尿血原因很多，成千上萬種病因。分腎前性、腎性、腎后性。那如何來初步判斷尿血的原因呢？我這里總結(jié)一些簡易經(jīng)驗幫大家解惑：1）青年人，尿頻、尿急、尿痛，血尿，憋不住尿--首先考慮泌尿系感染膀胱炎：彌漫性出血2）瘦高的年輕人--無痛性血尿，首先考慮胡桃夾綜合征胡桃夾綜合征保守治療無效，可以通過手術(shù)植入3D打印支架來緩解癥狀。3）外傷后出現(xiàn)血尿，首先考慮泌尿系統(tǒng)損傷，如腎外傷、膀胱破裂、尿道損傷等，根據(jù)損失程度決定保守、還是手術(shù)治療。4）年輕女性，反復(fù)無痛性血尿，需要注意有無系統(tǒng)性疾病，如自身免疫系統(tǒng)疾，需完善抗核抗體、血沉、抗“O”等檢查，需風濕免疫科或腎內(nèi)科診療。5）劇烈腰腹痛，伴惡心、嘔吐，血尿，需考慮泌尿系結(jié)石，治療方式見我寫的結(jié)石相關(guān)文章。6）青年男性，B超或CT提示有前列腺鈣化，需當心鈣化灶引起出血。這種比較少見，前列腺彌漫性鈣化，容易出現(xiàn)前列腺鈣化灶向尿道腔內(nèi)排石，引發(fā)血尿。這是我們?nèi)⊥昵傲邢賰?nèi)結(jié)石后，前列腺內(nèi)結(jié)石所在位置空出來的空洞。膀胱內(nèi)可見從空洞內(nèi)掏出的結(jié)石。7）突發(fā)出現(xiàn)排尿中斷，伴排尿時劇烈疼痛，尿血，需考慮尿道結(jié)石，可以局麻下鈥激光碎石。8）特發(fā)性膀胱出血，對癥治療。9）中老年人，全程無痛性血尿，首先需除外泌尿系生殖系統(tǒng)腫瘤：如膀胱癌、前列腺癌、腎盂癌等膀胱癌：間斷、反復(fù)出現(xiàn)血尿。局麻經(jīng)尿道膀胱激光剜除。57歲男性，嚴重肉眼血尿，膀胱填塞，轉(zhuǎn)移性前列腺癌（前列腺癌晚期），新輔助內(nèi)分泌治療后，行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后繼續(xù)放療+內(nèi)分泌治療。血尿-CT不經(jīng)意掃到腎盂小病灶（CT未報告），我們給他做了軟鏡腎盂活檢，提示腎盂癌，行腹腔鏡腎-輸尿管全長切除。病灶早發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較好，目前術(shù)后8年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。孤立腎腎盂癌，如果切了這側(cè)腎臟，以后就得終生透析了，患者家屬要求報腎治療，我們給他做了軟鏡下激光氣化切除。10）老年男性，排尿困難，血尿，需考慮前列腺增生癥較大的前列腺或前列腺表面血管怒張，容易出現(xiàn)血尿。這個病人血尿好轉(zhuǎn)后，我們給他做了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺非常大，200多克（正常約18-20克），術(shù)后創(chuàng)面愈合后，血尿消失。11）女性內(nèi)褲有血，需考慮尿道外口長東西12）反復(fù)出現(xiàn)鏡下血尿，需除外泌尿系結(jié)核13）自慰、導(dǎo)尿或醫(yī)源性操作后尿道流血，需考慮膀胱、尿道損傷自慰物品進入膀胱，穿透膀胱，引起血尿、腹痛。膀胱鏡取出。14）血精或射精后血尿射精后尿道滴血及血精。我們給他做了精囊鏡及尿道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)尿道射精管周圍粘膜病變、滲血，等離子電凝后，射精后尿道滴血及血精癥狀消失。15）吃紅心火龍果或利福平的尿液有色的食品或藥物，看上去像血尿16）年輕人，劇烈運動后出現(xiàn)血尿，考慮運動性血尿17）吃了某些東西、服用某些藥物或輸錯血后尿液呈醬油的，首先考慮溶血反應(yīng)18）性生活后出現(xiàn)血尿，需考慮血精、尿道損傷19）陰道流血或消化道出血，有時候會被誤認為血尿或尿道流血20）非經(jīng)期內(nèi)褲有血，需除外流產(chǎn)、胎盤早剝、功血、婦科腫瘤，性病等，婦科就診。21）睡覺過程中出現(xiàn)血尿，需要考慮自身免疫性溶血，風濕免疫科就診。22）輸尿管支架留置后出現(xiàn)血尿，需考慮支架引起血尿。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。

