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張永輝副主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 今天為一位乳腺新發(fā)癌進行術(shù)前超聲定位時，患者對我說：“我的乳房病灶半年前就發(fā)現(xiàn)了，當(dāng)時只有5毫米，彩超說是3類病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說是良性，怎么這么快就癌變了呢?！甭牭酱?，我覺得有必要對很多患者朋友的相關(guān)知識做一梳理。而核心問題，就是對幾個問題概念不清楚，主要為三個方面。一、影像檢查結(jié)果與真實疾病診斷混淆不清女性通過乳腺超聲、乳腺鉬靶檢查所得到的結(jié)果屬于“影像檢查”結(jié)果，如果其發(fā)現(xiàn)有問題，一般會有一個影像診斷結(jié)果，當(dāng)前對于結(jié)節(jié)性質(zhì)病變，影像檢查會給出BI-RADS 分類結(jié)果，對于1-2類可以肯定是良性的，3類臨床大多認(rèn)為是良性（可靠程度98%），4類及以上就認(rèn)為惡性可能性大，需要活檢。該患者半年前在當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)乳腺5毫米結(jié)節(jié)，診斷為3類病變，即認(rèn)為是良性的，而半年后最終活檢結(jié)果卻是惡性的。其實即便是3類病變，也有2%的可能性是惡性的，而乳腺結(jié)節(jié)的真實診斷，活組織病理檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)”，反應(yīng)的是最真實的診斷，影像診斷結(jié)果不能與真實診斷劃等號！3類乳腺結(jié)節(jié)要不要進行活檢，必須要結(jié)合患者的具體情況以及臨床醫(yī)生對影像圖像的再次分析。一般來說，為避免乳腺癌漏診，以下BI-RADS 3類結(jié)節(jié)建議進行穿刺活檢或者微創(chuàng)旋切活檢（非開放手術(shù)切除活檢）：1、 生長速度比較快的結(jié)節(jié)2、 有乳腺癌家族史3、 35歲以上女性尤其是有新長出的實性結(jié)節(jié)時4、 臨床醫(yī)生對影像結(jié)果綜合評估后認(rèn)為診斷有疑問的3類結(jié)節(jié)5、 患者要求活檢。二、乳腺結(jié)節(jié)與乳腺癌的關(guān)系認(rèn)識不足其實當(dāng)乳腺結(jié)節(jié)被女性自己或體檢發(fā)現(xiàn)的時候，它要么是良性的，要么已經(jīng)是乳腺癌，活檢病理檢查是區(qū)分良性與惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。而不像很多女性認(rèn)為的那樣，乳腺結(jié)節(jié)是慢慢變?yōu)槿橄侔┑摹＿@位患者發(fā)現(xiàn)5毫米乳腺結(jié)節(jié)時，其實已經(jīng)是乳腺癌，而片面相信超聲的檢查結(jié)果導(dǎo)致乳腺癌漏診。所以提醒女性，必要時的穿刺或微創(chuàng)旋切活檢很重要，不能省略（不會產(chǎn)生疤痕），但也要避免不必要的開放手術(shù)活檢（常規(guī)切除活檢會導(dǎo)致疤痕產(chǎn)生，尤其多次手術(shù)導(dǎo)致乳房美觀受損）。三、乳腺良性結(jié)節(jié)與癌變風(fēng)險這里說的乳腺良性結(jié)節(jié)，主要是指那些經(jīng)過活檢證實的良性乳腺結(jié)節(jié)。會不會癌變主要看疾病的確切診斷：如果乳腺結(jié)節(jié)是乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤、普通的乳腺增生，一般癌變風(fēng)險非常低，人的一生當(dāng)中變癌風(fēng)險小于1%（中國女性終生患乳腺癌風(fēng)險大約為3.12%，來源2014年發(fā)表在柳葉刀雜志的中國乳腺癌權(quán)威統(tǒng)計數(shù)據(jù)），對于這些乳腺結(jié)節(jié)，經(jīng)穿刺活檢以后很多不需要再次手術(shù)，大多定期觀察即可；而如果結(jié)節(jié)是乳腺非典型增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、葉狀腫瘤時，癌變的風(fēng)險較高，大多需要進行手術(shù)治療。所以在此要告訴患乳腺良性結(jié)節(jié)的女性，一定要遵照醫(yī)生的建議進行定期檢查或者手術(shù)治療，來降低患癌的風(fēng)險。 （圖示幾種常見乳腺結(jié)節(jié)：乳腺癌，乳腺囊腫，乳腺纖維腺瘤）2019年12月24日
