????B超發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是常見問題。一般來說，BI-RADS4-5級結(jié)節(jié)需要手術(shù)或穿刺活檢。BI-RADS3級結(jié)節(jié)在綜合考慮腫瘤隨訪危險因素和手術(shù)并發(fā)癥危險因素，權(quán)衡利弊后，相當(dāng)多的患者也選擇手術(shù)。乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)量很大，占了乳腺手術(shù)的大部分，乳腺也由此成為人體最常接受手術(shù)的器官之一。手術(shù)后需要隨訪復(fù)查B超，有時會在被切除腫塊的位置，又發(fā)現(xiàn)腫塊了！這是腫塊復(fù)發(fā)了嗎？還是術(shù)后疤痕？一、疤痕形成是人體必然現(xiàn)象???在漫長進化過程中，人體形成了針對任何創(chuàng)傷后的修復(fù)過程。乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)后，皮膚切口閉合后的切緣側(cè)壁及腫塊切除后留下的殘腔，在止住血和無感染的情況下，滲液滲血逐漸吸收殘腔壁塌陷閉合；肉芽組織形成并填充缺損，黏連閉合切緣及殘腔；然后肉芽組織逐步血供減少纖維組織形成，最終形成局部的疤痕，當(dāng)形成達到高峰期后有重塑軟化趨勢。疤痕形成的過程一般要3月左右，最后達到穩(wěn)定狀態(tài)。二、殘腔疤痕在B超上的表現(xiàn)???1、疤痕的位置：疤痕當(dāng)然在原來腫塊的位置，也就是殘腔的位置，這還要說嗎？沒錯。之所以單獨提這個問題，是想說切口疤痕和殘腔疤痕的位置關(guān)系，如果切口做在結(jié)節(jié)表面皮膚，二者位置是一致的。有時為了美觀，傳統(tǒng)手術(shù)的切口做在乳暈邊緣或其他較隱蔽部位，切除離開一些距離的腫塊；微創(chuàng)旋切手術(shù)的小切口一定和殘腔位置是分離的，一般都要離開3cm以上。???這樣容易產(chǎn)生的問題是：切口疤痕和殘腔疤痕不一致的患者，切口疤痕不代表殘腔疤痕的位置。但不少這類患者不記得原來腫塊的位置，而且術(shù)前B超報告也已丟失，醫(yī)生無法確切知道殘腔疤痕的位置。???另外，術(shù)后殘腔血腫可能會蔓延到鄰近區(qū)域，如果有撐裂鄰近組織，這些部位也可能形成疤痕；微創(chuàng)術(shù)后連接皮膚切口和殘腔的針道，罕見情況下也會形成疤痕，多年來我遇到1例。???2、疤痕的形態(tài)：一般來說，殘腔疤痕在B超上形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、內(nèi)部低回聲但回聲不均勻。我在《B超上乳腺結(jié)節(jié)不清晰不規(guī)則不均勻卻不是癌？》里提到，這樣的描述很像乳腺癌或嚴重的乳腺增生。B超醫(yī)生可能認為達到BI-RADS4a-c級別。少數(shù)患者的殘腔疤痕甚至還會因疤痕收縮牽拉周圍組織形成的糾集樣、毛刺樣表現(xiàn)、非常類似乳腺癌，B超醫(yī)生基本上會打5級。另有少數(shù)患者殘腔疤痕外形還算規(guī)則，邊界還算清晰，一般見于較小結(jié)節(jié)的術(shù)后殘腔。具體什么樣子是無法預(yù)測的。???3、疤痕的大小：疤痕大小和殘腔大小直接相關(guān)，一般來說總是結(jié)節(jié)越大，殘腔越大，因而疤痕越大。另外術(shù)后殘腔大血腫會撐大殘腔，可能疤痕偏大；術(shù)后殘腔感染，是殘腔壁有炎癥后疤痕，也會導(dǎo)致總體疤痕增大。???更加重要的因素是：個體在疤痕反應(yīng)方面的差異，大多數(shù)人疤痕不會很大。但有些人是疤痕體質(zhì)，不僅皮膚切口疤痕突起變粗，理論上殘腔疤痕也會比較大。但這不絕對，即使皮膚切口疤痕增生，有的人也只是疤痕的一端增生，可見疤痕體質(zhì)并不一定處處疤痕同等程度增生。三、B超如何鑒別結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)或殘腔疤痕????1、最有力的鑒別點是結(jié)節(jié)位置。