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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 【概述】骶神經后內側支綜合征是指因骶神經后內側支受累導致的以腰骶部或臀部區(qū)域內定位不清的牽扯性鈍痛為特征的一組癥狀與體征的總稱。腰骶或骶髂關節(jié)退變或囊內炎性刺激是其常見病因。骶髂小關節(jié)呈斜位，即介于冠狀和矢狀位之間，關節(jié)囊較為松弛，可做屈伸和旋轉各種運動。腰骶關節(jié)是先天性生理變異的好發(fā)部位。關節(jié)退變、炎癥、外傷，可引起滑膜嵌壓，造成骶神經后內側支卡壓而產生疼痛?！九R床表現】骶神經后內側支綜合征大部分患者有慢性腰骶部疼痛病史，主要臨床表現為腰骶部疼痛伴或不伴有臀部區(qū)域的疼痛，疼痛偶爾可放散至臀部，疼痛性質為鈍痛，屬于牽扯性疼痛，并非根性疼痛，一般無感覺、肌力及反射的異常。疼痛定位不清晰。在咳嗽、彎腰拾物、抬重物或久坐起身時突然發(fā)病。任何體位變化會誘發(fā)出骶尾部的劇烈疼痛。骶尾部活動明顯受限，翻身起床困難?！倔w格檢查】骶神經后內側支綜合征患者主訴疼痛區(qū)可有或無局部壓痛，腰骶部活動范圍受限，椎旁壓痛、骶髂關節(jié)處深壓痛，一般不伴有下肢的感覺和運動神經功能障礙，無神經定位體征。在腰椎前屈、后伸、旋轉時可感到疼痛。腰骶部的體格檢查有助于診斷關節(jié)突關節(jié)疼痛?！据o助檢查】1．影像學檢查，大部分患者X線無何改變，部分患者可見骶髂關節(jié)不對稱或先天畸形等。MRI的T2壓脂像上偶爾可見骶髂關節(jié)的炎癥改變。2．神經肌電檢查多數患者為正常肌電圖?！驹\斷與鑒別診斷】骶神經后內側支綜合征屬于排除性診斷，需要結合病史、查體、影像學檢查以及診斷性阻滯等。診斷性阻滯對能神經后內側支綜合征有較高的確診率。骶神經后內側支綜合征應與以下疾病相鑒別：1．腰脊神經后內側支綜合征腰部疼痛常常在腰1～5椎體附近及其分布區(qū)域，一般不會在腰5椎體以下，可利用腰椎小關節(jié)內注射局麻藥加以鑒別。2．強直性脊柱炎骶神經后內側支綜合征需與早期強直性脊柱炎鑒別，早期強直性脊柱炎患者一般無駝背畸形，無明顯晨僵表現，影像學也可無竹節(jié)樣改變。但疼痛可在活動后減輕，可利用診斷性阻滯加以鑒別。早期強直性脊柱炎可行骶髂關節(jié)CT或MRI檢查，CT示骶髂關節(jié)有囊泡或邊緣不規(guī)則，MRI示骶髂關節(jié)水腫等變現。3．致密性骼骨炎常見于女性患者，多于產后發(fā)病，主要表現為腰骶部疼痛。CT檢查可顯示骶髂關節(jié)髂骨側骨質硬化，硬化區(qū)域局限于髂骨側，骶骨側改變輕微，關節(jié)面沒有骨腐蝕?！局委熢瓌t】治療骶神經后內側支綜合征的原則是如病因明確且能去除者，應先去除病因，其次就是解除骶尾部肌肉痙攣，減輕后內側支的水腫及炎性刺激，從而解除疼痛。現列出骶神經后內側支綜合征臨床治療流程圖如下：確診為骶神經后內側支綜合征的患者→口服藥物、物理療法→骶神經后內側支神經阻滯→骶神經后內側支射頻熱凝術。1．一般治療休息，物理治療或適度的運動可通過放松腰骶部肌肉來緩解疼痛。2．藥物治療包括非甾體抗炎藥，肌肉松弛藥，有睡眠障礙和抑郁的患者可使用三環(huán)類抗抑郁藥及度洛西汀、文拉法辛等藥物。3．微創(chuàng)介入治療包括：骶神經后內側支阻滯、骶髂關節(jié)內注射治療、骶神經后內側支射頻熱凝術?！究祻秃皖A后】骶脊神經后內側支綜合征經治療后恢復較快，預后良好。是否復發(fā)或何時復發(fā)與患者的生活習慣密切相關。2021年07月12日
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羅慶副主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院 骨科 腰脊神經后內側支綜合征是指因腰脊神經后內側支受累導致的以腰、腹股溝及鄰近下肢等區(qū)域內定位不清的牽扯性鈍痛為特征的一組癥狀與體征的總稱。小關節(jié)退變或小關節(jié)囊內炎性刺激是其常見病因，因此，這一綜合征又稱為腰椎小關節(jié)紊亂綜合征。每個腰椎小關節(jié)由上、下二支內側支支配。