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趙亮副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 甲狀腺相關(guān)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情嚴(yán)重程度輕重不一，患者處于不同的發(fā)病階段，可表現(xiàn)為各種各樣的癥狀和體征，可表現(xiàn)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，或表現(xiàn)為病變的反反復(fù)復(fù)，或表現(xiàn)晚期的纖維化功能障礙，有的病變可表現(xiàn)出相對(duì)穩(wěn)定，甚至可自限或好轉(zhuǎn)。目前尚沒(méi)有方法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的臨床轉(zhuǎn)歸，治療方法也多為對(duì)癥。下面將一些臨床用的治療方法以及適應(yīng)人群介紹一下：1.治療原則：根據(jù)全身情況綜合考慮，伴有甲狀腺功能異常的患者，需要全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的治療，同時(shí)兼顧眼部病變的治療，防止眼部并發(fā)癥的出現(xiàn)。眼部病變治療主要根據(jù)病程和累及的范圍綜合考慮。2.藥物治療：1）對(duì)癥治療：對(duì)于伴有眼部干澀、異物感、燒灼感等癥狀的患者，可點(diǎn)人工淚液眼藥水從而緩解癥狀。眼瞼閉合不全時(shí)，睡前可將抗生素眼藥膏涂于結(jié)膜囊內(nèi)。對(duì)眼瞼水腫患者可采取頭高位睡眠等。2）糖皮質(zhì)激素：適用于眼部呈急性炎癥表現(xiàn)，如眼球明顯突出伴有結(jié)膜充血、水腫或炎癥刺激癥狀的患者；眶壓增高壓出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變且不適合實(shí)施手術(shù)者等。3）免疫抑制劑治療：患者對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物無(wú)效時(shí)，可考慮使用該類(lèi)藥物?？筛纳瓶糁芎徒Y(jié)膜水腫，緩解眼球突出，減低眶壓。也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。4）肉毒桿菌毒素治療眼外肌病：適用于眼外肌病變且病情不穩(wěn)定患者，可使患者保持雙眼單視，少部分患者避免了眼肌矯正手術(shù)。3.放射治療：放射治療可明顯地作用于成纖維細(xì)胞，防止纖維化的發(fā)生。4.手術(shù)治療：1）眼瞼退縮矯正術(shù)：對(duì)于臨床處于穩(wěn)定期且存在眼瞼退縮的甲狀腺功能正常患者可考慮該手術(shù)，目的為矯正眼瞼退縮外觀，避免眼瞼閉合引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。2）眼肌手術(shù)：該手術(shù)主要解決因眼外肌病變所引起的眼位偏斜和復(fù)視。3）眼眶減壓術(shù)：主要適用于眼球突出嚴(yán)重并發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、眼外肌肥大壓迫視神經(jīng)的患者，目的為挽救視功能，改善外觀。臨床上，甲狀腺相關(guān)眼病患者情況復(fù)雜多變，需綜合考慮，個(gè)體化治療，綜合治療。2011年05月10日
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馮會(huì)娟主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 在甲亢患者中，大約有13%~45%的患者伴侵潤(rùn)性突眼，不僅影響患者的外觀，并嚴(yán)重影響患者的生活，因此采取有效的治療措施十分必要。目前治療甲亢伴侵潤(rùn)性突眼的方法很多，但大多療效差，毒副作用較大，不能被臨床廣泛開(kāi)展應(yīng)用。云克治療突眼，經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察及綜合一些文獻(xiàn)報(bào)道，效果不錯(cuò)，值得臨床推廣。針對(duì)患者關(guān)心的作用機(jī)理、使用的方法及對(duì)療效的判斷等熱點(diǎn)問(wèn)題做簡(jiǎn)單的介紹。1. 云克的作用機(jī)理 云克利用99Tc通過(guò)價(jià)態(tài)變化清除人體內(nèi)自由基，保護(hù)超氧化物歧化酶（SOD）的活力，防止自由基對(duì)人體的破壞。抑制免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能特別是能明顯降低促甲狀腺素（TSH）受體抗體（TRAb），甲狀腺微粒體抗體（MCA）和甲狀腺球蛋白抗體（TGA）水平，防止抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生，從而減少細(xì)胞再生和葡萄糖氨基葡聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢伴惡性突眼癥狀和體征消失，從而達(dá)到治療的目的［1］。 2.云克A+B劑的用法 臨用云克A+B劑治療前，在無(wú)菌操作條件下，將A劑5ml注入B劑瓶中，充分振搖，使凍干物溶解，室溫靜置5分鐘，即得锝［99Tc］亞甲基二膦酸鹽注射液。靜脈注射，10mg/日，10天后改為5mg/日，20天為一療程，用一至三療程。推注時(shí)速度應(yīng)緩慢。3. 療效的觀察 ①顯效：眼脹、異物感、畏光、流淚、灼痛等癥狀基本消失，眶周水腫及結(jié)膜充血水腫明顯減退，眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙基本恢復(fù)正常，突眼度縮小≥2mm者。②有效：治療后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測(cè)均有好轉(zhuǎn)但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。③無(wú)效：治療前后眼部癥狀、眼征及突眼度檢測(cè)無(wú)明顯改善甚至加重者2011年05月07日9324
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梁宏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線(xiàn)上診療科 臨床上經(jīng)常遇到甲亢突眼（我國(guó)正常人眼球突出度平均為12～14mm）的患者，網(wǎng)上也有不少患友咨詢(xún)或擔(dān)心碘-131治療是否加重突眼？到底甲亢伴浸潤(rùn)性突眼是否適宜應(yīng)用碘-131治療呢？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的課題，主要原因是部分學(xué)者也擔(dān)心碘-131治療會(huì)否出現(xiàn)突眼加重的危害性。一、大多數(shù)學(xué)者支持甲亢伴浸潤(rùn)性突眼選用碘-131治療，主要依據(jù)如下。 1）甲功狀態(tài)與浸潤(rùn)性突眼的關(guān)系： 大量事實(shí)表明，眼病可以出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲低和橋本氏甲狀腺炎的病人；眼病可以出現(xiàn)在甲亢之前（20%）、甲亢診斷之后(41％)，也可二者同時(shí)出現(xiàn)(39％)。由此可見(jiàn)，治療手段使甲狀腺功能改變并不是加重或產(chǎn)生新的眼病的主要或唯一的原因。突眼是Graves病的重要組成部分抑或是一個(gè)不同的疾病，至今也尚無(wú)定論。目前認(rèn)為，Graves眼病是甲狀腺抗原抗體以及某些未知抗體在眼內(nèi)與TSH受體有關(guān)的交叉反應(yīng)抗原相結(jié)合，啟動(dòng)和加強(qiáng)自身免疫反應(yīng)所致。 2）治療方法與浸潤(rùn)性突眼的關(guān)系：一部分學(xué)者認(rèn)為，抗甲狀腺藥物(ATD)、手術(shù)和碘-131治療在眼病加重或出現(xiàn)新的眼病方面沒(méi)有差別，因許多病人未接受治療也發(fā)生了眼病或眼病加重。有學(xué)者報(bào)道，ATD、手術(shù)和碘-131治療，治療前無(wú)眼病而治療后發(fā)生眼病者分別為6.7%、7.1%和4.9%；治療前有眼病而治療后眼病加重者分別為18.9%、19.2%和22.7%，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ATD與眼病的發(fā)展更加有關(guān)。然而，也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為碘-131治療使眼病加重或出現(xiàn)新的眼病的危險(xiǎn)大于ATD和手術(shù)治療。Tallstedt 一組前瞻性研究（179例）表明，應(yīng)用ATD和手術(shù)治療的甲亢患者，眼病加重均為13%，而碘-131治療者為33％。但另一組244例碘-131治療后2周常規(guī)地給予甲狀腺素（T4）治療的患者中，出現(xiàn)新的眼病或加重者僅11%，與ATD和手術(shù)組者間無(wú)顯著差異。上述結(jié)果提示：Graves眼病更可能在治療后甲低的病人中出現(xiàn)或加重。Tallstedt 進(jìn)行的第一次研究時(shí)，ATD和手術(shù)組在治療中和治療之后常規(guī)地給予T4治療，以致沒(méi)有甲低，而碘-131治療者當(dāng)在甲低明顯之后才給予T4替代，因而延后了甲低的治療導(dǎo)致突眼加重。二、碘131治療是否誘發(fā)新的突眼？對(duì)突眼的療效怎樣？ 目前研究表明：對(duì)于不伴突眼的甲亢患者，碘-131治療后誘發(fā)新的突眼幾率極小。治療前伴有突眼的甲亢患者，多數(shù)病人碘-131治療有一定療效，一般在治療后3～6月突眼逐漸減輕，有的完全消失，即使惡性突眼也有好轉(zhuǎn)，可能是降低了某些突眼物質(zhì)或因素所致。但也有部分突眼加重，甚至發(fā)生惡性突眼的報(bào)道。 B1ing等報(bào)告了185例甲亢突眼患者的研究結(jié)果，經(jīng)碘-131治療后, 25例(13.5%) 突眼不同程度的改善，暫時(shí)惡化者7例(3.8%)，后來(lái)又逐漸好轉(zhuǎn)，僅僅2例(1.1%) 呈永久性惡化。張鳴曉等觀察54例假性突眼者，其中32例(53.9%) 于治療后 2～6個(gè)月恢復(fù)正常；22例真性突眼中，18例(81. 8%) 改善，加重和未改善者均為2例(各占9.1%)。馬寄曉等報(bào)告113例甲亢伴不同程度的真性或假性突眼，碘-131治療后60例(53.1) 突眼完全消失，41例(36.3%) 部分改善，12例(10.6%) 無(wú)改善，僅1例治療后近期突跟加劇，以后逐漸恢復(fù)，無(wú)1例永久性突眼加重。 總之，由于甲亢患者不論接受何種治療方法，均有誘發(fā)新的突眼或使原有突眼加重的危險(xiǎn)，而這種危險(xiǎn)在碘-131治療情況下并不一定較抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療為大，有學(xué)者報(bào)告若在碘-131治療時(shí)采用綜合治療措施（碘-131+強(qiáng)的松、碘-131+T4或碘-131+強(qiáng)的松+T4），將大大減少或預(yù)防這種危險(xiǎn)的發(fā)生，其發(fā)生突眼或加重突眼的幾率較ATD或手術(shù)更小。因此，突眼并非碘-131治療甲亢的障礙！2011年04月04日14627
