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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 吃點(diǎn)行身也經(jīng)常表現(xiàn)為血尿啊，蛋白尿啊，高血壓也有貶為水腫，皮膚紫癜啊，還有唇炎關(guān)節(jié)疼，累出現(xiàn)大便便血啊，病情有急性極有穩(wěn)定期穩(wěn)定期，它也有許多患者變?yōu)槌掷m(xù)性的鏡下資料，這個(gè)沒有什么可怕的關(guān)鍵要積極的治療啊一般呢，咱們就采取中藥治療，因?yàn)橹兴幹委煱＜澳I病還是非常有優(yōu)勢的紫癲腎里邊許多都是埃及腎病，這個(gè)類型的中醫(yī)治療效果比較好，當(dāng)然也有一些比較重癥的啊，或者他大量再賣掉腎病綜合癥表現(xiàn)有時(shí)候也需要中西醫(yī)結(jié)合治療中藥配合激素啊，免疫制劑啊，能夠減毒增效對病情控制非常有利。2019年11月26日
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 1. 正常人會(huì)有血尿嗎？“血尿”是指尿液中的紅細(xì)胞排泄量超過正常。所謂“超過正?！本褪且馕吨Ｈ嘶蛟谡Ｇ闆r下也可以有少許紅細(xì)胞或血尿的，但這種正常情形的判斷需要有專業(yè)知識背景，下面的問答中我會(huì)談到血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2. 什么是鏡下血尿？什么是肉眼血尿？僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)到尿紅細(xì)胞增多者稱為“鏡下血尿”； 肉眼即能見到尿象““洗肉水”色或血樣、甚至伴有血絲血凝塊者稱為“肉眼血尿”。肉眼血尿的顏色與尿液的酸鹼度（尿pH值）有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或象洗肉水樣，酸性尿則象濃茶樣或煙灰水樣。 3. 鏡下血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)？鏡下血尿的檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，常用標(biāo)準(zhǔn)有：①離心尿的尿紅細(xì)胞大于每高倍視野3個(gè)( >3個(gè)紅細(xì)胞 / HP）。“離心尿”的解釋說明：10mL中段新鮮尿，1500轉(zhuǎn)/分離心沉淀5分鐘，取其沉渣1滴置載玻片上于高倍鏡下觀察。②尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于8×106 / L。 4. 尿潛血是血尿嗎？臨床上經(jīng)常見到有人不明白“血尿”是咋回事，把化驗(yàn)單中的“尿潛血”或“尿隱血”的幾個(gè)“+”當(dāng)做是血尿，并為此擔(dān)憂和煩惱。 “尿潛（隱）血”與“血尿”有什么關(guān)系和區(qū)別呢？原來，“血尿”指的是尿液中含有紅細(xì)胞，紅細(xì)胞本來是存在于血液之中的，因?yàn)楦鞣N原因卻跑到尿液之中來了，尿液中發(fā)現(xiàn)了紅細(xì)胞才可以稱之為“血尿”的，紅細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)得依靠顯微鏡，靠檢驗(yàn)師或特殊的電腦識別系統(tǒng)來做出檢驗(yàn)結(jié)果的?！澳驖撗笔菣z驗(yàn)?zāi)蛞褐械难t蛋白，血紅蛋白只是紅細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)成分，是一種天然紅色色素蛋白，也是紅細(xì)胞（血液）為什么是紅色的原因。完整的紅細(xì)胞在破壞之后才會(huì)釋放出血紅蛋白的。溶血性疾病的患者（如蠶豆病、地中海貧血、溶血），若紅細(xì)胞有破壞時(shí)，釋放出血紅蛋白到血液中，當(dāng)血液中的游離血紅蛋白的量較多時(shí)，一部分血紅蛋白就會(huì)跑到尿液之中的，此時(shí)做尿液化驗(yàn)就可以檢測到“尿潛血（尿隱血）”，但尿紅細(xì)胞檢測卻是沒有的（除非患者同時(shí)存在有血尿）。