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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 “我尿血了！我好害怕！”這是大多數(shù)人的第一反應(yīng)，您知道嗎？80%的人在其一生當(dāng)中至少出現(xiàn)過(guò)一次噓噓帶血的情況。偷偷告訴大家，連我自己在幾年前也有過(guò)那么一次經(jīng)歷。有一天早上覺(jué)得總想噓噓，憋不住，而且噓噓的時(shí)候肚子也疼。下意識(shí)低頭一看，竟然尿血了！作為醫(yī)生本能，第一反應(yīng)就是不正常，立馬去做檢查。雖然是看過(guò)很多這種的情況，但是當(dāng)發(fā)生在自己身上的時(shí)候，還是免不了會(huì)緊張。作為一個(gè)醫(yī)務(wù)人員，見(jiàn)到血尿這個(gè)不速之客會(huì)感到十分慌張。作為普通人，不知道血尿背后到底是個(gè)什么信號(hào)、究竟是身體再向你報(bào)什么警，你會(huì)更加緊張。今天咱就把血尿這件事兒跟大家說(shuō)清楚，到底是身體在給你報(bào)什么警。Part.01首先咱們來(lái)講講，血尿出現(xiàn)的原因1、比較常見(jiàn)的是炎癥，就是尿路感染，往往伴有尿頻、尿急、尿痛、尿不盡表現(xiàn)，有膿尿甚至血尿的表現(xiàn)，化驗(yàn)小便常規(guī)會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。跟有不潔性接觸史或者前列腺炎癥，以及不干凈的尿道感染而造成的。2、結(jié)石，結(jié)石往往是輸尿管結(jié)石或膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石所造成的血尿，都會(huì)有疼痛。輸尿管結(jié)石有腰痛；膀胱結(jié)石或者尿路結(jié)石、尿道結(jié)石有排尿不暢、尿痛的表現(xiàn)。3、腫瘤，腫瘤引起血尿是無(wú)痛性的肉眼血尿，可以有血塊，要做CT、B超，可能還要做膀胱鏡來(lái)明確診斷，看看是否為膀胱腫瘤。咱們需要特別格外注意的就是腫瘤，今天就來(lái)給大家詳細(xì)講解，膀胱腫瘤Part.02膀胱腫瘤早期癥狀1、無(wú)痛性血尿血尿產(chǎn)生的原因主要是泌尿系統(tǒng)感染、尿路結(jié)石或泌尿系統(tǒng)腫瘤等。很多人因尿血時(shí)不疼、不久又自行消失而忽視了這一信號(hào)。膀胱腫瘤的早期癥狀是沒(méi)有任何感覺(jué)的、肉眼可以看到的血尿，這是膀胱腫瘤獨(dú)特的排尿異常信號(hào)，幾乎每個(gè)膀胱腫瘤病人都會(huì)出現(xiàn)，約85%的膀胱腫瘤病人因此而就診。這種間歇性、無(wú)痛性血尿往往是泌尿系統(tǒng)腫瘤的明顯信號(hào)。2、尿頻、尿急如果腫瘤細(xì)胞侵犯了長(zhǎng)在膀胱三角區(qū)，則早期可出現(xiàn)尿頻、尿急等膀胱刺激癥，不過(guò)出現(xiàn)尿痛時(shí)則已非早期。3、疼痛如果腫瘤侵犯廣泛且較深時(shí)，可出現(xiàn)疼痛，且在膀胱收縮及撐尿時(shí)加劇。若腫瘤位于膀胱頸時(shí)，可引起尿道梗塞，甚至?xí)霈F(xiàn)尿潴留。若腫瘤侵犯輸尿管口，可發(fā)生腎盂積水和上行性感染，嚴(yán)重的患者可能會(huì)引起敗血癥和尿毒癥，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)：如若出現(xiàn)無(wú)痛肉眼血尿常預(yù)示泌尿系腫瘤，尤其是老年人，更應(yīng)高度重視，哪怕僅有一次血尿也應(yīng)重視，應(yīng)及時(shí)就診。1、影像學(xué)檢查：泌尿系彩超、腹部平片、CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的腫瘤、囊腫、結(jié)石以及增大的前列腺等，彩超作為一直無(wú)創(chuàng)低成本易普及的檢查十分適合早期篩查2、膀胱鏡以及輸尿管腎鏡檢查：當(dāng)彩超、CT明確泌尿系腫瘤原則上均應(yīng)行腔內(nèi)鏡進(jìn)一步明確腫瘤大小、表面情況、基地情況及血尿來(lái)源（膀胱、左右側(cè)輸尿管），同時(shí)還能活檢取病理或者同時(shí)進(jìn)行必要的處置。Part.03男性易患膀胱腫瘤的原因是什么?1、生理特點(diǎn)決定了男性易患膀胱腫瘤膀胱腫瘤主要是由尿液長(zhǎng)期潴留、尿液中的致腫瘤物質(zhì)侵犯膀胱黏膜導(dǎo)致基因突變形成的，而尿潴留?的主因就是排尿困難。男性尿道比較長(zhǎng)，能較長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存尿液。2、吸煙是男性易患膀胱腫瘤的罪魁禍?zhǔn)壮文[瘤外，吸煙最易誘發(fā)的就是膀胱腫瘤。統(tǒng)計(jì)顯示，吸煙人群膀胱腫瘤發(fā)病危險(xiǎn)是不吸煙者的7倍。3、激素水平男性進(jìn)入老年后雄性激素水平下降，容易誘發(fā)膀胱腫瘤。4、喝水少飲水量的多少，直接影響膀胱內(nèi)尿液的濃度，對(duì)膀胱腫瘤的發(fā)生有重要影響。飲水量少者膀胱中的尿液必須減少，而致腫瘤物質(zhì)從腎臟排泄到膀胱后，在尿液中的濃度也相應(yīng)的較高，這些高濃度的致腫瘤物質(zhì)會(huì)對(duì)膀胱粘膜造成強(qiáng)烈的刺激。5、憋尿憋尿是引起膀胱腫瘤最重要的原因之一。尿液中有一種可以致腫瘤的化學(xué)物質(zhì)，這種物質(zhì)可侵害膀胱的粘膜，促發(fā)其腫瘤病變，憋尿會(huì)延長(zhǎng)致腫瘤物質(zhì)對(duì)膀胱的負(fù)面作用。