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許詠青主任醫(yī)師 大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))希望廣場(chǎng)兒童院區(qū) 內(nèi)科 經(jīng)常有小嬰兒的媽媽發(fā)現(xiàn)寶寶尿不濕上有一片紅色或者粉紅色的的印跡，很擔(dān)心是尿血而來(lái)醫(yī)院檢查。尿不濕上出現(xiàn)紅色主要原因來(lái)源于三方面，第一需要小心的是尿路感染，小嬰兒得尿路感染因?yàn)椴粫?huì)向成人一樣表達(dá)，不會(huì)說(shuō)排尿痛，穿著尿不濕也看不出來(lái)有尿頻，所以小寶寶的尿路感染是個(gè)隱匿性疾病，不容易看出來(lái)，可以因?yàn)榘螂渍衬じ腥緦?dǎo)致出血才發(fā)現(xiàn)，是不是尿路感染至少要做個(gè)尿常規(guī)除外。第二個(gè)尿色變紅的原因是吃了某些食物或者藥物，最常見(jiàn)的食物就是紅心火龍果，少見(jiàn)的是黑莓，甜菜等，尿是粉紅色的，但是這種情況多見(jiàn)于大孩子，畢竟小嬰兒的飲食品種很單一，這種染色的尿做檢查是正常的，多飲幾次水尿色就逐漸恢復(fù)正常了。第三個(gè)導(dǎo)致尿不濕紅染的原因是尿酸結(jié)晶。尿酸是什么呢？尿酸是導(dǎo)致成人痛風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)?。人體每天都在產(chǎn)生尿酸，血液中的尿酸大部分通過(guò)溶解在尿中排出體外，在特殊情況下，比如血尿酸很高的病人，或者尿量減少，比如飲水量不夠，各種原因如出汗，腹瀉，嘔吐等導(dǎo)致脫水，尿液中的尿酸濃度太高，特別是尿液呈酸性，尿酸就會(huì)結(jié)晶析出，如果尿液在室溫下放置一段時(shí)間，尿酸結(jié)晶就會(huì)沉積下來(lái)就像圖片1這樣，粉紅色的渣渣，如果放到顯微鏡下看，單個(gè)尿酸結(jié)晶最常見(jiàn)的是菱形。多數(shù)情況下可以通過(guò)多飲水的方式讓尿酸有足夠的尿量溶解而不發(fā)生沉積，尿布紅染的情況會(huì)消失，但是如果反復(fù)出現(xiàn)這種情況，要到醫(yī)院查一下是否有高尿酸血癥以及原因，并且要除外尿酸結(jié)石的存在，畢竟有些高尿酸血癥不是多飲水就可以解決的，如罕見(jiàn)的遺傳疾病Lesch-Nyhan綜合征。2021年04月26日
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朱娟主治醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 兒科 1.認(rèn)識(shí)尿液？ 尿液是從生物體中排泄出的代謝性廢物和毒素，一般呈現(xiàn)黃色或無(wú)色。當(dāng)血液流經(jīng)我們的腎小球時(shí)，血液中的尿酸、尿酸、水、無(wú)機(jī)鹽和葡萄糖等物質(zhì)通過(guò)腎小球的濾過(guò)作用，過(guò)濾到腎小球中，形成原尿，然后在腎小管重吸收，最終形成尿液經(jīng)尿道排除體外。檢查分析尿液可為泌尿系疾病及代謝性疾病提供重要線索。 2.兒童一般尿量多少？ 小兒24小時(shí)尿量個(gè)體差異較大，與液體入量、氣溫、活動(dòng)、飲食、精神、大便等因素密切相關(guān)。一般新生兒24小時(shí)平均排尿量＜400ml，嬰兒400~500ml，幼兒5000~600ml，學(xué)齡前兒童600~800ml，學(xué)齡兒童800~1400ml。當(dāng)學(xué)齡兒童尿量＜400ml、學(xué)齡兒童＜300ml、嬰幼兒＜200ml時(shí)即為少尿，當(dāng)?shù)陀?0~50ml即為無(wú)尿。 3.尿液顏色？ 尿液顏色變化大主要取決于尿液中色素的濃度及尿液的酸堿度。一般尿液多是無(wú)色或者黃色，許多因素可以改變尿液的顏色，包括食物、藥物及疾病。說(shuō)道食物，最經(jīng)典的改變尿色的食物就屬紅心火龍果了，在食用后尿色會(huì)呈現(xiàn)如火龍果的的玫紅色。藥物中改變尿色的有利福平、維生素B2亞甲藍(lán)等。與腎臟相關(guān)疾病相關(guān)的尿色異常往往是紅色尿中的血尿，受酸堿度的影響可以是咖啡色、茶色、洗肉水色，但需要與引起紅色尿其其他因素相鑒別，如血紅蛋白、肌紅蛋白尿，這些則提示溶血及肌溶解等疾病，肉眼難以鑒別時(shí)往往需要結(jié)合疾病表現(xiàn)及血尿檢查。 4.尿液渾濁一定有疾病么？ 正常新鮮尿液清晰透明，久置后可因磷酸鹽沉積后變渾濁，細(xì)菌生長(zhǎng)也可以引起尿渾濁，另外，泌尿系統(tǒng)有病理改變，血細(xì)胞、上皮細(xì)胞、粘液、乳糜尿、脂肪尿、膿尿也可使尿液渾濁。通常情況下尿混濁是由于尿液堿性過(guò)高，引起尿中磷酸鹽類結(jié)晶沉淀導(dǎo)致尿液渾濁，飲用大量牛奶或高蛋白飲食后尿中磷酸鹽類增加，尤其在冬季寒冷的環(huán)境下更容易形成析出結(jié)晶，導(dǎo)致尿液看起來(lái)渾濁，甚至干后留有白色結(jié)晶，常常有家長(zhǎng)因?yàn)槎拘雰耗蛞簻啙峋驮\，而尿檢未提示明顯異常，多數(shù)就是這個(gè)情況。 