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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 什么是生物制劑？生物制劑是指用于預(yù)防、治療、診斷相關(guān)疾病的生物制品，包括抗體、多肽或蛋白質(zhì)疫苗等。自身免疫性疾病中應(yīng)用最多的生物制劑是單克隆抗體，其可作為“靶向藥物”實(shí)現(xiàn)“靶向治療”。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳靶向治療是針對(duì)已經(jīng)明確的致病位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是某種細(xì)胞因子，或是細(xì)胞表面和內(nèi)部的一個(gè)蛋白質(zhì)分子，也可以是一個(gè)基因片段），設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，該類藥物進(jìn)入人體內(nèi)會(huì)特異地結(jié)合某一致病位點(diǎn)，從而發(fā)揮治療作用。甲狀腺相關(guān)眼病為什么需要使用生物制劑？甲狀腺相關(guān)眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO），又稱Graves眼病，是最常見的眼眶病。TAO發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與自身免疫相關(guān)。原本表達(dá)在眼眶成纖維細(xì)胞（orbital fibroblast，OF）表面的促甲狀腺激素受體（thyrotropin receptor，TSHR）和胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）被體內(nèi)的抗原呈遞細(xì)胞異常識(shí)別，并將信號(hào)傳遞給輔助性T細(xì)胞，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（例如干擾素-、白介素-17等），造成眼眶脂肪結(jié)締組織的炎癥。同時(shí)輔助性T細(xì)胞活化B細(xì)胞分泌自生抗體，進(jìn)一步攻擊OF，導(dǎo)致眼眶脂肪結(jié)締組織的水腫、脂肪增生和纖維化變性。T細(xì)胞、B細(xì)胞和OF共同參與眼眶脂肪結(jié)締組織的重塑，最終產(chǎn)生TAO的一系列臨床表現(xiàn)[1]。目前，糖皮質(zhì)激素是TAO活動(dòng)期的一線治療藥物。糖皮質(zhì)激素雖然具有良好的抗炎效果，但不具有特異性，其廣泛的免疫抑制作用也會(huì)帶來(lái)感染、胃腸道出血、代謝紊亂和骨量流失的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，部分患者也表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或有禁忌癥不能耐受。研究TAO的發(fā)病機(jī)制，開發(fā)相應(yīng)的單克隆抗體藥物，能夠點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地針對(duì)眼眶脂肪結(jié)締組織的核心病理變化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊炎癥細(xì)胞，重建機(jī)體免疫平衡，實(shí)現(xiàn)靶向治療的目的，可以認(rèn)為是真正意義上的對(duì)因治療。單克隆抗體藥物憑借其高靶向性可直達(dá)致病細(xì)胞，具有減少正常細(xì)胞受損、減少副作用的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前在甲狀腺相關(guān)眼病治療中有前景的生物制劑有哪些？包括利妥昔單抗（Rituximab），靶向CD20陽(yáng)性B細(xì)胞；托珠單抗（Tocilizumab），靶向白介素-6受體；以及近年來(lái)興起的替普單抗（Teprotumumab），靶向IGF-1R。其他具有潛在治療作用的藥物包括英夫利昔單抗（Infliximab），靶向腫瘤壞死因-；蘇金單抗（Secukinumab），靶向白介素17。舉例：Teprotumumab（替普單抗）在甲狀腺相關(guān)眼病中的應(yīng)用Teprotumumab是全人源化IGF-1R單克隆抗體，它對(duì)IGF-1R具有高度的選擇性，通過直接抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子1的結(jié)合或間接誘導(dǎo)受體內(nèi)化，從而阻斷IGF-1R的激活。IGF-1R屬于跨膜受體，是酪氨酸激酶家族的一員。