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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 輸尿管結(jié)石手術(shù)以后，血尿是一個(gè)比較常見的的并發(fā)癥，不管用哪種方式都會(huì)有血尿。經(jīng)尿道輸尿管鏡取石手術(shù)以后，一般血尿都比較輕微，肉眼能看到的。手術(shù)以后1-2天時(shí)間會(huì)有血尿，多數(shù)病人很快就自然消失了，2-3天時(shí)間就沒有了。輸尿管鏡切開取石的患者，由于輸尿管有縫合，所以血尿一般不明顯，甚至有的人手術(shù)以后就看不到血尿的。另外經(jīng)皮腎穿刺輸尿管碎石取石手術(shù)，主要是跟腎臟有一個(gè)穿孔有關(guān)，引起血尿。這個(gè)血尿可能時(shí)間比較長一點(diǎn)，3-5天，甚至個(gè)別人會(huì)到一個(gè)星期還有血尿。這種病人注意休息，多喝水，血尿就可以消失。對(duì)于嚴(yán)重的出血，可以做經(jīng)血管的DSA，就是血管造影檢查。如果發(fā)現(xiàn)輸尿管某一個(gè)血管有出血，在那個(gè)地方放一個(gè)栓子，給它堵住就可以了，血尿立馬就可以消失，這也是一種微創(chuàng)止血的方法。以上內(nèi)容僅供參考，具體用藥、治療指導(dǎo)請(qǐng)以醫(yī)師面診為準(zhǔn)。2023年05月06日
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李龍副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 隨著夏天臨近，我院泌尿外科急診碰到的血尿患者也越來越多，同時(shí)微信朋友圈里面也有不少人咨詢血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常緊張、焦慮。在這里將詳細(xì)的為大家講解下血尿發(fā)生的病因，供大家在治療或出現(xiàn)血尿癥狀就診時(shí)以作參考。發(fā)生血尿的原因有很多種，比如尿路感染、尿路結(jié)石、腫瘤、發(fā)育異常和前列腺增生等。接下來將為大家就每種原因做詳細(xì)的講解：第一是尿路感染，這是泌尿外科急診碰到的最常見的原因，以女性患者較多見?；颊咄ǔＳ蟹浅Ｃ黠@的尿頻、尿急、尿痛癥狀，小便尿常規(guī)里面常常紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞+++，白細(xì)胞酯酶+++，此時(shí)就提示尿路感染是患者發(fā)生血尿的主要原因。如果是初發(fā)患者，口服抗生素通常有著較好的治療效果，比如磷霉素氨丁三醇散（憶欣）對(duì)于尿路系統(tǒng)感染治療有著非常好的效果。如果該患者經(jīng)常發(fā)生肉眼血尿，幾個(gè)月就要復(fù)發(fā)一次，那么該患者需要于門診行長期、規(guī)范化的治療，必要時(shí)在停用抗生素3天以上后留取小便做尿培養(yǎng)+藥敏，以便檢測(cè)出導(dǎo)致患者尿路感染的致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，盡量選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素。同時(shí)平時(shí)注意尿道口的護(hù)理，每日清潔，方可保證治療效果。第二就是結(jié)石，結(jié)石誘發(fā)的血尿通常伴有非常明顯的腰痛癥狀，患者常常不能耐受來我院泌尿外科急診就診。除腰痛和血尿癥狀外，還有的患者伴有惡心、劇烈嘔吐、偶有發(fā)熱癥狀。此時(shí)行常規(guī)體格檢查，觀察患者是否有腎臟區(qū)域叩擊痛，行尿路系統(tǒng)CT平掃或腹部平片通?？梢园l(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。若確診了結(jié)石，此時(shí)急診行解痙、止痛治療為首選方案，血尿通常不做特殊對(duì)癥處理。若尿常規(guī)白細(xì)胞陽性提示合并尿路感染，可加做抗炎治療，尤其是老年女性患者，合并尿路感染時(shí)應(yīng)盡可能選擇靜脈抗生素治療。待癥狀緩解后于門診就診決定下一步結(jié)石治療方案，根據(jù)結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，是否行輸尿管碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、震波碎石等外科治療或內(nèi)科保守治療。第三是腫瘤，腫瘤誘發(fā)血尿常無任何癥狀，我們臨床中稱之為無痛性肉眼血尿。同時(shí)血尿常為偶發(fā)，患者通常因癥狀很快緩解而心存僥幸心理不去醫(yī)院就診。待血尿發(fā)生頻率增高后門診就診，此時(shí)腫瘤較早期已有進(jìn)展，給臨床治療帶來一定的困難，因此在此建議患者如果出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時(shí)一定要及時(shí)就診，以爭取做到早發(fā)現(xiàn)早治療。