另一方面，現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)為了方便快捷，常采用間接的方法來檢測“血尿”，方法是檢測紅細(xì)胞的主要成分——血紅蛋白，若血紅蛋白存在，就是“尿潛血”陽性（+），不存在血紅蛋白就是“尿潛血”陰性（—）。這樣以來，前面所說的溶血性疾病患者，尿中也可以尿潛血陽性了，很顯然這不是我們所說的“血尿”，醫(yī)學(xué)上稱為“血紅蛋白尿”。還有一些情況，可以造成“尿潛血陽性”的，比如尿中存在有肌紅蛋白（存在于肌肉細(xì)胞中，地震壓傷、肌肉疾病時(shí)可以釋放出來進(jìn)入尿液中），也可以“尿潛血陽性”，稱為“肌紅蛋白尿”。因此，簡單的說，“尿潛血”只是一種“潛在可能的血尿”，不一定是真正的血尿！電腦自動(dòng)系統(tǒng)快速檢測的“尿液分析”中的“尿潛血”項(xiàng)目只能作為“血紅蛋白尿”的檢測及血尿的篩查，真正血尿的診斷依靠直接檢測尿紅細(xì)胞！還有一點(diǎn)要提醒各位：尿潛（隱）血也有＂假陽性＂！除了前面所說的血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿和真正的血尿可以出現(xiàn)尿液檢查時(shí)的真的尿潛血陽性之外，以下的情況也可以出現(xiàn)尿潛血假的陽性：（1）檢測設(shè)備原因：如尿分析儀器過度敏感，尿試紙條過期、變質(zhì)等；（2）尿液樣本的原因：如尿液中含有細(xì)菌（本身有菌尿，或尿液不新鮮細(xì)菌污染），含有氧化性物質(zhì)或含有能使過氧化物分解的酶等。所以，見到尿化驗(yàn)結(jié)果有尿潛血幾個(gè)（+）時(shí)不必盲目擔(dān)憂，要在主診醫(yī)生的幫助下分析查找可能的原因，聽取醫(yī)生的解釋。5. 吃火龍果會(huì)解“血尿”？許多年前初到廣州時(shí)，常有一些自訴解“血尿”的孩子來看病，一問病史和體檢，看不出任何毛病來，尿常規(guī)檢查也沒有血尿，曾一時(shí)納悶不解。以后多次遇到才弄明白：原來是吃了紅心火龍果的緣故！紅色火龍果中含有一種天然的食物色素，可以從尿中排泄使尿液的顏色看起來很像血的顏色，但這種色素對人體并無傷害，因而，用不著擔(dān)心什么的，很快就會(huì)自動(dòng)消失的。6. 初生新生兒解紅色尿是怎么回事？初生的新生兒，解出的尿液呈紅色，或者在尿布上、尿道口及包皮上發(fā)現(xiàn)粉紅色（或橘黃色）的粉末狀印跡，這種粉末是尿液中尿酸鹽沉積的顏色，多數(shù)出現(xiàn)于生后的前幾天，主要是因?yàn)樾律鷥旱哪蛄枯^少，加之出生后血液中的細(xì)胞生理性地破壞較多，使血液中尿酸增多，尿液中的尿酸鹽排泄增加，尿液被染成紅色。用不著特殊處理，適當(dāng)補(bǔ)充水分就可以了，幾天后即可消失。若家長不放心可留孩子的尿液送醫(yī)院化驗(yàn)，沒有尿紅細(xì)胞即可排外“血尿”了。7. 紅色尿都是血尿嗎？怎樣區(qū)分血尿的真假？前面已講過，紅色的尿不一定都是血尿，血尿也不一定都是紅色的，血尿的顏色與尿液的酸鹼度（尿pH值）有關(guān)，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或象洗肉水樣，酸性尿則象濃茶樣或煙灰水樣。以下的情況可能會(huì)產(chǎn)生“假性血尿”：①攝入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物色素（如, 紅心火龍果，甜菜，蜂蜜）或藥物色素（如大黃﹑利福平﹑苯妥因鈉）；②初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽尿；③卟啉尿；④血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;⑤血性大便或月經(jīng)血污染了尿;但以上情形除了第⑤項(xiàng)之外，尿檢查都沒有紅細(xì)胞可資鑒別。 8. 血尿的病因有哪些？