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關(guān)圓副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 疼痛科 最近有不少患者朋友在網(wǎng)上向我詢問腰痛的問題，我想在這里向大家介紹一下小關(guān)節(jié)炎癥導(dǎo)致的腰痛。 癥狀的比較。 從癥狀上，這些患者大多表現(xiàn)為慢性腰痛，晨起明顯，活動后減輕，查體時在病變的腰椎旁有壓痛點，但影像學(xué)檢查，如CT、核磁等，神經(jīng)根處往往無明顯病變，但腰椎小關(guān)節(jié)處存在炎性改變。 椎間盤突出的患者也表現(xiàn)為腰痛，但最大的區(qū)別就是晨起時不明顯，隨著活動的增加逐漸加重，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為椎間盤突出或膨出，神經(jīng)根受壓等。 小關(guān)節(jié)是什么？ 人體的腰椎，其后關(guān)節(jié)由上位椎骨的下關(guān)節(jié)突及下位椎骨的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成。小關(guān)節(jié)面有軟骨覆蓋，具有一小關(guān)節(jié)腔，周圍有關(guān)節(jié)囊包繞，其內(nèi)層為滑膜，能分泌滑液，以利關(guān)節(jié)運動。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的排列則為半額狀位及半矢狀位，其橫切面近似弧形，對伸屈、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均較靈活。 疼痛差異的原因 小關(guān)節(jié)炎癥所導(dǎo)致的腰痛，由于勞損、扭傷的原因，小關(guān)節(jié)可能產(chǎn)生慢性的無菌性炎癥，從而導(dǎo)致疼痛。清晨，由于睡眠姿勢的影響，小關(guān)節(jié)間的關(guān)系產(chǎn)生紊亂，因此疼痛加重，活動后，關(guān)節(jié)間相對位置恢復(fù)，因而疼痛減輕。 椎間盤突出所導(dǎo)致的腰痛，主要是突出的椎間盤對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激所導(dǎo)致的腰痛，清晨，由于平臥腰椎間盤受力下降，神經(jīng)根不受刺激，因此疼痛比較輕或消失，活動后，椎間盤受到重力的壓迫，突出明顯，刺激神經(jīng)根，因此疼痛加重。 這就是我們醫(yī)生鑒別這兩種疼痛最常用的方法。 治療 疼痛科醫(yī)生對這兩種腰部的疼痛都有解決方法。腰椎間盤突出的患者可以進(jìn)行椎旁阻滯，或椎管內(nèi)的側(cè)間隙阻滯；小關(guān)節(jié)炎癥的患者可以進(jìn)行腰椎小關(guān)節(jié)阻滯。再配合三氧（O3）注射治療，效果都很確切。2012年09月06日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 大部分的腰背部疼痛是由于肌肉攣縮，外傷或脊柱變形造成的，背部最主要的結(jié)構(gòu)是脊柱，它是由多塊脊椎骨所構(gòu)成的含有若干關(guān)節(jié)的柱狀結(jié)構(gòu)，在它的內(nèi)部行走著脊髓，周圍包繞著韌帶、肌肉、肌腱和筋膜。背部的結(jié)構(gòu)非常精密、巧妙、復(fù)雜，也正是因為這一原因，背部也更容易受到損傷。脊柱周圍的肌肉分布脊柱周圍的肌肉從位置上看分別位于脊柱的背側(cè)和前外側(cè)。它們可直接或間接作用于脊柱。1背側(cè)肌肉：主要包括頸、背部的淺層、深層肌及作用于骨盆的臀肌和股后肌。1）淺層：均起自棘突，止于肱骨上端及肋骨，以運動上肢及肋骨。在項部及背上部有斜方肌、背下部有背闊肌。其前方有肩胛提肌、菱形肌和上后鋸肌。在腰部有下后鋸肌。2）深層：深層肌主要維持脊柱的挺伸，分為長肌和短肌。長肌有夾肌和骶棘肌(夾肌包括頸夾肌等)，前者自項韌帶和上位胸椎棘突向外下斜行。止于枕骨及頸椎橫突?？墒诡i后伸、側(cè)屈及向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭；骶棘肌亦稱豎脊肌，起自骶骨和髂嵴，向上分為多肌齒，可止于椎骨、肋骨，最長者可達(dá)枕骨。全肌可分為外側(cè)的髂肋肌、中間的最長肌及內(nèi)側(cè)的棘肌。一側(cè)骶棘肌收縮，使脊柱側(cè)屈；雙側(cè)同時收縮，使：脊柱后伸、仰頭。短肌有橫突棘肌，位于骶棘肌深層，起自橫突。向內(nèi)上止于棘突。自淺入深有半棘肌、多裂肌、回旋肌及橫突肌、棘間肌等。它們可使脊柱挺伸、側(cè)旋、側(cè)屈。在枕部深層有枕下肌，包括頭上斜肌、頭下斜肌、頭后大直肌及頭后小直肌。它們可使頭回旋和后仰。3）臀部和股后部?。喝缤未?、中、小肌及半腱肌、半膜肌、股二頭肌等?？删S持骨盆后仰。2．前外側(cè)肌肉：1）頸部：淺層的胸鎖乳突肌可間接作用于脊柱。進(jìn)行仰頭、屈項及向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭等運動。深層則位于脊柱的前方和兩外側(cè)。前者有頭長肌和頸長肌。參與頭的前俯和頸前屈。后者包括前、中、后3對斜角肌。它們起自頸椎橫突止于第1和第2肋。前斜角肌可起于第3-6頸椎前結(jié)節(jié)或后結(jié)節(jié)。故而第3-6頸神經(jīng)根一穿過前斜角肌起點外行。當(dāng)該肌緊張時可牽拉相應(yīng)的脊神經(jīng)根。反之，脊神經(jīng)根處病變時亦可引起前斜角肌緊張甚至痙攣。2）腹部：腹前外側(cè)群肌如腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，除容納保護(hù)臟器、增加腹壓外，還能使脊柱前屈、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)。腹后壁的腰方肌亦可側(cè)屈脊柱。3）起自腰椎體、橫突等的髂腰肌向外下走行，止于股骨小轉(zhuǎn)子，能使脊柱和骨盆前屈。肌肉相關(guān)的腰部疾患1腰部軟組織勞損腰部軟組織勞損屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“腰脊痛”范疇。常見原因是：①長期彎腰工作或工作姿勢不良。腰肌長時間處于牽伸狀態(tài)，形成了積累性的勞損變性。②急性腰肌損傷治療不及時或治療不當(dāng)。損傷組織未得到充分修復(fù)而遺留慢性腰痛。③腰椎先天或后天畸形、腰部外傷、腰肌過度疲勞或下肢畸形等也易發(fā)生腰肌勞損。在諸原因作用下，首先引起創(chuàng)傷性軟組織炎性反應(yīng)，到后期則因創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)程度不同而導(dǎo)致軟組織粘連、纖維化或瘢痕化。其結(jié)果可以刺激或壓迫感覺神經(jīng)及營養(yǎng)血管而導(dǎo)致腰痛及放射痛。臨床上腰部軟組織勞損實際上包括腰肌、筋膜、韌帶、髖關(guān)節(jié)等多種復(fù)合組織的損傷。2腰部肌筋膜炎肌筋膜炎又稱纖維織炎，為身體富有白色纖維組織如筋膜、肌腱、腱鞘、肌膜、韌帶、骨膜和皮下組織的一種非特異性炎癥。多因風(fēng)、寒、濕所引起，亦可因損傷、感染、風(fēng)濕熱或寄生蟲感染而發(fā)生，前者稱原發(fā)性，后者稱為繼發(fā)性。腰背部、骶髂部為好發(fā)部位。3棘上韌帶和棘間韌帶損傷：棘上、棘間和黃韌帶都是由密集的膠原結(jié)締組織構(gòu)成，是纖維關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。它們將相鄰的骨體連接在一起。它帶有柔性、屈折性，以便于關(guān)節(jié)活動。另一方面，它有足夠的強(qiáng)力和牢靠性?？梢阅褪軓?qiáng)大的拉力但不能伸長。因此，在急性扭傷時，韌帶易被斷裂；在持續(xù)或間斷牽拉時韌帶將松弛。一旦韌帶失去彈性就不易恢復(fù)原有的力量。(1)棘上韌帶損傷：棘上韌帶損傷是體力勞動者的常見病、多發(fā)病。損傷后若得不到及時恰當(dāng)?shù)闹委煟?dǎo)致慢性韌帶勞損而不能勝任繁重勞動。棘上韌帶是架在各椎骨棘突頂上的索狀纖維組織。據(jù)統(tǒng)計，73％止于第4腰椎，22％止于第3腰椎，僅5％止于第5腰椎。