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2012年01月10日
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逄利博主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 醫(yī)學影像科 椎間盤源性腰痛（IDD）主要是由伴隨間盤退變過程的椎間盤內紊亂而引起的疼痛，為可造成脊柱軸性疼痛的病理改變，不伴或僅有輕微脊柱畸形或椎間盤的外形改變。 國際疼痛分類研究學會制定的椎間盤源性腰痛診斷標準為椎間盤造影術產生疼痛復制，椎間盤造影術后CT示椎間盤破裂，至少一個鄰近椎間盤無疼痛復制。根據(jù)其IDD診斷標準結合臨床實踐，國內有學者通過椎間盤造影術研究發(fā)現(xiàn)，還有一種類型的腰痛完全符合這一診斷標準，即由終板內破裂（IED）引起的終板源性腰痛。由此，人們又將椎間盤源性腰痛分為兩種類型，即由纖維環(huán)破裂（IDD）和由終板破裂（IED）引起的腰痛。 椎間盤源性腰痛有什么特點呢？可以說椎間盤源性腰痛缺乏特征性臨床癥狀和體征?；颊吣挲g一般在30~60歲，慢性腰痛且病程較長，可持續(xù)幾年，疼痛牽涉臀部及大腿后側。腰椎活動輕微受限，特別是屈曲，沒有肌力減弱或反射改變。無典型的神經(jīng)根癥狀和體征，通過物理檢查和影像學檢查包括CT和MRI掃描，以排除腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、結核、腫瘤等疾病。該病患者X線側位片顯示椎間隙高度基本正常或稍低，腰椎MRI通常顯示一個或多個椎間盤水分減少，在T2加權矢狀位像上，水分減少導致信號減弱，即所謂黑間盤。通過C形臂X線機引導下行腰椎間盤造影術，如果在推注造影劑時，患者主訴疼痛與平時的腰痛相似或準確復制了平時的腰痛或牽涉痛，則為一致性疼痛，否則為非一致性疼痛。無痛和非一致性疼痛定義為椎間盤造影陰性。 對此病的診斷，醫(yī)生往往是通過排除法得到的。由于沒有明顯的病理特征性發(fā)現(xiàn)，因此它的診斷需要相關證據(jù)的綜合并排除其他疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄、腰椎滑脫、骨折等。MRI對評估是否存在椎間盤內破裂有一定價值，但不能判定這一椎間盤是否是疼痛的椎間盤。腰椎間盤造影術仍是目前鑒別是否為疼痛椎間盤的最重要方法。(轉載于健康報）2011年10月26日3030
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成羿主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 骨傷科 判斷您的腰痛類型判斷您的腰痛類型 腰痛的西醫(yī)分型 先天性疾患引起的腰痛 炎癥性疾患引起的腰痛 損傷性疾患引起的腰痛 退變性疾患引起的腰痛 其他疾患引起的腰痛 腰痛的中醫(yī)分型 寒濕型腰痛 濕熱型腰痛 瘀血型腰痛 腎虛型腰痛 氣血不足型腰痛腰痛的西醫(yī)分型 由于腰痛是一種癥狀而不是一種獨立的疾病，臨床醫(yī)生根據(jù)引起腰痛的原因分為以下五大類型：內臟性、神經(jīng)性、血管性、精神性和脊柱性腰痛。本書所介紹的腰痛以臨床上最為常見，脊柱源性腰痛為重點。既使是脊柱源性的腰痛，根據(jù)其病因不同，亦可分為五大類，即為先天性疾患、炎癥性疾患、損傷性疾患、退變性疾患、其他疾患引起的腰痛。以下我們就將這五類腰痛疾患的癥狀與表現(xiàn)作一簡單描述，便于您對照自診。一、先天性疾患引起的腰痛 造成腰椎先天性畸形的原因尚不完全清楚，但凡影響受精與妊娠的各種異常因素均可能導致腰椎畸形。因此，婦女娠期的保健是至關重要的。1.腰骶椎顯性或隱性脊柱裂 這是一種臨床最常見的腰骶椎畸形，如果單純骨性裂隙稱為隱性脊柱裂，如同時伴有脊膜或脊髓膨出者，則稱為顯性脊柱裂。 顯性脊柱裂為一種嚴重的先天性疾患，90%以上發(fā)生于腰骶部。由于患兒體表上的畸形，早期即為家人或助產士所發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)在患兒的后背正中有囊性腫塊，壓之有波動感，重壓時患兒因疼痛不適而啼哭，增加腹壓或患兒啼哭時，此囊性物張力增加。根據(jù)畸形程度不同，癥狀輕重差別懸殊。神經(jīng)組織損害嚴重者，可出現(xiàn)雙下肢癱瘓及大小便失禁，而單純脊膜膨出者則可能無任何癥狀。 隱性脊柱裂較前者多見，因為不伴有硬膜囊及神經(jīng)異常，故而臨床上無明顯癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。當游離棘突對神經(jīng)無明顯壓迫時，患者無明顯疼痛，不適主訴；但上位椎節(jié)棘突過長，當腰部后伸時可嵌入下椎節(jié)后方裂隙中，患者會感到腰背部疼痛，嚴重者可出現(xiàn)雙下肢放射痛。2.腰骶部移行椎 腰骶部移行椎是指腰骶部脊椎于交界處互相移行成別的椎體形狀，常見有腰椎骶化、骶椎腰化、骶尾融合。這些均需攝X線片后方能診斷。這類畸形一般不會引起腰痛癥狀，因此對有腰骶部畸形的腰痛患者應首先考慮其他疾患，進行較為全面的檢查，只有在排除其他病因時，方可考慮是畸形所致。 骶部移行椎引起腰痛的原因多為腰椎負壓力重或腰椎穩(wěn)定性減弱或腰椎的負重不平衡所致，腰痛程度較輕，很少有下肢放射性疼痛。3.腰椎椎體畸形 腰椎椎體畸形在先天性畸形中較為少見，可分為腰椎先天性椎體融合，半椎體畸形及先天性崩裂、滑脫三種類型。根據(jù)畸形程度與類型不同而有不同的脊柱外觀畸形，如脊柱側彎、脊柱后突畸形、脊柱側彎伴旋轉、短腰畸形等。 這一類型的腰椎畸形所引起的腰痛程度與畸形的嚴懲程度成正比。