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周鉑主管康復師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 康復科 很長時間以來，人們的觀點就是腰痛要做“小燕飛”，事實上“小燕飛”僅適合少部分人群鍛煉且動作要點一定要把握準確。臨床中與腰痛患者交流中發(fā)現曾經做過“小燕飛”的人癥狀并無緩解甚至加重疼痛。傳統(tǒng)“小燕飛”動作如下，不建議采用：絕大部分腰痛患者是由于核心穩(wěn)定肌群力量差導致，而“小燕飛”更多練習的是運動肌群并非穩(wěn)定肌群。當核心穩(wěn)定肌群力量下降后，運動肌群會因長時間超負荷工作處于僵硬緊張狀態(tài)，此時練習“小燕飛”會加劇運動肌群的緊張狀態(tài)，誘發(fā)疼痛加重。此外，“小燕飛”是俯臥位下伸展髖關節(jié)和軀干，頭和腿的過度抬高會造成腰椎壓力過大，造成疼痛甚至產生神經放射痛等癥狀。訓練時建議以骨盆為中心，把身體分為上下部分。腿部動作及軀干動作不可同時進行，可選其一進行訓練。腿部動作：可以先夾住屁股，腿部向上抬，做抬腿動作時上身貼在床面保持不動，抬得高度以腰肌感覺到緊張為度，保持10秒后放松，每次訓練10~20個即可；軀干動作：做上身運動時腹部及以下貼在床面保持不動，從頸椎開始一節(jié)段一節(jié)段向上抬，以感覺到腰肌緊張為度，保持10秒后放松，每次訓練10~20個即可。練習時應注意以下幾點：1.訓練時不可憋氣，應保持正常呼吸；2.訓練時不可產生疼痛，不可在疼痛的基礎上進行訓練；3.“小燕飛”需要靜態(tài)保持，不可快速動態(tài)進行；4.訓練時腹部肌肉應收緊，腿部及軀干運動時不要追求上抬的高度，產生背部緊張即可。2019年06月04日
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季衛(wèi)鋒主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 骨傷科 生活與健康報 記者 孔青青 閃腰這個詞，在我們日常生活中出現的頻率并不低，但為何有的人閃了腰只是有些疼痛，有的人卻絲毫動彈不得，你恐怕不太清楚。其實，大家口中的閃腰也分多種類型，其處理方式自然也不一樣。 為推整理箱 姑娘的腰直不起來了 姑娘曉文（化名）今年30歲，平素身體不錯，做起事情來也是風風火火的，頗有女漢子風范。有一天，因為要將一個很沉的移動整理箱推進電梯,彎腰時一個猛力,便聽得腰部“咔嗒”一聲,腰就瞬間直不起來了。曉文意識到：腰閃了。過了好一會兒，在幾番嘗試下，曉文的腰才能慢慢地直起來,但是直起來后又彎不了了,只能像塊木板一樣僵直著，走路也只能緩緩地移動。 原本以為，休息兩天慢慢地也就恢復了,可誰知好幾天過去了卻一點好轉的跡象都沒有,而且起床躺下時痛感都很明顯,這下曉文開始著急了。于是她來到浙江省中醫(yī)院骨傷科季衛(wèi)鋒副主任醫(yī)師處就診,季醫(yī)師診斷之后判斷其為腰椎小關節(jié)錯位，需要手法復位。季醫(yī)師讓患者小心躺下,再次體檢之后確認病變的部位,然后讓患者左側身屈曲臥位,一個輕壓,調頭再左側身屈曲臥位,再一個輕壓,只聽輕輕地“咔嗒”一下,疼痛立刻消失了。 閃腰分三種 情況大不同 季醫(yī)師告訴記者，像曉文姑娘這種情況非常多見，臨床上稱為小關節(jié)錯位或小關節(jié)功能紊亂，是指骨與骨之間關系的微小改變,幅度很小,屬脊椎小關節(jié)囊內的微小移位。這是閃腰的其中一種類型，大多是在搬運東西時用力不當引起的，多發(fā)于年輕人，尤其是腰部力量較弱的女性。 “年輕女孩，腰部肌肉不太發(fā)達，腰部力量自然也較弱，在搬東西時如果姿勢不當就很容易出現閃腰，而且這種小關節(jié)錯位，有時會同時發(fā)生在胸椎和腰椎上。當然，除了搬東西，也有別的誘因?！奔踞t(yī)師介紹，有的人在突然彎腰撿東西時會發(fā)現腰卡住不會動了，有的人晚上睡覺的時候姿勢不太好,醒來后也會發(fā)現腰部動不了了，包括一些人因為出差不得不睡酒店的軟床時也容易出現這種小關節(jié)錯位。 “關節(jié)在正常情況下，是軟骨與軟骨相對，但當關節(jié)發(fā)生錯位時，兩側的關節(jié)突就會張開，在負壓之下，關節(jié)囊或滑膜就很容易卡進上下兩截關節(jié)突之間，從而產生疼痛發(fā)生痙攣，然后就無法動彈了?！奔踞t(yī)師說。在中醫(yī)的說法里，這種也叫筋出槽或骨錯縫，非常形象生動了。 一般來說，在6個小時內如果能及時復位就基本無恙了?！肮莻铺еM來走著出去的，指的就是這類人?！奔踞t(yī)師表示，但如果時間拖得太長，局部就會滲出、水腫，恢復起來就比較麻煩，即使后來復位了依然還會比較痛。 季醫(yī)師介紹，我們的脊椎腰椎有自然的力學結構,就像杠桿一樣,這些杠桿使得我們的韌帶肌肉能夠拉起我們的身體,使我們的身體能夠自由活動,支持重量。然而,當小關節(jié)錯位后,就像杠桿的支撐點移動了一樣,力學結構就改變了。在矯正錯位之前,由于力學杠桿結構未恢復,普通的按摩針灸理療往往無法治本。而關節(jié)錯位的整復是一門經驗技術，需要巧勁，有時如果醫(yī)生經驗不足，也可能無法一次就復位成功的。 "這種閃腰，以沒有腰椎間盤突出、腰椎狹窄等基礎疾病的年輕人為主，上了年紀有基礎疾病的老年人偶爾也會發(fā)生，但如果錯位后壓迫神經了，就不適合復位了，只能用一些消炎止痛的藥讓其慢慢恢復?！? 此外，還有兩種情況，也被我們稱作閃腰，一種是腰部急性的肌肉拉傷，還有一種是急性腰椎間盤突出。 腰部的急性肌肉拉傷，往往發(fā)生在跑步等劇烈運動時，有時一個起跑動作太猛，肌肉還沒有準備好，就會一下子被拉傷。這種肌肉纖維的撕裂，表現形式就是疼痛，不會活動受限。一般吃點藥，臥床休息下就可以恢復。 急性腰椎間盤突出，就是很多人口中的“腰掉了”。這種情況的閃腰，往往會伴有神經癥狀的出現。腰椎間盤“掉”出后壓迫局部神經，出現水腫、滲出，會引起腿麻腿疼等。在以前，這種情況的發(fā)生以體力勞動者為主，長年的體力損傷過度，腰椎勞損嚴重。而現在，辦公室的久坐族也很容易發(fā)生這樣的情況，久坐等導致腰椎勞損退化。因此，這類閃腰多發(fā)生于本身腰椎有基礎問題的。保守治療，可通過掛水等消水腫，進行神經脫水治療，嚴重者可能需要手術。這種情況出現一次后容易反復發(fā)作。 相關 你睡的是軟床還是硬床 上文提到，有些人睡酒店軟床后也會閃腰，發(fā)生小關節(jié)錯位。這是怎么回事？那么軟床還能睡嗎？ 其實，很多人在睡過軟軟的沙發(fā)一覺醒來后，也會覺得腰酸背痛，發(fā)現整個人都“陷”進了沙發(fā)里。 "這是因為在睡軟床或者軟的沙發(fā)時，人的身體往往是整體塌下去的，此時身體的肌肉會與之對抗，睡醒后會發(fā)生肌肉很緊張，也就是說其實根本沒有休息好，相反，當床有一定硬度時，肌肉反而可以得到放松?！奔踞t(yī)師表示。所以，為了保證睡覺時，脊柱和周圍肌群得到充分的休息，太軟的床墊是不適合的。當然，如果完全是硬板身體也會不太舒服。因此，最好的狀態(tài)是，不太軟也不太硬，要有足夠的支撐。 有足夠支撐，是指床墊應該在人體側臥睡眠時，讓脊柱保持水平，仰臥睡眠時，平均承托起全身的重量。其中，最需要支撐的便是肌肉相對較弱的腰部。因此，有專家認為有兩種材質是床墊的理想型。一是市面上最常見的彈簧床墊，彈性好，透氣性強，適合大多數人。二是棕櫚編織型，這種床墊軟硬適中，柔韌性好，但近些年已不太常見。2019年05月15日5098
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王亮副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 脊柱外科 俗話說：十傷九腰。此話不a假，看似強壯的腰部實則脆弱不堪，起猛了、撞一下都可能讓你閃腰。急性腰扭傷為一種常見病，多由姿勢不正，用力過猛，超限活動及外力碰撞等，引起軟組織受損所致。今天我們將從以下三個方面為您科普急性腰扭傷：什么是急性腰扭傷?腰扭傷了怎么辦?如何預防腰扭傷?什么是急性腰扭傷？我們口中常說的“閃了腰”在醫(yī)學上稱為急性腰扭傷，是日常生活中經常出現的一種急性腰痛，疼痛學上稱之為腰脊神經后支痛，還有人稱為“非特異性腰痛”、“小關節(jié)綜合征”、“腰肌勞損”等。多發(fā)生于老年人、勞動強度大的工人、農民、久坐的辦公人員等“閃腰”多由姿勢不正、用力過猛、超限活動及外力碰撞等造成軟組織受損所致。急性腰扭傷有什么癥狀？部分人在受傷當時沒有明顯的痛感，次日會感到腰部疼痛;部分人在受傷后立即出現腰部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，隔天會因為局部出血、腫脹導致腰部活動受限，甚至連咳嗽、打噴嚏、甚至上廁所都感到疼痛難忍。此外，還有可能發(fā)生小關節(jié)損傷或急性腰椎間盤突出。腰扭傷了怎么辦?如果扭傷之后僅是腰痛，而沒有腿部疼痛、麻木和無力感，也沒有大小便障礙，就可以暫時不用擔心腰間盤突出壓迫神經的問題，可按照下述方法急救。如果嚴格臥床3-5天還沒有任何好轉，那么就應該去醫(yī)院看一下了。1.扭傷后最重要的是盡快躺下，使肌肉筋膜組織的受力減小，得到休息，這樣疼痛就會逐漸減輕。對于較嚴重的扭傷應該臥床休息至少3-5天，這樣可以使肌肉軟組織得到更好的休息。2.冷敷，可以用毛巾浸涼水，也可用塑料袋包冰塊，敷在疼痛部位，可以直接減輕疼痛，更重要是使毛細血管收縮，減少肌肉筋膜組織出血。3.在72小時后，改為熱敷，此時損傷的毛細血管已經止血，熱敷可以促進淤血的吸收和血液循環(huán)，使軟組織盡快修復。4.在臥床休息時可遵醫(yī)囑口服止痛和活血化瘀藥物，或者外用膏藥或乳劑類藥物，幫助減輕疼痛。如何預防腰扭傷？1.日常生活中腰部活動要和緩，不要使猛勁兒，運動時也要先做好熱身準備活動。2.搬重物時要量力而行，并且掌握正確的姿勢。3.日常的腰背肌功能鍛煉，可以使腰背肌更結實有力，這樣扭傷的機會就大大減少了。2019年04月24日2729
