在門診，常遇到患者咨詢，為什么拍了腰椎正側(cè)位X線片后還要拍過伸過屈側(cè)位片？今天我們就這個問題，一起來探討一下。首先我們要知道什么是過伸過屈側(cè)位片？顧名思義，過伸過屈側(cè)位片就是在頸椎或腰椎盡量向后伸展或者向前屈曲時拍攝的側(cè)位X光片，又叫做動力位片，用于判斷脊柱椎間關(guān)節(jié)在運動過程中的穩(wěn)定性。普通側(cè)位片只能觀察到椎體的解剖學結(jié)構(gòu)、序列和生理曲度的改變，只有當椎體出現(xiàn)1度及1度以上的滑脫時才可以在普通側(cè)位片上觀察到，而1度以下的滑脫或椎體不穩(wěn)定通常在普通側(cè)位片上難以發(fā)現(xiàn)，這就需要借助過伸過屈側(cè)位片以明確診斷。注意，腰椎滑脫可以通過普通腰椎側(cè)位片診斷，而腰椎不穩(wěn)只能依靠過伸過屈側(cè)位片診斷！那么，什么是腰椎不穩(wěn)癥呢？腰椎不穩(wěn)癥(Lumbarinstability,LI)是腰椎關(guān)節(jié)在正常情況下無法保持生理對合關(guān)系，出現(xiàn)超出正常活動范圍引起的一系列臨床癥狀。[1]目前臨床上對腰椎不穩(wěn)癥的定義、認識及診斷標準一致存在爭議，且尚無統(tǒng)一的標準。不穩(wěn)主要包括退變性、醫(yī)源性、內(nèi)分泌性、代謝性、神經(jīng)源性和遺傳性，病人癥狀常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腰腿痛，平臥休息可緩解。接下來我們來看看如何在過伸過屈側(cè)位片上測量腰椎不穩(wěn)的參數(shù)。參數(shù)1——椎體活動角度測量：第一步：分別在過伸及過屈側(cè)位片上，測量“節(jié)段前凸角”。Ps：“節(jié)段前凸角”是指在目標椎間隙中，經(jīng)過上位椎體下終板的直線與經(jīng)過下位椎體上終板的直線，相交形成的夾角度數(shù)。第二步：計算椎體的活動角度，若兩個節(jié)段前凸角方向相同，則相減后取絕對值；若兩個節(jié)段前凸角方向相反，則相加。下圖的患者兩個節(jié)段前凸角方向相反，故其椎體活動角度應為15.5°當腰椎椎體間活動角度大于15°時，認為患者存在腰椎(角度)不穩(wěn)。注意：當前更多的學者認為，當椎體活動角度大于10°時，可診斷腰椎(角度)不穩(wěn)。[2]參數(shù)2——椎體滑移距離測量：第一步：將下位椎體的后上角與后下角相連，做一直線A第二步：經(jīng)過上位椎體后下角，做直線A的平行線B第三步：分別在過伸和過屈側(cè)位片上測量直線AB之間的距離，計算椎體的滑移距離，若椎體滑移方向相同，則相減后取絕對值；若椎體滑移方向相反，則相加。下圖的患者椎體滑移方向相同，均為腰4椎體前滑脫，故其椎體滑移距離應為9.04mm。當椎體滑移距離差異值大于3mm時，認為患者存在腰椎(前后滑移)不穩(wěn)。今天我們一起學習了如何在腰椎過伸過屈側(cè)位片上測量椎體活動角度以及滑移距離，它們對于診斷腰椎不穩(wěn)至關(guān)重要。最后小結(jié)一下，測量參數(shù)滿足以下任意一點則可診斷為腰椎不穩(wěn)：1.椎體活動角度大于15°[3]2.椎體滑移距離大于3mm[4]?參考文獻[1]TyeEY,AndersonJ,HaasA,etal.Decompressionversusdecompressionandfusionfordegenerativelumbarstenosisinaworkers'compensationsetting[J].Spine,2017,42(13):1017-1023.[2]HanleyENJr,SpenglerDM,WieselS,etal.Controversiesinlowbackpain:thesurgicalapproach[J].InstrCourseLect,1994,43:415-423.[3]FrymoyerJW,?SelbyDK.Segmentalinstability.Rationalefortreatment.[J].Spine,1985,10(3):280.[4]BodenSD,WieselSW.Lumbosacralsegmentalmotioninnormalindividuals:havewebeenmeasuringinstabilityproperly?[J].Spine,1990,15(6):571-576.

