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李光宇主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼眶病與眼整形科 甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶疾病之一，常雙眼發(fā)病。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，與遺傳、環(huán)境和自身免疫紊亂等多種因素有關(guān)。TAO具有遺傳傾向，有研究表明，吸煙、感染以及碘放射治療也可影響TAO的發(fā)展。 TAO患者的甲狀腺功能可能亢進(jìn)、低下或正常。眼部癥狀主要表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視、眼瞼退縮、上瞼遲落，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力下降、角膜潰瘍等癥狀。目前采用EUGOGO推薦的臨床活動(dòng)性評(píng)分將TAO分為活動(dòng)期與靜止期，標(biāo)準(zhǔn)共7項(xiàng):1)自發(fā)球后疼痛;2)企圖上、下注視時(shí)疼痛;3)眼瞼充血;4)結(jié)膜充血;5)淚阜腫脹;6)眼瞼腫脹;7)球結(jié)膜水腫，每項(xiàng)1分，≥3分為活動(dòng)期，＜3分為靜止期。同時(shí)采用其推薦輕度、中重度、危及視力分類評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度。 TAO對(duì)患者的外觀及視功能造成了不同程度的影響，影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者視力。目前，輕、中度TAO患者可通過控制甲狀腺功能、戒煙、硒補(bǔ)充治療、使用人工淚液等方法延緩TAO的進(jìn)展，局部注射激素來改善上瞼退縮、眼球突出、復(fù)視等癥狀，而對(duì)于中重度和危及視力TAO患者，激素治療及手術(shù)治療為主要的治療方式。 輕度TAO病例 患者青年女性，甲亢病史1年，左眼上瞼退縮3個(gè)月，盡管甲亢病情經(jīng)過治療后已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定，但是眼部外觀的改變給患者的生活和心理造成了不小的影響，經(jīng)過3次曲安奈德局部注射治療后，患者的癥狀得到了極大的緩解。 治療前 治療后 中重度TAO病例 患者中年女性，雙眼眼球突出伴視物重影4個(gè)月，右眼視力顯著下降半個(gè)月。視力：右眼0.1矯正不應(yīng)，左眼0.4矯正不應(yīng)，雙眼眼瞼腫脹，眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)受限，結(jié)膜充血、水腫，角膜粗糙，下方可見灰白色潰瘍?cè)?。眼球突出度?4mm>100mm100mm2019年12月13日
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 引 言 甲亢突眼（GO）是 Graves 病（GD）最常見的甲狀腺外在表現(xiàn)，約占 GD 患者的 20.1% 。2019 年 10 月 19 日，在昆明舉辦的 2019 甲狀腺青年說會(huì)議上，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陳國芳博士以《難治性甲亢突眼的內(nèi)科治療思路》為題，根據(jù)《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》，結(jié)合實(shí)際臨床應(yīng)用，為與會(huì)學(xué)者分享了難治性 GO 的治療新思路及臨床診治中的注意事項(xiàng)。一個(gè)難治性 GO 治療案例引發(fā)的思考女性患者，56 歲，既往甲亢病史 17 個(gè)月，甲亢突眼病史 7 個(gè)月，使用甲巰咪唑持續(xù)治療，并且規(guī)律監(jiān)測(cè)甲功、調(diào)整藥物用量?；颊哂?2019 年 3～6 月期間，因突眼進(jìn)行了 1 個(gè)療程的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，但在治療結(jié)束后的 1 個(gè)月眼部癥狀加重，出現(xiàn)流淚不止、眼睛腫脹，伴有輕度疼痛、視力明顯下降、色覺出現(xiàn)明顯異常。