引起小兒血尿的原因很多，各種致病因素引起腎小球基底膜完整性受損或通透性增加、腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)壓增高、泌尿道粘膜的損傷、全身凝血機(jī)制缺陷障礙等，都可致血尿。（1）泌尿系統(tǒng)疾??；①腎小球疾?。杭?、慢性腎小球腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜腎病，IgA腎病，肺出血-腎炎綜合征等；②感染：腎盂腎炎，膀胱炎，尿道炎，腎結(jié)核； ③畸形：腎血管畸形，先天性多囊腎，游走腎，腎下垂，腎積水，尿路息肉、憩室等；④腫瘤：腎胚胎瘤，腎盞血管腫瘤等；⑤結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石，膀胱結(jié)石；⑥腎血管病變：深靜脈血栓形成，左腎靜脈受壓綜合征；⑦損傷：腎挫傷及其他損傷；⑧藥物：腎毒性藥物如氨基糖甙類抗生素、桿菌肽、水楊酸制劑、磺胺類、苯妥英鈉、環(huán)磷酰胺等；（2）全身性疾?、俪鲅约膊。簭浬⑿匝軆?nèi)凝血，血小板減少性紫癜，血友病，新生兒自然出血癥，再生障礙性貧血，白血病等；②心血管疾?。撼溲孕牧λソ?，感染性心內(nèi)膜炎；③感染性疾?。盒杉t熱，傷寒，流行性出血熱，傳染性單核細(xì)胞增多癥，流行性腦膜炎，肺炎支原體、結(jié)核桿菌、肝炎病毒、鉤端螺旋體等所致的感染后腎炎；④風(fēng)濕性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，過敏性紫癜，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；⑤營養(yǎng)性疾?。壕S生素C缺乏癥，維生素K缺乏癥；⑥過敏性疾?。菏澄镞^敏如牛奶、花生、雞蛋、蝦蟹、菠蘿等；⑦其他疾?。哼z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，特發(fā)性高鈣尿癥，劇烈活動(dòng)后的一過性血尿等。 9.哪些引起血尿的原因易被忽視？在前一個(gè)問答已全面提到血尿的病因，但臨床工作中以下血尿的原因易被忽視或遺漏。（1）左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）在下一個(gè)問答專門談；（2）細(xì)小結(jié)石體積較小、密度較低的結(jié)石，在其移動(dòng)及排出的過程中可引起血尿，但不易被腹部X線平片或泌尿系統(tǒng)B超發(fā)現(xiàn)；（3） 高鈣尿癥尿中的鈣含量增高，細(xì)微鈣結(jié)晶可損傷尿路或引起腎間質(zhì)炎癥而導(dǎo)致血尿。約三分之一的高尿鈣患兒開始僅有血尿，而無泌尿系統(tǒng)的結(jié)石發(fā)現(xiàn)。因此，對兒童血尿者應(yīng)常規(guī)檢查尿鈣；（4） 腎血管異常是不明原因血尿的重要病因之一，見于動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、血管畸形和腎靜脈淤血。最常見的表現(xiàn)是血尿和高血壓。 10.“胡桃夾現(xiàn)象”、“左腎靜脈受壓”是怎么回事？胡桃夾現(xiàn)象，也稱左腎靜脈受壓綜合征，是指左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受到擠壓，可出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿、腹痛等癥狀。胡桃夾現(xiàn)象有3種臨床后果：①左腎靜脈受壓引起左腎靜脈系統(tǒng)淤血而致血尿；②睪丸或卵巢靜脈淤血而致腹痛；③精索靜脈曲張。胡桃夾現(xiàn)象在學(xué)齡期及青春期兒童中多見，男性及瘦高個(gè)較多。可表現(xiàn)為無癥狀性發(fā)作性肉眼血尿，也可以是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿，可在劇烈運(yùn)動(dòng)或直立體位時(shí)加重，可伴有左腹疼痛或腰痛。血尿程度與腹痛、精索靜脈曲張等癥狀不平行。一般只需要隨診觀察，不需要特殊治療，因?yàn)殡S著年齡的增長、到了青春期之后大多數(shù)患兒會(huì)得到改善及消失的?？