1、如何區(qū)分乳腺增生、乳腺結(jié)節(jié)、乳腺囊腫 乳腺結(jié)節(jié)：乳腺結(jié)節(jié)是指小于1厘米的腫塊，好發(fā)于育齡期的女性身上，內(nèi)分泌激素失調(diào)，乳腺組織對(duì)激素的敏感性上調(diào)是導(dǎo)致乳腺結(jié)節(jié)的主要原因。值得提醒的是，也有一小部分乳腺結(jié)節(jié)可能是惡性的，因此應(yīng)定期去醫(yī)院做隨訪(fǎng)。 乳腺增生：主要癥狀是乳房疼痛和腫塊，月經(jīng)前幾天乳房疼痛感加劇，月經(jīng)干凈后疼痛感減輕或消失，腫塊出現(xiàn)也呈現(xiàn)周期性改變。屬于生理現(xiàn)象，并非疾病。 乳腺囊腫：乳腺囊腫好發(fā)于育齡期，由于一個(gè)腺腺上皮細(xì)胞分泌液體在乳房?jī)?nèi)積存，從而生成乳腺囊腫。其主要癥狀是單側(cè)或雙側(cè)乳房有腫物，呈現(xiàn)橢圓形或圓形且邊界清楚、表面光滑。乳腺囊腫大多不需要處理，極少惡變。 2、檢查出乳房結(jié)節(jié)該怎么辦 最常見(jiàn)的乳腺結(jié)節(jié)是乳腺纖維腺瘤，但乳腺結(jié)節(jié)不一定都是乳腺腫瘤，需要進(jìn)一步應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的影像學(xué)和病理評(píng)估來(lái)明確。通常情況下，采用BI-RADS分級(jí)來(lái)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的良惡性程度與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估： 0級(jí)：?jiǎn)我坏挠跋駥W(xué)檢查不能評(píng)價(jià)其性質(zhì)有無(wú)病變，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查； 1級(jí)：為陰性，未發(fā)現(xiàn)異常病變； 2級(jí)：基本排除惡心病變，可6~12個(gè)月隨診； 3級(jí)：良性可能性大，建議短期隨訪(fǎng)觀察（惡性的可能性小于2%，3~6個(gè)月復(fù)查）； 4級(jí)：可疑惡性，需穿刺或者活檢，4a級(jí)惡性可能性2%~10%，4b級(jí)惡性可能性10%~50%；4c級(jí)惡性可能性50%~95%； 5級(jí)：高度提示惡性，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理，惡性的可能性大于95%； 6級(jí)：活檢病理已經(jīng)證實(shí)為惡性，應(yīng)采取積極的治療措施。 建議女性朋友提高防癌意識(shí)，每月進(jìn)行乳房自檢，發(fā)現(xiàn)乳房異常變化及時(shí)就醫(yī)。 3、如何預(yù)防乳腺癌 乳腺癌是屬于現(xiàn)在比較常見(jiàn)的一種腫瘤，對(duì)于乳腺癌的預(yù)防可以做到以下幾點(diǎn)：1、控制體重，保證脂肪不要過(guò)多；2、堅(jiān)持進(jìn)行體育鍛煉；3、多吃水果蔬菜等食物；4、不要喝酒抽煙；5、要保持規(guī)律的作息習(xí)慣，不要熬夜，早睡早起. 6.保持心情愉悅，有抑郁傾向及時(shí)排遣或就醫(yī)

B超時(shí)乳腺最基本的檢查工具，使用頻率明顯高于鉬靶和磁共振。B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是乳腺專(zhuān)業(yè)最常見(jiàn)的問(wèn)題。旋轉(zhuǎn)式隨訪(fǎng)復(fù)查的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的位置描述和上次不一致的情況很普遍。曾經(jīng)有患者驚恐的問(wèn)我，這是癌嗎？否則怎么會(huì)跑呢？！探討一下這個(gè)問(wèn)題。一、結(jié)節(jié)的定位方法B超上乳房腫塊定位方法，是鐘面刻度和距離乳頭遠(yuǎn)近結(jié)合的描述方法。最詳細(xì)的描述是給出刻度（幾點(diǎn)鐘）和腫塊至乳頭的距離（幾公分）；其次是幾點(diǎn)鐘和大致的距離乳頭的內(nèi)中外三個(gè)區(qū)（A/B/C區(qū)）。這遠(yuǎn)比鉬靶磁共振報(bào)告對(duì)病灶的定位精準(zhǔn)得多。