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韓晶主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 乳腺外科（北院） 臨床上患有乳房結(jié)節(jié)的患者在逐年增多，具體原因的分析可以參閱我寫的談?wù)勅榉拷Y(jié)節(jié)，大家可以找到答案。 那么對于乳房結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么處理？ 也經(jīng)常會有患者詢問。幾毫米的結(jié)節(jié)，形態(tài)正常，可超聲隨訪。如果結(jié)節(jié)有逐漸增大，且在影像表現(xiàn)中形態(tài)異常，比如縱橫比異常、邊界毛刺樣等等，特別是50歲左右的患者，建議微創(chuàng)手術(shù)切除活檢。大部分的結(jié)節(jié)不會惡變，但是在某些情況下還是會有惡變的可能，一旦轉(zhuǎn)變成乳腺癌那性質(zhì)就完全不一樣了。所以說，要注重臨床隨訪檢查，必要時果斷手術(shù)，千萬不要讓小手術(shù)就能解決的情況變成了大手術(shù)，到時候追悔莫及。2019年12月13日1679
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌是女性最常見的癌癥之一。如果發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊，很多人可能會想到乳腺癌，這樣的擔(dān)心很正常也完全可以理解。但是，我們要知道，乳房腫塊雖然很常見，但是大多數(shù)情況下并不是癌癥，特別是在年輕女性。那么，如果發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊該怎么辦？需要做些什么檢查？如何進一步診療？這一期我們看看美國醫(yī)生們評估和診斷乳房腫塊的大致流程。了解自己的身體乳房組織的致密度和觸感因人而異，也跟年齡和生理周期有關(guān)。在乳房的不同部位，組織也略有不同。外側(cè)上半部分，通常摸起來不太平整，有索狀和結(jié)節(jié)感，而內(nèi)側(cè)下半部分則柔軟一些。一般隨著年齡增加，乳房中脂肪組織的比例也增加，乳房就不像年輕時那么緊致。雖然通過自我檢查發(fā)現(xiàn)乳腺癌的效果仍有爭議，但是可以肯定的是，自我檢查有助于熟悉自己的身體，及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的狀況。如果發(fā)現(xiàn)以下狀況，一定要去看醫(yī)生，進一步檢查。 新出現(xiàn)的乳房腫塊 新的乳房腫塊或疼痛在下一個生理期過后還沒有消失 現(xiàn)有的乳房腫塊變大或有其它變化 乳房上的皮膚有變化，如紅腫，結(jié)痂，凹陷或起皺 乳頭的變化 - 例如，內(nèi)翻或變平 乳頭有自發(fā)的分泌物臨床檢查不論是你自己發(fā)現(xiàn)有腫塊還是在例行體檢時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生通常需要：詳細(xì)詢問患者本人和家族乳腺病史，評估病人乳腺癌的風(fēng)險檢查乳房外觀：不同體位時乳房的形狀和大小等外觀改變，檢查乳房皮膚和乳頭有無異常觸診：乳房，腋下組織和附近區(qū)域淋巴結(jié)如果確認(rèn)有乳房腫塊，根據(jù)腫塊的大小，質(zhì)地，邊緣光滑程度，腫塊的活動度以及乳房皮膚和乳頭的改變，醫(yī)生大致會有一個初步的良性還是惡性的評估。有研究認(rèn)為，大約44%的乳腺癌可以通過細(xì)致的乳房觸診發(fā)現(xiàn)。這個數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠好，相當(dāng)于一半多的乳腺癌會漏診，尤其是不那么明顯的腫塊。另外醫(yī)生的經(jīng)驗，手感和細(xì)致程度也是一個變數(shù)。所以，還需要其它的檢查。下一步是影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查為了進一步評估乳房腫塊，根據(jù)病人年齡和臨床檢查的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生可能會推薦一個或多個以下的檢查。