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畢海副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿兩種。前者，顧名思義，就是能在尿液里看到血色；后者，則是化驗(yàn)單上可以看到尿液“潛血”、“紅細(xì)胞”等指標(biāo)升高，但是在尿液里看不到血色。見(jiàn)到血尿后，首先不要過(guò)分緊張，一般血尿的出血量并不會(huì)太多，但最好能夠拍張照片，方便后期就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生可以根據(jù)血尿的顏色判斷病因。不過(guò)要強(qiáng)調(diào)的是，一定要就醫(yī)，一定要就醫(yī)，一定要就醫(yī)?。ㄖ匾氖虑檎f(shuō)三遍）血尿的原因很多，包括：感染、結(jié)石、腫瘤、腎炎等，但是，出現(xiàn)血尿也可能是多因素的，千萬(wàn)不要因?yàn)檠蜃杂嘶蛘呖诜股睾笱蛲Ｖ沽耍驼J(rèn)為是感染而不去就醫(yī)，很多膀胱癌晚期患者都是因?yàn)檫@個(gè)想法而失去了早期治愈的機(jī)會(huì)！血尿的出現(xiàn)一定是哪里出了問(wèn)題，雖然有很多鏡下血尿最后都沒(méi)有好的處理辦法，但是至少需要通過(guò)檢查排除腫瘤、結(jié)石、感染等可以治療的疾病。尤其是肉眼血尿，大部分都與膀胱疾病相關(guān)，更重要的是，中老年男性，如果出現(xiàn)肉眼血尿，一定要及時(shí)就醫(yī)，重視血尿這個(gè)“求救信號(hào)”！門(mén)診時(shí)間：周四下午、周五下午門(mén)診地點(diǎn)：上海市第一人民醫(yī)院（北部）虹口院區(qū)，門(mén)診樓5層2023年05月03日
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吳強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 腰痛？尿痛？蛋痛？血尿？“瘋狂的石頭”上海市同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科?吳強(qiáng)2006年《瘋狂的石頭》中大量喜劇元素讓人開(kāi)懷大笑，真是笑到腰疼、斷氣。但生活中當(dāng)你突然發(fā)作一側(cè)腰背部劇烈絞痛，持續(xù)不能緩解，同時(shí)伴有尿色變紅的時(shí)候，你可能著了“瘋狂的石頭”的道，甚至引起尿痛、睪丸痛！然而此“瘋狂的石頭”非彼石頭，正是大家耳熟能詳?shù)摹澳蚪Y(jié)石”?！澳蚪Y(jié)石”這一不準(zhǔn)確的叫法實(shí)際指的是“尿路結(jié)石”，包括上尿路結(jié)石（腎臟、輸尿管）和下尿路結(jié)石（膀胱和尿道內(nèi)的結(jié)石）；腎實(shí)質(zhì)鈣化灶、腎囊腫內(nèi)鈣乳以及前列腺鈣化均不包括?！隘偪瘛敝?，終身性疾病我國(guó)是世界上三大泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。男性多于女性約4～5∶1；歐美國(guó)家有5%～10%的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石；歐洲每年新發(fā)病例為1～4/千；我國(guó)為10～50/千，我國(guó)南方則是50～100/千，其中25%的患者需住院治療。更令結(jié)石病人抓狂的是，10年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，第二個(gè)10年復(fù)發(fā)率甚至達(dá)到100%，所以說(shuō)泌尿系結(jié)石是一種終生性疾病。“瘋狂”之二，無(wú)法預(yù)防?????當(dāng)我們看到下面這張泌尿系結(jié)石發(fā)病原因的示意圖時(shí)，第一感覺(jué)就是“抓狂”，如此復(fù)雜的圖表讓我們意識(shí)到泌尿系結(jié)石預(yù)防無(wú)門(mén)。如果疾病由單一原因引起，則很容易預(yù)防，比如新冠肺炎，切斷病毒接觸就可以避免生??；而當(dāng)疾病的病因繁雜時(shí)則無(wú)法預(yù)防。自然環(huán)境：濕熱、干旱使身體水分蒸發(fā)、尿液濃縮，鈣鹽容易從尿液中析出形成結(jié)晶；強(qiáng)日照使機(jī)體內(nèi)VitD形成曾多(夏季高發(fā))從而造成鈣吸收增加，提高血鈣；然而人們常識(shí)中水質(zhì)硬的地區(qū)結(jié)石高發(fā)這一現(xiàn)象并沒(méi)有取得流行病學(xué)研究結(jié)果的支持，因此水質(zhì)軟硬與泌尿系結(jié)石無(wú)相關(guān)性，可能跟個(gè)體適應(yīng)環(huán)境能力相關(guān)。社會(huì)環(huán)境：貧窮社會(huì)中食物以植物蛋白為主易至膀胱結(jié)石；富裕條件下食物以動(dòng)物蛋白為主，且高糖低植物纖維素易至腎結(jié)石；遺傳因素：某些遺傳性疾病，如胱氨酸尿癥、原發(fā)性高草酸尿癥、原發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、原發(fā)性黃嘌呤尿癥及痛風(fēng)癥，都容易導(dǎo)致腎結(jié)石形成，且難以治療，容易并發(fā)腎功能損害。