引起血尿的腫瘤可以發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的任何部位，若為全程無痛性血尿，則發(fā)生在上尿路部位腫瘤可能性大，比如腎實(shí)質(zhì)、腎盂和輸尿管部位腫瘤；若為起始段血尿常常提示病變?cè)谀虻溃唤K末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺部。若門急診懷疑腫瘤引起的血尿，需先行無創(chuàng)檢查比如泌尿系統(tǒng)B超或尿路系統(tǒng)CT增強(qiáng)，通?？梢园l(fā)現(xiàn)陽性腫瘤。若影像學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)又排除了感染、結(jié)石等原因，可于門診預(yù)約進(jìn)一步的檢查，如膀胱鏡和IVP等特殊檢查。若患者為男性，膀胱鏡檢查首選膀胱軟鏡檢查，以減輕患者疼痛，一方面減少患者因劇烈疼痛引起的膀胱痙攣造成鏡檢困難，另一方面減少因硬鏡反復(fù)摩擦尿道、膀胱頸口導(dǎo)致的出血從而干擾檢查結(jié)果。如果檢查結(jié)果提示上尿路腫瘤引起的血尿，比如腎盂腫瘤或輸尿管腫瘤，通常需行半尿路切除手術(shù)；如果提示膀胱內(nèi)腫瘤引起的血尿，早期患者可以選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，后期輔助膀胱灌注治療。局晚期患者可以行全膀胱切除，尿流改道手術(shù)；如果提示尿道或前列腺腫瘤引起的血尿，則根據(jù)具體情況，行全尿道切除或前列腺癌根治性切除術(shù)。第四是腎臟原因，我們稱之為腎性血尿，此時(shí)引起的血尿常為鏡下血尿，患者通常伴有水腫，高血壓，尿常規(guī)提示蛋白尿、尿紅細(xì)胞+或++，行尿液相差顯微鏡檢常提示變形紅細(xì)胞（又稱多形性、異常紅細(xì)胞等），最常見于腎小球腎炎、IgA腎病等，建議患者至腎內(nèi)科行規(guī)范治療為首選。最后是一些不常見的原因如外傷和先天性畸形。外傷引起的血尿通常有典型的外傷史，常為腎挫傷或尿道挫傷。如為腎挫傷導(dǎo)致的血尿，外科保守治療為首選，絕對(duì)臥床休息加預(yù)防性抗生素治療，定期復(fù)查B超和尿常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)情況來決定后續(xù)治療。如為尿道損傷導(dǎo)致的血尿，通常建議留置導(dǎo)尿2周以上，以減少尿道愈合后尿道狹窄可能。若留置導(dǎo)尿失敗通常提示尿道斷裂可能，建議盡早手術(shù)干預(yù)。先天性畸形多見于腎血管發(fā)育異常，胡桃夾綜合征是一種左腎靜脈壓迫綜合征。左腎靜脈向下腔靜脈回流，需要通過腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈形成的一個(gè)夾角，通常在45度到60度之間。若此夾角太小，則會(huì)造成左腎靜脈受壓回流障礙，因此夾角類似于胡桃夾，故稱為胡桃夾綜合征?；颊咄ǔｓw型較瘦長，因精索內(nèi)靜脈匯入左腎靜脈，因此男性患者通常合并左側(cè)精索靜脈曲張。兒童患者通常以保守觀察為主，告知家屬增加營養(yǎng)，待長大后若腹部長胖常?？梢跃徑獍Y狀。成年后如若伴有嚴(yán)重血尿、貧血等癥狀，可選擇手術(shù)干預(yù)，目前手術(shù)通常首選腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)。其他先天性畸形比如先天性多囊腎，體格檢查可觸及移動(dòng)性腎臟見于腎下垂或游走腎，因不常見不多做贅述?？傊还苁鞘裁辞闆r引起的血尿，一定要注意辨別血尿發(fā)生的原因，只有明確了病因，才能做好下一步的規(guī)范治療。只有做到心中有數(shù)，方能百戰(zhàn)百勝。2023年05月06日1216
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 泌尿外科 ?應(yīng)為血尿擔(dān)心嗎？血尿即尿液中出現(xiàn)血液，可能致人驚恐。但請(qǐng)保持鎮(zhèn)靜，血尿并非都是嚴(yán)重問題，不過仍應(yīng)及時(shí)就診。血尿可來自腎臟(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常還會(huì)導(dǎo)致排尿時(shí)有灼熱或疼痛感●腎臟感染，往往還會(huì)引起腰痛和發(fā)熱●腎結(jié)石，通常還會(huì)引起腰痛●某些腎病●劇烈運(yùn)動(dòng)●受傷，如從自行車上跌落并引起腎臟挫傷●前列腺增大，又稱“良性前列腺增生”，常見于較年長者●膀胱、前列腺或腎臟癌癥，多見于50歲以上者，但并非血尿的常見原因。有時(shí)，尿液看似有血但實(shí)際不是，其原因可能是進(jìn)食大量甜菜或食用色素，或是服用某些藥物。應(yīng)就診嗎？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉紅色、紅色、棕紅色或茶色，請(qǐng)就診。