在腎內(nèi)科門診，經(jīng)常能夠見到很多因?yàn)檠蚓驮\的患者。其中很多人對于血尿的出現(xiàn)憂心忡忡，甚至輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院，服用各類藥物治療。但是，這樣做是否有必要，我們應(yīng)該如何看待血尿？今天就向大家介紹一下血尿相關(guān)的知識。首先，紅色尿并不等于血尿，很多紅色的食物和藥物也可導(dǎo)致尿液發(fā)紅。臨床上，將離心后的尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞超過每高倍視野3個或流式法計(jì)數(shù)的尿紅細(xì)胞數(shù)超過實(shí)驗(yàn)室檢查正常值定義為血尿。而尿潛血陽性并不一定是血尿。血尿總體來講分為2大類：一種是各種腎炎引起的血尿，稱之為內(nèi)科性血尿；另一種是各種原因?qū)е旅谀蛳到y(tǒng)（包括腎、輸尿管、膀胱或尿路）出血引起的血尿，稱之為外科性血尿。內(nèi)科性血尿的出現(xiàn)提示存在某種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎，而引起外科性血尿的疾病種類較多，常見原因包括泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石、腫瘤等。血尿是否需要都治療？首先要確定血尿的來源和病因，如果尿中有血塊、血絲或者血尿僅出現(xiàn)在排尿過程的某一階段時，提示血尿是由外科性疾病引起的，建議您及時到泌尿外科就診，進(jìn)行相應(yīng)的診治。尤其是老年人，更應(yīng)警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生。如果血尿同時伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀，通常提示血尿與尿路感染相關(guān)，建議您及時到醫(yī)院就診，接受規(guī)范的抗感染治療。如果是無自覺癥狀的血尿，無論是肉眼可見的血尿還是尿檢發(fā)現(xiàn)的血尿，都建議您到腎內(nèi)科就診進(jìn)一步檢查明確原因。在腎內(nèi)科，對于血尿，我們會建議您做尿紅細(xì)胞位相及泌尿系B超以鑒別內(nèi)科性血尿和外科性血尿，同時醫(yī)生會詳細(xì)了解您的病史及癥狀，并協(xié)助完善相關(guān)病因的檢查已鑒別導(dǎo)致血尿的疾病。對需要積極治療的血尿患者，醫(yī)生會給您相應(yīng)的治療建議。對于兒童、青少年血尿患者，還會建議行腎靜脈彩超檢查以排除左腎靜脈受壓受壓綜合征（“胡桃夾”現(xiàn)象）。通常來講，絕大多數(shù)無癥狀的內(nèi)科性血尿，在沒有繼發(fā)性疾病的情況下，被認(rèn)為是一種良性的原發(fā)性腎小球腎炎所致，絕大多數(shù)患者不會因此發(fā)生進(jìn)一步的腎臟損害，因此您不必?fù)?dān)憂，也無需治療，只需適當(dāng)多飲水，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行定期監(jiān)測即可。同時，建議您在生活中盡量避免各種可能導(dǎo)致或加重腎臟損傷的因素，包括盡量預(yù)防感染，避免過度勞累，尤其是避免應(yīng)用有腎損害的藥物。但是一旦發(fā)生感染，也應(yīng)及時積極治療治療時避免腎毒性藥物的應(yīng)用。

1、什么是血尿？ 血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿指的是肉眼看見尿中帶血，或尿液呈醬油色，一般1000ml尿液中有1ml血即可表現(xiàn)為肉眼血尿。鏡下血尿指的是肉眼看不到血尿，尿液常規(guī)檢查中高倍鏡下紅細(xì)胞數(shù)大于3個，稱為鏡下血尿。 2、如何確定血尿的真假？ 發(fā)現(xiàn)尿液顏色紅赤或醬油色尿，首先要確定是不是真正的血尿。女性月經(jīng)期尿檢，有些藥物如利福平，中藥的梔子都可能引起尿液顏色深赤，這些都不是真正的血尿。另外體檢發(fā)現(xiàn)的尿潛血陽性、加號準(zhǔn)確度不夠，需要行尿液分析或者尿常規(guī)+鏡檢確認(rèn)高倍鏡下紅細(xì)胞是否大于3個。如果除外上述因素，尿檢紅細(xì)胞大于3個才是真正的血尿。 