5.尿氣味重是怎么回事? 正常新鮮尿液有含有揮發(fā)性芳香族酸而具有一定的氣味。體外放置一段時(shí)間后，由于尿素的分解放出氨味。新鮮尿液若帶有氨臭味，則預(yù)示可能發(fā)生尿潴留；若有蘋(píng)果味，則常見(jiàn)于糖尿病酮癥；若有鼠尿臭味往往提示苯丙酮尿癥。當(dāng)然，平時(shí)進(jìn)食一些藥物及蔥、韭菜等也可使尿中帶有特殊氣味，一些藥物也可導(dǎo)致尿液氣味變化。 6.泡沫尿是什么情況下發(fā)生的？ 正常尿液中沒(méi)有泡沫。兒童常見(jiàn)引起泡沫尿的原因是尿蛋白、糖尿，因?yàn)檫@些物質(zhì)導(dǎo)致尿液表面張力改變，排尿時(shí)可產(chǎn)生較多氣泡。在泌尿系感染時(shí)，泌尿道中有產(chǎn)期菌存在，尿液中也可產(chǎn)生氣泡。生活中如在便池里加入消毒劑或者除垢劑，也可使尿液形成泡沫。 7.何為蛋白尿？ 人類正常尿液中有少量的蛋白質(zhì)排出。尿中蛋白質(zhì)含量超過(guò)正常范圍稱為蛋白尿。蛋白尿有生理性和病理性蛋白尿之分。 a.生理性蛋白尿：分為功能性蛋白尿和直立性蛋白尿。前者指通過(guò)正常腎臟排出的一過(guò)性蛋白尿，主要見(jiàn)于急性發(fā)熱、脫水、劇烈運(yùn)動(dòng)、冷水浴后等。后者表現(xiàn)在直立體位時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥床后即消失。這種蛋白尿非腎臟疾病所致。 b.病理性蛋白尿：分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、組織性蛋白尿。 8.蛋白尿一定等于腎臟疾病么？ 當(dāng)尿液中混入血液、膿液、精液、白帶、前列腺液、炎癥分泌物等，常規(guī)尿蛋白檢查也可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，所以當(dāng)?shù)鞍啄蛟\斷確立首先要排除一些假性蛋白尿的情況。確定真性蛋白尿后再進(jìn)一步區(qū)分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。疾病的最終診斷還需要結(jié)合伴隨癥狀和詳細(xì)的檢查。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)蛋白尿后還應(yīng)醫(yī)院就診，以確定是否存在疾病及何種疾病。 9.尿蛋白試紙的準(zhǔn)確性？ 尿蛋白試紙檢測(cè)在腎臟疾病長(zhǎng)期隨訪中有著重要的監(jiān)測(cè)作用，但尿蛋白試紙也可以出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，其中包括尿液太偏堿性，尿中含有頭孢菌素、青霉素、磺胺類藥物的代謝病，此外尿液容器及取樣時(shí)被殺菌清潔劑污染時(shí)也會(huì)導(dǎo)致尿蛋白試紙假陽(yáng)性。家庭中實(shí)施尿蛋白試紙監(jiān)測(cè)尿蛋白時(shí)，應(yīng)注意避免上訴因素。 10.如何送檢尿液檢查？ a.通常以清晨第一次的尿液標(biāo)本最為理想，因?yàn)槌磕蜉^為濃縮且偏酸性，有形成分多且較完整，無(wú)飲食、體位因素干。 b.留取尿液一般1小時(shí)內(nèi)送檢，如若不能，則須特殊處理，比如：放置4℃冰箱冷藏防一般細(xì)菌生長(zhǎng)（但一般能超過(guò)24小時(shí)）；天氣過(guò)熱時(shí)留24小時(shí)尿液檢查時(shí)加防腐劑等。 c.24小時(shí)尿蛋白送檢，需要收集完整24小時(shí)內(nèi)的所有尿液，比如第一天清晨7點(diǎn)排空膀胱，然后收集至第二天清晨7點(diǎn)（包括7點(diǎn)時(shí)）間的所有尿液，混勻尿液后取出其中＞10ml尿液送檢，同時(shí)記錄24小時(shí)小便總量一并告知檢驗(yàn)醫(yī)生。若天氣炎熱，須在尿液中加入防腐劑。2021年02月07日1956
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樊忠民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 兒科 什么是血尿？尿液中紅細(xì)胞排泄超過(guò)正常。分為鏡下血尿和肉眼血尿。 鏡下血尿：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿紅細(xì)胞增多。 肉眼血尿：肉眼可見(jiàn)尿色呈“濃茶”樣、“洗肉水”樣，或鮮血樣甚至可出現(xiàn)血凝塊，每1000ml尿中含0.5ml血液即可出現(xiàn)肉眼血尿。 鏡下血尿標(biāo)準(zhǔn)： 1. 離心尿中紅細(xì)胞≥3個(gè)/HPF（高倍鏡視野）；或≥8個(gè)/ul（參考各醫(yī)院的正常值范圍）。 2. Addis計(jì)數(shù)（尿沉渣12小時(shí)計(jì)數(shù)）：尿紅細(xì)胞>50萬(wàn)/12h。 