研究表明：IGF-1R和促甲狀腺激素受體下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路存在交叉?；顒?dòng)期TAO患者的眼眶成纖維細(xì)胞（orbital fibroblast，OF）高表達(dá)IGF-1R，激活I(lǐng)GF-1R能夠促進(jìn)OF分化為脂肪細(xì)胞并分泌透明質(zhì)酸。2017年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)全球多中心參與的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)中重度活動(dòng)期TAO患者采用Teprotumumab治療（每3周1次，靜脈給藥，第1次劑量10 mg/kg，之后每次劑量為20 mg/kg），對(duì)照組是安慰劑（生理鹽水）。治療后（總療程24周），Teprotumumab能緩解眼球突出、減少臨床活動(dòng)性評(píng)分、改善生活質(zhì)量[2]。2020年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了Teprotumumab的3期多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)Teprotumumab治療第24周時(shí)，82.9%中重度活動(dòng)期TAO患者的眼球突出度降低（突出度降低2mm）。同時(shí)達(dá)到改善患者復(fù)視和生活質(zhì)量，降低臨床活動(dòng)性評(píng)分等次要終點(diǎn)。Teprotumumab不良反應(yīng)：包括肌肉痙攣，惡心，脫發(fā)，腹瀉，疲勞，高血糖，聽力下降，皮膚干燥，味覺改變和頭痛[3]。Teprotumumab于2020年1月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，成為首個(gè)用于活動(dòng)性TAO治療的生物制劑[4,5]。雖然Teprotumumab在治療活動(dòng)性TAO時(shí)表現(xiàn)出良好的治療效果和較高的安全性，但并不適用于所有的患者。TAO的治療決策和管理與病情的分期分級(jí)密切相關(guān)。以下兩類患者不適合使用Teprotumumab治療：對(duì)于極重度活動(dòng)期TAO患者，為了挽救視力，保護(hù)角膜，解除視神經(jīng)壓迫，往往需要立即行眼眶減壓手術(shù)和眼瞼手術(shù)。Teprotumumab的臨床研究本身即排除了這類極重度TAO患者（視神經(jīng)病變和重度眼表?yè)p害）。對(duì)于中重度靜止期TAO患者，由于患者的眼眶脂肪結(jié)締組織已出現(xiàn)纖維化改變，對(duì)藥物治療不敏感，應(yīng)采取不同的手術(shù)治療，如對(duì)眼球明顯突出的患者，或者視神經(jīng)眶尖部受壓、引起視神經(jīng)病變威脅視力的患者，仍需眼眶減壓手術(shù)，同時(shí)減輕眼球突出程度，避免暴露性角膜炎。因眼外肌纖維化導(dǎo)致的眼球限制性斜視、引起復(fù)視的患者，應(yīng)行斜視手術(shù)改善癥狀和體征。對(duì)于眼瞼退縮及倒睫的患者，可針對(duì)具體眼瞼問題開展眼瞼退縮矯正、倒睫矯正等手術(shù)。輕度靜止期TAO患者，可以局部使用人工淚液、補(bǔ)充硒元素治療。此外，控制和維持甲狀腺功能的穩(wěn)定、停止吸煙對(duì)于防止疾病復(fù)發(fā)具有積極意義。TAO的治療需要一個(gè)較長(zhǎng)的過程，需要患者、眼科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生等共同努力。盡管單克隆抗體治療前景廣闊，但針對(duì)病情的程度，選擇合適的治療方式，才能使患者最大獲益。甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）較為復(fù)雜，且個(gè)體差異很大，需要專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估、診斷與治療，如果大家有相關(guān)需求，請(qǐng)大家于每周二上午或周四下午到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（南院）新門診大樓掛號(hào)周慧芳主任醫(yī)師門診，進(jìn)行評(píng)估、診斷、治療及臨床試驗(yàn)的登記。參考文獻(xiàn)：[1]Huang Y, Fang S, Li D, et al. The involvement of T cell pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy. Eye (Lond). 