每小時(shí)排出的尿液與相隔兩三個(gè)小時(shí)排出的尿液相比，后者尿液中所含的致腫瘤物質(zhì)會(huì)多得多。6、維生素缺乏是男性易患膀胱腫瘤重要因素一些男性不愛(ài)吃蔬菜水果，使肌體缺乏抑制腫瘤細(xì)胞形成的維生素，這也是誘發(fā)膀胱腫瘤的一大危險(xiǎn)因素。7、咖啡使男性易患膀胱腫瘤現(xiàn)在對(duì)于消費(fèi)者平均消費(fèi)咖啡量及其患病率的研究結(jié)果顯示，每天喝4杯或更多咖啡的人患膀胱腫瘤的幾率比不喝咖啡的人患膀胱腫瘤幾率大一倍。Part.04膀胱腫瘤的治療膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主。手術(shù)治療分為經(jīng)尿道切除腫瘤、膀胱切開(kāi)切除腫瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手術(shù)。根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合腫瘤生長(zhǎng)部位、病人全身情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等在治療中作為一種輔助措施或作為腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的一種手段。1、電切法：對(duì)小的表淺的腫瘤，可經(jīng)尿道施行腫瘤電切術(shù)，對(duì)較大的肌層未侵潤(rùn)的腫瘤亦可進(jìn)行經(jīng)尿道腫瘤切除。2、化療：化療分全身化療和局部化療兩種，局部化療又有經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)灌注和經(jīng)膀胱內(nèi)灌注等方法。目前較普遍的化療用藥還是多經(jīng)膀胱內(nèi)灌注。灌注藥物包括表柔比星、吡柔比星、卡介苗等均有所用。3、腫瘤及膀胱部分切除術(shù)：對(duì)已侵犯肌層的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，切緣距腫瘤不少于2公分，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。4、膀胱全切術(shù)：適用于腫痛浸潤(rùn)深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)難已以上述方法手術(shù)治療者則采用膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)又分單純膀胱全切術(shù)及膀胱腫瘤根治全切術(shù)。后者包括清掃盆腔淋巴結(jié)及切除除直腸外的盆腔內(nèi)器官。膀胱切除后尿流改道方式較多，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、可控性腸管膀胱、原位新膀胱術(shù)等，目前仍以回腸膀胱尿流改道者為主。2024年01月26日
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 請(qǐng)問(wèn)陳醫(yī)生，吃乳時(shí)候，他汀和阿司匹林會(huì)出現(xiàn)尿潛血三個(gè)加囊，有時(shí)候他汀不會(huì)引起尿鹽水，但是阿司匹林我就不敢說(shuō)了，因?yàn)榘⑺酒チ炙_實(shí)對(duì)于某些人，他可能會(huì)引起一個(gè)粘膜的這樣個(gè)損傷，所以這個(gè)的話，我建議你去看一下具體的情況啊，當(dāng)然你還有一個(gè)比較討巧的方法，就是你可以暫時(shí)短期內(nèi)把阿司匹林給停一下，再看看你這個(gè)尿飲水的情況會(huì)不會(huì)得到一個(gè)改善。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)太難懂，講個(gè)故事清。2023年08月08日30
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2023年06月15日31
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李龍副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 隨著夏天臨近，我院泌尿外科急診碰到的血尿患者也越來(lái)越多，同時(shí)微信朋友圈里面也有不少人咨詢血尿的事情，很多人碰到血尿后都非常緊張、焦慮。在這里將詳細(xì)的為大家講解下血尿發(fā)生的病因，供大家在治療或出現(xiàn)血尿癥狀就診時(shí)以作參考。發(fā)生血尿的原因有很多種，比如尿路感染、尿路結(jié)石、腫瘤、發(fā)育異常和前列腺增生等。接下來(lái)將為大家就每種原因做詳細(xì)的講解：第一是尿路感染，這是泌尿外科急診碰到的最常見(jiàn)的原因，以女性患者較多見(jiàn)。患者通常有非常明顯的尿頻、尿急、尿痛癥狀，小便尿常規(guī)里面常常紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞+++，白細(xì)胞酯酶+++，此時(shí)就提示尿路感染是患者發(fā)生血尿的主要原因。如果是初發(fā)患者，口服抗生素通常有著較好的治療效果，比如磷霉素氨丁三醇散（憶欣）對(duì)于尿路系統(tǒng)感染治療有著非常好的效果。如果該患者經(jīng)常發(fā)生肉眼血尿，幾個(gè)月就要復(fù)發(fā)一次，那么該患者需要于門(mén)診行長(zhǎng)期、規(guī)范化的治療，必要時(shí)在停用抗生素3天以上后留取小便做尿培養(yǎng)+藥敏，以便檢測(cè)出導(dǎo)致患者尿路感染的致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，盡量選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素。