由于該解剖特點使下腰較弱，又是最活動區(qū)。據(jù)報道中年人可有75％的人有棘間韌帶變性，加之局部外傷，故韌帶極易在該處撕裂。在正常情況下。這些韌帶皆受骶棘肌保護(hù)而免受損傷。當(dāng)人體充分彎腰搬移重物時，骶棘肌處于松弛狀態(tài)，臀部肌肉和大腿后部肌肉收縮。以腰椎為杠桿將重物提起。支點常位于腰骶部，此時因無骶棘肌保護(hù)，所以重力全落在韌帶上。當(dāng)脊柱突然屈時時，極易造成棘上韌帶從個別棘突上撕脫。尤以下腰部和腰骶部多見。棘上和棘間韌帶由脊神經(jīng)后支神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦損傷，可通過脊神經(jīng)后支傳人中樞，雖然范圍很小，卻會造成嚴(yán)重的腰痛或伴有腿痛。(2)棘間韌帶損傷：棘間韌帶既有助于脊椎之間的活動。但也給予其一定的限制。它處于相鄰的棘突之間，呈長方形，其腹側(cè)與黃韌帶相連，其背側(cè)與背肌的筋膜和棘上韌帶融合在一起。這3條韌帶構(gòu)成一個統(tǒng)一體。在日常生活中，背部的屈、伸動作經(jīng)常使棘突分開和擠壓、相互摩擦。從而造成棘間韌帶牽伸和擠緊。日常機(jī)械性摩擦?xí)鹱冃?。棘間韌帶只能在變性的基礎(chǔ)上外力作用下而發(fā)生不同類型的破裂和松弛。韌帶內(nèi)含有神經(jīng)纖維。對痛覺最為敏感，故韌帶破裂或松弛是下腰痛的主要原因之一。4第三腰椎橫突綜合征：第1、2腰椎后部厚度大于前面；第4、5腰椎與之相反，而第3腰椎的椎體前后厚度相等。第3腰椎的橫突比另外4個腰椎橫突長，因此背部肌肉的牽拉杠桿力最強(qiáng)，尤其是橫突左右不對稱或橫突向后偏斜時。當(dāng)腰椎左右側(cè)彎及扭曲活動時牽拉更甚。附著在橫突上的有腰背筋膜的深層及腰方肌。當(dāng)這些肌肉單側(cè)收縮時。可使腰部向同側(cè)前方彎曲。使橫突與肌肉筋膜附著處受傷從而造成多個小肌疝。同時也可因肌肉收縮牽拉而使腰神經(jīng)感覺支受牽拉而產(chǎn)生疼痛。此病尤以青壯年多見，大多數(shù)患者都有損傷史，這與腰部活動范圍廣、負(fù)重多有關(guān)。特別是經(jīng)常彎腰或突然扭轉(zhuǎn)、動作不協(xié)調(diào)時則更易發(fā)生。2012年06月09日7640
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余可誼主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 腰痛的病人，首先應(yīng)該注意自己的腰痛是怎么發(fā)生的，有無扭傷史，腰部有沒有受涼、受潮等情況。更重要的是不要麻痹大意，必要時應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)一步檢查。到醫(yī)院后，需要講清腰痛的部位和性質(zhì)，是純單純腰痛還是合并下肢的放射性疼痛（串痛），有沒有伴隨下肢的麻木。還要注意與步行的關(guān)系，是不是行走一段以后會出現(xiàn)下肢酸痛、乏力，無法繼續(xù)行走，休息一會兒又可以繼續(xù)行走（間歇性跛行），以前有無類似腰痛的發(fā)作史等。醫(yī)生會根據(jù)病人講的病史作一些必要的物理檢查，以便查清腰痛的原因。若是懷疑腰椎有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核等問題，就需要照X線片，通過X線片可以得出一些初步的結(jié)論，必要時可作CT或MRI等進(jìn)一步檢查。余可誼大夫，北京協(xié)和醫(yī)院骨科副教授。專業(yè)擅長：脊柱外科，主攻脊柱畸形和脊柱微創(chuàng)手術(shù)，擅長脊柱側(cè)彎、脊柱后凸、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、頸椎病、脊柱骨折、脊柱腫瘤等脊柱疾病治療，曾在美國接受系統(tǒng)的脊柱側(cè)彎治療培訓(xùn)，近年來致力于開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，包括各種脊柱內(nèi)鏡手術(shù)、通道輔助微創(chuàng)手術(shù)等。出診信息北京協(xié)和醫(yī)院東院普通門診周一、三上午。特需門診周三下午。國際醫(yī)療部門診周五上午。微信公眾號：搜索“余可誼大夫”新浪微博：@余可誼大夫2012年05月04日7491
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 晨起不痛傍晚痛：多為坐骨神經(jīng)痛，如腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根。椎間盤位于每節(jié)脊椎骨之間，由于人們白天工作時大多直立身體，身體的重量可將椎間盤壓扁，椎間盤后側(cè)突出，擠壓緊鄰的神經(jīng)根，引起腰痛合并下肢的后外側(cè)酸、麻、痛。腰部位于軀干的下部，承受的身體重量最多，腰部是整個軀干活動最為頻繁，隨著一天中工作的時間漸久，腰椎間盤就越突出，腰痛就越加劇。經(jīng)過一晚上的休息，椎間盤又稍稍復(fù)位，壓迫神經(jīng)之壓力減輕，腰痛就獲得緩解。 晨起痛日間輕:由組織發(fā)炎造成的疼痛，如關(guān)節(jié)炎、肌肉筋膜炎、強(qiáng)直性脊椎炎等，一個晚上沒活動，新陳代謝所產(chǎn)生的廢料堆積在局部組織，刺激疼痛。腰肌勞損的典型表現(xiàn)是晨起常疼醒,起床要活動開了疼痛才會緩解。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，在睡后起床時，痛感更為明顯，有時還伴有上肢與肋間局部的放射痛. 早晨腰背疼痛，好發(fā)于中青年，多在凌晨發(fā)生腰背部疼痛，難以入眠。甚者午夜即開始疼痛，嚴(yán)重影響休息，起床活動后，疼痛消失或減輕。常規(guī)治療，效果不佳。此癥類似于肌筋膜炎的一種癥型，病因不明確，可能由精神緊張狀態(tài)及內(nèi)分泌失調(diào)等原因引起微循環(huán)障礙，組織液滲出與吸收平衡失調(diào)，滲出大于吸收，代謝產(chǎn)物堆積，同時精神緊張狀態(tài)又可導(dǎo)致痛閾降低，而引起疼痛。深夜血液流動緩慢，痛閾更低，強(qiáng)化了致痛作用，所以夜間疼痛難忍。而白天及活動時癥狀消失或疼痛減輕。 夢中痛醒:好發(fā)于夜深人靜時的疼痛，往往是癌性疼痛，這種疼痛常能將一個人從睡夢中痛醒，或者是覺得越晚越痛，越睡不著；其特征是在疼痛處輕輕敲擊的話，會加劇疼痛，與一般肌肉酸痛靠著輕輕敲反而較為舒服正好相反。 夜間疼痛重于白天：強(qiáng)直性脊柱炎，典型表現(xiàn)為：腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動受限和胸廓無法正?；顒?。腰交感神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致雙腿頑固性夜間疼痛。 睡覺感到腰痛，起床后沒事: 可能是腰肌勞損，可行椎板、小關(guān)節(jié)、橫突經(jīng)皮骨骼肌附著點松解+ 溫?zé)嶂委?不同職業(yè)導(dǎo)致下腰痛疾病的種類不同。體力勞動者，尤以重體力勞動者、運動員等引起下腰痛的原因，主要是損傷性的疾病；長期在空調(diào)、潮濕、寒冷環(huán)境下工作者，易患腰背部筋膜纖維組織炎；腦力勞動者由于缺乏鍛煉，腰背部肌肉力量薄弱，極易發(fā)生腰肌勞損及腰扭傷。2012年01月15日9016