2019;33(2):176‐182.[2] Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy. N Engl J Med, 2017, 376 (18): 1748-1761.[3]Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med, 2020, 382 (4): 341-352.[4] FDA approves first treatment for thyroid eye disease, Retrieved January 21, 2020, from https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-thyroid-eye-disease[5] Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm. Ther Clin Risk Manag, 2019, 15: 1305-1318.2021年01月09日
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王梅主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 眼科 GO是一種免疫性疾病，隨著科學(xué)的進(jìn)展，采用生物制劑進(jìn)行特異性、靶向性精準(zhǔn)治療，可以增加療效、減少副作用。1. 什么是利妥昔單抗？ 利妥昔單抗是一種生物制劑，就是一種蛋白質(zhì)。和鑰匙開鎖一樣，只針對(duì)人體中一種特殊的細(xì)胞，起治療疾病。 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院眼科王梅2. 利妥昔單抗在什么情況下使用？ 目前，國(guó)際上的建議是對(duì)具有活動(dòng)性的、中重度的病人使用，特別是已經(jīng)使用了激素治療，病情卻沒有好轉(zhuǎn)、甚至加重 的病人。3. 利妥昔單抗治療GO的目的是什么？ 目的是把具有活動(dòng)性的疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)椴痪哂谢顒?dòng)性的疾病，阻擋疾病加重下去。打個(gè)比喻，藥物相當(dāng)于滅火器，用來(lái) 滅火，創(chuàng)造機(jī)會(huì)來(lái)重建家園。4. 利妥昔單抗治療GO的療效如何？ 臨床研究顯示，GO早期，即病情多短于1215 個(gè)月，使用療效好；而病程較晚期成功率則不高。另外使用利妥昔單抗有效后，病情再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)很少。5. 利妥昔單抗治療GO的使用劑量是多少？ 用法有幾種，治療GO大多采用1000mg 或500mg 2次，2次給藥時(shí)間間隔2周。無(wú)論是否有效，不再進(jìn)行后續(xù)的利妥昔 單抗的給藥。 也有更低劑量，如單次100mg，或單次500mg，具有相同的療效的報(bào)道。6. 利妥昔單抗的不良反應(yīng)有哪些？ 利妥昔單抗最常見的不良反應(yīng)是感染和侵犯，其次是輸液反應(yīng)。 治療GO報(bào)道的不良反應(yīng)有：輕度體溫升高、鼻子咽喉癢、頭痛、視神經(jīng)病變、肌肉疼痛、眼眶水腫、視力降低、消化 不良等。7. 如果使用利妥昔單抗，需要哪些措施？ 使用利妥昔單抗之前，（1）進(jìn)行全面的眼科檢查，（2）進(jìn)行全面體格檢查，排除其他感染性疾病等等之后，才開始 進(jìn)行治療。這段時(shí)間，病人需要住院。 使用利妥昔單抗之后，（1）定期眼科檢查，（2）定期化驗(yàn)、體格檢查，監(jiān)測(cè)病情，一般需要半年，可以在門診進(jìn)行。2020年11月01日5395
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李玉珍副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海長(zhǎng)征醫(yī)院眼科的李玉珍醫(yī)生很多患者會(huì)問答甲亢后視物重影復(fù)視怎么辦。 甲亢的是一種免疫性的疾病。 絕大部分的甲亢患者會(huì)引起甲狀腺相關(guān)性眼病。 甲狀腺相關(guān)性眼病，主要表現(xiàn)為眼睛充血水腫。 眼球突出眼瞼退縮。 嚴(yán)重者的視力會(huì)下降。 還有一個(gè)很重要的表現(xiàn)就是視物重影和復(fù)視。 因?yàn)橐曃镏赜昂蛷?fù)視明顯地影響生活質(zhì)量，所以呢，需要及時(shí)的治療。 那么甲亢為什么會(huì)引起視物重影和復(fù)視呢。 當(dāng)患甲亢時(shí)。 支配眼球活動(dòng)的眼外肌。 