但很多報(bào)告上只有幾點(diǎn)鐘，沒(méi)有距離乳頭遠(yuǎn)近的描述；更有甚者，只寫(xiě)“內(nèi)側(cè)”、“外上”或“乳頭下方”等等。這類(lèi)定位描述精確程度差多了，和鉬靶磁共振相同水平了。遺憾的是這樣的B超報(bào)告不算少見(jiàn)，反而描述腫塊至乳頭距離的報(bào)告比較少見(jiàn)。二、B超醫(yī)生描述結(jié)節(jié)的方法導(dǎo)致位置偏差①、乳腺結(jié)節(jié)的定位描述是鐘面方法加上距離乳頭遠(yuǎn)近的組合描述。但B超醫(yī)生在給結(jié)節(jié)定位時(shí)，只是目測(cè)大致定位，不可能象工程師畫(huà)圖紙那樣嚴(yán)格精確。不同B超醫(yī)生，甚至同一B超醫(yī)生不同時(shí)候做檢查，對(duì)于同一結(jié)節(jié)的描述可能判斷不一。有的寫(xiě)左乳兩點(diǎn)鐘，另一位可能認(rèn)為是一點(diǎn)鐘。有認(rèn)為距離乳頭4公分，另一位就可能認(rèn)為是5公分。這樣就可能使同一腫塊被描述成兩個(gè)不同的部位，似乎腫塊“轉(zhuǎn)移”了，但描述的距離上多不會(huì)太遠(yuǎn)。②、乳腺是軟體，B超醫(yī)生的探頭在發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，如果乳腺不是自由舒展?fàn)顟B(tài)，而是探頭添加了側(cè)向推移力使乳房變形了，就會(huì)明顯改變腫塊部位的判讀。③、患者的檢查時(shí)體位是側(cè)臥還是平臥，手臂是上舉還是叉腰等等，也會(huì)改變?nèi)榉康男螤詈推鋬?nèi)結(jié)節(jié)的相對(duì)位置的。這使腫塊定位偏差更加復(fù)雜化和常見(jiàn)。三、該結(jié)節(jié)消失，出現(xiàn)新結(jié)節(jié)???我在《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會(huì)自動(dòng)消失或再出現(xiàn)嗎》里說(shuō)過(guò)，對(duì)B超圖像上的團(tuán)塊樣影像是否判讀為結(jié)節(jié)，不同B超醫(yī)生可以判斷不一致，尤其是邊界欠淸比較小的結(jié)節(jié)容易這樣。復(fù)查B超時(shí)，上一次看到的結(jié)節(jié)這次的B超醫(yī)生認(rèn)為不算，反而他在附近部位，甚至遠(yuǎn)離部位看到了結(jié)節(jié)。就造成了這塊移位的假象。這種原因比較少見(jiàn)。四、粗略定位帶來(lái)的問(wèn)題①、如果結(jié)節(jié)需要微創(chuàng)活檢，根據(jù)這種定位的B超報(bào)告，手術(shù)臺(tái)上用引導(dǎo)B超查找結(jié)節(jié)會(huì)比較耗時(shí)費(fèi)力，甚至“大吃一驚”。比如左乳9點(diǎn)結(jié)節(jié)，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)緊貼著胸骨邊緣位置很深，這樣的結(jié)節(jié)做微創(chuàng)是很難的，甚至說(shuō)是禁忌癥。我看到這種粗略定位的B超報(bào)告。一般會(huì)我院再做B超并請(qǐng)B超醫(yī)生用記號(hào)筆在皮膚上標(biāo)明位置，手術(shù)時(shí)就準(zhǔn)確快捷多了。②、這可能會(huì)對(duì)術(shù)后隨訪(fǎng)的患者帶來(lái)不必要的麻煩。比如B超所示“右乳內(nèi)上”結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)，或“右乳2點(diǎn)”結(jié)節(jié)，活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)更精確位置是在右乳2點(diǎn)距乳頭3公分。數(shù)月后復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)在右乳2點(diǎn)，距乳頭1公分的新位置，新長(zhǎng)出一枚小結(jié)節(jié)。這屬于結(jié)節(jié)“再發(fā)”，而非復(fù)發(fā)，與手術(shù)沒(méi)有關(guān)系。