代謝原因：任何代謝異常原因?qū)е卵}、尿鈣升高均升高泌尿系結(jié)石患病機(jī)率，比如骨折、長(zhǎng)期臥床、Cushing綜合癥、甲旁亢等；攝入VitC過(guò)量可能導(dǎo)致尿液中草酸升高從而引起草酸鈣結(jié)石；高尿酸血癥及痛風(fēng)可導(dǎo)致尿酸結(jié)石形成；過(guò)量服用某些藥物如磺胺藥、頭孢曲松，也可導(dǎo)致特異性結(jié)石形成。感染原因：尿路中感染了能產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌如變形桿菌，綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，產(chǎn)生的脲酶可催化尿素分解為氨和二氧化碳，使尿中的PH值顯著升高，氨可與尿中的鎂和磷酸根結(jié)合，形成磷酸鎂氨結(jié)石。梗阻因素：先天性尿路發(fā)育異常導(dǎo)致梗阻，比如髓質(zhì)海棉腎，為常染色體隱性缺陷，遠(yuǎn)端集合管梗阻擴(kuò)張形成小囊，結(jié)石沉積其中。腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生或尿道狹窄均可繼發(fā)結(jié)石形成?？傊好谀蛳到Y(jié)石是多種因素共同作用下形成，因此難以預(yù)防。大家耳熟能詳?shù)牟怀圆げ?、不吃豆腐等方法均不能有效預(yù)防結(jié)石。除了尿酸結(jié)石病人需要盡量避免飲食高嘌呤類(lèi)食物外，其他類(lèi)型泌尿系結(jié)石唯一有效的預(yù)防方法是均衡飲食，多飲水、多運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查?！隘偪瘛敝?，難以忍受的劇痛腎絞痛的疼痛分級(jí)為8～10級(jí)（疼痛最高級(jí)別為10級(jí)），與膽絞痛和分娩痛并列為人生三大痛，因此發(fā)作時(shí)難以忍受，病患往往突然發(fā)作一側(cè)腰背部劇烈絞痛，持續(xù)無(wú)法緩解，伴有大汗淋漓、面色蒼白、惡性嘔吐，甚至令人尷尬的滿(mǎn)地打滾。大多數(shù)病人可伴發(fā)肉眼血尿或者顯微鏡下血尿，部分病人可有尿頻、尿急、尿痛癥狀，排尿急迫感強(qiáng)烈但尿量很少，甚至疼痛放射到同側(cè)睪丸。部分免疫狀態(tài)差的病人可以發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，救治不及時(shí)甚至休克昏迷危及生命。然而，很多人誤以為腎絞痛是由腎結(jié)石引起的。事實(shí)上，大部分腎結(jié)石并不會(huì)引起腎絞痛，甚至較小的腎結(jié)石不會(huì)有任何不適，較大腎結(jié)石病人多數(shù)僅有輕度腰部酸脹不適，最常見(jiàn)的癥狀是活動(dòng)后血尿；當(dāng)腎結(jié)石突然落入輸尿管引起急性梗阻時(shí)才誘發(fā)腎絞痛。“瘋狂”之四，重癥危及生命傳統(tǒng)觀念中大多數(shù)人都認(rèn)為尿結(jié)石是小毛病，包括很多非泌尿科醫(yī)生，然而在專(zhuān)業(yè)人士心里，卻是“要命”的瘋狂石頭。泌尿科醫(yī)生都時(shí)刻警鐘長(zhǎng)鳴“梗阻丟腎、感染丟命”。當(dāng)腎結(jié)石突然落入輸尿管引起梗阻時(shí)，輸尿管發(fā)生痙攣、壓力增高，腎盂內(nèi)的壓力也會(huì)隨之增高，腎盂及腎包膜壓力感受器感知到高壓力后，體現(xiàn)為人生三大痛之一的“腎絞痛”。當(dāng)結(jié)石固定在輸尿管內(nèi)不再移動(dòng)，腎盂壓力達(dá)到或超過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)壓力時(shí)腎臟產(chǎn)生尿液相應(yīng)減少，腎盂壓力恒定或隨尿液緩慢排空、逆流、外滲而下降時(shí)，腎絞痛癥狀往往會(huì)消失，但腎盂增大，產(chǎn)生腎積水持續(xù)存在，在不知不覺(jué)間，腎臟功能逐步受損。因此，腰痛消失，并不代表結(jié)石病已經(jīng)治好，反而是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)；另外一種情況是當(dāng)腎內(nèi)結(jié)石逐漸增大梗阻腎盂出口或者逐漸梗阻輸尿管時(shí)，往往腎絞痛不明顯，更加具有隱蔽性。因此說(shuō)不疼的結(jié)石往往憋著大招，很多人查出尿結(jié)石后，因?yàn)椴挥X(jué)得痛，也就不把其放在心上；還有人認(rèn)為痛過(guò)的結(jié)石不再痛就不用管了。一個(gè)真相是：這樣做后患無(wú)窮，無(wú)明顯疼痛的結(jié)石可能會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期的梗阻，并逐漸損傷腎臟功能，因?yàn)槟I臟的損壞是不可逆的，因此最后導(dǎo)致腎臟完全損壞喪失功能。臨床上，醫(yī)生大都建議得過(guò)泌尿結(jié)石的人6～12個(gè)月復(fù)查一次，以防結(jié)石復(fù)發(fā)造成嚴(yán)重的腎積水而救治不及時(shí)。上述為結(jié)石長(zhǎng)期的危害，短期內(nèi)，除了腎絞痛，結(jié)石梗阻后容易誘發(fā)結(jié)石性腎盂腎炎及尿源性膿毒血癥。