3、血尿的診斷思路是什么？ 在明確血尿的診斷后，需要進(jìn)一步明確血尿的原因。血尿一般分為兩大類，腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿，簡單說就是腎炎性血尿和非腎源性血尿。這二者怎么鑒別呢？臨床上常用尿相差顯微鏡檢查來鑒別，如果變形紅細(xì)胞75%以上，考慮為腎炎。小于30%為均一性紅細(xì)胞，考慮為非腎炎性血尿。介于二者之間稱作混合性紅細(xì)胞尿，這部分患者需要追蹤定期復(fù)查，仍有70%以上可能性為腎小球源性血尿。 如果診斷了腎小球源性血尿，就按腎炎論治，需要結(jié)合其他臨床表現(xiàn)來綜合判斷，必要時行腎穿刺以明確病理診斷。 如果為非腎小球性血尿，需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查如泌尿系B超或泌尿系CT以除外結(jié)石、囊腫、多囊腎、占位等疾病，根據(jù)病因診斷采取相應(yīng)的治療。 4、血尿合并尿蛋白、白細(xì)胞尿時怎么考慮？ 臨床中經(jīng)常會碰到尿液檢查中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、尿蛋白同時出現(xiàn)的情況，這時候會給診斷帶來一定的困難。這種情況最常見的是尿路感染，常有尿中細(xì)菌數(shù)增高，同時伴尿頻尿急尿痛，通常是先控制尿路感染，在感染控制后再復(fù)查尿液分析，如果仍有尿蛋白和紅細(xì)胞，就需要除外腎炎。尤其是反復(fù)發(fā)作的尿路感染有可能引起腎炎。此外，間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎也可能會出現(xiàn)尿液分析中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、尿蛋白等有形成分增高，需要結(jié)合腎功能、腎損傷七項(xiàng)、自身抗體ANA譜、免疫七項(xiàng)等相關(guān)檢查綜合診斷。 5、不同人群血尿診斷需要注意什么？ 值得注意的是，對于兒童或青少年的血尿，尤其是體型偏瘦的，尤其要做腹部血管B超除外胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈受壓綜合征）。對于中老年的非腎小球源性血尿，需要常規(guī)做泌尿系CT以除外泌尿系腫瘤。腎穿后血尿明顯增多，尤其要除外腎穿后出血。 6、血尿怎么治療？ 血尿的治療首先需要明確診斷，然后才能有的放矢。比如泌尿系感染引起的血尿主要治療感染，結(jié)石引起的血尿主要治療結(jié)石，腫瘤引起的血尿需要針對腫瘤進(jìn)行治療，腎炎引起的血尿則治療腎炎。 中醫(yī)治療尿血有悠久的歷史，常見的病機(jī)包括熱盛迫血妄行、陰虛內(nèi)熱破血妄行、氣虛不能攝血、血瘀血不歸經(jīng)，結(jié)合患者具體的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證，治療有一定的優(yōu)勢。 尤其是對于臨床診斷不明確的血尿患者，更能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。筆者2017年曾治療一例女性反復(fù)肉眼血尿患者，行尿相差顯微鏡為均一性紅細(xì)胞尿，無尿路感染癥狀，多次查尿液分析、尿找結(jié)核桿菌、泌尿系B超、泌尿系CT始終無法明確病因，中醫(yī)辨證為太陽蓄血證，予桃核承氣湯加減治療兩月，后血尿完全正常，隨訪未再復(fù)發(fā)。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科陳俊星陳俊星教授中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士 碩士生導(dǎo)師中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科副主任美國哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院（MGH）訪問學(xué)者廣東省泌尿外科分會激光學(xué)組副組長廣東省醫(yī)師協(xié)會常委廣東省中西醫(yī)結(jié)合委員副主任委員廣東省泌尿生殖學(xué)會男性健康管理學(xué)分會副主任委員廣東省泌尿生殖學(xué)會腎臟疾病學(xué)分會副主任委員廣東省老年保健協(xié)會男科專業(yè)委員會副主任委員廣東省抗癌協(xié)會委員今天在門診接診了一位王大叔，60歲出頭，一進(jìn)診室就開門見山的說：“陳教授，麻煩您給我開點(diǎn)好一點(diǎn)的消炎藥，我最近可能是尿道發(fā)炎了，偶爾拉尿會有血。