病因及臨床分類： 一、腎臟及尿路疾病 （1）原發(fā)性腎小球疾病 急慢性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、IgA腎病、遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等； （2）感染 急慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、泌尿系統(tǒng)霉菌感染等。 （3）結(jié)石 腎盂、輸尿管、膀胱、尿道，任何部位結(jié)石，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)時(shí)劃破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易繼發(fā)感染。大塊結(jié)石可引起尿路梗阻甚至引起腎功能損害。 （4）先天畸形 多囊腎，腎血管畸形等。 （5）腎血管病變 左腎靜脈壓迫綜合征、腎靜脈血栓等。 （6）腫瘤 泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤或鄰近器官（子宮、陰道或直腸）的惡性腫瘤侵及泌尿道時(shí)均可引起血尿。 （7）外傷 是指暴力損傷泌尿系統(tǒng)。 （8）藥物 卡那霉素、慶大霉素、水楊酸制劑、磺胺類、環(huán)磷酰胺等均可引起血尿。 二、全身性疾病 （1）出血性疾病 血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友病、白血病、惡性組織細(xì)胞病、再生障礙性貧血等。 （2）結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、硬皮病等。 （3）感染性疾患 鉤端螺旋體病、流行性出血熱、絲蟲(chóng)病、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱等。 （4）心血管疾病 充血性心力衰竭、腎栓塞、腎靜脈血栓形成。 （5）內(nèi)分泌代謝疾病 痛風(fēng)腎、糖尿病腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。 （6）物理化學(xué)因素 如食物過(guò)敏、放射線照射、藥物（如磺胺、酚、汞、鉛、砷中毒，大量輸注甘露醇、甘油等）、毒物、劇烈運(yùn)動(dòng)后（一過(guò)性血尿）等。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 一、尿隱血試驗(yàn)（干化學(xué)法） （見(jiàn)上一期文章） 二、尿三杯試驗(yàn) （1）第一杯血尿 血尿僅見(jiàn)于排尿的開(kāi)始，病變多在尿道。 （2）第三杯血尿 排尿行將結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血尿，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。 （3）全程血尿 血尿出現(xiàn)在排尿的全過(guò)程，出血部位多在膀胱、輸尿管或腎臟。 三、尿紅細(xì)胞形態(tài) 尿中紅細(xì)胞嚴(yán)重變形機(jī)制 紅細(xì)胞通過(guò)有病變的腎小球?yàn)V過(guò)膜，受到損傷； 紅細(xì)胞流經(jīng)腎小管過(guò)程中滲透壓的系列改變； 紅細(xì)胞受尿液pH，其他化學(xué)成分(尿素、尿酶等)的影響 異形紅細(xì)胞種類 ① 大紅細(xì)胞：直徑＞ 8um 的紅細(xì)胞。 ② 小紅細(xì)胞：直徑＜ 8um 的紅細(xì)胞。 ③ 棘形紅細(xì)胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起 ④ 環(huán)形紅細(xì)胞（面包圈紅細(xì)胞）：細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀（ ? 5% ） ⑤ 新月形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞如半月形。 ⑥ 顆粒形紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。 ⑦ 皺縮紅細(xì)胞：高滲尿中多見(jiàn)。 ⑧ 影紅細(xì)胞：低滲尿中多見(jiàn)。 ⑨ 紅細(xì)胞碎片。 多形型血尿 以往用相差顯微鏡檢查尿沉渣，來(lái)鑒別腎小球性或非腎小球性血尿，目前全自動(dòng)尿沉渣分析儀是最常用的方法。當(dāng)尿紅細(xì)胞數(shù)>8/ul，其中異形紅細(xì)胞（環(huán)形、靶形、芽胞形等）>30%，即多形型血尿，或稱為混合型血尿、非均一性血尿，應(yīng)視為腎小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小時(shí)，也常提示為腎小球性血尿。如為腎小球疾患而致血尿，則絕大部分為畸形紅細(xì)胞，占75%以上，其形態(tài)各異，大小明顯差異。 均一型血尿，即外科性血尿，如腎盂、輸尿管、膀胱、尿道出血或泌尿道結(jié)石（包括高鈣尿癥），其紅細(xì)胞的形成，大小絕大多數(shù)是正常的，即均一型紅細(xì)胞，僅小部分為畸形紅細(xì)胞。 注意事項(xiàng) 年齡因素：嬰幼兒腎內(nèi)滲透梯度小，腎小管短，不易出現(xiàn)紅細(xì)胞變形。 應(yīng)用袢利尿劑或尿比重2019年04月17日5387