有時(shí)血尿是由常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)，此時(shí)尿液甚至可以看似正常，但說明尿中存在顯微鏡下可見(痕量)血液。應(yīng)做哪些檢查？檢查視年齡、其他癥狀和個(gè)體情況而定。相關(guān)檢查多種多樣，但也可能一種都不需要。查找血尿原因的最常用檢查如下：●尿液檢測(cè)–顯示尿中細(xì)胞種類，可提供有關(guān)潛在問題的線索?！裱簷z測(cè)–顯示腎臟功能，或有無某些疾病可能?！馛T–即一種特殊X線檢查，能生成腎臟和泌尿道圖像。適用于檢查有無腎結(jié)石和其他泌尿道問題。●腎臟超聲–它也能建立腎臟圖像?！癜螂诅R檢查–醫(yī)生可借此觀察膀胱內(nèi)部。檢查時(shí)，需在尿道插入一根小導(dǎo)管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身體的通道。該導(dǎo)管帶有微型攝像機(jī)，能投射膀胱圖像到屏幕?！衲I臟活檢（腎內(nèi)科）–醫(yī)生會(huì)從腎臟取一小塊組織樣本送鏡檢。最常用的取樣方法是將穿刺針直接經(jīng)腰背部皮膚，穿入腎臟。應(yīng)接受治療嗎？具體取決于血尿原因。若是劇烈運(yùn)動(dòng)或腎臟挫傷引發(fā)血尿，可能無需治療。若是膀胱或腎臟感染，很可能需要抗菌藥物治療。若是腫瘤，可能需要手術(shù)治療或其他治療。2023年04月04日550
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 尿血了，泌尿科醫(yī)生為什么還要去找杰科醫(yī)生處理呢？目前啊，介入科醫(yī)生真的還不太被廣大的民眾所了解，而在醫(yī)院的很多其他?？频尼t(yī)生啊，他們已經(jīng)知道介入科醫(yī)生可以為他們保駕護(hù)航，所以我常常說介入科醫(yī)生是站在其他臨床科醫(yī)生后面的醫(yī)生，被泌尿科醫(yī)生邀請(qǐng)也是很常見的情況。尿血，也就是說尿中有血，泌尿系統(tǒng)那些疾病，像腫瘤、炎癥、結(jié)核，還有結(jié)石感染。 等等因素都有可能引起尿血，這些病變啊，它都會(huì)引起一些血管的破裂，血液排到尿路就會(huì)表現(xiàn)為血尿，還有一些是動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)靜脈瘺或者是動(dòng)脈瘤破裂，血液也可以進(jìn)入到液。近年呢，還有很常見的一個(gè)原因呢，就是泌尿科醫(yī)生會(huì)去做微創(chuàng)的手術(shù)，取食、穿刺活檢等等醫(yī)療操作也可以引起尿血，雖然命令和醫(yī)生可以通過再次手術(shù)，使用止血藥等等方法來止血，但有時(shí)候就會(huì)覺得無能為力，或者是成本太過高啊，風(fēng)險(xiǎn)太大了，這些時(shí)候請(qǐng)介入飛生來處理就變得順理成章了。 介入科醫(yī)生治療的優(yōu)越性在于可以同時(shí)進(jìn)行診斷和治療，而且創(chuàng)傷小，止血效果確切，還可以最大限度的保護(hù)正常的組織和器官的功能。介入治療的經(jīng)典方法就是相關(guān)動(dòng)脈的造影和經(jīng)動(dòng)脈的介入栓塞術(shù)。造影發(fā)現(xiàn)出血的責(zé)任血管之后，立即栓塞它的后裂口，出血2023年01月08日49
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姜睿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 吃阿司匹林出現(xiàn)黑褐色血尿怎么辦？這個(gè)要高度重視啊，一定要找原因，那首先要停阿司匹林啊，你這個(gè)尿是什么原因出現(xiàn)這個(gè)，如果血尿是因?yàn)槭裁丛虬?，呃，這個(gè)要具體問題具體分析，阿司匹林它會(huì)增加出血的可能性，但是它絕大多數(shù)情況它不會(huì)說出現(xiàn)說尿血，那是不是你本身你的小便，就是你的泌尿系統(tǒng)會(huì)有一些什么問題，比如說有結(jié)石啊，或者怎么樣，它在這個(gè)基礎(chǔ)之上就容易出血，這是第一，第二個(gè)黑褐色尿本身就不像是血樣，黑褐色尿更多的是我們叫血紅蛋白尿，血紅蛋白尿的原因，比如說出現(xiàn)了溶血啊，出現(xiàn)了這個(gè)，這個(gè)我們一般都是溶血才出現(xiàn)，叫血紅蛋白一樣尿，就像濃茶一樣，還有一種就是說這個(gè)這個(gè)血尿顏色特別深啊，那么就像紅酒。 酒一樣的顏色，那么所以我不太清楚，我建議你去看看，看看這個(gè)泌尿外科啊，呃，如果你這個(gè)阿司匹林不是必須要吃的話，呃，那么要酌情的考慮是不是要停啊，當(dāng)然你要根據(jù)情況，你有的病，比如說做過搭橋的病人，放過支架的病人，這個(gè)阿司匹林也不能輕易停，一定要先找明原因啊，先先找原原因，不要貿(mào)然的去做一個(gè)決定。 嗯。 嗯，對(duì)，大家。2022年12月20日14