不同年齡的病人，第一個檢查可能是診斷性乳房X線檢查，也可能是超聲檢查，也可能一起做。診斷性乳房鉬靶檢查Diagnostic mammogram這是一種專門用于乳房的低劑量X光檢查，可以幫助醫(yī)生檢查乳房腫塊和其他體征和癥狀，比如組織增厚，皮膚凹陷或乳頭內(nèi)翻。乳腺鉬靶檢查有篩查性和診斷性兩種。比起篩查性的鉬靶檢查，診斷性乳腺鉬靶檢查可以多維、高清、集中檢查乳房的一個區(qū)域，幫助醫(yī)生精確定位腫塊的位置和大小。（篩查性鉬靶檢查只用于沒有任何癥狀的女性，通常只從兩個方向成像）。良性腫塊通常邊緣平整，形狀圓滑。如果診斷性鉬靶檢查的結(jié)果不完全是良性或者有任何不確定的地方，醫(yī)生往往會建議做超聲檢查并同時取活組織做病理檢查。超聲檢查利用超聲波在監(jiān)視器上形成乳房內(nèi)部的圖像。對30歲以下的年輕女性，超聲檢查通常是首選。因為這個年齡段的乳房組織質(zhì)地致密，可能影響診斷性乳房X線檢查的敏感性。超聲成像有助于確定乳房腫塊是實心的還是囊泡性的，后者往往含有液體。核磁共振 MRI通過磁場和無線電波產(chǎn)生乳房內(nèi)部結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像。檢查前需要靜脈注射特殊的造影劑來增強圖像中某些組織的外觀，來幫助放射科醫(yī)生判斷哪些區(qū)域可能會癌變。核磁共振的圖像有時候很難解釋，會造成假陽性 （檢查結(jié)果顯示有腫瘤實際上沒有），所以通常MRI是在超聲檢查或者X線有問題或者不確定的情況下才使用。導(dǎo)管成像 Ductogram常用于乳頭有分泌物時，檢查導(dǎo)管內(nèi)是否有腫瘤。乳腺的影像學(xué)檢查報告放射科醫(yī)生如何報告乳腺的影像學(xué)檢查結(jié)果呢？美國的放射科有一個專門的標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)來為此分級，稱為乳腺影像數(shù)據(jù)和報告系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System)，簡稱BI-RADS。這個標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)字代碼系統(tǒng)為不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間的明確而清晰地交流影像診斷結(jié)果提供了平臺。目前使用的第四版的BI-RADS 有6個類別，各個類別除了說明癌癥的風(fēng)險外還有相應(yīng)的處理方法 （見下圖）。0：檢查不完整，往往需要額外的檢查或者重審以前的片子。1：陰性，常規(guī)篩查2：良性，常規(guī)篩查3：可能良性，短期內(nèi)隨訪，通常6個月4：懷疑惡性， 需要組織活檢。有些專家提出更詳細(xì)的三個亞級來反映癌癥的可能性。5：高度提示惡性，需要組織活檢6：已證實的惡性腫瘤病理活檢取樣病理診斷是各種癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺癌也不例外。有些時候，臨床觸診和影像學(xué)都模棱兩可，只有取出一塊組織，在顯微鏡下才可以查明真相。這個稱為活體組織檢查，簡稱活檢。根據(jù)可疑腫瘤的大小和位置，醫(yī)生可以通過不同的方法來做活檢。核針穿刺活檢 Core needle biopsy最常見的一種活檢方式。使用比較長而且粗一些的空心的針頭，醫(yī)生從乳房腫塊切取一個小而堅實的組織核心。這種活檢可以比細(xì)針穿刺取到更多的組織。往往需要局部麻醉，在超聲影像或者MRI的引導(dǎo)下操作。立體定向活檢Stereotactic breast biopsy在立體定向活檢過程中，乳房被固定后，X線從幾個不同角度對可疑區(qū)域的生成立體圖像，醫(yī)生用較粗的針取出乳房組織樣本。通常用于在乳房X線照片上看到的微小的鈣沉積物。細(xì)針穿刺Fine-needle aspiration用特殊的很細(xì)的針頭, 醫(yī)生從可疑區(qū)域抽取組織或者液體樣本。因為種種局限，這種方法目前已經(jīng)很少用了。真空輔助活檢麻醉后，醫(yī)生在乳房上做一個小切口，把空心針頭插入可疑區(qū)域，通過鏈接的真空裝置抽取組織樣本。這種活檢可以通過一個切口從多個區(qū)域取到組織。手術(shù)活檢外科醫(yī)生切開乳房，手術(shù)切除部分腫塊或整個腫塊和少量周圍組織。這種門診手術(shù)通常需要麻醉。