嚴重者亦可出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，如下肢放射性疼痛、麻木，甚至肌肉萎縮?；颊唔毐M早去醫(yī)院進行X線檢查，以糾正畸形，改善腰痛癥狀。4.腰三橫突綜合征 腰椎第三腰椎橫突過長較為常見，橫突越長，其所受到的肌肉收縮牽拉力及杠桿力量明顯增強，因此易勞損而引起橫突周圍纖維組織炎。 臨床上常見于第三腰椎橫突處有深部壓痛點多為單側，有時可出現(xiàn)大腿外側及膝部放射痛，腰部活動受限明顯，主要是腰部向對側彎曲時明顯。二、炎癥性疾患引起的腰痛 炎癥性腰痛在臨床上并非少見，主要分為細菌性炎癥和非細菌性炎癥。細菌性炎癥又分為特別性感染和非特別性感染。所謂特別性感染，是指某些特殊菌種（如結核桿菌、霉菌、布魯氏菌等）所引起的脊柱炎或椎旁膿腫。而非特異性感染則是泛指一般化膿菌（如金黃色葡萄球菌、大腸肝菌等）引起的感染。非細菌性炎癥又稱為無菌性炎癥；這是在各種刺激因素（如寒冷、潮濕、缺血、乏氧、勞損、急性損傷等）作用下所產生的局部炎癥表現(xiàn)。由于無菌性炎癥所引起的腰痛占腰痛病因中的很大比例，因此我們要引起高度重視。1.腰背筋膜纖維織炎 這種疾病在我國東北、西北及華北等寒冷或沿海潮濕的地區(qū)較為多見。它是因某種原因（如寒冷、潮濕、慢性勞損等）致腰背筋膜及肌肉組織出現(xiàn)水腫、滲出、纖維性變，而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。本病除具有一般腰痛共性癥狀外，臨床表現(xiàn)有： ①腰背部彌漫性疼痛，以兩側腰部及髂嵴上方為明顯，晨起時痛劇，活動數(shù)分鐘至半小時緩解，至傍晚時，疼痛再次發(fā)作。 ②疼痛發(fā)作常有明確誘發(fā)因素，尤以受涼、受潮及勞累多見。 ③患者能用手明確指出腰背痛點，有的可在痛點處觸及結節(jié)樣硬塊，一般沒有明顯的下肢放射痛，這些患者的X線及CT檢查多無特異性所見。2.強直性脊柱炎 強直性脊柱炎為脊柱各關節(jié)（包括骶髂關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)、肋椎關節(jié)）及關節(jié)周圍組織的侵襲性炎癥。本病病因至今尚不明了，90% 以上的病例其血清中具有一種遺傳性組織相容性抗原HLA—B27，且其家族中患本病者為正常人群的30倍，表明本病遺傳因素占首位，其它如感染、外界寒冷，潮濕等都可能是誘發(fā)因素，它的臨床表現(xiàn)有： ①好發(fā)于18～28歲青年人，男多于女，二者之比約為12～14∶1。 ②早期以腰骶部疼痛明顯，晨起時感到腰部僵硬，活動后稍有好轉，但久坐久立后仍感僵硬。 ③當病變侵及肋椎關節(jié)時，患者除感胸痛外，常感呼吸不暢或胸悶。 ④病變晚期病人常有駝背畸形，甚至形成面朝黃土，背朝天的弓狀外觀。 ⑤血清HLA—B27檢查多數(shù)病人陽性，病變晚期X線片顯示椎體四周韌帶顯橋樣鈣化征，形成“竹節(jié)樣”脊椎。3.化膿性脊柱炎 由一般化膿性細菌感染引起的脊柱炎癥，常伴有膿腫、死骨竇道等。以金黃色球菌為最多見。細菌通過血源性感染：局部蔓延、外傷或入侵或途徑引起脊柱化膿性感染。本病雖較少見，但病情嚴重，易引發(fā)敗血癥或其他嚴重并發(fā)癥而危及生命，且一旦轉為慢性，則終身難愈。因此爭取及早診治尤為重要。此病的臨床表現(xiàn)有： ①身體某部位有感染病灶或有開放性創(chuàng)口細菌易于侵入。 ②常伴有高熱、寒戰(zhàn)，甚至昏迷等全身中毒癥狀。 ③腰背酸痛較劇，活動受限，常伴有腰背肌肉痙攣。 ④膿腫形成后，腰北部可觸及膿腫包塊，有波動感，甚至出現(xiàn)破潰、流膿、竇道形成。 ⑤X片顯示：椎體骨質疏松、破壞，后期可見死骨形成或病理性骨折。 ⑥實驗室檢查急性期可見血細菌培養(yǎng)陽性，血沉增快，白細胞計數(shù)和中性粒細胞明顯增高。4.腰椎結核 這是由結核桿菌感染引起的腰椎特異性炎癥。多繼發(fā)于全身其他部位結核感染，結核桿菌通過血源、淋巴轉移、局部蔓延途徑侵犯腰椎，破壞腰椎，形成膿腫、死骨及竇道。其主要臨床表現(xiàn)有： ①有肺結核或有結核接觸史。 ②慢性消耗性體質，如漸行性消瘦、貧血、長期低熱、全身乏力等。 ③腰痛部位固定，有明顯的壓痛及叩擊痛。椎旁肌痙攣，腰部活動受限。 ④當發(fā)生病理性骨折后，腰背呈明顯后突畸形，局部有壓痛及叩擊痛。 ⑤在多數(shù)腰椎結核患者下肢部可及腫塊，后期有結核性竇道形成。 ⑥若脊髓或神經(jīng)根受刺激時出現(xiàn)雙下肢感覺運動障礙。 ⑦X片顯示：患側腰大肌陰影增寬，椎骨有破壞、缺損或見死骨。 ⑧結核桿菌培養(yǎng)呈陽性。5.骶髂關節(jié)致密性骨炎 髂骨致密性骨炎好發(fā)于中年女性骶髂關節(jié)髂明側，是以骨質硬化特點的非特異性炎癥。目前認為妊娠、分娩、外傷以及盆腔慢性炎癥均為本病誘因。它的臨床表現(xiàn)有： ①多有妊娠、外傷及盆腔感染病史。 ②疼痛局限于骶髂關節(jié)，約80% 為一側性，尤以步行、站立及負重時明顯，無明顯下肢放射痛。 ③晚期X片顯示：髂骨面骨質硬化，但無骨質破壞。三、損傷性疾患引起的腰痛外傷引起的腰痛在臨床上十分多見，輕者致腰肌扭傷，腰肌勞損、腰骶部韌帶損傷等，重者可致腰椎骨折脫位、損傷神經(jīng)根或脊髓。1.急性腰扭傷從生物力學的角度分析，腰部的任何活動均受力學關系的制約與協(xié)調。當腰部用力不當時，如無準備活動的腰部劇烈活動、姿勢不當?shù)呢撝靥锘顒踊蛲蝗淮蛱?、咳嗽等均可以引起急性腰扭傷。此外，目前高速公路上的安全帶損傷也會引起急性腰扭傷。急性腰扭傷的病理解剖基礎往往是棘上或棘間韌帶損傷、腰椎小關節(jié)紊亂或腰肌及其筋膜附著處撕裂性損傷等。其臨床表現(xiàn)有： ①有急性腰扭傷史。 ②腰部疼痛劇烈，痛點固定，并與損傷部位相一致，平臥時疼痛減輕，一般無下肢放射痛。 ③患者有被迫體位，即由于患側腰肌痙攣而使患者腰椎前突消失，并呈現(xiàn)向患側屈曲的特殊體位。 ④腰部活動受限，尤其是向健側側彎、旋轉及前屈為甚。 ⑤腰背肌痙攣，嚴重者腰背肌呈索條狀抽搐。X線檢查顯示腰椎生理前突消失及側彎，無其他骨質改變。2.腰椎小關節(jié)紊亂癥患者多由于腰部在不正確的姿勢下負重及突然的閃扭時，腰部肌肉不協(xié)調地收縮，使椎骨兩側小關節(jié)的關節(jié)突受到牽拉而造成關節(jié)位置的移動失常，致使松弛的滑膜嵌頓在關節(jié)縫隙中，滑膜因嵌頓而出現(xiàn)劇烈疼痛所致。①下腰部劇烈疼痛或單側腰肌酸脹疼痛，有時可牽扯出現(xiàn)臀部、骶部、骶尾部或大腿后部疼痛。②腰椎生理弧度略變直，腰部活動受限?；颊哒玖⑽?、坐位或過伸位時腰部疼痛加劇，但在屈曲位時則疼痛有所緩解。③腰部有肌肉痙攣或僵硬，急性期壓痛不明顯，可摸到棘突偏歪，常在腰肌痙攣或僵板緩解后，椎旁部可有壓痛。3.腰肌勞損 腰肌勞損是慢性腰痛中最為常見的原因之一，勞損部位可以是腰背部肌肉或筋膜，也可以是韌帶組織如棘上、棘間韌帶等。勞損病因以急性腰部扭傷后遺癥和累積性慢性損傷為最為常見，此外，居住環(huán)境寒冷、潮濕、女性更年期內分泌紊亂均易誘發(fā)本病。其臨床表現(xiàn)主要有： ①除既往有腰部外傷史外，多具有職業(yè)特點，如汽車駕駛員、采茶工、文秘工作人員等，長時間使腰骶部處于屈曲狀態(tài)工作者多見。 ②疼痛范圍較為局限，一般痛點均在腰肌或韌帶起止點（即骨性隆突處）。一般無下肢放射痛。 ③腰痛發(fā)作多與身體疲勞以及天氣變化有關。腰部活動范圍僅輕度受限。 ④X線片檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)，或僅有輕度腰椎生理曲度改變及輕度骨質增生。4.棘上韌帶勞損棘上韌帶勞損亦稱棘上韌帶炎。為韌帶中最常見的慢性勞損性疾患。棘上韌帶系由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸部分組成。由上而下附著于各棘突上，其纖維與棘突骨質密切相連。在脊柱屈曲時，骶棘肌松弛，由腰背部的韌帶擔負重量，棘上韌帶在最外層，其承受的張力最大，故最易損傷。其主要臨床表現(xiàn)為有慢性彎腰勞損病史。腰背痛已數(shù)周或數(shù)月，多為酸痛，可向頸部或臀部放射，彎腰或勞累后疼痛加劇，休息或臥床后疼痛減輕。體檢時，痛點往往固定在1～2個棘突，壓痛極為表淺，局限于棘突尖部，局部無紅腫，兩側椎旁肌肉多無壓痛。5.腰椎骨折脫位 脊柱骨折以胸腰段為最多見，在腰部急性損傷中，又以腰椎骨折脫位病情最為嚴重。因為絕大部分骨折脫位都會形成對神經(jīng)根或脊髓的壓迫，甚至使之斷裂，從而造成病人下肢癱瘓或大小便功能障礙。腰椎骨折脫位都有明確重大外傷史，尤以從高處墜落時臀部或雙足著地為常見，其他如腰部肌肉突然猛烈收縮，直接外力撞傷或戰(zhàn)時火器傷均可以造成腰椎骨折脫位。其臨床表現(xiàn)主要有： ①有明確的腰部重大外傷史。 ②腰背部疼痛劇烈，常感無法忍受，患者多采取被動體位而不愿作任何活動。 ③損傷部位腰背部軟組織腫脹明顯，如骨折脫位明顯，可見腰背部畸形（如后突、側彎等）。 ④腰椎骨折脫位嚴重者，有神經(jīng)根或脊髓損傷，輕者下肢刺痛麻木，重者下肢癱瘓或大小便失禁。 ⑤X線片檢查可明確腰椎損傷節(jié)段及骨折脫位程度，CT檢查可明確神經(jīng)或脊髓損傷程度，以判斷預后。 在這里，我們特別提醒您，如果僅僅輕微腰部外傷就造成腰椎骨折或脫位，那您就必須高度警惕。因為這往往是病理性的骨折脫位，須進一步檢查，以明確是否有嚴重的骨質疏松、腰椎結核、腰椎腫瘤等引起的腰椎骨質破壞。四、退變性疾患引起的腰痛隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，人均壽命的延長，腰部退變引起的腰痛也越來越被人們所重視。隨著人體發(fā)育的逐漸停止，退行性改變亦隨之開始，構成人體退變的生物化學機制至今尚不完全明了，但它的病因一般認為與腰部過度負荷、長期不良體位、慢性勞損、直接損傷等后天獲得性因素有關。此外，先天性腰椎發(fā)育不良如先天性椎體融合、腰椎骶化等均易使退變提前出現(xiàn)。1.腰椎退行性脊柱炎 所謂腰椎退行性脊柱炎是指因腰椎退行性改變或以退行性變?yōu)橹?，引起腰椎骨與關節(jié)廣泛性增生性改變，并繼發(fā)一系列臨床癥狀與體征者。其主要臨床表現(xiàn)有： ①本病多見于中老年者，男多于女，重體力勞動者多于輕體力勞動者。 ②早晨起來時感腰背部酸脹疼痛，自覺腰部僵硬，但稍作活動后，腰部酸痛明顯減輕。腰部活動過多或負重后疼痛加重，休息后減輕。 ③腰部活動多無明顯受限，且多無下肢放射痛。用拳叩擊腰背部時患者多感舒適，并希望多叩幾下。 ④X線檢查可見上一椎體在下一椎體上緣前后滑動，并出現(xiàn)梯形變，椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質增生等。2.下腰椎失穩(wěn)癥 下腰椎失穩(wěn)癥是指下腰部椎間關節(jié)在正常負荷情況下不能保持其生理對合關系，從而引起松動、失穩(wěn)、及至于脊椎滑脫等一系列癥狀者，造成下腰椎不穩(wěn)的因素主要有：退行性變、內分泌紊亂、體型過胖或過瘦，其他如長期臥床、慢性中毒也可誘發(fā)本病。其臨床癥狀主要有： ①下腰部酸脹疼痛，久站后感腰部似“折斷”般疼痛。 ②站立時喜歡將身體依靠在其它物體上，或喜歡使用寬腰帶以減輕腰部負荷。 ③椎間關節(jié)松動嚴重者，可有下肢酸痛、麻木及無力等神經(jīng)癥狀，尤以久站后明顯。而臥床休息后癥狀基本消失或明顯減輕。 ④X線檢查顯示：腰椎生理弧度加深，椎體邊緣骨質增生，椎間隙狹窄，上一椎體向前滑移等失穩(wěn)征象。3.老年性駝背 老年性駝背是指由于老年性脊柱退行性變、骨質疏松等引起多節(jié)椎骨楔形變。脊柱前屈畸形；并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。引起老年性駝背的主要病因有退行性變、骨質疏松、長期彎腰或負重工作等。其臨床主要癥狀有： ①多見于60歲以上的老年人。 ②腰背酸痛明顯，晨起時感腰部僵硬，后伸活動受限。 ③胸背部后突畸形明顯，身高明顯下降，頭向前傾。 ④一般無下肢神經(jīng)癥狀。 ⑤X線片顯示：胸腰椎呈不同程度楔形變，脊柱后突畸形，椎體邊緣及韌帶鈣化，骨質增生等退變征象。4.繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥 繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥又稱獲得性腰椎椎管狹窄癥，是指由于后天各種因素（退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物、炎癥及其次）造成腰椎椎管內徑小于正常值，并出現(xiàn)一系列癥狀與體征者。引起繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的主要病因有退行性變、外傷、椎體失穩(wěn)、腰椎畸形、椎管內占位性病變等，此外，氟中毒，Paget氏病引起的椎節(jié)松動亦可造成腰椎椎管狹窄癥。其臨床主要癥狀有： ①多有慢性腰痛病史，少數(shù)由炎癥或外傷及椎管內占位性病變引起的發(fā)病急驟。 ②有典型的間歇性跛行癥狀，即患者行走較短距離（一般為數(shù)百米），出現(xiàn)腰背酸痛，或兼見雙下肢酸痛麻木，無力至跛行，但蹲坐位休息數(shù)分鐘后，酸痛癥狀可緩解或消失，患者又能繼續(xù)步行，再行走較短距離后上述癥狀再度出現(xiàn)，又要再次蹲坐休息，如此癥狀反復出現(xiàn)。 ③騎自行車腰痛癥狀不明顯，行走時腰痛加重。 ④多伴有下肢酸痛、麻木、無力等神經(jīng)壓迫癥狀。 ⑤X線片顯示腰椎退變征象如生理弧度改變、骨質增生、椎間隙狹窄、椎體滑移等。 ⑥CT顯示：腰椎椎管內徑變小，神經(jīng)根或脊髓受壓。5.腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性，破裂后髓核突（或脫）各后方或突至椎板內致使相鄰組織（脊髓圓錐、腰神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)）受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。腰椎間盤突出癥為臨床上最為常見的疾患之一，占骨科門診腰痛患者的10%～15%，占骨科腰痛住院患者的25%～40%。 其主要誘發(fā)因素有： ①腹壓突然增加，如劇烈的咳嗽、噴嚏、迸氣、大便秘結等。 ②腰部隱性損傷，如急性腰扭傷，椎體骨折等。 ③慢性腰部勞損，常見于長期從事彎腰負重工作者、駕駛員等。 ④其它如妊娠或先天脊柱畸形、吸煙或糖尿病也可誘發(fā)本病。 其臨床主要癥狀有： ①多有急性腰部外傷史，如扭傷或高處墜落傷。 ②腰痛呈持續(xù)加重，臥床休息后減輕，疲勞后易復發(fā)。 ③伴有下肢神經(jīng)癥狀，常見于一側，少數(shù)雙下肢均有癥狀。早期為下肢酸痛，后期酸痛減輕，但麻木及下肢無力癥狀加重。亦有人自覺肢體發(fā)冷發(fā)凍。 ④小數(shù)患者出現(xiàn)間歇性跛行癥狀（見腰椎椎骨狹窄癥）。 ⑤若突出之椎間盤髓核壓迫馬尾神經(jīng)，患者會出現(xiàn)陰部麻木、刺痛，排便排尿障礙及陽痿等癥狀。 ⑥X線片顯示：腰椎椎間隙明顯變窄或前寬后窄，或伴有脊柱代償性側彎，生理弧度反曲等。 ⑦CT片顯示：腰椎間盤髓核向側后方或中央突出（或脫出），脊髓或神經(jīng)根受壓。五、其它疾患引起的腰痛1.內臟性腰痛 內臟性腰痛可由腎臟或盆腔臟器病變所致，或生殖系統(tǒng)以及腹膜腫瘤引起。腎臟疾病引起的腰痛一般多伴有尿液性狀或尿量改變，腰痛不因體位改變現(xiàn)而減輕，即使臥床休息腰痛刀、也無法好轉，常見疾病有各種急慢性腎盂（或腎小球）腎炎、腎結石、腎結核、腎臟腫瘤等。婦科盆臟生殖器疾病也可引起腰痛，但多伴有婦科疾病癥狀，如疼痛多于經(jīng)期有關，且伴有月經(jīng)或白帶異常變化。常見疾病有子宮炎、附件炎、子宮脫垂等。但內臟性腰痛極少有下肢神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。2.血管性腰痛 動脈瘤或周圍血管疾病也可引起腰痛或類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。臀上動脈功能不全可引起臀部疼痛和跛行，行走時癥狀明顯，站立時緩解，疼痛可向下肢放射，但不因活動而加劇，在脊柱區(qū)域無明顯壓痛點，腰部活動不受影響。深部穿透型腹主動脈瘤可導致腰痛但與腰部活動無關。3.神經(jīng)性腰痛 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤，如丘腦部位腫瘤亦可引起腰痛伴下肢燒灼樣痛。任何刺激蛛肉、網(wǎng)膜的原因和發(fā)生于脊髓摸的腫瘤均可以引起腰背痛，常見的有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤以及神經(jīng)根瘤。由于腫瘤的恒定存在，所以這些疾病引起的腰痛也持續(xù)存在，休息亦不能緩解，隨腫瘤生長而漸行性加重，疼痛以夜間靜息痛為主，可伴有下肢神經(jīng)癥狀。4.