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郭發(fā)強(qiáng)主治醫(yī)師 成都第一骨科醫(yī)院 筋傷科 一、椎間盤源性頸腰痛的概念及病理變化近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起頸腰痛—— 稱之為椎間盤源性頸腰痛。 椎間盤源性頸腰痛的病理變化，主要有兩個方面，一個表現(xiàn)為椎間盤纖維環(huán)的內(nèi)裂，就是纖維環(huán)內(nèi)部、內(nèi)層發(fā)生撕裂，另一個是在撕裂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)炎癥肉芽帶（椎間盤炎） ， 這些病理變化稱為椎間盤內(nèi)紊亂 (IDD) 。 二、椎間盤源性頸腰痛的發(fā)病機(jī)制 1. 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激 近年來許多研究表明，椎間盤退變或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在外來輕微刺激下即可引起疼痛。 2. 椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn) 隨著椎間盤的退變，從髓核到纖維環(huán)外層逐漸發(fā)生裂隙，在裂隙的基礎(chǔ)上肉芽組織侵入同時有炎癥細(xì)胞滲出，在椎間盤的纖維環(huán)后緣形成炎癥肉芽帶。在產(chǎn)生炎癥的過程中，與愈合和生長有關(guān)的生長因子也出現(xiàn)，這些生長因子作用使得椎間盤發(fā)生退變和炎癥，進(jìn)一步加重椎間盤源性疼痛。 3. 椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化 目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動。 三、椎間盤源性下腰痛 在臨床上極為常見的多發(fā)病， 占 39% 到 40% ， 是椎間盤內(nèi)各種疾病（如退變、終板損傷等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的。功能喪失性下腰痛， 臨床上 不伴有神經(jīng)根性癥，無神經(jīng)根受壓的放射學(xué)證據(jù)，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。 1 、診斷 目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：（ 1 ）下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間 >6 個月。 (2) 持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。 (3) 間盤造影陽性或 MR 表現(xiàn)典型的病變間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。 椎間盤性腰痛 MR 的表現(xiàn)， T2 加權(quán)像上有病變間盤出現(xiàn)低信號即黑盤綜合征，同時在纖維環(huán)后緣出現(xiàn)一個高信號區(qū)，這樣的 MR 高度支持椎間盤源性腰痛的診斷，但需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和椎間盤造影的陽性結(jié)果。 A.下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，但持續(xù)時間小于6個月B.持續(xù)下腰痛在坐位時加重，呈現(xiàn)根性癥狀C.間盤造影陽性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤高信號、纖維環(huán)后部D.需窗體底端解析：目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：（1）下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間>6個月。(2)持續(xù)下腰痛在坐位時加重，沒有根性癥狀。(3)間盤造影陽性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。2 、椎間盤造影 椎間盤穿刺成功以后，把造影劑注射到椎間盤內(nèi)，可以誘發(fā)或者復(fù)制下腰部疼痛，并且在椎間盤造影的橫斷面顯示纖維環(huán)撕裂的表現(xiàn)，稱椎間盤造影陽性。這是當(dāng)前認(rèn)為診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。 臨床上除粒子碘造影劑以外，在最近的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，有些化學(xué)性的氣體，如臭氧氣體，在做椎間盤治療的時候，同時也可以兼有造影的功能，也可以誘發(fā)出試驗陽性的結(jié)果。臭氧間盤注入是良好的對比劑； CT 軸位可判定椎間盤病變的類型。 突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌帶下 模擬圖，通過模擬圖大致把椎間盤撕裂的征象，分成三種病理類型，第一種是椎間盤內(nèi)破裂，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)是纖維環(huán)外層完整沒有破裂，但是纖維環(huán)內(nèi)層有撕裂，內(nèi)層撕裂椎間盤注射造影后，造影劑沒有溢出到椎間孔或硬膜外間隙，說明纖維環(huán)外層是完整的，只見到纖維環(huán)內(nèi)層有撕裂征象。同時病人可以主訴出現(xiàn)了誘發(fā)疼痛或復(fù)制疼痛現(xiàn)象，提示內(nèi)破裂的表現(xiàn)，同時椎間盤造影提示陽性。 另一種情況為突出型的表現(xiàn)，椎間盤突出癥的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，出現(xiàn)纖維環(huán)外層的破裂，髓核可突出到后縱韌帶下，椎間盤造影或臭氧造影可以見到造影劑或臭氧氣體溢出后縱韌帶下或椎間孔，但沒有溢出到硬膜外間隙，說明纖維環(huán)外層破裂，但是后縱韌帶沒有破裂，使得氣體和造影劑縱隔在后縱韌帶下。 第三類型是破裂型。破裂型在臨床上描述為纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，在椎間盤造影或臭氧造影時， CT 軸位掃描時可見臭氧或造影劑溢出到硬膜外間隙和椎間孔，提示纖維環(huán)和后縱韌帶完全破裂，造影劑臭氧溢至硬膜間隙，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)根的嚴(yán)重癥狀和體征。 以下對臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗進(jìn)行總結(jié)： （ 1 ）注入 2-5ml 臭氧進(jìn)入病變椎間盤，即可出現(xiàn)誘發(fā)痛和復(fù)制痛，并出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)撕裂征象，確定為責(zé)任盤，隨即注入治療量臭氧。 （ 2 ）非責(zé)任椎間盤注入臭氧后無誘發(fā)痛和復(fù)制痛，也沒有纖維環(huán)撕裂影像，就不再注入治療量臭氧。 （ 3 ）臭氧椎間盤造影及誘發(fā)試驗，對臭氧溶核術(shù)患者可免除常規(guī)椎間盤造影，診斷正確率較高，節(jié)省醫(yī)療費用，加快床位周轉(zhuǎn)。 3 、治療 （ 1 ）保守治療 常規(guī)的腰椎牽引、理療等一些非手術(shù)療法，在臨床上是比較常用的?？诜幬锇寡祖?zhèn)痛藥和肌松藥?？寡祖?zhèn)痛藥常用的有草烏甲素片和非甾體的抗炎鎮(zhèn)痛藥，肌松藥有妙納。 草甲素片的藥理作用和一般非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥作用不同，除了具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，它有局部麻醉作用。此外還有鈉通道的電流抑制作用，降低痛覺傳導(dǎo)，提高痛閾。與 5-HT 的影響也密切相關(guān)，可抑制疼痛的上行傳導(dǎo)，促進(jìn)下行抑制。同時在周圍它可以降低炎癥部位的前列腺素的含量，從而降低前列腺素的痛覺增敏作用，概括起來草烏甲素片具有中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛的作用，同時兼有鎮(zhèn)痛抗炎作用。 所示為疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制：外周疼痛的刺激通過初級傳入 C 纖維把傷害性信息傳到脊髓次神經(jīng)元，并釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)（如 P 物質(zhì)），激活脊髓次級神經(jīng)元并將傷害性信息向更高級的大腦樞傳遞。