活檢的局限性活檢通常只是代表性地取了腫塊的很小一部分出來，并不完全代表腫塊。所以，如果病理診斷為癌癥，那一定是有癌癥；如果病理診斷為良性，只能說明取出來的這一小部分是良性，需要綜合考慮臨床及影像結(jié)果來決定下一步怎么做。另外，還要確認(rèn)放射科醫(yī)生取活檢組織時沒有錯過腫瘤?；顧z時，放射科醫(yī)生往往會放一個極小的標(biāo)記物在活檢部位，并在完成活檢后再做一次X光檢查來確保活檢位置的準(zhǔn)確性。大部分活檢包括最常見的核針活檢通常是乳腺放射科醫(yī)生在操作。只有手術(shù)活檢需要外科醫(yī)生來做?；顧z引起的不適/不良反應(yīng)所有的活檢可能會引起瘀傷，出血和腫脹。手術(shù)活檢可能還會留下疤痕。根據(jù)去除組織的多少，還可能會改變?nèi)榉康男螤?。病理診斷活體組織取到后，會送到病理科，經(jīng)過一系列流程，做成玻片，由病理醫(yī)生在顯微鏡下做進一步檢查和評估。醫(yī)學(xué)從來不是非黑即白、非善即惡那么簡單。即便是做為金標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷也一樣。乳房腫塊活檢的病理報告病理報告會給出具體的病變名稱，大致可以歸為三類。良性：最常見的是纖維腺瘤，還有其它一些種類。惡性：病理醫(yī)生會給出很詳細(xì)的診斷，是否癌癥？原位癌還是浸潤性癌癥？以及癌癥的類型，惡性程度等等。不典型增生或者改變：包括所有不完全是良性又沒有發(fā)展到癌癥的病變，這一類的病變有很多種，各種病變發(fā)展為癌癥的風(fēng)險也不同，所以治療方法也不同。通常乳腺方面的?？漆t(yī)生，不論是外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生還是病理科醫(yī)生對這些病變名詞、相關(guān)風(fēng)險和治療方法都很熟悉。不在本文討論范圍。乳房腫塊的綜合評估及治療和隨訪臨床檢查，影像學(xué)檢查和病理檢查這三方面的結(jié)果都出來以后，對乳房腫塊應(yīng)該有很全面細(xì)致的評估了。如果三方面檢查結(jié)果都認(rèn)為乳房腫塊是良性的，就可以放心了。通常跟正常人群一樣，按照常規(guī)來篩查就可以了。醫(yī)生也可能會建議幾個月后重新評估。在這期間，如果你注意到腫塊的變化或有新的腫塊，要及時咨詢醫(yī)生。有些良性腫瘤，雖然沒有癌變風(fēng)險，但是由于位置、體積偏大或者應(yīng)病人要求，也可能會手術(shù)切除。如果三方面檢查結(jié)果都認(rèn)為是惡性的，或者影像結(jié)果不確定但病理明確診斷為惡性腫瘤時，下一步是更全面的針對癌癥的評估，你的醫(yī)生會跟你一起討論并治療方案。如果各方面結(jié)果不一致，就要具體病例具體分析了。通常需要再次活檢或者手術(shù)切除。本文作者：Gloria Zhang, MD, MPH文章來源于微信公眾號：同語軒、大醫(yī)精誠2019年12月06日3227
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張超副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 乳腺外科 1.什么是乳腺結(jié)節(jié)？ 超聲可以看見的，與正常腺體不同的，小“東西”。超聲報告通常會寫成“乳腺結(jié)節(jié)” 看，這個黑色的“東西”是不是和其它地方不一樣？這，就是乳腺結(jié)節(jié)。 2.乳腺結(jié)節(jié)的分級？ 乳腺結(jié)節(jié)的分級被稱為BI-RADS分級。超聲下的分級，總分為6級。 VI：有病理支持的乳腺癌“結(jié)節(jié)” V： 超聲診斷的乳腺癌“結(jié)節(jié)” IV：超聲認(rèn)為有惡性可能性的“結(jié)節(jié)” I-III：超聲下良性可能性大的“結(jié)節(jié)” 3.乳腺結(jié)節(jié)如何治療？ BI-RADS分級I-III的，可以觀察。 IV級的，建議進行穿刺活檢，因為可能是惡性的喲。 看見黑色的結(jié)節(jié)里面有一根亮的針嗎？對！這就是超聲下看到的穿刺針 V級，請及時就醫(yī)！明確診斷！2019年11月27日3992