死亡率可高達(dá)20%～40%，我國(guó)社會(huì)中抗生素濫用現(xiàn)象普遍，造成耐藥菌泛濫以及大量超級(jí)細(xì)菌滋生，另外隨著居民生活質(zhì)量的提升，糖尿病及肥胖率快速上升使得居民機(jī)體免疫力下降；我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象明顯，老年人對(duì)感染的免疫力明顯不足，特別是女性患者因先天性尿路解剖特點(diǎn)造成容易感染特點(diǎn)；免疫抑制患者如接受器官移植的患者、接受化療或者激素治療的患者，也容易發(fā)生尿源性膿毒血癥。不夸張的說(shuō)每一年每一家醫(yī)院都會(huì)有尿結(jié)石病患因?yàn)閲?yán)重感染，發(fā)生休克甚至死亡。因此，尿結(jié)石病患更應(yīng)該提高認(rèn)知，積極就診，保腎保命?！隘偪瘛敝?，高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)治療隨著技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，尿結(jié)石的治療進(jìn)入了令人矚目的腔內(nèi)微創(chuàng)化時(shí)代，病人和醫(yī)生都受益匪淺，然而微創(chuàng)不等于微風(fēng)險(xiǎn)，相反，腔內(nèi)治療如果運(yùn)用不恰當(dāng)，大大增加了病患感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命。一項(xiàng)歐洲的數(shù)據(jù)顯示，小于5mm的結(jié)石89%可以自行排出，5mm到7mm的結(jié)石49%能排出，大于7mm的結(jié)石僅29%能排出，因此越小的結(jié)石越容易排出。根據(jù)我國(guó)泌尿外科指南，一般推薦小于6mm的輸尿管結(jié)石可以保守治療。方法為物理排石，包括各種利尿方法（中藥排石；大量飲水2000毫升至3000毫升）以及跳躍等運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔助藥物擴(kuò)張輸尿管以及止痛對(duì)癥處理，特別指出尿酸結(jié)石服用枸櫞酸氫鉀鈉；胱氨酸結(jié)石堿化尿液可以有效融化并抑制結(jié)石。一般情況保守治療不超過(guò)兩周，以防止嚴(yán)重積水導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。無(wú)積水情況下，可適當(dāng)延長(zhǎng)?？蛇x擇的運(yùn)動(dòng)有跳繩、跑樓梯、打籃球、跑步等。曾經(jīng)和現(xiàn)在，“體外沖擊波碎石”依舊風(fēng)靡，目前泌尿科治療指南推薦直徑小于2厘米的結(jié)石可采用該種方法，腎下盞結(jié)石除外（難以排出），但經(jīng)過(guò)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)積累和病例隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)所謂的無(wú)創(chuàng)碎石的“體外沖擊波碎石”，如果針對(duì)腎臟碎石次數(shù)較多，可造成遠(yuǎn)期腎臟萎縮和功能損壞；另外對(duì)于結(jié)石伴有感染的病人或者結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻的情況下、以及肥胖病人和孕婦，不適合該方法。對(duì)于保守治療無(wú)效的尿結(jié)石，應(yīng)該今早采取腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)處理，防治嚴(yán)重的感染及腎功能損害，包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟硬鏡取石術(shù)，指南推薦腎下盞結(jié)石或超過(guò)2厘米結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，否則可選擇輸尿管軟硬鏡取石術(shù)，兩種手術(shù)均需要全身麻醉下操作，腔內(nèi)手術(shù)中，需要灌注沖洗，因此會(huì)增加腎盂內(nèi)壓力，如果病患術(shù)前已經(jīng)存在感染的情況或者本身免疫力不足，手術(shù)可能誘發(fā)嚴(yán)重尿源性膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克危及生命。因此對(duì)于已經(jīng)預(yù)知有感染情況下可先行輸尿管支架引流，控制感染后二期手術(shù)治療清除結(jié)石；術(shù)前無(wú)感染或者感染已經(jīng)充分控制后，術(shù)后仍需要留著輸尿管支架，預(yù)防術(shù)后感染，一般留著2到4周后取出，雖然會(huì)有不同程度尿頻、尿急及血尿情況，但不影響健康及正常生活狀態(tài)。??至于其他手術(shù)方法，比如開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取石以及腹腔鏡下切開(kāi)取石，目前只是作為可選方案，只在不具備腔內(nèi)技術(shù)的基層醫(yī)院開(kāi)展，不作為主流治療手術(shù)，因創(chuàng)傷相對(duì)較大且不可重復(fù)?！