上下關(guān)節(jié)突直接峽部腰椎峽部裂腰椎滑脫腰椎峽部裂（lumbarspondylolysis）為腰椎一側(cè)或兩側(cè)椎弓上下關(guān)節(jié)突之間的峽部骨質(zhì)缺損不連續(xù)，亦稱椎弓峽部裂或峽部不連，最常見于L5和L4。在大約80%的病例中，這種缺陷是雙側(cè)的，并且可能發(fā)生在多個層面。峽部裂會降低脊柱運動節(jié)段的穩(wěn)定性，并可能導致更嚴重的峽部腰椎滑脫。據(jù)報道，一般人群中峽部裂的發(fā)生率為3%至11.5%，而年輕運動員中的發(fā)生率為23%至63%。峽部裂通常發(fā)生在7至10歲之間，并且在5歲以下或20歲以上的患者中非常罕見。幾十年來，人們一直在爭論峽部裂以及由此導致腰椎滑脫的病因。先天性發(fā)育畸形理論在1953年被推翻，當時Rowe和Roche在500具嬰兒尸體中發(fā)現(xiàn)沒有神經(jīng)弓缺陷。有一些證據(jù)表明遺傳易感性是峽部裂的病因。多項研究已經(jīng)確定了峽部裂的家族性聚集性。此外，某些種族群體，例如加拿大因紐特人，顯示出較高的腰椎滑脫發(fā)病率。峽部裂患者通常由明顯的外傷史，一些研究人員認為創(chuàng)傷在峽部裂病因?qū)W中起主要作用。然而，許多椎體創(chuàng)傷研究表明，單一的創(chuàng)傷事件導致孤立的峽部骨折是極其罕見的。如今，峽部裂通常被認為是重復性機械應力對椎骨先天性薄弱部分的微創(chuàng)傷的結(jié)果。同樣，年輕運動員的峽部裂發(fā)生率較高被認為與腰椎負荷增加有關(guān)。大多數(shù)峽部裂患者沒有疼痛或其他癥狀，峽部裂導致腰痛的具體機制尚不清楚。Lisbon等在他們的研究中證明，與雙側(cè)峽部裂的患者相比，單側(cè)峽部裂的患者出現(xiàn)癥狀的概率要小得多。這表明腰痛可能與椎體滑動有關(guān)。據(jù)估計，大約20%的年輕患者會出現(xiàn)腰痛癥狀，癥狀的出現(xiàn)通常與生長突增密切相關(guān)（10至15歲之間）。一些研究表面，青少年運動員近50%的背痛可歸因于解峽部裂。有癥狀的峽部裂通常表現(xiàn)為局灶性腰痛，隨著活動而惡化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極為罕見。腰痛癥狀可以通過包括休息、活動限制、支撐和物理治療的無創(chuàng)手段保守治療。并且保守治療顯著改善患者預后，骨愈合率明顯提高，而峽部裂手術(shù)治療主要針對盡管進行了保守治療但仍有持續(xù)性疼痛的患者。

當出現(xiàn)難以忍受的腰痛時，許多人都會及時去醫(yī)院進行檢查，拍了腰椎的核磁共振后，發(fā)現(xiàn)報告單上寫著“終板炎”，這是什么意思呢？提起腰痛，大部分人能想到的是腰椎間盤突出癥、腰肌勞損等，那這種終板炎嚴不嚴重呢？又該如何治療呢？終板炎是什么??？先搞清楚終板在哪里？我們原來為大家講過，一般在椎體和椎體之間有一個彈性的軟墊，就是我們常說的椎間盤，而在椎間盤的上、下位置就是終板。