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祝建光主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 脊柱外科 對于盤源性腰痛的診斷來說，提到HIZ，纖維環(huán)的高亮區(qū)域，不僅是患者不好理解，其實好多臨床醫(yī)生也同樣如此。說實在的，隔行如隔山，大部分脊柱外科醫(yī)生對這個獨特的病理現象并不理解多少（這是真實的現實，因為就算是脊柱外科醫(yī)生也有偏重的專業(yè)內容，更不要說是大骨科醫(yī)生了），大部分的醫(yī)生對這個現象的理解，就是椎間盤有破口了，就是椎間盤源性腰痛的一個似乎確鑿的診斷依據了，這樣的臨床思維就是盲人摸象，甚至很有可能南轅北轍了。HIZ和盤源性腰痛有關系，但是有HIZ不見得一定是盤源性腰痛。1 椎間盤重要結構之一就是纖維環(huán)，好比汽車的輪胎的橡膠皮，橡膠皮破裂輪胎漏氣，椎間盤的纖維環(huán)破裂，椎間盤內的髓核組織往外面滲漏，首先是該組織對其周圍的神經結構產生炎性化學刺激，好比我們的胃液是有消化作用，一旦胃穿孔了胃液滲漏到腹腔就會對人體產生危害。其二，人體對破口有自發(fā)的修復作用，體現在使得該破口部位長入血管組織，進行自動填充和修復，而這個修復組織又不是這個部位應該有的結構，于是新長的組織就會持續(xù)地嵌頓在破口內，對周圍的神經結構產生刺激和影響。 上述兩點是椎間盤源性腰痛產生癥狀的主要原因。（當然還有其他一些因素）。2 HIZ 的出現是個動態(tài)變化的過程，就是說有了纖維環(huán)的破口，不一定就會在核磁共振上顯示出來。就是說，有了HIZ說明有破口；沒有，不是就是一定沒有纖維環(huán)破裂。這個原因就是上面節(jié)段闡述的機制。只有當破口內長入了足夠的血管炎性組織后，核磁共振才能顯示出來。所有，有得患者腰痛明顯，但是由于核磁沒有HIZ，好多醫(yī)生就想當然的認為不可能是盤源性腰痛。其實過段時間后再查核磁就能發(fā)現。有的一開始核磁上所見HIZ很小，后來變大，也是有的。這樣的患者，我的臨床見得很多。3 盤源性腰痛的診斷的確比較困難，所以醫(yī)生和患者大都會自發(fā)地傾向于關注HIZ這個似乎是唯一的看得見摸得著的表現，也不為怪。4 所以，核磁看到HIZ，說明椎間盤破裂；沒有，不能說就是沒有破裂。那么，無論在哪個階段,最為可靠的診斷就是椎間盤造影。5 造影的作用是：a 纖維環(huán)破裂，造影劑會泄露出來，透視時候就可以看到而證實。 b 部分患者核磁上沒有HIZ，但是臨床表現指向盤源性腰痛的話（需要有經驗的醫(yī)生），此時造影價值就很大。 c 造影，不僅是發(fā)現有否泄露，破裂，同時一定要確認造影時有沒有誘發(fā)平時一樣的腰痛，這個就是椎間盤造影陽性。也就是說，到目前為止，唯一真正可靠的檢驗還是椎間盤造影，核磁上無論有沒有高亮區(qū)域HIZ，都不是最后的論據。當然，核磁的影像還是有一定的參考價值的。6 有纖維環(huán)破口，一定就會有盤源性腰痛么？答案是不見得。有了破口，就會有炎性肉芽灶長入，長入一定會有痛么？答案是不見得。每個人的情況反應都不一樣。但是，有破口，一定是椎間盤的損傷，只是要看每個人的造化了。7 造影很重要。但是，對造影的解讀更加重要。因為造影結果是陽性還是陰性，并不是血常規(guī)，白細胞超過多少就是異常，而是靠操作醫(yī)生的判斷來確認的。所以，有經驗的醫(yī)生，首先要將所有的可變因素固定才有可能得到可靠的結論。首先要操作正確，然后推入椎間盤內的藥物容量要準確，（就是正常的椎間盤，如果推入不合適量的藥物也會誘發(fā)疼痛），推入藥物時椎間盤內壓力的正確評估等等。還有，患者的反饋是否真實可信也很重要。總之，發(fā)現有纖維環(huán)的高亮信號區(qū)域，HIZ，并不就是盤源性腰痛，沒有的話，也不能排除椎間盤源性腰痛。診斷盤源痛，需要大量的臨床檢驗，和細致耐心的甄別思考。上述所有的病理變化，由于太過于微觀，傳統(tǒng)的開放手術下是無法觀察到的，所以大部分脊柱外科醫(yī)生（沒有內鏡微創(chuàng)手術經驗的話）無法有對該病的直觀的感性的認識。而熟練微創(chuàng)內鏡技術的醫(yī)生，在常年的積累后就有可能對該病產生直觀的敏感性，這是現實。我的科普文章內還有其他有關盤源性腰痛的闡述，大家可以參考閱讀，以至于全面。這是一個患友的兩個時期的核磁共振上的HIZ的變化過程。癥狀一直在，但是影像有改變。這樣的典型的病例，我還有幾個，找時間會上傳。有助于大家理解。上面兩圖是之前的核磁，紅圈內是高亮區(qū)域，很小。下面兩圖是一年后復查，高亮區(qū)域明顯擴大，但是癥狀依然存在，也沒有明顯變化。2019年03月20日10560
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祝建光主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 脊柱外科 上圖是目前學術界一致公認的椎間盤源性腰痛的病理改變特點。白色箭頭所指的紅色病灶，是椎間盤的纖維環(huán)破裂后形成的，正是這樣的炎癥灶的存在，導致盤源性的獨特的腰痛，對這種病理表現的解讀是; 虛線內紅色的組織是從椎間盤內突出的髓核組織，如果它突出再狠一點，那么它就直接進入椎管內，壓迫硬膜囊神經組織（所謂的椎間盤突出癥），但是大部分盤源痛病例來說，髓核在進入椎管的過程中，被卡在破裂的纖維環(huán)破口內，不能出也不能進，嵌頓在這個破口內。