我之前在《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會自動消失或再出現(xiàn)嗎？》等文章里提到，B超受檢查者個人臨床經(jīng)驗(yàn)的影響較大，主觀性較強(qiáng)。門診有些患者，拿著幾家正規(guī)醫(yī)院檢查的結(jié)論不一致的B超報告，一臉困惑。這種不一致可能不僅僅結(jié)節(jié)的尺寸、位置、小結(jié)節(jié)的有無不一致，甚至同一結(jié)節(jié)的BI-RADS分級也不一致。比如：邊界清晰但形態(tài)不規(guī)則的1cm結(jié)節(jié)，可能給出的BI-RADS級別為2-4級都有可能，甚至有的B超醫(yī)生寫的是3-4a級。而且這些檢查可能是短時間內(nèi)做的，不能認(rèn)為是病變在發(fā)展變化導(dǎo)致的不一致。這時候該聽誰的？只有一個分級是絕對真理，寫別的級別的B超醫(yī)生肯定錯了嗎？？分級本來就是每個B超醫(yī)生根據(jù)腫塊的大小、邊界形態(tài)等因素給出的癌風(fēng)險的綜合印象，不存在誰絕對的對或錯。我在《解讀乳腺BI-RADS系列之三---分級的主觀性》里把這個比喻成跳水等表演類體育項(xiàng)目的裁判打分，具有比較大的主觀性，所以需要很多裁判打分，去掉最低分和最高分后，計算剩余分值的平均值。面對這種情況，乳腺科醫(yī)生還要有綜合判斷能力。這種綜合能力不是簡單的“去掉一個最高分，去掉一個最低分，然后取平均數(shù)”，畢竟不大會有患者做五或七次B超的。而且如果最終算出來的平均數(shù)BI-RADS?3.24級，出現(xiàn)了非整數(shù)的分級就滑稽了。這個時候可以采取少數(shù)服從多數(shù)，或平均值四舍五入得到整數(shù)的做法，得到一個綜合后的分級。如果臨床醫(yī)生對于B超上的文字描述或B超影像(有的報告有)有自己的觀點(diǎn)，不凡把自己也作為評委之一，給出自己的打分，將其納入最終的綜合分級。另外，同一患者的某個特定病灶，在B超鉬靶磁共振三者的BI-RADS分級也不一致。乳腺科醫(yī)生也要有綜合這些報告的能力，最終給出兼顧三大影像檢查報告后的綜合分級。此時尤其需要關(guān)注到三大影像技術(shù)在觀察不同病灶種類時，具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。觀察結(jié)節(jié)和囊腫：磁共振略強(qiáng)于B超，二者遠(yuǎn)強(qiáng)于鉬靶，TOMO鉬靶比傳統(tǒng)鉬靶稍好；觀察鈣化區(qū)域：鉬靶遠(yuǎn)強(qiáng)于B超和磁共振；觀察結(jié)構(gòu)扭曲：鉬靶磁共振優(yōu)于B超。觀察病灶血供：磁共振優(yōu)于B超，明顯優(yōu)于鉬靶。因此，觀察不同的病灶給出綜合分級時，三者的BI-RADS分級的權(quán)重不一樣。如鉬靶顯示左乳外上4c鈣化灶，磁共振顯示該區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂3級，B超顯示2級結(jié)節(jié)狀增生。由于鉬靶特別擅長看鈣化，綜合后該區(qū)可以給出4b的癌風(fēng)險級別。如某患者鉬靶顯示有人內(nèi)側(cè)4b級致密影，但B超未見結(jié)節(jié)，只有2級乳腺增生，磁共振顯示3級結(jié)節(jié)。觀察結(jié)節(jié)時磁共振和B超報告的權(quán)重遠(yuǎn)大于鉬靶，最終的分級可認(rèn)為是3級。需要摒棄一種觀點(diǎn)：認(rèn)為磁共振是三者中的“扛把子”，B超鉬靶結(jié)論與其不一致的時候，磁共振說了算。至少磁共振在看鈣化時并不優(yōu)于鉬靶。如果臨床醫(yī)生讀4a(癌風(fēng)險2-10%)的鉬靶鈣化灶的膠片，覺得癌風(fēng)險大概只有2%左右。鑒于鈣化灶活檢創(chuàng)傷較大，可以加做磁共振決定是否活檢。