如果還是這種風(fēng)格的B超報(bào)告，則依然是“右乳內(nèi)上”結(jié)節(jié)，或“右乳2點(diǎn)”結(jié)節(jié)。患者據(jù)此質(zhì)問(wèn)醫(yī)生為什么沒(méi)切除干凈復(fù)發(fā)了？？雖說(shuō)結(jié)節(jié)的切除總是有一個(gè)小概率的復(fù)發(fā)可能，但這種假“復(fù)發(fā)”還是對(duì)手術(shù)醫(yī)生的冤枉。③、這種粗略定位也有個(gè)“好處”，B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)移位的現(xiàn)象少了。比如前文舉的例子：“有的寫(xiě)左乳兩點(diǎn)鐘，另一位可能認(rèn)為是一點(diǎn)鐘。有認(rèn)為距離乳頭4公分，另一位就可能認(rèn)為是5公分?！痹谶@種報(bào)告上統(tǒng)統(tǒng)寫(xiě)成左乳“外上方”！我寧愿不要這樣的好處，也希望這樣的B超報(bào)告越來(lái)越少。

乳腺結(jié)節(jié)的癥狀比較多。乳腺結(jié)節(jié)就是指患者乳房?jī)?nèi)部有腫塊，有的腫塊沒(méi)有癥狀?；颊呤菬o(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)部有腫塊。有的腫塊比較大會(huì)導(dǎo)致乳房有疼痛，有可能是一陣一陣的疼痛，有可能是呈脹痛。另外，如果結(jié)節(jié)導(dǎo)致乳管受到壓迫或者侵犯，就有可能會(huì)出現(xiàn)乳頭有溢液或者乳頭有溢血。如果是惡性的結(jié)節(jié)，有可能還會(huì)導(dǎo)致皮膚凹陷或者皮膚呈橘皮樣改變等。

有許多患者B超檢查出乳腺結(jié)節(jié)，就立即要求我們開(kāi)一些很貴的檢查單。比如說(shuō)做CT、磁共振、甚至要求要活檢或者穿刺都來(lái)一遍，很多檢查是沒(méi)有必要的。乳腺檢查首選B超，腫塊的回聲不均勻，邊界不清楚，或者有粗壯細(xì)小的鈣化等，這些具有乳腺癌典型征象的病例篩查出來(lái)，不僅這個(gè)操作是便捷的，而且對(duì)于患者也是無(wú)損的。當(dāng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，懷疑惡性的病灶時(shí)，才會(huì)要求患者進(jìn)一步做鉬靶或者是磁共振檢查，必要的時(shí)候還會(huì)進(jìn)行穿刺活檢，以明確病理診斷。因此，建議40歲以下的女性患者，在體檢沒(méi)有結(jié)節(jié)的情況下，每年做一次B超檢查還是有必要的，但是不必要去做過(guò)多的檢查。

乳腺一公分以?xún)?nèi)我們稱(chēng)之為結(jié)節(jié)，超過(guò)一公分我們都稱(chēng)為乳腺包塊，甲狀腺任何結(jié)節(jié)，不管它再大再小，兩公分、三公分都稱(chēng)為結(jié)節(jié)，而乳腺是不一樣的。乳腺結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)惡變，還是要分良性和惡性?？梢酝ㄟ^(guò)超聲檢查，根據(jù)它的形態(tài)來(lái)判斷，一般來(lái)說(shuō)，如果我們分到二類(lèi)、三類(lèi)一般都是良性的，四類(lèi)以上可能是惡性的，至于它會(huì)不會(huì)癌變，那就根據(jù)它本身的性質(zhì)，像一種我們稱(chēng)之為腺病，這種有可能發(fā)生癌變，所以要觀察半年，或者三個(gè)月要檢查一次超聲影像學(xué)的檢查。如果不能排除惡性的時(shí)候還是要做穿刺，細(xì)胞學(xué)或者組織學(xué)的檢查。

BI-RADS全稱(chēng)是Breast imaging reporting and data system(乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))，是美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）于1992年開(kāi)始用于乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)病灶的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。2003年首次增加了超聲下的乳腺圖像的BI-RADS分級(jí)內(nèi)容。