如果復(fù)查B超看見的結(jié)節(jié)位置不在原來結(jié)節(jié)(后來的殘腔)位置，那么肯定可以認為不是結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。這就需要對原結(jié)節(jié)的具體位置有詳細的描述，最好是術(shù)前B超有結(jié)節(jié)體表定位標(biāo)記并拍照留存，其次B超報告描述如“位于右乳2點距離乳頭4cm處”；至于“位于右乳2點”或“右乳內(nèi)上”這樣比較粗糙的描述是無法提供精確的定位的。復(fù)查B超所示結(jié)節(jié)位置的描述依然建議寫得很詳細，才能對比兩次結(jié)節(jié)是否同一位置。???還要強調(diào)的是，由于乳腺是軟體，體位是仰臥還是側(cè)臥、患側(cè)手臂姿勢是叉腰還是上舉、確定結(jié)節(jié)位置時探頭是否推拉乳房變形，都能影響B(tài)超的定位描寫，見我的文章《B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)移位了是怎么回事》。這對位置鑒別帶來干擾，不是同一部位被當(dāng)成同一部位，是同一部位的結(jié)節(jié)被寫成兩個位置都有可能。呼吁所有的乳腺B超醫(yī)生在描述結(jié)節(jié)定位是能夠考慮到這些因素，定位應(yīng)在乳腺無推拉變形減輕探頭下壓力的情況下進行?；颊咦詈糜浀米约簷z查B超是的體位及手臂姿勢。????2、B超影像有部分鑒別價值。因為復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)一般也是低回聲的，有些結(jié)節(jié)也可以形態(tài)不規(guī)則邊界不清晰等等。只能說，纖維腺瘤等典型良性腫瘤，復(fù)發(fā)的瘤體一般也是邊界清晰形態(tài)規(guī)則的，而殘腔疤痕絕大多數(shù)是邊界不清晰形態(tài)不規(guī)則的。???3、多次檢查動態(tài)觀察。如果經(jīng)上述兩種方法都無法鑒別，就需要采用這個方法了。由于血腫吸收、疤痕反應(yīng)到術(shù)后3月基本靜止。所以首次復(fù)查間隔一般超過3月，大多數(shù)選術(shù)后6月左右復(fù)查。殘腔疤痕如果不是嚴重疤痕體質(zhì)一般不會繼續(xù)增大，而復(fù)發(fā)的結(jié)節(jié)如果能從手術(shù)時基本不可見(除非手術(shù)時完全沒切到)增大到B超可見，一般來說還會繼續(xù)增大。所以再隔幾月再做B超，前者一般不增大，后者可能會繼續(xù)增大。這一條價值不是特別大，因為良性腫瘤也有長到一定程度不再繼續(xù)長的。???我曾經(jīng)有個BI-RADS3級結(jié)節(jié)微創(chuàng)術(shù)后的患者，術(shù)后2月就自行當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，顯示原來腫塊位置有BI-RADS4b結(jié)節(jié)，大受驚嚇。我告訴她可能是血腫和增生中的疤痕，選擇觀察，后來復(fù)查B超腫塊逐漸變小，最后B超認為是殘腔疤痕。四、最終鑒別方法???如果經(jīng)過上述方法都無法明確鑒別，做鉬靶和增強磁共振沒有用，其鑒別價值并不比B超強。如果一定要弄明白，只能再次手術(shù)活檢。這也是患者特別不愿意的方法。但如果高度懷疑是乳腺癌可能，也只能活檢，如不手術(shù)也可先考慮穿刺活檢。五、如何盡量避免這種情況???B超是非常主觀的檢查，高度依賴B超醫(yī)生的經(jīng)驗,詳見我的文章《解讀乳腺BI-RADS系列之三---分級的主觀性》。因此，患者在復(fù)查B超時，如能主動告知B超醫(yī)生：在具體某個部位，多久時間之前做過什么手術(shù)方式，病理報告是什么。這對于B超醫(yī)生檢查鑒別殘腔疤痕和結(jié)節(jié)是極其有利的！B超醫(yī)生如認為是殘腔疤痕，可能選擇不寫在報告上，或?qū)懮稀翱紤]殘腔疤痕”等意見。???另外，盡量避免切除結(jié)節(jié)以外的過多腺體，這樣較為美觀，詳見我的文章《乳腺良性病變手術(shù)的“三保原則”》。切除腺體少則殘腔小，術(shù)后殘腔疤痕相應(yīng)較小，對于不適疤痕體質(zhì)的患者，疤痕可能小到不明顯，B超醫(yī)生可能發(fā)現(xiàn)不了，不予報告，可以避免這種麻煩。