會(huì)水腫增粗。 顯微化。 當(dāng)其中某一條肌肉水腫，增粗顯微化特別明顯時(shí)。 那么就會(huì)往某一個(gè)方向出現(xiàn)了重影和復(fù)視。 當(dāng)病情穩(wěn)定半年以上時(shí)，可以考慮做腹式的矯正手術(shù)。 如何判斷病情是否穩(wěn)定呢。 首先是甲狀腺的指標(biāo)FT3FT4等穩(wěn)定半年以上。 其次。 眼睛的充血水腫眼球突出眼瞼退縮。 和復(fù)視重影也都穩(wěn)定。 這時(shí)候，我們就可以考慮做手術(shù)了。 手術(shù)的方法主要是。 將眼外肌的肌肉的力量減弱。 也就是通常的采用肌肉后習(xí)的方法。 從而達(dá)到了眼，為辨證的目的。 手術(shù)以后恢復(fù)時(shí)間通常為一個(gè)月2020年05月22日1725
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李玉珍副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海長(zhǎng)征醫(yī)院眼科的李玉珍醫(yī)生。 很多患者會(huì)問到甲亢后眼睛變大，露白怎么辦。 正常人的上眼瞼遮蓋上方的黑眼珠角膜1.5到兩毫米。 下眼瞼緣位于黑白眼睛交界處。 也就是說(shuō)，正常人上下眼瞼都不應(yīng)該漏白。 患甲亢時(shí)眼睛的明顯的變大上下眼瞼都會(huì)退縮，從而導(dǎo)致了眼睛漏白。 閆姐退縮時(shí)死的人看起來(lái)比較兇，感覺一直是瞪著眼睛看人的。 此外，眼瞼退縮時(shí)還會(huì)使得眼睛容易出現(xiàn)眼紅流淚，畏光，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生角膜潰瘍，導(dǎo)致視力下降，甚至喪失。 所以眼瞼退縮，需要及時(shí)的治療。 如果病情穩(wěn)定半年以上，可以考慮做眼瞼退縮矯正術(shù)。 那么，如何判斷病情是否穩(wěn)定呢，首先是甲狀腺的指標(biāo)FT3FT4等。 穩(wěn)定了半年以上，其次，眼睛的充血，水腫眼瞼退縮眼球突出，還有復(fù)視重影等均穩(wěn)定。 當(dāng)病情穩(wěn)定半年以后就可以做眼瞼退縮，矯正手術(shù)啦。 對(duì)于輕度的眼瞼退縮，可以做muse肌切除。 手術(shù)的切口是內(nèi)切口把眼皮翻軟。 在里面做切口。 手術(shù)以后呢，眼睛的外面是沒有切口的，所以呢恢復(fù)起來(lái)很快大概需要一周左右。 如果對(duì)于中重度的眼瞼退縮。 需要做提上瞼肌的延長(zhǎng)術(shù)手2020年05月22日1687
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李玉珍副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海長(zhǎng)征醫(yī)院眼科的李玉珍醫(yī)生。 有很多患者會(huì)問到。 甲亢后眼球突出怎么辦呢。 正常人的眼球突出度平均為12到14毫米。 當(dāng)眼球突出度大于22毫米，或者雙眼球突出度相差大于兩毫米以上。 或者目前的眼球突出度比之前大于兩毫米以上都診斷為病理性的眼球突出。 甲亢呢，是一種免疫性的疾病。 絕大部分的甲亢患者都會(huì)引起甲狀腺相關(guān)性眼病。 患甲狀腺相關(guān)性眼病時(shí)會(huì)表現(xiàn)為眼球突出。 因?yàn)榧卓簳r(shí)。 眼眶內(nèi)的脂肪會(huì)水腫，肌肉會(huì)膨大。 Er眼眶的眶溶劑呢是有限的，它是骨性的。 那么就會(huì)把眼球往前推移，從而引起了眼球突出。 在病情的急性期需要使用抗甲狀腺的藥物來(lái)進(jìn)行治療。 當(dāng)病情穩(wěn)定半年以上。 可以考慮做眼眶手術(shù)。 如何判斷病情是否穩(wěn)定呢。 首先是關(guān)于FT3FT4等甲狀腺的指標(biāo)穩(wěn)定半年以上。 其次，眼睛的充血水腫眼球突出看東西復(fù)視重影，這些表現(xiàn)也都穩(wěn)定，那么我們判斷為靜止期。 眼眶減壓手術(shù)分為兩類。 第一種是去除古幣的手術(shù)。 包括眼眶的內(nèi)側(cè)壁下壁外側(cè)壁等骨壁去除。 這樣使得框腔的容積增大，從而使得眼球能夠回退。2020年05月22日1432