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李中玉主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 甲狀腺乳腺科 本期名醫(yī)講述嘉賓：李中玉河南中醫(yī)學(xué)院、河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，國家中醫(yī)區(qū)域中心李中玉外科傳承工作室導(dǎo)師，河南著名張八卦外科第六代傳人，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科專業(yè)委員會常委，全國中醫(yī)皮膚性病、周圍血管病專業(yè)委員會委員。河南省中西醫(yī)結(jié)合乳腺病專業(yè)委員會名譽主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合疑難乳腺病專家會診中心主任，河南省藥膳餐飲養(yǎng)生專業(yè)委員會副主任委員，2019年國家衛(wèi)健委“健康衛(wèi)士，終身成就獎”獲得者。良性乳腺結(jié)節(jié)如何治療?李中玉：如果是良性的結(jié)節(jié)或者是多發(fā)性的結(jié)節(jié)，在10個毫米以下我都不建議做手術(shù)。零點幾的結(jié)節(jié)也都可以做手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)雖然口很小損傷很小，但是復(fù)發(fā)率很高。我都是用中藥治療，有一部分可以完全消散，最大消散的一點二幾，就是12毫米多它能完全消散，臨床有一部分確實通過內(nèi)服外用可以消散，但是即使不能消散，你觀察幾個月它只要沒有明顯的增長，就可以不去做任何治療，半年一年你再做個彩超檢查，密切觀察就可以了。手術(shù)適應(yīng)證我的意見就是一個公分以上、年齡偏大、結(jié)節(jié)數(shù)量少、本人樂意手術(shù)，那就建議她手術(shù)。手術(shù)以后再進行藥物整體上的調(diào)理，減少她的復(fù)發(fā)也是可以的。這是總體上的一個原則。2019年11月23日4176
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李中玉主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 甲狀腺乳腺科 本期名醫(yī)講述嘉賓：李中玉河南中醫(yī)學(xué)院、河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，國家中醫(yī)區(qū)域中心李中玉外科傳承工作室導(dǎo)師，河南著名張八卦外科第六代傳人，中華中醫(yī)藥學(xué)會外科專業(yè)委員會常委，全國中醫(yī)皮膚性病、周圍血管病專業(yè)委員會委員。河南省中西醫(yī)結(jié)合乳腺病專業(yè)委員會名譽主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合疑難乳腺病專家會診中心主任，河南省藥膳餐飲養(yǎng)生專業(yè)委員會副主任委員，2019年國家衛(wèi)健委“健康衛(wèi)士，終身成就獎”獲得者。乳腺結(jié)節(jié)怎么辦?李中玉：對于這個結(jié)節(jié)的治療，首先要確定它是良性、惡性，那就要有幾個指標(biāo)。一個是用醫(yī)生的手要觸摸，看看它腫塊的大小、腫塊的部位、腫塊質(zhì)地的硬度、她的疼痛癥狀，這是臨床醫(yī)生掌握的。第二個要根據(jù)彩超專業(yè)提示，比如它的血流變化一般良性的血流都是無血流，或者是有點狀的，或者是線狀的，如果惡性它就提示可能是豐富的或者較豐富的，一個從它的彈性上，彈性好它就是良性的，彈性不好它就是惡性大一些，還要根據(jù)它的形態(tài)、鈣化點、血流的方向，它分五級，一二三級它都是良性的，四級五級以上提示你是惡性的可能了。所以說三級以下都沒有太大擔(dān)心，但是要綜合地去參考，如果發(fā)現(xiàn)不好的地方，要去做鉬靶片進一步確定，或者再去其他醫(yī)院、再找一個比較有經(jīng)驗的做彩超的醫(yī)生再做一次檢查，如果結(jié)論是一致的，那就要拍鉬靶或者是做穿刺病理，但是這還要看她結(jié)節(jié)的大小多少，如果結(jié)節(jié)很小，它就零點幾或者0.5以下、或者是多發(fā)性的，你這樣去輕易的做穿刺不容易確定部位找，就不如直接手術(shù)做病理了。大于0.5以上，那你就建議她直接做手術(shù)做病理，不想手術(shù)那也可以觀察，通過治療、通過幾個月的觀察，沒有什么變化，這也是一種排除的方法。2019年11月23日2812