因腰椎關節(jié)突關節(jié)的前屈、后伸運動等活動幅度大，容易退變或外傷，從而引起關節(jié)囊內滑膜嵌頓，同時后內側支走行區(qū)的肌肉勞損、撕裂、肌纖維、腿纖維或韌帶的腫脹出血等原因都可以使腰脊神經后內側支受到卡壓，引發(fā)疼痛?！九R床表現】腰脊神經后內側支綜合征以中老年人多見，常有慢性腰腿痛病史。主要臨床表現為腰痛伴或不伴有腹股溝區(qū)以及大腿的疼痛，偶爾出現超過膝關節(jié)的下肢放射痛。疼痛性質為鈍痛，屬于牽扯性疼痛，并非根性疼痛，咳嗽、彎腰拾物、抬重物或久坐起身時突然發(fā)作，疼痛非常劇烈，腰部活動明顯受限，翻身起床困難，不能站立或行走。一般無感覺、肌力或反射的異常。由于疼痛，多數患者腰椎變直或側彎畸形?！倔w格檢查】腰脊神經后內側支綜合征患者可有或無局部壓痛，腰椎活動度受限，椎旁或腰椎小關節(jié)處深壓痛，一般不伴有下肢的感覺和運動神經功能障礙，無神經定位體征，直腿抬高時，腰部疼痛加重，但基本可達到正常范圍。在腰椎前屈、后伸、旋轉等體位變化時可誘發(fā)疼痛。【輔助檢查】1．影像學檢查，多數患者X線片無明顯改變，部分患者可見小關節(jié)不對稱、關節(jié)間隙前寬后窄、重疊、退變增生等。CT上可見關節(jié)突增生，關節(jié)突關節(jié)退變等，但小關節(jié)疼痛與CT上可見的骨關節(jié)表現無明顯關系。MRI的T2壓脂像上偶爾可見腰椎小關節(jié)的炎癥改變。2．神經肌電圖檢測無異常，多數患者為正常肌電圖?！驹\斷與鑒別診斷】腰脊神經后內側支綜合征屬于排除性診斷，需要結合病史、查體、影像學檢查以及診斷性阻滯等。腰脊神經后內側支綜合征應與以下疾病相鑒別：1．椎間盤源性腰痛單純小關節(jié)紊亂復位后疼痛消失快、不易復發(fā)。椎間盤源性腰痛多不能久坐、難以徹底緩解，在MRI上可見HIZ、終板炎等改變，行椎間盤造影可確定責任椎間盤。2．腰肌勞損慢性腰痛，無急性外傷史。酸脹痛、休息后減輕，反復發(fā)作肌肉起止點附近較固定壓痛點。3．棘上、棘間韌帶炎慢性腰痛，一般局限于腰后正中區(qū)。壓痛點位于棘突和棘間，一般無放射性或牽涉性疼痛?！局委熢瓌t】腰脊神經后內側支綜合征的治療原則是如病因明確且能去除者，應先去除病因，病因不明的則通過解除腰部肌肉痙攣，減輕后內側支的水腫及炎性刺激，從而緩解疼痛。腰脊神經后內側支綜合征臨床治療流程圖如下：確診為腰脊神經后內側支綜合征的患者→保守治療（包括休息、藥物及物理療法）→神經阻滯或小關節(jié)內注射治療（無效或療效無法持久者）→腰脊神經后內側支射頻熱凝術治療。1．一般治療休息，物理治療或適度的運動可通過放松腰部肌肉來緩解疼痛。2．藥物治療包括：非甾體抗炎藥，肌肉松弛藥，有睡眠障礙和抑郁的患者可使用三環(huán)類抗抑郁藥及度洛西汀、文拉法辛等藥物。3．微創(chuàng)介入治療包括腰脊神經后內側支阻滯、小關節(jié)內注射治療、腰脊神經后內側支射頻熱凝術。腰脊神經后內側支射頻熱凝術是治療腰椎后內側支綜合征引發(fā)的疼痛和功能障礙的一種長期有效方法。【康復和預后】腰脊神經后內側支綜合征是否復發(fā)或何時復發(fā)是難以預料的，與患者的生活習慣有很大的關系。在發(fā)作后如果能積極處理很快就能恢復，預后也很好。保持良好的坐姿和適度鍛煉能降低復發(fā)率。2021年07月11日582
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李祝慶主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 中醫(yī)骨科 下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周圍結構相關。 腰骶椎及周圍結構結構 腰椎和骶椎是承受人體負重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運動所產生的應力轉移至骨盆和下肢。