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王繼濤主治醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 骨科 “醫(yī)生，我腰部不舒服，經(jīng)過(guò)醫(yī)生體格檢查以后，讓患者拍一個(gè)平片。根據(jù)X平片結(jié)合患者的主訴、現(xiàn)病史，進(jìn)行診治，若片子與患者病情相符合，可以進(jìn)行診斷，通常會(huì)給予治療方案。若病情不一致，或需要進(jìn)一步檢查時(shí)，則需CT及MRI檢查好多病人就會(huì)問(wèn)，醫(yī)生，我剛做完X線片，為什么還要做CT？”“醫(yī)生，我剛做完CT，為什么又要做MRI？”“醫(yī)生，我......”門(mén)診上患者多，給患者說(shuō)每種拍片看的結(jié)構(gòu)不一樣，到底怎么不一樣里？其實(shí)，每種檢查都有它最擅長(zhǎng)的區(qū)域，也就是說(shuō)每一種檢查能看到的東西都有一定的局限性，并不是貴的就一定更清楚。X片（X線平片）拍扁了再看俗稱「拍片子」，宛若給檢查部位拍了一張平面照片，以蘿卜為例簡(jiǎn)單的說(shuō)就是蘿卜的大體觀，通常分為正位、側(cè)位、斜位及一些特殊體位。以右膝關(guān)節(jié)X線片為例，可以判斷有無(wú)骨折、退變、骨病等。CT片CT檢查宛如切蘿卜一樣一層一層切，分為橫切（水平切）、垂直切（上下切）、冠狀切（左右切），可以有一定的角度，它可以幫助我們更清楚的觀察檢查部位以便更清楚的了解檢查部位的形態(tài)。CT檢查則能夠避免檢查部位前后重疊造成的影響，還能提供比X線更清楚的圖像，同時(shí)CT對(duì)于一些細(xì)微骨折或者伴有出血的骨折的診斷具有優(yōu)勢(shì)。MRI（核磁共插）搖一搖再看MRI可以做任意角度的切層，它利用一個(gè)強(qiáng)大的磁場(chǎng)，讓身體里的氫原子先排好隊(duì)再解散，接收這段時(shí)間里的電磁波信號(hào)，可以像CT那樣多角度觀看。什么情況下需要拍MRI?假如一個(gè)被對(duì)方撞傷腰部的患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生通過(guò)查體無(wú)法確認(rèn)這位患者哪個(gè)椎體出了問(wèn)題，首先就會(huì)讓他拍一個(gè)腰椎的正側(cè)位片子，初步了解一下受損椎體位置以及情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)哪個(gè)椎體有骨折了，如果通過(guò)觀察平片無(wú)法確診該椎體的骨折情況或者很大可能存在其他細(xì)微的骨折時(shí)，就需要做這個(gè)椎體的CT檢查了，但要診斷是否與這次撞傷有關(guān)就需要進(jìn)行腰部MRI檢查。從上面案例子中，我們不難看出X光檢查能夠起到迅速定位，了解大概情況的作用，但如果X線平片不能提供完整的的影像信息時(shí)，就需要做CT檢查了，CT不能明確就需要MRI檢查。MRI檢查則能夠清楚地檢查軟組織、韌帶損傷，肌腱的損傷。同時(shí)MRI對(duì)于一些陳舊性骨折及新鮮性骨折診斷具有優(yōu)勢(shì)。疾病的診斷要以病人的主訴、病史、輔助檢查等進(jìn)行診斷，不能單一以影響或報(bào)告單來(lái)診斷疾病。2022年05月23日
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腰痛做CT才能檢查出什么？我們有時(shí)候腰痛會(huì)做一個(gè)CT的檢查，我們醫(yī)生要考慮到可能有椎管的問(wèn)題，或者有間盤(pán)的問(wèn)題，或者有骨質(zhì)的情況，所以呢，腰椎的CT檢查，它能夠告訴醫(yī)生，首先就是我們的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，那么有沒(méi)有這個(gè)小關(guān)節(jié)的紊亂，有沒(méi)有小關(guān)節(jié)的增生，或者小關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，那么有沒(méi)有椎體的骨質(zhì)增生，有沒(méi)有這個(gè)顯微環(huán)的鈣化，有沒(méi)有椎間盤(pán)的突出，有沒(méi)有后肢韌帶的骨化，有沒(méi)有黃帶的增厚。 肥厚等等這些，那么當(dāng)體觀察你會(huì)看到什么呢？CT如果是三維重建的，還可以看到我們整個(gè)這個(gè)脊柱有沒(méi)有側(cè)彎，有沒(méi)有后凸，椎體有沒(méi)有塌陷，椎間隙的高度等等。 這些都是我們需要了解到的，那么關(guān)于脊柱，還有我們這個(gè)腰椎一些軟組織結(jié)構(gòu)的情況。 所以CT是在我們?cè)谶M(jìn)行腰椎以及它附屬結(jié)構(gòu)診斷時(shí)候，非常重要的一個(gè)影像學(xué)的檢查，但是它也有它的缺點(diǎn)。 那么CT檢查他看不到椎管里的軟組織信號(hào)，這是很難看見(jiàn)的，比如說(shuō)我們馬尾神經(jīng)的情況，比如說(shuō)我們這個(gè)椎管狹窄，它軟組織結(jié)構(gòu)有沒(méi)有更進(jìn)一步的狹窄，這樣很難看出來(lái)，還有就是肌肉的勞損狀態(tài)如何，我們這個(gè)間盤(pán)的含水量如何等等這些軟組織信號(hào)，那么CT相對(duì)來(lái)說(shuō)就會(huì)差一些。 所以呢，我們要選擇2022年03月23日462
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林玉江副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 脊柱外科中心 腰疼需要拍片子嗎？X光CT，磁共振該做哪一個(gè)？哎，醫(yī)生我經(jīng)常見(jiàn)過(guò)治勞要?jiǎng)谔郯?，要不要拍著屁次口腳啊，你這么年輕啊，就是單純的腰疼，也不是很重，而且沒(méi)有下肢麻木疼痛的癥狀，考慮還是腰背部肌肉的問(wèn)題，這個(gè)呢，不需要拍片子哎，為啥貼上胖來(lái)，可另有醫(yī)上叫我做CT哎，我就做啥20共振，我們體重愛(ài)克拍片子啊，主要有三種，普通X光，CTX光癥根據(jù)不同的需要選擇不同的檢查，普通X光呢，用來(lái)快速篩查有沒(méi)有骨折，腰椎滑脫，側(cè)彎等等情況，如果不是很清楚，或者懷疑有椎間盤(pán)突出啊，脊髓神經(jīng)受壓的問(wèn)題呢，就要做CT或者是磁共振檢查，CT呢比較快捷，在看骨頭的情況比磁共振有優(yōu)勢(shì)，而磁共振在看軟組織脊髓和神經(jīng)方面呢，更強(qiáng)，所以呢，做什么檢查要因人而異，看情況，這個(gè)。 哦，干嘛CT有X程輻射，我會(huì)老堵啊，磁共振是完全沒(méi)有輻射，X光呢和CT呢雖然有輻射，但是做一次檢查所受的輻射劑量非常小，不會(huì)有任何的影響，所以不需要擔(dān)心。2022年03月13日345
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李維新主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、腰部叩擊檢查 我們?cè)谧鲅吹臋z查時(shí)，往往會(huì)用到腰部叩擊的檢查方式。這種叩擊痛經(jīng)常會(huì)發(fā)生在下腰部。 檢查方式：沿著脊柱向下進(jìn)行叩擊，可以直接握拳叩擊，也可以隔著手做間接的叩擊。在腰4/5或腰4/5間隙雙側(cè)髂肌最高點(diǎn)，疼痛的發(fā)生率是最大的，這個(gè)部位有叩擊痛，說(shuō)明可能是腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出等。 特點(diǎn)：這種痛不是淺層次的痛，這種叩擊疼痛會(huì)在深面，按壓的時(shí)候不會(huì)出現(xiàn)疼痛。而在叩痛的同時(shí)，不但局部有疼痛，還會(huì)有向臀部、腿部的放射性疼痛。這種疼痛常發(fā)生在腰4/5,是因?yàn)檫@個(gè)節(jié)段也是腰椎間盤(pán)突出等疾病發(fā)生率最高的節(jié)段。 2、腰部按壓檢查 還有一種情況，患者沒(méi)有叩擊痛，但是有按壓的疼痛，在骨性結(jié)構(gòu)的旁邊一點(diǎn)的位置出現(xiàn)按壓痛，提示著筋膜的炎癥。因?yàn)榧∪夂徒钅さ慕唤狱c(diǎn)就在骨性結(jié)構(gòu)的旁邊，筋膜是附著在骨骼上的結(jié)構(gòu)，血供較少，在這里出現(xiàn)按壓痛是發(fā)生肌筋膜炎疼痛的常見(jiàn)位置。 3、腰部對(duì)抗扭轉(zhuǎn)檢查 還有一種檢查方式也經(jīng)常會(huì)讓患者做，就是腰椎的對(duì)抗扭轉(zhuǎn)，做這樣的上半身的旋轉(zhuǎn)對(duì)抗，如果這時(shí)發(fā)生疼痛，多提示肌肉勞損。 患者出現(xiàn)腰痛后，要查明病因，查體是非常重要的。檢查后背部疼痛的時(shí)候，會(huì)提示不同位置、不同性質(zhì)的疼痛以及不同的癥狀，這些信息可能提示患者可能是什么原因引起的腰痛。所以臨床上，醫(yī)生在進(jìn)行查體的時(shí)候，會(huì)在同一個(gè)位置，通過(guò)不同方式去誘發(fā)疼痛，觀察疼痛的性質(zhì)。 如果您可以了解這些知識(shí)，在家也可以相互進(jìn)行檢查，這些檢查相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單。但是如果要確診，最好還是去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免由于操作不規(guī)范帶來(lái)不必要的麻煩，耽誤病情。2021年12月21日828