我去藥店買，藥店不賣，說是處方藥，所以好不容易掛了您的號，看看開個藥要吃吃看?！蔽乙宦?，結(jié)合他的年齡、性別，以及滿口的煙草味，感覺問題應(yīng)該沒那么簡單。我問他：“你的血尿會自己好么？小便痛不痛呢？”他回答：“嗯，會的，一般沒事，偶爾會出血，拉出來全是紅的，這個月有兩三次了，而且也不痛的。”詳細(xì)詢問病史后，我給他分析：“雖然你的血尿會自己好，但根據(jù)你這種間歇出現(xiàn)無痛肉眼血尿的典型表現(xiàn)來看，不像炎癥的表現(xiàn)，應(yīng)該不是簡單的吃消炎藥就能好的病。我先給你查下尿常規(guī)和泌尿系統(tǒng)的彩超，初步看看是什么問題。”尿常規(guī)顯示，白細(xì)胞陰性，紅細(xì)胞++。B超提示，膀胱左側(cè)壁可見一大小約1.0*0.5cm的低回聲結(jié)節(jié)，不隨體位變化移動。王大叔緊張的問道：“我確定是得了膀胱癌了嗎？是不是膀胱要切掉啊？這是絕癥了嗎？”我說：“你先別著急，目前看，懷疑腫瘤的體積不大，我們還要進(jìn)一步做CT或者磁共振檢查，以及膀胱鏡檢查來確診。我慢慢跟你講解?！睘槭裁礋o痛感的血尿更要小心？正常尿液，一般是淡黃，或透明液體。而血尿，是泌尿系統(tǒng)常見的癥狀之一，也是膀胱癌最常見的一個癥狀，顏色上可以西瓜汁般的淡紅，也可以是深紅或暗紅色。這里，首先要清楚的一點(diǎn)是，血尿甚至可以肉眼看不出來。我們醫(yī)學(xué)上通常將血尿分為兩類：一類是肉眼可見的血尿，簡稱肉眼血尿，另一類是鏡下血尿，顧名思義，就是顯微鏡下才可以看到尿液中有紅細(xì)胞。如果臨床出現(xiàn)血尿的癥狀，就需高度警惕并進(jìn)一步檢查。一般來說，膀胱癌患者在早期階段，尿液可能沒有任何變化；但無痛的肉眼血尿幾乎是所有膀胱癌“特有的信號”，這個特有的信號往往還可以有這些特點(diǎn)。特點(diǎn)1不知不覺的出現(xiàn)，無痛的。如果有尿痛，則往往是炎癥性的疾病了。例如女性常見的泌尿道感染，往往是尿頻、尿急、尿痛伴有肉眼血尿；再如，中老年男性的良性前列腺增生癥，卻可以出現(xiàn)無痛的肉眼血尿；其他的因素如膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、良性腎病也可以引起血尿，甚至來源于生理、食物、藥物引起的排泄異常等，這些例子說明，我們遇到這種情況需要進(jìn)一步鑒別，查清楚病因，區(qū)別于膀胱癌引起的血尿。特點(diǎn)2一般是全程性血尿，但也有僅僅出現(xiàn)在排尿開始那一段尿或者排尿結(jié)束那一段的血尿。特點(diǎn)3血尿可以是一陣一陣出現(xiàn)，癥狀能自行減輕或停止，這容易造成疾病已痊愈的錯覺，但往往不久會再次出血。可以說，這個血尿信號是多么的“狡猾”。也不能忽視其他的不典型的癥狀表現(xiàn)這個世界就是這樣的，有共性的東西，肯定也有個性的東西。有些膀胱癌患者起初并未出現(xiàn)肉眼血尿這個常見的“紅色警報(bào)，而是出現(xiàn)其他相對比較少見的癥狀，這些卻往往會不起眼而延誤的病情的及時治療。例如，有些病人表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多、尿急、尿痛等像膀胱炎的癥狀，我們專科講就是尿路刺激征。如果自行消炎治療后不自愈，就要警惕膀胱癌的可能。有些腫瘤如果侵犯了輸尿管開口，引起腎積水，可以表現(xiàn)為腰酸、腰脹、腰痛、下肢水腫等癥狀。當(dāng)然，對于生長在膀胱出口，也就是膀胱頸口的腫瘤，或者是膀胱內(nèi)部的腫瘤，體積比較大，可能堵住了膀胱出口，會引起排尿困難，甚至尿不出來，也就是尿潴留的癥狀，那就要跟老人家的前列腺肥大鑒別開了，這些也要引起注意的。王大叔有個生活習(xí)慣我們不能不提！前面講王大叔看病時的一般情況，我提及的一個現(xiàn)象，就是談吐間可以聞到他滿口的煙味。吸煙史，也是我們醫(yī)生診斷疾病，例如我們現(xiàn)在講的膀胱癌，的一個重要的線索和依據(jù)。