椎間盤由外圍的纖維環(huán)包裹著髓核，而終板附在椎間盤上下，與纖維環(huán)一起將髓核密封保護在內(nèi)，并且為髓核輸送營養(yǎng)物質(zhì)，作用還是相當重要?？梢哉f，終板的存在可以更好的保護我們的椎體和椎間盤。終板由軟骨層和骨質(zhì)層構(gòu)成，一般片子上不易區(qū)分，看做一個整體。而終板炎是發(fā)生在終板軟骨層的無菌性炎癥，好發(fā)在頸椎和腰椎，一般發(fā)生在腰椎的終板炎多在腰4/5、腰5骶1。終板炎在影像學片子上是什么樣的？通過拍磁共振片子，我們可以很清楚地觀察到終板有炎癥，它提示什么？椎間盤的壓力過高，可能會由于巨大的壓力導致在終板部位產(chǎn)生過高的壓力，這時有可能會引起塌陷，也有可能會出現(xiàn)水腫。我們一起來看看核磁共振片子上終板炎是什么樣？上面這個片子就是很明顯的終板炎。發(fā)生終板炎的位置在腰4和腰5之間，這個節(jié)段還出現(xiàn)了椎間盤的突出，提示這里壓力很大。這個磁共振片子可以很清楚觀察到腰4的下終板和腰5的上終板出現(xiàn)炎癥，并且出現(xiàn)明顯的一些水腫反應。上面這張是腰5骶1處出現(xiàn)了終板炎，也是非常容易就能觀察到。出現(xiàn)腰椎的終板炎會有什么表現(xiàn)呢？一般情況下，這類患者在椎間盤壓力增高時，患者會出現(xiàn)腰痛。比如您站著的時候可能會好一些，但處在坐位時，椎間盤壓力增高，這時腰痛加重，而蹲下的時候，壓力會更高，腰痛就更加劇烈。腰椎終板炎的疼痛位置局限在腰部，這是終板炎的一個特點。如果是腰椎間盤突出癥患者，多數(shù)情況還會出現(xiàn)單側(cè)下肢的放射性疼痛。查出這種終板炎，該怎么治療？一般情況下，這類患者通過保守治療就可以獲得不錯的療效，比如藥物治療、臥床休息以及物理治療等。除此之外，患者還需要注意平時避免久坐、久站，進行適度的腰背肌訓練，增加一些戶外鍛煉，這些都可以避免終板炎腰痛再次發(fā)生。

腰痛是非常常見的問題，大約80%的人一生中在某些時段都會經(jīng)歷腰痛。大部分腰痛就像感冒一樣，也沒什么特別處理，1-2周內(nèi)慢慢就好了。目前已知的引起腰痛的原因有上百種，但可以歸納為：機械性腰痛；炎癥性腰痛；腫瘤性腰痛；代謝性腰痛；精神身體相關(guān)性腰痛；牽涉性腰痛；抑郁性腰痛等。絕大部分的腰痛都是由肌肉或韌帶等軟組織勞損引起，被稱作非特異性腰痛，經(jīng)保守治療疼痛都在幾周內(nèi)明顯緩解。而腫瘤，感染，腰椎間盤突出等導致的腰痛則需要重視，如果沒有得到及時治療，可能會導致嚴重的后果。這里潘醫(yī)生給你提幾點注意點，來區(qū)分哪些腰痛是不要緊的，哪些腰痛是要緊的。1，???????如果躺著休息，腰酸腰痛明顯好轉(zhuǎn)，一般多為腰肌勞損等不要緊的腰痛。如果躺著休息疼痛仍然非常明顯，或者由于疼痛睡不著，或睡覺時被痛醒，那么這時一定要提高警惕。2，???????自己用手揉捏或輕輕叩擊脊柱兩側(cè)肌肉或中間的棘突，無明顯疼痛，甚至覺得更加舒服，那么一般多為腰肌勞損等不要緊的腰痛。如果揉捏或輕叩擊導致明顯的疼痛，那么要小心了，可能會有器質(zhì)性病變。3，???????腰部酸痛不適時，起來散散步，活動一下腰，感覺明顯輕松了，那么一般多為腰肌勞損等不要緊的腰痛。如果一動就引發(fā)明顯疼痛，甚至是劇烈的疼痛，無法活動的，要高度警惕。4，???????1-2周腰痛逐漸好轉(zhuǎn)的，一般不要緊。如果腰痛程度不見好轉(zhuǎn)，反而逐漸加重的，一定要提高警惕。5，???????腰痛伴有腿痛，特別是痛到小腿，提示很可能神經(jīng)受壓了，一定要重視。如果您有以上這些危險因素，建議您咨詢專業(yè)的脊柱外科專家，更加放心。