假以時日，該組織就會炎癥化，就是大家看到的變紅色，其實正常髓核組織內是沒有血管結構的，我們在術中看到的突出的髓核是白白的，沒有一絲血供的。炎癥化的病理實質就是有血管組織長入，由此帶入炎癥介質，而炎癥介質里面存在好多刺激性的化學物質，對正常神經結構產生持續(xù)性的化學刺激產生疼痛，就好比日常生活中我們的皮膚的小傷口碰到一點鹽就疼一樣；當然如果突出被嵌頓的髓核大一些，它本身也會像一塊石頭一樣產生直接的物理壓迫作用而產生神經疼痛，那么會和腰突癥一樣形成下肢神經痛，當然就是典型的盤源性腰痛，單純的化學炎癥介質有時也會刺激到神經根而產生下肢類似于腰突癥的癥狀，這種情況相對少些。（上圖是人體真實標本的切片，這個圖樣，在典型患者中我們在內鏡手術下一樣能清除地看到和確認到）全國各地好多腰痛患者和我聯系，就椎間盤源性腰痛的治療或者疑似盤源痛的診斷不斷溝通，深覺有必要再次就該病盡可能地多聊一點。本文章主要闡述對于一些難以診斷的盤源性腰痛的臨床診療思路。至于這個病的一些特殊的點，表現，大家比較關心的地方，我會在其他的單獨的科普里單獨闡述。1單獨容易確診的盤源痛并不多（典型的）。有腰扭傷病史，表現為久坐后腰部不適，加重可擴展至屁股，行走躺著等均無大礙。核磁可以看到典型的黑間盤，纖維環(huán)破口，（纖維環(huán)后方可以看到有一明顯的高亮區(qū)域，就好比一張黑紙里邊有個亮點，有大有小，術語叫做HIZ）或者合并有中央型椎間盤突出。經過椎間盤造影，可以確認造影劑從破口漏出，并且同時引發(fā)和患者平時差不多的不適感。這樣的情況，大部分脊柱外科醫(yī)生均可以輕松地診斷。2 是椎間盤突出癥還是盤源性腰痛？ 好多朋友看到放射科診斷報告寫著椎間盤有突出（或大或?。?，就是沒有寫所謂的盤源性腰痛，就納悶，明明是突出或膨出，為什么臨床醫(yī)生還說是盤源性腰痛？其實，這個問題說來話長，簡單一句話，椎間盤突出或者膨出是盤源性腰痛的一個原因，而后者往往是放射科影像檢查無法直接診斷的。盤源性腰痛的診斷，需要臨床醫(yī)生結合實際情況得出的一個綜合的診斷結果。上述兩者關系，我會在專門的科普里作進一步的闡述。3 盤源性腰痛也是一個逐漸成形的疾病，臨床醫(yī)生應該本著事物運動變化的角度去理解和診斷。比方說，HIZ，纖維環(huán)的破口（核磁共振上高亮區(qū)域），有了這個特點增加醫(yī)生的診斷籌碼；但是沒有這個表現，不見得就得排除盤源性腰痛的診斷。而這個高亮區(qū)域和患者的疼痛癥狀以及其他的一些表現一樣，都是出在一個動態(tài)的變化過程中，有時候過2個月，本來沒有HIZ的現在就有了，那么在沒有這個表現時，我們就要想到，該患者可能在若干時候后就表現典型了。那么我們就不要輕易地排除這個盤源性腰痛的診斷。4 椎間盤造影是診斷盤源性腰痛的金標準，那么為什么我做了造影，結果還是模棱兩可？椎間盤造影是診斷盤源性腰痛的金標準，沒錯。但是這是一個操作性的診斷，不同的醫(yī)生完全可能得到不同的結果，所以相對主觀解讀的偏差比較多。如果是開放手術為主的醫(yī)生，一般不會操作椎間盤造影，那么他們也就無法最后明確地去診斷該病了。但是，就是對熟練的微創(chuàng)脊柱外科專家來說，他們對同一個患者作造影，也可能最后得到不同的結果（我診治過幾位這樣的患者，他們轉輾各大醫(yī)院不同專家手里，造影結果各異）。所以真正要確認診斷，還是要同一個醫(yī)生作整個的診斷過程。其中具體涉及細節(jié)很多，作為患者不必進一步深究。5 大量的疑似盤源痛的患者得不到診治的常見原因：a 片子上表現不嚴重，癥狀較重，得不到醫(yī)生的重視。b 求診醫(yī)生不對。習慣于開放手術思維的醫(yī)生往往認為患者沒有到達開刀融合手術（打釘子）的條件，所以告知患者作理療針灸等了事。你到西餐館就不要點螞蟻上樹，西餐廚師只能提供牛排，雖然這個是大菜也是好菜。c 病情的確復雜，需要醫(yī)生嚴謹耐心地判斷和思考，而我們好多醫(yī)生臨床工作實在太忙，不免心有余而力不足。6 我近年來接觸盤源痛患者較多，很多難以診斷和難以進一步治療的原因大致如下：a 醫(yī)生應盡可能初步去確診患者的腰痛，如果暫時不能確診，應涉法進一步去明確有多少盤源性痛的因素在其中。比方說患者腰痛腿痛明顯，影像見中央型椎間盤突出，此時診斷輕松明確為：腰椎間盤突出癥。其實在我看來，這樣的患者的治療中，應重視中央型突出導致對后縱韌帶以及硬膜囊的刺激或者炎癥粘連導致的腰痛。（這種即是腰突癥又是盤源痛的患者臨床不少見，這種患者往往在下肢神經痛同時有明顯的高于一般腰突癥的腰痛癥狀，如果單純以腰突癥治療，往往療效不佳）反過來說，好多患者的腰痛怎么看都不典型，又沒有明顯的下肢神經痛，但是片子影像上倒是有相對明顯的椎間盤的異常表現，此時臨床醫(yī)生首先應該不能單純粗暴地判定“沒啥大問題”，而隨意打發(fā)患者。那么如果能在初步的診療中判定其中盤源痛的因素的所占比，就會為患者開啟一個新的治療思路。b 具體的臨床思路：1對于影像不典型的患者，一定要排除其他可能引起的腰部不適。比如女性經期相關痛，盆腔問題導致，腰背部筋膜炎，腰椎有結構發(fā)育發(fā)面異常如峽部裂，以及腰椎生理弧度發(fā)育異常等（腰椎生理弧度有先天的特異性，在一定的年齡節(jié)段患者的影像檢查沒有什么特殊，只有可見的弧度異常，而正是這樣異常埋伏者潛伏的腰痛，等到影像大家都可以看到時再確診就有些晚了）。