隘偪瘛敝?，膳食指導(dǎo)???民以食為天，如果人生缺失了美食，那活著還有多少樂(lè)趣和意義，而且坊間針對(duì)結(jié)石的各種忌口，并不十分有效，所以只需要做到均衡飲食，保持良好的飲水及運(yùn)動(dòng)生活習(xí)慣，定期專(zhuān)家隨訪(fǎng)，加持當(dāng)下先進(jìn)的可重復(fù)微創(chuàng)治療技術(shù)，結(jié)石病人的生活依然美好。①每日多飲水，2000～3000ml，可飲淡茶，少量豆?jié){，濃茶和咖啡需限量，不飲甜飲。?②每日多吃蔬菜和水果，特別是綠葉蔬菜；澀味蔬菜宜焯后烹調(diào)。③每日正常食用富含鈣的食物，如奶類(lèi)、傳統(tǒng)豆腐、芝麻、堅(jiān)果等，以滿(mǎn)足1000mg/d的鈣推薦攝入量。?④注意控制鈉鹽的攝入量，菜肴少鹽，減少咸菜等腌制食物。?⑤注意控制動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入，慎重服用任何蛋白粉產(chǎn)品，包括膠原蛋白產(chǎn)品。?⑥在不增加膳食總能量和蛋白質(zhì)的前提下，適當(dāng)減少一些肉類(lèi)，替換以乳制品，不僅有助于骨骼健康和糖尿病預(yù)防，對(duì)結(jié)石的預(yù)防也是確實(shí)有益的。?⑦注意限制維生素C的攝入，可以適當(dāng)補(bǔ)充含有維生素B6的復(fù)合維生素產(chǎn)品，但不要吃大劑量維生素C片。?⑧合理飲食，保持健康體重。少吃油膩和精白主食，適度運(yùn)動(dòng)，避免肥胖。小小結(jié)石危害大疼痛一來(lái)都害怕及時(shí)就診效果佳防治感染與梗阻飲水運(yùn)動(dòng)預(yù)防它上述觀點(diǎn)及數(shù)據(jù)僅為個(gè)人觀點(diǎn)及相關(guān)教材數(shù)據(jù)，如有偏差，請(qǐng)批評(píng)指正。吳強(qiáng)，博士，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，泌尿外科副主任醫(yī)師。從事泌尿外科臨床、教學(xué)、科研工作20余年，美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心及德國(guó)哈雷威藤貝格大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)中心訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，致力于腔鏡、內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段治療泌尿系統(tǒng)疾病，擅長(zhǎng)復(fù)雜性上尿路結(jié)石的軟鏡治療，以及泌尿系統(tǒng)腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。每年完成三四級(jí)手術(shù)逾500臺(tái)，在molecularcell、therapeutics等國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文多篇。專(zhuān)長(zhǎng)：復(fù)雜性上尿路結(jié)石的軟鏡治療、泌尿系統(tǒng)腫瘤腹腔鏡手術(shù)、前列腺增生激光等離子剜除手術(shù)。2023年04月30日77
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王文濤副主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 朋友們大家好，如果在生活中出現(xiàn)了血尿啊，大家一定不要慌，我們要理性的去分析血尿的原因，我想我們可以從五個(gè)方面入手，第一個(gè)呢，就是這是肉眼血尿還是鏡下血尿？如果是鏡下血尿啊，就可以證實(shí)是血尿了，那么如果是肉眼血尿呢？ 那么之前我跟大家說(shuō)過(guò)，你看到的血尿一定是血尿嗎？那是不一定的，那么之前大家吃沒(méi)吃紅心火龍果，吃沒(méi)吃利福平這樣的食物和藥物經(jīng)過(guò)代謝以后啊，是會(huì)使尿液變成紅色的。 需要啊，通過(guò)尿常規(guī)去證實(shí)。 第二個(gè)，我們可以根據(jù)在排尿過(guò)程中血尿出現(xiàn)的時(shí)間，對(duì)病變的部位進(jìn)行初步的定位。 是初始血尿，終末血尿還是全程血尿呢？ 第三個(gè)。 血尿是否伴有疼痛？如果呀，血尿伴有疼痛，多數(shù)啊為良性疾病，血尿不伴有疼痛，尤其呀是老年人出現(xiàn)了間歇性無(wú)痛性的肉眼血尿，大家注意啊，一定要想到有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性。 第四個(gè)。 如果呀，從外科的角度檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，那么我們一定要想到有內(nèi)科血尿和特發(fā)性血尿的可能性。 第五個(gè)，是否伴有其他疾病，如白血病。 白血病可以引起全身出血傾向，那么當(dāng)然呢，也是可以出現(xiàn)血尿的，通過(guò)今天的學(xué)習(xí)呀，希望對(duì)大家有所幫助。2023年04月14日222