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張士云主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 外科 乳腺結(jié)節(jié)是現(xiàn)在大家比較關(guān)心的問題。經(jīng)常體檢報告提示有乳腺結(jié)節(jié)。那么乳腺結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎？到底要不要緊？首先，我們來認(rèn)識一下乳腺結(jié)節(jié)。乳腺結(jié)節(jié)，首先是一個小病灶的意思，也就是體積小，多數(shù)情況下小于1cm或者1cm左右，而不代表它的性質(zhì)。而這個小結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)，是另外一個問題。也就是乳腺結(jié)節(jié)要不要緊，跟結(jié)節(jié)的性質(zhì)有關(guān)系，也就是要分析結(jié)節(jié)的性質(zhì)很關(guān)鍵。目前，結(jié)節(jié)的性質(zhì)判斷主要依據(jù)美國放射學(xué)會頒布的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)，分為0—6級，一般3級及以上就是我們需要注意的了。3級，代表結(jié)節(jié)的性質(zhì)絕大多數(shù)是良性范圍，極個別幾率是惡性可能。4級，是有惡性幾率可能，根據(jù)4a、4b、4c不同等級，惡性幾率逐漸增加，有活檢獲取病理診斷的指征了。5級，就是臨床診斷為惡性腫瘤。6級，就是病理診斷明確為惡性腫瘤。而臨床上，我們卻又不能單純看報告的分級結(jié)果來判斷病情嚴(yán)重與否，而是要進行綜合分析評判才更加準(zhǔn)確一些。因為我們會發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)的實際執(zhí)行經(jīng)常有不統(tǒng)一的情況，跟影像醫(yī)生對影像診斷分級標(biāo)準(zhǔn)掌握的認(rèn)知程度不同可能有關(guān)。同一個患者，同一時段范圍內(nèi)，不同醫(yī)生的報告分級不同，尤其3級和4級之間的不統(tǒng)一為多，其次2級和3級不統(tǒng)一，4a和4b不統(tǒng)一，4b和4c不統(tǒng)一。這種不統(tǒng)一的報告結(jié)果，有時候讓患者無所適從，那到底應(yīng)該哪個更準(zhǔn)確呢？我是這樣認(rèn)為的。分級診斷標(biāo)準(zhǔn)只是一個參考，代表醫(yī)生對結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷傾向，而判斷傾向除了依據(jù)這個影像分級標(biāo)準(zhǔn)之外，醫(yī)生有時應(yīng)該還是參考了患者個體的一些患癌高危風(fēng)險因素，進行綜合分級診斷了，另外，超聲醫(yī)生的診斷經(jīng)驗也有也不同，所以就出現(xiàn)了不同醫(yī)生對同一個患者同一時段的影像報告，分級診斷結(jié)果不統(tǒng)一了。我個人更傾向于，進行綜合評判，也就是影像診斷分級和患癌高危風(fēng)險因素結(jié)合起來，進行綜合評判，這樣分級診斷才更準(zhǔn)確。舉例來說，如果一個結(jié)節(jié)的形態(tài)非常規(guī)則，而且也很小，屬于觸診陰性結(jié)節(jié)，如果是年輕女性，可能綜合評判報為2級，中年女性報為3級，就是因為夾雜了患癌高危因素而綜合評判了?；蛘咭粋€結(jié)節(jié)的形態(tài)欠規(guī)則，也是體積小觸診陰性，那年輕女性可能報為3級，中年女性可能報為4a或以上。當(dāng)然，高危因素還有很多，比如孕產(chǎn)哺乳因素，月經(jīng)初潮或者絕經(jīng)年齡，工作性質(zhì)壓力情緒或者家族史、手術(shù)史、放射史，等等。還有結(jié)節(jié)的穩(wěn)復(fù)查定性也是評判的重要參考因素。所以，我們拿到一份報告，不能單純看報告的分級結(jié)果，一定要結(jié)合其他高危因素以及復(fù)查穩(wěn)定性因素進行綜合評判，才能更真實的評判結(jié)節(jié)的患癌風(fēng)險高低。另外，特別提示一下，超聲的診斷報告結(jié)果不統(tǒng)一的情況可能比較常見。