腰又是人體活動范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側彎及旋轉等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動，故受損傷的機會少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結構和運動單位是兩個相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關節(jié)，即“三關節(jié)復合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結構的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關節(jié)突的穩(wěn)定靠關節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結構。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經組織。 不同下腰痛的特點與腰椎神經分布密切相關。在腰椎神經從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經根要下行一個節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經根。在神經根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側隱窩，內有堅厚的黃韌帶外側部分，并與小關節(jié)的關節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經根可因為椎間盤突出、側隱窩里骨贅增生、小關節(jié)突炎癥所產生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動脈→髂內動脈→骶外側動脈，再發(fā)出較小的前后動脈進入椎間孔并與神經根伴行，最后參與脊髓前、后動脈。靜脈的分布與動脈相對應，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當豐富，并與脊髓、神經根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內有游離的神經終端及無髓鞘神經叢，有傳導痛覺的功能。在小關節(jié)的關節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經支配。如這些神經終端因局部炎癥性反應、水腫及腫脹所刺激，還會產生化學致痛物質，進一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結構撕裂的證據，產生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關節(jié)囊等處。 脊神經的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經前支匯合成坐骨神經，后支又各分為內、外側支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經分支聯合組成返神經，又稱竇椎神經或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經支配椎間小關節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤，可以產生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會產生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產生局部疼痛。注高滲鹽水入小關節(jié)囊則產生臀部疼痛。這說明下腰痛與竇椎神經有關。 脊神經后支受到刺激時，可反射至前支而產生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應痛或反射痛。前支（包括脊神經根）受刺激時，引起該神經根組成的周圍神經（如坐骨神經等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。 病因 引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。 1.腰部本身的疾患 （1）損傷性： ①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出癥等；②骨與關節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關節(jié)紊亂病等。 （2）退行性骨關節(jié)?。?椎體邊緣及關節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質疏松等（老年性、失用性）。 （3）先天性畸形： 隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關節(jié)突排列方向不對稱等。 （4）姿勢性： 脊柱后突（駝背）、脊椎側彎、腰椎過度前突等。 （5）炎癥性： 脊柱結核、化膿性脊柱炎、強直性脊柱炎等。 （6）腫瘤： 原發(fā)性或轉移性骨腫瘤。 （7）營養(yǎng)性與中毒性： 如骨質軟化癥、氟骨癥等。 （8）骨骺?。?如椎體骨骺炎等。 2.內臟疾患 （1）消化系統(tǒng)疾患： 消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。 （2）泌尿系統(tǒng)疾患： 腎盂腎炎、腎結石、腎周圍膿腫等。 （3）婦科疾患： 盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。 （4）后腹膜腫瘤。 （5）血管性疾患： 如腹主動脈瘤侵蝕脊柱等。 3.神經系統(tǒng)疾患 蛛網膜炎、蛛網膜下腔出血、脊髓瘤、神經纖維瘤，因神經疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側彎，以及神經癥等。 發(fā)病機制 腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會造成脊柱功能平衡失調，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經后支的分支或返神經，于是產生了腰痛。而腰痛又造成了保護性肌緊張及肌痙攣，再進一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產生化學致痛物質反過來加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴重而使治療困難。 癥狀 下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數的疼痛為隱痛，少數患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣。患者常不能久坐，站立稍行活動后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時被痛醒，這可能是因睡眠時肌肉的保護性痙攣得到解除，使關節(jié)、韌帶受到了應力或輕微損傷所致。少數患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經官能性癥狀。 體格檢查： 在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動，一動即痛，壓痛點常廣泛及模糊。 慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。 常在許多特定部位可以找到壓痛點，并以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關節(jié)或韌帶的損傷等。 少數患者，直腿抬高試驗可為陽性。 X線檢查大都無特殊意義的發(fā)現，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。 診斷 最重要的是明確腰痛的原因。應注意重點盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動脈瘤等嚴重疾病。 治療 方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對于急性發(fā)作的患者，應給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達不到效果。1個痛點注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應超過3個痛點，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。 治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關節(jié)的應力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應用。長期佩戴可使腰肌進一步萎縮，所以應當避免。2021年04月15日1654