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在沒有明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)肉眼血尿，但又沒有疼痛等其他表現(xiàn)時(shí)，臨床上稱為“無痛性肉眼血尿”。很多患者在小便的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)自己有血尿的情況，并且除了尿血外并沒有其它的如疼痛等不適，這時(shí)有些患者往往并沒有給予足夠的重視，從而忽視了腫瘤最初給到的啟示。?“無痛性血尿”背后的危機(jī)多數(shù)間歇性無痛性血尿和泌尿生殖系統(tǒng)疾病有關(guān)，常見的如泌尿系感染、結(jié)石、前列腺疾病、腫瘤、創(chuàng)傷等。很多血尿患者還會(huì)伴有其它癥狀，如急性膀胱炎、尿道炎等泌尿系統(tǒng)感染引起的血尿，常伴有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀，而泌尿系結(jié)石導(dǎo)致的血尿，通常伴有急性腰部絞痛等。?沒有任何感覺、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌獨(dú)特的“排尿異常信號(hào)”。血尿一般是全程性血尿，但也有只出現(xiàn)在排尿初或排尿末的血尿。血尿可以是間歇性的，能自行減輕或停止，容易造成疾病已痊愈的錯(cuò)覺，但往往不久后會(huì)再次出現(xiàn)。另外有少部分患者會(huì)出現(xiàn)“膀胱炎”樣排尿次數(shù)增多、尿急和尿痛癥狀，使用抗炎藥物久治不愈，應(yīng)警惕膀胱癌的可能。如果腫瘤已經(jīng)侵犯了輸尿管開口，還會(huì)產(chǎn)生腎臟積水，引起腰酸、腰痛、腰脹等情況。?血尿表現(xiàn)不同，提示病變部位相對(duì)不同初始血尿，為開始排尿時(shí)尿液中有血，越往后尿液中血色逐漸變清，這種情況下病變一般在尿道和膀胱頸。終末血尿，為排尿最后階段才出現(xiàn)血尿，開始和中間階段尿色清亮，這咱情況下病變一般會(huì)在膀胱三角區(qū)、頸部和后尿道。而全程的血尿，就是指從排尿開始至終止尿色均為血色,則表示病變?cè)诎螂最i以上的部位。另外臨床上還有尿道溢血等情況，即血由尿道不自主地流出，與排尿無關(guān)，這種情況病變多在尿道括約肌遠(yuǎn)端。?隨著科學(xué)的發(fā)展時(shí)代的進(jìn)步，化學(xué)致癌物質(zhì)（芳香胺類物質(zhì)接觸等）、吸煙、飲食因素、化學(xué)結(jié)構(gòu)與苯胺染料相似的止痛藥的濫用、人工甜味劑、慢性感染、盆腔放療、環(huán)磷酰胺攝入等，逐步增加了患膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。而無痛性肉眼血尿是膀胱癌患者的重要臨床表現(xiàn)，膀胱刺激癥狀、排尿困難或尿潴留和上尿路梗阻癥狀等都是判斷依據(jù)。出現(xiàn)無痛性肉眼血尿的患者，必須詳細(xì)講述病史、接受仔細(xì)檢查，盡早查明原因，避免錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。?2022年12月17日640
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時(shí)肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時(shí)每高倍鏡視野可見到≥3個(gè)紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識(shí)及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗(yàn)及影像學(xué)評(píng)估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時(shí)，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍(lán)莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性，尿液電泳試驗(yàn)可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對(duì)于明確為血尿的患者，需進(jìn)一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時(shí)考慮為腎小球源性血尿，＜50%時(shí)考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對(duì)于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動(dòng)靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進(jìn)一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時(shí)間，推斷病變部位采用尿三杯實(shí)驗(yàn)，用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾病（感染：敗血癥、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽 ⒃僬?、血友病、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾?。撼溲孕乃ァ⒛I動(dòng)靜脈畸形、腎動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動(dòng)脈-輸尿管瘺、急進(jìn)性高血壓等；結(jié)締組織病：SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運(yùn)動(dòng)性血尿：指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運(yùn)動(dòng)量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運(yùn)動(dòng)后24-72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。2022年12月01日773
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常見的癥狀之一。血尿包括肉眼血尿及鏡下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液時(shí)肉眼可辨，呈血樣或洗肉水樣，鏡下血尿則定義為尿液鏡檢時(shí)每高倍鏡視野可見到≥3個(gè)紅細(xì)胞。引起血尿的原因眾多，診斷需依靠豐富的理論知識(shí)及明晰的診斷思路，做到病史采集詳細(xì)、體格檢查全面，輔以必要的血、尿化驗(yàn)及影像學(xué)評(píng)估、膀胱鏡檢查等，避免漏診、誤診。1與假性血尿相鑒別當(dāng)患者因「血尿」就診時(shí)，首先需判斷是否為真性血尿。假性血尿包括食物、藥物、染料引起的尿色異常及血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿以及月經(jīng)或婦科疾病引起的樣本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、紅心火龍果、紅莧菜、胡蘿卜、蠶豆、大黃、蘆薈、黑莓、藍(lán)莓等。藥物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英鈉、華法林、硫唑嘌呤、去鐵胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要為酚紅，此類血尿尿液鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。血紅蛋白尿呈醬油色，見于各型溶血（血型不合輸血、蠶豆病、自身免疫性溶血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等）、嚴(yán)重?zé)齻?、瘧疾、傷寒、中毒（如藥物、化學(xué)品中毒及蛇毒）等，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞或只有少數(shù)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性。肌紅蛋白尿呈暗紅色，見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死，其特點(diǎn)為鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性，尿液電泳試驗(yàn)可分離出肌紅蛋白。2依據(jù)紅細(xì)胞異形率，判斷血尿來源對(duì)于明確為血尿的患者，需進(jìn)一步完善尿紅細(xì)胞位相檢查以明確血尿來源。一般認(rèn)為，尿紅細(xì)胞異形率＞80%時(shí)考慮為腎小球源性血尿，＜50%時(shí)考慮為非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿見于各型腎炎、腎病，如IgA腎病、Alport’s綜合征、狼瘡性腎病、Goodpasture’s綜合征、腎病綜合征、糖尿病腎病、膜性腎病、紫癜性腎病等，此類血尿多為鏡下血尿，常伴高血壓、水腫、蛋白尿及管型尿。如果鏡下血尿明確為腎小球源性且不合并具有臨床意義的蛋白尿及腎功能異常，不推薦腎穿刺活檢作為常規(guī)檢查，建議每半年至1年復(fù)查尿常規(guī)。對(duì)于非腎小球源性血尿，建議完善影像學(xué)檢查（B超/CT/MR等）以明確有無泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、前列腺增生、多囊腎、腎結(jié)核、髓質(zhì)海綿腎、腎梗死、動(dòng)靜脈畸形等。