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 各位“打工人”，這幾個(gè)事情，你經(jīng)常做嗎？腰背痛是不是經(jīng)常困擾著你？這到底是怎么回事？本視頻由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任董健教授領(lǐng)銜的國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)作，為大家介紹了久坐、蹺二郎腿、葛優(yōu)躺的危害，希望大家能改變不良生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離腰背痛。 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 董健團(tuán)隊(duì) 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所 本文受以下項(xiàng)目資助： 上海市科委科普項(xiàng)目 （編號(hào)：20DZ2312000） 上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人項(xiàng)目 （編號(hào)：GWV-10.2-XD11）2021年12月17日1520
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陳鑫副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 問(wèn)：腰椎管內(nèi)腫瘤如何與腰椎疼痛進(jìn)行區(qū)分？ 答：腰椎管內(nèi)腫瘤與腰椎疼痛早期臨床表現(xiàn)相似，很多患者常因自身疏忽或因就診時(shí)醫(yī)生檢查不全面，易導(dǎo)致誤診而延誤早期診斷。腰椎疼痛常由腰椎間盤(pán)突出、腰肌勞損、椎管狹窄等腰椎病引起，臨床上以腰椎間盤(pán)突出最為常見(jiàn)。而腰椎管內(nèi)腫瘤早期癥狀常不明顯，常以腰腿痛為首發(fā)癥狀，隨病程脊髓逐漸受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的四肢感覺(jué)遠(yuǎn)動(dòng)障礙并加重，甚至引起截癱或部分截癱。 如何實(shí)現(xiàn)對(duì)腰椎管內(nèi)腫瘤和腰椎疼痛的區(qū)分呢？ 1）建議出現(xiàn)腰痛癥狀后，盡早到?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和認(rèn)真的查體對(duì)病情會(huì)有一個(gè)初步的印象。椎管內(nèi)腫瘤患者發(fā)病比較緩慢，病程短，腰部常有劇痛，且夜間重于白天；腰椎病常有一個(gè)發(fā)展過(guò)程，病程較長(zhǎng)，在一定誘因下也可出現(xiàn)急性加重、腰部持續(xù)性劇痛、任何體位均不能緩解，或肢體麻木、癱瘓加重、大小便功能障礙，嚴(yán)重者發(fā)展為截癱。 2）根據(jù)不同臨床表現(xiàn)和癥狀，醫(yī)生會(huì)建議做相應(yīng)一些檢查，包括X線、CT和MRI等檢查。MRl是公認(rèn)的有效鑒別椎管內(nèi)腫瘤和腰椎病的檢查方法．對(duì)于一些突入椎管的游離椎問(wèn)盤(pán)，影像上酷似椎管內(nèi)腫瘤，有時(shí)常需用進(jìn)一步增強(qiáng)MRI做鑒別。 詳細(xì)采集病史，認(rèn)真體格檢查，結(jié)合CT和MRI檢查綜合分析，可做到早期診斷，減少誤診及漏診的發(fā)生，及時(shí)采取正確的治療方案．從而有效提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。2021年11月27日410
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肖振衛(wèi)副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約80%的人曾患過(guò)腰痛。這里有酸痛、 冷痛、鈍痛、刺痛、陣痛、行動(dòng)不便之痛，有某種姿勢(shì)的痛，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作的痛。 腰痛的原因： 腰痛不過(guò)是腰部一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)疼痛，但外傷、 腰肌勞損、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕、腎臟病、脊椎和脊髓病、婦女病、男科病、老年病、泌尿系統(tǒng)疾病等很多疾病都可能引起腰痛。還有一種腰痛，應(yīng)該說(shuō)是“亞健康狀態(tài)”。比如 長(zhǎng)時(shí)間坐著打牌、聊天、看電視，不免腰酸背痛；在 計(jì)算機(jī)前工作太久，尤其坐的姿勢(shì)不正確，也容易 腰痛。這時(shí)候如果去檢查，一切正常。但長(zhǎng)此以往，可就會(huì)“坐”出病來(lái)了。可能很多人不知道，當(dāng)人 坐著時(shí)，腰椎承受的重量是站立時(shí)的1.5倍。比如一 個(gè)70公斤重的人，站立時(shí)腰椎大約要承受100公斤的 重量，而坐著時(shí)則要承受150公斤重量，如果身體還 前傾的話，承重竟可達(dá)到180公斤。常坐的人負(fù)重太久，腰椎自然容易出毛病，而且肥胖、高血壓、心臟病、糖尿病，甚至癌癥可能接踵而至。 女性腰痛特點(diǎn)： 1. 青年女性懷孕時(shí)可能出現(xiàn)腰痛，這是因?yàn)檠?部承重量增加，而身體里又分泌了大量的松弛激素。 2. 青中年女性的腰痛有些是婦科病引起的，比如 慢性盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮位置異常等，這時(shí)大部分伴有腰痛、下腹墜痛、白帶增多甚至有血，患者應(yīng) 盡快到醫(yī)院檢查治療，不要拖延貽誤了病情。 3. 女性的更年期也是一個(gè)比較特殊的時(shí)期。這個(gè) 階段女性，因內(nèi)分泌激素漸漸減少，植物神經(jīng)功能 紊亂，容易引起腰痛。一般早上起來(lái)比較厲害，活動(dòng) 一陣就會(huì)慢慢減輕。 4. 老年女性的腰痛中需考慮腫瘤，女性須警惕。一些婦科癌癥如宮頸癌、 卵巢癌也常出現(xiàn)腰痛。 男性腰痛特點(diǎn)： 1. 因?yàn)榘嶂匚?、干體力活而腰受傷的男性比較多。 除了沒(méi)有量力而行之外，很多人不知道受了寒的人，特別容易扭傷腰。 2. 當(dāng)辦公室或家里的冷氣開(kāi)得大了， 或者出風(fēng)口剛好對(duì)著腰部，就容易受寒；大太陽(yáng)底下 大汗淋漓，進(jìn)了屋猛吹冷氣，也會(huì)受寒。 3. 還有長(zhǎng)時(shí)間 一個(gè)姿勢(shì)，甚至還歪著擰著，那也是會(huì)腰痛的，久而 久之就易腰肌勞損、椎間盤(pán)脫出、骨質(zhì)增生。 4. 男性抽煙酗酒、焦慮抑郁、被微生物感染、 騎車(chē)騎馬等引起前列腺充血、憋尿，甚至受涼引起 前列腺的交感神經(jīng)活動(dòng)，都可能導(dǎo)致前列腺炎。除了 腰背痛，前列腺炎還有會(huì)陰部腫脹或疼痛、尿頻尿急、 嗜睡、乏力、精神不集中等癥狀。 5. 泌尿系統(tǒng)疾病也是比較常見(jiàn)的，如果是下尿路 感染，一般不太會(huì)影響腰部，只是尿頻、尿急、尿痛； 但腎盂腎炎、腎結(jié)石等，都會(huì)出現(xiàn)明顯腰痛。急性腎 盂腎炎是腰部持續(xù)劇烈脹痛，慢性腎盂腎炎則是腰 部酸痛。還有腎及腎周?chē)装Y，如腎膿腫、腎周?chē)住?腎周?chē)撃[，也會(huì)出現(xiàn)腰痛。2021年11月21日689