2排除關節(jié)突源性的腰痛，這個往往需要CT來確認。3 以往做過開放手術或者因其他原因做過介入治療的患者，出現新的腰痛問題，需要考慮醫(yī)源性的問題導致的盤源性腰痛，常見是硬膜囊粘連，神經外膜的纖維化缺血改變等都可以產生疼痛，而習慣于開放手術的醫(yī)生往往因為影像上不能顯示這些病理改變，而無法鼓勵自己思考這些本來存在的盤源性腰痛的因素。4 給予常規(guī)的藥物治療后觀看反應，不要小看藥物治療的作用和診斷性作用。 5 行椎間盤造影。盡管已經做過，且被告知陰性。其原因已經上述。6 硬膜外阻滯結合神經根阻滯，治療且觀療效，也叫診斷性治療。不是僅僅椎間盤造影才有診斷作用，硬膜外和神經根的阻滯至少有排除性的診斷作用，且沒有副作用。這個治療往往可以針對第三點的情況，有診斷和治療價值。7 如果考慮內鏡手術治療，一定要謹慎。待有較充分的把握后再考慮不遲。有其對于年輕患者來說，內鏡手術怎么微創(chuàng)終究是有創(chuàng)的，年輕人的組織結構在漫長的人生中有太多的可變性，除非如上述而言已經很可靠確認，否則就不要急。但是對于中老年來說，人體椎間盤和人生一樣，可變性變小很多，所以微創(chuàng)手術的有創(chuàng)也變得更加微小。對于醫(yī)生來說可以指征稍微放大一些。也就說，對于盤源性腰痛來說，治療手段，好多時候是一種診斷性治療，投石問路。即使對于那些終極的患者（確實可以打釘子融合）來說，我的理念也是先行前期的治療后再看。只要這種治療的創(chuàng)傷是可以接受的或者可以承受的就好。7 如果醫(yī)生自信自己的微創(chuàng)內鏡技術可靠，那么對于難于診斷的患者在經過上述各種綜合考慮后，可以適當激進地考慮采用內鏡技術。盤源性腰痛的病理性因素，就像文章開始的圖片，那是經典的病理表現（影像上如核磁上難以確切地對認，需要醫(yī)生根據經驗來判斷），大部分的病理改變需要醫(yī)生在手術時鏡下熟練地尋找，并且這個過程不能額外地增加患者的創(chuàng)傷。也就是說，如果你的手術技術不夠嫻熟，那么或許你的操作過程帶給患者的損傷要大于患者本身的病理改變的程度。那么就是得不償失了。這也就是為什么好多盤源痛患者術后療效不佳的原因之一。所以我們業(yè)內的看法是，初期開展內鏡微創(chuàng)技術的醫(yī)生最好不要去處理盤源性腰痛。你沒有信心用狙擊槍解決敵人的首腦而一舉解決戰(zhàn)斗，還不如扔幾顆手榴彈，畢竟后者雖然動靜大些，畢竟還有勝算。8 盤源性腰痛是做椎間孔鏡好還是椎間盤鏡好？毋庸置疑，椎間孔鏡好。簡單說，椎間孔鏡時通過椎間孔這個天然通路可以直接到達椎間盤和破裂口；而椎板間鏡是需要繞過神經結構，翻過大山去處理椎間盤，那么對人體正常結構的騷擾就大些，不是不可以（如果醫(yī)生只對椎板間熟悉的話）；另外椎間孔通道由于不需要搬動神經直接處理病灶，所以他的朮野和處理區(qū)域就大很多，而椎板間鏡想要如此隨意，就需要更為嫻熟的技術，而客觀受限的條件較多。這個我也會有專門文章闡述。8 融合手術雖然具有不可挽回的創(chuàng)傷代價，但是它有存在的價值。當患者的椎間盤病理改變已經到達一定程度，通過非融合的微創(chuàng)手段不能一勞永逸時，就寧可接受融合手術。（雖然也有后續(xù)的并發(fā)癥）但是，兩害相權取其輕，如此而已。雖然我一再闡述微創(chuàng)內鏡的優(yōu)勢，但是到目前為止世界上還沒有一個十全十美的技術，正如世上沒有完美的人一樣。所以無論是患者還是醫(yī)生，我們都要坦誠地相互面對。這個社會，醫(yī)患矛盾本來就不少了。大家都坦誠相對，復雜的事情就會簡單些更好。9 另外，好多網絡患者和我溝通，由于無法面對面問診，溝通方式有限，又鑒于此病本來就復雜，好多時候作為醫(yī)生，我也是只能無奈，希望大家能夠理解。望聞問切，雖然是中醫(yī)的手段，其實西醫(yī)也適用。盡可能能夠面診，獲得的信息就會多的很多。總之，對于椎間盤源性腰痛來說，診斷較為困難，需要詳細可靠的面診資料，同時一定要遵循階梯治療的理念，就是說不要一棍子打死了，治療一步走一步，只有這樣才是對患者的一個負責的態(tài)度。2019年03月04日3735
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 2010-11-05 8164人閱讀(原稿) 腰背痛是極為普通的病，“十人九腰痛”就說明其廣泛性;腰背痛又是極為辣手的病，“病人腰痛、醫(yī)生頭痛”說明漫漫求醫(yī)路之艱辛。腰背痛發(fā)病率僅次于感冒，屈居第二。但其病殘率卻比感冒嚴重得多。我院骨科門診腰背痛就診率高達40％。 (一) 病因： 腰背痛病人引發(fā)原因眾多，今天來看，有以下幾條(傷/寒/靜/復)：（腰椎間盤實出癥（張／仲/景／傷/寒／論）） (1)長期不正確工作姿勢和不良的生活環(huán)境，特別長期不斷地重復彎腰、直立這一動作，造成肌肉組織缺血、缺氧、變性、肥厚、刺激神經末梢引發(fā)痛疼。如礦工、農民。 (2)不徹底、不及時治療搬拾重物不協(xié)條而引發(fā)的腰肌損傷。 (3)久坐之人腰背肌、臀肌持續(xù)緊張。