看到尿液中有血可能會令人擔憂。雖然在多數(shù)情況下病因是無害的，但尿中帶血（血尿）可能表明存在嚴重的疾病。我們用眼睛直接可以看到尿液中有血稱為肉眼血尿。當醫(yī)生檢查你的尿液時，會發(fā)現(xiàn)只有在顯微鏡下才能看到的尿血（顯微鏡下血尿）。無論哪種情況，確定出血的原因都至關(guān)重要。一些藥物，例如瀉藥和某些食物，包括甜菜、漿果等，可能會導(dǎo)致您的尿液變紅。由藥物、食物或運動引起的尿液顏色變化可能會在幾天內(nèi)消失。由于紅細胞的存在，肉眼血尿會產(chǎn)生粉紅色、鮮紅色、暗紅色或可樂色的尿液。血尿看起來不同，但平常百姓可能無法分辨出其中的區(qū)別。最好在任何看到有紅色尿液時去咨詢泌尿?qū)？漆t(yī)生。

血尿指尿液含有一定量紅細胞。1000ml尿液所含血量超過1ml，尿液外觀呈紅色的稱為肉眼血尿。尿液外觀無異常，新鮮尿離心沉渣檢查每高倍視野紅細胞超過3個，稱為鏡下血尿原因眾多,小至輕微的偶發(fā)血尿,大到泌尿系腫瘤。 尿色發(fā)紅可能的原因，1、藥物或者食物染色所致，如使用了含有紅色素的食品或者口服了利福平膠囊、氨基比林片等，都可能出現(xiàn)尿色紅染的現(xiàn)象。此時進行尿常規(guī)檢查其內(nèi)部含有紅細胞，停止相關(guān)的食物藥物以后尿色可恢復(fù)至正常。2、泌尿系統(tǒng)存在有結(jié)石，可以造成局部黏膜破壞，造成黏膜出血，可引起小便顏色發(fā)紅。同時可伴有結(jié)石所在部位的疼痛感，如腰痛或者腹痛的癥狀，進行泌尿系統(tǒng)B超檢查可以排除有無結(jié)石存在。3、泌尿道存在有急性的感染，可以造成黏膜急性充血、水腫伴有糜爛等，這時可以出現(xiàn)尿色發(fā)紅，一般都伴有尿頻、尿急、排尿疼痛等尿路刺激癥狀。4、泌尿道存在有腫瘤，如腎臟或者膀胱等部位的腫瘤都可以導(dǎo)致尿色發(fā)紅，需要進行泌尿系統(tǒng)CT檢查進一步確診。 那么通常醫(yī)生是怎么認識血尿并做診斷和進一步檢查的？ 尿中帶血提示需要徹底的檢查。血尿可以源自泌尿道的任何部位。肉眼血尿或出現(xiàn)血塊需要引起患者的重視,無痛性肉眼血尿需要完整的泌尿系檢查,包括尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、尿細胞學檢查和上尿路影像學檢查,以及膀胱鏡檢查。 據(jù)研究,“危及生命的疾病”在肉眼血尿患者的發(fā)生率是鏡下血尿患者的5倍。鏡下血尿的診斷價值爭議較大,有3.4%~56%鏡下血尿患者可查出相關(guān)疾病,約0~26%為惡性疾病。范圍較大與患者人群的性別和年齡有關(guān)。血尿是嚴重疾病的潛在信號,值得進一步檢查。 A.完整的病史和體檢是診斷血尿的第一步。此外,還應(yīng)檢測血清肌酐。 尿頻、尿急、尿痛、尿道分泌物、恥骨上或會陰部疼痛提示炎癥性或感染性疾病。應(yīng)該仔細詢問有無結(jié)石、腎臟疾病或鐮刀狀貧血的病史,還應(yīng)詢問最近有無外傷、劇烈運動、性生活、月經(jīng)史,這些情況可以引起良性血尿,。 腎小球腎炎常發(fā)生于上呼吸道感染后,其表現(xiàn)為惡性高血壓、水腫。很多藥物可以引起化學性膀胱炎腎乳頭壞死、過敏性腎炎及血尿。 主訴疼痛部位有助于發(fā)現(xiàn)出血部位,全程無痛性肉眼血尿必須排除腫瘤的可能;初始血尿常常提示出血來自于前列腺、精囊或尿道;終末血尿提示血尿來源于膀胱三角區(qū)膀胱頸或后尿道;全程血尿提示出血來源于膀胱、腎臟、輸尿管。 有重要疾病危險因素的患者應(yīng)當仔細鑒別,這些危險因素包括吸煙、化學染料接觸史(苯芳香胺)肉眼血尿史、年齡大于40歲、既往泌尿疾病病史、排尿刺激癥狀史、尿路感染史濫用鎮(zhèn)痛藥史盆腔放療史環(huán)磷酰胺治療史。 