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鄭暉副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 疼痛科 下腰痛( low back pain, LBP) 是指后背的腰骶部的疼痛或不適感, 可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一種癥狀,也可以說(shuō)是一種綜合征, 而不是疾病的名稱。50%以上的下腰痛初次發(fā)作4～8周內(nèi)可以自愈, 但復(fù)發(fā)率高達(dá)85%.下腰痛是一種常見(jiàn)的疾病, 大約60% ～80%的成人有患病史,在美國(guó), 僅次于上呼吸道感染而居第2位.亞洲國(guó)家如中國(guó)因?yàn)轶w力勞動(dòng)者較多, 發(fā)病率更高, 有統(tǒng)計(jì)顯示，在上海的3個(gè)職業(yè)群體中工人中LBP的比例超過(guò)了50% 。每年因?yàn)橄卵匆ㄈゴ罅康奈锪ω?cái)力, 因此有關(guān)LBP的科普顯得非常重要,而更重要的是LBP的病因病理機(jī)制和診斷,本文將能引起下腰痛的相關(guān)疾病及其學(xué)說(shuō)作一綜述。 1.分類： 引起下腰痛的疾病非常多，目前臨床上并無(wú)統(tǒng)一的分類，但有效的分類能給正確診斷和治療提供很大的幫助。 1.1其中Richard 和Deyo提出了在國(guó)外被多數(shù)人接受的分類：(1) 機(jī)械性的脊柱疾病, 如腰肌勞損(70% ) , 椎間盤(pán)突出(4% ) , 椎管狹窄(3% ) , 這一類共占97%; (2) 非機(jī)械性的脊柱疾病, 如腫瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性關(guān)節(jié)炎(013% ) , 這一類共約占1%; (3) 內(nèi)臟疾病占2%。 1.2病因分類法： (1)急慢性損傷:1)急性損傷： 如脊柱骨折，韌帶、肌肉關(guān)節(jié)囊的撕裂，急性椎間盤(pán)突出等。2)慢性損傷： 如韌帶炎，肌肉勞損，脊柱骨關(guān)節(jié)的增生和退變脊柱滑脫等。 (2)炎性病變:炎性病變分為細(xì)菌性炎癥和非細(xì)菌性炎癥兩種:1).細(xì)菌性炎癥: 可分為化膿性和特異性感染如脊柱結(jié)核?；撔愿腥径嘁?jiàn)于椎間隙感染，硬膜外膿腫椎體骨髓炎。2).非細(xì)菌性炎癥: 風(fēng)濕性肌纖維織炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征強(qiáng)直性脊柱炎，能儲(chǔ)關(guān)節(jié)致密性骨炎。 (3)脊柱的退行性改變:如椎間盤(pán)退變小關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質(zhì)疏松癥假性滑脫及脊柱不穩(wěn)定等。 (4)骨的發(fā)育異常:脊柱側(cè)凸畸形半椎體，狹部不連性滑脫，駝背能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及鉤狀棘突，水平骰骨下肢不等長(zhǎng)，扁平足。 (5)姿勢(shì)不良:長(zhǎng)期伏案工作或彎腰工作妊娠，肥胖所致的大腹便便。腫瘤:骨與軟組織腫瘤骨髓或神經(jīng)腫瘤等。 (7)內(nèi)臟疾病引起的牽涉性痛:婦科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛，腎臟疾病如腎結(jié)石、腎下垂腎盂腎炎及腹膜后疾病如膿腫，血腫等可引起腰背涌，肝臟和心臟病可引起背部疼痛.精神因素: 隨著社會(huì)進(jìn)展及節(jié)奏的加快此類疾病逐漸增多，如慢性疲勞綜合征，精神過(guò)敏的脊柱炎神經(jīng)衰弱，瘟病，抑郁癥等. 1.3 為了便于系統(tǒng)而正確的診斷，本人采用的是系統(tǒng)與解剖相結(jié)合的分類方法： 1.3.1先按發(fā)病的生理系統(tǒng)進(jìn)行分類： （1）神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括：帶狀皰疹等，腰神經(jīng)痛; （2）循環(huán)系統(tǒng)疾患，包括：主動(dòng)脈鈣化、胸降主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤等; （3）呼吸系統(tǒng)疾患，包括：肺癌等; （4）消化系統(tǒng)疾患，包括：胃穿孔等; （5）泌尿生殖系統(tǒng)疾患，包括：腎結(jié)石、子宮內(nèi)異位癥 、慢性子宮內(nèi)膜炎等; （6）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患，包括：骨質(zhì)疏松癥、甲亢、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥等; （7）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患，包括：脊柱疾患等; （8）其他 1.3.2再將脊柱疾患進(jìn)行分類. 由于引起下腰痛的疾病主要是脊柱疾患，現(xiàn)將脊柱疾患再按疾病好發(fā)部位的不同,依解剖位置進(jìn)行有序分類，其解剖順序?yàn)閺那跋蚝螅?（1）前縱韌帶疾患，包括：前縱韌帶鈣化癥等; （2）椎體疾患，包括：椎體腫瘤、椎體結(jié)核、骶椎腰化、腰椎骶化等 （3）椎間隙及其軟組織疾患，包括：椎間盤(pán)源性下腰痛、腰椎間盤(pán)突出癥、椎間隙狹窄等; （4）后縱韌帶疾患，包括：后縱韌帶鈣化癥等; （5）椎管疾患，包括：中央椎管狹窄癥、側(cè)隱窩狹窄癥、椎間孔狹窄癥等; （6）椎管內(nèi)軟組織疾患，包括：椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、脊膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷、神經(jīng)根炎等; （7）小關(guān)節(jié)疾患，包括：小關(guān)節(jié)紊亂、小關(guān)節(jié)增生肥大、小關(guān)節(jié)綜合征等; （8）峽部疾患,包括脊柱峽部裂、脊柱滑脫等; （9）黃韌帶疾患，包括：黃韌帶肥厚、黃韌帶鈣化等; （10）椎板疾患，包括隱形脊柱裂等; （11）橫突及橫突周?chē)不迹ǎ旱谌禉M突綜合征、第五腰椎橫突肥大等; （12）脊神經(jīng)后支疾患，包括：脊神經(jīng)后支卡壓綜合征等; （13）腰背肌和筋膜疾患，包括：腰肌勞損、腰背肌纖維織炎、臀筋膜脂肪疝等; （14）棘間和棘上韌帶疾患，包括：棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷等; （15）骶髂關(guān)節(jié)疾患，包括：強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)扭傷與勞損、骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)滑膜炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎等; （16）其他疾患，此類疾患為無(wú)好發(fā)部位和具有整體性特點(diǎn)的疾患，包括：骨折、脊柱側(cè)彎、頸腰綜合征、非特異性下腰痛等. 2.診斷: 2.1 病史采集腰腿痛的病史采集要點(diǎn)： 腰腿痛的病史采集對(duì)明確病因、初步診斷和鑒別診斷都具有十分重要意義。特別是在社區(qū)服務(wù)過(guò)程中,缺少高、精、尖的輔助檢查手段,病史的作用就更顯得突出。為了能夠較好地采集腰腿痛的病史,應(yīng)該抓住如下要點(diǎn): 2.1.1 一般項(xiàng)目 1)性別: 引起腰腿痛病因的性別差距是明顯的。就性別特點(diǎn)而言,婦女的腰腿痛要考慮盆腔疾病,絕經(jīng)后的婦女應(yīng)想到骨質(zhì)疏松癥,男性的腰腿痛應(yīng)想到前列腺疾病。 2)年齡: 不同年齡段有不同年齡段的常見(jiàn)病因。如11 歲左右的兒童可有生長(zhǎng)性膝關(guān)節(jié)部位疼痛和畸形;青少年的腰腿痛多為外傷引起,也要警惕結(jié)核;中年人的腰腿痛則以勞損、外傷為主,有時(shí)還要考慮椎間盤(pán)突出癥;老年人腰腿痛多為腰椎退行性變、脊椎管狹窄,持續(xù)性加重應(yīng)想到椎體轉(zhuǎn)移癌。, 40歲以下患者應(yīng)優(yōu)先考慮強(qiáng)直性脊柱炎(AS) ；壓縮性骨折(骨質(zhì)疏松所致) 、椎管狹窄、主動(dòng)脈瘤多發(fā)于老年人( > 65歲高度警惕) ；年齡大于65歲并出現(xiàn)間歇性跛行者應(yīng)首先考慮退行性椎管狹窄癥；女性患者絕經(jīng)期要考慮骨質(zhì)疏松。 