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趙亮副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)后，同時(shí)也發(fā)生了突眼，即發(fā)生了甲狀腺相關(guān)眼病，從而就診于眼科或內(nèi)分泌科，大夫往往跟病人交待說(shuō)甲亢控制住眼病也就會(huì)好，所以患者也就只治療甲狀腺功能異常疾病。 鄭重提醒大家：這種認(rèn)識(shí)是極其錯(cuò)誤的，甲狀腺相關(guān)眼病并不是甲亢的一個(gè)臨床表現(xiàn)，他們兩個(gè)應(yīng)該屬于相對(duì)獨(dú)立的疾病，往往相伴發(fā)生。在治療甲狀腺功能亢進(jìn)的同時(shí)一定要積極治療甲狀腺相關(guān)眼病，以免貽誤最佳治療時(shí)機(jī)而使眼病的病情惡化，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2011年04月03日5003
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李連喜主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科 甲亢突眼是甲亢患者比較常見(jiàn)的一種眼部病變，可以分為單純性突眼（或稱(chēng)為良性突眼）和浸潤(rùn)性突眼（或稱(chēng)為惡性突眼）。甲亢突眼的發(fā)生時(shí)間和甲亢本身發(fā)生的時(shí)間不一定平行，有的突眼發(fā)生在甲亢癥狀出現(xiàn)前，有的和甲亢同時(shí)發(fā)生，也有的患者在甲亢已經(jīng)好轉(zhuǎn)后發(fā)生突眼。甲亢突眼的診斷一般不難，結(jié)合甲亢患者出現(xiàn)眼部癥狀體征、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、眼部B超或CT、磁共振發(fā)現(xiàn)眼肌腫脹等一般可以明確診斷。 甲亢突眼確診后，關(guān)鍵是治療方案的及時(shí)選定，合適的治療方法可以緩解甲亢突眼患者的痛苦，而不合適的治療方案或是治療的延誤常會(huì)加重病情，并且會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，甲亢突眼的治療主要包括以下幾點(diǎn)：一． 保護(hù)性治療措施 主要包括眼睛的休息，有眼部刺激癥狀如畏光、流淚時(shí)可以戴墨鏡避免強(qiáng)光及其他刺激；眼睛如果閉合不全，睡前應(yīng)涂抗菌眼膏，并戴眼罩，避免角膜暴露，以保護(hù)結(jié)膜、角膜；高枕臥位，控制鈉鹽攝入，可以使用利尿劑，局部可以用抗菌眼藥水及可的松眼藥水；1%甲基纖維素滴眼劑或人工淚液對(duì)減輕眼睛刺激癥狀效果較好。二．戒煙 已經(jīng)有明確的證據(jù)顯示：吸煙可以惡化突眼，吸煙影響突眼治療的效果，戒煙者突眼療效優(yōu)于不戒煙者。因此，甲亢突眼患者如果有吸煙習(xí)慣，一定要戒除。對(duì)于不吸煙的甲亢突眼患者也要避免被動(dòng)吸煙。三．糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑 腎上腺糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍等治療甲亢突眼療效明確，但是臨床上有甲亢患者反映使用激素治療后效果并不理想。其實(shí)，激素治療甲亢突眼有效的關(guān)鍵是早期治療和足量治療，所謂早期治療是指一定要在甲亢突眼的炎癥活動(dòng)期進(jìn)行治療，如果過(guò)了活動(dòng)期，再進(jìn)行激素治療效果往往很差。所謂足量治療是指激素的使用一定要足量，有的患者使用較小劑量的激素治療突眼，這樣往往突眼沒(méi)有好轉(zhuǎn)而激素的副作用卻出現(xiàn)了。 激素治療甲亢突眼可以選擇口服激素或靜脈使用激素，推薦靜脈使用激素。口服激素往往副作用較大而療效又遜于靜脈使用激素。有時(shí)候在糖皮質(zhì)激素效果不是很好的情況下，可以加用其他免疫抑制劑，常用的是環(huán)磷酰胺。當(dāng)然，在使用激素或環(huán)磷酰胺前一定要排除是否存在藥物的禁忌癥。四．生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物 生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物如奧曲肽等可以抑制甲亢突眼患者眼眶內(nèi)細(xì)胞因子的釋放，抑制內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的激活，因此可以用于甲亢突眼的治療。對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不適合使用糖皮質(zhì)激素的患者可以試用。使用奧曲肽可以明顯減輕眼部軟組織炎癥反應(yīng)，改善癥狀，但抗炎效果不及糖皮質(zhì)激素。使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物也要注意副作用，例如可能引起比較嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，對(duì)于糖尿病患者可能引起血糖波動(dòng)、低血糖等。五．眶部放射治療 眼眶放射治療對(duì)甲亢突眼有效率約為60 %，本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效。眼眶放射治療對(duì)眼部軟組織改變和視神經(jīng)病變及新近的眼外肌受累療效較佳，但對(duì)減輕眼球突出、改善眼肌活動(dòng)效果欠佳，特別是眼外肌受累時(shí)間較長(zhǎng)的突眼患者?？舨糠暖煹闹委熜Ч话阈钄?shù)天至數(shù)周才能顯現(xiàn)。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變以及年齡小于35歲者是眶部放射治療的禁忌證。六．手術(shù)治療 甲亢突眼的手術(shù)治療主要包括眼眶減壓術(shù)和眼部整形術(shù)。眼眶減壓術(shù)是治療甲亢嚴(yán)重突眼有效方法，主要適用于甲亢突眼引起暴露性角膜潰瘍；眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)視野缺損，視力下降。眼部整形術(shù)又包括眼外肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)。眼外肌手術(shù) 用于甲亢突眼復(fù)視的治療，手術(shù)成功則可以減輕突眼、復(fù)視減輕或消失。眼瞼手術(shù)主要適用于單眼或雙眼瞼退縮，瞼裂太大，要求手術(shù)改善外觀；眼瞼閉合不全，患者有異物感，角膜炎等。 總之，甲亢突眼的治療一定要根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況，制定合理的治療方案，對(duì)處于炎癥活動(dòng)期的突眼患者一定要當(dāng)機(jī)立斷，切勿瞻前顧后，因?yàn)轭櫦杉に氐人幬锏母弊饔枚鴨适ё罴训闹委煏r(shí)間。2011年03月29日9275
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趙亮副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼整形眼眶病科 甲狀腺相關(guān)眼病（TAO，也稱(chēng)甲亢性突眼）是一種自身免疫性疾病，因該病往往伴隨甲狀腺功能異常，發(fā)生眼球突出等得名。 對(duì)于此病好多眼科大夫及患者存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)：1.認(rèn)為患了甲狀腺相關(guān)眼病就一定會(huì)有甲亢。2.認(rèn)為甲亢治好了，甲狀腺相關(guān)眼病自然會(huì)恢復(fù)。 這些認(rèn)識(shí)都是錯(cuò)誤的，就是因?yàn)檫@些認(rèn)識(shí)誤區(qū)，導(dǎo)致許多患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，留下嚴(yán)重后遺癥。首先，甲狀腺相關(guān)眼病患者的甲狀腺功能可以亢進(jìn)也可以正常，甚至甲狀腺功能低下；其次，如甲狀腺相關(guān)眼病患者伴有甲亢，應(yīng)同時(shí)治療兩種疾病，不可只治療甲亢，治療甲亢的藥物對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病是沒(méi)有效果的，甚至像I131治療可以加重甲狀腺相關(guān)眼病。 由此可見(jiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病，需及早治療，以免進(jìn)一步加重病情，留下嚴(yán)重并發(fā)癥。2011年03月09日3523
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馬曉曄無(wú)職稱(chēng)