有時候同一個患者，同一時段，不同超聲醫(yī)生的報告，可能結(jié)節(jié)的位點、大小都不一致，分級診斷結(jié)果也不一致，這對患者及臨床醫(yī)生的判斷也造成了困擾，這種情況下，可能需要細(xì)致的分析一下結(jié)果不統(tǒng)一的大致原因，是由于超聲操作的軸向問題，測量的誤差問題，結(jié)節(jié)過小診斷信息不太典型的問題，或者超聲醫(yī)生的經(jīng)驗水平認(rèn)知問題等等，如果確實分析比較不出來原因，那可能確實需要核實或者再次核查超聲，來進一步分析判斷哪份報告準(zhǔn)確性更高一些，同時，有必要的話，可根據(jù)患者的個體化情況制定復(fù)查隨診的檢查手段和檢查時間，比如是否進一步進行乳腺鉬靶檢查、核磁檢查，甚至穿刺活檢病理診斷，或者3月復(fù)查、6月復(fù)查，等等。當(dāng)然，乳腺結(jié)節(jié)到底嚴(yán)不嚴(yán)重，實際說到底，就是這個結(jié)節(jié)的性質(zhì)嚴(yán)不嚴(yán)重，那結(jié)節(jié)的性質(zhì)嚴(yán)不嚴(yán)重，就需要進行綜合評判，評判的因素除了影像診斷的分級診斷結(jié)果，再結(jié)合患者各種患癌高危因素風(fēng)險高低，再結(jié)合結(jié)節(jié)的前后穩(wěn)定性比較，進行綜合評判。如果評判下來，傾向良性結(jié)節(jié)，不要緊，定期復(fù)查，再評判。如果傾向于惡性結(jié)節(jié)，就要緊嚴(yán)重了，積極進行后續(xù)治療，比如活檢、手術(shù)等相關(guān)治療。那結(jié)節(jié)需不需要治療呢？還是那句話。如果傾向惡性結(jié)節(jié)，需要積極活檢、手術(shù)等。如果傾向良性結(jié)節(jié)，比如3級這種絕大多數(shù)良性幾率、小部分惡性幾率的結(jié)節(jié)，可以在定期復(fù)查的過程中，結(jié)合自身的具體情況，選擇是否進行中藥調(diào)理，改善機體內(nèi)在不穩(wěn)定的內(nèi)分泌環(huán)境，達到控制結(jié)節(jié)發(fā)展，降低結(jié)節(jié)病變風(fēng)險，甚至縮小或者消散結(jié)節(jié)的可能性。以上是個人的一點認(rèn)識，供大家參考。（2019-11-20）2019年11月23日12524
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慕威主治醫(yī)師 隴南市第一人民醫(yī)院 乳腺外科 乳房摸到有腫塊，很多患者馬上想到可怕的乳腺癌。據(jù)統(tǒng)計，在中國每20個女性之中就有一個乳腺癌患者，尤其是近年來，其發(fā)病率有增無減。難怪妹子都會特別擔(dān)心，不少良性乳腺病也會以腫塊的方式給女性一個“信號”，比如乳腺增生、乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤等。女性不必過于恐慌，建議先去醫(yī)院進行確診！ 1，乳腺增生 分為小葉增生結(jié)節(jié)和囊腫。結(jié)節(jié)的腫塊形狀不規(guī)則，常常為多發(fā)性的，呈片塊狀、結(jié)節(jié)狀或條索狀，與皮膚和深部肌膜不粘連；囊腫則邊界明顯，質(zhì)地較軟。乳腺增生局部會有輕度到中度的觸痛，腫塊可隨月經(jīng)周期變化，常在經(jīng)期疼痛感明顯，腫塊變大，月經(jīng)過后疼痛感減輕，腫塊及結(jié)節(jié)也隨之有所縮小。 2，乳腺炎 多發(fā)生于哺乳期女性。但發(fā)生在非哺乳期乳腺炎當(dāng)中，漿細(xì)胞乳腺炎如今較為常見，這種乳腺炎是乳腺的一種慢性非細(xì)菌性炎癥。常伴有乳房脹痛、紅腫，乳房常?？梢悦接矇K，病情進展后可能形成乳腺膿腫。 3，乳腺纖維瘤 這是最為常見的乳腺良性腫瘤，多發(fā)于青年女性，40歲之后少見。腫塊多為規(guī)則的圓形，一般直徑不超過4厘米，質(zhì)地韌實，邊界清楚，活動度大，與皮膚無粘連。乳腺纖維腺瘤沒有痛感，而且纖維瘤的增長速度緩慢，一年之內(nèi)增長在5毫米之內(nèi)屬于正常現(xiàn)象。 4，乳腺癌 在較早期時通常無明顯疼痛或不適感。乳腺癌腫瘤生長速度快，表面不光滑，質(zhì)地堅硬，界限不清，不易推動。這種腫塊往往一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)較大，到晚期時局部皮膚出現(xiàn)潰爛、浸潤，出現(xiàn)疼痛。它可導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷，并發(fā)生腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，危及生命。 那上述所說的腫塊會癌變嗎？ 乳房里摸到的腫塊會“癌變”嗎？