另一方面，大腦中樞通過下行纖維釋放的多種神經(jīng)遞質(zhì)，如去甲腎上腺素（ NE ）、 5-HT 等，抑制神經(jīng)元的活化，從而減少外周傷害性刺激的傳入。而草烏甲素正是通過降低神經(jīng)細(xì)胞鈉通道電流以降低疼痛傳導(dǎo)、提高痛閾；并受中樞腦內(nèi) 5-HT 的水平影響；同時外周降低炎癥因子（前列腺素（ PG) 、腫瘤壞死因子 (TNF-α ) ）的水平，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。 （ 2 ） 微創(chuàng)介入治療 保守治療 6—8 周效果不佳，可以行微創(chuàng)介入治療。 a 、 臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤病變 （ a ） 臭氧溶核作用原理 臭氧具有強(qiáng)氧化作用，可以破壞髓核的糖蛋白，破壞髓核的組織細(xì)胞，使得髓核驟縮，椎間盤容積縮小，脫水減壓，同時它有抗炎鎮(zhèn)痛、消除炎癥緩解疼痛的作用。 （ b ）操作方法 要進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，進(jìn)行皮膚嚴(yán)格的消毒，常規(guī) 均采用后外側(cè)徑路 ，穿刺針經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入病變椎間盤，穿刺針到達(dá)椎間盤的中心或中后 1 ／ 3 交界處 ，使用穿刺針的口徑一般是 20 到 21G 。 操作規(guī)程，第一在體表標(biāo)記定位線，有兩種方法，一種是在 X 光 C 型臂下標(biāo)記，一種是在 CT下標(biāo)記， CT 下可以用 CT 的紅光線進(jìn)行體表定位， C 型臂定位讓體表放至金屬針或者金屬的標(biāo)記物，進(jìn)行 X 透視，然后進(jìn)行體表定位。穿刺針前端應(yīng)位于椎間盤中后 1/3 交界處 。 穿刺入路安全三角區(qū)。上界是神經(jīng)根，下界是下一椎體的上緣，內(nèi)界是下一椎體上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面，經(jīng)過這一個穿路不容易損傷神經(jīng)根和椎旁血管，稱之為安全三角區(qū)。 穿刺針應(yīng)該位于病變椎間盤的中央，側(cè)位穿刺針位于椎間盤的中后三分之一，穿刺針的角度應(yīng)該和椎間盤，椎間隙平行。穿刺后利用 CT 軸位斷層掃描， X 光正側(cè)位透視以明確定位。 窗體頂端A.穿刺入路安全三角區(qū)，上界是神經(jīng)根，下界是下一椎體的上緣，內(nèi)界是下一椎體上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)面B.穿刺針應(yīng)該位于病變椎間盤的中央，側(cè)位穿刺針位于椎間盤的中后三分之一C.穿刺針的角度應(yīng)該D.穿刺后利用CT軸位斷層掃描，X光正側(cè)位透視以明確定位窗體底端（ c ）適應(yīng)證 首先可以用于輕度的腰椎間盤突出癥，臨床上表現(xiàn)為腿痛大于腰痛，行走時加重， MR 顯示輕度椎間盤突出，椎間盤高度不小于正常的 50% 。 其次適應(yīng)椎間盤源性下腰痛，臨床上表現(xiàn)為腰痛大于腿痛，坐位和站位時候加重，椎間盤造影陽性，椎間盤高度大于等于正常的 75% ， MR T2 加權(quán)像顯示椎間盤膨出，同時在病變椎間盤出現(xiàn)黑盤癥，或者纖維環(huán)后方有高信號區(qū)。 （ d ）療效的評定標(biāo)準(zhǔn) 一般以術(shù)后每 3 個月的疼痛程度， VAS 評分作為療效的評定標(biāo)準(zhǔn)， VAS 評分減少 3 分為有效。 （ e ）禁忌證 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者；非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛；嚴(yán)重退行性椎間盤疾病合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄者；椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓迫硬脊膜囊大于 50 ％者。破裂型和游離型椎間盤突出癥；合并嚴(yán)重椎體滑脫者；合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險者均不適宜。 （ f ）術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床 24 小時，給予抗生素 3 天 以預(yù)防感染，少部分患者術(shù)后 1—2 周會出現(xiàn)癥狀 “ 反跳 ” ，可使用止痛劑對癥處理。 b 、髓核成形術(shù)或椎間盤的電熱凝消融術(shù)。 （ 1 ）原理 椎間盤性下腰痛主要病理改變，一個是纖維環(huán)內(nèi)層撕裂，同時松質(zhì)裂隙形成肉芽帶，刺激纖維環(huán)外層竇椎神經(jīng)透明出現(xiàn)疼痛。纖維環(huán)射頻熱凝消融或纖維環(huán)射頻成形術(shù)都是針對破損的裂隙纖維環(huán)和纖維環(huán)外周的炎癥肉芽帶及透明的纖維末梢神經(jīng)的感受器進(jìn)行治療。 （ b ）操作 經(jīng)皮的椎間盤射頻纖維環(huán)成形術(shù)，使用的是一個彎針，從健側(cè)進(jìn)入間盤，從椎間盤前緣然后環(huán)繞到纖維環(huán)后緣?；驈慕?cè)的椎間盤入路，直接經(jīng)過纖維環(huán)后緣，然后彎針向患側(cè)。在臨床操作完成后也要進(jìn)行 X 光射頻， X 光 C 型臂正側(cè)位進(jìn)行造影和透視監(jiān)測，保證進(jìn)針進(jìn)入纖維環(huán)中央，進(jìn)入椎間盤中央，進(jìn)入到椎間盤的中后或中性三分之一。 操作 之前進(jìn)行一些生理的測試。 給予 50Hz 感覺功能測定（通過電壓或電流），記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱、沉重等感覺時電壓或電流值；再給于 2Hz 行運動功能測定，測試中特別注意患者有無下肢的異常感覺，根據(jù)測試電壓確定射頻 電凝溫度：小于 0.7v 給予電凝溫度 60 ，3 分鐘、兩個周期； 0.7 － 1.25v 給予電凝溫度 65 ，3 分鐘、兩個周期；大于 1.25v 給予電凝溫度 70 ，3 分鐘、兩個周期。 （ c ）射頻熱凝的特點 首先溫度和毀損的范圍是可控的，射頻針裸露端直接接觸到病灶，裸露端大小決定熱凝的范圍，同時根據(jù)電壓測定來決定熱凝的溫度，所以說射頻熱凝溫度和毀損范圍是可控的。其次熱凝過程是漸進(jìn)的。如病人溫度太高出現(xiàn)嚴(yán)重的異常變化，就可以調(diào)整治療參數(shù)，使溫度不要太高，所以射頻的操作較安全。 （ d ）射頻熱凝 根據(jù)刺激的域值的不同，分別給予 60℃、 65℃或 70℃兩個熱凝周期，每個周期180 秒，在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度時才開始計時；同時注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無下肢的放射痛 。 （ e ）穿刺時的觀察 經(jīng) DSA 多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)的電阻為 143 － 224 W ，對術(shù)中定位具有較高的價值。依據(jù)感覺、運動刺激確定熱凝溫度在術(shù)中也是非常重要的；治療時注意椎間盤溫度的監(jiān)測，同時注意觀察患者術(shù)中對治療的反應(yīng)及異常感覺，確保治療安全。 （ f ）療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后每 3 個月的疼痛程度評分 VAS 作為療效的評定指標(biāo) VAS 評分減少 3 分為有效。 ( g ) IDET 療效隨訪及并發(fā)癥報道 據(jù) Joel saal 和 Jeff saal 報道：應(yīng)用 IDET 一年隨訪，總有效率接近 70%-80% 。并發(fā)癥非常少，椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于 1% ，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。 四、椎間盤源性頸痛 椎間盤源性頸痛（ cervicaldiscogenic pain ）是指 “肩胛區(qū)痛，并向頭、頸、肩及上臂放散，常伴有麻木，但無沿皮節(jié)分布的運動、感覺神經(jīng)功能障礙” 。椎間盤源性頸痛是慢性間歇性頸肩痛的常見原因之一。 廣義上椎間盤源性頸痛可包括所有因椎間盤病變導(dǎo)致的頸肩臂疼痛，但許多因此引起的疼痛已有相應(yīng)的病名，如頸椎間盤突出癥、頸椎管狹窄癥、頸椎病等。近年來提出的椎間盤源性頸痛特指局限在椎間盤內(nèi)部紊亂引起的疼痛，無放射痛及節(jié)段性神經(jīng)功能障礙。 1 、發(fā)病機(jī)制 據(jù)報道刺激 C3-7 椎間盤后側(cè)的纖維環(huán)，患者感到肩胛骨的脊柱緣疼痛，高位頸椎間盤受刺激則疼痛局限在肩胛骨脊柱緣的上部，刺激下段椎間盤則疼痛在脊柱緣下部。向正常頸椎間盤內(nèi)注射造影劑 0.2ml ～ 0.3ml ，不產(chǎn)生痛感，但內(nèi)層纖維環(huán)撕裂，則注射造影劑容量可增多超過 0.5 ml ，滲到纖維環(huán)表層可產(chǎn)生疼痛。表層纖維環(huán)未破裂者只感覺到肩胛骨內(nèi)緣疼痛、并擴(kuò)散到頸肩部、上臂后面及肘部，是一種深在的、鈍性的痛，可以非常痛。 2 、 臨床表現(xiàn) 導(dǎo)致頸肩臂痛的病因很多，而椎間盤源性頸痛無特異性的癥狀和體征。接診時必須問明病史，并仔細(xì)的體檢，以排除以下常見的頸肩痛疾病：炎癥、腫瘤等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的持續(xù)性頸肩痛；常見頸椎間盤突出癥導(dǎo)致的根性痛；強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的晨僵及鈍痛；另外要仔細(xì)區(qū)別體位性扭傷等病變。臨床上影像學(xué)檢查特點有利于鑒別上述脊柱和骨關(guān)節(jié)病變。 3 、影像學(xué)檢查 頸椎普通 X 線片和 CT ，可確定骨關(guān)節(jié)的病理性或生理性改變，如損傷、炎癥、退變、腫瘤。頸椎退行性變是頸肩痛 X 線最常見的改變，常見退行性變雖也有椎間隙狹窄，頸椎曲度異常等與椎間盤源性頸痛共有的改變，但因退變是中老年人的常見現(xiàn)象，僅有此種改變，對椎間盤源性頸痛無診斷意義。 CT 可提示椎間盤突出、椎管狹窄等診斷，但對無神經(jīng)根及脊髓壓迫的椎間盤膨出，是否產(chǎn)生椎間盤源性頸痛，同樣無法確定。 MRI 對軟組織的分辨率好，可提供椎間盤水份的生理改變，從而顯示椎間盤退變程度。MRI 的 T2 加權(quán)像在病變椎間盤表現(xiàn)為低信號，相鄰正常椎間盤信號正常。然而椎間盤表現(xiàn)為低信號是退變的現(xiàn)象，對那個退變的間盤就是引起頸痛的“ 責(zé)任盤 ” 則很難確定。有報道椎間盤后方纖維環(huán)出現(xiàn)高信號區(qū)有診斷意義。一般認(rèn)為，如果 MRI 的 T2 加權(quán)像顯示在病變間盤表現(xiàn)為低信號（黑盤征），特別是椎間盤后方纖維環(huán)出現(xiàn)高信號區(qū)則多數(shù)可診斷為病理性椎間盤，不需要再造影。 4 、椎間盤造影 頸前外側(cè)入路，常規(guī)照正、側(cè)位 X 片確定針的位置，造影劑平均 0.5ml （ 0.15 ～ 1ml ）注入椎間盤內(nèi)，出現(xiàn)誘發(fā)痛和 / 或復(fù)制痛為陽性。造影后 CT 掃描影像主要有兩種：① 造影劑在髓核內(nèi)呈白色團(tuán)塊狀或放射狀撕裂影像；②造影劑通過椎間盤后方的纖維環(huán)裂隙溢出。 5 、診斷標(biāo)準(zhǔn) 椎間盤源性頸痛也可借用椎間盤源性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參考，國際疼痛研究會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是椎間盤源性頸痛應(yīng)具備下列條件：①病變椎間盤的造影誘發(fā)試驗導(dǎo)致患者出現(xiàn)誘發(fā)痛和 / 或復(fù)制痛；② 鄰近椎間盤造影誘發(fā)試驗不出現(xiàn)這種疼痛；③頸椎具有上述的 MRI T2加權(quán)像的異常改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)則可以診斷。 6 、治療 保守治療常規(guī)的牽引理療、口服藥物等，一般保守治療經(jīng)過 6 到 8 周無效后，選擇微創(chuàng)介入治療，同樣選用臭氧髓核溶解術(shù)和射頻熱凝髓核成形術(shù)或射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)。 臭氧溶核術(shù) ：與腰椎間盤源性疼痛不同的是，頸椎間盤穿刺采用是先外側(cè)入路，穿刺針選用 7 號針， 8 厘米長的穿刺針，在穿刺點實行局麻，在相應(yīng)的椎體橫突表面注藥。然后在胸鎖乳突肌前緣，病變相應(yīng)的橫突間斜刺。進(jìn)入穿刺針以前要把頸動脈進(jìn)行分離，使穿刺時不要誤傷血管。注射局麻一定要收抽有無血液，如果回抽有血，很可能穿刺進(jìn)入椎動脈，這個時候就要放棄手術(shù)，防止出現(xiàn)毒麻藥中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺針穿刺過程可以在 C 型臂 X 線引導(dǎo)下，也可以在 CT監(jiān)測下進(jìn)行。 CT 斷層掃描可見穿刺針位于纖維環(huán)，椎間盤中后三分之一。然后通過穿刺針注入臭氧。注入臭氧以后在 CT 斷層掃描可見椎間盤中央出現(xiàn)臭氧造影的影像。同時如病人有誘發(fā)痛或復(fù)制痛說明病變椎盤。如果注射以后不出現(xiàn)疼痛，沒有誘發(fā)疼痛現(xiàn)象，也不出現(xiàn)撕裂的征象，表明無關(guān)責(zé)任盤，或者叫非病變間盤。如果纖維環(huán)后緣有破裂，臭氧可以進(jìn)入到硬膜前間隙，出現(xiàn)臭氧溢出的現(xiàn)象。推射臭氧時一定要低壓的緩慢注射，常規(guī)用 2 毫升注射器，緩慢推射。注射量要比腰椎間盤病變的患者量要少，頸椎間盤一般掌握在 5 到 15 毫升而椎間盤腰痛的患者，每個間盤可以注 5 到 25 毫升。椎間盤內(nèi)注射臭氧濃度一般是 4 到 50 微克每毫升，經(jīng)穿刺針緩解注入間盤，根據(jù)病人耐受程度決定頸椎間盤的注射量，一般 5到 15 毫升。2011年12月26日3894
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王亞華主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 麻醉科 普通人群由于沒有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，出現(xiàn)腰痛，怎樣去判斷自己的腰痛是否嚴(yán)重？還是普通的慢性勞損和急性拉傷呢？因為有一些疾病需骨科手術(shù)治療，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎管內(nèi)腫瘤。腰椎間盤突出癥：以持續(xù)性腰痛為主，平臥位減輕，站立加重。一般先有腰痛，后有下肢放射痛。下肢表現(xiàn)為疼痛和麻木，多放射至小腿或足底。椎管狹窄：腰痛范圍較廣泛，常常是癥狀重，體征少。典型癥狀是患者走一兩百米后就腰酸、腿痛，下肢麻木、無力以至跛行，腰后伸時腿痛加重，向前彎腰癥狀減輕。而有一些疾病則是疼痛科診療范圍如腰椎脊柱關(guān)節(jié)病，小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，慢性腰痛，肌筋膜炎等，所以如何自我判斷，避免走彎路？首先病情變化可以提供較明確信息。