同時(shí)平時(shí)注意尿道口的護(hù)理，每日清潔，方可保證治療效果。第二就是結(jié)石，結(jié)石誘發(fā)的血尿通常伴有非常明顯的腰痛癥狀，患者常常不能耐受來(lái)我院泌尿外科急診就診。除腰痛和血尿癥狀外，還有的患者伴有惡心、劇烈嘔吐、偶有發(fā)熱癥狀。此時(shí)行常規(guī)體格檢查，觀察患者是否有腎臟區(qū)域叩擊痛，行尿路系統(tǒng)CT平掃或腹部平片通?？梢园l(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石。若確診了結(jié)石，此時(shí)急診行解痙、止痛治療為首選方案，血尿通常不做特殊對(duì)癥處理。若尿常規(guī)白細(xì)胞陽(yáng)性提示合并尿路感染，可加做抗炎治療，尤其是老年女性患者，合并尿路感染時(shí)應(yīng)盡可能選擇靜脈抗生素治療。待癥狀緩解后于門(mén)診就診決定下一步結(jié)石治療方案，根據(jù)結(jié)石的位置、大小和數(shù)量，是否行輸尿管碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、震波碎石等外科治療或內(nèi)科保守治療。第三是腫瘤，腫瘤誘發(fā)血尿常無(wú)任何癥狀，我們臨床中稱之為無(wú)痛性肉眼血尿。同時(shí)血尿常為偶發(fā)，患者通常因癥狀很快緩解而心存僥幸心理不去醫(yī)院就診。待血尿發(fā)生頻率增高后門(mén)診就診，此時(shí)腫瘤較早期已有進(jìn)展，給臨床治療帶來(lái)一定的困難，因此在此建議患者如果出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)一定要及時(shí)就診，以爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)早治療。引起血尿的腫瘤可以發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的任何部位，若為全程無(wú)痛性血尿，則發(fā)生在上尿路部位腫瘤可能性大，比如腎實(shí)質(zhì)、腎盂和輸尿管部位腫瘤；若為起始段血尿常常提示病變?cè)谀虻溃唤K末段血尿提示出血部位在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺部。若門(mén)急診懷疑腫瘤引起的血尿，需先行無(wú)創(chuàng)檢查比如泌尿系統(tǒng)B超或尿路系統(tǒng)CT增強(qiáng)，通?？梢园l(fā)現(xiàn)陽(yáng)性腫瘤。若影像學(xué)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)又排除了感染、結(jié)石等原因，可于門(mén)診預(yù)約進(jìn)一步的檢查，如膀胱鏡和IVP等特殊檢查。若患者為男性，膀胱鏡檢查首選膀胱軟鏡檢查，以減輕患者疼痛，一方面減少患者因劇烈疼痛引起的膀胱痙攣造成鏡檢困難，另一方面減少因硬鏡反復(fù)摩擦尿道、膀胱頸口導(dǎo)致的出血從而干擾檢查結(jié)果。如果檢查結(jié)果提示上尿路腫瘤引起的血尿，比如腎盂腫瘤或輸尿管腫瘤，通常需行半尿路切除手術(shù)；如果提示膀胱內(nèi)腫瘤引起的血尿，早期患者可以選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切，后期輔助膀胱灌注治療。局晚期患者可以行全膀胱切除，尿流改道手術(shù)；如果提示尿道或前列腺腫瘤引起的血尿，則根據(jù)具體情況，行全尿道切除或前列腺癌根治性切除術(shù)。第四是腎臟原因，我們稱之為腎性血尿，此時(shí)引起的血尿常為鏡下血尿，患者通常伴有水腫，高血壓，尿常規(guī)提示蛋白尿、尿紅細(xì)胞+或++，行尿液相差顯微鏡檢常提示變形紅細(xì)胞（又稱多形性、異常紅細(xì)胞等），最常見(jiàn)于腎小球腎炎、IgA腎病等，建議患者至腎內(nèi)科行規(guī)范治療為首選。最后是一些不常見(jiàn)的原因如外傷和先天性畸形。外傷引起的血尿通常有典型的外傷史，常為腎挫傷或尿道挫傷。如為腎挫傷導(dǎo)致的血尿，外科保守治療為首選，絕對(duì)臥床休息加預(yù)防性抗生素治療，定期復(fù)查B超和尿常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)情況來(lái)決定后續(xù)治療。如為尿道損傷導(dǎo)致的血尿，通常建議留置導(dǎo)尿2周以上，以減少尿道愈合后尿道狹窄可能。若留置導(dǎo)尿失敗通常提示尿道斷裂可能，建議盡早手術(shù)干預(yù)。先天性畸形多見(jiàn)于腎血管發(fā)育異常，胡桃?jiàn)A綜合征是一種左腎靜脈壓迫綜合征。左腎靜脈向下腔靜脈回流，需要通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈形成的一個(gè)夾角，通常在45度到60度之間。若此夾角太小，則會(huì)造成左腎靜脈受壓回流障礙，因此夾角類似于胡桃?jiàn)A，故稱為胡桃?jiàn)A綜合征?；颊咄ǔｓw型較瘦長(zhǎng)，因精索內(nèi)靜脈匯入左腎靜脈，因此男性患者通常合并左側(cè)精索靜脈曲張。兒童患者通常以保守觀察為主，告知家屬增加營(yíng)養(yǎng)，待長(zhǎng)大后若腹部長(zhǎng)胖常?？梢跃徑獍Y狀。成年后如若伴有嚴(yán)重血尿、貧血等癥狀，可選擇手術(shù)干預(yù)，目前手術(shù)通常首選腔鏡下左腎靜脈外支架固定術(shù)。其他先天性畸形比如先天性多囊腎，體格檢查可觸及移動(dòng)性腎臟見(jiàn)于腎下垂或游走腎，因不常見(jiàn)不多做贅述?？傊?，不管是什么情況引起的血尿，一定要注意辨別血尿發(fā)生的原因，只有明確了病因，才能做好下一步的規(guī)范治療。只有做到心中有數(shù)，方能百戰(zhàn)百勝。2023年05月06日1216