B. 懷疑血尿時應(yīng)當行尿檢(清潔中段尿標本)患者在留標本前48小時應(yīng)避免劇烈運動和尿道侵入性操作。 此外,外傷、性行為月經(jīng)、病毒性疾病可導(dǎo)致假陽性。為避免污染,女性留標本時應(yīng)當將陰唇分開,男性應(yīng)當將包皮翻開留取如果有污染應(yīng)當重新留取標本或行導(dǎo)尿留取標本。 隱血陽性時應(yīng)當進一步鏡檢查找紅細胞。綜合各方報道,健康人群血尿發(fā)生率為13%~21%1926年, Addis報健康的醫(yī)學生在60個過夜尿標本中發(fā)現(xiàn)的紅細胞有40個。健康人群尿液紅細胞

血尿不是一個疾病的名稱，而是一種常見的癥狀，多因泌尿系統(tǒng)疾病所致，所以是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，但也可以由泌尿系統(tǒng)鄰近器官、某些全身性疾病引起。首先，血尿的診斷要素包括兩個方面：尿中紅細胞來源于人體泌尿系統(tǒng)，且其數(shù)量超出正常范圍。其次，臨床一般將血尿分為兩類：肉眼血尿和鏡下血尿。通常認為每1000ml尿液中含1ml血或肉眼可見尿呈紅色即為肉眼血尿；尿沉渣計數(shù)紅細胞≥3個/HP（高倍鏡）稱為鏡下血尿。另外，臨床工作中，一般有如下四個診斷誤區(qū)：1、尿潛血陽性，不一定是血尿。尿潛血是血尿的過篩檢查，不能作為診斷標準，常存在假陽性，受飲食、藥物等多種因素影響。2、尿紅細胞增高，不一定都是血尿，要嚴格排除血性污染特別是女性經(jīng)月等情況。3、紅色尿，不一定是血尿，要警惕藥物（利福平等）或者食物來源（火龍果等）的色素染色等情況。4、真性血尿，不一定都是腎性血尿。要謹慎鑒別腎性血尿和非腎性血尿。那么，何為腎性血尿？腎性血尿，是指腎小球源性血尿：即尿紅細胞來源于腎實質(zhì)病變。尿RBC變形率（環(huán)形、穿孔、芽孢、棘狀）常?！?0%，值得注意的是，當腎性血尿、且為明顯的肉眼血尿時，尿RBC變形率常?？梢缘陀?0%。腎性血尿，如果不合并蛋白尿，即為孤立性血尿；如果合并蛋白尿，包括微量白蛋白，即為腎小球腎炎。反之，所謂非腎性血尿：即指尿紅細胞來源于尿路系統(tǒng)集合管以下。綜上所述，面對血尿，我們一般的診斷步驟分三步：1、確定是否為真性血尿；2、確定血尿來源部位；3、尋找的血尿病因。 總之，孤立性血尿不用任何治療，也沒有任何有效藥物可以治療，盡可能明確病因，定期監(jiān)測尿常規(guī)就行，兒童孤立性血尿以家族性良性血尿（學名“薄基底膜腎病”）最為常見。

“我潛血2+，怎么辦？吃什么藥？” “我潛血4+，是不是要毒了？” “我潛血3+，你竟然不讓我吃藥，嚴重了怎么辦？” 為了弄這個潛血，喝中藥的，吃免疫抑制劑的，折騰來折騰去，不把腎功能折騰出毛病不罷休！ 我們一再強調(diào)任何的治療目標都是為了保護腎功能，而不是讓你覺得看著指標都是陰性的，心里很舒坦。 評價一個醫(yī)生的好壞也不是看他能否能把你的指標都消除了，而是他的治療是不是有益于你的腎功能！ 1 一個單純血尿的病人，他去就診，看兩個醫(yī)生，第一個醫(yī)生告訴他不需要吃藥，記得定期復(fù)查就可以了。他心想，定期復(fù)查管卵用，度娘上說這個很嚴重的，不放心的他，去看第二個醫(yī)生，果真換個醫(yī)生真負責啊，又是雷公藤，又是中成藥，再厲害一點的上西藥免疫抑制劑來氟米特，驍悉啥的。 然后這個病人吃了藥，果真血尿指標好了，對第二個醫(yī)生感激戴德，咒罵第一個醫(yī)生庸醫(yī)，不負責。 其實，哪個醫(yī)生對你更負責？哪個醫(yī)生水平更高？希望你看完給出正確理性的評價。 2 首先，我們要明確的是，我們患者經(jīng)常說潛血幾個加，幾個加，但如果你很細心，你一定會發(fā)現(xiàn)，你去看醫(yī)生的時候，醫(yī)生寫的病歷上并不會記錄潛血的加號，而記錄的是紅細胞定量數(shù)目。 