如果以后該處再長較大結(jié)節(jié)，不再考慮是疤痕。但如果是較小的不規(guī)則不清晰的結(jié)節(jié)，也不好說，因為B超醫(yī)生的主觀性，上一個醫(yī)生沒看到很小的疤痕，下一次的B超醫(yī)生看到了，詳見《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會自動消失或再出現(xiàn)嗎》。六、一種少見但“冤枉”的情況???前面都在說鑒別殘腔疤痕和結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。但有時候是結(jié)節(jié)再發(fā)，而且就在原來殘腔附近的再長新結(jié)節(jié)，多見于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者。B超很難區(qū)分這種復(fù)發(fā)和再發(fā)。雖說醫(yī)生手術(shù)后局部復(fù)發(fā)是必然存在的手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)前談話簽字一定有這一條，并不能說是醫(yī)生的差錯。但再發(fā)和手術(shù)毫無關(guān)系，是患者的乳腺特質(zhì)決定的。如果再發(fā)被當(dāng)成復(fù)發(fā)對于醫(yī)生來說還是有點“冤枉”的。七、總結(jié)???乳腺結(jié)節(jié)術(shù)后殘腔疤痕難以避免，術(shù)后復(fù)查B超可以依據(jù)結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)及動態(tài)觀察，鑒別殘腔和疤痕和結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)?；颊吡粝滦g(shù)前B超資料，記得結(jié)節(jié)位置，復(fù)查時主動告訴B超醫(yī)生手術(shù)的信息，有利于鑒別診斷。

??B超發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊、占位)是很常見的問題。結(jié)節(jié)是否手術(shù)，首先需要參考患者的BI-RADS分級結(jié)果，其次要綜合考慮腫瘤隨訪危險因素和手術(shù)并發(fā)癥危險因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪觀察(見《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》)。妊娠是結(jié)節(jié)隨訪的危險因素，一般是建議手術(shù)活檢的。這里專門深入談?wù)勥@個問題。4級以上結(jié)節(jié)不論是否妊娠，一般都建議活檢，這里不討論。一、妊娠期體內(nèi)激素水平的變化????妊娠后，胎盤取代卵巢成為分泌激素的主角，包括雌激素、孕激素都會飆升至非妊娠狀態(tài)下的幾十倍甚至近百倍，持續(xù)整個孕期；另外催乳素也會明顯升高，孕周越多，催乳素水平越高。二、妊娠期對乳腺結(jié)節(jié)的影響???影響分四種：結(jié)節(jié)變多、變大、變壞、惡化。???變多：在高水平的女性激素刺激下，乳腺可能會出現(xiàn)結(jié)節(jié)，或原有結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)更多的新結(jié)節(jié)。這對于原本是乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，其乳腺有長結(jié)節(jié)的“素質(zhì)”者，更是如此。???變大：孕前乳腺內(nèi)已有結(jié)節(jié)，大多數(shù)妊娠期都會增大，其中大部分是輕度增大；小部分是可以長到巨大，甚至皮膚繃緊發(fā)亮，疼痛嚴重?zé)o法睡眠。???變壞：3級結(jié)節(jié)本身有0-2%的惡性風(fēng)險，最常見的良性病變，如纖維腺瘤，乳頭狀瘤都有一定的惡變風(fēng)險。在長達10月的高水平激素刺激下，惡變風(fēng)險會有所增大。???