精神性腰痛 單純由于情緒或精神失常而導致的腰痛癥狀在臨床上極為少見。有少數(shù)癔癥或神經(jīng)官能癥的病人會主訴腰痛，由于病人先有明顯精神或情緒上的變化，故不難分辨，但也不能排除有些精神障礙的病人同樣會發(fā)生器官性疾病的可能，故仍須謹慎待之。 正如前言中所說的，腰痛只是一種癥狀，其病因錯綜復雜，有些病例既使是一些資歷經(jīng)驗豐富的老專家亦不能輕易診斷，所以上述的腰痛疾病亦只能讓病人對腰痛有所認識，作為自診的參考依據(jù)。當然，為了腰痛的您能得到及時正確的診治，早日去醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)師的檢查對您有益無害。腰痛的中醫(yī)分型早在二千多年前，我們的祖先就對腰痛的病因病機及辯證施治作了明確的闡述：《素問·脈要精微論》說：“腰者，腎之府。”“肝主筋，腎主骨。”祖國醫(yī)學認為腰痛與肝腎虧虛，氣血不足，風寒、濕熱之邪侵襲，閃挫致氣滯血瘀等病因有關。中醫(yī)根據(jù)這些病因將腰痛分為五型。這些分型方法一直沿用至今，指導臨床醫(yī)生用藥治療。我們僅將這些分型方法作一簡單闡述，以便于患者對號入座，指導患者進行家庭中醫(yī)保健。1.寒濕型腰痛 癥見：腰部疼痛，有冷重感，每逢陰雨天或遇寒時腰痛加重，腰部轉動不靈活，局部熱敷或氣溫升高疼痛減輕，伴有小便次數(shù)減少，尿量少，尿色清，舌苔白膩。2.濕熱型腰痛 癥見：腰部疼痛，痛處有發(fā)熱感或局部皮膚紅熱，局部冷敷后疼痛減輕，伴有口渴但飲水不多小便次數(shù)增多，尿色黃赤，舌苔黃膩。3.瘀血型腰痛 癥見：腰部有針刺樣疼痛，痛點固定，拒按，輕者腰部活動受限，重者可見腰部強迫體位：伴有大便秘結，舌體呈紫黯色，或舌邊有瘀斑瘀點。4.腎虛型腰痛 腎虛腰痛又分為腎陽虛及腎陰虛。 腎陽虛腰痛癥見：腰部冷痛酸脹，時輕時重，喜歡用熱水袋腰部取暖，或喜歡用拳輕叩腰背。兼見容易疲勞，肢體怕冷或肢體浮腫，面色蒼白，小便次數(shù)增多，尿量多，尿色清，舌體胖大，舌苔薄白或白膩。 腎陰虛腰痛癥見：腰部酸痛沉重，時輕時重，兼見心煩易怒，口渴但飲水不多，面色潮紅，手足心熱，夜間盜汗，失眠多夢，肢體浮腫，小便次數(shù)減少，尿量少，舌體紅赤。5.氣血不足型腰痛 癥見：腰部酸痛，四肢無力，易疲勞，動則氣喘吁吁，面色蒼白或萎黃，易受驚，手腳怕冷，經(jīng)常感頭暈、心慌，舌體胖大，或見舌邊有齒印，舌苔薄白。2011年04月24日34080
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眭承志主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 康復醫(yī)學科 門診經(jīng)常有這種現(xiàn)象，許多腰痛病人看醫(yī)生時上來就要求開CT檢查，看有沒有腰椎間盤突出，的確，典型的腰椎間盤突出癥病人做CT檢查可以明確診斷和突出部位、程度，有助于選擇適合的治療方法。然而，臨床上引起腰痛的脊柱疾病有許多種，不僅僅只有腰椎間盤突出癥一種，X線片、CT及MRI等影像學檢查各有所長，各有其臨床意義，都有其一定的適應證，應根據(jù)病情合理選擇。常規(guī)X線攝片能直接觀察腰椎的骨性結構，能判斷出骨折、滑脫、結核、腫瘤、脊柱側彎等病變。但對脊髓、椎間盤等軟組織的改變只有通過繼發(fā)的骨性變化來推測；CT能清晰地顯示椎管等骨性結構的形態(tài)大小，在一定程度上也可觀察脊髓、椎間盤等非骨性結構的變化，判斷椎管有無占位性病變及其范圍和性質，最常用于判斷腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骨折、腫瘤等；MRI無電離輻射，能從矢狀面、橫斷面和冠狀面顯示多節(jié)段病變，對軟組織具有很高的分辨率，最常用于判斷腰椎間盤突出癥、脊柱脊髓腫瘤、炎癥等，但對骨性結構的分辨率較差，因而不易觀察小關節(jié)的肥大及側隱窩的變化。影像結果只是對疾病的客觀描述，只憑影像學檢查是難以確定疾病種類和性質的，醫(yī)生往往需要詳細詢問病史并進行細致周到的體格檢查，然后進行綜合分析，參考影像學檢查結果，才能作出正確的診治方案。特別需要注意的是，X線片、CT及MRI等影像學檢查在無腰痛的人群中也可能有陽性改變，在有腰痛的人群中提示陽性未必都有臨床意義。例如，有部分人CT及MRI等影像學檢查有腰椎間盤突出，但并無腰腿痛等腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，我們只能說其存在腰椎間盤突出的病理表現(xiàn)，而非患病于腰椎間盤突出癥，而在確診為腰椎間盤突出癥的病例中，大多數(shù)非手術治愈的患者的復查結果顯示突出物也并未還納。另外，我們常說的腰椎骨質增生，實質是腰椎間盤退變，腰椎節(jié)段不穩(wěn)，機體代償?shù)慕Y果，它包括椎體邊緣增生和小關節(jié)增生，很多并無腰痛病史的老年人的腰椎X線片提示骨質增生，增生只有激惹或壓迫相應的組織，如神經(jīng)根和脊髓，產生臨床癥狀時才叫“病”，最常見像“腰椎管狹窄癥”等，因此，對影像結果可參考不可依賴。2010年07月17日6517