蓞⒓訉W(xué)校一般活動(dòng)，若有明顯血尿或運(yùn)動(dòng)后血尿（蛋白尿）加重者，應(yīng)免除體育訓(xùn)練。 11. 怎樣區(qū)分“腎小球性血尿”與“非腎小球性血尿”？血尿確定后，首先判斷血尿的來源，然后確定原發(fā)病因。目前常用方法：①尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：若以畸形紅細(xì)胞為主(相差顯微鏡下>30%)則提示為腎小球性血尿，血尿來源于腎小球，病變部位在腎小球，常見于各種腎小球腎炎。以均一形為主者則提示非腎小球性血尿，血尿來源于腎盂﹑腎盞﹑輸尿管﹑膀胱或尿道，多見于泌尿道感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷等。②尿沉渣檢查見到紅細(xì)胞管型和腎小管上皮細(xì)胞，表明血尿?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性，若鏡下血尿時(shí)，尿蛋白定量>500mg/24小時(shí)；肉眼血尿時(shí)，尿蛋白>990mg/24小時(shí),或>660mg/L，則多提示腎小球疾病。12. 腎小球性血尿診斷步驟？（1）根據(jù)伴隨癥狀及體征：①伴水腫、高血壓、管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病；②新近有皮膚感染、上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病；③伴夜尿增多、貧血應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎；④伴聽力異常，應(yīng)考慮Alport 綜合征；⑤伴血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜腎?。虎薨楦杏X異常，應(yīng)考慮Febry病；⑦伴肺出血應(yīng)考慮肺出血-腎炎綜合征；⑧伴紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎；⑨伴高度水腫，應(yīng)考慮腎病綜合征。（2）根據(jù)特異性標(biāo)志物：①血ASO和C3下降可診斷急性鏈球菌感染后腎炎；②血HBsAg(+)，提示有乙肝病毒相關(guān)性腎炎可能，若腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，則可診斷；③血清補(bǔ)體持續(xù)性下降，應(yīng)考慮系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎；④ANA﹑dsDNA和Sm抗體等陽性，可考慮狼瘡性腎炎；⑤血清免疫球蛋白：IgA增高，提示IgA腎病可能；IgG﹑IgM﹑IgA均增高，可考慮狼瘡性腎炎﹑慢性腎炎。（3）必要時(shí)腎穿刺（腎活檢）：腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價(jià)值。兒童不明原因的腎小球性血尿最為常見的是IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化，部分不常見腎小球疾病如Alport綜合征、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病也能得到診斷。免疫病理對診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎﹑新月體腎小球腎炎、IgA腎病﹑IgM腎病﹑狼瘡性腎炎﹑紫癜性腎炎、肝炎相關(guān)性腎小球腎炎﹑Alport綜合征等價(jià)值極大。13. 血尿的診斷流程？見最后。14. 血尿有什么危害？若肉眼血尿持續(xù)不止，則有可能導(dǎo)致貧血，應(yīng)積極需找原因予以對癥止血處理。但絕大多數(shù)情況下，內(nèi)科范圍的血尿是不會(huì)引起貧血的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也沒有發(fā)現(xiàn)血尿本身對腎臟的損傷，這一點(diǎn)與蛋白尿不同（蛋白尿?qū)δI臟是有毒性的）。