腰痛（lowbackpain）是目前年輕患者門診就診的主要疾病之一，主要以腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主，有時可放射到腿部。病因創(chuàng)傷，急性腰扭傷、久坐引起勞損，都會容易引起腰痛。現(xiàn)代社會性性的工作和生活模式，常常需要久坐，或者需要一個姿勢待著，久而久之就導致慢性的勞損；2.退變包括椎間盤源性腰痛，椎間小關(guān)節(jié)病變，腰部肌群病變。3.炎癥肌肉筋膜的炎癥或者小關(guān)節(jié)的炎癥，或者是結(jié)核病的感染，也會導致腰部有疼痛；4.腫瘤腰部原發(fā)性或者繼發(fā)性的腫瘤；5.其他器官的疾病如泌尿系炎癥或結(jié)石、腎小球腎炎、原發(fā)性的骨質(zhì)疏松、盆腔炎腰部神經(jīng)根炎和某些腹部疾病皆可出現(xiàn)腰痛；6.關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等等也會導致腰痛。在腰痛的患者中，僅有3-5%的患者與椎間盤突出有關(guān)，剩余的大部分患者與軟組織有關(guān)，并且與腰方肌關(guān)系密切。腰方肌腰方肌位于腹后壁脊柱兩側(cè)，該肌起于髂嵴內(nèi)側(cè)半，外側(cè)部肌纖維向上附著于12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，內(nèi)側(cè)部的肌纖維向內(nèi)上分別通過4個小肌腱連于1~4腰椎的橫突尖?？梢娎呦律窠?jīng)從內(nèi)側(cè)上端入肌，1~3腰神經(jīng)前支發(fā)出分支從腰方肌內(nèi)側(cè)入肌支配該肌。腰痛常見觸發(fā)點腰痛治療注意休息；避免彎腰搬重物，單側(cè)負重；物理治療，超激光照射、紅外線、熱療、針灸、體外沖擊波；藥物治療，塞來昔布膠囊聯(lián)合乙哌立松片，鎮(zhèn)痛，肌松，氨基葡萄糖修復關(guān)節(jié)軟骨，以及中藥通過活血止痛、強骨壯筋，綜合治療達到緩解疼痛的目的；手法治療：推薦Mulligan手法治療，可以緩解疼痛，不能解決腰椎不穩(wěn)的問題；椎間小關(guān)節(jié)注射小關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和局麻藥；腰椎脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)或椎間孔鏡脊神經(jīng)后支切斷術(shù)骨科手術(shù)治療腰椎融合術(shù)、小關(guān)節(jié)部分切除術(shù)。腰椎功能鍛煉：推薦平板支撐華僑醫(yī)院疼痛科