下面，不妨一起談?wù)勎鼰熍c膀胱腫瘤的聯(lián)系。確實(shí)，膀胱癌的致病原因很多，其中一個重要的而又常常被人忽視的原因就是吸煙。王大叔診室中也問我：“吸煙不是引起肺癌的嗎？怎么跟膀胱癌有關(guān)系？”其實(shí)，引起肺癌這點(diǎn)很好理解，吸煙又是如何引起膀胱癌呢？實(shí)際上，煙草中含有大量的有毒物質(zhì)，這些化合物的熱解產(chǎn)物仍然是膀胱癌的強(qiáng)致癌物?？纯匆幌赂鱾€研究的結(jié)果大量研究表明，香煙對人體的毒害不只局限于肺部，經(jīng)肺部進(jìn)行完氣體交換后，有害物質(zhì)會進(jìn)入血液，隨著血液循環(huán)，參與全身新陳代謝，最后通過腎臟過濾作用，有害物質(zhì)的尿液會聚集到膀胱內(nèi)?？梢哉f，膀胱是香煙毒素的集中地。這就很好理解，每天膀胱就像水庫一樣的儲存尿液，煙民膀胱內(nèi)的有毒尿液在膀胱中長時間與膀胱內(nèi)壁黏膜接觸，從而增加膀胱癌變幾率。這就是吸煙導(dǎo)致膀胱癌的根本原因。吸煙者患膀胱癌的危險是不吸煙者的4倍，而且隨著吸煙數(shù)量的增多和煙齡的延長，患膀胱癌的危險也相應(yīng)升高。有人還計(jì)算，如果每天多吸5支煙，患膀胱癌的危險會增加18%；吸煙時間每增加5年，患膀胱癌的危險會增加14%。停止吸煙十年后，患膀胱癌的危險性才降低到不吸煙水平。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙對女同志的危害更大。每天吸煙的女性患膀胱癌的風(fēng)險是同樣情況男性的兩倍。女性對煙草的致癌易感性較強(qiáng)。我把這些數(shù)據(jù)講給王大叔聽，他感觸頗深，后悔莫及，從此立下了戒煙的雄心壯志。希望更多的吸煙者以此為戒，提高自己的健康意識。預(yù)約/咨詢掃碼添加陳俊星教授好大夫網(wǎng)上診室

首先是在尿路感染的情況下發(fā)生尿血，本身這個疾病就是一個感染性疾病，感染性疾病發(fā)生血尿，說明是感染比較嚴(yán)重了。也就是粘膜水腫，粘膜腫脹出血引起的。我們經(jīng)常見到一些女性，她其實(shí)并沒有感染，但是也有尿血，我們要分尿血到底是肉眼的尿血，能看得見的紅，還是只是在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的，我們叫鏡下血尿，要區(qū)分。但就女性而言，如果是鏡下血尿，也就是眼睛看不見的血尿，也有可能是腎臟的慢性腎炎或者腎病引起的。但如果是肉眼血尿，提示在感染情況下，是比較嚴(yán)重的急性膀胱炎。需要抗生素積極的治療。或者如果沒有感染就引起的肉眼血尿，是不是有膀胱的其它問題，比如說腫瘤。所以出現(xiàn)這種情況，需要到專業(yè)的醫(yī)院就醫(yī)確診，不要盲目的觀察或者是不在意。

尿隱血檢查只是一項(xiàng)非常簡易的檢測手段。主要針對紅細(xì)胞中某些含鐵的成分（如亞鐵血紅素）進(jìn)行定性判斷，基于如果尿液中發(fā)現(xiàn)有含鐵的成分存在，即可推斷有紅細(xì)胞存在這樣一個簡單原理。 此方法雖然簡便，無需特殊設(shè)備，一張?jiān)嚰埣饶芨愣?，但它的特異性不高? 它受外界因素干擾太大，尤其是飲食因素。 假如說，你在檢查前服用過含鐵劑的藥物、動物血，動物肝臟、精瘦肉以及大量的綠色素菜或者補(bǔ)充很多含維生素C的保健品，都有可能造成尿隱血檢測的陽性結(jié)果，吃的越多，陽性可能越大。 所以，尿潛血不一定代表尿里有血。 因此，我不建議已確診為腎病的患者過度關(guān)注此項(xiàng)檢查。初診患者發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性時，一定要做尿沉渣或尿液的鏡檢檢查，直觀地看看尿液中到底有無真的紅細(xì)胞成分： 首先，只有在顯微鏡下每個高倍視野下看到1-3個紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或者每微升17個以上紅細(xì)胞才能確診鏡下血尿。 其次，尿液中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞后還需進(jìn)一步觀察它的形態(tài)，只有發(fā)現(xiàn)尿液中有大量形態(tài)各異的紅細(xì)胞才有診斷腎炎的臨床意義。 （紅細(xì)胞位相檢查）