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滿(mǎn)曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 ?應(yīng)為血尿擔(dān)心嗎？血尿即尿液中出現(xiàn)血液，可能致人驚恐。但請(qǐng)保持鎮(zhèn)靜，血尿并非都是嚴(yán)重問(wèn)題，不過(guò)仍應(yīng)及時(shí)就診。血尿可來(lái)自腎臟(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常還會(huì)導(dǎo)致排尿時(shí)有灼熱或疼痛感●腎臟感染，往往還會(huì)引起腰痛和發(fā)熱●腎結(jié)石，通常還會(huì)引起腰痛●某些腎病●劇烈運(yùn)動(dòng)●受傷，如從自行車(chē)上跌落并引起腎臟挫傷●前列腺增大，又稱(chēng)“良性前列腺增生”，常見(jiàn)于較年長(zhǎng)者●膀胱、前列腺或腎臟癌癥，多見(jiàn)于50歲以上者，但并非血尿的常見(jiàn)原因。有時(shí)，尿液看似有血但實(shí)際不是，其原因可能是進(jìn)食大量甜菜或食用色素，或是服用某些藥物。應(yīng)就診嗎？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉紅色、紅色、棕紅色或茶色，請(qǐng)就診。有時(shí)血尿是由常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)，此時(shí)尿液甚至可以看似正常，但說(shuō)明尿中存在顯微鏡下可見(jiàn)(痕量)血液。應(yīng)做哪些檢查？檢查視年齡、其他癥狀和個(gè)體情況而定。相關(guān)檢查多種多樣，但也可能一種都不需要。查找血尿原因的最常用檢查如下：●尿液檢測(cè)–顯示尿中細(xì)胞種類(lèi)，可提供有關(guān)潛在問(wèn)題的線(xiàn)索。●血液檢測(cè)–顯示腎臟功能，或有無(wú)某些疾病可能?！馛T–即一種特殊X線(xiàn)檢查，能生成腎臟和泌尿道圖像。適用于檢查有無(wú)腎結(jié)石和其他泌尿道問(wèn)題。●腎臟超聲–它也能建立腎臟圖像。●膀胱鏡檢查–醫(yī)生可借此觀察膀胱內(nèi)部。檢查時(shí)，需在尿道插入一根小導(dǎo)管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身體的通道。該導(dǎo)管帶有微型攝像機(jī)，能投射膀胱圖像到屏幕。●腎臟活檢（腎內(nèi)科）–醫(yī)生會(huì)從腎臟取一小塊組織樣本送鏡檢。最常用的取樣方法是將穿刺針直接經(jīng)腰背部皮膚，穿入腎臟。應(yīng)接受治療嗎？具體取決于血尿原因。若是劇烈運(yùn)動(dòng)或腎臟挫傷引發(fā)血尿，可能無(wú)需治療。若是膀胱或腎臟感染，很可能需要抗菌藥物治療。若是腫瘤，可能需要手術(shù)治療或其他治療。2023年04月04日550
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 首先，需要明確的是，血尿并不一定意味著患有腎癌。實(shí)際上，血尿可能是由許多原因引起的，包括尿路感染、結(jié)石、腎臟疾病、血液病等等。因此，僅憑血尿的存在就懷疑患有腎癌是不科學(xué)的，需要通過(guò)醫(yī)生的進(jìn)一步檢查和診斷來(lái)確定。有研究表明，血尿可能是腎癌的早期癥狀之一。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有近20%的腎癌患者在診斷時(shí)表示出現(xiàn)過(guò)血尿。而在一些研究中，血尿被認(rèn)為是早期腎癌的最常見(jiàn)表現(xiàn)之一。還有些研究還發(fā)現(xiàn)，血尿的程度和腎癌的嚴(yán)重程度之間可能存在一定的關(guān)聯(lián)。也就是說(shuō)，血尿越明顯，可能意味著腎癌的病情越嚴(yán)重。因此，一旦出現(xiàn)血尿癥狀，尤其是伴隨著其他癥狀，如腰痛、腎區(qū)觸痛等，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，并進(jìn)行相關(guān)的檢查和診斷。如何進(jìn)行腎癌的篩查和診斷呢？常見(jiàn)的方法包括尿常規(guī)、腎功能檢查、B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查和活檢等。其中，影像學(xué)檢查可以幫助醫(yī)生確定腫瘤的位置、大小等信息，而活檢則是最可靠的診斷方法，可以確定腫瘤的類(lèi)型和惡性程度。腎癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。如果出現(xiàn)血尿等相關(guān)癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行相關(guān)的檢查和診斷，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療。2023年04月01日336