如果磁共振示該區(qū)域是2級的乳腺增生或3級結(jié)構(gòu)紊亂?？梢跃C合權(quán)衡后得出該區(qū)域癌風(fēng)險為3級，暫不鈣化灶活檢，但需要密切的鉬靶隨訪。如果鉬靶的鈣化灶示4b級別，我認(rèn)為不論磁共振顯示的分級是多少，都最好活檢。在磁共振擅長的領(lǐng)域如結(jié)節(jié)，其所給出的BI-RADS分級在綜合評分時權(quán)重較大。磁共振或鉬靶檢查時，操作機(jī)器的醫(yī)生和讀片醫(yī)生不是同一人，因此主觀性較B超稍弱。但也存在不同讀片醫(yī)生對同一張磁共振或鉬靶膠片的判斷結(jié)論不一致，公說公有理婆說婆有理。放射科疑難讀片會診時有這樣的場景。鉬靶和磁共振由于輻射傷害和注射造影劑價格較貴，不像B超那樣可以短時間內(nèi)頻繁檢查。因此幾乎不存在患者短時間內(nèi)，拿著各個醫(yī)院的鉬靶/磁共振報告和膠片，來找臨床醫(yī)生就診的情況。因此，也不大需要乳腺臨床醫(yī)生充當(dāng)各個醫(yī)院鉬靶/磁共振BI-RADS分級結(jié)論的裁判。

乳腺結(jié)節(jié)4類是根據(jù)乳腺彩超檢查以及乳腺鉬靶檢查進(jìn)行的評定。很多患者一看到乳腺超聲檢查結(jié)果為4類時，先是在網(wǎng)上各種查詢，擔(dān)心自己得了乳腺癌。在臨床上單純的乳腺超聲檢查不能確診乳腺癌。乳腺癌的確診是需要配合其他的檢查，相關(guān)的輔助檢查，比如粗針穿刺活檢確診，彩超和鉬靶檢查不可以作為定性的絕對依據(jù)。乳腺結(jié)節(jié)4類，最好去醫(yī)院住院確診，需要根據(jù)影像學(xué)檢查所示的腫塊邊界情況、血管影情況以及砂礫狀鈣化、腫塊情況綜合定論，再根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的藥物或者手術(shù)治療。不同的超聲科醫(yī)生對同一個結(jié)節(jié)的判斷存在差異，可能會定出不同的級別。關(guān)系到醫(yī)生的醫(yī)術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，所以被定為4a級以上的乳腺疾病患者也不要太過于緊張。對于乳腺結(jié)節(jié)，按其體積的大小、增長的速度、鈣化的程度、周邊界限是否清晰，分為Ⅰ-Ⅳ類：1類乳腺結(jié)節(jié):一般為體積較小的乳腺結(jié)節(jié)，其為良性的可能性較大，僅需定期隨訪和復(fù)查，一般時間在半年左右；2類的乳腺結(jié)節(jié):是體積稍大的乳腺結(jié)節(jié)，其為良性的可能性較大，因此需注意定期隨訪和復(fù)查，時間在3個月左右；3類的乳腺結(jié)節(jié):其體積相對較大，且伴有鈣化，有惡變的可能性，需根據(jù)乳腺結(jié)節(jié)增長的速度、界限是否清晰，決定是否要行乳腺鉬靶攝片以及結(jié)節(jié)的穿刺活檢病理學(xué)檢查，再判斷下一步的治療方式；4類乳腺結(jié)節(jié):其發(fā)生一般都有明顯的鈣化或其周邊界限不清，代表結(jié)節(jié)有一定危險程度，隨著形態(tài)進(jìn)一步確定，危險程度的升高，還有4B級，4C級，這一類結(jié)節(jié)需要及時進(jìn)行手術(shù)治療。目前國際對于乳腺結(jié)節(jié)B超下有個BI-RADS分級，一共分為0-6級，級別越高，惡性程度可能性越大。4級有4a，4b，4c三個亞型，通過大規(guī)模臨床的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，4a級惡性可能性約3%-10%。因此乳腺結(jié)節(jié)B超提示4a類有低概率可能性是乳腺癌，此時不要再定期復(fù)查了，應(yīng)該積極行穿刺活檢或者外科手術(shù)切除活檢、麥默通活檢，通過病理切片確診上是否為乳腺癌，此時不管結(jié)果良惡性都應(yīng)該手術(shù)切除，防止后續(xù)結(jié)節(jié)惡變。