上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科
眼眶放療是通過(guò)進(jìn)行區(qū)域性照射，迅速緩解淤血癥狀，緩解患者不適并提高視力。往往通過(guò)緩解軟組織癥狀和體征，改善運(yùn)動(dòng)功能體現(xiàn)出來(lái)。一般在放療后4-6周軟組織癥狀可得到改善。放療僅對(duì)眼眶后2/3進(jìn)行，避免了對(duì)眼球照射。放療的適應(yīng)癥包括迅速發(fā)展的嚴(yán)重眼眶疾病，中、重度軟組織受累，進(jìn)行性肌肉病變，以及激素治療禁忌者和激素治療出現(xiàn)副作用者。禁忌癥包括年輕患者，糖尿病或血管性疾病，因?yàn)榉暖熆赡軙?huì)加速血管性視網(wǎng)膜病變的病程。2010年12月24日3853
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王曙主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 【概述】甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)是一種由多因素造成的復(fù)雜的眼眶疾病，居成人眼眶疾病的首位，從發(fā)現(xiàn)至今已經(jīng)有200余年的歷史。本病影響患者的容貌外觀，損害視功能，給患者的生活與工作都帶來(lái)極大的不便和痛苦。近些年來(lái)，許多國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家學(xué)者對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病進(jìn)行了研究，在發(fā)病機(jī)制和診斷方法上，取得了一定的進(jìn)展，但是，甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病機(jī)制到目前為止尚不很明確，普遍認(rèn)為是遺傳因素、免疫學(xué)因素及外界環(huán)境共同作用產(chǎn)生。甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂，有Graves眼病(GO)、甲狀腺眼病(thyroid eye disease)、內(nèi)分泌浸潤(rùn)性眼病(endocrine infiltrative ophthalmopathy)、內(nèi)分泌眼病(endocrine ophthalmopathy)、浸潤(rùn)性突眼(infiltrative exophthalmos)等。甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy,TAO)的命名由A. P. Weetman在1991年提出，TAO絕大部分由Graves病引起，但其它甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎亦可導(dǎo)致TAO，故TAO命名較為合理，漸為廣大學(xué)者所接受。甲狀腺相關(guān)眼病的主要臨床表現(xiàn)為眼瞼退縮、結(jié)膜充血水腫、眼眶疼痛、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、暴露性角膜炎和視神經(jīng)受累。TAO多為雙側(cè)性，但亦可為不對(duì)稱(chēng)或單側(cè)發(fā)病。合并甲狀腺功能亢進(jìn)的TAO約占90%，其可與甲亢同時(shí)發(fā)生，亦可在甲亢前或后發(fā)生。根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病的嚴(yán)重程度不同，有內(nèi)科藥物治療、放射治療、眼部手術(shù)治療、整容治療等供選擇，目的是改善癥狀、保護(hù)視力及改善容貌，均不是針對(duì)病因的特異治療方法。因此，只有闡明了TAO的發(fā)病機(jī)制，才能獲得滿(mǎn)意的療效。 【流行病學(xué)】甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病率研究受諸多因素的影響，包括檢測(cè)方法的敏感性等。未出現(xiàn)眼征的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將上升到40%。對(duì)于大部分的GD患者，經(jīng)過(guò)CT、MRI或眼內(nèi)壓檢測(cè)，都會(huì)發(fā)現(xiàn)亞臨床的眼部異常。發(fā)展到嚴(yán)重程度TAO患者不超過(guò)患者總數(shù)的3-5%。對(duì)于總體人群而言，甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16。近年來(lái)，由于一些國(guó)家吸煙率下降，及醫(yī)師對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病的重視及早期診斷，TAO發(fā)病率略有下降1。TAO患者的平均年齡較GD患者大，為46.4歲,而普通GD患者的平均年齡為40歲。與Graves甲亢相同，TAO好發(fā)于女性，男女比例為：輕度TAO患者為1:9.3，中度TAO患者為1:3.2，重度TAO患者為1:1.4。甲狀腺相關(guān)眼病在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)。在種族差異性方面，歐洲人比亞洲人更易患TAO，其發(fā)病率為42%:7.7%，原因不明。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)GD患者的研究顯示，CTLA-4基因上啟動(dòng)子區(qū)域-318C/T多態(tài)性可能與中國(guó)GD患者患TAO的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)1。在其他方面，若TAO患者同時(shí)患有1型糖尿病，其發(fā)展為威脅視力TAO(DON)的發(fā)病率增高，經(jīng)治療后視力恢復(fù)程度差，且在手術(shù)治療中有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。TAO患者合并出現(xiàn)重癥肌無(wú)力的概率是普通人群的50倍，若TAO患者眼瞼上抬無(wú)力嚴(yán)重和(或)出現(xiàn)不典型的眼球運(yùn)動(dòng)，需考慮重癥肌無(wú)力的診斷。 吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素，在一些吸煙率降低的國(guó)家，如西歐的一些國(guó)家，其TAO的發(fā)病率有所下降，而吸煙率上升的國(guó)家，如波蘭及匈牙利，TAO的發(fā)病率上升。此外，甲亢的治療方案、TSHR抗體水平、藥物、年齡的增大及壓力也是可能的危險(xiǎn)因素?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】甲狀腺相關(guān)眼病的病因至今不明，諸多研究表明甲狀腺相關(guān)眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病，并與多種致病因素有關(guān)。目前研究認(rèn)為它是一種與丘腦下部-垂體-甲狀腺軸相關(guān)的眼部病變。本病與遺傳有關(guān)，也是一種極其復(fù)雜的自身免疫性疾病，即T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，致使B淋巴細(xì)胞增多，免疫球蛋白水平升高。淋巴因子增多，成纖維細(xì)胞激活，產(chǎn)生過(guò)多細(xì)胞外物質(zhì)和膠原纖維。一、遺傳因素甲狀腺相關(guān)眼病的遺傳因素與Graves病有密切關(guān)系，各方研究亦多從Graves病著手。在研究Graves病的遺傳傾向時(shí)，常用的有家族聚集性研究和雙胞胎研究。(一) 在家系研究方面，國(guó)內(nèi)彭惠民等對(duì)GD家族史GD先證者及對(duì)照人群進(jìn)行了三代家族史及血統(tǒng)成員的研究，顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主，存在主基因效應(yīng)，主基因位于HLADR3或與其緊密連鎖。證明家族性GD中遺傳因素在其發(fā)病中起重要作用。(二) 在特異基因研究方面，HLA復(fù)合體在抗原提呈及T細(xì)胞識(shí)別抗原的過(guò)程中起重要作用，和很多自身免疫性疾病的發(fā)病有關(guān)。Graves病是一種器官特異性自身免疫病，其遺傳易感性與HLA復(fù)合體某些等位基因密切相關(guān)。HLA-Ⅱ類(lèi)的基因產(chǎn)物HLA-DP、DQ、DR呈遞抗原，與甲狀腺組織內(nèi)CD4+或CD8+T細(xì)胞受體結(jié)合，活化T細(xì)胞，產(chǎn)生淋巴因子，并激活B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，引起GD。GD與HLA的關(guān)聯(lián)性研究中，顯示中國(guó)人HLA Bw46為GD易感基因，男性患者B46、DR9、DQB1*0303增高，女性中DQA1*0301增高。(二) CTLA-4基因(2q33) CTLA-4與CD28都是免疫球蛋白超家族成員，結(jié)構(gòu)相似而功能相反，CD28起正刺激作用，CTLA-4為負(fù)向刺激作用，兩者對(duì)維持淋巴細(xì)胞平衡起重要作用，防止自身反應(yīng)T細(xì)胞過(guò)度激活。CTLA-4表達(dá)或功能降低可引起自身免疫性疾病的產(chǎn)生。CTLA-4與TAO的敏感性有關(guān)。對(duì)其它很多自身免疫疾病，CTLA4外顯子多態(tài)性都與較嚴(yán)重的疾病狀態(tài)有關(guān)。 二、免疫因素Trokel認(rèn)為，Graves病患者發(fā)生雙眼眶內(nèi)炎癥可能是一種原因不明的器官特異性自身免疫紊亂。淋巴細(xì)胞或免疫球蛋白攻擊自身抗原：可能是成纖維細(xì)胞或橫紋肌的表面膜抗原，也有可能是抗原抗體復(fù)合物沉積于眶內(nèi)軟組織，并引起淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。按照Konishi等的觀點(diǎn)，甲狀球蛋白、抗甲狀球蛋白免疫復(fù)合物對(duì)眼外肌肌膜的親和力比對(duì)骨骼肌、心肌、肝、腎和脾臟的親和力強(qiáng)。