惡化：這主要是針對那0-2%風(fēng)險的惡性可能，乳腺癌在妊娠期激素的刺激下一般都會加速生長促進轉(zhuǎn)移，即便是雌激素受體ER和孕激素受體PR陰性的癌細胞，也會受到刺激惡化。三、對結(jié)節(jié)的對策???⑴、首選的建議肯定是孕前手術(shù)活檢。皮之不存毛將焉附，讓結(jié)節(jié)消失，那么上述變大、變壞、惡化三個影響就不存在了。對于多發(fā)3級結(jié)節(jié)，非妊娠期時的活檢原則，大多采取“抓大放小”等原則選擇性活檢，小結(jié)節(jié)基本上是隨訪復(fù)查B超就可以了。但妊娠前的結(jié)節(jié)活檢原則是“應(yīng)檢盡檢”，可能的話把所有結(jié)節(jié)都切除，實在做不到也要使留下的結(jié)節(jié)盡可能小盡可能少。???⑵、術(shù)后無結(jié)節(jié)乳腺，孕期也要定期復(fù)查B超，尤其是本來結(jié)節(jié)術(shù)多發(fā)的患者。因為孕前手術(shù)活檢并不能解決解決“變多”的問題。一般2-4個月復(fù)查B超，多發(fā)結(jié)節(jié)術(shù)后者，最好2月間隔復(fù)查B超。如出現(xiàn)結(jié)節(jié)，參照下一條建議。???⑶、對于不手術(shù)或結(jié)節(jié)切不完的患者，自愿的或被迫的帶著結(jié)節(jié)懷孕者，孕期的結(jié)節(jié)變大、變壞、惡化的影響就必須承受。一般來說大結(jié)節(jié)的風(fēng)險比小結(jié)節(jié)要高。建議每2月就要復(fù)查B超。如果很不巧出現(xiàn)了最不愿意看到的兩種情況：結(jié)節(jié)長到巨大、結(jié)節(jié)變壞或惡化。前者建議結(jié)節(jié)盡量選擇孕中期傳統(tǒng)手術(shù)活檢，比孕早期導(dǎo)致畸形的風(fēng)險低，比孕晚期引起流產(chǎn)的風(fēng)險低。但這兩個風(fēng)險都是存在的。???如B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變壞或惡化的征象，不論是孕期的什么時候，都建議及時穿刺活檢，創(chuàng)傷比傳統(tǒng)手術(shù)活檢要小得多，引起流產(chǎn)和畸形風(fēng)險相應(yīng)較小。更主要的是比起乳腺癌的風(fēng)險，這些手術(shù)風(fēng)險就顯得不重要了。一旦穿刺證實為癌，按妊娠期乳腺癌的診療原則處理。如是良性，繼續(xù)每2月復(fù)查B超。三、是否需要放棄哺乳???妊娠結(jié)束后就面臨著結(jié)節(jié)立刻活檢還是哺乳？不可能在哺乳期手術(shù)的。妊娠結(jié)束后體內(nèi)雌孕激素水平很快降低至正常，但泌乳素水平接下來會更加升高，進入哺乳狀態(tài)。泌乳素對結(jié)節(jié)的刺激作用明顯弱于雌孕激素。???孕期出現(xiàn)或孕前就存在的結(jié)節(jié)，分娩前的B超檢查如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)還是BI-RADS3級，且孕期增大的速度和幅度不大，沒有明顯惡性跡象?？梢栽诓溉槠诶^續(xù)定期B超復(fù)查，至結(jié)束哺乳再決定是否手術(shù)活檢。否則需果斷放棄哺乳，及時活檢。

B超是乳腺主要的檢查和體檢工具之一,發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊、占位)是乳腺專科很常見的問題，一般來說,B超醫(yī)生根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)是否規(guī)則、內(nèi)部回聲是否均勻、邊界是否清晰、血供是否豐富等信息，綜合考慮得出該結(jié)節(jié)乳腺癌的風(fēng)險程度，并用BI-RADS分類(分級)來表示。臨床醫(yī)生根據(jù)分級信息，結(jié)合患者其它的因素，綜合判斷是否建議患者活檢。詳見我的文章《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》等。???