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 1. 甲狀腺切除手術(shù)對(duì)Graves眼病患者有什么影響？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳現(xiàn)代人甲狀腺疾病發(fā)病率越來(lái)越高，很多人體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，甚至穿刺確診為惡性，需要手術(shù)切除。而對(duì)于Graves眼病患者來(lái)說(shuō)，甲狀腺切除術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)會(huì)引起甲狀腺細(xì)胞破裂，TSHR釋放，血中TSHR表達(dá)增高，會(huì)引起系統(tǒng)性免疫反應(yīng)，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響，這些都可能造成眼部癥狀的發(fā)生或加重。2. 哪些人可以考慮做眼眶減壓與甲狀腺切除聯(lián)合手術(shù)？Graves眼病需要做眼眶減壓術(shù)的患者（包括壓迫性視神經(jīng)病變、視力急劇下降者；發(fā)生嚴(yán)重的暴露性角膜炎、角膜潰瘍者；以及眼球明顯突出，有改善外觀需求者），如果合并有以下情況者：（1）嚴(yán)重的甲亢經(jīng)藥物等治療無(wú)效；（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢或有疑惡性變；（3）多發(fā)性或巨大甲狀腺腺瘤或囊腫；（4）甲狀腺癌。對(duì)這樣的患者，為避免甲狀腺手術(shù)引起的眼病加重，同時(shí)減少多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與痛苦，建議考慮眼眶減壓聯(lián)合甲狀腺切除同期手術(shù)。病例五1.主訴：甲亢伴突眼、視物重影一年余，伴甲狀腺腫大2. 病史和診療過程：患者1年余發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大伴甲亢，B超示“甲狀腺結(jié)節(jié)”，藥物控制甲功，目前穩(wěn)定，伴雙眼突出、視物重影、眼部紅腫、畏光流淚，左眼為著。曾于外院進(jìn)行4.5g糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，曲安奈德40mg眶周注射4次，放療20Gy（分10次），眼部紅腫等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有眼球突出、視物重影?，F(xiàn)患者為改善眼部癥狀來(lái)我院就診。3. 眼科檢查：(1) 雙眼矯正視力：右眼1.0，左眼0.8(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 26mm(3) 上下眼瞼腫脹，上瞼退縮、露白，結(jié)膜充血伴輕度水腫，MRD-1：OD 5，OS 11 mm，MRD-2：OD 4，OS 4 mm，CAS評(píng)分2分(4) 左眼下斜位，運(yùn)動(dòng)各向受限，有視物重影，復(fù)視評(píng)分3分4.診斷：甲狀腺相關(guān)眼?。o止期, 中重度）；甲狀腺結(jié)節(jié)5.甲狀腺檢查：（1）甲狀腺B超：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，擬TI-RADS 5類；左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，擬TI-RADS 3類（2）甲狀腺組織穿刺活檢：右甲狀腺乳頭狀癌（嗜酸細(xì)胞型）6. 分析：患者Graves眼病經(jīng)過大劑量激素沖擊、激素眶周注射、眼眶放療等，眶內(nèi)活動(dòng)性炎癥已得到控制，目前處于炎癥靜止期，因眼眶內(nèi)容物增生及纖維化，導(dǎo)致眼球突出，限制性斜視，為矯正眼球突出應(yīng)考慮行眼眶減壓術(shù)；同時(shí)，患者右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺活檢確診為惡性（乳頭狀癌），具有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮甲狀腺癌根治術(shù)。綜上所述，為避免甲狀腺術(shù)后患者Graves眼病病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重，同時(shí)減少患者多次手術(shù)的痛苦，決定行聯(lián)合手術(shù)治療。7. 治療：眼科+普外科聯(lián)合手術(shù)：左眼眶減壓術(shù)（左眼眶內(nèi)外側(cè)壁平衡減壓+眶脂肪部分去除）+甲狀腺癌根治術(shù)（右甲狀腺切除+峽部切除+左甲狀腺近全切除+右頸VI區(qū)淋巴結(jié)清掃）8.療效a） 眼科檢查：b) 外觀： i. 治療前：左眼顯著突出，上下眼瞼水腫，結(jié)膜輕度充血水腫，左眼下斜位，運(yùn)動(dòng)受限。ii.治療后：眼瞼腫脹減輕，眼球回退，結(jié)膜無(wú)明顯充血水腫，左眼下斜視好轉(zhuǎn)。治療前治療后c) 影像學(xué)（CT）：i. 治療前：眼外肌增粗明顯，眼眶脂肪增生，眼眶擁擠，左眼球顯著突出；ii. 治療后：眶壁減壓，左眼球回退，眼眶擁擠緩解。\治療前治療后d）甲狀腺腫瘤病理：右甲狀腺乳頭狀癌；左甲狀腺局部濾泡增生，灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；右頸VI區(qū)淋巴結(jié)1/6腫瘤轉(zhuǎn)移（+），余均為陰性。(文、圖：吳鈺)2020年05月02日3048