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學中心 如何正確關注腰痛？所有人基本都會腰痛，請不要過度擔心。腰痛可能引起惶恐，但即使重度腰痛通常也會在數周內自行消退，很少有需緊急治療或手術。若在下述情況中出現腰痛，請您就醫(yī)：●近期有跌倒或背部損傷●腿部麻木或無力●大小便控制問題●原因不明的體重減輕●發(fā)熱或其他不適●經常用類固醇，如潑尼松●糖尿病或降低免疫力的疾病或用藥●癌癥或骨質疏松病史若有以下情況，也請就診：●腰痛嚴重到生活無法自理，無法處理簡單的事務●腰痛在4周內未見改善背部組成包括：●椎骨（Vertebrae）–如硬幣般一塊塊疊摞的骨骼，每塊骨骼的中央都有一個孔洞。依次堆疊時，會形成一條保護脊髓的中空管道?！褡甸g盤（Disc）–增加相鄰椎骨緩沖并使脊柱能夠運動的堅韌盤狀組織?！窦顾韬蜕窠洠⊿pinal canal and Nerve）–脊髓是連接腦部和身體其余部分的神經“高速公路”，位于椎管內，貫穿整個椎骨。脊髓發(fā)出神經分支，穿入行于椎骨之間，借此連接至手臂、腿部和器官。因此背部問題也可導致腿痛或大小便控制問題?！窦∪?、肌腱和韌帶（Back muscles and Ligament）–統(tǒng)稱為背部“軟組織”，作用是支撐背部并保持其完整構形。腰痛的病因有哪些？病因繁多，多數時候無法明確。肌肉拉傷可引發(fā)腰痛，常由腰部用力過猛所致，為舉重物或彎腰等體力活動后的突發(fā)疼痛。病因還包括：●椎間盤受損、膨出或撕裂●脊柱關節(jié)炎●椎骨骨性生長導致鄰近神經受壓●椎骨移位●椎管狹窄●腫瘤或感染，但很罕見是否需要影像學檢查？大多數患者無需X線平片、CT掃描。腰痛多會在數周內消失。因此不必因未安排影像學檢查擔憂?？深A約MRI，為將來將來疾病變化做參考。腰痛如何治療？大多數腰痛患者并無嚴重軀體疾病，可嘗試下列簡單措施：●保持活動–積極活動有利于腰痛緩解，因此最好盡量多活動。嚴重者可能需要休息1-2日，但須盡快恢復行走和活動。雖然腰痛時不應抬舉重物和參加體育運動，但仍應盡量從事日?；顒印！駸岱蟥C有時有助于緩解疼痛，但溫度不宜過高，以免燙傷?！袼幬铷C您可先嘗試非處方止痛藥。醫(yī)生常會建議先嘗試非甾體類抗炎藥，如樂松片或美林，效果可能優(yōu)于對乙酰氨基酚(商品名：泰諾)。非處方藥無效者，請告知醫(yī)護人員。醫(yī)生有時會采用肌松藥。但老年人可引起排尿困難或意識模糊等副作用，因此通常不用于65歲以上者。●對癥治療（腰痛2周內患者應慎重）–一些治療可能暫時緩解癥狀，如：脊柱推拿–由理療師或矯脊醫(yī)生等專業(yè)人員活動或“梳理”背部關節(jié)，如您想嘗試，請先咨詢醫(yī)護人員。針刺治療–由中醫(yī)醫(yī)生通過針刺來阻斷疼痛信號。按摩。雖然腰痛多在數周內消失，但有時會持續(xù)較長時間，此時可采取進一步治療：●自我治療–這要求您認識自己的疼痛。雖然應按需休息，但務必盡可能多活動。熱敷和輕柔伸展等也可緩解疼痛。●康復–康復師會教您如何通過伸展和活動來強健肌肉，這也能緩解疼痛并幫助恢復正常活動。您可嘗試行走、游泳或騎健身車，太極拳和瑜伽也可能緩解腰痛，選擇喜歡的活動有助于堅持下去?！駵p壓–有人發(fā)現“正念減壓療法”有用，即通過團體項目來練習放松和冥想。若感到焦慮或抑郁，請告知醫(yī)護人員，他們會做相應處理。一些人想知道注射藥物能否緩解腰痛。醫(yī)生有時可能會推薦注射藥物以麻痹疼痛區(qū)域或減輕腫脹，但僅特定病例有效。根據需求有些患者急于恢復工作生活，也可根據情況選擇微創(chuàng)手術治療，目前國內外較為流行。如何預防腰痛復發(fā)？最佳方式是盡量多活動，強健和拉伸腰部的運動有益。您還可以嘗試：●學習用雙腿而非背部進行提舉●避免單一姿勢久坐或久站腰痛可能令人沮喪和擔憂，但上述措施可降低再發(fā)的風險，因此不必過度憂慮。