GO的研究。雖然免疫調(diào)節(jié)/免疫抑制療法對(duì)COVID-19疫苗接種效力的影響尚不清楚，但已知類(lèi)固醇會(huì)降低其他疫苗的效力，因此建議已經(jīng)接受治療的患者在密切監(jiān)測(cè)下繼續(xù)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療。治療期間嚴(yán)格遵守社交距離、加強(qiáng)防護(hù)和衛(wèi)生規(guī)則。隨著人群疫苗接種的普及，與免疫抑制相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)將逐漸降低?？傊珿O治療的選擇應(yīng)基于對(duì)其臨床活動(dòng)度和嚴(yán)重程度的評(píng)估。對(duì)大多數(shù) GO 患者來(lái)說(shuō)，早期轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科中心是很重要的。與GO相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素包括吸煙、甲狀腺功能異常、高滴度TRAb、RAI治療和高膽固醇血癥。針對(duì)輕度活動(dòng)性GO患者，控制危險(xiǎn)因素、局部治療、補(bǔ)硒（缺硒區(qū)）；如果采用RAI治療GD，應(yīng)低劑量口服潑尼松預(yù)防GO，尤其是并存其它危險(xiǎn)因素的情況下。對(duì)于活動(dòng)性中度至重度和威脅視力的GO，首選抗甲狀腺藥物治療甲亢；靜脈糖皮質(zhì)激素比口服糖皮質(zhì)激素更有效且耐受性好。根據(jù)目前的證據(jù)，考慮到療效、安全性、成本效益、藥物可及性、長(zhǎng)期有效性和患者的接受程度，推薦靜脈甲基強(qiáng)的松龍和霉酚酸酯（鈉）聯(lián)合作為中度至重度活動(dòng)性GO的治療新標(biāo)準(zhǔn)。生物制劑，尤其是teprotumumab及部分情況下使用托珠單抗或利妥昔單抗，在未來(lái)的GO管理中也很有前景，如果患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制治療不耐受或耐藥，則可選擇使用。然而，這幾類(lèi)藥物尚缺少在大樣本量患者中進(jìn)行的與靜脈糖皮質(zhì)激素相比較的大型RCTs，還受限于藥物可及性及醫(yī)療成本，在后續(xù)康復(fù)手術(shù)的需求方面也還缺少足夠的數(shù)據(jù)支持。（參考文獻(xiàn)：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 張秀英2021年10月08日4451
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吳元主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 很多甲狀腺眼?。卓和谎郏┑牟∪藖?lái)就診，會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給的治療方案各不相同?！搬t(yī)生，為什么不給我打針啊？”，“為什么讓我住院啊，他只要在門(mén)診看就行了”。這個(gè)問(wèn)題很好回答，甲狀腺眼病是 “同病異治”的典型代表。雖然是同一個(gè)病名，但患者都處在不同的疾病時(shí)期，治療方案也各不相同。整個(gè)病程從疾病開(kāi)始活動(dòng)，到疾病停止，可分為活動(dòng)期和非活動(dòng)期?；顒?dòng)期也是炎癥期，典型的表現(xiàn)是眼瞼腫脹紅腫、結(jié)膜充血水腫，眼球突出等，非活動(dòng)期不存在上述特點(diǎn)，可以僅僅表現(xiàn)為眼睛突出，上瞼退縮等。我經(jīng)常和病人打這樣一個(gè)比方，這個(gè)病好比海底火山爆發(fā)。疾病開(kāi)始就是炎癥活動(dòng)，最開(kāi)始火山在海平面下，即使洶涌噴發(fā)，也不太引起人注意；等火山長(zhǎng)出到海面上，可以看到火山了，人們才注意到有個(gè)活火山；等一段時(shí)間后，火山停止噴發(fā)了，但是火山也形成了，海面也回不到當(dāng)初了；最后，看著平靜的火山，可未必是死火山，來(lái)日可能再次噴發(fā)，火山可能還得長(zhǎng)高。這火山好比就是突眼，而噴發(fā)的活火山就是炎癥活動(dòng)。早期疾病活動(dòng)并不引起患者注意，等來(lái)就診，往往就是非常明顯的活動(dòng)期了。有些人不注意，等突眼很?chē)?yán)重了才來(lái)治療，疾病已經(jīng)進(jìn)入非活動(dòng)期，只能考慮手術(shù)了。所以我們?cè)诓煌臅r(shí)期，治療目標(biāo)是截然不同的。只要是噴發(fā)的火山，都要以控制住火山活動(dòng)為目標(biāo)，而長(zhǎng)出海平面的死火山，那就只能愚公移山，改造大自然了。所以，早期的甲狀腺眼病，我們盡量要用藥物來(lái)控制疾病活動(dòng)，減少眼部畸形，而晚期非活動(dòng)性突眼，需要用手術(shù)來(lái)恢復(fù)眼部正常外觀。2021年08月06日1524