國(guó)內(nèi)有人對(duì)Graves眼病眼眶組織病理與IgA和IgE表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)：IgA和IgE在Graves眼病自身免疫反應(yīng)中起重要作用，免疫反應(yīng)引起組織間黏多糖的堆積和眼外肌的破壞。臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療獲得良好效果，也可間接說(shuō)明Graves病眼部病變的發(fā)病機(jī)制。2(一) 共同抗原學(xué)說(shuō) 很多研究表明，甲狀腺相關(guān)眼病是一種器官特異性的自身免疫疾病。關(guān)于其致病原因，甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)普遍為大家所接受。關(guān)于其共同抗原，研究較多的是促甲狀腺激素(TSH)。TAO患者體內(nèi)常有多種針對(duì)自身抗原的自身抗體，如針對(duì)TSHR、甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)、Tg的自身抗體，其中以針對(duì)TSHR的自身抗體最為重要。TSHR也存在于甲狀腺相關(guān)眼病患者眼眶結(jié)締組織和眼外肌中。若TSH就是我們要尋找的共同抗原，較難以解釋眼型甲狀腺相關(guān)眼病患者其甲狀腺并未受累。其它可疑的共同抗原有乙酰膽堿酯酶、甲狀腺過(guò)氧化物酶、促生長(zhǎng)因子C等。(二) 眼外肌抗原 眼外肌抗原是一組在眼外肌中，尤其是TAO患者眼外肌中發(fā)現(xiàn)的自身抗原。除上述可能的共同抗原外，眼外肌抗原也可能是TAO中的自身抗原。其中64KD抗原群、55KD抗原、G2S的研究相對(duì)較多。GD患者不論是否存在TAO，均可表達(dá)甲狀腺與眼眶交叉抗原的抗體。約70%的TAO患者可以表達(dá)人眼外肌膜抗原的抗體。抗體滴度與眼病的臨床活動(dòng)性和病程密切相關(guān)。64KD抗原群是包括從63-67KD范圍內(nèi)的三種抗原。其中67KD蛋白證實(shí)為Fp亞基，超過(guò)60%TAO患者血清中可檢測(cè)到67KD抗原抗體，受累的眼肌數(shù)量與Fp的陽(yáng)性率密切相關(guān)。63KD抗原被認(rèn)為是肌集鈣蛋白。40%活動(dòng)性TAO、4%穩(wěn)定性TAO及5%正常人血清可檢測(cè)到抗63KD抗體。許多學(xué)者認(rèn)為抗Fp亞基抗體是監(jiān)測(cè)TAO中眼外肌免疫介導(dǎo)損傷的良好指標(biāo)，但其免疫反應(yīng)可能為繼發(fā)性反應(yīng)。分子量為64KD的蛋白，在甲狀腺及眼外肌均有表達(dá)，推測(cè)其與TAO早期病變相關(guān)。G2S在甲狀腺、眼外肌、骨骼肌中均有表達(dá)，其在眼外肌中的表達(dá)強(qiáng)度高于其它部位骨骼肌。Gunji等在藥物治療甲亢前檢測(cè)了19個(gè)GD患者的血清，其中15個(gè)病人G2S抗體陽(yáng)性的病人在經(jīng)過(guò)甲亢藥物治療后均發(fā)展出眼部病變，4個(gè)G2S抗體陰性的患者均未出現(xiàn)眼部病變，認(rèn)為G2S抗體是個(gè)很好的預(yù)測(cè)甲亢病人發(fā)生眼部病變的指標(biāo)。自身抗體主要通過(guò)以下機(jī)制造成病理?yè)p傷：(1)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用：自身抗體與抗原相結(jié)合，通過(guò)不同途徑殺傷靶細(xì)胞，固定并激活補(bǔ)體。C1q是可溶性的Fc受體，能與IgG或IgM的Fc段結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用，最后使細(xì)胞發(fā)生不可逆性破壞，細(xì)胞內(nèi)容物漏出，細(xì)胞溶解；通過(guò)免疫調(diào)理，靶細(xì)胞黏附于吞噬細(xì)胞表面，被吞噬裂解。(2)抗體刺激靶細(xì)胞：抗體與細(xì)胞膜表面的靶抗原結(jié)合后，不結(jié)合補(bǔ)體，不損傷細(xì)胞，反而受刺激而致功能亢進(jìn)。某些甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者血清中含有長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)，LATS與甲狀腺細(xì)胞表面抗原結(jié)合，細(xì)胞內(nèi)蛋白合成增加，高爾基復(fù)合體增大。LATS促進(jìn)甲狀腺分泌增加，造成甲狀腺功能亢進(jìn)癥。(3)抗體中和作用：抗體與體內(nèi)有重要生理活性的抗原物質(zhì)或受體結(jié)合,使其滅活,喪失功能,從而出現(xiàn)相應(yīng)病癥。(4)抗體與抗原形成免疫復(fù)合物后的損傷作用：尚未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物參與了甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)生。甲狀腺相關(guān)眼病的免疫機(jī)制32(三) 細(xì)胞免疫 在甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病過(guò)程中，至少有三種細(xì)胞參與了這一過(guò)程3，即B細(xì)胞、T細(xì)胞及眼眶成纖維細(xì)胞。在TAO發(fā)病的早期，B細(xì)胞起主要作用，產(chǎn)生抗自身抗原的抗體。但是，在TAO的發(fā)展過(guò)程中，激活的T細(xì)胞浸潤(rùn)于眼眶組織，放大了B細(xì)胞的反應(yīng)，與眼眶成纖維細(xì)胞相互作用，釋放細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞增生并產(chǎn)生GAG，引起眼眶局部炎癥反應(yīng)及水腫。TAO病人血清中存在著多種細(xì)胞因子異常。如IL-1Ra、sIL-2R、IL-6、IFN-αRI、IFN-αRII、sCD30等。IL-6在TAO患者的眼外肌中陽(yáng)性率較高，在眼眶脂肪組織中陽(yáng)性率相對(duì)較低，發(fā)現(xiàn)TAO患者眼外肌腫大程度與TNF-αmRNA表達(dá)正相關(guān)，眼眶容量與IL-6 mRNA正相關(guān)。在TAO病人，IL-1由球后浸潤(rùn)的單核細(xì)胞、激活的T細(xì)胞及局部的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，分泌的IL-1又作用于眼眶成纖維細(xì)胞，可刺激其合成大量的葡萄糖胺聚糖(GAG)。大量的GAG 聚集是眼眶結(jié)締組織及眼外肌的特征性改變。Cawood5通過(guò)體外培養(yǎng)TAO患者的眶組織成纖維細(xì)胞，應(yīng)用IL-1,TNF-a刺激細(xì)胞生長(zhǎng)，結(jié)果顯示TAO患者眶后組織ICAM-1含量比正常組織增8到10倍。而應(yīng)用這二種細(xì)胞因子的抑制劑后，ICAM-1表達(dá)下降約90%-99%。血清中sIL-2R升高是一種強(qiáng)烈抗原刺激反應(yīng)的標(biāo)志，TAO患者眼眶組織中可檢測(cè)到IL-2,且浸潤(rùn)性突眼患者的sIL-2R水平明顯高于不伴眼病的GD患者。許多實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TAO病人球后浸潤(rùn)的T細(xì)胞有IFN-γ表達(dá)，IFN-γ刺激球后組織表達(dá)MHC-II類(lèi)抗原，使其將自身抗原呈遞給自身反應(yīng)T細(xì)胞，導(dǎo)致組織的損害。且IFN-γ使眼外肌及眶成纖維細(xì)胞對(duì)抗體依賴(lài)性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC)更敏感。三、環(huán)境因素吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素。雖然進(jìn)行相關(guān)研究常有諸多限制和困難，但是仍有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)吸煙與TAO疾病發(fā)展的因果關(guān)系，包括許多大型的病例-對(duì)照研究。據(jù)EUGOGO的研究，40%以上的TAO患者都吸煙。吸煙可促進(jìn)TAO的發(fā)生，在TAO患者中，吸煙者更易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，且TAO的嚴(yán)重程度與每天吸煙的數(shù)量多少相關(guān)，吸煙能與IL-1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成，使眼眶結(jié)締組織容量增加，此外，吸煙使131I治療后TAO進(jìn)展，還會(huì)削弱藥物治療的效果。研究表明，即使總的吸煙量相當(dāng)，曾吸煙但戒煙者也要比仍在吸煙的患者風(fēng)險(xiǎn)低。吸煙的GD患者，其發(fā)展為T(mén)AO的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙患者的5倍。吸煙的效應(yīng)呈劑量相關(guān)：每天吸煙1-10支，其復(fù)視或突眼的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.8；每天吸煙11-20支，其風(fēng)險(xiǎn)為3.8；每天吸煙大于20支，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)將達(dá)到7.0；對(duì)于已戒煙者，即使曾經(jīng)吸煙大于20支/天，其風(fēng)險(xiǎn)也不會(huì)很顯著。因此，戒煙是預(yù)防和治療甲狀腺相關(guān)眼病的重要措施。其可能的機(jī)制有：吸煙能導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而引起眼部纖維母細(xì)胞增殖反應(yīng)；低氧也可以刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生GAG；尼古丁和焦油可以使成纖維細(xì)胞在IFN-γ的作用下增強(qiáng)HLA-II型分子的表達(dá)；香煙提取物可增加GAG產(chǎn)生及脂肪生成。