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 1.什么是眼眶減壓手術(shù)？眼眶減壓手術(shù)的目的是矯正眼球突出，降低眼眶內(nèi)壓力，改善視神經(jīng)受壓迫的狀態(tài)，改善暴露性角膜炎。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科周慧芳眼眶減壓手術(shù)的方法是移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶內(nèi)組織可以膨出至眼部顳區(qū)或者鼻竇內(nèi)，從而擴(kuò)大眼眶容積、減少眶內(nèi)軟組織。2.哪些人適合做眼眶減壓手術(shù)？(1) Graves眼病患者發(fā)生壓迫性視神經(jīng)病變、視力急劇下降；(2) Graves眼病患者發(fā)生嚴(yán)重的暴露性角膜炎、角膜潰瘍；(3) Graves眼病患者眼球明顯突出，外觀受影響。3.眼眶減壓手術(shù)安全嗎？ 眼眶減壓手術(shù)是國(guó)際推薦的治療Graves眼病的手術(shù)方法之一。從1888年到現(xiàn)在，眼眶減壓手術(shù)經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展進(jìn)化，已經(jīng)非常成熟。（1）精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃：手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者眼球突出度和病變情況，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方式；（2）精準(zhǔn)的手術(shù)過程：內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)中的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了手術(shù)的精準(zhǔn)程度、安全性和微創(chuàng)性。病例1.主訴：雙眼突出伴眼紅腫、視力下降8月余。2.病史和診療經(jīng)過有甲亢病史1年，現(xiàn)甲功控制良好；曾于外院行糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，但眼部癥狀無(wú)改善，視力持續(xù)下降；于外院行左眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)，術(shù)后視力改善不明顯，結(jié)膜水腫加重；有乙型肝炎病史，口服恩替卡韋控制中。眼科檢查：雙眼瞼水腫，結(jié)膜充血、水腫，左眼結(jié)膜脫垂，淚阜紅腫，角膜明，前房深度可，前房清，瞳孔圓，對(duì)光反射可，晶體透明，玻璃體略混濁，視網(wǎng)膜平伏，視盤界清。眼球突出度：19mm>—95mm—視神經(jīng)病變 5.分析：（1）目前患者Graves眼病處于極重度活動(dòng)期，大劑量激素沖擊治療后視力仍然進(jìn)行性下降，有眼眶減壓手術(shù)的指征；（2）曾行左眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓，但是視力改善仍不明顯，因?yàn)樵摶颊叨鄺l眼外肌顯著增粗，單純內(nèi)側(cè)壁減壓不足以緩解眼外肌對(duì)視神經(jīng)的壓迫作用。因此，我們擬采用雙側(cè)眼眶三壁減壓手術(shù)進(jìn)行充分徹底的減壓；（3）術(shù)后予眼眶放療以減輕患者眼眶內(nèi)的炎癥反應(yīng)。6.治療方案：雙眼眶深外側(cè)壁、內(nèi)壁、下壁三壁減壓術(shù)術(shù)后予眼眶放療（共20Gy，2Gy/d x 10 d）7.療效：a) 眼科檢查：b) 外觀： 治療前：雙眼球突出、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫，左眼結(jié)膜脫垂，淚阜紅腫，視力急劇下降治療后：眼球突出緩解，眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜無(wú)明顯充血水腫，淚阜無(wú)紅腫，視力明顯提高c) 影像學(xué)：i. 治療前：雙眼眼外肌增粗明顯，眶尖擁擠，壓迫視神經(jīng)；MRI信號(hào)較高，提示炎癥、水腫；ii.治療后：雙眼眼外肌變細(xì)，眶尖擁擠緩解，無(wú)明顯視神經(jīng)壓迫；MRI信號(hào)下降，提示炎癥吸收、水腫消退治療前CT治療前MRI治療后CT治療后MRI文：張碩，李寅煒2020年05月02日6077