3)職業(yè): 體力勞動(dòng)者易發(fā)生急性腰損傷;在風(fēng)寒、潮濕環(huán)境工作的要多想到慢性勞損及風(fēng)濕類疾病。 2.1.2 發(fā)病情況: 要協(xié)助病人回憶、尋找發(fā)病原因,有時(shí)病人雖然記不清楚直接導(dǎo)致腰腿痛的原因,但是常能問(wèn)出并不引起病人注意的“微細(xì)”的“輕微”的外傷,如抬、提物品、轉(zhuǎn)身過(guò)快、險(xiǎn)些滑倒等。注意,創(chuàng)傷病史并不是椎體壓縮性骨折的必需條件。中老年人腰痛可能無(wú)外傷史,而與骨質(zhì)增生退性變有關(guān)。如果病人主述為腰腿痛,應(yīng)盡量了解是腰痛在先還是腿痛在先;如果病人的腰腿痛是反復(fù)發(fā)作,應(yīng)問(wèn)清第1次發(fā)病的情景。 2.1.3 .疼痛部位 病人一般多能明確指出疼痛部位。醫(yī)生要結(jié)合檢查進(jìn)一步確認(rèn)疼痛部位。單純上腰部痛可以不考慮椎間盤(pán)病變;骶后部痛應(yīng)注意盆腔疾病;兩側(cè)脊肋角處鈍痛要想到腹膜后疾病和牽涉痛;兩肩胛內(nèi)側(cè)痛多為纖維組織炎等。 2.1.4 .疼痛性質(zhì) 腰椎退變、慢性勞損表現(xiàn)為酸痛;腰肌勞損或纖維織炎常為酸痛不適;急性腰外傷多顯示出撕裂樣疼痛; 脊柱腫瘤多為劇烈性灼痛和夜間痛;椎間盤(pán)突出多為放射痛、間歇痛,是患者隨打噴嚏、咳嗽、堵鼻鼓氣(Valsalvamaneuver瓦氏動(dòng)作) 時(shí)疼痛加重更有意義;椎管內(nèi)病變導(dǎo)致的疼痛經(jīng)常是運(yùn)動(dòng)痛(如椎間盤(pán)源性疼痛) , 隨腹壓加大而疼痛加重, 出現(xiàn)放射痛的節(jié)段性較明確, 而椎管外病變的疼痛特點(diǎn)是靜息痛(如肌肉勞損);很少受腹壓影響的多為牽涉痛,定位模糊, 一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及雙下肢上外側(cè),須注意與腹腔疾病, 婦科疾病, 以及泌尿系統(tǒng)的疾病鑒別. 2.1.5 .疼痛與活動(dòng)的關(guān)系 骨關(guān)節(jié)炎和纖維織炎的疼痛,常表現(xiàn)為休息或晨起痛加重,略活動(dòng)后可能減輕,勞累后加重。脊柱退變?cè)錾?多在黎明前腰痛重,晨起活動(dòng)后疼痛可以減輕。一般損傷性疾病,減少活動(dòng)、休息、臥床后疼痛可以明顯減輕;椎間盤(pán)突出癥、椎管內(nèi)占位性病變等,因病變對(duì)神經(jīng)的擠壓,致使病人在站立或活動(dòng)時(shí),腰椎自動(dòng)調(diào)節(jié)到側(cè)凸?fàn)顟B(tài),在臥位不適當(dāng)或變換體位時(shí),可能導(dǎo)致疼痛加劇。 2.1.6 .疼痛與體位的關(guān)系 椎間盤(pán)突出,如果突出位于神經(jīng)根的外上方(即肩上型) 者,向痛側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重,向健側(cè)彎腰則減輕;如果突出位于神經(jīng)根內(nèi)下方(即腋下型) 者,彎腰引起疼痛與肩上型相反;椎管狹窄,腰后伸時(shí)椎管狹窄加劇致使疼痛加重,病人前屈下蹲使椎管容量增加而疼痛減輕;臥床后疼痛減輕,慢慢起床還能走幾步,而活動(dòng)多則疼痛加重可能為脊柱滑移癥;腰背筋膜和肌肉勞損時(shí),腰前屈牽拉而疼痛加重,后伸松弛而減輕;站立、步行或坐的時(shí)間長(zhǎng)而逐漸引起疼痛,休息后減輕,多為肌肉疲勞性腰痛;腰腿痛在行走短距離后加劇,休息后緩解,應(yīng)想到椎管狹窄、椎間盤(pán)突出較重及其他椎管內(nèi)占位性病變。 2.1.7 .疼痛與治療的關(guān)系 理療熱敷后腰痛緩解,多為腰背筋膜、肌肉外傷、勞損、纖維織炎等.如果非但沒(méi)有緩解反而加重,應(yīng)警惕腫瘤。 2.1.8 在這里作一個(gè)椎管內(nèi)和椎管外病變的總結(jié),這對(duì)病史的采集和鑒別診斷非常有幫助. (1) 椎管內(nèi)病變疼痛特點(diǎn): 1)疼痛特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)痛,如椎間盤(pán)源性疼痛多是纖維環(huán)裂隙形成或破裂后髓核的炎性介質(zhì)直接刺激竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根,引起竇椎神經(jīng)支配區(qū)或神經(jīng)根末梢支配區(qū)的牽涉痛或放射痛。此時(shí)越是運(yùn)動(dòng)越會(huì)加劇疼痛,有時(shí)表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)之后突發(fā)疼痛,僅在靜臥時(shí)才能緩解這種病理性疼痛刺激。所以腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻,無(wú)痛或輕微疼痛,如下床活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯,坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重,顯然這與腰椎間盤(pán)承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。2)疼痛由于腹壓增高的動(dòng)作而加重,如:用力排便、咳嗽、打噴嚏等對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接壓迫作用,而加劇疼痛。3).椎管內(nèi)病變引起下肢痛多為或僅為單節(jié)段,定位明確,且往往累及下肢遠(yuǎn)端,同時(shí)出現(xiàn)痛麻的機(jī)率極高。最嚴(yán)重的情況為馬尾神經(jīng)損害時(shí),可出現(xiàn)患肢或雙下肢足下垂,伴有膀胱直腸功能障礙,會(huì)陰部、肛周感覺(jué)減退或消失(鞍區(qū)麻木) 。4).椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短,發(fā)作期長(zhǎng),一般須2～6周經(jīng)專門(mén)治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作。甚至也無(wú)明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來(lái)愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開(kāi)始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解,應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。5).馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn):腰椎管狹窄癥,椎間盤(pán)巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎,導(dǎo)致功能性損害,臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行,一旦行走時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或剛下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解,如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴(yán)重時(shí),則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂,邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無(wú)力、便秘,繼而發(fā)展為大小便失禁,患者會(huì)陰部與肛周的感覺(jué)減退或消失。6).椎管內(nèi)的極端情況:倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,進(jìn)行性加重,任何非手術(shù)治療也無(wú)濟(jì)于事,且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象,則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐,甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等,則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。 (2)椎管外病變疼痛特點(diǎn): 1)多為靜息痛,是由于靜臥狀態(tài)時(shí)加重了椎管外軟組織的缺血性損害導(dǎo)致肌內(nèi)痙攣加重,使下腰痛加劇。這種情況下軀體只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或行走,使腰部軟組織的血供得到改善,下腰痛可逐漸緩解,所以這類患者晨起疼痛明顯,起身活動(dòng)后即能使疼痛緩解甚至不影響日常工作和活動(dòng)。而椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起則是下腰痛感覺(jué)最舒服的時(shí)候,下床活動(dòng)后疼痛就開(kāi)始明顯。2)椎管外病變所致下腰痛很少受到腹壓變化的影響。3).椎管外病變引起下腰痛多是牽涉痛,出現(xiàn)下肢痛時(shí)定位較模糊,下肢遠(yuǎn)端(足部)的感覺(jué)缺失較為少見(jiàn).一般疼痛可放散至腰骶部或臀部向下肢后外側(cè)到guo窩處,很少傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端,如膝以下至足部。所謂的牽涉性腰背痛患者,常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治,應(yīng)引起警覺(jué)。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織,也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維,而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳入纖維,投射至脊髓后角灰質(zhì)Ⅴ層內(nèi)的交接細(xì)胞,與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳入纖維所投射到脊髓的交接細(xì)胞是同一的。這樣,內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ層內(nèi)的交接細(xì)胞發(fā)生明顯的會(huì)聚現(xiàn)象,即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺(jué)察于皮區(qū).臨床上要注意與腹腔、盆腔臟器的病變相鑒別:如一些婦科疾病(痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、子宮內(nèi)膜異位癥等) ,上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等) ,后位闌尾炎、前列腺炎等都可出現(xiàn)下腰部或骶尾部牽涉痛。4).椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內(nèi)即可緩解,且間歇期長(zhǎng),自限性明顯,勿需特殊處理。 2.2.1 體格檢查: 檢查應(yīng)從患者就診時(shí)的步態(tài)開(kāi)始瞞珊步態(tài)者兩腿僵硬涉態(tài)不穩(wěn)，似醉酒狀，多見(jiàn)于脊髓病變?nèi)缂顾栊皖i椎病背髓腫瘤等。拘謹(jǐn)步態(tài)，腰僵直或被迫向一側(cè)傾斜以手扶腰，步態(tài)小心謹(jǐn)慎，多見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥急性腰扭傷或急性腰肌纖維織炎。鴨步為走路時(shí)左右擺動(dòng)，多見(jiàn)于髓關(guān)節(jié)疾病應(yīng)讓患者脫去上衣，觀察腰背部生理彎曲是否存在，有無(wú)側(cè)彎駝背，（成角畸形，有無(wú)包塊竇道，極痕，色素沉著使患者脊柱做前屈。后伸、左右側(cè)屈左右旋轉(zhuǎn)來(lái)觀察腰背的功能。腰背部器質(zhì)性病變患者其功能往往受限，而內(nèi)臟疾病引起的反射性疼痛則活動(dòng)正常 確定腰背部壓痛部位是尋找病灶的最直接的方法壓痛可分淺表壓痛和深壓痛，棘上韌帶，棘間韌帶能棘肌的炎性病變用拇指在相應(yīng)部位有壓痛，若下腰椎棘突壓痛伴有沿神經(jīng)走向的放射性疼痛則多為腰椎間盤(pán)突出所致。脊柱骨骼及椎管內(nèi)病變則往往有叩擊痛壓迫神經(jīng)者常引起放射痛。若反復(fù)多次檢查其壓痛點(diǎn)不變，則為固定壓痛點(diǎn)常意味著該部位存在著巨器質(zhì)性病變。相反，內(nèi)臟病變引起的反射性腰背部常無(wú)固定性壓痛點(diǎn)然后讓患者平臥位，若腰前凸強(qiáng)直或髓關(guān)節(jié)屈曲攣縮則在腿伸直位腰不能平放。檢查腹部是否對(duì)稱觸診有無(wú)肝脾腫大，有無(wú)腫塊及骼窩膿腫，女性患者應(yīng)注意有無(wú)小腹深壓痛 檢查腰背痛常用的幾個(gè)特殊試驗(yàn)有： 1、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn): 患者仰臥，兩腿伸直，檢查者一手托踝上抬一手同時(shí)輕按膝部保持腿伸直，引起下肢放射性疼痛為陽(yáng)性，此時(shí)若再將足背伸若疼痛加重則為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，以鑒別因胭繩肌緊張而引起的疼痛。值得注意的是該試驗(yàn)也能產(chǎn)生骰骼關(guān)節(jié)扭力若骰骼關(guān)節(jié)病變也可產(chǎn)生骰部疼痛，而非下肢放射性痛，應(yīng)注意鑒別 2、仰臥挺腹試驗(yàn): 患者以枕部以及兩足跟為力點(diǎn)將腹部及臀部用力挺起另！起腰腿痛者為陽(yáng)性。若為陰性可令患者挺腹同時(shí)深吸氣后屏氣至臉紅，或同時(shí)用力咳嗽引起患肢放射性疼痛為陽(yáng)性，史可任首創(chuàng)此法，用于檢查腰椎間盤(pán)突出的患者 3、屈頸試驗(yàn): 患者平臥，四肢伸直放平，慢慢抬頭屈頸產(chǎn)生下肢放射性疼痛者為陽(yáng)性。 4、斜搬試驗(yàn): 患者四肢伸直平臥，檢查者扶患側(cè)膝部，使屈髓屈膝并內(nèi)收髓關(guān)節(jié)另一手扶住房部固定上身不動(dòng)，如此可使骨盆縱軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)壓力，若骰骼關(guān)節(jié)有病變則可產(chǎn)生疼痛 5、“4”字試驗(yàn): 患者仰臥，屈膝髓將足踝部放在對(duì)側(cè)膝部，檢查者一手將膝部向床面下壓另一手固定骨盆對(duì)側(cè)，能骼關(guān)節(jié)疼痛說(shuō)明骰骼關(guān)節(jié)部有病變，若髓關(guān)節(jié)病變則出現(xiàn)髓關(guān)節(jié)疼痛且不能將膝部放平 此外還有壓頸試驗(yàn)蓋斯林試驗(yàn)（Gaen－slen）、姚曼試驗(yàn)（Yeomann）骨盆擠壓試驗(yàn)等。對(duì)腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者還應(yīng)檢查 下肢的深淺感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、反射、肌肉有無(wú)萎縮等 當(dāng)腰背部本 身檢查未能查明病因時(shí)應(yīng)根據(jù)情況請(qǐng)有關(guān)科室如泌尿外科婦科、腹外科，內(nèi)科等會(huì)診對(duì)骰骨腫瘤做指肛檢查是必要的。還應(yīng)注意檢查下肢病變?nèi)珉p下肢不等長(zhǎng)，扁平足足內(nèi)產(chǎn)翻，馬蹄足、仰趾畸形等影響腰背平衡及穩(wěn)定引起腰背痛足部的病變?nèi)鐫?jì)服，骨刺、滑膜炎趾痛等可使下肢用力失調(diào)而引起腰肌勞損。 2.2.2由宣蟄人等提出并推薦的“腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)”對(duì)腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性,可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng),神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項(xiàng)試驗(yàn)共同陽(yáng)性體征。該檢查臨床上既具特異性,又有敏感性,檢出率頗高。 1、胸腹墊枕試驗(yàn) (1)檢查方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側(cè)L3～S1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓,尋找深層壓痛點(diǎn)。