入院后眼科會(huì)診顯示，左、右眼視力均為 0.2，左、右眼突眼度均為 22 mm（亞洲人的最高標(biāo)準(zhǔn)是 18.6 mm），眼眶核磁共振顯示四條眼肌肌束明顯增粗，并且在患者視神經(jīng)入眶階段有明顯的視神經(jīng)受壓。對(duì)于這樣一個(gè)病人，下一步的治療方案應(yīng)怎樣制定？結(jié)合患者自身病情，并根據(jù)《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》，陳國芳博士給予患者眼眶減壓術(shù)的建議。在手術(shù)治療一個(gè)月后，患者出現(xiàn)眼部腫脹、流淚的情況下多方考慮，最終選擇了第二個(gè)療程注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療聯(lián)合利妥昔單抗 200 mg×2 次（每?jī)芍埽┑姆桨福颊甙Y狀明顯緩解，視力較前增高，色覺正常，改善了嚴(yán)重度、活動(dòng)性和生活質(zhì)量。難治性 GO，利妥昔單抗是否有用武之地？陳國芳博士表示，從上述患者可以得知，對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療效果不理想的患者，或者出現(xiàn)副作用、不能耐受的患者，我們還有一種選擇——利妥昔單抗?；趯?duì) GD 眼病免疫學(xué)機(jī)理的研究，有一些新興生物制劑被研發(fā)出來，其中，TSH 受體拮抗劑效果較好，但目前僅停留于臨床前的體外研究；IGF-1 受體抗體和白介素-6 受體抗體，這兩種藥物有臨床研究，因其相關(guān)文章發(fā)表晚于《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》，且其數(shù)據(jù)不足，目前臨床應(yīng)用較少。利妥昔單抗最早應(yīng)用于非霍奇金淋巴瘤及血液系統(tǒng)疾病的治療，后續(xù)發(fā)現(xiàn)其對(duì)自身免疫性疾病效果較好。2015 年兩篇 GO 治療相關(guān)的文章相繼面世，但兩個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果卻完全相反，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組后來對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了基線對(duì)比，發(fā)現(xiàn)了三點(diǎn)較大的區(qū)別，分別是吸煙史、GO 病程及 TRAb。基于以上一些因素的考慮，在《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》中對(duì)于利妥昔單抗的推薦是：應(yīng)用于病程較短，糖皮質(zhì)激素治療效果不理想、不能耐受的 GO 患者的二線治療方案。如果患者正在發(fā)生視神經(jīng)病變（DON），或者已經(jīng)發(fā)生 DON，或者病程較長(zhǎng)，不建議應(yīng)用利妥昔單抗治療。針對(duì)利妥昔單抗不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施及注意事項(xiàng)陳國芳博士表示，因?yàn)榭吹嚼孜魡慰拐f明書上的黑框警告，很多人望而卻步。根據(jù)梅奧診所的研究，利妥昔單抗被報(bào)道有以下不良反應(yīng)：不典型的肌痛/關(guān)節(jié)痛、皮膚感染、血管炎，最嚴(yán)重的是 DON。意大利的研究顯示，利妥昔單抗總的不良反應(yīng)多于糖皮質(zhì)激素組，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件為糖皮質(zhì)激素組 3 例，利妥昔單抗組 2 例，而這 2 例是由于輸液后一過性的視力下降相關(guān)，且都在使用糖皮質(zhì)激素治療后得到了緩解。陳國芳博士提到，針對(duì)輸液反應(yīng)，臨床應(yīng)用中會(huì)在使用利妥昔單抗前，提前給予患者一些解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、或者使用長(zhǎng)效或短效糖皮質(zhì)激素。另外，該藥的應(yīng)用被要求在有心肺復(fù)蘇能力的病區(qū)進(jìn)行，使用藥物的同時(shí)需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制藥物滴速。