目前包括B超、鉬靶、磁共振這三種影像檢查普遍使用這一套評(píng)判體系。甚至還被甲狀腺結(jié)節(jié)的影像檢查參照借用了。 BI-RADS級(jí)別的定義里，2級(jí)癌的風(fēng)險(xiǎn)為0％，3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)0-2％，4a級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為2－10％，等等。這對(duì)于B超鉬靶是相同的。B超擅長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，對(duì)于三級(jí)的結(jié)節(jié)，一般來(lái)說(shuō)，可以手術(shù)活檢也可以B超隨訪(fǎng)觀察。具體到每個(gè)患者每個(gè)結(jié)節(jié)，要具體分析其癌風(fēng)險(xiǎn)大小的影響因素，以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊制定個(gè)體化決策?？偟脕?lái)說(shuō)，3級(jí)結(jié)節(jié)選擇手術(shù)活檢很常見(jiàn)。鉬靶擅長(zhǎng)看鈣化灶，4a鈣化灶少見(jiàn)，一般需要手術(shù)活檢。3級(jí)鈣化灶雖沒(méi)有3級(jí)結(jié)節(jié)那么常見(jiàn)，但比4a鈣化灶還是多見(jiàn)的，基本上沒(méi)有選擇手術(shù)的。同樣是3級(jí)的病灶，為什么結(jié)節(jié)和鈣化灶在手術(shù)決策上差別那么大呢？？ 我們先對(duì)比一下結(jié)節(jié)活檢手術(shù)和鈣化灶活檢手術(shù)：B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)活檢，大多數(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，雖然有淤血塊瘀斑發(fā)生率較高的不足之處外，總體上創(chuàng)傷很小，切口只有3-5mm也很美觀。即便少數(shù)較大或其它原因選擇傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，切口一般2-3cm，創(chuàng)傷比微創(chuàng)要大些。 而鈣化灶手術(shù)目前主要還是鉤線(xiàn)定位下鈣化灶切除活檢，需要術(shù)前再次放射科鉬靶定位下消毒局麻后放置鉤線(xiàn)，再受一次輻射；手術(shù)時(shí)由于鉤線(xiàn)定位的不夠精準(zhǔn)，根據(jù)現(xiàn)有臨床指南，要切除以鉤線(xiàn)尖端為中心的，半徑至少2cm大小的一塊腺體組織，這相當(dāng)于直徑4cm的一個(gè)腫塊，創(chuàng)傷比一般B超發(fā)現(xiàn)的腫塊大多了；術(shù)后標(biāo)本還得再次攝片了解是否鈣化灶切到了，萬(wàn)一切不全，還要再次擴(kuò)大切除；創(chuàng)傷大，局麻藥有時(shí)會(huì)不夠用，疼痛比較明顯；因此切口比較長(zhǎng)，至少4cm左右，術(shù)后雖然局部經(jīng)過(guò)筋膜組織瓣成形修復(fù)處理，局部明顯凹陷還是很明顯的，很影響美觀；術(shù)后一般殘腔要放置引流皮片，需要換藥次數(shù)比較多?？梢哉f(shuō)，做一次鉤線(xiàn)定位鈣化灶活檢給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，粗略估計(jì)相當(dāng)于2-3個(gè)腫塊傳統(tǒng)切除的創(chuàng)傷，比結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷大得更多?；颊咴馐艿耐纯嗪腿橄倜烙^度的損失也同樣大得多。 我之前多次在有關(guān)B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的文章里說(shuō)過(guò)，任何決策都是權(quán)衡利弊的過(guò)程，3級(jí)結(jié)節(jié)和3級(jí)鈣化癌的風(fēng)險(xiǎn)都是0-2％，選擇隨訪(fǎng)觀察的“弊”基本相同，但選擇手術(shù)的“弊”差別很大。