＞40歲的患者可連續(xù)留取3天的新鮮晨尿進(jìn)行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查；尿脫落細(xì)胞陽性、年齡＞50歲或有膀胱癌高危因素（吸煙史、職業(yè)暴露史、既往大劑量環(huán)磷酰胺治療史）的患者建議進(jìn)一步完善膀胱鏡檢查。3依據(jù)血尿排出時(shí)間，推斷病變部位采用尿三杯實(shí)驗(yàn)，用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，留取尿液前清洗外陰及尿道口。若為初始血尿，提示病變位于前尿道；若為終末血尿，提示病變位于膀胱頸、三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊；若為全程血尿，提示病變位于腎臟或輸尿管。4血尿與癥狀、體征的關(guān)系1）無痛性血尿：一般為泌尿系腫瘤（包括良性/惡性腫瘤、原發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤），以膀胱腫瘤最常見；少數(shù)情況下，腎結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺增生、多囊腎等也可引起無痛性血尿。2）血尿伴腎絞痛：腎盞結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起急性梗阻；外傷、腫瘤出血較多，血塊堵塞輸尿管；腎乳頭壞死脫落、腫瘤壞死脫落堵塞輸尿管等。3）血尿伴膀胱刺激癥狀：多為下尿路炎癥（包括細(xì)菌、真菌感染及較為少見的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次為急性腎盂腎炎（伴腰痛、發(fā)熱）、腎結(jié)核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺全身化療、卡介苗灌注化療引起化學(xué)性膀胱炎及放療引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻癥狀：病變多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、膀胱頸腫瘤及尿道腫瘤、尿道炎、尿道狹窄、尿道肉阜、尿道外傷等。5）血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎積水、腎損傷、腎囊腫、腎結(jié)核、腎下垂、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊多為多囊腎；下腹部腫塊考慮尿潴留、膀胱腫瘤。6）血尿伴水腫、高血壓、發(fā)熱、出血傾向等全身癥狀：多見于各型腎炎、腎病及全身性疾病（感染：敗血癥、急性感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、猩紅熱、絲蟲病等；血液系統(tǒng)疾?。喊籽?、再障、血友病、血小板減少癥、過敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、腎動(dòng)靜脈畸形、腎動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈栓塞、腎靜脈血栓形成、動(dòng)脈-輸尿管瘺、急進(jìn)性高血壓等；結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：見于絲蟲病、慢性腎盂腎炎等。8）運(yùn)動(dòng)性血尿：指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度與運(yùn)動(dòng)量呈一致關(guān)系，不伴其他癥狀和體征，呈自限性，一般在運(yùn)動(dòng)后24-72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夾綜合征（左腎靜脈受壓綜合征）：多見于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變：急性輸卵管炎、急性盆腔炎、陰道炎、子宮和直腸腫瘤侵犯等。3）醫(yī)源性因素：留置或拔除輸尿管支架管、尿管、造瘺管，手術(shù)損傷，過量服用抗凝藥等。4）特發(fā)性血尿：常規(guī)檢查不能明確病因的血尿，可能原因有壞死性乳頭炎、血管異常、微結(jié)石等。參考文獻(xiàn)1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.萬學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治醫(yī)生533問.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.轉(zhuǎn)發(fā)自：丁香園泌外時(shí)間2022年11月30日465
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2022年10月28日60
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