年輕女性日常摸到的腫塊，絕大多數(shù)屬于乳腺增生和乳腺纖維瘤，也是臨床患者最關(guān)心的話題。 觀點1：絕大多數(shù)的乳腺增生不會癌變。 乳腺增生是最常見的乳腺良性疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。據(jù)調(diào)查約有80%的女性都有不同程度的乳腺增生，多見于25-45歲女性。其主要癥狀以乳房周期性疼痛為特征，尤其在經(jīng)前疼痛加劇，月經(jīng)后疼痛減退或消失。 對于乳腺增生，部分病人發(fā)病后數(shù)月至1-2年后?？勺孕芯徑?，多不需治療。目前治療乳腺增生基本為對癥治療，尚無特效藥物。女性只需定期到乳腺?？谱鯞超檢查，是可以早期防治乳腺癌的。 觀點2：乳腺纖維腺瘤是臨床上最常見的乳腺良性腫瘤，與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系不大，惡變率也很低。 但在妊娠期纖維瘤可突然長大發(fā)生肉瘤變。40歲以上的婦女，特別是絕經(jīng)期及絕經(jīng)后發(fā)生纖維瘤者，惡變的危險性才會增高。 當(dāng)摸到乳房多是一粒粒腫塊時，患者最關(guān)心的是需不需要治療目前藥物對乳腺纖維瘤的作用不大，手是治療的唯一方法。但由于多發(fā)的乳腺纖維瘤可散布在一側(cè)或兩側(cè)的各個部位，故手術(shù)全部切除有一定的困難。所以，對于那些體積不太大的多發(fā)腺瘤，臨床可予中藥治療；對于其中那些體積較大，超過2厘米的腺瘤，則可考慮將其切除，腺瘤體積較小者，則可以繼續(xù)對其進行觀察。 觀點3：面對腫塊：定期檢查！ 并不是所有的腫塊都是良性的，所以女性每年定期做乳腺檢查。建議最好每次在月經(jīng)后的2~3天，可以進行一次自我觸摸檢查，看乳腺有沒有外形改變、疼痛、腫塊、溢液等，須注意的是，觸診時用指腹而不是用指尖，更不可用手抓捏乳房。 自檢時，建議面對鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形，輪廓有無異常，然后舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無異常，一般指腹觸摸乳房順序依次為上方、內(nèi)側(cè)、下方、外側(cè)有無腫塊，再仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，左手觸摸乳房、乳房尾葉、右側(cè)腋下有無腫塊，再換右手觸摸左側(cè)，還要注意乳頭乳暈區(qū)有無腫塊?！ ? 僅靠自檢還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，建議每年定期到醫(yī)院乳腺科做相關(guān)檢查。40歲以下女性每年做?？企w檢和乳腺B超檢查；40歲以上女性，除了每年做專科體檢和乳房B超外，還應(yīng)做一次鉬靶檢查，以發(fā)現(xiàn)早期的乳腺癌。2019年11月14日2260
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 很多良性結(jié)節(jié)的患者暫時不需要手術(shù)進行定期復(fù)查即可，我們每次影像學(xué)檢查報告中會提示結(jié)節(jié)大小~有時候大家看到一個小結(jié)節(jié)的增大會特別緊張，類似從7mm變成9mm是什么意思呢？現(xiàn)在是不是需要馬上手術(shù)處理，是不是惡變了？首先我們要來了解一下這個大小是如何測量得到的呢？是由我們影像科醫(yī)生看到的病灶，由鼠標(biāo)點出她認(rèn)為的病灶兩端點，然后電腦測量出來，但是這個點是由手動標(biāo)記的。因此可能存在一定誤差，包括：不同檢測設(shè)備，不同醫(yī)生測量，以及不同的標(biāo)記習(xí)慣所導(dǎo)致。所以這個2mm的差異可能就是不同次檢查之間的誤差，暫時不用那么緊張，還是要動態(tài)看這個數(shù)值的變化。那么怎樣的大小變化我們才認(rèn)為是有意義，特別值得關(guān)注及處理的呢？其實我們專門有個標(biāo)準(zhǔn)來評估療效的，稱之為RECIST標(biāo)準(zhǔn)，感興趣的可以繼續(xù)閱讀后續(xù)詳細(xì)的pdf內(nèi)容，總結(jié)起來就是：1、病灶直徑的和增大超過20%，且絕對差值超過5mm2、出現(xiàn)新發(fā)病灶3、出現(xiàn)癥狀加重2019年11月07日8302
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