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測(cè)定。拇指伸直用指尖在壓痛點(diǎn)上適度深壓,詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測(cè)定。用一個(gè)直徑為20-30ｃｍ的長(zhǎng)圓枕墊置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點(diǎn)上用同樣壓力探壓,詢問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過(guò)前屈位壓痛測(cè)定。將長(zhǎng)圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部,使腰椎呈過(guò)度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點(diǎn),詢問(wèn)患者疼痛增減、有無(wú)臀部、下肢放射痛或麻刺感。 (2)臨床意義: ①若在腰椎過(guò)度前屈位上測(cè)定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年?yáng)性體征。②若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕,則應(yīng)判為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。③原有疼痛等癥象無(wú)改變或加劇?；九懦倒軆?nèi)發(fā)病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。 2、.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn) (1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側(cè)肩外上部,另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動(dòng),另一手把健肩推向病側(cè)方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當(dāng)彎到極度時(shí),詢問(wèn)患者有無(wú)患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè),達(dá)到極度時(shí),再詢問(wèn)患側(cè)腰部有無(wú)疼痛癥象出現(xiàn)。 (2)臨床意義:①脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者,則為本試驗(yàn)陽(yáng)性體征,可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。②脊柱彎向健側(cè)達(dá)到極度時(shí),使原患側(cè)側(cè)彎試驗(yàn)引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失,也判為本試驗(yàn)陽(yáng)性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者,可判為腰椎管外軟組織損害。③若無(wú)論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時(shí),均引出腰部或腰骶部疼痛者,則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。 3、脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn) (1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部,使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問(wèn)患者有無(wú)局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感,再在健側(cè)摑窩部作相同的對(duì)比檢查。 (2)臨床意義:凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽(yáng)性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊,則可引出假陽(yáng)性體征。 2.3 輔助檢查： 2.3.1 X線 Richard和Deyo主張?jiān)诩毙园l(fā)病4～6周后疼痛無(wú)改善的情況下才拍攝X線片。X線片有利于了解脊柱的一般情況,可以發(fā)現(xiàn)骨折、骨質(zhì)增生、椎體移位、骶椎腰化、腰椎骶化、椎弓根斷裂、AS時(shí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵蝕改變或硬化等情況。 2.3.2 CT CT是診斷腰椎疾病的另一種很好的方法。它可顯示出腰椎的骨性退變及上下關(guān)節(jié)突的增生、椎旁膿腫、黃韌帶肥厚或骨化、椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根、側(cè)隱窩狹窄等。 2.3.3 MRI MRI是診斷軟組織以及脊髓內(nèi)病變的良好工具,在MRI上可以直觀顯示脊髓空洞、感染、創(chuàng)傷、壓迫、腫瘤、多發(fā)性硬化等。腰椎MRI的T2加權(quán)像上單節(jié)段間盤(pán)信號(hào)低, 同時(shí)后纖維環(huán)的高信號(hào)區(qū)(HIZ) 被認(rèn)為是診斷椎間盤(pán)性LBP的重要影像表現(xiàn),而MRI上既無(wú)間盤(pán)信號(hào)變低,又無(wú)纖維撕裂的相應(yīng)HIZ改變, 可以95%排除間盤(pán)為疼痛來(lái)源。另外有學(xué)者主張通過(guò)磁共振波譜檢查下腰痛患者疼痛時(shí)額葉皮質(zhì)和丘腦的波譜變化來(lái)分辨患者是否疼痛, 通過(guò)試驗(yàn)對(duì)比, 此檢查準(zhǔn)確率很高。 2.3.4椎間盤(pán)造影術(shù)( disconraphy) 椎間盤(pán)造影術(shù)是診斷椎間盤(pán)源性LBP和確定損傷椎間隙水平的最重要手段。但由于有創(chuàng)性, 可能感染, 對(duì)操作者技術(shù)要求較高,應(yīng)用受到限制。造影可顯示出纖維環(huán)破裂, 造影劑由髓核處漏出至纖維環(huán)外1 /3或硬膜外腔, 推注造影劑時(shí)病人產(chǎn)生準(zhǔn)確的疼痛復(fù)制是椎間盤(pán)源性疼痛的一個(gè)特征, 但也不排除假陽(yáng)性的可能。 2.3.5表面肌電檢測(cè) 慢性非特異性下腰痛患者腰部肌肉活動(dòng)的sEMG信號(hào)特征有望成為新的診斷和評(píng)價(jià)LBP的手段。王健等人研究顯示LBP患者和正常人在完成中等強(qiáng)度等慣性力動(dòng)態(tài)腰部肌肉屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中sEMG信號(hào)的%DET時(shí)間序列單調(diào)遞增, 而平均功率頻率(MPF) 和用非線性信號(hào)分析方法中的Lempe12Ziv復(fù)雜度〔C ( n) 〕時(shí)間序列單調(diào)遞減, LBP患者C ( n)遞減速度明顯快于正常人。中等強(qiáng)度等慣性力動(dòng)態(tài)腰部肌肉屈伸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中, LBP患者的MPF和C ( n) 均值明顯低于正常人, 而%DET均值明顯高于正常人。Anthony R 等用相似的比較試驗(yàn)提出正常人與LBP患者的肌電圖峰值、中值波寬、起始中位頻率有顯著不同。 2.3.6 其他檢查 包括血常規(guī)(感染) 、ESR (區(qū)分機(jī)械性下腰痛) 、血清堿性磷酸酶(轉(zhuǎn)移性癌、Paget病)、血清酸性磷酸酶（）、尿常規(guī)(骨盆疾患) 、 HLA2B27 (強(qiáng)直性脊柱炎) 、診斷性阻滯(小關(guān)節(jié)突源性LBP、骶髂關(guān)節(jié)痛) 、放射性核素造影(骨代謝異常 、骨腫瘤轉(zhuǎn)移) 、骨密度(骨質(zhì)疏松) 等。 3.治療 3.1非手術(shù)治療: 3.1.1預(yù)防措施: 針對(duì)不同原因引起的下腰痛應(yīng)采取一些預(yù)防措施。