有些患者不滿足看B超報告的結(jié)論部分，會逐字逐句閱讀B超的描述部分，看到諸如“不規(guī)則”或“血流”等字眼就大為緊張，認為自己得乳腺癌了。我在《B超顯示乳腺腫塊不規(guī)則或有血流是癌嗎？》里詳細講解過這種情況，單個的這類字眼并不能得出就是乳腺癌風(fēng)險高的結(jié)論，建議患者相信B超醫(yī)生的BI-RADS分級結(jié)論。???臨床上還可以看到一種情況：B超報告上結(jié)節(jié)的描述“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”等特征。似乎所有的乳腺癌的特征都具備，五毒俱全了。但B超醫(yī)生依然寫B(tài)I-RADS3級，有的還追加一句：乳腺病不除外。這是咋回事？草書還是涂鴉？???拿書法來比喻：大多數(shù)人不懂書法，看到一幅名家的草書，覺得歪歪扭扭的不知道好在哪里；看到小朋友練毛筆字的涂鴉也是歪歪扭扭，但卻知道這肯定不好。并不是真懂行，而是認為小孩子一定寫的是不好的，書法家嘛總歸是好的。有點“皇帝的新裝”不懂不能露怯的心態(tài)。??B超發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)中，乳腺癌確實幾乎都具有“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”的特征(但也不是全部，個別低度惡性乳腺癌外表很“老實”)。但小葉增生嚴重部分呈結(jié)節(jié)狀外觀的，尤其是伴有局部輕微炎癥者，也常有這些特征；甚至有些罕見的纖維腺瘤尤其位于乳暈區(qū)域者，也可能這樣；等等。所以當(dāng)B超醫(yī)生看到這些特征的圖像，就要區(qū)分到底像乳腺癌還不像乳腺癌？到底是草書還是涂鴉？因為B超醫(yī)生“懂行”，患者依然可以相信B超報告上的BI-RADS分級結(jié)論。如何區(qū)分草書和涂鴉？???門診上我這么告知后，患者一般就松口氣放心了。但有的患者對自己特別關(guān)心或求知欲比較強烈，很想知道如何區(qū)分草書和涂鴉嗎。大概這就是久病成良醫(yī)的途徑吧。???這絕對不是兩句話說的清楚的。粗略說一些吧：良性病變雖然可以“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”的特征。但多橫向生長，不大會豎立在乳腺里；形態(tài)可以不規(guī)則但比較柔和；邊界可以不清晰但界限內(nèi)的漸變比較自然；有血流不會很豐富；一般不會有外周毛刺。等等。而且也是要綜合這些特征才能得出結(jié)論。還有些沒法言語表述，只能說是大量病例檢查下來，積累經(jīng)驗后的感覺。用“專業(yè)”的話就是：看起來不舒服，或看起來適宜。鑒寶大會專家也有走眼的???有經(jīng)驗的乳腺B超醫(yī)生是非?！皡柡Α钡?，判斷結(jié)節(jié)好壞的能力說八九不離十都低了，絕對不止90%的準確率。但能說萬無一失嗎？當(dāng)然不可以。B超不是顯微鏡，B超醫(yī)生也不是神。如果那么精準，還要BI-RADS分級系統(tǒng)干什么呢？直接報告上打是不是乳腺癌，達到活檢病理診斷的水平了。鑒寶大會專家也有走眼的，偶爾會誤砸了真寶貝。即便如此，這些專家依然比普通人懂行的多。讓普通人去鑒別，估計砸真寶貝的比例比假寶貝還要高。???臨床醫(yī)生拿到報告后也不會迷信B超報告，還是要結(jié)合病史、體格檢查等等，做綜合判斷?？偨Y(jié)一下???B超報告上結(jié)節(jié)的描述“形態(tài)不規(guī)則”、“邊界不清晰”、“回聲不均勻”、“有血流”等特征。可能是乳腺癌，也可能是良性疾病。相信B超醫(yī)生BI-RADS分級結(jié)論。再由臨床醫(yī)生結(jié)合患者的其他信息，綜合判斷做后續(xù)的決策，是隨訪、進一步檢查或手術(shù)活檢。