血尿?qū)θ梭w和腎臟的危害，取決于導(dǎo)致血尿的疾病。例如，血尿是由“胡桃夾現(xiàn)象”引起的，則幾乎沒什么危害。又如，血尿是由“薄基底膜腎病”（良性家族性血尿）引起的，則對腎臟和人體也是良性的、比較安全的。但若血尿是由IgA腎病引起的，則對腎臟和人體的危害則取決于IgA腎病的輕重程度，輕的可以長期沒什么危害，重的（常伴有多量蛋白尿）可以發(fā)展到腎衰竭、尿毒癥。15. 什么是“單純性血尿”？什么是“隱匿性腎炎”？單純性血尿，也稱“孤立性血尿”，這是一種臨床診斷。患兒只有尿檢發(fā)現(xiàn)腎小球性血尿，而沒有其他臨床表現(xiàn)，沒有蛋白尿，沒有水腫、貧血和高血壓，腎功能也正常，因此，又可稱為“隱匿性腎炎”，這種診斷中可能包含有許多疾病，如急性腎炎的恢復(fù)期，IgA腎病，系膜增生性腎炎，薄基底膜腎病，等等。這需要做腎穿刺，靠腎病理檢查來確診。16. 血尿應(yīng)怎樣就診？如何正確對待小兒血尿？如果家長發(fā)現(xiàn)孩子尿色異常，或因體檢、其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有尿隱血陽性或尿紅細(xì)胞，應(yīng)該到兒科或小兒腎內(nèi)科就診，必要時(shí)需泌尿外科或血液科會(huì)診，在醫(yī)生指導(dǎo)下做一些常規(guī)檢查，首先需做尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)學(xué)（紅細(xì)胞位相）檢查，區(qū)分是否是真性血尿、是否腎小球性血尿。必要時(shí)再做尿微量蛋白、、自身抗體及補(bǔ)體、腎功能及泌尿系統(tǒng)B超等檢查，以明確病因。若是無癥狀性的、目前原因不明的、醫(yī)生認(rèn)為屬于“良性血尿”、暫不需要進(jìn)一步檢查和治療的，家長應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期隨診。一般不需要特別限制孩子的飲食和活動(dòng)。有部分孩子的血尿會(huì)在觀察過程中消失的，但有部分孩子的血尿可能會(huì)長年存在，需要定期復(fù)診，讓腎科醫(yī)生幫助判斷病情的走向，及時(shí)得到適當(dāng)?shù)奶幹谩?7. 血尿怎樣治療？除非出現(xiàn)出血不止，如腎挫傷、腎結(jié)石、腎血管畸形、高鈣尿癥、腫瘤或血液病所致血尿，需要采取止血?jiǎng)ΠY處理外，腎小球性血尿等腎內(nèi)科范疇的血尿目前尚缺乏特效的治療方法，主要是明確血尿的病因后針對原發(fā)病治療。一般可采取適當(dāng)休息，避免致腎損傷的藥物應(yīng)用等。需特別注意的是，腎小球性血尿的本質(zhì)并非血管破裂出血，而是因腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物沉積等機(jī)制損傷腎小球基底膜導(dǎo)致血尿。因而不能盲目應(yīng)用止血?jiǎng)?，或可加重腎損傷而致血尿加重。13.血尿診斷流程（引自《小兒內(nèi)科疾病診斷流程》，人民軍醫(yī)出版社，2013年8月，楊華彬，等）2017年02月19日9087
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一、概念血尿在臨床上非常多見，但并不是尿液呈紅色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在醫(yī)學(xué)上的界定標(biāo)準(zhǔn)是指：離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞;或非離心尿液超過1個(gè);或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬;或12小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，也就可以稱為血尿。按尿液中血液含量的多少分1．鏡下血尿尿經(jīng)離心后沉渣顯微鏡檢查，每高倍視野有3個(gè)以上紅細(xì)胞。2．肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液，肉眼即可看到輕微血色。但值得注意的是，并非紅色的尿液就是血尿。二、病因血尿的原因很多，也比較復(fù)雜，局部的疾病和全身性的疾病都會(huì)引起血尿。從大的分類上來說可以分成三大類型：一是泌尿生殖系統(tǒng)本身的病變，腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位，出現(xiàn)炎癥感染、長了結(jié)石、腫瘤、受了外傷，或者有先天性的畸形，都會(huì)出現(xiàn)血尿，例如急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)核等炎癥感染性疾病;腎臟、輸尿管、膀胱等部位的結(jié)石移動(dòng)時(shí)會(huì)劃破尿路上皮從而引起血尿;泌尿系統(tǒng)任何部位的惡性腫瘤侵犯正常組織也會(huì)引起血尿;交通事故中腎臟、膀胱如果受到暴力損傷也會(huì)有血尿;還有多囊腎、胡桃夾綜合征現(xiàn)象等遺傳學(xué)疾病或畸形(該病是血管先天畸形，左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受擠壓，引起頑固性鏡下血尿甚至肉眼血尿)也會(huì)出現(xiàn)血尿。第二大類是全身性疾病，這個(gè)很好理解，比如血小板減少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系統(tǒng);一些風(fēng)濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等經(jīng)常累及腎臟引起鏡下血尿甚至肉眼血尿;一些過敏、藥物、毒物導(dǎo)致全身反應(yīng)也會(huì)在泌尿系統(tǒng)有所表現(xiàn)，出現(xiàn)血尿。第三大類就是泌尿生殖系統(tǒng)鄰近器官的病變：這屬于“城門失火、殃及池魚”，例如子宮、陰道或直腸的腫瘤侵犯到尿路時(shí)也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血尿。還有一種情況，就是生理情況下也會(huì)出現(xiàn)血尿，例如劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿，但這種屬于一過性的，充分休息后復(fù)查血尿多會(huì)消失。但是，有大約10%的一部分血尿患者，在進(jìn)行了各種詳細(xì)的檢查后，仍然無法明確病變的部位和病因，我們稱之為“特發(fā)性血尿”。這部分患者有些是因?yàn)榧膊√幱谠缙跓o法檢出，通過長期的密切隨訪會(huì)找到病因，也有一些確實(shí)是不是全身或局部的病理改變引起。因此，特發(fā)性血尿的患者，既不用杞人憂天，也不能掉以輕心，要定期復(fù)查隨訪。三、診斷一般來說，血尿患者要通過以下檢查來一步一步的明確病因：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞形態(tài)分析、泌尿系超聲是一線檢查：尿常規(guī)可以對血尿進(jìn)行定性和定量檢測;尿紅細(xì)胞形態(tài)分析則可以通過尿中畸形紅細(xì)胞的比例判斷是腎小球性血尿(如腎炎)還是非腎小球性血尿(如腫瘤、結(jié)石);泌尿系超聲則能夠?qū)γ谀蛳到y(tǒng)是否存在腫瘤、結(jié)石進(jìn)行初步的篩查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱內(nèi)是否有血塊。如果是尿中畸形紅細(xì)胞占80%以上為腎小球性血尿；如果畸形紅細(xì)胞<20%，均一型紅細(xì)胞>80%以上，則考慮是非腎小球性血尿，接下來應(yīng)該做：血沉、尿脫落細(xì)胞（脫落細(xì)胞DNA倍體檢測）、靜脈腎盂造影(腎功正常)，這些檢查有助于判斷是否存在結(jié)核、腫瘤、結(jié)石等疾病，如果懷疑血管畸形可以做腎靜脈彩超。如果影像學(xué)提示膀胱有新生物，則要進(jìn)一步做膀胱鏡檢查。一些比較特殊的疾病則需要計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等特殊檢查來輔助鑒別和判斷。