這是因為，潛血的加號（+）并不能真實客觀反映你血尿的嚴重程度，臨床出現(xiàn)假性陽性的情況很常見，因此，醫(yī)生不會拿潛血作為參考，而是以尿常規(guī)上紅細胞數(shù)，比如，/HP，/ul的單位做為血尿的依據(jù)。 3 如果紅細胞超標，那么醫(yī)生進一步檢查判斷是腎炎，還是結(jié)石，感染等原因引起。 腎炎引起的血尿，沒有血壓高，沒有尿蛋白，沒有腎功能異常，這叫單純血尿，那么正確的打開方式就是讓你觀察，3-6個復(fù)查一次。這些病人中，有一部分會隨著時間延長，血尿慢慢消失；有一部分會終身都帶著尿常規(guī)異常；另外很少一部分會出現(xiàn)進展，出現(xiàn)尿蛋白，但是絕大部分腎功能都會保持得很好，只有極少數(shù)極少數(shù)可能出現(xiàn)腎衰。 因此，醫(yī)生讓你觀察的目的就是監(jiān)測尿蛋白，血壓，腎功能，以便萬一出現(xiàn)新的問題，也能及時干預(yù)。 4 如果你一聽是腎炎，心里就發(fā)毛，那你吃點百令膠囊，金水寶安慰一下自己就可以了，這些藥物比較溫和，你吃，不至于會傷害你什么。 但是，如果，你拿大炮去轟它，像免疫抑制劑這一類的，中藥雷公藤也好，西藥激素，來氟米特也罷，這些可都是大名鼎鼎的免疫抑制劑?。〕灾?，你是不是應(yīng)該搞清楚免疫抑制劑的毒副作用？ 我們腎病的發(fā)生很多是免疫應(yīng)答發(fā)生了異常，所以抑制免疫功能的藥物會有效果，但是，也正因為它們抑制了我們的免疫功能，我們身體一些壞分子就可以逃脫免疫監(jiān)控，變得肆無忌憚，如炎癥，如腫瘤細胞。感染和誘發(fā)腫瘤是免疫抑制劑基本都存在的副作用。 除此之外，藥物很多是通過腎臟排泄的，一些常用于腎病的藥物，同時兼有腎毒性。像木通，這個中藥就是用來治療小便不利的，但是近年來因為能引起馬兜鈴酸腎病而臭名昭著。 5 很多時候，血尿的存在，是疾病存在的一個標志，但是它的出現(xiàn)，并不是意味著長期預(yù)后差的一個指標。 反而，到處亂吃藥把自己的腎寶寶，自己的健康陷于一個危險的境地，不但丟失了金錢，丟失了信心，也丟失了健康。

如果在排尿時突然發(fā)現(xiàn)尿液呈現(xiàn)紅色或粉色，估計絕大多數(shù)的人會心跳加速，血壓升高。尿血，這是在門診中常見的就診原因之一。碰到這種情況怎么辦？ 首先，明確是不是真的尿血了。生活中我們可能攝入的一些食物(如甜菜、辣椒、番茄葉、紅心火龍果等)和某些藥物及其代謝產(chǎn)物(如利福平、苯妥英鈉、酚噻嗪等) 可導(dǎo)致紅色尿液。所以發(fā)現(xiàn)尿色變紅首先想一想是否服用了上述藥物或食物。此外女性還要看看是否處在經(jīng)期，是否有經(jīng)血混在了尿中。 如果沒有上述情況，那有可能真的是尿血了。血尿由于病因不同，因而所伴隨的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果也不盡相同。血尿短期出現(xiàn)同時有尿路刺激癥狀，如尿頻尿急尿痛可為下尿路感染，如膀胱炎；如同時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛等全身癥狀，可考慮急性腎盂腎炎等。如長期存在血尿伴有低熱，抗感染久治不愈者，要考慮慢性炎癥，并除外泌尿系結(jié)核病等。如血尿伴腰腹部疼痛，有可能是尿路結(jié)石。老年人無痛性血尿，間斷發(fā)作，時有時無，或持續(xù)性無痛性肉眼血尿，伴血塊，腰警惕泌尿系腫瘤的可能，如膀胱癌，輸尿管癌，腎盂癌或腎癌等。年輕人(或兒童)瘦長體型，劇烈活動、或長時間站立后出現(xiàn)血尿，可能是由于因腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈，引起左腎靜脈壓力增高而出現(xiàn)血尿。這種情況臨床上叫做胡桃夾現(xiàn)象。 血尿的發(fā)生方式可以大體上提示出血的部位：排尿初血尿多為前尿道病變，如炎癥、異物、結(jié)石、陰莖段尿道損傷；排尿終末血尿或滴血常見于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺的炎癥、息肉和腫瘤等；全程血尿提示出血點在腎、輸尿管或膀胱，常見于腎炎、腎臟、輸尿管和膀胱的炎癥、結(jié)石和腫瘤。 