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吳瓊華主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 下腰痛的診斷和治療吳瓊華浙江大學醫(yī)學院附屬第二院 骨科下腰痛是骨科臨床最常見的就醫(yī)原因。從專業(yè)術語看，下腰痛屬于癥狀學范疇，其實際所指是以腰痛為根本臨床表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱，但不包括伴有其他臨床表現(xiàn)的腰椎疾病如椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫等。下腰痛是影響人類健康的重要疾病，是醫(yī)療支出增加、缺勤、失能（軀體的、心理的因素）的主要原因，成為倍受關注的社會經(jīng)濟問題。文獻報告，成年人每年下腰痛的發(fā)生率為15~45%，一生中有70%以上成年人受下腰痛困擾，男性發(fā)病率為73％ ， 女性為88％， 男女均以3 5～ 5 5歲為疾病高發(fā)期。下腰痛的原因眾多，發(fā)病機理復雜，臨床處理棘手，骨科醫(yī)生難免有這樣的感嘆“患者腰痛，醫(yī)生頭痛”。鑒于下腰痛的高發(fā)病率及其危害性，關于下腰痛的健康教育日益受重視。本文就下腰痛的診斷和治療作一綜述，以供參考。一、關于下腰痛的定義從疼痛部位看，下腰痛分布在腰或/和骶部解剖區(qū)域。按癥狀時間分為：急性疼痛≤3月；慢性疼痛≥3~6月及發(fā)作性疼痛等。對下腰痛的描述應包括：疼痛特征（強度、持續(xù)時間、發(fā)作頻次）；特異性或非特異性診斷；體能和功能情況；一般特征如性別和年齡及治療史。下腰痛的評價方法包括：1、 自我報告，被認為疼痛評價的金標準，因為可以如實反映疼痛特征，但有一定主觀性，如視覺模擬評分法（VAS），此法簡單易行，不需要語言描述。2、問卷調查法MPQ ，從情感、感覺、評估性方面計分，主要用于臨床研究。3、疼痛畫圖，畫出疼痛區(qū)域和強度等。此外還包括體能、功能性的測試等。二、下腰痛的危險因素下腰痛的危險因素很多，主要可分為以下三個方面：1、個人因素：包括①年齡，35～55歲是下腰痛的好發(fā)年齡。隨著年齡的增加，椎間盤及小關節(jié)退變不可避免，同時腰背肌肌力下降、韌帶勞損，嚴重影響了脊柱的穩(wěn)定性，使其容易發(fā)生下腰痛。②健康狀況，一般認為，身體健康者，其四肢尤其是軀干肌肌力較強，脊柱穩(wěn)定性好，而且精神狀況也佳，發(fā)生慢性下腰痛的概率相對較小。③畸形，伴有脊柱后凸、側凸畸形和下肢不等長的患者，軀體平衡性下降。因為要維持相對良好的姿勢和步態(tài)，就必須通過脊柱和腰背肌進行功能代償，其結果是導致脊柱退變和腰肌勞損引起下腰痛。２、職業(yè)因素：①重體力勞動，下腰痛的發(fā)生與從事重體力勞動有關。Matsui等調查的結果表明，下腰痛的發(fā)生與體力勞動的強度呈正相關。②頻繁彎腰和扭轉，要求經(jīng)常彎腰和扭轉的職業(yè)，如推、拉、抬重物等會加速椎間盤、小關節(jié)退變和腰部肌肉、韌帶勞損，產生下腰痛。③ 重復性工作，不僅會加速椎間盤、小關節(jié)及韌帶勞損，而且由于反復做同一動作，容易引起肌肉尤其是腰背肌疲勞，削弱了其對脊柱的穩(wěn)定作用，發(fā)生下腰痛。④ 靜止性姿勢，腰椎所受負荷的大小與體位有關。在要求長時間坐位或站立位的職業(yè)中，下腰痛的發(fā)生率一般較高。如果在坐位或立位超過2小時，下腰痛的發(fā)生明顯增多。這是由于在此體位時腰部所受負荷較大，椎間盤及后部韌帶容易發(fā)生勞損；另外要維持這一姿勢需要腰背肌參與，而腰背肌長時間收縮會出現(xiàn)疲勞，更容易發(fā)生腰痛。有研究認為，駕駛員容易發(fā)生腰痛與其長期處于坐位有關。３、心理及社會因素：隨著社會發(fā)展，心理及社會因素對慢性下腰痛發(fā)病的影響正日益受到重視。心理測試已成為腰椎功能檢查的一部分，由于個體心理異常者容易發(fā)生非器質性下腰痛，還由于這些患者長期受疼痛困擾，疼痛使其精神脆弱，對治療失去信心，產生憂慮和恐懼，以至夸大癥狀，增加痛感。另外，社會因素也是影響慢性下腰痛發(fā)生的一個重要因素。一般認為，工作與生活環(huán)境所造成的心理應激與下腰痛發(fā)生有關。有學者報道，對所從事職業(yè)不滿意者下腰痛的發(fā)生率比滿意者要高出2．5倍，而與上司和同事間的關系如何也與下腰痛的發(fā)生明顯相關。也有研究證實，工作單調、時間長、注意力高度集中也可能與下腰痛的發(fā)生有關。三、下腰痛的來源對于小腰痛的原因也是由來已久的探索課題，二十世紀三十年代，腰椎間盤突出癥被認識確立，從此神經(jīng)壓迫被認為是腰痛主要原因。隨著研究發(fā)展，椎間盤、小關節(jié)和骶髂關節(jié)被認為是主要的疼痛潛在來源，此外包括肌、筋膜、韌帶等軟組織來源及牽涉痛、非器質性疼痛（精神因素引起的軀體癥狀化）等。前三者發(fā)生率各占39%、15%、13%，上述結構均有神經(jīng)支配，當傷害感受器受到有害的、機械的及化學性的刺激，就會產生疼痛。四、下腰痛的診斷和治療原則目前對下腰痛的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要的參考標準是麻醉或激發(fā)性注射，但有侵襲性、費用問題、可操作性等故臨床上未常規(guī)采用。病史采集應包括：①疼痛的性質；②疼痛部位；③疼痛程度；④ 以往有無發(fā)作；⑤疼痛持續(xù)時間；⑥有無胃腸、盆腔或泌尿系癥狀；⑦有無伴隨精神癥狀。除了病史和體格檢查，常用的輔助檢查包括：X線，能直接觀察腰椎的骨性結構，如感染、腫瘤、滑脫等病變，反映部分間接征象如椎間隙狹窄、軟組織腫脹等；脊髓造影，是一種侵襲性檢查，可以明確診斷椎管占位、椎管狹窄等疾??；CT：主要反映骨性結構變化，椎管形態(tài)、骨質破壞等；MRI：無輻射損害，可以多方位成像，對椎間盤、神經(jīng)結構等軟組織敏感，但費用貴。對下腰痛的治療應該因人而異，其目的是盡早恢復工作。對于急性下腰痛，可通過適當?shù)呐P床休息和對癥治療達到治愈。而慢性下腰痛的治療最為困難，除對癥治療外，還需要長期的腰腹肌鍛煉和心理治療進行配合。１、一般治療包括①臥床休息；②消炎鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑；③理療、按摩；④封閉療法；⑤牽引等。