1疼痛部位：比如腰痛，如伴有下肢疼痛和麻木，多放射至小腿或足底，提示是腰椎間盤突出癥可能性較大，而僅僅出現(xiàn)腰痛，無下肢癥狀，首先考慮是腰椎管外軟組織損傷可能，再結(jié)合其它情況綜合進(jìn)行判斷。2時間變化：早上起床后腰腿痛明顯，甚至夜里因痛醒來而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白天一般工作等無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點，比如強(qiáng)直性脊柱炎。而腰椎管內(nèi)病變患者早晨起床是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，而下床活動或下午疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。椎管外組織損害引起的疼痛可能突然發(fā)作，短時間內(nèi)可以緩解，且間歇期長。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須幾周專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時輕時重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。3運動和臥床影響：腰椎管外軟組織損害只要使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解，比如急性腰扭傷，簡單的創(chuàng)傷膏即可緩解。而腰椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織的炎癥，只有采取制動的臥姿下才能使減輕炎癥。而直立狀態(tài)下的活動只能使軟組織無菌性炎癥加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種刺激。4誘發(fā)因素：腹壓增高對疼痛的影響。因用力排便、咳嗽、噴嚏等腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用而加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會減輕部分增高的腹壓，從而緩解疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。其次可以做一些自我檢查1.墊枕試驗：胸部墊枕試驗陽性（墊枕后出現(xiàn)或加重），提示腰椎管內(nèi)病變。腹部墊枕試驗陽性（墊枕后出現(xiàn)癥狀或加重），可考慮為椎管外軟組織相關(guān)的疼痛。2.腰脊柱側(cè)彎試驗臨床意義：脊柱彎向患側(cè)引發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時，使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗陽性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。2011年11月02日8599
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童國海副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 放射科 國外文獻(xiàn)報導(dǎo)（國內(nèi)沒有做過相關(guān)統(tǒng)計）社會上有15-40%的人有慢性下腰痛，在國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為只有椎間盤突出壓迫神經(jīng)才會引起下腰痛，因此這部分患者在就醫(yī)時，不是被醫(yī)師認(rèn)為沒有毛病就是認(rèn)為裝病。這些患者的CT,MR影像學(xué)檢查僅僅是輕度膨出或未見明顯異常，做相關(guān)的體檢均為陰性。但是的的確確的下腰痛嚴(yán)重影響了這些患者的生活質(zhì)量和勞動能力，讓他們感到痛苦不堪。國外醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變，CT,MR影像學(xué)檢查沒有椎間盤突出，也可以引起下腰痛，并把它稱為“盤源性”腰痛。 臨床癥狀：“盤源性”腰痛的特點是腰痛，很少有下肢放射痛，疼痛可以向腰骶部或雙側(cè)環(huán)跳（臀部）放射，疼痛程度不嚴(yán)重，往往是中輕度。有文獻(xiàn)報導(dǎo)疼痛位于腰部、臀后部、大腿前后、大轉(zhuǎn)子、腹股溝、會陰、睪丸等處定位模糊的鈍痛?；颊咛弁赐c體位有關(guān)；在久坐、久站及活動后癥狀加重，程度輕的患者坐、站60分鐘左右出現(xiàn)腰痛，程度重的患者站、坐30分鐘出現(xiàn)腰痛。臥床時患者腰痛消失或僅僅有輕度腰痛，文獻(xiàn)報導(dǎo)發(fā)病年齡在40歲左右，而我們目前接觸盤源性腰痛患者的年齡更輕，約30歲左右。相關(guān)體檢；“盤源性”腰痛的患者做相關(guān)體檢比較有特點，檢查時各項檢查均沒有腰椎間盤突出引起腰腿痛的相關(guān)陽性特征，彎腰、直腿抬舉等均在正常范圍，有時僅僅在L4，L5,S1棘突有輕度壓痛。CT,MR影像學(xué)檢查：腰椎間盤CT檢查僅僅看到椎間盤輕度膨出或正常。腰椎MR檢查，可以在T2W上看到椎間盤信號降低，有稱“黑椎間盤”?？偨Y(jié)上述情況；有腰痛，坐站30分鐘后疼痛加重，而患者的相關(guān)體檢和影像學(xué)檢查均為陰性，醫(yī)師和患者不要忽略了考慮是否是“盤源性”腰痛引起的。那么是否可以明確診斷“盤源性”腰痛？什么檢查方法可以明確診斷“盤源性”腰痛？知識產(chǎn)權(quán) 請不轉(zhuǎn)載2011年10月31日10626
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顧翔主任醫(yī)師 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 骨科 引起腰痛的原因有哪些？ 腰痛是一個癥狀，不是一個獨立的疾病，引起腰痛的原因很多，絕大多數(shù)的原因已經(jīng)知道，但仍有少數(shù)病因尚未明確。常見的病因可概括為四大類：①由于脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的疾患所引起。如挫傷、扭傷所引起的局部損傷、出血、水腫、粘連和肌肉痙攣等。②由于脊髓和脊椎神經(jīng)疾患所引起。如脊髓腫瘤、脊髓炎等所引起的腰痛。③由于內(nèi)臟器官疾患所引起。如子宮及其附件的感染、腫瘤可引起腰骶部疼痛，這種病人往往同時伴有相應(yīng)的婦科癥候。④由于精神因素所引起。如癔病患者也可能以腰病為主訴，但并無客觀體征，或客觀檢查與主觀敘述不能以生理解剖及病理知識來解釋的病，這種腰痛常為癔病的一種表現(xiàn)。 腰痛患者能穿高跟鞋嗎？ 日常生活中，很多人喜歡穿高跟鞋，特別是年輕女性。高跟鞋的高度一般約4～6厘米，甚至更高。穿上高跟鞋后，鞋跟的高度使身體重心相應(yīng)提高，為了穩(wěn)定由身體重心改變而失去的原有平衡，身體的肌肉張力，特別是腰背肌肉張力會重新調(diào)整，創(chuàng)造新的平衡狀態(tài)。 人穿上高跟鞋后，因骨盆的前傾增強(qiáng)，重力線通過骨盆后方，使腰部為支撐體重而增加負(fù)擔(dān)，隨之后伸增強(qiáng)，長期持續(xù)，會因腰背肌過度收縮而出現(xiàn)腰痛。鞋跟高度每增加1厘米，腰椎的后伸及腰背肌的收縮就會成倍增加，腰痛的機(jī)會就會越來越大。 由此可見，腰痛患者穿高跟鞋是不合適的，為了防止腰痛，一般人也最好不經(jīng)常穿高跟鞋。那么腰痛患者是不是穿平底鞋才好呢？其實，平底鞋也不見得絕對有利，選擇鞋跟高度為3厘米左右較為適宜。所以，有腰痛的病人不妨換一雙合適的鞋，也許會使腰痛有所緩解。 “退著走”能治療慢性腰痛嗎？ “退著走”就是連續(xù)地向后退著走路，在晨起鍛煉的人群中，我們經(jīng)常會看到有些人在“退著走”。慢性腰痛很多是因為腰部肌肉力量、韌帶強(qiáng)度不夠，腰椎穩(wěn)定性差引起的?！巴酥摺钡腻憻捒稍鰪?qiáng)腰背肌群力量，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性及靈活性。