?B超發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是乳腺專科門診很常見問題，也是和患者交流用時最多的問題。一般來說，B超報告在診斷乳腺結(jié)節(jié)時給出BI-RADS級別，幾乎都是2-5級，代表癌的風(fēng)險從0%逐漸增加到95%以上。乳腺專業(yè)的各種診療指南一致認為4級(分4a、4b、4c)及以上的結(jié)節(jié)需要活檢。4a級的結(jié)節(jié)是否必須活檢？4a級癌的風(fēng)險為2－10％，診療規(guī)范是建議活檢的?？偟膩碚f風(fēng)險是百分之幾，尤其是有些結(jié)節(jié)的風(fēng)險可能偏向2％這一端，只有2％，似乎這是個很小的風(fēng)險，按目前的要求也是建議活檢的。不象BI-RADS3級(癌的風(fēng)險0-2％)結(jié)節(jié)是否活檢需要多方面考慮，這樣的規(guī)定給臨床醫(yī)生的決策帶來很大的便利。大多數(shù)患者也“死心”了接受活檢。活檢意味著要“取點肉”出來放顯微鏡下觀察，醫(yī)生當(dāng)然不能隔空取物，切開皮膚(至少是穿刺皮膚)的創(chuàng)傷是不可避免的。這對于不少對于抽血輸液都害怕的女性是“不能承受之重”，于是開始質(zhì)疑：4a的結(jié)節(jié)必須活檢嗎？尤其有些人已經(jīng)從科普中知道，大于等于2%的癌的風(fēng)險就算4a，會進一步提問，2%風(fēng)險這么小為什么非得活檢不可？2％的閾值是人為規(guī)定的美國放射學(xué)會（ACR）于1992年制定第1版BI-RADS級別，后不斷更新至2003年出版的第4版，都把2％的癌風(fēng)險，作為4a級的低限。這本是用于乳腺體檢和乳腺癌篩查時，鉬靶檢查的乳腺癌風(fēng)險等級。是從大樣本體檢人群鉬靶資料結(jié)合其后隨訪乳腺癌發(fā)生情況，回顧分析后人為規(guī)定的閾值。后來這套體系被推廣到臨床，用來指導(dǎo)是否活檢，一般就規(guī)定4a及以上級別需要活檢。多年以來這成為乳腺?？频囊粋€基本的診療原則。2％的風(fēng)險閾值是乳腺專業(yè)制定的，是“一刀切”的規(guī)定。這個風(fēng)險閾值雖然不大，但由于一旦“中招”后果嚴重，乳腺癌雖說總體預(yù)后比肝癌胰腺癌等要好一些，但依然是個“要命”的病，沒有人認為只有風(fēng)險達到1/2才值得關(guān)注。因此絕大多數(shù)的患者認同這個閾值。到底多大的癌的風(fēng)險值得有創(chuàng)傷的活檢？肯定不同的患者心目中的這個閾值是不一樣的，受到各自的性格特征影響，不可能都接受2％的風(fēng)險閾值。如有的人覺得一點點的癌風(fēng)險都不愿意承受，3級的結(jié)節(jié)就算沒有其它高危因素也愿意活檢；還有的人相對更害怕手術(shù)或穿刺帶來的創(chuàng)傷，對2%或更大一些癌的風(fēng)險認為可以接受。這可用一句話概括：怕“疼“多一點還是怕“死“多一點？話糙理不糙，很形象的指出了問題的本質(zhì)。60分的及格線???大家都知道學(xué)生的通過考試衡量學(xué)生的成績，人為規(guī)定的60分及格線是學(xué)生心目中公理一樣的存在，60就是及格，59分就是不及格，沒什么好商量的，一般來說老師們就是這么“鐵面無私”。2％的風(fēng)險閾值就是類似這條及格線，絕大多數(shù)情況下醫(yī)生們也是這么“鐵面無私”的。???偶爾情況下，有的學(xué)生成績是59分，種種原因老師內(nèi)心覺得孩子有點冤，其實如果給60分也行。但既然已經(jīng)給了59分了，那依然算是不及格，及格不及格總得有個最終結(jié)果吧?；颊叩?％的風(fēng)險閾值同樣有這種情況。為了最終是否活檢的決策，總得有個結(jié)論。哪怕有個別患者其實算是2％以下也不是絕對不可以。哪些病例具備選擇隨訪的條件？???道理說明白了，可能仍然有些患者覺得自己癌的風(fēng)險只有2%，實在不愿意手術(shù)。但醫(yī)生看到白紙黑字的寫著BI-RADS4a的結(jié)節(jié)卻不給予活檢，是違反目前的診療規(guī)范的。好比老師非要給59分的孩子認定為及格，學(xué)校追查起來總是說不過去的。我在《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》里說過：任何決策都是權(quán)衡利弊的結(jié)果，有些因素是選擇隨訪復(fù)查的“弊”，具備這些條件傾向于手術(shù)活檢。另一方面，選擇手術(shù)的“弊”，則會讓醫(yī)患雙方傾向于隨訪觀察。前面說的怕“疼“多一點還是怕“死“多一點？其實也具有這個意思，“疼“是手術(shù)的弊端，“死“選擇隨訪的弊端。