關于本專題的更多內容請參見醫(yī)生是有關您的醫(yī)療問題的最佳信息來源。本健康號還提供了患者的相關主題精選文章。下面列出了一些最相關的內容?；A篇患者教育文章基礎篇回答了患者可能對給定病癥提出的四個或五個關鍵問題。這些文章最適合希望進行總體概述并且更喜歡簡短易讀的材料的患者。患者教育：椎管狹窄（基礎篇）患者教育：椎間盤突出癥（基礎篇）進階篇患者教育的內容更長，更復雜，更詳細。這些文章最適合需要深入信息并熟悉一些醫(yī)學術語的患者?；颊呓逃簝和扒嗌倌暄矗ㄟM階篇）患者教育：成人腰痛（進階篇）2021年04月15日1787
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趙敏菁主治醫(yī)師 中山三院 風濕免疫科 作為一個風濕科醫(yī)生，會遇到很多年輕小伙子小姑娘來看腰痛，一些老病人在候診時非常意外問為什么年輕人來看風濕。其實風濕科的年輕病人是非常多的，特別是男生來看腰痛背痛屁股痛。我們來看一下幾個典型的病例。病例1: 18歲的小男生來到醫(yī)院，說4年前一次打籃球后摔傷，從那時之后一直腰痛，看了當地好幾家中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)院，按照外傷導致腰椎間盤突出治了4年。直到來我們醫(yī)院才確診，拍完骨盆X光片后，醫(yī)生發(fā)現僅僅4年時間，男生的骶髂關節(jié)已經完全融合，可以診斷為強直性脊柱炎。病例2：35歲男性病人訴說十幾年前因為反反復復腰痛不斷求醫(yī)，都被診斷為腰椎間盤突出。二十幾歲時遇到一個醫(yī)生給他查了HLA-B27，結果是陰性，繼續(xù)按照腰椎間盤突出治療。直到3個月前做了腰椎的磁共振和X光，發(fā)現腰椎已經長成典型骨贅才最終確診了強直性脊柱炎。病例3:51歲男性，腰部從年輕時起就隱隱約約有點痛，以為是腰椎間盤突出，經常進行推拿按摩可以緩解疼痛。4年前反復發(fā)生葡萄膜炎就診于中山大學眼科醫(yī)院，眼科醫(yī)生提醒他看一下風濕科。通過HLA-B27的檢測和骨盆X光片，發(fā)現HLA-B27陽性，骨盆X光片可以看到明顯的蟲蝕狀改變，確診為強直性脊柱炎。給予了阿達木單抗治療，打完第1針后感覺眼部癥狀明顯減輕。病例4:20歲大學生，出現臀區(qū)和腰痛1年多，當地醫(yī)生做了HLA-B27、骨盆和腰椎的X光、腰椎的磁共振等檢查，B27呈陽性，但X光報告無明顯異常，磁共振報告腰椎間盤突出，當地醫(yī)生認為無法確診建議到大醫(yī)院看看。建議他做了骶髂關節(jié)的磁共振，發(fā)現雙側骶髂關節(jié)大片高亮度的炎癥信號，確診脊柱關節(jié)炎。給予生物制劑和NSAIDs治療后反映“舒服很多，腰板不怎么硬了，輕松很多，休息也更好了”。上面幾個例子的發(fā)病時間是十幾歲至二十歲出頭，當年輕人遇上腰痛，一開始發(fā)病時，患者會很積極地尋醫(yī)問藥，被誤診為腰椎間盤突出后往往治療效果不好。時間一久，也認為自己的病無法醫(yī)治，通過理療按摩能緩解一陣就算了。實際上越是年紀小發(fā)病的患者，越要積極地治療，為什么呢？我們來看看年輕人的脊柱關節(jié)炎的幾個特點：1、病情重 在臨床上我們發(fā)現越小年紀發(fā)病的患者磁共振上顯示骨髓水腫的范圍廣、亮度高，這反映了炎癥重，癥狀上會相應地表現出嚴重疼痛，活動受限，久坐后疼痛加重，晚上常常會痛醒。2、進展快 嚴重的骨髓水腫，會加速骨質的破壞，病例1里14歲發(fā)病的小男生僅僅4年時間就從脊柱關節(jié)炎進展為強直性脊柱炎，而年紀較大發(fā)病的患者往往病情進展會比較慢。3、易復發(fā) 強直性脊柱炎會呈現一個復發(fā)-緩解-再復發(fā)的過程，緩解-復發(fā)這個間隔時間常為1年半至2年，年輕人的復發(fā)時間甚至更短。通過上面幾個延誤診斷的病例，我給年輕患者幾個避免誤診的建議：1、腰痛超過3個月，要到風濕科積極尋找病因。2、發(fā)病1-2年之內，磁共振檢查比X光檢查敏感，在這個時間段內，X光一般不會有明顯變化，磁共振檢查更可靠。3、B27呈陰性不代表可以排除強直性脊柱炎。4、有反復葡萄膜炎、反復腹痛腹瀉、排除類風濕的關節(jié)炎、跟腱炎的患者要來風濕免疫科就診。2021年04月09日958