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吳強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 腰痛？尿痛？蛋痛？血尿？“瘋狂的石頭”上海市同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科?吳強(qiáng)2006年《瘋狂的石頭》中大量喜劇元素讓人開(kāi)懷大笑，真是笑到腰疼、斷氣。但生活中當(dāng)你突然發(fā)作一側(cè)腰背部劇烈絞痛，持續(xù)不能緩解，同時(shí)伴有尿色變紅的時(shí)候，你可能著了“瘋狂的石頭”的道，甚至引起尿痛、睪丸痛！然而此“瘋狂的石頭”非彼石頭，正是大家耳熟能詳?shù)摹澳蚪Y(jié)石”。“尿結(jié)石”這一不準(zhǔn)確的叫法實(shí)際指的是“尿路結(jié)石”，包括上尿路結(jié)石（腎臟、輸尿管）和下尿路結(jié)石（膀胱和尿道內(nèi)的結(jié)石）；腎實(shí)質(zhì)鈣化灶、腎囊腫內(nèi)鈣乳以及前列腺鈣化均不包括?！隘偪瘛敝唬K身性疾病我國(guó)是世界上三大泌尿系結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。男性多于女性約4～5∶1；歐美國(guó)家有5%～10%的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石；歐洲每年新發(fā)病例為1～4/千；我國(guó)為10～50/千，我國(guó)南方則是50～100/千，其中25%的患者需住院治療。更令結(jié)石病人抓狂的是，10年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，第二個(gè)10年復(fù)發(fā)率甚至達(dá)到100%，所以說(shuō)泌尿系結(jié)石是一種終生性疾病?！隘偪瘛敝?，無(wú)法預(yù)防?????當(dāng)我們看到下面這張泌尿系結(jié)石發(fā)病原因的示意圖時(shí)，第一感覺(jué)就是“抓狂”，如此復(fù)雜的圖表讓我們意識(shí)到泌尿系結(jié)石預(yù)防無(wú)門(mén)。如果疾病由單一原因引起，則很容易預(yù)防，比如新冠肺炎，切斷病毒接觸就可以避免生??；而當(dāng)疾病的病因繁雜時(shí)則無(wú)法預(yù)防。自然環(huán)境：濕熱、干旱使身體水分蒸發(fā)、尿液濃縮，鈣鹽容易從尿液中析出形成結(jié)晶；強(qiáng)日照使機(jī)體內(nèi)VitD形成曾多(夏季高發(fā))從而造成鈣吸收增加，提高血鈣；然而人們常識(shí)中水質(zhì)硬的地區(qū)結(jié)石高發(fā)這一現(xiàn)象并沒(méi)有取得流行病學(xué)研究結(jié)果的支持，因此水質(zhì)軟硬與泌尿系結(jié)石無(wú)相關(guān)性，可能跟個(gè)體適應(yīng)環(huán)境能力相關(guān)。社會(huì)環(huán)境：貧窮社會(huì)中食物以植物蛋白為主易至膀胱結(jié)石；富裕條件下食物以動(dòng)物蛋白為主，且高糖低植物纖維素易至腎結(jié)石；遺傳因素：某些遺傳性疾病，如胱氨酸尿癥、原發(fā)性高草酸尿癥、原發(fā)性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、原發(fā)性黃嘌呤尿癥及痛風(fēng)癥，都容易導(dǎo)致腎結(jié)石形成，且難以治療，容易并發(fā)腎功能損害。代謝原因：任何代謝異常原因?qū)е卵}、尿鈣升高均升高泌尿系結(jié)石患病機(jī)率，比如骨折、長(zhǎng)期臥床、Cushing綜合癥、甲旁亢等；攝入VitC過(guò)量可能導(dǎo)致尿液中草酸升高從而引起草酸鈣結(jié)石；高尿酸血癥及痛風(fēng)可導(dǎo)致尿酸結(jié)石形成；過(guò)量服用某些藥物如磺胺藥、頭孢曲松，也可導(dǎo)致特異性結(jié)石形成。感染原因：尿路中感染了能產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌如變形桿菌，綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌等，產(chǎn)生的脲酶可催化尿素分解為氨和二氧化碳，使尿中的PH值顯著升高，氨可與尿中的鎂和磷酸根結(jié)合，形成磷酸鎂氨結(jié)石。梗阻因素：先天性尿路發(fā)育異常導(dǎo)致梗阻，比如髓質(zhì)海棉腎，為常染色體隱性缺陷，遠(yuǎn)端集合管梗阻擴(kuò)張形成小囊，結(jié)石沉積其中。腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生或尿道狹窄均可繼發(fā)結(jié)石形成?？傊好谀蛳到Y(jié)石是多種因素共同作用下形成，因此難以預(yù)防。大家耳熟能詳?shù)牟怀圆げ?、不吃豆腐等方法均不能有效預(yù)防結(jié)石。除了尿酸結(jié)石病人需要盡量避免飲食高嘌呤類食物外，其他類型泌尿系結(jié)石唯一有效的預(yù)防方法是均衡飲食，多飲水、多運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查?！隘偪瘛敝?