BI-RADS4a的結(jié)節(jié)，其選擇隨訪的弊端總體上肯定大于3級結(jié)節(jié)。但也要具體情況具體分析。如果不具備如下選擇隨訪的危險因素：⑴、有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。⑵、30歲前接受過胸部放療的患者。⑶、既往有乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超報告懷疑是乳管內(nèi)病變、囊實性或葉狀腫瘤的患者。⑸、計劃妊娠或長期服用雌孕激素患者。⑹、結(jié)節(jié)較大，或B超隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有明顯增大趨勢的患者。⑺、恐癌心理強烈，思想負擔(dān)重的患者?？梢钥紤]是否選擇隨訪。如果同時具備如下選擇手術(shù)的危險因素：⑴、乳腺假體置入術(shù)后。⑵、奧美定(英捷爾法勒)或自體脂肪注射隆胸。⑶、乳腺特殊部位的結(jié)節(jié)。⑷、結(jié)節(jié)特別表淺緊貼皮下。⑸、結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化灶。⑹、凝血功能較差。⑺、不能耐受胸帶的強力包扎。更加可以考慮選擇隨訪。詳見《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》具體如何破解？???前面說了，醫(yī)生看到白紙黑字的寫著BI-RADS4a的結(jié)節(jié)卻不給予活檢，是違反目前的診療規(guī)范的。具備上述選擇隨訪條件的病例如何做才能不然醫(yī)生為難？方法還是有的。???⑴、再次B超。我在《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會自動消失或再出現(xiàn)嗎》、《解讀乳腺BI-RADS系列之三---分級的主觀性》里都提到B超檢查是很主觀的一個檢查。建議到上級醫(yī)院或同級醫(yī)院有經(jīng)驗的B超醫(yī)生那里再做次B超，有可能會得出BI-RADS3級的結(jié)論。⑵、增強磁共振檢查。我在《磁共振在乳腺檢查中的價值》里說過，磁共振和B超都擅長看乳腺結(jié)節(jié)，目前認為磁共振的結(jié)論比B超更可信。也有可能會改變BI-RADS的結(jié)論。⑶、醫(yī)生根據(jù)診療規(guī)范，建議癌風(fēng)險接近2%的BI-RADS4a的結(jié)節(jié)活檢。但患者如果不愿意做上述兩個檢查，又實在抗拒活檢，一般來說是需要在病歷上簽字的，表明自己愿意承擔(dān)選擇活檢的風(fēng)險。這也是診療規(guī)范的要求。???一般來說，經(jīng)過前兩種方法，再次檢查結(jié)節(jié)為BI-RADS3級的可能性不小的。盡量不要用第三種方法。兩種常見情況??門診有的病人拿著病理報告，氣呼呼找醫(yī)生：4a結(jié)節(jié)你非讓我活檢，現(xiàn)在結(jié)果是良性的，這刀白開了吧？！還有的患者拿著B超報告洋洋得對醫(yī)生說：4a結(jié)節(jié)你讓我開，我就不肯開，你看我B超復(fù)查都兩年了，也沒看它長大，級別也變3級了。還好當(dāng)初沒開！???這兩種情況都是患者不理解活檢的含義和BI-RADS級別的含義導(dǎo)致的。BI-RADS4a癌的風(fēng)險很小，活檢出癌的可能性就百分之幾。而只有活檢才能告訴你是不是屬于這百分之幾。前者不用氣呼呼，應(yīng)該感到慶幸自己屬于那百分之九十幾！后者也不要嘚瑟，這么做是在冒百分之幾癌的風(fēng)險，萬一中招了可能就腸子都悔青了。

預(yù)防乳腺結(jié)節(jié)增大的方法以下四點要做好第一，??改變?nèi)粘５纳罘绞剑】碉嬍?，限制飲酒，堅持運動第二，??要定期的自查，進行乳房的自我檢查，實時了解乳房的動態(tài)變化，出現(xiàn)異常的現(xiàn)象要及時就診第三，??堅持運動??適量的運動，達到和保持健康的體重第四，??要減少激素類的食物，特別是要慎用含有大量激素的保健品，在不必要的情況下不要額外的補充激素。由于每個人的體質(zhì)不同，辯證的方法也不同，所以需要根據(jù)實際的情況來辨證論治，效果才能顯著。