各自權(quán)衡結(jié)果就是：3級(jí)結(jié)節(jié)很多時(shí)候權(quán)衡下來(lái)是手術(shù)活檢為好；而3級(jí)鈣化權(quán)衡的結(jié)果是選擇手術(shù)弊大于利，基本上選擇隨訪(fǎng)觀察，這同樣是權(quán)衡利弊的結(jié)果。 鉤線(xiàn)定位下鈣化灶活檢術(shù)的弊端之大，以至于4a級(jí)的鈣化灶也不一定選擇活檢。按常理說(shuō)，4a級(jí)鈣化灶選擇隨訪(fǎng)觀察的“弊”比3級(jí)鈣化灶大多了，應(yīng)該象B超4a級(jí)結(jié)節(jié)那樣“毫不猶豫”選擇手術(shù)活檢才對(duì)。但如果醫(yī)生閱讀鉬靶影像，覺(jué)得4a及鈣化灶的癌的風(fēng)險(xiǎn)并不算很大(可以理解為4a級(jí)風(fēng)險(xiǎn)范圍2－10％的靠近2％這一端)，如果增強(qiáng)磁共振在鈣化區(qū)域也沒(méi)有明顯的惡性跡象。那么對(duì)于這個(gè)特定病例，隨訪(fǎng)觀察的“弊”就沒(méi)有一般的4a級(jí)鈣化灶患者那么大。結(jié)合其他一些因素，最終權(quán)衡利弊的結(jié)果就是不手術(shù)選擇隨訪(fǎng)復(fù)查鉬靶和磁共振。 類(lèi)似B超引導(dǎo)下乳腺結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切活檢術(shù)，乳腺鈣化灶同樣有研究者在研發(fā)三維鉬靶定位下鈣化灶微創(chuàng)旋切活檢術(shù)。這聽(tīng)起來(lái)很美，其和鉤線(xiàn)定位活檢的差別，類(lèi)似精準(zhǔn)點(diǎn)射的狙擊槍和一打一大片的土炮的區(qū)別。只是這一技術(shù)多年來(lái)一直不成熟，也更不普及。可以預(yù)見(jiàn)，如果將來(lái)鉬靶定位下鈣化灶微創(chuàng)活檢技術(shù)很成熟，那時(shí)重新權(quán)衡利弊后認(rèn)為選擇手術(shù)利大于弊的話(huà)，3級(jí)鈣化灶的活檢術(shù)會(huì)多起來(lái)的。我挺期待那一天的到來(lái)。

我國(guó)每年乳腺癌新發(fā)病例約30萬(wàn)，從發(fā)病年齡看，20歲以后乳腺癌發(fā)病率逐漸上升，45-50歲達(dá)到高峰。很多人去醫(yī)院門(mén)診檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有乳腺結(jié)節(jié)。看到這四個(gè)字，內(nèi)心就不由得緊張了，會(huì)不會(huì)變成乳腺癌？要不要手術(shù)？其實(shí)乳腺結(jié)節(jié)也分良性和惡性。雖然絕大部分的乳腺結(jié)節(jié)的病理活組織檢查為良性病變，僅有1%-2%是乳腺癌。還是需要進(jìn)行一些檢查如B超、鉬靶X線(xiàn)檢查來(lái)鑒別。什么是乳腺結(jié)節(jié)？乳腺結(jié)節(jié)是一種癥狀，常見(jiàn)于乳腺增生（可形成乳腺囊腫）及乳腺腫瘤性疾病，包括乳腺良性腫瘤（如乳腺纖維瘤、分葉狀腫瘤等）以及乳腺惡性腫瘤（乳腺癌）。乳腺結(jié)節(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：0級(jí)：某些改變需要和以往影像資料相比較，或者需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估，可能是既往存在的良性改變，例如雙側(cè)乳腺腺體不對(duì)稱(chēng)改變；1級(jí)：乳腺影像顯示結(jié)構(gòu)清楚，可以有把握判斷為未見(jiàn)異常或者正常。女性常見(jiàn)的、多發(fā)的乳腺增生歸于此類(lèi)。2級(jí)：良性病變，建議定期隨訪(fǎng)（如每年一次）。包括可以肯定的乳腺良性腫塊，如脂肪瘤、單純囊腫，肯定的良性鈣化，多次復(fù)查無(wú)明顯變化的乳腺結(jié)節(jié)，手術(shù)后改變且多次復(fù)查無(wú)明顯變化的、乳腺假體等。3級(jí)：可能是良性的病變。短期隨訪(fǎng)（如3-6個(gè)月一次）。它的惡性幾率較小，小于2%。例如乳腺纖維瘤。4級(jí)：考慮惡性病變可能，需要活檢明確，4級(jí)又分為、b、c三級(jí)，惡性的危險(xiǎn)性逐漸增加，范圍約3%-94%。5級(jí)：95%以上的概率都是惡性結(jié)節(jié)，必須進(jìn)一步明確診斷、處理。6級(jí)：已病理證實(shí)是惡性結(jié)節(jié)。總結(jié)：3級(jí)以下的乳腺結(jié)節(jié)，定期復(fù)查即可，3級(jí)以上乳腺結(jié)節(jié)需咨詢(xún)醫(yī)生，明確病理。

