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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時每高倍鏡視野可見到≥3個紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗及影像學(xué)評估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍(lán)莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗陽性或強(qiáng)陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗陽性，尿液電泳試驗可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對于明確為血尿的患者，需進(jìn)一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時考慮為腎小球源性血尿，＜50%時考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進(jìn)一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時間，推斷病變部位采用尿三杯實驗，用三個清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾?。ǜ腥荆簲⊙Y、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽?、再障、血友病、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、腎動靜脈畸形、腎動靜脈瘺、動脈瘤、動脈夾層、腎動脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動脈-輸尿管瘺、急進(jìn)性高血壓等；結(jié)締組織病：SLE、結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運動性血尿：指與運動有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運動量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運動后24-72小時內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。參考文獻(xiàn)1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.萬學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治醫(yī)生533問.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.轉(zhuǎn)發(fā)自：丁香園泌外時間2022年11月30日465
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劉廣義主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 腎內(nèi)科 那么這里有一個問題就是，呃，尿隱血陽性，紅細(xì)胞檢查兩到四個怎么處置？所以一般尿鏡檢紅細(xì)胞兩到四個呢，并不是一個呃，陽性，并不是一個紅細(xì)胞增多的一個情況。首先呢，我們要明確這個，呃，有沒有一些尿陰血產(chǎn)生的原因，那么這里呢，首先第一步要做的是個泌尿系統(tǒng)的彩超，看看有沒有結(jié)石，有沒有腫瘤，有沒有其他的一些問題。第二個要做的是尿液中紅細(xì)胞胃向檢查，也就是說我們要查一下尿中紅細(xì)胞大小以及個數(shù)啊，同時呢，還要看紅細(xì)胞的形態(tài)，那么紅細(xì)胞形態(tài)如果伴有明顯的異常，我們可以大致的明確是什么原因?qū)е碌哪蛑械募t細(xì)胞以及尿銀血。2022年11月27日552
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雍軍主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腎病科 啊，我們在臨床上面也很常見，呃，就是里面就講就是我們，呃，很多臨床患者就是到醫(yī)生到醫(yī)院來檢查的時候會發(fā)現(xiàn)就是做一個小便常規(guī)，然后化驗的時候，他里面有有一點紅細(xì)胞對吧，但是沒有蛋白尿，然后這種情況下面，呃就是管需不需要治療這個問題，我覺得在臨床上面還是比較常見的，因為單純的小便里面化驗就是有紅細(xì)胞，而且沒有蛋白尿的話，呃在臨床上面確實很常見，呃在門診上面也經(jīng)常會遇到。 所以這里面的話，我我給的建議就是什么呢？就是第一個的話，就是首先要排查一下，就是那個紅細(xì)胞啊，就是它的來源，因為我們都知道紅細(xì)胞的話，它這個就是什么呢？呃，就是它是很就是很很容易變形的，就是稍微有點擠壓的話，它就很容易變形，所以我們建議的話就是要去做一個就是就是通俗一點的，就要在顯微鏡上去看看你小便里面這個紅細(xì)胞。 啊，到底是有沒有就是這個被擠壓變形的一個過程，因為如果說這個紅細(xì)胞是來源于腎臟的，就是這個這個腎紅細(xì)胞，它經(jīng)過這個腎臟濾過膜的時候，它可能會經(jīng)過它的擠壓以后的話會變形，會變成一個叫異形的，就是啊，形態(tài)比較異常的一個紅細(xì)胞，你這個總歸是要去檢查一下，這個叫，呃，紅細(xì)胞的這個形態(tài)，從形態(tài)學(xué)檢查，如果說啊，就2022年11月15日78
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胡月鵬副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿男科 尿有潛血一個加號，尿蛋白一個加號，用吃藥嗎？大夫這個呀，呃，我想問你的就是，嗯，這個。 我想告訴你的是，這個淺血呢，什么叫淺血？就是肉眼，咱們的眼睛肉眼是看不到有血的，只是說顯微鏡下有血，這叫淺淺血啊。 另外呢？ 如果有潛血存在的話，它這個尿蛋白測出來的是不準(zhǔn)確的啊，你的尿蛋白也就是說你的尿蛋白不一定有問題，有可能是正常的，只是這個潛血的干擾才會出現(xiàn)尿蛋白啊，所以說，嗯，首先要查這個尿潛血的原因，尿潛血的原因呢，需要您需要記住，您需要查一個泌尿系統(tǒng)彩超啊，泌尿系統(tǒng)彩超看看彩超有沒有問題，看看有沒有結(jié)石啊，有沒有腎結(jié)石啊等等啊，哎哎，查查潛血有沒有大的問題啊，哎，如果潛血查了彩超沒什么事，那那就可以定期復(fù)查，平常多飲水啊，兩周以后再復(fù)查尿常規(guī)，看看潛血還有沒有，尿蛋白還有沒有啊，這個尿蛋白是有干擾的啊，因為有潛血的存在是有干擾的，所以說是不是不是準(zhǔn)確的啊，尿蛋白你我覺得你問題應(yīng)該不大啊，所以說，呃，這個潛血呢，先查個泌尿系彩超看一下，如果彩超沒有問題，那你就多喝水，兩周以后再復(fù)查一。 一般都能恢復(fù)啊，問題不大，先不要用藥，先不要用藥。 尿蛋白弱陽性。2022年11月12日126
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任建主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 隱血弱陽性啊，這個呢，需要到醫(yī)院具體做一個尿常規(guī)的檢測，因為弱陽性我們是需要去看一下他的這個高倍鏡視野的紅細(xì)胞到底有幾個，有沒有達(dá)到一個血尿的標(biāo)準(zhǔn)。 如果沒有達(dá)到血尿的標(biāo)準(zhǔn)，那僅僅是一個叫弱陽性，那就是觀察就可以了，如果確定了，就是尿的這種紅細(xì)胞啊，對不起，剛才是不是說成白細(xì)胞紅細(xì)胞啊，如果它實實是超標(biāo)了，那我們需要進(jìn)一步去檢測一下紅細(xì)胞的分型，那么看一看這個紅細(xì)胞是因是因為這個尿路里面有出血點，還是說是因為腎臟的腎小球出了問題，會導(dǎo)致了這個血液漏出到這個尿液里邊來，所以呢，我們需要做一個尿的紅細(xì)胞的分型，除此之外呢，還根據(jù)您的年齡，有沒有吸煙史。 或者一些其他一些腫瘤的病史，我們?nèi)グ才懦暬蛘逤T的檢查啊，如果這些查完了都沒事，我們會建議別人觀察，如果他他的這個尿。 就您這個尿呢，這個持續(xù)的這個前血陽性，紅細(xì)胞也高，那必要的時候還需要做一個膀胱鏡的檢查啊，大部分呢，是一個叫做臨床無意義的，或者說是特發(fā)性的血尿，也就是說這個尿，嗯，嗯，就是紅細(xì)胞告也找不到原因，那么有的時候在觀察隨診三五年以后，逐漸呢，會發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致的病因，但是如果目前看啊，我建議您還是要到醫(yī)院去進(jìn)一步查一查。2022年11月11日84
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