如玩麻將、看電視、打電腦、久讀書、有車族、坐沙發(fā)、睡(席)夢思、織毛衣;久穿高跟鞋者，骨盆輕度前傾、腰后伸、迫使腰背肌持續(xù)緊張;有職業(yè)習慣者。如會計、教師、文秘、車工。 (4)環(huán)境寒冷、潮濕者：如工作、生活環(huán)境寒冷、潮濕者;以及露臍裝、露腰裝、冬天裙裝等。 (5)有吸煙、嗜酒等不良嗜好者，其對血流的改變多有報道。 (二)腰背痛臨床表現： 腰背痛最常見原因是沒有器質病變的腰肌勞損、背肌筋膜炎等。酸、脹、困、痛多在背部、腰骶部。受涼、陰雨、起床、勞累加重;休息、稍微活動、改變體位、輕叩可減輕。壓痛散在。有時痛疼可反射或牽涉到頸、肩或臀及大腿部。 (三)鑒別： 腰背痛鑒別診斷：（注意內臟放射、牽涉痛?。?在腰背痛中，以腰背痛為主要臨床表現的還有器質性病變的病例應嚴格區(qū)分出來，其去除病因后痛疼可止。否則貽誤治療。如腰椎間盤突出癥(腰痛+腿痛且過膝)、腰椎管狹窄(腰腿痛+間歇性跛行)胸椎管狹窄(背痛+高位不全癱)、脊髓外腫瘤(截癱+上升性感覺喪失)、胸、腰椎間隙感染(劇痛+持續(xù)+頑固)、胸、腰椎結核(胸、腰僵+膿腫)、梨狀肌綜合征(臀疼+坐骨神經痛)、第三腰椎橫突綜合癥(3橫突疼+大腿痛)、腰椎骶化(腰痛+/腿疼)、臂上皮神經卡壓（腰痛+痛不過膝）、臀小肌筋膜炎（臀疼+少過膝）。 《要嚴格區(qū)分內臟器管牽涉或放射》 （1）骨質疏松壓縮骨折: （2）冠心病 （3）主動脈夾層：兇險，突劇痛，有高血壓動脈粥樣硬化史。 （4）胰腺（腹膜后、長條）炎：暴飲暴食，劇痛 （5）胃腸炎[有消化道惡心嘔吐]。 (四)治療： 正確評價腰背痛的保守治療： (1)及時正確去除工作、生活中不正確姿勢、習慣及不良嗜好。 (2)急性期可臥床休息2周以內。10cm+_床墊。 生物力學研究證明，半Fowler臥位(仰臥將雙髖雙膝屈曲，膝下墊薄枕)或側臥位屈膝屈髖并將一枕頭墊于兩腿之間，能明顯解除椎間盤和腰肌的張力。 俯臥位不可取。 慢性腰痛者不宜臥床。 (3)牽引：其機制和效果至今缺乏科學結論，但卻廣泛應用于臨床。急性期，把病人固定在牽引床上休息，輕而持續(xù)牽引可使肌肉松馳，解除痙攣，解除椎間盤內壓。但慢性腰痛經系統(tǒng)文獻學習，認為無效。 (4)按摩是傳統(tǒng)治療腰背痛方法，合適的手法可短期緩解痛疼、松解肌肉痙攣及被動活動關節(jié)，有短期效果。對慢性腰背痛的長期療效尚有爭議。 (5)針灸能“疏通經絡”“理通氣血.”。 (6)物理療法：其范圍很廣，有冷、熱、聲、光、磁場、機械等，是各種療養(yǎng)院主要治療手段。 (7)經皮電刺激：經皮神經(穴位)電刺激鎮(zhèn)痛作用和方法，效果確實、常用。 (8)封閉療法：局部封閉對局限性腰背痛有“針到病除”效果，其既是診斷又是治療，應用廣泛，效果很好。 (9)圍腰：其既可制動，也能緩解痛疼，也可勒緊腹壁增加腹壓，防治腰椎前屈，共同起支撐腰椎作用。但久用可致腰肌廢用性萎縮。 (10)腰背肌鍛煉：慢性腰背痛的腰背肌鍛煉是一勞永逸的希望工程(對單純性腰椎體壓縮骨折前2周又是復位的最好方法)，他對于腰背肌慢性勞損(退變)是最根本的治療措施。 腰背痛的形成有內外兩個因素（寒、傷、靜、老）：內因是肩袖的老化和退變致使局部代謝產物積蓄，刺激末稍神經產生痛疼繼而肌肉疼攣（無菌性炎癥）。外因是風、寒、濕、外傷、慢性勞損等。腰背痛所產生的無菌性炎癥和水腫，通過藥物等方法可吸收，且緩解疼痛，但周圍組織粘連和加強腰背肌肉強度，只能在急性期過后，靠功能鍛煉來松解。 A、 仰臥位（拱橋式）： （1）五點支撐法：頭部、雙肘及雙足支撐全身，用力將背、骨盆和腿離開床面，騰空后伸，同時胸部上挺。 （2）三點支撐法：雙上肢交叉置于胸前，頭和雙足支撐全身，騰空后伸。 (3) 四點支撐法：如圖。 B.、俯臥位（飛燕式）： （4）（5）（6）一點支撐法：上下肢、頭、頸、后背用力后伸，全身向后翹起，僅腹部接觸床面而呈一船型。（4）（5）為準備動作。 C. 俯臥撐：僅限背痛患者。 俯臥撐至少有8種練習方式，我們僅用第三式（鐵牛耕地式）：用拳或用手掌作為支撐點。雙手撐地，雙臂張開，與肩同寬。雙腳趾著地，雙手雙腳平行。頭向斜前方頂，前腳掌、雙手、頸、腰一齊用力，同時腰下塌，貼著地皮。然后臀部上翹，腰再下塌，身體后拉，整個動作完成。斜前斜后的動作反復做即可。這種練習主要針對頸部，并增強背肌、手腕、腳踝力量。只要不是雙手和肩寬相等，俯臥撐的難度就會相應提高。略寬于肩膀距離的方法，更偏重于鍛煉臂力、肩部肌肉的力量；略窄于肩膀距離的方法，則偏重于鍛煉胸部肌肉和背部肌肉。 （11）腰背痛的藥物治療：腰背痛原因很多，當無明顯器質性病變而以腰背肌無菌性炎癥、水腫為主要疼痛表現的病例，藥物治療是最基本和最常用治療方法。其可分為： （a）鎮(zhèn)痛藥:如阿片。鎮(zhèn)痛強，但易依賴。所以，多用于腫瘤和術后。 （b）非甾體類藥：目前臨床應用最多。對胃腸刺激大，對肝腎也有一定損害。如阿司匹林、樸熱息痛、消炎痛、芬必得、西樂葆等。 （c）糖皮質激素:短期效果好，不良反應大。不可濫用。 （d）中藥：祖師麻片（祛風、寒、濕）、獨一味軟膠囊（祛風先治血、血行風自滅。）等。 附錄-頸型頸椎?。阂姳揪W站醫(yī)學科普：頸型頸椎病。2019年02月27日2500