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王永強副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 所有人一生中都會出現腰痛，什么時候出現取決于你用腰用得有多狠。 發(fā)生腰痛的高危因素包括：久坐（作為城市打工人，誰不是久坐呢）、重體力勞動（搬家、建筑工人）、長期做家務、長期干農活兒?？梢园l(fā)現，幾乎所有人都是高危人群。北京大學第三醫(yī)院骨科王永強 腰椎作為運動系統(tǒng)的一部分，一方面支撐著上半身的重量，另一方面還要負責彎腰干活兒和轉身。鞋穿久了鞋底兒還會磨薄呢，腰椎反復活動多了，尤其是負重活動多了，肯定也會發(fā)生勞損，只不過勞損的早期沒有任何癥狀，大家也都覺察不到，等到出現腰痛的時候，說明腰椎的勞損已經超出我們身體自我修復的能力了，也可以認為是生病了，是需要治療的。 腰痛的原因可以有很多，骨科領域比較常見的有腰肌勞損、急性腰扭傷、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、脊柱側彎甚至腰椎腫瘤。但是也可能是其它系統(tǒng)的疾病，比如肋骨骨折、腎和輸尿管結石、婦科疾病或者腹部動脈的疾病。所以，只要出現腰痛，如果你采取了力所能及的治療，比如貼膏藥、按摩理療無效的話，還是建議到醫(yī)院看看，讓醫(yī)生幫你鑒別一下到底是怎么了?，F在資訊發(fā)達，如果診斷搞清楚了，可以自行查詢到很多治療手段，但是診斷恰恰是最難的，非專業(yè)人士很難做出正確的判斷。 如果腰部的勞損進一步發(fā)展，可能會出現三種情況，一種是腰椎間盤突出、一種是椎管狹窄，還有一種是腰椎滑脫。 單純的腰椎間盤突出，會出現一側下肢的串痛、串麻，多數是沿著臀部后方、大腿的后方或者側方向下串，最遠可以到達小腿后外側甚至踇趾和腳底，嚴重的可能會出現下肢力量的下降、大小便或者性生活障礙。90%的病人可以采取保守治療，只有約10%的患者腰腿痛長期反復發(fā)作，癥狀一直不緩解，甚至出現了力量下降、二便障礙，這時就需要手術干預了。手術分為兩種，小切口局麻的椎間孔鏡手術或者開刀打釘子的融合手術。患者適合哪種治療，需要?？漆t(yī)生全面評估。 腰椎管狹窄癥一般見于中老年人，腰椎長期退變、勞損，引起骨質增生、骨贅形成、韌帶肥厚，最后壓迫了神經?；颊叩闹饕憩F是間歇性跛行，什么意思呢，就是躺著或者騎車沒有癥狀，但是行走一定距離（一般是幾百米）就會出現腿的串痛串麻，一般也位于后側外側，蹲一會兒坐一會兒就可以緩解，再走相同的距離又出現癥狀。腰椎管狹窄是否手術，主要取決于患者的痛苦程度，如果還能湊合忍著，就可以不做。比如，只能行走500米了，但是能夠完成下樓逛超市、買菜、做飯這些操作，很多病人是不愿意手術的。但是也不能不治療，最簡單的，請一個月保姆，讓患者充分臥床休息，再口服一些營養(yǎng)神經、消炎止痛藥物來緩解癥狀，雖然以后還會不定期發(fā)作，但是急性期還是能挺過去的。 腰椎滑脫的病人，他的一節(jié)或者多節(jié)腰椎向前滑、脫位了。主要癥狀也是腰疼腿疼，治療建議同前面兩種情況。 現在大家都不習慣閱讀長文，我也不寫太多了，最后再囑咐一句，如果出現了腿上的串痛，建議完善腰椎核磁檢查，而不是腰椎CT，因為CT的放射線太大了，只有設計手術方案的時候需要用到，疾病的篩查還是以幾乎沒有危害的核磁為主。2020年10月26日2584
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 腰痛需要做哪些檢查? 因過度勞累、長時間彎腰、腰部著涼導致的腰部酸痛，可先在家觀察，慢慢會有所緩解。若出現腰部疼痛難忍應立即去醫(yī)院就診;孕期腰痛伴隨陰道出血、腰痛到影響日?；顒樱韧辞野橛凶巧窠浲磿r，需要及時就醫(yī)。 就醫(yī)準備 若伴有腿部的長時間疼痛、麻木，或者摔倒后或外傷后出現腰部酸痛，需要排除腰椎骨折，應盡量減少彎腰、伸展等動作，視情況需要佩戴腰圍(支具)。 若以往因腰痛，特別是腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫有過就診經歷，可以攜帶之前的影像學資料。 急診指征 嚴重外傷后，腰部劇痛，下肢疼痛、麻木、乏力，或出現高熱，需排除神經損傷、感染等，出現這幾種情況必須立刻到急診就醫(yī)。 