如要認(rèn)真宣傳基本知識(shí)告知患者在各種不同的工作過(guò)程中應(yīng)注意正確的姿勢(shì),減少勞損性下腰痛的發(fā)生;應(yīng)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、勞逸結(jié)合,避免外傷;鍛煉身體也可防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生;應(yīng)注意增強(qiáng)個(gè)人體質(zhì),鍛煉身體,進(jìn)行機(jī)體的有氧鍛煉等以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,預(yù)防感染性疾病等的發(fā)生。 3.1.2一般治療: 一般治療包括休息、飲食治療等。對(duì)外傷引起的急性腰肌扭傷或椎體骨折等情況時(shí)絕對(duì)臥床休息是極為必要的;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善飲食對(duì)下腰痛患者的恢復(fù)也起著極為重要的作用。如腰部感染或結(jié)核患者,加強(qiáng)支持療法可以增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫能力,從而使炎癥早日消退。 3.1.3藥物治療: 下腰痛患者腰痛多嚴(yán)重影響生活與工作,可以服用或局部應(yīng)用一些藥物來(lái)緩解和治療疼痛?？煽诜晴摅w類抗炎藥治療疼痛,如阿司匹林、布洛芬等,它們能抑制前列腺素的合成從而緩解疼痛,但這類藥物對(duì)胃腸道的刺激較大。目前有新型的選擇性COX22 抑止劑,如羅非昔布 、塞萊昔布等,它們可特異地抑制環(huán)氧化酶2 ,從而減少了胃腸道反應(yīng)的發(fā)生,臨床應(yīng)用效果較好 。另外對(duì)骨質(zhì)疏松引起的下腰痛患者還可以應(yīng)用一些補(bǔ)鈣藥物或雌激素等藥物來(lái)治療。 3.1.4神經(jīng)阻滯療法: 神經(jīng)阻滯療法是指在末梢的腦、脊神經(jīng)(或神經(jīng)節(jié)) 、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)附近注入藥物或以物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能的一種治療方法。常用利多卡因、曲安奈得、激素等藥物進(jìn)行局部注射,但注射藥物可以引起一些副反應(yīng)的發(fā)生,如感染、粘連、神經(jīng)根損傷等,故操作時(shí)應(yīng)注意 。另外近年來(lái)冷凍、射頻熱凝神經(jīng)阻滯用于慢性疼痛的治療亦取得了良好的效果,如射頻熱凝頸腰脊神經(jīng)后支可治療腰背痛。射頻熱凝小關(guān)節(jié)神經(jīng)切斷術(shù)用于頸、腰痛治療亦取得較好效果。 3.1.5物理治療: 物理治療是利用各種物理因子對(duì)人體的刺激作用,引起各種反應(yīng)以提高人體體內(nèi)免疫力,影響病理過(guò)程而起到治療作用。在下腰痛的治療過(guò)程中,物理治療有其重要的臨床價(jià)值。其治療作用主要包括改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫功能、抗炎作用、阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)等從而緩解疼痛 。物理治療主要應(yīng)用于急慢性軟組織損傷、退行性改變等所致的下腰痛。臨床上較為常用的物理治療方法有電療、磁療、熱療、光療、微波治療等等。另外近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者開(kāi)始將體外沖擊波和激光等應(yīng)用于骨科慢性疼痛的治療領(lǐng)域并獲得了成功。這些物理治療方法的原理都是通過(guò)促進(jìn)血管擴(kuò)張、改善血供等來(lái)達(dá)到緩解或減輕疼痛的目的。 3.2手術(shù)治療: 下腰痛的原因有很多,治療方法多種多樣,手術(shù)是治療手段之一。手術(shù)治療主要適應(yīng)于由于外傷所致的椎體骨折、椎體滑脫;椎間盤(pán)突出、椎管狹窄;腰椎的化膿性炎癥或結(jié)核;腫瘤或先天性的發(fā)育異常;脊柱畸形以及重度軟組織疼痛等。對(duì)上述這些情況,非手術(shù)治療通常只能暫時(shí)緩解或減輕癥狀,要達(dá)到根治只有手術(shù)治療。但手術(shù)治療有諸如脊柱穩(wěn)定性下降、感染、神經(jīng)脊髓損傷等意外情況發(fā)生的可能,因此選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)慎重,多在嚴(yán)格的非手術(shù)治療一段時(shí)間以后仍無(wú)明顯效果或有明確的手術(shù)指征時(shí)選擇手術(shù)治療。 3.3 微創(chuàng)治療: 微創(chuàng)治療是借助一定的特殊器械或手段進(jìn)行治療的技術(shù)和方法。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比,微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域并取得了很大的進(jìn)展。如神經(jīng)阻滯術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)、脈沖射頻、銀質(zhì)針等用于下腰痛的治療并取得了良好的治療效果。但應(yīng)用微創(chuàng)治療尚需掌握它們各自的適應(yīng)證和并發(fā)癥,并進(jìn)行嚴(yán)格的病例選擇,從而達(dá)到最佳的治療效果。 3.4其他療法: 除上述這些治療方法以外,對(duì)下腰痛的患者尚有其他一些治療手段可以選擇。如針灸、按摩、推拿等可緩解慢性勞損等引起的下腰痛等;牽引治療可以緩解椎間盤(pán)突出引起的下腰痛等 ;對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)早期實(shí)行免疫治療,后期關(guān)節(jié)融合后可實(shí)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 浙江省中醫(yī)院疼痛科專家：鄭暉 醫(yī)學(xué)碩士、副主任醫(yī)師 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)筋膜學(xué)分會(huì)常委 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專家委員會(huì)委員 浙江中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)副主任委員 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)青年委員 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛診療學(xué)組委員 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)軟組織疼痛委員 AHA基礎(chǔ)生命支持課程培訓(xùn)導(dǎo)師 長(zhǎng)期從事慢性疼痛疾病的診治，如肌肉筋膜軟組織疼痛，神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺痛，頸椎病，坐骨神經(jīng)痛，癌痛，腰椎間盤(pán)突出癥，及非疼痛性疾病如手汗癥，面神經(jīng)麻痹，面肌痙攣，突發(fā)性耳鳴等。擅長(zhǎng)采用神經(jīng)阻滯，銀質(zhì)針，內(nèi)熱針，射頻調(diào)控，全可視脊柱內(nèi)鏡，鞘內(nèi)泵植入，脊髓電刺激等微創(chuàng)技術(shù)，其中神經(jīng)阻滯治療上萬(wàn)例。2021年10月02日1625