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2019年02月13日5876
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張慶國主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 脊柱外科 醫(yī)生手記-腰背痛文獻統(tǒng)計，高達70%-85%的人都有過腰背痛的經歷，其中90%的腰背痛為非特異性，即無明確原因的腰背痛。非特異性腰背痛多為自限性，在不治療的前提下，這類腰背痛57%的在1周內自然恢復,90%在6周內恢復,95%在12周內恢復,只有1.3%在1年后仍有功能障礙。因此，對于非特異性腰背痛，在診斷明確后，只要在專業(yè)醫(yī)師指導下保護胸、腰椎、適當鍛煉，絕大多數可以短期（12周以內）痊愈，而不至于發(fā)展為慢性腰背痛（持續(xù)12周以上）。腰間盤突出、創(chuàng)傷、感染性疾病、腫瘤、泌尿疾病等引起的特異性腰痛，對人的身體健康、生活質量影響大，不及時治療可能導致嚴重的后果，甚至死亡，必須及時到醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)師診治，避免引起嚴重的后果。不同特征的腰背痛，背后隱匿的疾病也不同，掌握不同疾病導致的腰背痛的特點，及時就醫(yī)，可以避免延誤病情。以下向你介紹各類腰背痛的特點：非特異性腰背痛：高發(fā)年齡30-50歲，好發(fā)人群：礦工、司機等，而坐位工作和職業(yè)不是腰背痛的危險因素。病因不明確，誘發(fā)因素：搬、提重物、扭轉腰部、打噴嚏、彎腰取物等；急性非特異性腰背痛特點：發(fā)病急，疼痛程度多較為劇烈；腰椎活動可引發(fā)、加重腰背痛。慢性非特異性腰背痛特點：臨床表現多樣，可同時存在腰部無力、僵硬感、活動受限或協(xié)調性下降，疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，彎腰、久坐、久站后加重。經熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀多可暫時緩解。腰肌勞損導致的腰痛：好發(fā)人群：長期反復的過度腰部運動及過度負荷者，如長時期坐位、久站或從彎腰位到直立位手持重物、抬物，使腰肌長期處于高張力狀態(tài)，久而久之可導致慢性腰肌勞損癥狀；疼痛特點：腰部酸痛或脹痛，部分刺痛或灼痛。晨起重，活動后減輕，活動過度又加重，不能堅持彎腰工作，常被迫時時伸腰或以拳頭擊腰部以緩解疼痛，腰部有壓痛點。腰部外形及活動多無異常，少數患者腰部活動稍受限。骨質疏松導致的腰痛：好發(fā)人群：70歲以上男性，60歲以上女性，瘦弱者，有糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、類風濕性關節(jié)炎、腎功能不全、使用強的松等糖皮質激素類藥物3個月以上者；骨質疏松疼痛一般特點：全身酸痛、無力，甚至起床困難；骨質疏松脊柱骨折特點：抬、搬、提重物或較輕物體、摔倒、轉身、咳嗽、打噴嚏、彎腰時，甚至沒有上述任何原因時，出現腰背疼痛，部分病人疼痛劇烈，臥床，不能活動；有些病人可下地行走，只是在翻身、起臥床、彎腰時腰背痛；有些病人疼痛一段時間后，疼痛消失，過一段時間再次出現，有些病人表現為胸痛、腹痛，有時誤診為闌尾炎、胃病。腰椎間盤突出導致的腰痛：高發(fā)于30-60歲，特點是：不能耐受久坐，久坐后腰部酸脹、疼痛，有時會擴散到臀部、大腿，影響到坐骨神經時，疼痛、麻木可放射到小腿、腳部，站起活動后好轉，久站腰痛又加重，臥床休息腰痛明顯減輕。骨癌導致的腰痛：有惡性腫瘤病史者需警惕惡性腫瘤轉移到大梁骨導致的腰背痛，這種骨癌疼痛的特點是持續(xù)性鈍痛、陣發(fā)性加重，特別是夜間疼痛明顯。感染導致的腰背痛：特點是持續(xù)性疼痛，多合并有體溫高、無力，腰背活動受限；另外，泌尿系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病等內臟疾病，如泌尿系結石、腎臟腫瘤、膽囊炎、肝臟腫瘤、婦科炎癥等，除原發(fā)病的特點外，也會導致腰痛，需正確區(qū)別對待。2019年01月14日2118
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 胸背痛是臨床上見到比較多的情況，很多患者到處就診，但是很多患者最終也沒有明確診斷，也有一些患者因為沒有即使正確的診斷思路，導致嚴重的危害性甚至生命危險。本文做一個核心介紹和解釋。胸背痛的原因主要是神經引發(fā)的，這種神經可能有幾種來源可能。一種是胸椎肋間神經壓迫或刺激引發(fā)的（如癌癥骨轉移或椎體的壓迫或炎癥），一種是心臟缺血缺氧誘發(fā)的疼痛感（如心梗或心肌缺血或冠心?。环N是肺部的胸膜刺激誘發(fā)的疼痛（如胸膜增厚炎癥或肺炎），還有一種是皮膚神經炎引發(fā)疼痛（如帶狀皰疹），當然還有肋骨炎或胸部內的縱隔腫瘤這些問題。按照這些引發(fā)疼痛的原因展開診斷思路的確定，總體是比較靠譜的。除了有思路以外，接下來的問題就是檢查順序問題。