，難以忍受的劇痛腎絞痛的疼痛分級(jí)為8～10級(jí)（疼痛最高級(jí)別為10級(jí)），與膽絞痛和分娩痛并列為人生三大痛，因此發(fā)作時(shí)難以忍受，病患往往突然發(fā)作一側(cè)腰背部劇烈絞痛，持續(xù)無(wú)法緩解，伴有大汗淋漓、面色蒼白、惡性嘔吐，甚至令人尷尬的滿地打滾。大多數(shù)病人可伴發(fā)肉眼血尿或者顯微鏡下血尿，部分病人可有尿頻、尿急、尿痛癥狀，排尿急迫感強(qiáng)烈但尿量很少，甚至疼痛放射到同側(cè)睪丸。部分免疫狀態(tài)差的病人可以發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，救治不及時(shí)甚至休克昏迷危及生命。然而，很多人誤以為腎絞痛是由腎結(jié)石引起的。事實(shí)上，大部分腎結(jié)石并不會(huì)引起腎絞痛，甚至較小的腎結(jié)石不會(huì)有任何不適，較大腎結(jié)石病人多數(shù)僅有輕度腰部酸脹不適，最常見(jiàn)的癥狀是活動(dòng)后血尿；當(dāng)腎結(jié)石突然落入輸尿管引起急性梗阻時(shí)才誘發(fā)腎絞痛。“瘋狂”之四，重癥危及生命傳統(tǒng)觀念中大多數(shù)人都認(rèn)為尿結(jié)石是小毛病，包括很多非泌尿科醫(yī)生，然而在專業(yè)人士心里，卻是“要命”的瘋狂石頭。泌尿科醫(yī)生都時(shí)刻警鐘長(zhǎng)鳴“梗阻丟腎、感染丟命”。當(dāng)腎結(jié)石突然落入輸尿管引起梗阻時(shí)，輸尿管發(fā)生痙攣、壓力增高，腎盂內(nèi)的壓力也會(huì)隨之增高，腎盂及腎包膜壓力感受器感知到高壓力后，體現(xiàn)為人生三大痛之一的“腎絞痛”。當(dāng)結(jié)石固定在輸尿管內(nèi)不再移動(dòng)，腎盂壓力達(dá)到或超過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)壓力時(shí)腎臟產(chǎn)生尿液相應(yīng)減少，腎盂壓力恒定或隨尿液緩慢排空、逆流、外滲而下降時(shí)，腎絞痛癥狀往往會(huì)消失，但腎盂增大，產(chǎn)生腎積水持續(xù)存在，在不知不覺(jué)間，腎臟功能逐步受損。因此，腰痛消失，并不代表結(jié)石病已經(jīng)治好，反而是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)；另外一種情況是當(dāng)腎內(nèi)結(jié)石逐漸增大梗阻腎盂出口或者逐漸梗阻輸尿管時(shí)，往往腎絞痛不明顯，更加具有隱蔽性。因此說(shuō)不疼的結(jié)石往往憋著大招，很多人查出尿結(jié)石后，因?yàn)椴挥X(jué)得痛，也就不把其放在心上；還有人認(rèn)為痛過(guò)的結(jié)石不再痛就不用管了。一個(gè)真相是：這樣做后患無(wú)窮，無(wú)明顯疼痛的結(jié)石可能會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期的梗阻，并逐漸損傷腎臟功能，因?yàn)槟I臟的損壞是不可逆的，因此最后導(dǎo)致腎臟完全損壞喪失功能。臨床上，醫(yī)生大都建議得過(guò)泌尿結(jié)石的人6～12個(gè)月復(fù)查一次，以防結(jié)石復(fù)發(fā)造成嚴(yán)重的腎積水而救治不及時(shí)。上述為結(jié)石長(zhǎng)期的危害，短期內(nèi)，除了腎絞痛，結(jié)石梗阻后容易誘發(fā)結(jié)石性腎盂腎炎及尿源性膿毒血癥。死亡率可高達(dá)20%～40%，我國(guó)社會(huì)中抗生素濫用現(xiàn)象普遍，造成耐藥菌泛濫以及大量超級(jí)細(xì)菌滋生，另外隨著居民生活質(zhì)量的提升，糖尿病及肥胖率快速上升使得居民機(jī)體免疫力下降；我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象明顯，老年人對(duì)感染的免疫力明顯不足，特別是女性患者因先天性尿路解剖特點(diǎn)造成容易感染特點(diǎn)；免疫抑制患者如接受器官移植的患者、接受化療或者激素治療的患者，也容易發(fā)生尿源性膿毒血癥。不夸張的說(shuō)每一年每一家醫(yī)院都會(huì)有尿結(jié)石病患因?yàn)閲?yán)重感染，發(fā)生休克甚至死亡。因此，尿結(jié)石病患更應(yīng)該提高認(rèn)知，積極就診，保腎保命。“瘋狂”之五，高風(fēng)險(xiǎn)的微創(chuàng)治療隨著技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，尿結(jié)石的治療進(jìn)入了令人矚目的腔內(nèi)微創(chuàng)化時(shí)代，病人和醫(yī)生都受益匪淺，然而微創(chuàng)不等于微風(fēng)險(xiǎn)，相反，腔內(nèi)治療如果運(yùn)用不恰當(dāng)，大大增加了病患感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)甚至危及生命。一項(xiàng)歐洲的數(shù)據(jù)顯示，小于5mm的結(jié)石89%可以自行排出，5mm到7mm的結(jié)石49%能排出，大于7mm的結(jié)石僅29%能排出，因此越小的結(jié)石越容易排出。根據(jù)我國(guó)泌尿外科指南，一般推薦小于6mm的輸尿管結(jié)石可以保守治療。方法為物理排石，包括各種利尿方法（中藥排石；大量飲水2000毫升至3000毫升）以及跳躍等運(yùn)動(dòng)，同時(shí)輔助藥物擴(kuò)張輸尿管以及止痛對(duì)癥處理，特別指出尿酸結(jié)石服用枸櫞酸氫鉀鈉；胱氨酸結(jié)石堿化尿液可以有效融化并抑制結(jié)石。