在退著走的時候，腰部肌肉有節(jié)律地收縮和放松，使腰部血液循環(huán)得以較好地改善，提高腰部組織的新陳代謝，起到一定的治療作用。 “退著走”動作簡單易學(xué)，中老年人可根據(jù)個人情況，掌握活動量，下面介紹兩種具體方法，供大家參考： (1)叉腰式：預(yù)備姿勢：直立，挺胸抬頭，雙手叉腰，拇指在后，其余4指在前。拇指點按腰部雙側(cè)“腎俞”穴。(該穴在第二腰椎棘突下，旁開1。5寸處)。動作：退著走時先從左腿開始，左腿盡量后抬，向后退出，身體重心后移。先左前腳掌落地，隨后全腳著地，重心移至左腿后再換右腿，左右腿交替退著走。每退1步，用雙手拇指按揉“腎俞”穴1次。 (2)擺臂式：預(yù)備姿勢：直立，挺胸抬頭，雙目平視，雙臂自然下垂。動作：雙腿動作同叉腰式，退著走時雙臂配合雙腿的動作進(jìn)行前后擺動。 “退著走”鍛煉可每天早晚各進(jìn)行1次，每次20分鐘，一般以每次鍛煉后，稍事休息，疲勞感即逐漸消失為宜。場地要選擇平坦、無障礙的地方，鍛煉時要盡可能挺胸，盡量后抬大腿。 天氣寒冷與腰痛有關(guān)嗎？ 有一部分人會因天氣變化而出現(xiàn)腰痛或腰痛加重，而且有的患者腰痛癥狀會象天氣預(yù)報一樣準(zhǔn)確，寒冷就是導(dǎo)致、誘發(fā)腰痛的一個原因。寒冷主要是通過腰背部血管收縮、缺血、淤血、水腫等血液循環(huán)方面的改變而使患者產(chǎn)生腰痛的?；颊叨嗍怯捎谠诤涞貐^(qū)長時間停留，或在寒冷地面、風(fēng)口處睡覺而出現(xiàn)腰痛。寒冷可導(dǎo)致肌肉收縮，在一定程度上影響身體動作，另外，為了御寒，衣服穿得較多，行動不靈活，若進(jìn)行腰部急劇運動，就容易造成腰部損傷。 打麻將會引起腰痛嗎？ 長時間地打麻將，腰背挺直、椎間盤和棘間韌帶長時間地處于緊張僵直狀態(tài)，日久就易使腰背疼痛僵硬，不能仰臥和轉(zhuǎn)身。而且久坐會使骨盆和骶髂關(guān)節(jié)長時間負(fù)重，腰部缺少活動，氣血易在腰部凝滯而出現(xiàn)氣滯血瘀，影響下肢血液循環(huán)，而出現(xiàn)兩腿麻木，久之可導(dǎo)致肌肉萎縮。在這種情況下，肌肉僵硬，稍一活動就可能扭傷或引起其他損傷，而導(dǎo)致腰痛。 吸煙與腰背痛有關(guān)系嗎？ 許多吸煙的人容易患腰背痛，其原因尚不明確，可能是吸煙引起慢性支氣管炎，而咳嗽時引起椎間盤內(nèi)壓及椎管內(nèi)壓增高之故，將動物注以尼古丁，可減低椎體血容量，從而影響椎間盤的營養(yǎng)，使椎間盤容易發(fā)生退變。這也許是吸煙者易患腰背痛的原因。另外，吸煙者易患肺癌，而肺癌經(jīng)常轉(zhuǎn)移到椎體上，由于椎體上有了腫瘤，腰背痛就不可避免地發(fā)生了，且逐漸加重，到最后無法治療?？梢?，吸煙與腰背痛是有關(guān)系的，吸煙是百害而無一利。 下腰痛一定是腰椎間盤突出癥嗎？ 下腰部主要是指腰椎、骶椎、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及其鄰近的組織，可涉及肌肉、韌帶、筋膜、后關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)或骶骼關(guān)節(jié)。每一個人都或多或少、或輕或重地有過下腰痛的歷史。經(jīng)常有人發(fā)生下腰痛后就說得了腰椎間盤突出癥，實際上并不是所有下腰痛癥狀都是腰椎間盤突出癥引起的。 引起下腰痛的原因很多，大致可分為以下幾類： （1）腰椎先天性或發(fā)育的異常：包括先天性的腰椎融合、半椎體畸形、隱性脊柱裂、腰椎骶化、骶椎腰化、脊椎峽部不連或滑脫癥、脊柱側(cè)彎、第三腰椎橫突肥大、游離棘突、棘突過大或過小、鉤狀棘突、先天性腰椎管狹窄癥等。 （2）腰椎退行性改變：包括腰椎肥大性脊柱炎、老年性骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥、假性腰椎滑脫、老年性駝背、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、下腰椎失穩(wěn)癥等。 （3）下腰部炎癥：包括腰背部筋膜纖維織炎、腰椎結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性脊柱炎、腰3橫突滑囊炎、腰椎間盤炎等。 （4）下腰部損傷：包括急性腰扭傷、腰肌勞損、腰椎韌帶損傷、腰椎骨折、脫位、骶尾部損傷、骶髂關(guān)節(jié)扭傷等。 （5）下腰部腫瘤：包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤①原發(fā)的良性腫瘤：如骨樣骨瘤、骨囊腫、骨母細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨纖維異樣增殖癥等。②原發(fā)的有惡性病變傾向的腫瘤：如脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤等。③原發(fā)惡性腫瘤：如惡性淋巴瘤、骨母細(xì)胞瘤、腰骶部肉瘤等。④乳腺癌、前列腺癌、子宮癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腰骶部都可產(chǎn)生下腰痛癥狀。 （6）鄰近組織的疾患：如坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征等；泌尿系統(tǒng)的結(jié)石、腎盂腎炎、腎周圍膿腫等；消化系統(tǒng)的消化性潰瘍、慢性胰腺炎等；婦產(chǎn)科的子宮體炎、附件炎、子宮脫垂、盆腔腫瘤等；腹膜后的腫瘤侵蝕脊柱也可以產(chǎn)生下腰痛。 （7）功能性缺陷：如體勢不良、妊娠、扁平足、下肢不等長、腰臀肌力不足等。 （8）其他：中毒性疾病，如氟骨癥等；營養(yǎng)性疾病，如骨質(zhì)軟化癥等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癔病等。 骨質(zhì)疏松癥引起的腰痛與腰椎間盤突出癥所致的腰痛有何區(qū)別？ 骨質(zhì)疏松癥是指各種原因所引起的全身性骨數(shù)量減少，骨小梁間隙增大，骨基質(zhì)減少和重量降低，骨的機(jī)械強(qiáng)度減低導(dǎo)致非外傷性骨折，或輕微外力即可發(fā)生某些部位骨折的一種臨床綜合征。 骨質(zhì)疏松癥的病因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。目前，比較公認(rèn)的致病原因主要有以下幾個方面： （1）內(nèi)分泌紊亂：眾所周知，本病多見于老年人，尤其是更年期以后的女性患者尤為多見。這表明：性激素對骨質(zhì)的代謝有直接關(guān)系。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)時可引起骨質(zhì)疏松，不僅是柯興氏綜合征的主要特征，而且在臨床治療上長期向病人使用腎上腺皮質(zhì)激素亦可同樣引起這一后果。這表明：腎上腺皮質(zhì)激素可加速骨質(zhì)疏松的過程。而性激素能抑制垂體前葉素，間接抑制腎上腺皮質(zhì)激素。所以，老年人性激素分泌減少，尤其是更年期后的女性，則更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 （2）鈣代謝失調(diào)：毫無疑問，鈣缺乏是成年人骨質(zhì)疏松癥的原因之一。正常人每日攝入鈣量約為10mg/kg體重，其中少量為人體所利用，大部分隨尿及大便排出，以維持鈣的代謝平衡。如果攝入的鈣量減少，或是腸吸收功能障礙，或是從尿及大便中排泄量增加，則易引起由于缺鈣所造成的骨質(zhì)疏松。此時，如果再加上內(nèi)分泌紊亂因素的影響，則更易引起骨質(zhì)疏松。 （3）廢用因素：正常情況下，由于肌肉的舒張收縮及各種應(yīng)、壓力而刺激骨骼組織保持正常的鈣代謝平衡。但當(dāng)肢體或全身一旦失去生理性活動及體力勞動或鍛煉，則容易引起骨組織內(nèi)的一系列改變而引發(fā)脫鈣及尿鈣排出量增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。長期臥床者表現(xiàn)為全身性骨質(zhì)疏松，而肢體石膏夾板固定或神經(jīng)過敏性廢用，則表現(xiàn)為局部骨質(zhì)疏松。 骨質(zhì)疏松癥多見于老年人，尤其以60歲以上女性多見。患者多訴全身疲乏，喜臥床或仰坐位而不愿活動；全身酸痛，尤以腰部為明顯，可由腰向臀部和下肢放散，亦可由背部向肋骨和腹部放散?