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郝勝主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 這是公眾號(hào)的第一篇文章，也歡迎大家關(guān)注我的公眾號(hào)“郝勝醫(yī)師寫(xiě)”。文章的初衷還是希望能夠方便群眾了解我所擅長(zhǎng)的一些疾病，包括普通兒科疾病、腎臟病、風(fēng)濕免疫性疾病，以備不時(shí)之需吧。我也盡量不要奮青的探討當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，盡管我一直默默支持阿寶同志。 兒科普通疾病已經(jīng)有很多大V在發(fā)文了，我雖然也有些個(gè)人的見(jiàn)解，但大體不差，方便的時(shí)候我也會(huì)原創(chuàng)一些或者轉(zhuǎn)載自己認(rèn)為有用的內(nèi)容，當(dāng)然我的原則是盡量簡(jiǎn)短，不夸夸奇談，只解決實(shí)際問(wèn)題。 言歸正傳，兒童血尿應(yīng)該是我們兒童腎臟病中最常見(jiàn)的一種癥狀吧，顧名思義，就是尿中有血。如果看見(jiàn)尿的顏色變化，如紅色、茶色，叫肉眼血尿；如果僅僅是化驗(yàn)出來(lái)的稱為鏡下血尿。當(dāng)然門診經(jīng)常會(huì)碰到緊張的家長(zhǎng)拿著一罐粉紅色的小便給我看，我會(huì)問(wèn)家長(zhǎng)是不是給孩子吃過(guò)紅心紅龍果，大多得到肯定的答復(fù)，這種因?yàn)槭称?、藥物或者其他疾病所?dǎo)致的尿色變化其實(shí)是假性血尿，做個(gè)尿常規(guī)檢查就真相大白了。 當(dāng)然如果真的是血尿的話，那就要認(rèn)真對(duì)待了，因?yàn)檠蚴谴蠖鄶?shù)腎炎的主要表現(xiàn)，但是兒童的腎炎相對(duì)于呼吸道疾病、消化道疾病畢竟還是少數(shù)，門診上大多是血尿的孩子并不都是腎炎。其實(shí)在門診來(lái)看血尿的孩子多是體檢發(fā)現(xiàn)的，絕大多數(shù)是良性的，是沒(méi)事的，這些孩子除了鏡下血尿以外沒(méi)有任何別的癥狀和其他的檢查發(fā)現(xiàn)，臨床上稱為“孤立性血尿”，原因可能是腎小球的結(jié)構(gòu)有一些先天的缺陷，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸的修復(fù)，血尿也會(huì)減少或者消失，可能這些孩子的父母也會(huì)有同樣的情況，但幾十年以前我國(guó)還沒(méi)有尿篩查，所以當(dāng)時(shí)的情況無(wú)從知曉。需要認(rèn)真對(duì)待血尿的原因是仍然有很小的一部分孩子是起病隱匿的腎炎，初期僅表現(xiàn)為血尿，但隨著疾病的進(jìn)展癥狀會(huì)越來(lái)越明顯，如果不重視的話就會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。因此，我們兒童腎臟醫(yī)師一般在孩子第一次發(fā)現(xiàn)血尿的時(shí)候做一些必要的檢查，比如肝腎功能、B超、尿的一系列檢查，為的就是初步評(píng)估目前的狀態(tài)，排除一些常見(jiàn)的疾病，然后定期隨訪即可，如果兩年過(guò)后仍然不進(jìn)展的話就更加安全了。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，兒童血尿相當(dāng)常見(jiàn)，就像皮膚上長(zhǎng)了一顆痣一樣，不要太緊張，但也不能完全忽視。2018年09月19日7199
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吳瀅主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 吳醫(yī)生坐診這么久，看到最能引起幾多歡喜幾多愁的疾病就是血尿了。其實(shí)沒(méi)問(wèn)題的可以無(wú)比憂傷，真正危機(jī)四伏的卻又毫不在乎，怎么可以讓家長(zhǎng)朋友們態(tài)度分裂這么大呢？太多的錯(cuò)誤概念誤導(dǎo)了大家，門診有限的時(shí)間沒(méi)法詳解，快速簡(jiǎn)要的解答又吸收不了，在今年的國(guó)際腎臟病日來(lái)臨之際，吳醫(yī)生覺(jué)得有必要扒一扒血尿的前世因緣，掃一掃大家最常見(jiàn)的困惑。血尿系列之一：尿隱血就是血尿嗎？