一般情況保守治療不超過(guò)兩周，以防止嚴(yán)重積水導(dǎo)致腎功能不可逆損傷。無(wú)積水情況下，可適當(dāng)延長(zhǎng)?？蛇x擇的運(yùn)動(dòng)有跳繩、跑樓梯、打籃球、跑步等。曾經(jīng)和現(xiàn)在，“體外沖擊波碎石”依舊風(fēng)靡，目前泌尿科治療指南推薦直徑小于2厘米的結(jié)石可采用該種方法，腎下盞結(jié)石除外（難以排出），但經(jīng)過(guò)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)積累和病例隨訪，發(fā)現(xiàn)所謂的無(wú)創(chuàng)碎石的“體外沖擊波碎石”，如果針對(duì)腎臟碎石次數(shù)較多，可造成遠(yuǎn)期腎臟萎縮和功能損壞；另外對(duì)于結(jié)石伴有感染的病人或者結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻的情況下、以及肥胖病人和孕婦，不適合該方法。對(duì)于保守治療無(wú)效的尿結(jié)石，應(yīng)該今早采取腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)處理，防治嚴(yán)重的感染及腎功能損害，包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟硬鏡取石術(shù)，指南推薦腎下盞結(jié)石或超過(guò)2厘米結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，否則可選擇輸尿管軟硬鏡取石術(shù)，兩種手術(shù)均需要全身麻醉下操作，腔內(nèi)手術(shù)中，需要灌注沖洗，因此會(huì)增加腎盂內(nèi)壓力，如果病患術(shù)前已經(jīng)存在感染的情況或者本身免疫力不足，手術(shù)可能誘發(fā)嚴(yán)重尿源性膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克危及生命。因此對(duì)于已經(jīng)預(yù)知有感染情況下可先行輸尿管支架引流，控制感染后二期手術(shù)治療清除結(jié)石；術(shù)前無(wú)感染或者感染已經(jīng)充分控制后，術(shù)后仍需要留著輸尿管支架，預(yù)防術(shù)后感染，一般留著2到4周后取出，雖然會(huì)有不同程度尿頻、尿急及血尿情況，但不影響健康及正常生活狀態(tài)。??至于其他手術(shù)方法，比如開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取石以及腹腔鏡下切開(kāi)取石，目前只是作為可選方案，只在不具備腔內(nèi)技術(shù)的基層醫(yī)院開(kāi)展，不作為主流治療手術(shù)，因創(chuàng)傷相對(duì)較大且不可重復(fù)?！隘偪瘛敝?，膳食指導(dǎo)???民以食為天，如果人生缺失了美食，那活著還有多少樂(lè)趣和意義，而且坊間針對(duì)結(jié)石的各種忌口，并不十分有效，所以只需要做到均衡飲食，保持良好的飲水及運(yùn)動(dòng)生活習(xí)慣，定期專家隨訪，加持當(dāng)下先進(jìn)的可重復(fù)微創(chuàng)治療技術(shù)，結(jié)石病人的生活依然美好。①每日多飲水，2000～3000ml，可飲淡茶，少量豆?jié){，濃茶和咖啡需限量，不飲甜飲。?②每日多吃蔬菜和水果，特別是綠葉蔬菜；澀味蔬菜宜焯后烹調(diào)。③每日正常食用富含鈣的食物，如奶類、傳統(tǒng)豆腐、芝麻、堅(jiān)果等，以滿足1000mg/d的鈣推薦攝入量。?④注意控制鈉鹽的攝入量，菜肴少鹽，減少咸菜等腌制食物。?⑤注意控制動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入，慎重服用任何蛋白粉產(chǎn)品，包括膠原蛋白產(chǎn)品。?⑥在不增加膳食總能量和蛋白質(zhì)的前提下，適當(dāng)減少一些肉類，替換以乳制品，不僅有助于骨骼健康和糖尿病預(yù)防，對(duì)結(jié)石的預(yù)防也是確實(shí)有益的。?⑦注意限制維生素C的攝入，可以適當(dāng)補(bǔ)充含有維生素B6的復(fù)合維生素產(chǎn)品，但不要吃大劑量維生素C片。?⑧合理飲食，保持健康體重。少吃油膩和精白主食，適度運(yùn)動(dòng)，避免肥胖。小小結(jié)石危害大疼痛一來(lái)都害怕及時(shí)就診效果佳防治感染與梗阻飲水運(yùn)動(dòng)預(yù)防它上述觀點(diǎn)及數(shù)據(jù)僅為個(gè)人觀點(diǎn)及相關(guān)教材數(shù)據(jù)，如有偏差，請(qǐng)批評(píng)指正。吳強(qiáng)，博士，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，泌尿外科副主任醫(yī)師。從事泌尿外科臨床、教學(xué)、科研工作20余年，美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心及德國(guó)哈雷威藤貝格大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)中心訪問(wèn)學(xué)者，致力于腔鏡、內(nèi)鏡等微創(chuàng)手段治療泌尿系統(tǒng)疾病，擅長(zhǎng)復(fù)雜性上尿路結(jié)石的軟鏡治療，以及泌尿系統(tǒng)腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。每年完成三四級(jí)手術(shù)逾500臺(tái)，在molecularcell、therapeutics等國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文多篇。專長(zhǎng)：復(fù)雜性上尿路結(jié)石的軟鏡治療、泌尿系統(tǒng)腫瘤腹腔鏡手術(shù)、前列腺增生激光等離子剜除手術(shù)。2023年04月30日77