四、危險(xiǎn)因素除了吸煙這一危險(xiǎn)因素外，還有下列可能的危險(xiǎn)因素。①性別：TAO好發(fā)于女性，但男性更可能進(jìn)展到嚴(yán)重狀態(tài)。②甲亢的治療方案：有研究稱(chēng)放射碘治療可能加重TAO的程度。③TSHR抗體水平：TAO的嚴(yán)重性及活動(dòng)性與TSHR抗體水平相關(guān)。④遺傳、藥物、逐漸增大的年齡及壓力。1【病理】 大體觀察，患者眼外肌肌腹明顯增粗，體積可為正常的8倍左右，質(zhì)硬，無(wú)彈性，活動(dòng)度顯著下降，可為蒼白、粉紅、褐色或暗紅色，夾雜白色纖維條紋，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)明顯受限。內(nèi)直肌對(duì)視神經(jīng)影響較大，通過(guò)對(duì)內(nèi)直肌的厚度、面積、占眼眶斷面面積比率的觀察，可評(píng)估TAO病人眶內(nèi)病變的嚴(yán)重程度，了解眼部病變對(duì)治療方案的敏感度。隨著肌肉纖維化，眼球活動(dòng)受限，眶組織增多導(dǎo)致突眼，突眼加重角膜暴露導(dǎo)致潰瘍，眼眶后壓力增大，逐漸導(dǎo)致視神經(jīng)病變以至失明。光鏡下，肌纖維橫斷面肥大的較多，大小不均，呈圓形、梭形或不規(guī)則形。部分肌纖維界限不清，細(xì)胞可見(jiàn)空泡、變性、壞死。眼眶所有組織有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。可見(jiàn)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)及組織增生，呈纖維細(xì)胞活化后，葡萄糖胺聚糖(GAG)和透明質(zhì)酸酶增加，GAG造成組織水腫。眼外肌纖維增粗，可見(jiàn)間質(zhì)炎性水腫，有淋巴、單核及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。早期眼外肌纖維尚正常，后出現(xiàn)透明變性、GAG沉積、透明質(zhì)酸酶增加，肌肉紋理模糊、消失，組織松散。早期T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，后期以成纖維細(xì)胞增生為主，導(dǎo)致組織增生及纖維化。脂肪組織積存于肌纖維間，呈鏈狀。通常情況下，活動(dòng)期TAO病理表現(xiàn)主要以葡萄糖胺聚糖的聚集和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主,而靜止期病理表現(xiàn)主要以組織蛻變和纖維化為主。但是對(duì)于每一個(gè)TAO患者活動(dòng)期和靜止期通常沒(méi)有明確界限,所以在TAO患者病理表現(xiàn)中也會(huì)出現(xiàn)肌纖維的充血腫脹和萎縮纖維化共存的現(xiàn)象?！九R床表現(xiàn)】在臨床上，TAO的發(fā)病呈雙峰顯示。40歲左右為發(fā)病高峰，60歲左右為次高峰。女性較男性多見(jiàn)，男女比例接近1：6，嚴(yán)重病例常發(fā)于50歲以上和男性人群。TAO最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為眼瞼退縮，伴或不伴突眼，發(fā)生于70%以上的病人。在TAO早期，40%左右的病人可出現(xiàn)眼部激惹狀態(tài)，眼部疼痛、畏光、流淚等。復(fù)視較少作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，但會(huì)逐漸進(jìn)展，通常在行走、疲勞、長(zhǎng)期凝視至極限時(shí)出現(xiàn)，可伴有疼痛。與凝視無(wú)關(guān)的眼眶疼痛較少見(jiàn)，可出現(xiàn)于有嚴(yán)重眼部充血時(shí)。約5%患者會(huì)出現(xiàn)視力問(wèn)題，如視力模糊，可能是甲狀腺視神經(jīng)病變的先兆。眼球不全脫位發(fā)生于0.1%的病人，是一個(gè)極度危險(xiǎn)的信號(hào)。在體征方面，雖然TAO患者會(huì)出現(xiàn)一系列臨床體征，但是很少會(huì)在一個(gè)患者身上全部表現(xiàn)出來(lái)。最常見(jiàn)的體征是上眼瞼退縮，下落遲緩，發(fā)生于90%-98%的TAO病人，具有診斷價(jià)值。其次是軟組織受累的體征，如眼瞼充血腫脹，球結(jié)膜充血、水腫，淚腺充血水腫。眼球突出亦很常見(jiàn)，常伴隨下眼瞼的退縮。這些病人可能出現(xiàn)眼瞼關(guān)閉不全，很多病人可出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀脫落，尤其是本身瞼緣縫隙較寬的患者。由于眼外肌的受累，大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)眼球多個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)限制。除此之外，還有一些不常見(jiàn)的體征如上角膜緣角膜結(jié)膜炎，角膜潰瘍，視神經(jīng)病變等。(一) 眼瞼退縮、下落遲緩上瞼退縮、下落遲緩是具有診斷價(jià)值的眼征。瞼裂寬度與種族遺傳等因素有關(guān)。在甲狀腺相關(guān)眼病中，通常為眼瞼退縮，即上瞼緣升高，若上瞼緣或下瞼緣達(dá)到或超過(guò)角膜緣，或當(dāng)下瞼緣在角膜緣下方1-2mm，就可診斷為眼瞼退縮。在眼瞼退縮中，上瞼退縮多見(jiàn)。當(dāng)眼球向下看時(shí)，正常人上瞼隨之下移；但TAO患者向下看時(shí)，退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移、或下落緩慢稱(chēng)其為上瞼遲落。TAO患者出現(xiàn)眼瞼退縮的原因可能是：Muller肌作用過(guò)度；提上瞼肌或下瞼縮肌與周?chē)M織粘連。 (二) 眼球突出眼球突出也是TAO患者常見(jiàn)體征之一，眼球突出度通常用Hertel眼球突度計(jì)測(cè)量。眼球突出度的正常上限在正常人群中也有較大差異，即使用同樣的觀測(cè)者和儀器。不同的性別、年齡、種族，其眼球的正常上限都不同。有觀察發(fā)現(xiàn)女性的突眼度測(cè)量值常比男性低，兒童的突眼度比成人低，亞洲人較白種人低。中國(guó)人正常眼球突出度雙眼在12-14mm，大于上限或雙眼突出度差值超過(guò)2mm時(shí)應(yīng)診斷眼球突出。TAO患者的眼球突出常伴有其他特殊的眼部改變。若為單純的眼球突出，應(yīng)考慮其他眼部病變，注意鑒別診斷。對(duì)于TAO患者，多為雙側(cè)眼球突出，可先后發(fā)病。早期多為軸性眼球突出，后期由于眼外肌的纖維化、攣縮，出現(xiàn)眼球突出并固定于某一眼位，影響外觀。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明顯，稱(chēng)為惡性突眼。此類(lèi)病變發(fā)展較快， 眼瞼和結(jié)膜水腫明顯，眼球突出加重，角膜暴露，出現(xiàn)潰瘍甚至穿孔，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。(三) 軟組織受累TAO患者眼眶炎性細(xì)胞大量浸潤(rùn)，血管通透性增加，組織間液增多，加上成纖維細(xì)胞分泌的GAGs增加，吸收大量水分，出現(xiàn)軟組織受累，以急性期及浸潤(rùn)性TAO為重。軟則織受累包括：眼瞼充血腫脹，是引起暴露性角膜炎的主要原因；球結(jié)膜充血水腫；淚器受累，如淚阜、淚腺的充血水腫；眼眶軟組織腫脹等。由于眼部軟組織受累，?？梢鸹颊叩囊幌盗信R床癥狀，如眼部不適、眼干、脹痛、異物感、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等。(四) 眼外肌受累TAO通常都會(huì)出現(xiàn)眼外肌病變，多條眼外肌受累，但受累程度可不同。受累較多的依次是下直肌、上直肌和內(nèi)直肌，外直肌受累較少見(jiàn)。當(dāng)眼外肌纖維化時(shí)，患者可出現(xiàn)明顯復(fù)視。眼球向受累肌肉運(yùn)動(dòng)相反的方向轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，如下直肌病變，眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)受限，這是由于下直肌攣縮所致，而非上直肌麻痹，稱(chēng)為限制性眼外肌病變。眼外肌增厚，患者多主訴復(fù)視、以及向增厚肌肉方向運(yùn)動(dòng)時(shí)眼球有拉力不適感。除了因眼球突出影響患者容貌外，更嚴(yán)重的是復(fù)視造成頭疼、眼脹、生活學(xué)習(xí)和工作極端困難。其次是看近物或閱讀不能持久，久后患者感到眼痛、頭昏，類(lèi)似青光眼的表現(xiàn)。(五) 角膜受累TAO患者眼眶軟組織水腫，眼瞼閉合不全?？蓪?dǎo)致角膜炎，角膜潰瘍等。若患者繼發(fā)感染，角膜灰白，炎性浸潤(rùn)、壞死形成潰瘍，可伴有前房積膿、化膿性眼內(nèi)炎。嚴(yán)重時(shí)患者失明、劇痛，需摘除眼球。(六) 視神經(jīng)病變視神經(jīng)病變是TAO的繼發(fā)性改變，主要原因是由于眶尖眼外肌腫大對(duì)視神經(jīng)壓迫、眶內(nèi)水腫或眶壓增高所致。本病變進(jìn)展較緩慢，視功能逐漸下降，很少有急性發(fā)作者。此時(shí)患者視力減退、視野縮小或有病理性暗點(diǎn)；眼底可見(jiàn)視乳頭水腫或蒼白，視網(wǎng)膜水腫或滲出，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張。CT和MRI常顯示患側(cè)眼外肌明顯肥厚，尤其是眶尖部，同時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)增粗，眼上靜脈增粗等表現(xiàn)。Graves眼病的體征與癥狀患者 (%)體征眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷6癥狀眼痛30流淚23復(fù)視19畏光18視力模糊8視力下降2Bartley et al.33【自然病程】甲狀腺相關(guān)眼病與Graves病關(guān)系密切，TAO可發(fā)生于Graves病之前或之后，但是對(duì)于大多數(shù)的病例，TAO與GD是同時(shí)發(fā)生的。