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周慧芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 1. Graves眼病為什么要用放射治療？活動(dòng)期Graves眼病患者眼眶組織中有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞刺激眼球后軟組織中的成纖維細(xì)胞增殖纖維化和使糖胺聚糖合成增多，從而引起Graves眼病的進(jìn)展。放射治療可以殺傷對(duì)放射線敏感的T淋巴細(xì)胞，從而治療Graves眼病2. Graves眼病放射治療的方案是什么？(1) 國(guó)際上推薦的放射治療劑量為20Gy，分10次或者20次進(jìn)行。(2) 對(duì)活動(dòng)期Graves眼病患者有效，尤其適用于眼外肌增粗的患者。(3) 在嚴(yán)重的Graves眼病患者，眼眶放療可以聯(lián)合激素、免疫抑制劑治療。3. Graves眼病放射治療有哪些效果？(1) 改善患者眼部組織水腫和充血、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。(2) 緩解眼眶內(nèi)的脹痛和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的疼痛。(3) 預(yù)防疾病進(jìn)展為壓迫性視神經(jīng)病變等嚴(yán)重情況。3. 放射治療副作用大嗎？目前可采用三維適型調(diào)強(qiáng)技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)放療，因此不良反應(yīng)發(fā)生率較低，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性眶周皮膚紅腫、局部脫發(fā)等癥狀。病例三1. 主訴：甲亢1年伴突眼5月余，伴視力下降2. 病史和診療過程：患者1年前發(fā)現(xiàn)甲亢，曾行碘131治療，現(xiàn)甲功控制尚可。5月前出現(xiàn)雙眼突出伴視物模糊、眼部紅腫、畏光流淚，曾進(jìn)行4.5g糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊，眼部癥狀好轉(zhuǎn)，停藥1周后復(fù)發(fā)，現(xiàn)患者為改善眼部癥狀來(lái)我院就診。3. 眼科檢查：(1)雙眼矯正視力：右眼0.5，左眼0.6(2)眼球突出度：右眼20mm，左眼 20mm(3)雙眼眼瞼重度腫脹，重度結(jié)膜充血水腫，有結(jié)膜脫垂，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛，CAS評(píng)分5分(4)眼球運(yùn)動(dòng)各向受限，有視物重影4. 診斷：甲狀腺相關(guān)眼?。ɑ顒?dòng)期, 極重度）；甲狀腺功能亢進(jìn)（I131治療后）5. 分析：目前患者Graves眼病處于炎癥活動(dòng)期，出現(xiàn)充血、水腫、疼痛等炎癥表現(xiàn)，因眼眶內(nèi)容物增生及纖維化，擁擠壓迫視神經(jīng)造成視力下降?；颊呓?jīng)過規(guī)范的大劑量激素沖擊治療后有一定效果，但停藥后病情復(fù)發(fā)，因此擬采用眼眶放療聯(lián)合口服低劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。6. 治療：眼眶放射治療（三維適型調(diào)強(qiáng)技術(shù)，共20Gy，每天2Gy，10天完成）7. 療效：a) 眼科檢查： b) 外觀： i. 治療前：雙眼眼瞼重度腫脹，重度結(jié)膜充血水腫，有結(jié)膜脫垂，有淚阜紅腫，有自發(fā)性球后疼痛 ii. 治療后：眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血水腫明顯改善，自發(fā)性球后疼痛消失，視力提高治療前治療后c) 影像學(xué)（增強(qiáng)MRI）：i. 治療前：雙眼眼外肌增粗明顯，信號(hào)較高，提示炎癥、水腫；ii.治療后：雙眼眼外肌變細(xì)，信號(hào)下降，提示炎癥吸收、水腫減輕治療前治療后文：張碩，王洋圖：林晨怡2020年05月02日5946
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