CT可檢出12.5px以上的腫塊，而且可以做三維尿路重建（CTU）。如果診斷仍不能明確，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查。直視下觀察病變，必要時(shí)活檢，還可做逆行插管收集腎盂尿行細(xì)胞學(xué)檢查，以及逆行造影?？傊虻臋z查遵循由簡單到復(fù)雜、由無創(chuàng)到有創(chuàng)、既定性又定位的原則來進(jìn)行。一）血尿的定性診斷發(fā)現(xiàn)“紅色尿”后，首先要分清是真性血尿還是假性血尿。首先血尿應(yīng)與月經(jīng)、子宮陰道出血、痔出血等污染尿液相鑒別。其次血尿應(yīng)與血紅蛋白尿相鑒別，血尿顏色鮮紅或暗紅，振蕩呈云霧狀，放置后有紅色沉淀，鏡檢有大量紅細(xì)胞，而血紅蛋白尿則明顯不同，顏色棕紅或呈醬油色，振蕩后不呈云霧狀，放置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞或僅有少量紅細(xì)胞，若測定血液游離血紅蛋白則明顯升高。血尿還需與某些藥物、水果、染料引起的紅色尿液相鑒別，這種紅色尿多見于運(yùn)用氨基比林、剛果紅、酚紅、利福平等藥物后，但鏡檢無紅細(xì)胞，可資鑒別。二）血尿病變的定位診斷1．根據(jù)血尿與排尿階段的關(guān)系，利用尿三杯試驗(yàn)，可較準(zhǔn)確地判斷血尿是初始血尿、終末血尿、還是全程血尿，從而推斷病變所在部位。1）若為初始血尿，表明病變在尿道、膀胱頸部。如尿道炎癥、結(jié)石、狹窄、腫瘤、息肉、異物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若為終末血尿見于膀胱頸部、三角區(qū)病變，如膀胱頸或三角區(qū)的腫瘤、炎癥及膀胱結(jié)石。3）若為全程血尿見于膀胱及其以上的尿路病變，如非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)鄰近器官的病變。2．根據(jù)血尿特征推斷病變部位新鮮血尿多表明下尿路出血，陳舊性血尿多表明上尿路出血；長條形或蚯蚓狀血塊表明出血來自腎臟，血經(jīng)輸尿管而塑型；大量血尿常來自腎臟或膀胱，而排出較大的血塊多來源于膀胱。三）血尿病變的病因診斷1．根據(jù)血尿與年齡、性別的關(guān)系從新生兒到老年，在不同年齡出現(xiàn)的血尿，其病因常不相同。新生兒血尿少見，主要見于腎靜脈栓塞；小兒血尿則以腎小球腎炎最常見；青少年及中年人血尿，以感染、損傷、結(jié)石、結(jié)核、腎炎、異物較常見；老年人血尿，則以腫瘤、前列腺增生較多見。2．根據(jù)血尿與伴隨癥狀的關(guān)系1)無痛性肉眼血尿多見于膀胱腫瘤，其次為腎腫瘤，偶爾腎結(jié)核、腎結(jié)石、前列腺增生癥、多囊腎等也可表現(xiàn)有無痛性肉眼血尿。2)血尿伴腎絞痛多見于腎、輸尿管結(jié)石。3)血尿伴膀胱刺激癥狀常見于①炎癥：如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性腎盂腎炎、腎結(jié)核等。②結(jié)石：如膀胱或后尿道結(jié)石等。③腫瘤：如膀胱腫瘤等。④理化因素：如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它如間質(zhì)性膀胱炎、膀胱白斑等。4)血尿伴有腰部腫塊單側(cè)者可能為腎腫瘤、腎結(jié)核、腎結(jié)石伴腎積水、腎囊腫、腎下垂，雙側(cè)者常為多囊腎。5)血尿伴膿尿見于腎結(jié)核、腎結(jié)石繼發(fā)感染等。6)血尿伴下尿路梗阻癥狀多見于前列腺增生、前列腺炎、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石或尿道腫瘤等。3、血尿的輔助檢查如果自己或者家人突然發(fā)現(xiàn)血尿，尤其是中老年群體發(fā)生的無痛性全程肉眼血尿，應(yīng)當(dāng)及早到正規(guī)醫(yī)院就診，泌尿外科的專業(yè)醫(yī)生詢問病史后，通過B超、CT、核磁共振以及泌尿系造影等影像學(xué)檢查往往能減少漏診的機(jī)會(huì)，而尿找脫落細(xì)胞（即在尿液中通過顯微鏡尋找異常細(xì)胞的方法）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也對腫瘤有較好的提示作用。