陳國芳博士還表示，因針對(duì)的疾病不同，大部分患者無不良反應(yīng)，小部分出現(xiàn)過敏反應(yīng)，主要為咽喉部類似感冒的癥狀。對(duì)于乙肝患者，陳國芳博士所在團(tuán)隊(duì)專門請(qǐng)教了感染病學(xué)方面的專家，并研究了說明書后得出結(jié)論：如果患者僅為病毒攜帶者，或者病毒復(fù)制為陰性，可以在啟用利妥昔單抗治療前兩周至治療結(jié)束一年內(nèi)，同步使用抗病毒藥物，并且密切監(jiān)測(cè)肝功能及乙肝病毒復(fù)制情況；如果乙肝患者病毒復(fù)制為強(qiáng)陽性，先建議患者進(jìn)行抗病毒治療，待病毒復(fù)制轉(zhuǎn)為陰性后，再進(jìn)行利妥昔單抗的治療，對(duì)一些「大三陽」患者，更是會(huì)要求其終生服藥。此外，如果患者在使用利妥昔單抗過程中出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理表現(xiàn)，一定要告知患者到醫(yī)院就診，并立即停用利妥昔單抗，提高警惕。針對(duì)一些特殊人群，妊娠期和哺乳期婦女是絕對(duì)不可以使用利妥昔單抗，育齡期女性使用期及治療后 12 個(gè)月內(nèi)需避孕。兒童及老年人無特殊禁忌。難治性 GO，預(yù)防在先陳國芳博士強(qiáng)調(diào)，難治性 GO，是可以預(yù)防的。在甲亢患者中，大概有 20% 患者會(huì)出現(xiàn)眼病，而這其中又有 80% 的眼病患者都是輕度的，只有 20% 是重度突眼。針對(duì)輕度 GO 患者甚至是甲亢患者，根據(jù)《2016 ETA/EUGOGO 指南：Graves 眼病的管理》給出的建議，需要將患者甲狀腺功能維持在正常值范圍內(nèi)；無論是否有眼病都建議其戒煙；如果需要介入同位素治療，根據(jù)其是否有眼病和吸煙病史，預(yù)防性采用糖皮質(zhì)激素治療。如果患者有輕度眼部癥狀，可以通過局部處理改善癥狀。陳國芳博士列舉了 1 例有吸煙史甲亢患者的 GO 病史，呼吁所有核醫(yī)學(xué)醫(yī)生，在面對(duì)患者時(shí)多詢問一下患者有無吸煙史、有無眼部癥狀，如果有這種情況，一定要采取預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)也呼吁內(nèi)分泌科醫(yī)生一定要叮囑患者復(fù)查甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整藥物用量，減少 GO 的發(fā)生。小結(jié)陳國芳博士最后對(duì)利妥昔單抗治療 GO 的「六性」進(jìn)行了總結(jié)，即：安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、可及性、依從性、適應(yīng)性。通過病例的介紹及相關(guān)臨床研究的分析，陳國芳博士認(rèn)為，利妥昔單抗可以有效幫助內(nèi)科醫(yī)生治療 GO，同時(shí)也希望臨床醫(yī)生膽大心細(xì)，幫助 GO 患者重新獲得一雙明亮的眼睛。2019年11月08日2747
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王梅主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 眼科 甲狀腺相關(guān)眼病引起的上眼瞼后退的危害在于，可以導(dǎo)致眼干、異物感、流淚，嚴(yán)重的導(dǎo)致角膜潰瘍、視物模糊。其治療的程序是這樣的，（1）首先評(píng)估眼?。涸u(píng)估眼病發(fā)展到什么地步、什么程度，就是之前說的是在炎癥期還是在穩(wěn)定期，是輕度、中重度、還是危及到視力了。（2）基礎(chǔ)治療方法：滴用不含防腐劑的人工淚液，如睡覺時(shí)眼瞼不能閉合，還需要涂眼膏。（3）炎癥期的治療：采用藥物治療。A如果是在炎癥期，特別是在發(fā)病1年內(nèi)，可以用在上方眼眶周圍注射激素曲安奈德的方法治療（總量2-3次）；B如果注射曲安奈德后完全無效、有部分效果或不能注射激素，則可以采用上眼皮注射肉毒桿菌毒素（也就是常說的除皺紋用的藥物）的方法，注意這個(gè)方法只能短暫地治療上眼皮后退，一般持續(xù)3-4個(gè)月，但可以多次注射，一直到經(jīng)過2-5年左右疾病進(jìn)入到靜止期，或穩(wěn)定期；C如果合并其它病變，如眼球突出明顯、雙眼視物重影，還可以采用其它治療方法，這些治療方法同時(shí)也可以治療上瞼后退。