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王文濤副主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 朋友們大家好，如果在生活中出現(xiàn)了血尿啊，大家一定不要慌，我們要理性的去分析血尿的原因，我想我們可以從五個(gè)方面入手，第一個(gè)呢，就是這是肉眼血尿還是鏡下血尿？如果是鏡下血尿啊，就可以證實(shí)是血尿了，那么如果是肉眼血尿呢？ 那么之前我跟大家說(shuō)過(guò)，你看到的血尿一定是血尿嗎？那是不一定的，那么之前大家吃沒(méi)吃紅心火龍果，吃沒(méi)吃利福平這樣的食物和藥物經(jīng)過(guò)代謝以后啊，是會(huì)使尿液變成紅色的。 需要啊，通過(guò)尿常規(guī)去證實(shí)。 第二個(gè)，我們可以根據(jù)在排尿過(guò)程中血尿出現(xiàn)的時(shí)間，對(duì)病變的部位進(jìn)行初步的定位。 是初始血尿，終末血尿還是全程血尿呢？ 第三個(gè)。 血尿是否伴有疼痛？如果呀，血尿伴有疼痛，多數(shù)啊為良性疾病，血尿不伴有疼痛，尤其呀是老年人出現(xiàn)了間歇性無(wú)痛性的肉眼血尿，大家注意啊，一定要想到有泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能性。 第四個(gè)。 如果呀，從外科的角度檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，那么我們一定要想到有內(nèi)科血尿和特發(fā)性血尿的可能性。 第五個(gè)，是否伴有其他疾病，如白血病。 白血病可以引起全身出血傾向，那么當(dāng)然呢，也是可以出現(xiàn)血尿的，通過(guò)今天的學(xué)習(xí)呀，希望對(duì)大家有所幫助。2023年04月14日222
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滿曉軍副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 ?應(yīng)為血尿擔(dān)心嗎？血尿即尿液中出現(xiàn)血液，可能致人驚恐。但請(qǐng)保持鎮(zhèn)靜，血尿并非都是嚴(yán)重問(wèn)題，不過(guò)仍應(yīng)及時(shí)就診。血尿可來(lái)自腎臟(尿液生成的地方)或泌尿道其他部位。有何病因？血尿原因很多，包括：●膀胱感染，通常還會(huì)導(dǎo)致排尿時(shí)有灼熱或疼痛感●腎臟感染，往往還會(huì)引起腰痛和發(fā)熱●腎結(jié)石，通常還會(huì)引起腰痛●某些腎病●劇烈運(yùn)動(dòng)●受傷，如從自行車上跌落并引起腎臟挫傷●前列腺增大，又稱“良性前列腺增生”，常見(jiàn)于較年長(zhǎng)者●膀胱、前列腺或腎臟癌癥，多見(jiàn)于50歲以上者，但并非血尿的常見(jiàn)原因。有時(shí)，尿液看似有血但實(shí)際不是，其原因可能是進(jìn)食大量甜菜或食用色素，或是服用某些藥物。應(yīng)就診嗎？是的。若存在血尿，或是尿液呈粉紅色、紅色、棕紅色或茶色，請(qǐng)就診。有時(shí)血尿是由常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)，此時(shí)尿液甚至可以看似正常，但說(shuō)明尿中存在顯微鏡下可見(jiàn)(痕量)血液。應(yīng)做哪些檢查？檢查視年齡、其他癥狀和個(gè)體情況而定。相關(guān)檢查多種多樣，但也可能一種都不需要。查找血尿原因的最常用檢查如下：●尿液檢測(cè)–顯示尿中細(xì)胞種類，可提供有關(guān)潛在問(wèn)題的線索?！裱簷z測(cè)–顯示腎臟功能，或有無(wú)某些疾病可能。●CT–即一種特殊X線檢查，能生成腎臟和泌尿道圖像。適用于檢查有無(wú)腎結(jié)石和其他泌尿道問(wèn)題?！衲I臟超聲–它也能建立腎臟圖像。●膀胱鏡檢查–醫(yī)生可借此觀察膀胱內(nèi)部。檢查時(shí)，需在尿道插入一根小導(dǎo)管，然后向上推入膀胱。尿道即尿液流出身體的通道。該導(dǎo)管帶有微型攝像機(jī)，能投射膀胱圖像到屏幕?！衲I臟活檢（腎內(nèi)科）–醫(yī)生會(huì)從腎臟取一小塊組織樣本送鏡檢。最常用的取樣方法是將穿刺針直接經(jīng)腰背部皮膚，穿入腎臟。應(yīng)接受治療嗎？具體取決于血尿原因。若是劇烈運(yùn)動(dòng)或腎臟挫傷引發(fā)血尿，可能無(wú)需治療。若是膀胱或腎臟感染，很可能需要抗菌藥物治療。若是腫瘤，可能需要手術(shù)治療或其他治療。2023年04月04日550