就診科室 一般情況下可先于骨科就診。此外，根據伴隨癥狀的不同，可直接到相關科室就診： 若為急性外傷，伴大量出血、高熱、呼吸困難危及生命，到急診科就診; 伴下肢疼痛、麻木，甚至肌肉力量減弱，坐骨神經痛，建議到骨科中的脊柱?？凭驮\; 伴急性發(fā)熱，腰部出現疼痛、腫脹和活動受限，尤其有外傷、疫區(qū)旅居史、全身其他感染灶者，懷疑有炎性感染，建議找骨科、感染科或普通外科就診; 伴低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲下降，多見于腰椎結核感染。建議到骨科或專門的結核病醫(yī)院就診; 伴脊柱畸形、活動受限，多見于脊柱骨折、先天性畸形、脊柱結核或強直性脊柱炎等，建議到骨科的脊柱?？啤L濕免疫科就診; 伴尿頻、尿急、排尿不盡等癥狀，多見于泌尿系統(tǒng)疾病如尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大等;伴尿痛及血尿等癥狀，多見于腎或輸尿管結石。建議到泌尿外科就診; 伴噯氣、反酸和上腹脹痛，見于胃十二指腸潰瘍或胰腺病變;伴有腹瀉或便秘，見于潰瘍性結腸炎或克羅恩病。建議到消化科或普通外科就診; 伴月經異常、痛經、白帶過多，見于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤;孕期腰痛伴隨陰道出血、腰痛到影響日?；顒訒r。建議到婦科、產科就診。 相關檢查 腰痛的患者，在接診時通過簡單的問診和查體，可以大致判斷是否為腰椎外傷、椎小關節(jié)綜合征、腰部肌肉筋膜炎癥、腰椎間盤突出癥等疾病。 醫(yī)生查體 檢查有無叩痛、壓痛，以鑒別診斷;直腿抬高試驗陽性則提示存在腰椎間盤突出，股神經牽拉試驗陽性提示有神經根卡壓、存在椎管狹窄。若詢問病史和醫(yī)生查體不能明確診斷，需要進一步做以下檢查。 影像學檢查 X線 X線分為腰椎正側位片、腰椎過伸過屈位片、腰椎雙斜位片，可檢查整個腰椎序列是否完好，有無骨折、滑脫，有無骨質增生。 CT CT 檢查用于明確腰椎有無骨性椎管狹窄、隱匿性的骨折、X線顯示不清的椎體骨質的破壞、以及椎間盤的退變與椎小關節(jié)的增生，甚至是腫瘤。 MRI(磁共振成像) 腰椎核磁可以看到椎體、椎間盤、脊髓，還有脊髓周圍結構，肌肉組織。另外，可以評估椎間盤突出程度，椎管里面有沒有占位、腫瘤及炎癥等。 實驗室檢查 感染指標血液檢查 如血常規(guī)、C反應蛋白和血沉等，可以協助判斷有無感染或炎性病變等。 風濕免疫相關指標血液檢查 如類風濕因子及一系列特異的抗體檢測，是診斷風濕免疫系統(tǒng)疾病的重要依據。 其他 如考慮一些特異性的感染，如結核感染，還需要做結核菌素等特殊檢查。2020年06月06日3994
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余可誼主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 骨科 大家好，今天呢，我給大家分享一個小的案例，那么昨天呢，我是這個門診有一個30多歲的一個呃，叫母親吧，他來看我，他是這個腰疼啊。 然后呢，我就問他這個腰疼的部位，它是偏右側一些啊，然后呢，我就問他什么時候會疼的比較明顯，他說他就是陪孩子因為孩子是兩歲嗎，有時候經常在地上跟他坐在一起玩，然后做的時間長，一起來那一下就特別疼。 呃，然后呢，我給他檢查了一下，我那個看一下它整個的外觀上的身體好像有點往左邊偏啊，然后呢，我就讓他彎腰90度一看呢，確實左邊呢，好像高一些啊，我懷疑他呢，可能又脊柱側彎了，所以這個時候呢，我就說這個你可能一還是有問題，我讓她拍一個叫全脊柱的正側位。 那么跟我的預料是差不多的，然后呢，他這個集中的有點往左邊的輕微的側彎，呃，這樣的話呢，就是能夠解釋它的疼痛的原因，因為他整個身體往左邊歪以后，右邊的肌肉啊，被拉長了這個地方受力是集中點啊，所以這個卡及髂后上棘這個地方是肌肉的附著點，它容易勞損我后來看了他這個片子上呢，他這個在胸椎腰椎叫我們叫胸腰段這個地方他有點輕微的后凸。 所以這個地方呢，我說你這個地方是不是也容易疼痛，他說確實是這個地方確實也就是腰椎跟胸2020年05月23日842
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