２、功能鍛煉功能鍛煉對治療慢性下腰痛有重要作用，其主要目的是增強軀干肌肉力量，增強脊柱穩(wěn)定性。腰椎位居軀干中部，是脊柱運動的樞紐，其穩(wěn)定與否直接影響著脊柱活動及下腰痛的發(fā)生。在靜止時，脊柱的穩(wěn)定結構主要是椎間盤、小關節(jié)及后部韌帶結構，運動時的動力穩(wěn)定結構主要是腰背肌。腰背肌鍛煉能大大減小后部韌帶的張力，增強脊柱穩(wěn)定性，從而避免或減輕韌帶及椎間盤發(fā)生勞損，有效防治下腰痛；同時，腰背肌鍛煉還能促進肌肉及其筋膜的血循環(huán)，有利于肌肉酸性代謝產物排除，消除肌肉疲勞和肌筋膜炎癥，緩解下腰痛癥狀。另外，腹腔對脊柱的支持作用也非常重要。保持挺胸直腰姿勢，可使腹肌有一定張力，而進行腹肌鍛煉又使腹肌有一定肌力，減輕脊柱負荷，防治下腰痛。還有人認為進行需氧鍛煉增強人的適應性和耐力，對防治下腰痛也很重要。３、腰骶支具腰圍是骨科醫(yī)生治療下腰痛的最常用工具。佩戴腰圍不僅可通過其制動和保護作用緩解肌痙攣，減輕癥狀，還可保持或增加腹腔壓力，分擔脊柱負荷，有助于防治慢性下腰痛。因此，如果使用恰當，佩戴腰圍可減輕或治愈下腰痛。但必須同時進行有效的腰腹肌鍛煉，并使之成為“肌肉支架”，否則會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，加重腰椎不穩(wěn)。４、勞動保護下腰痛的發(fā)生與脊柱的穩(wěn)定失衡有關。要維持脊柱穩(wěn)定，除與椎間盤、小關節(jié)、肌肉韌帶等結構有關外，保持良好的姿勢非常重要。長期處于站立位的人，其腰部前凸加深，加重了小關節(jié)及椎間盤的壓力，可引起下腰痛。如果能通過姿勢調整，使髖、膝關節(jié)輕度屈曲，身體稍前傾，這樣腰部負荷就會減小，腰痛的發(fā)生也減少。在坐位尤其是前傾坐位時，由于骨盆后傾，身體重心前移，脊柱彎矩加大，更增加了椎間盤及后部韌帶的負荷，容易引起下腰痛。如果能采取正直坐位，使骨盆前傾，腰部負荷將減小。如果坐椅有扶手、靠背，則不僅上肢重力的影響減小，而且因腰背部有所依靠，其負荷也減小，下腰痛的發(fā)生也大為減少。抬重物是一種外來負荷，其對脊柱負荷的影響，除與物體的重量、大小及形狀有關外，還與腰椎的彎曲程度有關。采用伸膝彎腰法抬物時，由于軀干前傾，腰椎前屈，力臂加長，腰椎負荷最大，容易引起腰部勞損，而采用屈膝直腰法抬物時，由于物體離脊柱較近，且起立活動主要分散在下肢關節(jié)，脊柱負荷及勞損減輕。５、教育與訓練有人主張開辦“腰背痛學?！保扇€別輔導或配合錄像集體上課的方式進行教育。學習內容包括：①相關解剖學知識；②采用什么姿勢和體位最有利；③頑固性疼痛的危害性；④腰痛的發(fā)生原因和治療方法。訓練的重點是加強肌肉的強度和耐力鍛煉，并指導其采取合理的姿勢和健康的行為。６、心理治療對有心理異常的慢性下腰痛患者，其治療需要醫(yī)師、理療師及心理學家等多方面協(xié)作，進行多方位的功能康復訓練。因此，如果患者經(jīng)手術或其他治療無效，應及時進行心理學測試，以明確診斷。在治療中，應充分了解精神因素在慢性下腰痛發(fā)病中的作用，要與患者密切交流，獲得患者的信任與合作；還要向患者說明其不存在組織結構病患，疼痛的發(fā)生主要是由于情緒緊張引起的機體變化。有人認為，對治療持樂觀態(tài)度且期望值較高者，療效較好。必要時也可配合使用抗抑郁藥物進行治療。另外，對于由生活壓力或工作環(huán)境引起的心理異常，也應采取相應的措施加以改善。總之，樂觀向上，舉止健康合理，并經(jīng)常保持運動，對維護身體健康和防治慢性下腰痛極為重要。７、手術治療手術主要適應于保守治療無效，排除心理因素，存在組織結構上器質性損害者。椎間盤源性疼痛椎間盤源性疼痛(discogenic pain)是近年來脊柱外科的熱門研究之一。首先由Crock等描述，它的主要病理學特點是纖維環(huán)撕裂，它是慢性下腰痛的最多見類型。目前可接受的定義是 ：除外影像學檢查神經(jīng)根受壓迫的慢性腰背痛，由椎間盤本身所致的下腰痛即椎間盤源性下腰痛。明確椎間盤內神經(jīng)分布走行及其功能是理解椎間盤源性下腰痛的基礎：(1)椎間盤由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成。纖維環(huán)的后部由竇椎神經(jīng)分布，而纖維環(huán)的側方和前部由來自脊神經(jīng)前支和交感神經(jīng)系統(tǒng)的分支支配；(2)Crock 認為腰椎間盤退變髓核變性致纖維環(huán)應力分布失去平衡和內層纖維環(huán)撕裂是腰椎間盤內紊亂的病理學基礎。內層纖維環(huán)破裂后，神經(jīng)纖維、血管和肉芽組織侵入裂隙進行修復，侵入纖維環(huán)內層的竇椎神經(jīng)末梢多為無髓纖維，裸露在間質液體中，所以易感受間質內化學物質(如SP、CGRP、VIP)和機械性變化，出現(xiàn)椎間盤源性下腰痛。研究發(fā)現(xiàn)，在病變椎間盤的外層纖維環(huán)中，神經(jīng)纖維的密度明顯高于正常椎間盤，并且80％的病變椎間盤內層纖維環(huán)有神經(jīng)分布，進一步證明了此發(fā)病機理。(3)Suseki用CGRP免疫組化的方法證明大鼠的L5S1椎間盤由L1-2 的背根節(jié)通過椎旁交感干支配，后者與竇椎神經(jīng)通過灰交通支聯(lián)系。因此，可以說明腰部椎間盤的交感神經(jīng)分布應與L2或更高節(jié)段平面相關，臨床上椎間盤源性下腰痛也主要表現(xiàn)在L1-2皮膚支配區(qū)，表現(xiàn)為下腰部、臀部、腹股溝區(qū)以及大腿外側等部位的疼痛和這些部位的感覺異常。