首先我們要知道的是正常兒童尿液中也是會(huì)有紅細(xì)胞的，但一般在0-3個(gè)/每高倍鏡視野，如果尿液中紅細(xì)胞排泄超過(guò)這個(gè)正常范圍，就稱為血尿，血尿也是兒童泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的一個(gè)癥狀。說(shuō)到血尿，我們還經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到鏡下血尿和肉眼血尿，前者是指肉眼觀察尿液顏色沒(méi)有變化，僅在顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞>3個(gè)/每高倍鏡視野；后者，顧名思義，通過(guò)眼睛就能看見(jiàn)尿液呈現(xiàn)“洗肉水”色或茶色或血樣顏色，當(dāng)然1升尿液中有1毫升血液就足以表現(xiàn)出肉眼血尿了。下面再來(lái)看看我們經(jīng)常聽(tīng)到的尿隱血又是怎么回事。尿隱血又稱尿潛血，可以通過(guò)尿液自動(dòng)分析儀或尿液試紙檢測(cè)出來(lái)，在尿常規(guī)報(bào)告有一項(xiàng)“尿隱血”，如果顯示1個(gè)+或1個(gè)+以上就稱為尿隱血陽(yáng)性，而實(shí)際上尿隱血的發(fā)現(xiàn)是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的顯色反應(yīng)呈現(xiàn)的，因此你不難理解只要尿中存在游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過(guò)氧化酶等物質(zhì)時(shí)都可以尿隱血陽(yáng)性，但并不是真正的血尿，比如體內(nèi)紅細(xì)胞不斷破壞更新（如急性溶血），可有大量血紅蛋白從尿中排出，包括尿液靜置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)紅細(xì)胞破壞也有血紅蛋白析出；或各種原因引起肌肉組織破壞（炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂等），有大量肌紅蛋白從尿中排出；或受到某些氧化劑的影響都會(huì)出現(xiàn)尿隱血陽(yáng)性。我們還需要知道1.8%-5.8%的健康人尿液分析也會(huì)有潛血陽(yáng)性。因此，尿隱血陽(yáng)性只是提示有血尿可能，家長(zhǎng)們遇到這種情況先不要盲目緊張，首先應(yīng)帶孩子到醫(yī)院做個(gè)尿沉渣分析，就是能夠顯示尿紅細(xì)胞的尿常規(guī)檢查，來(lái)明確是否存在血尿。說(shuō)了那么多，最后，敲個(gè)黑板劃個(gè)重點(diǎn)：l 尿隱血陽(yáng)性能提示存在血尿的可能，不能作為確診血尿的依據(jù)2 血尿是以高倍鏡下尿液紅細(xì)胞超過(guò)正常范圍（0-3個(gè)/高倍鏡視野）為標(biāo)準(zhǔn)血尿系列之二：什么情況可以引起血尿？（待續(xù)）本文系吳瀅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月07日3858
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張建江主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒內(nèi)科 河南省兒童腎臟病臨床診療中心張建江劉俊梅在門診上，我們時(shí)常能遇到家屬因孩子“血尿”來(lái)就診，家屬來(lái)時(shí)往往焦慮、害怕，覺(jué)得孩子得了大病，甚至擔(dān)心會(huì)進(jìn)展為尿毒癥。舉一個(gè)常見(jiàn)的例子：家屬：“大夫，我的孩子尿血了！”醫(yī)生：“你怎么知道尿血了？”家屬：“你看，尿常規(guī)單子上潛血陽(yáng)性”。那么，家屬所擔(dān)心的尿潛血陽(yáng)性，一定是血尿嗎？到底什么是血尿，尿潛血是如何測(cè)定的？尿潛血陽(yáng)性又說(shuō)明了什么？帶著這些疑問(wèn)，我們往下看……1什么是血尿？血尿是兒童泌尿系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，可分為肉眼血尿和鏡下血尿。每升尿液中含有0.4 mL以上血液尿色就會(huì)明顯變紅，可能是鮮血，也可能有血塊，也可能如洗肉水樣，稱為肉眼血尿。鏡下血尿是指肉眼不能看到，而尿液離心沉淀后取沉渣鏡檢RBC≥3個(gè)/HP。也就是說(shuō)，血尿是由于各種原因?qū)е碌哪蛞褐屑t細(xì)胞的增多。2尿潛血是如果測(cè)定的？尿潛血是尿常規(guī)中的一項(xiàng)，檢驗(yàn)的原理是一種化學(xué)反應(yīng)方法，專業(yè)的說(shuō)法是“血紅蛋白類過(guò)氧化物酶法”。血紅蛋白中亞鐵血紅素的過(guò)氧化物酶樣活性可使過(guò)氧化物分解釋放出新生態(tài)［O］，后者氧化底物鄰甲苯胺變成鄰聯(lián)甲苯胺，發(fā)生顏色變化從而測(cè)定尿潛血，結(jié)果可大致分為“-，+-,+，++,+++，++++”。