TAO極少發(fā)生于GD之前超過(guò)一年，但是可能在GD發(fā)病后的任何時(shí)間發(fā)生。除了甲亢之外，在一項(xiàng)120例TAO患者的發(fā)病率研究中，0.8%TAO發(fā)病與甲減有關(guān)，3.3%與橋本甲狀腺炎有關(guān)。對(duì)于未接受任何治療TAO患者的自然病程，文獻(xiàn)研究報(bào)道較少。最早的對(duì)TAO自然病程進(jìn)行描述的是Rundle曲線(xiàn)。甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病隱匿，突然起病，病變的早期為進(jìn)展期，進(jìn)展期至少持續(xù)數(shù)月，反映了自身免疫的進(jìn)展過(guò)程---眼眶組織炎癥、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、GAG產(chǎn)生及水腫。病情進(jìn)展到一定程度后進(jìn)入平臺(tái)期，平臺(tái)期持續(xù)一到數(shù)年，病情自發(fā)緩慢改善，反映了炎癥反應(yīng)逐漸消退。隨著炎癥的消退，眶內(nèi)組織纖維化發(fā)展，受累組織無(wú)法恢復(fù)到先前的完全健康狀態(tài)，患者仍有殘余癥狀如突眼及慢性眼外肌功能障礙。Perros等對(duì)59例TAO患者隨訪(fǎng)一年，發(fā)現(xiàn)22%的患者病情明顯好轉(zhuǎn)，42.4%患者輕度改善，22%病情穩(wěn)定，13.5%病情惡化。甲狀腺功能正常的TAO傾向于自然緩解，通常比甲亢患者的眼病更輕。【檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查由于TAO患者的病情與甲狀腺功能密切相關(guān)，通常應(yīng)檢測(cè)患者的全套甲狀腺功能：血清TSH測(cè)定；血清總T3，總T4(TT3，TT4)和游離T3；游離T4(FT3，F(xiàn)T4)的測(cè)定。 除了甲狀腺功能的測(cè)定外，通常還需進(jìn)行自身抗體的檢查：促甲狀腺素受體抗體(TRAb)在未治療的甲亢伴T(mén)AO患者中陽(yáng)性為91%， 患者經(jīng)過(guò)治療癥狀緩解后，TRAb明顯下降。 TRAb呈陽(yáng)性，代表甲亢未治愈，仍有復(fù)發(fā)可能，陰性者預(yù)示著患者可能有較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期。大約50%甲狀腺功能正常的TAO患者可查出甲狀腺刺激抗體?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(TgAb)滴度在TAO患者為25%，正常人達(dá)10%，正常老年女性為10%～20%。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)可反映甲狀腺自身免疫病變的性質(zhì)與程度，與TgAb相比假陽(yáng)性率更低，橋本甲狀腺炎和GD患者中TPOAb的陽(yáng)性率95-100%和60-85%。除此之外，還有眼外肌自身抗體，如線(xiàn)粒體琥珀酸脫氫酶黃素蛋白亞基(抗Fp亞基)、G2S和肌鈣蛋白等抗原抗體，后者尚未成為臨床診斷依據(jù)，但有實(shí)驗(yàn)觀察G2S抗體及抗眼肌抗體在TAO患者激素治療無(wú)效時(shí)水平不降低，在治療有效者復(fù)發(fā)時(shí)水平再次升高，提示抗眼肌抗體(EMAb)及G2SAb可作為激素治療無(wú)效及復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 炎性因子的檢測(cè)：研究顯示，氨基葡聚糖(GAG)在活動(dòng)性眼病患者血漿和尿中水平升高，免疫抑制治療則可降低其水平。但是否可用血漿或尿GAG水平評(píng)價(jià)眼病活動(dòng)度，尚需進(jìn)一步證實(shí)。其次，白介素-6(IL-6)在活動(dòng)性TAO患者血液中水平顯著升高，經(jīng)有效治療，IL-6可明顯下降，有助于對(duì)突眼活動(dòng)度及治療反應(yīng)進(jìn)行判斷。二、影像學(xué)檢查：(一) 超聲檢查：經(jīng)濟(jì)有效的篩選方法。A超 A型超聲可精確地測(cè)量眼肌的厚度，為甲狀腺相關(guān)性眼病提供定量診斷依據(jù)。甲狀腺相關(guān)性眼病在疾病的活動(dòng)期各眼外肌腫脹，A超提示眼肌厚度增加，此時(shí)進(jìn)行藥物治療，可取得較好的療效。當(dāng)疾病進(jìn)入靜止期，眼外肌纖維化，A 超提示眼外肌厚度不變或減小，可根據(jù)情況選擇手術(shù)治療。A超可反映眼外肌內(nèi)部反射率，標(biāo)準(zhǔn)的A超可定量地測(cè)量眼外肌和視神經(jīng)的寬度。也可表現(xiàn)為眶周及視神經(jīng)鞘膜的實(shí)體性增厚，偶見(jiàn)淚腺水腫。與對(duì)照相比，TAO患者的反射率較低，提示水腫。反射率低的患者對(duì)免疫抑制治療的反應(yīng)更佳，反射率≤40%者的治療有效預(yù)測(cè)值為73%。但是A超很難直觀的分析肌肉間的關(guān)系，和軟組織的情況，故因結(jié)合其他手段綜合判斷。 B超 B型超聲可形象和準(zhǔn)確地顯示病變的位置、形態(tài)、邊界等，同時(shí)，根據(jù)回聲的特性可以較準(zhǔn)確地判斷病變的組織結(jié)構(gòu)。對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病患者來(lái)說(shuō)，眼外肌增粗臨床上只能確診12％，但B超聲波檢出率是95％。B型超聲檢測(cè)眼外肌厚度，可重復(fù)性好，操作簡(jiǎn)單，病人容易接受。到目前為止，B型超聲圖像直觀，易于理解，對(duì)非超聲波醫(yī)生來(lái)說(shuō)，圖像簡(jiǎn)單易懂，增粗的眼外肌清晰可見(jiàn)。對(duì)人體無(wú)損害可反復(fù)多次檢查，有利于隨診監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)程，指導(dǎo)臨床治療。B型超聲的缺點(diǎn)是根據(jù)圖象進(jìn)行人工定位測(cè)量，缺乏客觀的檢查標(biāo)準(zhǔn)，存在更多的人為因素，結(jié)果準(zhǔn)確性和可重復(fù)性稍差。(二) CT CT分辨率較高，能清晰地顯示眶內(nèi)軟組織和眼眶骨性結(jié)構(gòu)，是TAO的一種簡(jiǎn)單有效的常規(guī)檢查。常用檢查方法有水平掃描、冠狀掃描、矢狀掃描。TAO最突出的CT特點(diǎn)是單眼或雙眼、一條或多條眼外肌呈梭形腫脹，下直肌最易受累，其次為內(nèi)直肌、上直肌、外直肌，其肌腱正常。Wiersinga等用CT掃描檢查80例未經(jīng)任何治療的TAO患者，發(fā)現(xiàn)下直肌肥大為60%，內(nèi)直肌占50%，上直肌占40%，外直肌為22%。肥大的眼外肌一般邊界清楚，主要病變集中于肌肉內(nèi)。但急性浸潤(rùn)性TAO中，肥大眼外肌邊緣可不清，部分可結(jié)節(jié)樣改變。需要注意的是，在水平掃描中，單獨(dú)的下直肌肥大呈一腫塊影，可能將此誤認(rèn)為眶尖腫瘤，此時(shí)最好加做CT冠狀掃描，能較好地顯示肥大的下直肌。此外，典型特征還有脂肪水腫，眶隔前突等，及肌肉肥大的繼發(fā)改變?nèi)缫暽窠?jīng)受壓，眶骨改變等。應(yīng)用眼外肌CT三維重建技術(shù)可直觀顯示四條眼直肌形態(tài)，為評(píng)價(jià)眼外肌受累程度提供客觀依據(jù)，并可與眶內(nèi)軟組織、眶壁、眶尖及眶周病變進(jìn)行鑒別診斷。雖然CT掃描可清晰顯示眼外肌肥大，但不能鑒別早期肌肉水腫或后期纖維化。 淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌等可引起眼外肌肥大，類(lèi)似TAO，鑒別診斷困難時(shí)，可在CT檢查指導(dǎo)下進(jìn)行針刺活體組織檢查。(三) MRI MRI也是觀察眼外肌很有價(jià)值的方法。冠狀位、斜矢狀位及軸位掃描可以觀察眼直肌的直徑、走行及肌腱情況，且軟組織分辨率明顯高于CT。眼眶組織能更清晰的顯示，可以選擇任意方位掃描。在活動(dòng)性TAO中T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，而免疫抑制治療可縮短該時(shí)間。MRI影像對(duì)TAO的診斷已不僅僅局限于眼外?。‥OMs）的形態(tài)學(xué)改變，而更多的是研究眼外肌信號(hào)的改變。有研究認(rèn)為T(mén)2持續(xù)時(shí)間與水的含量密切相關(guān)，T2時(shí)間延長(zhǎng)表示其含水量高，為急性期；T2時(shí)間縮短則表明其含水量少，即纖維化期。與CT相比，MRI可評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性(T2脂肪抑制序列強(qiáng)弱可反映眼肌水腫程度)，不能直接反映眶內(nèi)炎癥反應(yīng)。但MRI能檢查出臨床不易檢出的隱蔽病變部位，如NOSPECS2級(jí)患者，眼瞼、淚腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變基本無(wú)法觀察，而MRI可表現(xiàn)出眼瞼、淚腺、提上瞼肌等軟組織體積增厚，T2wI信號(hào)增高；MRI可顯示3級(jí)患者眼眶組織增厚情況，如眼眶骨壁輕度彎曲，“可口可樂(lè)瓶”征。視神經(jīng)受損是TAO嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)為眼外肌于眶尖部呈環(huán)行肥厚、視神經(jīng)軸受壓迫、形狀扁平、局部有水腫及蛛網(wǎng)膜下腔形態(tài)中斷等。此外，MRI可以作為T(mén)A0球后放射治療療效預(yù)測(cè)的重要手段，信號(hào)強(qiáng)度比值愈高，療效愈好。2(四) 生長(zhǎng)抑素受體顯像(奧曲肽掃描) 是一種評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)性的新方法，可使炎癥活動(dòng)期眼眶組織細(xì)胞顯像，有助于評(píng)判TAO的臨床分期。