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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 作者：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??劉威”膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在男性中更為常見(jiàn)。75％的膀胱癌為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其主要的治療方法有經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、膀胱灌注治療。膀胱灌注01什么是膀胱灌注治療？膀胱灌注治療是通過(guò)向膀胱內(nèi)注入細(xì)胞毒性藥物直接殺傷腫瘤細(xì)胞或注入免疫制劑如卡介苗等直接或間接誘導(dǎo)體內(nèi)發(fā)生局部免疫反應(yīng)，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。02為什么要膀胱灌注？1.膀胱癌是最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤，其中70%-80%為表淺性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT），是表淺性膀胱癌的首選治療方法。2.TUR-BT術(shù)后有10%-67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。術(shù)后5年內(nèi)有24%-84%的患者復(fù)發(fā)。而且復(fù)發(fā)者10%-30%伴有惡性程度增加或向浸潤(rùn)型發(fā)展。3.術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)。而術(shù)后灌注治療可以大大降低由于腫瘤播散而引起的復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后加強(qiáng)膀胱內(nèi)藥物灌注以降低和延緩腫瘤復(fù)發(fā)，防止腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)。對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。03常見(jiàn)膀胱灌注的藥物及保留時(shí)間1.免疫增強(qiáng)劑：如卡介苗、白細(xì)胞介素Ⅱ、干擾素等，作用是調(diào)動(dòng)自體的白細(xì)胞聚集產(chǎn)生殺傷癌細(xì)胞的因子。2.化療藥物：如絲裂霉素，噻替哌，阿霉素，順鉑等；作用于細(xì)胞核DNA、阻止DNA的合成，使癌細(xì)胞不能增殖而死亡。3.適用于膀胱灌注的藥物有很多，目前我院常用的灌注藥物有表柔比星、吡柔比星、吉西他濱、卡介苗等，其常用劑量、溶劑、濃度及保留時(shí)間見(jiàn)下表。04灌注前注意事項(xiàng)1.治療前無(wú)需禁食，但灌注前2～4小時(shí)需禁飲水（包括牛奶、豆?jié){、稀飯、飲料），輸液及服用利尿劑。2.灌藥前排空尿液，以免膀胱內(nèi)殘余尿液對(duì)藥物造成稀釋，影響療效。3.準(zhǔn)備灌注前無(wú)肉眼血尿、膀胱內(nèi)活動(dòng)性出血、膀胱穿孔、急性泌尿系感染以及嚴(yán)重尿頻尿急尿痛等，如有嚴(yán)重感染和肉眼血尿需要及時(shí)就診咨詢醫(yī)師，延遲灌注并控制感染。05灌注后注意事項(xiàng)1.藥物灌入膀胱后，需分別取左、右側(cè)、仰、俯臥位各10～15分鐘（卡介苗30分鐘翻身一次），使藥物與膀胱各壁粘膜組織充分接觸,確保藥物療效,當(dāng)翻身至病變部位時(shí)需多保留1～2分鐘,以增加藥物效果。2.患者需在治療后的24小時(shí)內(nèi)多飲水以加速尿液的生成，增加尿量，起到生理性膀胱沖洗的作用。3.注意合理飲食，避免喝茶、咖啡、酒精及碳酸飲料，減少膀胱刺激。?4.患者在治療后6小時(shí)內(nèi)排尿后廁所要沖洗2次（灌注卡介苗6小時(shí)內(nèi)尿液需要消毒片浸泡）。5.患者治療后24小時(shí)內(nèi)排尿應(yīng)注意避免污染皮膚、衣物及周圍環(huán)境。6.居家時(shí)注意觀察尿液的顏色及排尿情況。如出現(xiàn)血尿及尿頻、尿急、尿痛等情況要及時(shí)就醫(yī)。06膀胱灌注后的不良反應(yīng)1、膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛：比較常見(jiàn)的反應(yīng)，藥物透過(guò)膀胱粘膜刺激粘膜下神經(jīng)，使膀胱敏感性增高，出現(xiàn)尿頻、尿急，輕度反應(yīng)可通過(guò)多飲水1—3天緩解，如果沒(méi)有緩解及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。2、血尿：藥物透過(guò)黏膜下層的血管進(jìn)入血液，黏膜水腫，毛細(xì)血管脆性增高，易發(fā)生破裂出血，均為輕度淡紅色血尿，多飲水一般1-2天緩解，鮮紅色尿液大量喝水后未緩解，及時(shí)就診；灌注前有血尿患者需要做尿液分析檢測(cè)，癥狀嚴(yán)重需延遲灌注；如血尿持續(xù)，膀胱鏡檢查以評(píng)估是否有膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。3、膀胱內(nèi)或外陰部燒灼感：膀胱內(nèi)藥物保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或藥物漏到外陰部對(duì)局部黏膜的刺激，患者按醫(yī)囑時(shí)間保留藥物，勿擅自延長(zhǎng)治療時(shí)間。4、外滲：用紙巾或毛巾擦拭，外滲部位需使用大量肥皂水沖洗，然后用清水沖洗干凈；沾染過(guò)藥物的皮膚清洗后不可用護(hù)手霜或潤(rùn)膚劑局部涂抹，否則可能會(huì)增加藥物的吸收；如果藥物沾染眼睛或黏膜，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗。2023年02月02日449
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