（4）穩(wěn)定期的治療：在穩(wěn)定期內(nèi)，如果需要永久解決上瞼后退，就必須采用手術(shù)的方法治療。這是穩(wěn)定期治療金標(biāo)準(zhǔn)。有下面幾種情況：A如果僅僅是有上瞼后退，就可以直接行手術(shù)治療上瞼后退手術(shù)；B如果還合并了眼球突出，就需要先行眼眶減壓手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)后不僅能夠使突出的眼球后退，也可能使后退的眼瞼回到正常的位置。如果眼眶減壓手術(shù)后還是存在眼瞼后退，就可以等眼瞼的位置穩(wěn)定后，再行眼瞼后退的手術(shù)。C如果疾病復(fù)雜，不僅合并了眼球突出、還有斜視，就需要按照眼眶減壓手術(shù)→斜視矯正（手術(shù)或佩戴三棱鏡）→眼瞼后退手術(shù)的順序進(jìn)行治療。D如果眼瞼后退是輕中度的，而患者不愿意手術(shù)，也可以在穩(wěn)定期繼續(xù)反復(fù)注射肉毒桿菌毒素治療。但效果就不一定好。（5）附注：我院1支進(jìn)口肉毒桿菌毒素注射粉針價(jià)格近1129元（50u）2019年10月27日2998
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王梅主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 眼科 甲狀腺相關(guān)眼病的表現(xiàn)有多種，如眼皮后退、眼皮不能閉合、眼球突出、眼球斜視重影。當(dāng)病情穩(wěn)定（CAS<3分）6個(gè)月后，如上面的情況不能消失，就可以考慮用手術(shù)治療，這種手術(shù)稱為康復(fù)手術(shù)。康復(fù)手術(shù)不一定一次性解決那么多問題，需要逐步分次進(jìn)行，手術(shù)方式一共有三種，其選擇有先后次序，分別是（1）開眶減壓手術(shù)（2）斜視矯正手術(shù)（3）眼瞼手術(shù)。首先需要進(jìn)行眼眶開眶減壓手術(shù)，然后經(jīng)過經(jīng)過半年或更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，如果仍存在重影，就需要進(jìn)行斜視矯正手術(shù)，完全或部分消除重影；再觀察半年以上，最后進(jìn)行眼瞼手術(shù)。這是因?yàn)檫@些手術(shù)的效果具有聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，如果手術(shù)順序錯(cuò)誤，后續(xù)的手術(shù)就會(huì)影響以前進(jìn)行的手術(shù)效果。2019年10月07日1453
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王梅主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 眼科 得了甲狀腺相關(guān)眼病之后，眼皮閉合不全（醫(yī)學(xué)上稱眼瞼閉合不全），輕的睡覺時(shí)只露出一點(diǎn)縫隙，重的可以完全閉合不了，導(dǎo)致角膜潰瘍、穿孔。不論眼瞼閉合不全輕或重，都會(huì)導(dǎo)致睡醒后眼睛疼、干、怕光、流淚、異物感。 甲狀腺相關(guān)眼病導(dǎo)致的眼瞼閉合不全的原因有幾點(diǎn)：（1）疾病導(dǎo)致主管眼皮睜開的肌肉發(fā)生炎癥、病變、收縮，使得眼皮總是睜開，不能閉合；（2）疾病導(dǎo)致眼球突出，同樣可以導(dǎo)致眼皮不能遮蓋突出的眼球。 因此，當(dāng)眼皮不能閉合時(shí)，需要注意幾點(diǎn)（1）閉合不全輕的病人，可以在睡覺時(shí)在結(jié)膜囊內(nèi)涂油性眼膏（如紅霉素、四環(huán)素眼膏等），最好不要單獨(dú)涂凝膠類眼膏，因?yàn)樗荒苷肀ＷC覆蓋暴露的眼表。（2）睡覺時(shí)，還可以加戴眼罩，保持暴露眼表的濕潤(rùn)。（3）白天點(diǎn)不含防腐劑的人工淚液，修復(fù)受損的眼表，根據(jù)病情每天點(diǎn)4次，或更多次。（4）閉合不全嚴(yán)重的病人，多由于眼球突出導(dǎo)致，會(huì)引起角膜的潰瘍和穿孔，這種情況屬于重癥，必須盡快治療，需要行眼瞼閉合手術(shù)/激素沖擊治療/眼眶減壓手術(shù)，將突出的眼球回退，這樣眼皮就能閉合，保全眼球了。2019年10月07日4558