有研究顯示，通過(guò)99Tc 標(biāo)記奧曲肽眼眶顯像判定TAO的活動(dòng)度，結(jié)果顯示活動(dòng)組的TAO患者眼眶的奧曲肽攝取比值明顯高于非活動(dòng)組。攝取比值與CAS評(píng)分值有良好的一致性，活動(dòng)組的TAO患者治療前后奧曲肽攝取比值有顯著差異，也與CAS評(píng)分變化一致。銦(111In)標(biāo)記奧曲肽在活動(dòng)性眼病患者眶內(nèi)聚積水平高于非活動(dòng)期，該方法對(duì)治療效率的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為90%-92%。生長(zhǎng)抑素受體顯像結(jié)果受眶內(nèi)組織受體亞型及其表達(dá)量、循環(huán)中生長(zhǎng)抑素水平的影響，當(dāng)病變組織部表達(dá)可與生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物特異結(jié)合的相應(yīng)受體亞型或表達(dá)量很低時(shí)，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此，該昂貴且非特異性的技術(shù)對(duì)眼病活動(dòng)性及治療效果的評(píng)判能力有限?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷TAO在內(nèi)分泌科及眼科都較常見(jiàn)，90%以上TAO患者伴有GD，根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)病史及眼部的臨床表現(xiàn)，一般較易診斷。甲亢的典型癥狀有怕熱、心悸、手顫、情緒激動(dòng)、體重下降、脛前水腫等。眼部典型特征有上瞼退縮、下落遲緩、眼瞼腫脹、疼痛、單眼或雙眼突出、眼球活動(dòng)受限及復(fù)視等。不典型的病例需通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及其它檢查，可進(jìn)行判斷。參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)，若患者出現(xiàn)眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出TAO診斷。①甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平下降；②眼球突出，眼球突出度≥20 mm，雙眼球凸度相差＞2 mm；③眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增大；④視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺(jué)、視野異常，無(wú)法用其他病變解釋。若缺乏眼瞼退縮，要診斷TAO，患者須具備甲狀腺功能異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類(lèi)似的體征。根據(jù)2006年EUGOGO的建議，急性TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①癥狀：無(wú)法解釋的視力減退；單眼或雙眼視物顏色強(qiáng)度或亮度改變；突發(fā)眼球“脫出”（眼球半脫位）病史。②體征：明顯角膜渾濁；視乳頭水腫。非急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：近1-2月出現(xiàn)畏光；嚴(yán)重的眼部異物感或沙礫感，經(jīng)人工淚液治療無(wú)好轉(zhuǎn)；近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛；近1-2月眼部或眼瞼的外型出現(xiàn)變化；近1-2月出現(xiàn)復(fù)視。由于甲狀腺相關(guān)眼病嚴(yán)重程度不同，與其治療密切相關(guān)，常用TAO的嚴(yán)重度及活動(dòng)度來(lái)評(píng)價(jià)甲狀腺相關(guān)眼病的病情。1997年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的TAO眼病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即NO SPECS標(biāo)準(zhǔn)，如下表所示。TAO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ATA)1分級(jí)定義英文縮寫(xiě)0無(wú)癥狀或體征N no signs or symptoms1只有體征而無(wú)癥狀O only signs2軟組織受累(有癥狀及體征)0 無(wú) a 輕度 b 中度 c 重度S soft-tissue involvement3眼球突出>正常上限3mm，有或無(wú)癥狀0無(wú) a>正常上限3-4mm b>正常上限5-7mm c>正常上限8mmP proptosis4眼外肌受累(常伴有復(fù)視及其他癥狀體征)0無(wú) a各方向極度注視時(shí)運(yùn)動(dòng)受限 b運(yùn)動(dòng)明顯受限 c單或雙眼固定E extraocular muscle involvement 5角膜受累0無(wú) a角膜點(diǎn)染 b角膜潰瘍 c角膜云翳、壞死、穿孔C corneal involvement6視力變化(視神經(jīng)受損)0無(wú) a視力為0.63-0.5 b視力為0.4-0.1 c視力肝炎、治療前存在脂肪肝、以及激素撤藥后免疫激活引起的免疫性肝損害。因此，建議靜脈甲潑尼龍累計(jì)劑量應(yīng)控制在6-8g，不要快速停用激素，且在治療前須評(píng)估患者的肝臟功能、病毒指標(biāo)、自身抗體等，并進(jìn)行隨訪(fǎng)。對(duì)于威脅視力TAO患者，常使用大劑量靜脈沖擊的系統(tǒng)激素治療，較口服用藥療效好，在靜脈沖擊治療的1-2周內(nèi)，視神經(jīng)病變有可能會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，減量過(guò)快，也可能使DON復(fù)發(fā)。球后注射或結(jié)膜下注射 有學(xué)者認(rèn)為，為減少皮質(zhì)類(lèi)固醇所致全身不良反應(yīng)，可采用球后注射法治療活動(dòng)期眼病。局部注射治療療效弱于口服治療。目前尚無(wú)確切證據(jù)證明其是否會(huì)損傷眼球。治療有效通常定義為，在12周內(nèi)出現(xiàn)下列三項(xiàng)或三項(xiàng)以上改變：①突眼度下降>2mm②眼瞼寬度下降>2mm③眼壓下降>3mm④眼直肌總寬度下降>3mm⑤凝視初始時(shí)無(wú)復(fù)視或復(fù)視等級(jí)降低⑥視力增加。對(duì)于部分甲狀腺相關(guān)眼病患者，疾病有可能復(fù)發(fā)。不同的治療方案，患者的復(fù)發(fā)率也不同。到目前為止，對(duì)于激素治療停用的時(shí)機(jī)仍無(wú)定論。長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇，其可能的副作用有：出現(xiàn)Cushing面容，糖尿病，憂(yōu)郁，慢性病的復(fù)發(fā)，感染，高血壓，低鉀血癥，骨質(zhì)疏松，體重增加，胃潰瘍，多毛，白內(nèi)障等。嚴(yán)重者發(fā)生股骨頭壞死、嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。因此使用前應(yīng)取得患者的知情同意。2、其他免疫抑制劑治療環(huán)孢素 為避免復(fù)發(fā)及減少皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用劑量，非激素免疫抑制劑開(kāi)始被應(yīng)用于眼病治療。其中，環(huán)孢素是目前被認(rèn)為較有效的藥物之一。它可通過(guò)抑制T 淋巴細(xì)胞活性、抑制單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的抗原表達(dá)、誘導(dǎo)T輔助細(xì)胞活性、抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生而影響體液免疫與細(xì)胞免疫。對(duì)縮小腫大的眼外肌、 減輕突眼、改善視力、使眼球總積分下降有一定療效，目前對(duì)其治療TAO的總效果仍有爭(zhēng)論。有研究認(rèn)為，環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用效果優(yōu)于單用任何一種藥物， 特別是對(duì)單用激素抵抗以及病變持續(xù)活動(dòng)需要長(zhǎng)期干預(yù)的患者，單用任何一種藥效果均差，宜聯(lián)合用藥。Kahaly報(bào)告，40例中重度TAO患者被隨即平均分為單用口服潑尼松和口服潑尼松+環(huán)孢素5mg/(kg*d)聯(lián)合治療兩組。結(jié)果顯示，兩組患者眼病較前均有改善，而環(huán)孢素組更顯著；環(huán)孢素的主要不良反應(yīng)為肝腎功能損害，副作用較大，因此建議治療劑量不超過(guò)5mg/(kg*d)，并定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。靜注丙種球蛋白 Kahaly報(bào)告，40例重度活動(dòng)性TAO患者被隨機(jī)分為潑尼松(19例，100mg/d)和靜注丙種球蛋白(21例，每三周連續(xù)2天予以1g/kg)兩組，維持治療18周。結(jié)果顯示，兩組緩解率均為63%，靜注丙種球蛋白組患者的甲狀腺相關(guān)自身抗體下降水平較顯著，但有患者出現(xiàn)發(fā)熱(1例)和頭痛(1例)兩種不良反應(yīng)。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物 生長(zhǎng)抑素可抑制許多細(xì)胞因子的生長(zhǎng)，包括腫瘤細(xì)胞。它對(duì)甲狀腺疾病患者可抑制TRH,TSH,T3,T4的分泌，也可抑制甲狀腺的生長(zhǎng)。奧曲肽為長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，有結(jié)果表明，其作用較糖皮質(zhì)激素降低TAO積分更明顯，并且減輕組織炎癥和改善眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，減少葡萄糖胺(GAG)的生成。