；颊咦约焊杏X身高逐漸變矮，除因椎間盤退變原因外，與椎體骨質(zhì)疏松易引起壓縮骨折有關(guān)。同樣原因可使駝背畸形逐漸加重。 X線表現(xiàn)：脊柱骨質(zhì)疏松，骨小梁減少，椎體中間凹陷，呈魚尾巴狀。 骨質(zhì)疏松癥所引起疼痛的程度遠(yuǎn)不如腰椎間盤突出癥嚴(yán)重，且X線表現(xiàn)截然不同，應(yīng)用性激素、高蛋白、高鈣治療后，腰痛癥狀可減輕。 什么叫牽扯性腰痛？哪些內(nèi)臟疾病可引起腰痛？ 牽扯性腰痛是指腰痛不是由于腰椎的原因所致，而是由于某一內(nèi)臟器官的疾病表現(xiàn)出來的一種腰痛臨床癥狀。既然產(chǎn)生腰痛的原因并非脊柱的骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等脊椎本身組織，故又稱非脊柱源性腰痛。具體地說，可引起腰痛癥狀的內(nèi)臟疾患有： （1）泌尿系統(tǒng)疾患：如急慢性腎盂腎炎、腎腫瘤、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核、腎下垂、腎周圍膿腫、前列腺炎、前列腺瘤等。 （2）消化系統(tǒng)疾患：如消化道潰瘍、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、胰腺癌、直腸癌等。 （3）婦科疾患：如附件炎、子宮體炎、子宮后傾、盆腔腫瘤、子宮脫垂、盆腔充血、經(jīng)期緊張等。 （4）另外如膈下膿腫、腹膜后腫瘤等也可引起腰痛。正如頭痛一樣，頭痛的原因不一定就在頭內(nèi)。有些腰痛只不過是某一臟器或全身疾病的一個癥狀而已，內(nèi)臟疾患引起腰痛的原因主要有以下二個方面：①病變累及腰部或其鄰近組織：當(dāng)內(nèi)臟疾患的病變累及脊柱周圍組織與后腹膜時，腰部可感到疼痛，且同時多伴有腰背肌痙攣。例如，腹膜后腫瘤、腎周圍膿腫等所引起的腰痛。②通過神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，反射性地引起腰痛：由于某些臟器的病變刺激感覺神經(jīng)纖維，傳入后根或脊髓的某一階段，將刺激轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散到這一節(jié)段脊髓和神經(jīng)根所支配的腰部皮膚、筋膜等組織，產(chǎn)生腰部疼痛。 對于牽扯性腰痛即非脊柱源性腰痛病的治療，應(yīng)按其發(fā)病的原因給予對癥治療。確切地說，必須先找出原發(fā)病，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)選用中藥、針灸、理療、按摩等方法配合治療，并可進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，這些方法皆可奏效。 婦科疾患所致的下腰痛有什么特點？ 女性由于解剖及生理特點而產(chǎn)生一些女性特有的疾病，如子宮體炎、附件炎、子宮后傾、子宮脫垂、盆腔腫瘤等?；加羞@些疾病的婦女，常會有下腰痛癥狀。此外，月經(jīng)期間、盆腔充血、經(jīng)期緊張、懷孕期間均可致下腰部疼痛。但婦科疾患所致的下腰痛與其他原因所引起的下腰痛并不相類似，它有如下特點： （1）婦科疾患引起的疼痛部位較為局限，一般常位于腰骶部，很少有下肢癥狀。 （2）婦科疾患引起的疼痛性質(zhì)一般為脹痛、鈍痛、酸痛或隱痛，無明顯的放射性疼痛。 （3）下腰痛的癥狀與月經(jīng)期或原發(fā)的婦科疾患有密切關(guān)系。如：子宮后傾的婦女，在月經(jīng)來潮時出現(xiàn)下腰痛癥狀。 （4）除下腰痛癥狀外，主要表現(xiàn)為婦科的癥狀，如：下腹部脹痛、墜痛、白帶的增多、痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)律等。 （5）骨傷科方面的檢查腰骶部無陽性體征發(fā)現(xiàn)，壓痛不明顯，壓痛點不局限，直腿抬高試驗為陰性，叩痛不明顯，叩后有舒適感；婦科方面檢查可有子宮后傾、子宮脫垂等陽性體征發(fā)現(xiàn)。 （6）盆腔部位、子宮及附件的B超等檢查可有影像學(xué)方面的改變，而腰骶部的X線等輔助檢查無陽性征象。 婦科疾患之所以能導(dǎo)致下腰痛的原因是：子宮及附件的神經(jīng)來自腹下與卵巢交感神經(jīng)叢和副交感神經(jīng)的盆內(nèi)神經(jīng)，這些神經(jīng)又起自第2～4骶神經(jīng)，當(dāng)病變累及這些神經(jīng)，就可反射性地引起下腰痛癥狀。 內(nèi)臟疾病所致的腰痛與其它腰痛有何區(qū)別？ 腹腔及盆腔內(nèi)的臟器疾患所致的下腰痛與腰椎自身疾患造成的腰痛，雖然籠統(tǒng)地講都是腰痛，但還是有一定的區(qū)別，其區(qū)別如下： （1）內(nèi)臟疾病所致腰痛的性質(zhì)大多屬牽扯性疼痛：這種腰痛的病變不在脊柱，所以脊柱的活動不受影響。查體時，發(fā)現(xiàn)病人腰部的活動性良好。牽扯性腰痛究竟占全部腰痛病人的比例有多少？目前還沒有這方面的統(tǒng)計數(shù)字，但患有這種腰痛的病人為數(shù)不少。 （2）內(nèi)臟疾病所致的腰痛大多為繼發(fā)性：主要表現(xiàn)為軀干的前面，一般為繼發(fā)性，而且遠(yuǎn)沒有腹部的疼痛程度嚴(yán)重。雖然極少數(shù)情況下，某些內(nèi)臟疾患首先引起腰部疼痛，但隨之而來的是劇烈的腹部疼痛，且程度更嚴(yán)重。 （3）內(nèi)臟疾病所致的腰痛一般不是唯一的癥狀：除了腰痛癥狀外，一般有內(nèi)臟疾病的其他臨床表現(xiàn)。例如：腎結(jié)核患者可有低燒、盜汗、消瘦等；胰腺瘤患者可有食欲減退、體重減輕等惡病質(zhì)表現(xiàn)；消化道潰瘍的腰痛發(fā)作多與飲食有關(guān)等。 （4）下腰部骨傷科方面的檢查無陽性體征，如壓痛點不集中，壓痛不明顯，直腿抬高試驗陰性等。病變臟器本身可有陽性體征。 （5）腰椎影像學(xué)檢查可無明顯改變，內(nèi)臟疾病所致的腰痛，臟器自身可有陽性結(jié)果，如輸尿管結(jié)石，X線平片或造影片可見結(jié)石影，胰腺癌CT或核磁共振可顯示腫瘤大小等。 不同人群下腰痛的種類有何不同？ 下腰痛的發(fā)病率很高，導(dǎo)致下腰痛的疾病又很多，但就不同人群而言，其導(dǎo)致下腰痛的疾病種類又有所不同。 （1）不同年齡導(dǎo)致下腰痛疾病的種類不同。 少兒或青少年導(dǎo)致下腰痛疾病的常見原因，主要是先天性畸形，如隱性脊柱裂、移行脊椎等；姿勢性的疾病，如腰椎側(cè)彎等；炎癥性的疾病，如腰椎結(jié)核等。 青壯年引起下腰痛的常見原因，主要是損傷性的疾病，如腰肌勞損、腰扭傷、腰椎間盤突出癥、腰椎壓縮性骨折等。此外，免疫系統(tǒng)方面的疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎等也是導(dǎo)致青壯年下腰痛的比較常見的原因。 中老年引起下腰痛的常見原因，主要是退行性改變，如腰椎增生性脊柱炎、腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松癥等，其次可能是腰骶部的各種腫瘤。 （2）不同性別導(dǎo)致下腰痛疾病的種類不同。 男性一般在日常生活和工作中腰部的活動量較大，當(dāng)負(fù)荷過大、姿勢不當(dāng)、保護(hù)欠缺等原因，就可能造成腰骶部軟組織及骨與關(guān)節(jié)損傷，因此，男性的下腰痛以損傷因素為主。 女性由于解剖及生理特點而產(chǎn)生一些女性特有的疾病，如子宮體炎、附件炎、子宮后傾、子宮脫垂、盆腔腫瘤等。這些疾病均可引起下腰痛。此外，月經(jīng)期可致下腰痛；懷孕期由于腰椎負(fù)荷加大而導(dǎo)致下腰痛；產(chǎn)后由于內(nèi)分泌的改變，致使關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，也可導(dǎo)致下腰痛。 （3）不同職業(yè)導(dǎo)致下腰痛疾病的種類不同。 體力勞動者，尤以重體力勞動者、運動員等引起下腰痛的原因，主要是損傷性的疾??；長期在空調(diào)、潮濕、寒冷環(huán)境下工作者，易患腰背部筋膜纖維組織炎；腦力勞動者由于缺乏鍛煉，腰背部肌肉力量薄弱，極易發(fā)生腰肌勞損及腰扭傷。2011年08月13日2411
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