???B超發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是乳腺專(zhuān)科門(mén)診常見(jiàn)問(wèn)題。隨著B(niǎo)I-RADS影像學(xué)分級(jí)系統(tǒng)的普及，絕大多數(shù)B超報(bào)告都在診斷結(jié)節(jié)時(shí)打上BI-RADS級(jí)別。乳腺結(jié)節(jié)幾乎都是2-5級(jí)，分別代表癌的風(fēng)險(xiǎn)從0%逐漸增加到95%以上。乳腺專(zhuān)業(yè)的各種診療指南一致認(rèn)為，2級(jí)(癌的風(fēng)險(xiǎn)0%)結(jié)節(jié)無(wú)需手術(shù)，4-5(4a級(jí)風(fēng)險(xiǎn)2-10%、4b級(jí)10-50%、4c級(jí)50-95%、5級(jí)95-100%)級(jí)結(jié)節(jié)需要手術(shù)或穿刺活檢，比較容易做決策。各指南對(duì)3級(jí)(癌的風(fēng)險(xiǎn)0-2%)結(jié)節(jié)的指導(dǎo)意見(jiàn)較為籠統(tǒng)，一般來(lái)說(shuō)選擇手術(shù)或密切隨訪(fǎng)都可以都不算錯(cuò)。具體如何做決策要綜合考慮腫瘤隨訪(fǎng)危險(xiǎn)因素和手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪(fǎng)觀察，在我的《三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問(wèn)題》等文章里有詳細(xì)論述。乍看起來(lái)，癌風(fēng)險(xiǎn)2%是乳腺結(jié)節(jié)是否活檢的分水嶺。<2%的BI-RADS2-3級(jí)隨訪(fǎng)。＞2%的4a級(jí)應(yīng)該活檢，分水嶺就在3級(jí)和4a及之間。soeasy！也確實(shí)不少患者甚至非專(zhuān)業(yè)醫(yī)生是這么簡(jiǎn)單理解操作的。但有些B超報(bào)告上的分級(jí)是BI-RADS3-4a級(jí)，一下子讓很多抱著這條分水嶺不放的人不知所措了。既在嶺這邊也在嶺那邊？這不是騎嶺嘛！這其實(shí)反映了B超醫(yī)生的糾結(jié)心態(tài)，B超醫(yī)生覺(jué)得該病灶似乎可以手術(shù)，也可以不手術(shù)。臨床醫(yī)生看到這樣的報(bào)告被尬在嶺上了，有的難免會(huì)抱怨B超醫(yī)生“滑頭”。我認(rèn)為在B超醫(yī)生的心目中，3-4a級(jí)癌的風(fēng)險(xiǎn)不是0-10%(3或者4a)，而是2%(3與4a之間)。對(duì)于這種情況，依然適用我在前面提到的“綜合考慮腫瘤隨訪(fǎng)危險(xiǎn)因素和手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪(fǎng)觀察”的原則。權(quán)衡時(shí)隨訪(fǎng)危險(xiǎn)因素的權(quán)重明顯增大，但如果其它的隨訪(fǎng)危險(xiǎn)因素較小，而且手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素較大，也可選擇隨訪(fǎng)。其余的都應(yīng)該手術(shù)活檢。選擇隨訪(fǎng)的病例要求更頻繁的B超復(fù)查，2-3月就做一次，必要時(shí)加做磁共振檢查。如果不愿意這么“燒腦”做全面權(quán)衡，還是可以簡(jiǎn)單操作的：謹(jǐn)慎起見(jiàn)，采取“就高不就低”的態(tài)度，就當(dāng)BI-RADS3-4a是4級(jí)吧，手術(shù)活檢吧。好比是孩子考試成績(jī)59分不及格，60分及格?，F(xiàn)在老師給了個(gè)59.5分，如果為了操作起來(lái)省事，非要簡(jiǎn)單機(jī)械的把60分當(dāng)成生死線(xiàn)不可，那就“鐵面無(wú)私”地判不及格吧。