但近期的隨機(jī)對(duì)照研究不支持生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物用于治療TAO。大劑量奧曲肽也可導(dǎo)致頭痛、乏力、水腫、高血糖等反應(yīng)。有學(xué)者提出，使用可結(jié)合所有生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物受體亞型的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物(例如SOM230)可能會(huì)有一定療效。其他 雖有報(bào)告顯示，霉酚酸酯、雷公藤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑對(duì)TAO也有一定療效，但尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前上述藥物僅推薦作為皮質(zhì)類(lèi)固醇的輔助治療，而不推薦單獨(dú)使用。3、血漿置換法血漿置換療法適用于嚴(yán)重急性進(jìn)展期的病人，通過(guò)血漿置換可清除或減少與本病相關(guān)的抗原、 抗原抗體復(fù)合物以及某些細(xì)胞因子，還能影響血漿粘滯性及血漿內(nèi)的組成成分。但目前對(duì)其確切療效仍難以肯定，臨床上常需配合使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑(硫唑嘌呤或環(huán)磷酸胺)。一般5--8d內(nèi)行血漿置換4 次，置換出血漿共1OL，代之以穩(wěn)定的血漿蛋白溶液。在末次置換后，加用強(qiáng)的松40mg/d和硫唑嘌呤100mg/d,3、4周后逐漸減至維持量，總療程3個(gè)月。近年來(lái)應(yīng)用血漿置換治療TAO也有報(bào)道，但相關(guān)報(bào)道不多。二、放射治療對(duì)TAO患者的放射治療，通常有單純眶部放射治療及眶部放射治療聯(lián)合皮質(zhì)類(lèi)固醇治療兩種。對(duì)于中重度TAO患者適用。威脅視力TAO(DON，dysthyroid optic neuropathy)患者并不推薦使用放射治療?？舨糠派渲委煹臋C(jī)制是射線(xiàn)照射眶內(nèi)組織，殺傷眶部浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞及炎性細(xì)胞，從而抑制細(xì)胞因子的釋放，使眼眶成纖維細(xì)胞增殖及GAGs形成減少。對(duì)于TAO患者的眶部放射治療，累計(jì)劑量通常為20Gy，分成10次劑量在2周期間完成，是最常使用的方法；也可以每天2 Gy在20周內(nèi)完成，有效且易于耐受。單純眶部放射治療 臨床數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)均支持小劑量、長(zhǎng)程眶部放療，但僅適用于≥35歲患者。一項(xiàng)研究中，TAO患者隨機(jī)分為口服潑尼松(3個(gè)月)+0 Gy放療和口服安慰劑+眶部放療(總劑量20Gy)兩組，緩解率分別為50%和46%(P>0.05)；但口服潑尼松治療起效快、且緩解軟組織癥狀效果較好，而放療則可較好的改善眼肌活動(dòng)度。關(guān)于放射劑量，一項(xiàng)研究將TAO患者分為每周1Gy、維持20周，每天1Gy、治療＞2周和每天2Gy、維持2周三組，結(jié)果顯示三組的緩解率分別為67%、59%和59%。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究顯示，眶部放療較安全，未見(jiàn)相關(guān)腫瘤發(fā)生，但存在引起糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，在糖尿病合并嚴(yán)重高血壓者中尤其如此。皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)合眶部放射治療 大量研究顯示，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇聯(lián)合眶部放療較任何一種單一治療更有效且更持久。聯(lián)合治療可以有效地利用激素的快速起效特征和放療的持久作用。此外，激素可預(yù)防放療引起的一過(guò)性炎癥加重效應(yīng)， 而放療則可降低激素停用后的復(fù)發(fā)率。因此，對(duì)嚴(yán)重病例如選用保守療法而不是眼減壓手術(shù)，建議采用聯(lián)合治療策略。目前尚缺乏眶部放療聯(lián)合靜脈皮質(zhì)類(lèi)固醇與單用靜脈皮質(zhì)類(lèi)固醇療效比較的研究。三、眼科治療無(wú)論甲狀腺相關(guān)眼病患者病情嚴(yán)重程度如何，眼科用藥治療都是必不可少的。①對(duì)于患者的眼部癥狀，如異物感、流淚等，可用人工淚液，如0.5-1%的甲基纖維素滴眼劑。畏光者可配戴太陽(yáng)鏡，單側(cè)眼罩可減輕復(fù)視。②若患者有眼部充血水腫、角膜上皮脫落、熒光素素染色陽(yáng)性者，可用抗菌消炎眼液或眼膏，通常白天用眼液3次/d，夜晚睡前用眼膏。如0.4%阿米卡星眼液，紅霉素眼膏等，眼瞼閉合不全者需加蓋眼罩，以防治結(jié)膜炎、角膜炎。也可與糖皮質(zhì)激素滴眼液交替使用。③改變病人睡眠時(shí)的體位，床頭抬高仰臥，以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹。也可服利尿劑，但對(duì)其效果尚有爭(zhēng)議。④眼瞼退縮：對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病患者一般使用5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops)，3次/d，可使眼瞼退縮減輕或消失，該藥為去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，通過(guò)耗竭交感神經(jīng)末梢存儲(chǔ)的去甲腎上腺素來(lái)治療TAO的眼瞼攣縮癥狀。副作用有結(jié)膜充血，瞳孔縮小。 ⑤眼壓升高：一部分TAO患者可能出現(xiàn)眼壓升高，需定期觀察隨訪(fǎng)，常用降眼壓藥有噻嗎洛爾、毛果蕓香堿眼液等。⑥肉毒桿菌毒素13：可選擇性的作用于周?chē)憠A能神經(jīng)末梢，抑制乙酞膽堿的釋放，使肌肉麻痹，起去除神經(jīng)支配的作用，治療上瞼退縮時(shí)，退縮的程度不同，藥量也不同。四、外科治療對(duì)于甲狀腺相關(guān)眼病的外科手術(shù)治療，其目的通常是改善患者眼部癥狀、保護(hù)視力及改善容貌。常用的治療TAO的手術(shù)有眼瞼退縮矯正術(shù)、眼肌手術(shù)及眼眶減壓術(shù)。甲狀腺相關(guān)眼病的顯著特征之一就是眼瞼退縮，尤其是上瞼退縮。眼瞼退縮矯正術(shù)的最常見(jiàn)的指征就是上瞼退縮，伴有上瞼閉合不全并影響容貌。當(dāng)眼瞼顯著退縮>1mm且兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)時(shí)推薦手術(shù)。眼眶間脂肪增加也可作為手術(shù)指征。行眼瞼退縮矯正術(shù)需注意辨別是真性眼瞼退縮還是由下直肌纖維變形導(dǎo)致的假性退縮。當(dāng)眼外肌受累導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)受限甚至出現(xiàn)復(fù)視時(shí)，可以考慮行眼肌手術(shù)。TAO患者眼外肌受累時(shí)，還可因?yàn)樾币暥霈F(xiàn)異常的頭部姿勢(shì)，這也是手術(shù)指征之一。為了改善患者容貌，眼肌手術(shù)也可考慮。眼眶減壓術(shù)是TAO患者治療常用的手術(shù)之一。保守的眼眶減壓術(shù)只切除脂肪組織，若效果不佳，可采用切除部分骨性眼眶，有不同的進(jìn)入術(shù)式如經(jīng)眶式、經(jīng)竇式、經(jīng)顱式等。其手術(shù)指征是：眼球前突導(dǎo)致的角膜炎或角膜潰瘍；眼外肌肥大及脂肪增加壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致的視神經(jīng)病變，視野缺損，視力下降等；病人難以接受外貌改變時(shí)；嚴(yán)重的浸潤(rùn)性突眼?！旧钯|(zhì)量評(píng)估】 隨著生活水平的提高，醫(yī)生及患者對(duì)自身的健康感受及生活質(zhì)量(quality of life, QoL)的關(guān)注度也在增加。也有很多人使用健康相關(guān)生活質(zhì)量(health related quality of life, HRQL)這一術(shù)語(yǔ)。HRQL可描述患者的疾病嚴(yán)重性，也是治療成功的重要特征。對(duì)于甲狀腺相關(guān)眼病患者的HRQL評(píng)價(jià)，常用的是甲狀腺相關(guān)眼病的生活質(zhì)量問(wèn)卷(thyroid-associated ophthalmopathy quality of life questionaire, TAO-QOL)。TAO-QOL是專(zhuān)門(mén)為T(mén)AO患者設(shè)計(jì)的，在臨床研究中可以做TAO治療結(jié)果的分析判斷。問(wèn)卷由兩部分組成，前一部分8道問(wèn)題與視功能受限有關(guān)，后一部分8道問(wèn)題與社會(huì)心理能力受限有關(guān)，如外貌改變的影響。與正常人相比，TAO患者的HRQL在所有方面都有明顯下降。對(duì)于TAO不同的治療方式，如激素治療、放射治療或手術(shù)治療，患者的HRQL也有不同。HRQL的測(cè)定，可較全面衡量TAO患者的功能狀態(tài)，生活能力及健康感受，結(jié)合臨床指標(biāo)，可更準(zhǔn)確的判斷患者病情的嚴(yán)重程度和治療效果的好壞,有利于提高患者的生活質(zhì)量?！緝和谞钕傧嚓P(guān)眼病】?jī)和谞钕傧嚓P(guān)眼病發(fā)病率較低，可能與其甲亢的發(fā)病率低有關(guān)。美國(guó)一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究顯示，120例TAO患者中，僅有6例2010年12月15日39127
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