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 尿常規(guī)作為臨床上三大常規(guī)檢查之一，其結(jié)果常?？梢詾槊谀蛳到y(tǒng)疾病的診療提供線(xiàn)索與依據(jù)。尿常規(guī)的解讀也是臨床醫(yī)生必須掌握的技能之一。其中尿隱血（尿潛血）和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，就是其中非常重要的一部分。很多患者來(lái)院就診的主訴常常是小便顏色變紅了，或者小便里有血。其實(shí)肉眼看到的尿液的顏色，受飲食、水分、藥物影響較大。正常尿顏色為淡黃色，一般攝入水分不足，尿液顏色深，攝入水分多，顏色淺。并不是所有肉眼看到的淡紅色的小便都是血尿，例如某些藥物，如利福平會(huì)使顏色偏紅；此外淡紅色的尿液還可見(jiàn)于血紅蛋白尿，或肌紅蛋白尿；服用番瀉葉可使尿液呈黃紅色。所以當(dāng)肉眼看到小便顏色呈淡紅色，不一定等同于血尿，還需進(jìn)一步檢查明確，這就需要做尿常規(guī)檢查了。尿常規(guī)里一般會(huì)看到兩項(xiàng)指標(biāo)，分別是尿隱血（尿潛血）和尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。1.尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常人尿中有0-2個(gè)紅細(xì)胞/HPF（高倍鏡視野），如出現(xiàn)＞3個(gè)紅細(xì)胞/HPF即為鏡下血尿，此時(shí)肉眼仍無(wú)法分辨。尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可見(jiàn)于感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、炎癥、過(guò)敏性紫癜、經(jīng)期、宮外孕、血管發(fā)育、肝豆?fàn)詈俗冃裕ò准?xì)胞高于紅細(xì)胞）、凝血異常（血友?。┑?。正常人特別是青少年在劇烈運(yùn)動(dòng)、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動(dòng)后也可以出現(xiàn)短暫的鏡下血尿。若尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，數(shù)以千計(jì)，往往肉眼可以辨認(rèn)出血尿。通常1000ml尿液中若僅含有1ml以下的血液，肉眼是不能辨認(rèn)；若含血量超過(guò)1ml，尿液可以呈輕微紅色，含4ml血時(shí)則有明顯血色。2.紅細(xì)胞形態(tài)當(dāng)尿常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高時(shí)，還需評(píng)估紅細(xì)胞的形態(tài)，這往往需要用到另一種特殊的顯微鏡——相差顯微鏡。紅細(xì)胞從腎小球基底膜濾過(guò)，基底膜完整，紅細(xì)胞將被破壞，形成畸形紅細(xì)胞，當(dāng)畸形紅細(xì)胞超過(guò)1/3，即考慮尿中紅細(xì)胞主要為腎小球源性；但是如果是非腎小球性血尿，紅細(xì)胞的形態(tài)大多完整，而破碎的紅細(xì)胞比較少，此時(shí)就不考慮腎源性血尿，而考慮外科性的血尿，比如出血引起的血尿或者感染引起的血尿，或者腫瘤等引起的血尿。3.尿隱血（尿潛血）當(dāng)尿中血紅蛋白、肌紅蛋白時(shí)，尿常規(guī)就會(huì)顯示尿隱血（尿潛血）陽(yáng)性。正常情況下，血漿中的血紅蛋白與珠蛋白結(jié)合，分子量大，不能從腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)，而無(wú)血紅蛋白尿。臨床上出現(xiàn)血紅蛋白尿的原因主要為血管內(nèi)溶血，即血管內(nèi)大量紅細(xì)胞被破壞，釋出游離血紅蛋白，過(guò)多的游離血紅蛋白超過(guò)珠蛋白的結(jié)合能力，而從腎臟排出發(fā)生血紅蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)尿呈醬色。其次為尿路中的溶血，即當(dāng)尿儲(chǔ)存在膀胱中時(shí)有紅細(xì)胞，但因尿比重過(guò)低或呈堿性受到破壞而釋放出血紅蛋白而呈尿隱血陽(yáng)性。肌紅蛋白尿是由各種原因(變性、炎癥、廣泛創(chuàng)傷和代謝紊亂)的肌肉組織破壞而從尿液中排出引起的。肌紅蛋白分子量較小，可從腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)。當(dāng)尿常規(guī)報(bào)告中提示存在尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或尿隱血（尿潛血）陽(yáng)性時(shí)，先不用特別緊張，但前往醫(yī)院找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生研讀報(bào)告是非常重要的，臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果（超聲、CT或MRI等影像學(xué)結(jié)果）綜合判斷。不論鏡下血尿還是肉眼血尿，都是泌尿系統(tǒng)腫瘤最為常見(jiàn)的癥狀，尤其是無(wú)痛性血尿，是尿路上皮癌（腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌），以及一些前列腺癌患者均會(huì)出現(xiàn)的癥狀。葉定偉教授團(tuán)隊(duì)所在的復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科在尿路上皮癌診治上具有豐富經(jīng)驗(yàn)，其中2021年膀胱癌手術(shù)量約占全上海市手術(shù)總量四分之一；診療的膀胱癌患者5年生存率74%，高于同期中國(guó)總體膀胱癌5年生存率71%。2022年12月30日1327