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高洪波主任醫(yī)師 北京核工業(yè)醫(yī)院（四〇一院區(qū)） 核素診療中心 碘131治療甲亢以后呢，會(huì)短時(shí)間的引起TB的升高，TB的升高是引起甲亢突眼的原因。 如果活動(dòng)期的甲亢，突眼呢，是不建議做碘131治療的，如果在非活動(dòng)期的甲亢伴發(fā)突眼的呢，是可以做碘一三一來治療甲亢的一部分病人通過點(diǎn)一三至131治療以后呢，甲亢突眼會(huì)好轉(zhuǎn)，一少一少部分病人呢。 131治療以后突眼還會(huì)加重要適當(dāng)?shù)倪x擇突眼的狀態(tài)的甲亢病人呢進(jìn)行點(diǎn)131的治療。2019年09月26日2428
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陳輝霖主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 眼突也就是我們見到的雙眼突出是甲亢常見的癥狀之一。 對(duì)于眼突還要分別，它的類型有一般性的演出有格雷夫斯眼病，那么對(duì)于這兩種突眼一般性的眼突經(jīng)過治療控制甲亢。 大部分人是可以恢復(fù)正常的，但是對(duì)于格雷夫斯眼病已經(jīng)突出的眼球很難的，再收回，也就是很難恢復(fù)正常，那么治療當(dāng)中就要采取綜合措施，第一要控制甲亢的病情。 第二，注意眼睛的保護(hù)，平時(shí)用眼注意用眼衛(wèi)生，保持充足的睡眠少看手機(jī)，第三，由眼科來用藥進(jìn)行輔助治療。2019年09月24日2565
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范春雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 甲狀腺相關(guān)性眼病所致斜視手術(shù)前應(yīng)向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)該病預(yù)防較治療更為重要。下列措施有助于減少Rraves眼病患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的癥狀：1、嚴(yán)格控制甲狀腺功能，避免相關(guān)指標(biāo)波動(dòng)；2、戒煙；3、確診甲狀腺相關(guān)眼病的患者應(yīng)避免放射性碘治療，輕度患者避免口服潑尼松龍； 疾病急性期雙眼單視范圍逐漸變小的患者，及時(shí)應(yīng)用免疫抑制療法有助于改善眼球運(yùn)動(dòng)功能，從而減少手術(shù)功能的需求?！Ｒ?guī)’治療方法如大劑量口服潑尼松龍和（或）放射治療，并不能影響甲狀腺相關(guān)眼病所致限制性眼病的自然病程。手術(shù)的目的：1、恢復(fù)或擴(kuò)大雙眼單視的范圍，尤其原在位和下方注視眼位（閱讀眼位）；2、改善眼球運(yùn)動(dòng)功能；3、減輕代償頭位； 手術(shù)時(shí)機(jī)：當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)功能穩(wěn)定6個(gè)月以上，并且病情處于緩解期時(shí)才考慮手術(shù)治療。反復(fù)的臨床檢查和或眼外肌核磁共振成像有助于判斷甲狀腺相關(guān)眼病是否處于緩解期。斜視手術(shù)應(yīng)在眼眶減壓術(shù)后進(jìn)行。2019年07月31日1298
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甲亢突眼相關(guān)科普號(hào)
焦秦醫(yī)生的科普號(hào)
焦秦 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
眼科
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李晶醫(yī)生的科普號(hào)
李晶 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-吉林
吉林市化工醫(yī)院
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陸志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
陸志強(qiáng) 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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