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吳元主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 甲狀腺眼病（TED）是一種由于自身免疫反應(yīng)造成的眼部的炎癥性疾病。有的文獻(xiàn)也稱之為甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)、甲亢突眼(GO)等。甲狀腺眼病的患者一般有甲狀腺功能異常?；颊呖梢允羌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，也可以是甲狀腺功能不足。更有少數(shù)人，甲狀腺功能是完全正常的。因此，完全依賴甲狀腺功能來(lái)診斷該病有一定的漏診率。一般認(rèn)為，甲亢患者中，約有50%患者會(huì)出現(xiàn)眼病?？傮w估計(jì)，甲狀腺眼病大發(fā)病率大概千分之一到千分之五。所以這種疾病并不是特別罕見(jiàn)。其病因是機(jī)體免疫系統(tǒng)的紊亂，產(chǎn)生了針對(duì)眼眶部組織，包括眼肌、眼部脂肪的自身抗體，從而產(chǎn)生炎癥和組織纖維化。患者通?？捎醒勖?、眼痛、轉(zhuǎn)眼疼痛等不適，可伴有異物感、畏光、流淚等眼部不適，嚴(yán)重者可伴有復(fù)視、視力下降等。醫(yī)學(xué)上根據(jù)其表現(xiàn)將其分為前期的活動(dòng)期和后期的非活動(dòng)期。活動(dòng)期時(shí)可以出現(xiàn)眼紅、眼瞼紅、眼痛、眼脹、轉(zhuǎn)眼疼痛等癥狀，進(jìn)入到非活動(dòng)期時(shí)，上述癥狀消失，但是會(huì)出現(xiàn)明顯的眼球明顯突出。TED是一個(gè)可以累及眼部多組織，引起各種癥狀的疾病，累及眼表及淚膜時(shí)可出現(xiàn)眼紅、流淚、畏光、異物感；疾病累及眼外肌時(shí)可出現(xiàn)復(fù)視；疾病累及角膜造成角膜潰瘍時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重眼痛及視力下降；疾病累及視神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)視力下降以及視野缺損。典型的TED診斷并不困難。少數(shù)患者可能會(huì)首先出現(xiàn)結(jié)膜炎、復(fù)視等不典型癥狀，但是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生仍可以準(zhǔn)確將其診斷出來(lái)。根據(jù)患者所處的不同階段，可以選擇激素沖擊治療、免疫抑制劑治療、眼眶放療以及手術(shù)治療等。2021年08月03日1624
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吳元主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 甲狀腺眼病（TED）是一種由于自身免疫反應(yīng)造成的眼部的炎癥性疾病。有的文獻(xiàn)也稱之為甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)、甲亢突眼(GO)等。甲狀腺眼病的患者一般有甲狀腺功能異常?；颊呖梢允羌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，也可以是甲狀腺功能不足。更有少數(shù)人，甲狀腺功能是完全正常的。因此，完全依賴甲狀腺功能來(lái)診斷該病有一定的漏診率。一般認(rèn)為，甲亢患者中，約有50%患者會(huì)出現(xiàn)眼病。總體估計(jì)，甲狀腺眼病大發(fā)病率大概千分之一到千分之五。所以這種疾病并不是特別罕見(jiàn)。其病因是機(jī)體免疫系統(tǒng)的紊亂，產(chǎn)生了針對(duì)眼眶部組織，包括眼肌、眼部脂肪的自身抗體，從而產(chǎn)生炎癥和組織纖維化?；颊咄ǔ？捎醒勖?、眼痛、轉(zhuǎn)眼疼痛等不適，可伴有異物感、畏光、流淚等眼部不適，嚴(yán)重者可伴有復(fù)視、視力下降等。醫(yī)學(xué)上根據(jù)其表現(xiàn)將其分為前期的活動(dòng)期和后期的非活動(dòng)期?；顒?dòng)期時(shí)可以出現(xiàn)眼紅、眼瞼紅、眼痛、眼脹、轉(zhuǎn)眼疼痛等癥狀，進(jìn)入到非活動(dòng)期時(shí)，上述癥狀消失，但是會(huì)出現(xiàn)明顯的眼球明顯突出。TED是一個(gè)可以累及眼部多組織，引起各種癥狀的疾病，累及眼表及淚膜時(shí)可出現(xiàn)眼紅、流淚、畏光、異物感；疾病累及眼外肌時(shí)可出現(xiàn)復(fù)視；疾病累及角膜造成角膜潰瘍時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重眼痛及視力下降；疾病累及視神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)視力下降以及視野缺損。典型的TED診斷并不困難。少數(shù)患者可能會(huì)首先出現(xiàn)結(jié)膜炎、復(fù)視等不典型癥狀，但是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生仍可以準(zhǔn)確將其診斷出來(lái)。根據(jù)患者所處的不同階段，可以選擇激素沖擊治療、免疫抑制劑治療、眼眶放療以及手術(shù)治療等。2021年08月03日1032
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甲亢突眼相關(guān)科普號(hào)
陳輝霖醫(yī)生的科普號(hào)
陳輝霖 主任醫(yī)師
武漢大學(xué)人民醫(yī)院
核醫(yī)學(xué)科
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樊琳琳醫(yī)生的科普號(hào)
樊琳琳 副主任醫(yī)師
濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院
內(nèi)分泌代謝病科
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焦秦醫(yī)生的科普號(hào)
焦秦 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
眼科
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