B超發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊、占位)是很常見(jiàn)的問(wèn)題。我在之前的文章里說(shuō)過(guò)，針對(duì)結(jié)節(jié)是否手術(shù)，首先需要參考患者的BI-RADS分級(jí)結(jié)果，其次要綜合考慮腫瘤隨訪(fǎng)危險(xiǎn)因素和手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪(fǎng)觀察。不僅為每一個(gè)患者，乃至要為每一個(gè)結(jié)節(jié)制定個(gè)體化的診療方案(見(jiàn)《三論B超示BI-RADS3級(jí)乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問(wèn)題》)。選擇手術(shù)是“花錢(qián)買(mǎi)罪受”，需要痛下決心；選擇隨訪(fǎng)則要承擔(dān)一定的惡性風(fēng)險(xiǎn)，而且經(jīng)常跑醫(yī)院費(fèi)時(shí)費(fèi)力。二者都不是讓人愉快的選擇，自然有患者想問(wèn)有沒(méi)有第三條路好走？或者索性直接問(wèn)能吃藥把結(jié)節(jié)消掉嗎？一、結(jié)節(jié)的病理診斷決定其無(wú)法非手術(shù)方法消除??結(jié)節(jié)是B超等影像診斷用詞，其對(duì)應(yīng)的病理診斷比較常見(jiàn)的是乳腺纖維腺瘤、乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、乳腺增生、乳腺癌、等等。結(jié)節(jié)和纖維腺瘤相比，類(lèi)似“某人”和“張三/李四”的關(guān)系。B超不是顯微鏡，無(wú)法提供精準(zhǔn)的病理級(jí)別的診斷。根據(jù)目前的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，各種良性腫瘤和乳腺癌是不可能自行消失，或被普通中成藥物吃消失的。如果最終活檢出乳腺增生，一般來(lái)說(shuō)是乳腺增生比較嚴(yán)重的部分，被B超醫(yī)生當(dāng)成結(jié)節(jié)(這不是B超醫(yī)生誤診，小葉增生嚴(yán)重部分在B超圖像上可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，是B超技術(shù)自身低特異性的局限性所致。詳見(jiàn)《乳腺B超報(bào)告的“結(jié)節(jié)狀”是結(jié)節(jié)嗎？》)。小葉增生也不可能自行或服藥消失。二、B超影像上變小消失是假象但有的患者隨訪(fǎng)B超確實(shí)發(fā)現(xiàn)某個(gè)結(jié)節(jié)變小乃至消失了，如果在這之前服用過(guò)某種藥物，就會(huì)欣喜地認(rèn)為藥物有效了！其實(shí)這更大的可能不是藥物有效了，是因?yàn)锽超檢查是比較主觀性的檢查，高度依賴(lài)B超醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。本次檢查的B超醫(yī)生對(duì)是否是結(jié)節(jié)的判斷和上次醫(yī)生觀點(diǎn)不一致，或者測(cè)量誤差導(dǎo)致的(詳見(jiàn)《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)（腫塊）會(huì)自動(dòng)消失或轉(zhuǎn)移嗎？》)。我一般會(huì)告訴患者要淡定，如果在下次的B超醫(yī)生認(rèn)為這個(gè)結(jié)節(jié)還在，尺寸又變大了一點(diǎn)，也不要沮喪繼續(xù)保持平常心。這并不是說(shuō)客觀事實(shí)上一定上次B超醫(yī)生是對(duì)的，本次B超醫(yī)生肯定錯(cuò)了。主觀性檢查就容易存在結(jié)論不一致的現(xiàn)象。三、乳腺增生的結(jié)節(jié)有可能輕微縮小乳腺增生是長(zhǎng)期乳腺增生過(guò)度與復(fù)舊不全的改變，導(dǎo)致乳腺結(jié)構(gòu)增厚扭曲，繼而纖維化囊性化等表現(xiàn)。遍布成年女性整個(gè)乳腺，嚴(yán)重部分呈現(xiàn)為結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)狀。