有時(shí)通過這些檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)一些影像學(xué)可疑的膀胱、輸尿管、腎盂病灶，通過膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡等先進(jìn)的腔內(nèi)鏡技術(shù)不僅能夠直觀的觀察到可疑部位，還能對一些部位進(jìn)行活組織檢查，在顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到術(shù)前確診的目的，進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案。四)不明原因血尿的診斷1．特發(fā)性血尿是指經(jīng)過泌尿系統(tǒng)全面檢查，包括尿道膀胱鏡、X線、B超及CT等檢查均暫時(shí)未能明確血尿的原因。目前認(rèn)為可能病因有：腎小球損害性疾病、腎血管疾病、腎穹窿部病變、微小結(jié)石、變態(tài)反應(yīng)、早期結(jié)核等。2．運(yùn)動(dòng)性血尿運(yùn)動(dòng)性血尿，指與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系而找不到其他肯定原因的血尿。運(yùn)動(dòng)性血尿具有以下臨床特點(diǎn)：1）運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)血尿，其血尿程度與運(yùn)動(dòng)量有明顯相關(guān)性；2）血尿不伴有其他癥狀和體征；3）血生化、腎功能及X線檢查均正常；4）血尿一般在運(yùn)動(dòng)后1—3天內(nèi)消失；5）可反復(fù)出現(xiàn)，但為自限的良性過程，預(yù)后良好。6）血尿在進(jìn)行跑、跳和球類運(yùn)動(dòng)后多見。四、治療出現(xiàn)血尿都需要治療嗎?這個(gè)話題比較籠統(tǒng)，從科學(xué)性和合理性來說，任何疾病的治療都必須建立在明確的診斷之上，這樣的治療才有的放矢。但在臨床工作中，我們也可以參照對因和對癥治療同步進(jìn)行的原則和思路來進(jìn)行。如果患者血尿明顯，甚至血色素下降很快，此時(shí)必須要積極地止血、甚至輸血治療，把血尿控制住，病情平穩(wěn)以后再進(jìn)一步查因。當(dāng)然，有些血尿需要外科手術(shù)及時(shí)干預(yù)處理才能解決，例如膀胱或前列腺表面一些動(dòng)脈性的出血，此時(shí)在維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)要及時(shí)果斷的手術(shù)才能解決。但臨床上絕大部分患者的血尿沒有這么嚴(yán)重，多是一過性的，或者是淡紅色的，此時(shí)應(yīng)該把重點(diǎn)放在查因上，同時(shí)可以多飲水、口服止血藥對癥處理。等到明確病因后再進(jìn)一步做更有針對性的治療。五、注意事項(xiàng)血尿患者的日常生活注意事項(xiàng)不能一概而論，主要還是要根據(jù)病因，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。例如腎小球腎炎導(dǎo)致的血尿應(yīng)該限制水的攝入，但小結(jié)石引起的血尿則需要增加飲水量。這個(gè)例子可以看出，血尿患者還是重在查因，以便“看菜吃飯”、對癥下藥并指導(dǎo)后續(xù)的注意事項(xiàng)。經(jīng)過徹底的泌尿系檢查未能明確病因的血尿應(yīng)嚴(yán)密隨訪3年，每3～6個(gè)月復(fù)查尿檢、尿細(xì)胞學(xué)檢查或超聲檢查，再根據(jù)臨床資料判斷是否終止檢查。2016年07月16日13997
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