發(fā)現(xiàn)了血尿之后該如何檢查呢？最基本的檢查包括尿常規(guī)（同時檢查尿中的紅細胞畸形率），泌尿系超聲，簡單的判斷是腎內(nèi)科疾病還是腎外科疾病。如果尿中的紅細胞畸形率很高，提示腎內(nèi)科疾病的可能性大，如果畸形率不高，大部分是形態(tài)正常的紅細胞，提示腎外科的疾病。超聲能夠發(fā)現(xiàn)泌尿系的結(jié)石，腫瘤，腎積水等，可以作為診斷的重要參考。 在大體上區(qū)分血尿歸屬腎內(nèi)科或外科疾病之后需要進一步檢查以獲得更加準確的診斷。腎內(nèi)科引起血尿的疾病包括腎實質(zhì)性病變:各型原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性腎炎、遺傳性腎炎、多囊腎、尿路感染，腎梗死、腎動脈硬化等。腎外科疾病包括：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷、異物、血管變異等。在診斷清楚之后就可以去相關(guān)的科室進行有針對性的治療了。

隨著中國經(jīng)濟發(fā)展和老齡化社會到來，我國人民健康意識逐漸提高，體檢人群越來越多。然后，體檢過程中，常常發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中尿蛋白+---+++，尿隱血+----++++，大部分患者門診隨訪。部分患者需要住院進一步診治。那么，需要住院患者，入院后需要做哪些常規(guī)檢查呢？ 一. 如果門診尿常規(guī)檢查僅提示尿隱血+---++，尿紅細胞計數(shù)＜10萬/ml，多數(shù)為均一型紅細胞，無浮腫、高血壓或腎功能不全表現(xiàn)，排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿路感染、藥物性等疾病，此類門診患者特別多，尤以女性患者為主，一般問題不大。門診動態(tài)隨訪。 二. 如果患者在血尿（＞10萬/ml）、蛋白尿（24小時尿蛋白定量＞1克）基礎(chǔ)上，出現(xiàn)浮腫、高血壓，甚至腎功能不全、貧血等，此類患者就肯定需要住院進一步診治了。 2.1 住院后，需要哪些常規(guī)檢查呢？ 2.11 一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全套、纖溶功能、泌尿系統(tǒng)彩超、肝膽脾胰彩超、心電圖、24小時尿蛋白定量、尿紅細胞形態(tài)計數(shù)、男（女）性腫瘤指標（大于45歲患者）和病毒八項等。疫情防控下，48小時內(nèi)新冠核酸檢測和一月內(nèi)胸部CT必備！中國加油！ 2.12 ?？茩z查：體液免疫特定蛋白、抗核抗體全套測定、ANCA全套、尿蛋白電泳、尿小管功能檢測、胸腹部CT、M蛋白分析、鐵組套（腎性貧血）、心臟彩超（高血壓、心衰等患者）、血PTH、腎臟ECT和甲狀旁腺ECT（血肌酐大于245-442umol/L）等。 2.123微創(chuàng)性檢查：腎穿刺活檢術(shù)（詳見科普文章：腎活檢穿刺術(shù)究竟疼不疼？副作用大不大？）、皮膚或口唇活檢（排除干燥綜合征、淀粉樣變性、鈣化防御等疾?。?、骨髓穿刺術(shù)（排除多發(fā)性骨髓瘤腎損害、白血病相關(guān)腎病等）、胸腹腔穿刺術(shù)（抽取過多胸腔積液、腹腔積液，診斷學穿刺，排除結(jié)核、炎癥和腫瘤等相關(guān)病變）或氣管鏡檢查等。 2.124 并發(fā)癥或合并癥檢查：血肌鈣蛋白、心肌酶譜、眼底檢測、血氣分析、T淋巴細胞免疫分型、動靜脈內(nèi)瘺彩超或CTA、雙下肢血管超聲等。 東南大學附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科 湯日寧 副主任醫(yī)師，博士，博士生導(dǎo)師