關于檢查順序的問題，有一個重要的原則，就是按照從嚴重疾病到危害小的疾病進行檢查順序。有人說，臨床表現可以典型懷疑之類的，我認為在胸背痛這種臨床診斷治療中，很難有典型的臨床疼痛表現，更可能是是無法從臨床表現中獲得明確的特征性的臨床診斷。所以在胸背痛的診斷思路中，建議按照從嚴重到輕微的原則開展。危害最大的是心臟心梗冠心病這類有高度危險的疾病，所以心臟科室首先必須嚴格排查的診斷治療，一般而言心臟疾病具有復雜性短暫性等特點，一般僅僅一個心電圖檢查很容易漏診，所以心超和24小時心電圖可能是比較靠譜的診斷手段。其次是肺部，肺部腫瘤或者肺部炎癥或胸膜炎癥等，采用簡單的CT就可以診斷解決問題。所以肺部CT是早期就應該做檢查的。此外，胸椎MRI可以進行排查性診斷胸椎的任何疾病，所以做一個胸椎的MRI，基本上對胸椎疾病就足夠了。如果這些檢查依舊沒有任何結果，那么基本上可以肯定問題可能不嚴重。既然是不嚴重的問題，那么好好休息和對癥處理疼痛后，逐步總會好的。當然，患者自己必須注意生活習慣和工作強度，可能有些患者是一過性的過勞原因造成的胸背痛表現，可能極少數患者出現猝死的可能性也是存在的。有些患者有晚上打呼嚕表現，同時嚴重工作強度的，非常需要注意休息和可能的話或許需要家用呼吸機使用，這些情況也會出現胸背疼痛表現。對于癌癥病史的患者，則非常注意是否存在骨轉移的可能性，必須檢查胸背痛的骨轉移的可能性，包括骨掃描、MRI、肺部CT等。臨床上看到不少胸背痛的癌癥患者是癌癥骨轉移情況。2018年12月29日3189
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李國民主治醫(yī)師 肩頸腰疼痛人受罪，找不對人花錢白費！你好，我是肩頸腰專家李國民。每天寫一篇文章，分享我的實際治療經驗和案例，希望給你些啟發(fā)和幫助，這是第270篇原創(chuàng)文章。1、又聽到一個癌癥今天下午的時候，李醫(yī)生我又接到一個電話，是我們科室的張醫(yī)生打給我的她告訴我，前天收的一個腰痛的患者，查出來是肺部的癌癥，其實這個結果也是預料之中記得前幾天我才發(fā)過一篇關于癌癥的文章，應該沒有一周吧，這個患者是個中年的女性他的腰痛就是隱隱的痛，其實并不是很嚴重，但是他的腰椎有一個小小的骨頭破壞當時我們就感覺可能是其他位置的腫瘤轉移，因為脊柱這塊的疼痛，很多都有可能是腫瘤的轉移腫瘤骨轉移引起的疼痛，其實是很常見了，這不到一個禮拜的時間，碰見了2例她的痛也做了一些治療，但是總是解決不好，而且疼痛不適很典型，很容易誤診是椎間盤壓迫神經他在其他的地方做了腰椎的CT，但是沒有引起重視，出現了這個骨頭破壞，其實如果是腫瘤引起的，這種疼痛是很難治療好的。如果她的腫瘤能夠在幾個月前正規(guī)的治療，應該預后會好些吧2、為什么反復會發(fā)現癌癥呢一、你沒有引起重視其實當你出現脊柱疼痛，不管是腰椎還是頸椎或肩部，你都應該引起重視，千萬不要拖有可能會延誤你的病情，不要去貪小便宜，不要一痛就去什么按摩院之類的，你的身體不重要嗎？二、你認為不重你總是以為脊柱的疼痛，不重，沒關系，自己忍忍就過去了，或許你覺得去醫(yī)院就是在花冤枉錢如果你這個錢能夠讓你避免嚴重的疾病，你覺得還冤枉嗎？這點錢比你的身體還重要嗎？三、你自以為是也許你喜歡活在自己的世界里面，你覺得這個頸椎或腰椎，做下按摩就會好，沒多大事很多隱匿的疾病表現出來的，就是這個小小的疼痛，這個禮拜就碰見2例癌癥了，這是實實在在的案例你還以為你自己可以治好？那你繼續(xù)按著自己的方法去做吧，沒人阻攔你。3、如何避免這些不良的后果一、建議該做的檢查還是要檢查其實有很多的問題，都可以通過簡單的檢查出來的，像文章開頭寫的這個患者如果她以前去醫(yī)院就去檢查胸片，也許就可以看到這些問題了，幾十塊錢的事情但是李醫(yī)生我在醫(yī)院，經常的看到，患者向我質疑，醫(yī)生你為什么給我開這么多的檢查如果你出現了問題，早點發(fā)現早點治療，你不知道是可以延長你的生命的嗎？你經常和醫(yī)生討價還價，你也可以看到我的文章下面有很多的人，說醫(yī)生就是在開檢查你愿意做就做，我從來不勉強你，你連自己的身體都要討價還價，那你就繼續(xù)，身體是你的，不是我的二、這幾個方面你需要引起重視脊柱的疼痛，很多情況下都有可能是癌癥的轉移，比如：你的疼痛常常是晚上發(fā)作，而且痛的厲害的時候，有可能出現大汗或者有些人的頸痛或腰痛或肩痛，治療了很久，怎么也治療不好，有可能是這個方面，當你出現這些的時候，你需要引起重視了三、多咨詢專業(yè)人士你的頸痛或腰痛，你不要去問你身邊一樣痛的人是怎么治好的，他們的疼痛也許根本和你不一樣幾年前李醫(yī)生治療的一個肩痛，最終查出是直腸癌轉移的，他也是肩痛，你問他怎么治療的，你們能一樣，雖然是一樣痛，但是也許你們根本都不是一個病你為什么不去問醫(yī)生呢？他比你們見過的頸痛腰痛的要多的多吧，你還要活著在自己的世界里嗎？你還在為你的頸椎病，找不到好的醫(yī)生而煩惱嗎？你是不是擔心你的頸椎病會治不好？你的頸椎病找到好的治療方法了嗎？你也可以和我聊一聊，我會給你一些好的方法和建議。2018年12月23日1904
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