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在沒(méi)有明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)肉眼血尿，但又沒(méi)有疼痛等其他表現(xiàn)時(shí)，臨床上稱(chēng)為“無(wú)痛性肉眼血尿”。很多患者在小便的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己有血尿的情況，并且除了尿血外并沒(méi)有其它的如疼痛等不適，這時(shí)有些患者往往并沒(méi)有給予足夠的重視，從而忽視了腫瘤最初給到的啟示。?“無(wú)痛性血尿”背后的危機(jī)多數(shù)間歇性無(wú)痛性血尿和泌尿生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)，常見(jiàn)的如泌尿系感染、結(jié)石、前列腺疾病、腫瘤、創(chuàng)傷等。很多血尿患者還會(huì)伴有其它癥狀，如急性膀胱炎、尿道炎等泌尿系統(tǒng)感染引起的血尿，常伴有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀，而泌尿系結(jié)石導(dǎo)致的血尿，通常伴有急性腰部絞痛等。?沒(méi)有任何感覺(jué)、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌獨(dú)特的“排尿異常信號(hào)”。血尿一般是全程性血尿，但也有只出現(xiàn)在排尿初或排尿末的血尿。血尿可以是間歇性的，能自行減輕或停止，容易造成疾病已痊愈的錯(cuò)覺(jué)，但往往不久后會(huì)再次出現(xiàn)。另外有少部分患者會(huì)出現(xiàn)“膀胱炎”樣排尿次數(shù)增多、尿急和尿痛癥狀，使用抗炎藥物久治不愈，應(yīng)警惕膀胱癌的可能。如果腫瘤已經(jīng)侵犯了輸尿管開(kāi)口，還會(huì)產(chǎn)生腎臟積水，引起腰酸、腰痛、腰脹等情況。?血尿表現(xiàn)不同，提示病變部位相對(duì)不同初始血尿，為開(kāi)始排尿時(shí)尿液中有血，越往后尿液中血色逐漸變清，這種情況下病變一般在尿道和膀胱頸。終末血尿，為排尿最后階段才出現(xiàn)血尿，開(kāi)始和中間階段尿色清亮，這咱情況下病變一般會(huì)在膀胱三角區(qū)、頸部和后尿道。而全程的血尿，就是指從排尿開(kāi)始至終止尿色均為血色,則表示病變?cè)诎螂最i以上的部位。另外臨床上還有尿道溢血等情況，即血由尿道不自主地流出，與排尿無(wú)關(guān)，這種情況病變多在尿道括約肌遠(yuǎn)端。?隨著科學(xué)的發(fā)展時(shí)代的進(jìn)步，化學(xué)致癌物質(zhì)（芳香胺類(lèi)物質(zhì)接觸等）、吸煙、飲食因素、化學(xué)結(jié)構(gòu)與苯胺染料相似的止痛藥的濫用、人工甜味劑、慢性感染、盆腔放療、環(huán)磷酰胺攝入等，逐步增加了患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。而無(wú)痛性肉眼血尿是膀胱癌患者的重要臨床表現(xiàn)，膀胱刺激癥狀、排尿困難或尿潴留和上尿路梗阻癥狀等都是判斷依據(jù)。出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿的患者，必須詳細(xì)講述病史、接受仔細(xì)檢查，盡早查明原因，避免錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。?2022年12月17日640
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史建華主任醫(yī)師 濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常見(jiàn)的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時(shí)肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時(shí)每高倍鏡視野可見(jiàn)到≥3個(gè)紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識(shí)及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗(yàn)及影像學(xué)評(píng)估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時(shí)，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍(lán)莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類(lèi)血尿尿液鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見(jiàn)于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻懠?、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點(diǎn)為鏡檢無(wú)紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見(jiàn)于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點(diǎn)為鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，尿液電泳試驗(yàn)可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來(lái)源對(duì)于明確為血尿的患者，需進(jìn)一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來(lái)源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時(shí)考慮為腎小球源性血尿，＜50%時(shí)考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見(jiàn)于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類(lèi)血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對(duì)于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無(wú)泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動(dòng)靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽(yáng)性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進(jìn)一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時(shí)間，推斷病變部位采用尿三杯實(shí)驗(yàn)，用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無(wú)痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見(jiàn)；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無(wú)痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見(jiàn)的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：?jiǎn)蝹?cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見(jiàn)于各型腎炎、腎病及全身性疾?。ǜ腥荆簲⊙Y、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲(chóng)病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽?、再障、血友病、血小板減少癥、過(guò)敏性紫癜等；心血管疾?。撼溲孕乃?、腎動(dòng)靜脈畸形、腎動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動(dòng)脈-輸尿管瘺、急進(jìn)性高血壓等；結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見(jiàn)于絲蟲(chóng)病、慢性腎盂腎炎等。8）運(yùn)動(dòng)性血尿：指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運(yùn)動(dòng)量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運(yùn)動(dòng)后24-72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃?jiàn)A綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見(jiàn)于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過(guò)量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。2022年12月01日773
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