隨著月經(jīng)周期或受其它影響體內(nèi)雌孕激素水平波動(dòng)的影響，組織水腫液增減和細(xì)胞腫脹波動(dòng)很常見(jiàn)，在腫脹明顯階段，患者可有脹痛感，此時(shí)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)狀的嚴(yán)重部分在B超上可能尺寸有輕微增大，隨著用藥或月經(jīng)來(lái)潮后乳腺水腫消退，脹痛減輕，尺寸可能有輕微縮小，幅度和測(cè)量誤差的幅度差不多。讓增生的細(xì)胞徹底凋亡，扭曲的結(jié)構(gòu)徹底“扭正”，纖維化徹底消退等等，確實(shí)是目前正規(guī)藥物做不到的(可能某些江湖神藥、按摩疏通神功宣稱(chēng)做得到)。這可能是藥物把結(jié)節(jié)“吃小了”的唯一“用武之地”。但這種縮小程度上是輕微的，以后也可能再輕微變大。而且沒(méi)有活檢的前提下，不可能確切知道哪個(gè)結(jié)節(jié)是否是乳腺增生的，所以不要追求藥物把B超所示結(jié)節(jié)吃沒(méi)了。更不能道聽(tīng)途說(shuō)后對(duì)吃藥消結(jié)節(jié)篤信不疑，對(duì)癌風(fēng)險(xiǎn)較大本該活檢的結(jié)節(jié)也拒絕活檢，很“虔誠(chéng)”地吃藥期待奇跡，可能會(huì)追悔莫及。四、同樣沒(méi)有辦法預(yù)防結(jié)節(jié)發(fā)生不少患者下定決心切除了結(jié)節(jié)，很希望結(jié)節(jié)不要再長(zhǎng)。尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)已經(jīng)不止一次手術(shù)活檢過(guò)(一般是纖維腺瘤)的患者，這種期待尤其強(qiáng)烈。我無(wú)數(shù)次被他們問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，我也總是無(wú)奈的回答她們沒(méi)有辦法。目前乳腺專(zhuān)業(yè)的研究主要集中在乳腺癌，乳腺纖維腺瘤等良性病變鮮有研究者。迄今也未闡明纖維腺瘤的確切發(fā)生發(fā)展機(jī)制，當(dāng)然也就不知道如何預(yù)防它再長(zhǎng)。其它良性腫瘤的情況類(lèi)似。只能籠統(tǒng)地說(shuō)，多發(fā)結(jié)節(jié)患者的乳腺有長(zhǎng)結(jié)節(jié)的“特質(zhì)”，至于特質(zhì)具體是什么，不知道。結(jié)節(jié)手術(shù)活檢類(lèi)似拔雜草，但完全不能改變這塊土壤是否容易長(zhǎng)雜草的特質(zhì)。目前理論上只知道，不論是否容易長(zhǎng)“雜草”的乳腺，長(zhǎng)期降低體內(nèi)雌孕激素水平，都有不同程度減少長(zhǎng)草風(fēng)險(xiǎn)的作用。但為了這個(gè)就用藥降低激素水平，擾亂婦科內(nèi)分泌和月經(jīng)規(guī)律，體驗(yàn)到更年期癥狀，得不償失。五、放棄幻想，規(guī)范診療目前無(wú)法讓B超直接告訴我們某個(gè)結(jié)節(jié)到底“姓甚名誰(shuí)”，也無(wú)法隔空取物不切開(kāi)皮膚就把結(jié)節(jié)取出，更無(wú)法服藥消除結(jié)節(jié)或預(yù)防結(jié)節(jié)發(fā)生。新冠病毒、癌細(xì)胞也不能快速?gòu)氐紫麥绲鹊?。這就是醫(yī)學(xué)水平的現(xiàn)狀，只能接受，放棄不切實(shí)際的幻想。按醫(yī)囑隨訪(fǎng)或活檢依然是目前的規(guī)范診療措施。如果很希望降低結(jié)節(jié)發(fā)生/發(fā)展的可能性。前面說(shuō)了：長(zhǎng)期降低體內(nèi)雌孕激素水平，不同程度減少長(zhǎng)草風(fēng)險(xiǎn)得不償失?；蛘呶覀兛梢宰龅剑翰徽撌欠袢菀组L(zhǎng)“雜草”的乳腺，長(zhǎng)期不增高體內(nèi)雌孕激素水平，都有不同程度不增加“長(zhǎng)草”風(fēng)險(xiǎn)的作用。不增高激素水平的措施可以參考乳腺增生的飲食心情調(diào)整的注意點(diǎn)，參見(jiàn)我的文章《小葉增生的治療原則》。如果乳腺增生長(zhǎng)期疼痛很明顯，服藥小葉增生的藥物治療，理論上也有類(lèi)似作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，這個(gè)作用很微弱，不作為常規(guī)推薦。