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，如果尿里有血紅蛋白，試紙就會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性，血紅蛋白是紅細(xì)胞的主要成分，但不等同于紅細(xì)胞。另外，其他一些具有過(guò)氧化物酶活性的物質(zhì)亦可導(dǎo)致尿潛血陽(yáng)性。因此，尿潛血陽(yáng)性提示尿液里可能有紅細(xì)胞，而不是一定有紅細(xì)胞。3尿潛血陽(yáng)性主要見(jiàn)于哪些情況？1）尿潛血真陽(yáng)性尿潛血及鏡檢紅細(xì)胞均呈陽(yáng)性，即血尿。血尿的原因較多，根據(jù)部位可以分為二大類，即腎性血尿和腎外血尿。腎性血尿顧名思義，紅細(xì)胞來(lái)源于腎臟，由于經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的擠壓，尿液中紅細(xì)胞>60%為畸形紅細(xì)胞，主要見(jiàn)于急性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎小球腎炎、IgA腎病、遺傳性腎病等各種腎臟病。腎外血尿，由于未經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的擠壓，尿液中紅細(xì)胞大多為正常紅細(xì)胞，主要見(jiàn)于泌尿系系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎挫裂傷、泌尿系畸形。除此之外，腎外血尿還可見(jiàn)于很多全身性疾病，如出血性疾病、結(jié)締組織病、感染性疾病、心血管疾病、藥物、重金屬中毒、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等。2）尿潛血假陽(yáng)性尿潛血陽(yáng)性而鏡檢紅細(xì)胞呈陰性，主要見(jiàn)于下列情況：①血紅蛋白尿，主要見(jiàn)于血管內(nèi)溶血、大面積燒傷、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等。②肌紅蛋白尿：主要見(jiàn)于皮肌炎、嚴(yán)重?cái)D壓傷、心肌嚴(yán)重?fù)p傷等。③飲食或藥物使尿液呈堿性時(shí)，潛血檢測(cè)也會(huì)發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致潛血假陽(yáng)性。④標(biāo)本不新鮮，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也可出現(xiàn)尿潛血假陽(yáng)性。因此，一般要求留取的尿液標(biāo)本放置不能超過(guò)2小時(shí)。⑤菌尿，尿液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，菌尿時(shí)有些細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生氧化性物質(zhì)，使?jié)撗磻?yīng)呈陽(yáng)性。此外，尿中含有對(duì)熱不穩(wěn)定酶、微生物過(guò)氧化酶，氧化物污染（次氯酸鹽）等均可使尿潛血檢測(cè)發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。4尿潛血陰性一定沒(méi)有血尿嗎？有些尿化驗(yàn)結(jié)果可以看到，尿鏡檢紅細(xì)胞陽(yáng)性，而尿潛血陰性，什么原因呢？尿潛血假陰性，即尿潛血陰性而鏡檢紅細(xì)胞呈陽(yáng)性，主要見(jiàn)于尿液中含有大量維生素C時(shí)，能競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)奪反應(yīng)產(chǎn)生的氧，引起假陰性反應(yīng)。此外，高比重尿可降低潛血反應(yīng)試劑的靈敏度，尿液中粘液成分增多包裹紅細(xì)胞，都可能造成假陰性反應(yīng)。總之，尿潛血陰性不代表一定沒(méi)有血尿，尿潛血陽(yáng)性也需要結(jié)合尿紅細(xì)胞綜合判斷是否真正存在血尿。在此提醒各位家長(zhǎng)，如果孩子的尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性，不要驚慌，切忌病因不明時(shí)胡亂用藥、過(guò)度用藥，不僅不能治病，有時(shí)反而加重腎損傷。正確的做法是帶孩子去醫(yī)院小兒腎內(nèi)科就診，進(jìn)一步行尿液檢查，明確是否真正存在血尿，查明病因，對(duì)癥治療。2017年09月25日9178