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葉曉健主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 專家簡(jiǎn)介：葉曉健，男，主任醫(yī)師，骨科教授，博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院骨科主任、虹橋醫(yī)學(xué)研究院副院長(zhǎng)。曾在國(guó)內(nèi)脊柱最頂尖醫(yī)院之一上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科醫(yī)院擔(dān)任副院長(zhǎng)18年，期間創(chuàng)立了脊柱微創(chuàng)中心并擔(dān)任主任。至今已從事頸胸腰疾病診治三十余年擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。三十余年來(lái)主刀高難度的脊柱手術(shù)逾萬(wàn)例，擅長(zhǎng)頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、脊柱外傷、腫瘤、畸形、結(jié)核等疾病外科治療。連續(xù)多年入選中國(guó)名醫(yī)百?gòu)?qiáng)榜脊柱微創(chuàng)評(píng)TOP10，入選上海市東方名醫(yī)錄。一些關(guān)于腰痛的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，約80%的人在一生中均有過(guò)腰痛的經(jīng)歷，以青中年多發(fā)，年齡在20-55歲之間。在脊柱外科普通門(mén)診中，因腰痛來(lái)就診的患者不在少數(shù)，患者進(jìn)診室常問(wèn)的問(wèn)題就是：“大夫，我腰痛得厲害，是不是腰椎間盤(pán)突出呢？”那么，如何分辨自己究竟是不是腰椎間盤(pán)突出呢？為了讓大家對(duì)腰痛有更清晰的認(rèn)識(shí)，海上名醫(yī)大講堂特地邀請(qǐng)了海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院葉曉健主任醫(yī)師，為大家就“脊柱胸腰椎疾病的微創(chuàng)治療”上了一課。錯(cuò)過(guò)了直播也不要緊~關(guān)注海上名醫(yī)，收聽(tīng)大講堂，就可以收聽(tīng)葉曉健主任醫(yī)師的海上名醫(yī)大講堂回顧啦。從臨床看，腰椎間盤(pán)突出和腰肌勞損在癥狀上有一些相似性：比如兩者都會(huì)出現(xiàn)腰酸背痛、渾身無(wú)力等癥狀，但是兩者又是完全不同的兩種疾病。區(qū)分腰椎間盤(pán)突出和腰肌勞損的方法1方法一：活動(dòng)是否受限腰背肌勞損的患者，其腰部活動(dòng)度一般影響不大，通常是早晨起床或久坐起立時(shí)，腰背痛誘發(fā)加劇，相反活動(dòng)開(kāi)來(lái)后可明顯緩解。但是腰椎間盤(pán)突出癥患者往往出現(xiàn)向前、后、左、右等至少一個(gè)方向的彎腰困難。2方法二：有無(wú)腿痛腰椎間盤(pán)突出的疼痛分為三種：一是只有腰痛，二是只有腿痛，三是既有腰痛又有腿痛。 由于腰椎間盤(pán)突出多發(fā)生在腰4/5和腰5/骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來(lái)自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根。所以腰椎間盤(pán)突出患者多有坐骨神經(jīng)痛，有的從臀部開(kāi)始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾的腿痛。不同的是，腰肌勞損通常只有腰痛，因此鑒別二者首先要看患者有沒(méi)有腿痛。3方法三：壓痛點(diǎn)是中間還是兩邊對(duì)于純腰痛的患者而言，部分腰椎間盤(pán)突出病人的棘突或棘間隙有壓痛，壓痛點(diǎn)主要位于棘突旁，即背部中間。壓痛時(shí)，可出現(xiàn)沿神經(jīng)根走行的下肢放射痛。腰背肌勞損患者通常腰椎棘突間無(wú)壓痛，而腰背肌局部有壓痛，即在遠(yuǎn)離背部中線的腰背部?jī)蛇叺募∪狻?方法四：影像學(xué)檢查利用X光、CT或核磁共振來(lái)鑒別。腰椎間盤(pán)突出患者的腰椎正側(cè)位X片往往可見(jiàn)腰椎側(cè)彎、相應(yīng)椎間隙變窄、兩側(cè)不等寬、骨贅形成等。而腰肌勞損患者X片多無(wú)異常表現(xiàn)。腰背肌勞損是指腰部肌肉、筋膜與韌帶軟組織慢性損傷，臨床主要表現(xiàn)以腰痛為主，檢查脊柱外形一般正常。而CT或核磁共振則可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)的退變程度，明確腰椎間盤(pán)是否突出。自我辨別腰痛原因的方法1.根據(jù)腰痛的位置判斷。腰痛局限于兩側(cè)軟組織者，多為腰背肌肉和筋膜病變；腰痛在脊柱棘突淺表，在后正中按之有明顯壓痛者，為棘上韌帶或棘間韌帶病變；腰痛在一側(cè)或雙側(cè)，并向臀部和下肢放射者，多考慮腰椎間盤(pán)突出癥；若腰痛集中在臀部或腰骶關(guān)節(jié)，則考慮腰骶關(guān)節(jié)病變可能。2.根據(jù)腰痛的性質(zhì)分辨。腰肌勞損多表現(xiàn)為慢性鈍痛，棘上韌帶損傷多表現(xiàn)為刺痛，腰椎間盤(pán)突出癥除腰部疼痛外，還可出現(xiàn)雙下肢放射痛，并有陣發(fā)性加劇，如咳嗽、打噴嚏時(shí)引起疼痛加劇。3.根據(jù)腰痛加重的時(shí)間分辨。清晨起床時(shí)出現(xiàn)腰痛，活動(dòng)后明顯緩解，多提示腰椎退變性疾?。怀科饡r(shí)腰痛一般，活動(dòng)后逐漸加重，多提示腰椎間盤(pán)突出癥；白天腰部無(wú)明顯疼痛，而在夜間出現(xiàn)腰痛，多提示脊椎腫瘤可能。4.根據(jù)年齡分辨。青年人出現(xiàn)慢性腰痛，常見(jiàn)于腰肌勞損、腰椎間盤(pán)突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎等。老年人慢性腰痛，常見(jiàn)于腰椎退變性疾病、骨質(zhì)疏松癥等。5.根據(jù)性別分辨。女性出現(xiàn)慢性腰痛，并伴有規(guī)律周期性改變者，可能與婦科盆腔炎癥有關(guān)；若產(chǎn)后出現(xiàn)慢性持續(xù)性腰痛，可能為致密性髂骨炎所致；絕經(jīng)后因缺乏鍛煉和內(nèi)分泌的改變，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。6.根據(jù)職業(yè)特點(diǎn)分辨。辦公族因長(zhǎng)期久坐和不良姿勢(shì)，容易出現(xiàn)腰肌勞損；從事重體力勞動(dòng)者，尤其是搬運(yùn)工、建筑工等，容易患腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎退變性疾病；運(yùn)動(dòng)員因運(yùn)動(dòng)量大，容易出現(xiàn)腰椎弓根崩裂，引起腰痛。7.根據(jù)腰痛和步行的距離分辨。若腰痛難忍，不能下地行走，多屬急性腰傷或腰椎間盤(pán)突出癥急性發(fā)作，此時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診；若出現(xiàn)間歇性跛行，即行走一段距離后，需要休息或蹲坐休息片刻后才能繼續(xù)行走，反復(fù)如此，此多為腰椎管狹窄癥的典型表現(xiàn)。如果有步態(tài)不穩(wěn)等情況出現(xiàn)，則可能有脊髓和顱腦的病變，需要進(jìn)一步檢查明確。通過(guò)以上方法，腰痛患者可大致判斷自己究竟是哪種原因引起的腰痛。當(dāng)然，這只是初步的判斷，如果腰痛的性質(zhì)較劇烈、不能忍受，或者慢性腰痛經(jīng)過(guò)一段時(shí)間保守治療后癥狀無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)去?？漆t(yī)院做進(jìn)一步檢查和治療，以免耽誤病情。想要了解更多關(guān)于脊柱胸腰椎疾病的內(nèi)容，請(qǐng)關(guān)注海上名醫(yī)，即可收聽(tīng)海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院葉曉健主任醫(yī)師的海上名醫(yī)大講堂回顧。2021年07月14日1736
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茹松偉主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)一科 很多人會(huì)把腰痛和腎臟疾病等同起來(lái)。但腰痛更常見(jiàn)的可能是由于肌肉痙攣、勞損或脊柱疾病。大家看下圖，腎臟位置要高于很多人概念中部位。因此很多腰痛，當(dāng)看過(guò)醫(yī)生后很少是因?yàn)槟I臟問(wèn)題。 當(dāng)腎臟疾病疼痛時(shí)，不僅疼痛位置要高一些，而且癥狀也有很多不同。 例如，腎結(jié)石卡在輸尿管（從腎臟到膀胱的管子）會(huì)引起一波又一波的劇烈疼痛，而很少表現(xiàn)為單純的“腰痛”。腎臟感染（腎盂腎炎）時(shí)多表現(xiàn)為發(fā)燒伴腰痛。 如果你疼痛的位置出現(xiàn)在圖示的腎臟位置，那么要去看醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)看腹部是否柔軟，化驗(yàn)?zāi)蚴欠裼屑t白細(xì)胞，化驗(yàn)血看腎功能是否正常，基于這些結(jié)果，醫(yī)生可能還會(huì)建議你做超聲波或CT掃描來(lái)明確診斷。2021年07月13日1063
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