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沙玉根主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 腎臟科 首先，尿隱血只是尿液檢查中用來(lái)篩查血尿一個(gè)指標(biāo)，也就是說(shuō)尿隱血陽(yáng)性可能是血尿，也可能不是血尿；如果尿隱血陽(yáng)性，接下來(lái)判斷是否為血尿要看鏡檢或者尿沉渣確定是否存在紅細(xì)胞尿，如果沒(méi)有紅細(xì)胞尿，則不能判斷為血尿。 那么，尿隱血陽(yáng)性除了可能為血尿還有什么意義呢？這就涉及到尿隱血的檢測(cè)原理。如果尿液中存在血紅蛋白或者肌紅蛋白，那么隱血為陽(yáng)性。紅細(xì)胞破壞后血紅蛋白釋放出來(lái)，隱血就是陽(yáng)性，所以溶血的患者，隱血陽(yáng)性；橫紋肌溶解，肌紅蛋白釋放出來(lái)，所以隱血就是陽(yáng)性。這都是病理情況下的隱血陽(yáng)性，但是這種情況下，尿中卻沒(méi)有紅細(xì)胞，所以不能算有血尿。 此外，隱血陽(yáng)性還受到檢驗(yàn)標(biāo)本、環(huán)境因素等影響，凡是氧化的檢測(cè)環(huán)境或者標(biāo)本污染等因素均可導(dǎo)致尿隱血陽(yáng)性。 最后總結(jié)，尿隱血陽(yáng)性，首先要判斷是否為血尿，沒(méi)有紅細(xì)胞就不是血尿。再除外溶血、橫紋肌溶解等病理狀態(tài)。所以尿隱血不代表有血尿，更不能代表孩子得腎炎，如果孩子一切都很好，家長(zhǎng)就沒(méi)有必要就糾結(jié)于這個(gè)隱血陽(yáng)性了。 本文系沙玉根醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年03月29日13343
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殷蕾主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腎臟科 近年來(lái)，隨著尿液常規(guī)檢查在兒童入園入學(xué)體檢中的普及，越來(lái)越多的兒童因?yàn)楸话l(fā)現(xiàn)有尿隱血而就診，看到孩子們天真可笑的笑容和家長(zhǎng)們焦慮的愁容，作為腎臟科醫(yī)生，覺(jué)得有必要讓廣大的家長(zhǎng)朋友來(lái)了解和認(rèn)識(shí)血尿，以便于既不耽擱孩子的病情，也避免不必要的擔(dān)驚受怕。什么是血尿？血尿包括肉眼血尿和鏡下血尿。所謂肉眼血尿，就是指1000ml尿液中有1ml以上的血液，尿液可以呈濃茶樣、洗肉水樣等顏色。所謂鏡下血尿，是指新鮮尿液離心后的沉渣用顯微鏡檢查，在每高倍鏡下超過(guò)3個(gè)紅細(xì)胞。另外，尿色發(fā)紅不一定就是血尿，要注意有無(wú)其他的原因，如血便或月經(jīng)血污染，食物或藥物（利福平、苯妥英鈉）等引起的紅色尿，溶血引起的血紅蛋白尿，肌肉溶解引起的肌紅蛋白尿，新生兒尿內(nèi)尿酸鹽致尿布呈紅色。所以，看到尿液發(fā)紅，不能馬上診斷血尿，還要做顯微鏡檢查，確認(rèn)尿液中確實(shí)有紅細(xì)胞才可以診斷。鏡檢紅細(xì)胞的檢查對(duì)于診斷血尿是相當(dāng)重要的，應(yīng)該怎樣正確地收集尿液標(biāo)本？首先是新鮮尿液，指解出一個(gè)小時(shí)以內(nèi)的尿液，因?yàn)榉胖脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)尿液中的細(xì)胞會(huì)被破壞；其次是清潔尿道口后留中段尿，以防尿道口的污物對(duì)尿液的污染；再次是孩子在正常情況下解出的尿液，而非喝很多水后解出的稀釋的尿液，過(guò)于稀釋的尿液會(huì)影響檢查結(jié)果。有哪些情況可以引起血尿？整個(gè)泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道的異常都有可能會(huì)引起血尿。還有血液系統(tǒng)疾病包括凝血功能異常如血友病等，血小板減少性紫癜，DIC等也可以引起血尿。根據(jù)孩子的年齡不同，引起血尿的原因也不相同。嬰幼兒血尿較常見(jiàn)的原因是尿路感染和因解剖結(jié)構(gòu)或代謝異常引起的尿路結(jié)石等，學(xué)齡前兒童血尿較常見(jiàn)的原因?yàn)樵l(fā)性腎小球疾病、遺傳性腎小球疾病、尿路感染等，學(xué)齡期兒童血尿較常見(jiàn)的原因有原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、尿路結(jié)石、左腎靜脈受壓綜合征等。尿路感染患兒，以白細(xì)胞尿?yàn)橹鳎砂橛胁煌潭鹊难?，其中的膀胱炎患兒可出現(xiàn)明顯的肉眼血尿。泌尿道解剖結(jié)構(gòu)的異常以及腎結(jié)石大多數(shù)可以通過(guò)B超發(fā)現(xiàn)，左腎靜脈受壓綜合征往往發(fā)生在體形瘦長(zhǎng)的兒童，預(yù)后良好，但要排除是否存在其它原因引起血尿?，F(xiàn)已知道與患兒長(zhǎng)期的生活質(zhì)量和腎功能密切相關(guān)的是各種腎小球疾病引起的血尿，那么腎小球疾病有哪些？包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，原發(fā)性腎小球疾病包括各種病原感染后腎小球腎炎、IgA 腎病、原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎等，繼發(fā)性腎小球疾病包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒感染相關(guān)性腎炎、溶血尿毒癥性綜合征、肺出血-腎炎綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃缘?，先天遺傳性腎小球疾病包括薄基底膜病、Alport綜合征等。視具體病因不同，腎小球疾病引起的血尿患兒臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后也不相同。血尿患兒的預(yù)后與哪些因素有關(guān)？患兒的血壓、尿蛋白和腎功能，這些指標(biāo)是影響血尿患兒長(zhǎng)期預(yù)后的主要因素，若能早期發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)有異常就可及早干預(yù)，以達(dá)到改善預(yù)后的目的。另外，對(duì)于有腎臟家族史的血尿患兒，特別是親屬中有腎功能異常、嚴(yán)重蛋白尿的患兒，其隨訪密度較無(wú)家族史者要增加，因?yàn)檫@些患兒病情加重的概率要明顯大于無(wú)家族史的血尿患兒，他們的隨訪時(shí)間由一般的每6個(gè)月一次增加到每3個(gè)月一次。希望通過(guò)密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，再通過(guò)進(jìn)一步的檢查如血液檢查、腎臟病理、基因檢查等確定患兒病情，給予相應(yīng)的治療，盡可能的改善患兒的預(yù)后，預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生。既然蛋白尿是影響血尿患兒預(yù)后的主要因素之一，那什么是蛋白尿？滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；②24小時(shí)尿蛋白定量>150mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白/Cr高于正常值。有以上任一情況者均應(yīng)及時(shí)就診。引起蛋白尿的原因有哪些？前面提到的可以引起血尿的各種腎小球疾病包括原發(fā)、繼發(fā)、先天遺傳性腎小球疾病，都可以引起不同程度的蛋白尿，而原發(fā)性腎病綜合征是兒童期出現(xiàn)大量蛋白尿的最常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)為不同程度的水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥?；純和诤粑栏腥净蛳栏腥竞蟪霈F(xiàn)眼瞼、下肢浮腫、尿量減少，出現(xiàn)這種情況應(yīng)及時(shí)就診。蛋白尿看上去往往泡沫比較多，那么小便有泡沫一定就是有蛋白嗎？不一定的。人體正常尿液為淡黃色透明液體，尿液表面張力低形成氣泡就少，尿液含有一些有機(jī)物質(zhì)或無(wú)機(jī)物質(zhì)，就會(huì)是尿液張力增強(qiáng)而出現(xiàn)泡沫，所以出現(xiàn)泡沫尿不一定就是有蛋白尿，需要通過(guò)尿液檢查才能明確。有蛋白尿的孩子飲食要注意些什么嗎？要給予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。所謂低鹽，就是根據(jù)孩子體重，每天按每公斤體重給0.1克鹽。所謂優(yōu)質(zhì)蛋白，是指高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白，如乳類、蛋、魚(yú)、瘦肉等，每天按每公斤體重給1.5~2.0g。腎炎腎病都會(huì)引起浮腫，那么浮腫一定就是有腎臟疾病嗎？不一定的，如肝臟疾病至低蛋白血癥、心臟疾病至水鈉潴留都可以引起浮腫，另外各種原因引起頸部淋巴結(jié)腫大壓迫靜脈回流也會(huì)引起眼瞼浮腫，結(jié)膜炎也可以引起眼瞼浮腫，所以有浮腫時(shí)應(yīng)該查小便，但還是要注意有無(wú)腎臟以外的疾病。最后，要告訴所有的家長(zhǎng)朋友，不論是國(guó)內(nèi)的還是國(guó)外的數(shù)據(jù)都已經(jīng)告訴我們，90%以上的鏡下血尿患兒腎臟病變輕微，預(yù)后良好，他們中的絕大多數(shù)都可以完全健康的生活，因此對(duì)于那些因體檢發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿患兒，家長(zhǎng)不必太擔(dān)憂，否則會(huì)孩子造成不必要的心理負(fù)擔(dān)，最主要的還是要做好長(zhǎng)期的隨訪工作，做到關(guān)心不擔(dān)心。而對(duì)于有蛋白尿的孩子，因?yàn)槟虻鞍着c腎臟的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)，所以一定要及時(shí)就診，盡早干預(yù)，盡量將尿蛋白控制在正常水平。2015年11月21日30547
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