椎間盤源性疼痛伴或不伴牽涉痛，通常缺乏客觀的神經(jīng)學體征，臨床檢查難以判斷。腰椎間盤外形正常，無腰椎間盤突出，X線和CT掃描正常。常繼發(fā)于明顯的創(chuàng)傷，主訴下腰正中深在的疼痛，休息緩解、活動可加重，下肢癥狀體征不明顯，很少累及膝關節(jié)下。椎間盤源性疼痛的檢查方法包括MRI、振動試驗和椎間盤造影等。MRI表現(xiàn)：高信號區(qū)（HIZ）、椎間盤退變、終板變化、纖維環(huán)破裂和椎間隙狹窄，不同程度提示盤源性腰痛的存在，尤其是黑椎間盤（Black Disc），被認為與盤源性疼痛有密切相關。MRI顯示的椎間盤異常也常見于無癥狀人群，Modic等發(fā)現(xiàn)近乎30%的正常人有異常的MR I信號強度改變。因此，MRI在診斷椎間盤源性下腰痛方面起著重要作用，但不是確定性作用。振動試驗操作簡單，與MRI結合對椎間盤源性疼痛有一定診斷價值。椎間盤造影：是盤源性腰痛的最重要的診斷方法和金標準。其評價標準包括四部分：被注射椎間盤的形態(tài)學、椎間盤內壓力和(或)接受注射的液體容量、病人對注射的主觀反應、鄰近椎間盤缺乏疼痛反應。正常的椎間盤能接受0.3～1.0ml液體容量，椎間盤內峰壓應在400～500Kpa。通過造影描述病人的疼痛強度、疼痛復制、疼痛行為，正常鄰近椎間盤無疼痛反應。但該檢查具有侵襲性，在X線透視下進行。椎間盤退變性疾病的良好治療必須根據(jù)疾病的自然病史進行預測，椎間盤源性下腰痛的自然病史目前還了解很少。大部分急性下腰痛發(fā)作很少超過2周，僅7%下腰痛病人成為慢性，其中僅1／3將發(fā)展成慢性失能性下腰痛，需進一步對病情進行檢查。研究結果提示椎間盤源性下腰痛可能是一種自限性疾病，隨著年齡增加、腰椎僵硬和整個腰椎的退行性改變，癥狀可能減輕。非手術方法治療下腰痛的方法包括臥床休息、鍛煉、牽引、針灸、經(jīng)皮電刺激、支具、生物反饋、藥物治療和按摩等。對椎間盤源性下腰痛病人至少要進行3個月的非手術治療，包括非類固醇抗炎藥物、肌肉松弛劑和物理康復程序。物理康復程序包括溫水療法、有氧泳療、等長軀干肌鍛煉。未完成康復程序的病人應行心理測試和疼痛門診治療。完成3個月康復程序且疼痛減輕者應進行功能評估后再恢復工作。如果完成康復程序仍有下腰痛，可考慮進行手術治療。手術治療椎間盤源性下腰痛首選融合手術。雖然已有其他方法，如椎間盤切除術、經(jīng)皮椎間盤切除術、木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術等治療椎間盤源性下腰痛的報道，但這些方法的療效還沒有得到肯定。人工椎間盤置換術和人工髓核置換術還處于起步階段，長期療效有待觀察。椎間盤切除和椎體間融合術可能是治療椎間盤源性下腰痛的最有效方法。其機制有二，一是切除了疼痛源，二是消除了節(jié)段的運動。手術融合方式目前主要有3種：前路融合、后路融合和前后路聯(lián)合融合。前路融合具有直接切除累及的椎間盤和避免后路椎旁肌剝離及去神經(jīng)支配的醫(yī)源性創(chuàng)傷等優(yōu)點。Saal等于2000年首次報道應用椎間盤內電熱療法(intradiscal electrothermal therapy，IDET)治療椎間盤源性下腰痛的初步臨床結果，引起了國際脊柱外科界的廣泛重視。IDET是一種針對椎間盤源性下腰痛的微創(chuàng)療法，近年來發(fā)展較快，并已被臨床證明有效。一定程度的熱量能使膠原纖維收縮并凝固神經(jīng)纖維。當IDET過程中組織被加熱至一定溫度(60～65度)時，維持膠原纖維三螺旋結構的共價鍵斷裂，膠原分子收縮變厚，纖維環(huán)裂隙重新連接、加固，從而使纖維環(huán)的生物力學狀態(tài)得到改善，提高了脊柱運動節(jié)段的穩(wěn)定性；此外，熱能可凝固分布于纖維環(huán)和后縱韌帶上的神經(jīng)纖維及椎間盤內的肉芽組織，改善椎間盤的炎性環(huán)境，減少刺激的傳入。IDET的初步臨床療效令人鼓舞，它為難治性椎間盤源性下腰痛提供了一種微創(chuàng)的治療手段。與椎間盤融合術相比，IDET具有明顯的優(yōu)勢，如微創(chuàng)性、費用低、療效顯著及并發(fā)癥少等，特別對多間隙或椎間融合術后鄰近節(jié)段出現(xiàn)的椎間盤源性下腰痛病人是一種較好的治療選擇，但IDET 尚處于起步階段，缺乏長期的臨床隨訪資料，目前尚無隨機雙盲、前瞻性對照的臨床研究，臨床療效有待嚴格評價。對于盤源性腰痛的生物學治療的基礎研究也在廣泛深入展開，包括基因治療、干細胞移植等達到椎間盤功能再生的目的。小關節(jié)源性疼痛腰椎小關節(jié)是脊柱連接的重要關節(jié)，具有限制脊柱前屈前移運動，抵抗壓縮、剪切及旋轉等各種形式負荷的功能。外傷、異常的應力等因素均可導致退變和損傷。小關節(jié)即關節(jié)突關節(jié)，為滑膜關節(jié)，滑膜面和關節(jié)囊分布有豐富的神經(jīng)末梢，感受和傳遞疼痛信息。發(fā)病機制：關節(jié)軟骨的損傷和炎癥；繼發(fā)于椎間盤退化的小關節(jié)功能失代償，引起柱體節(jié)段進行性結構不穩(wěn)，加速小關節(jié)退變、增生，壓迫刺激神經(jīng)根引起疼痛。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，主要位于臀紋以上的下腰部疼痛，伴或不伴有牽涉痛，小關節(jié)處有深壓痛。對于小關節(jié)源性疼痛的檢查主要是CT和MR,CT可以發(fā)現(xiàn)關節(jié)突肥大、增生、硬化，關節(jié)面凹凸不平，軟骨下骨囊性變，關節(jié)腔內真空現(xiàn)象，關節(jié)半脫位及小關節(jié)骨質增生引起的側隱窩狹窄等；MRI顯示增生小關節(jié)對椎管及神經(jīng)根管的壓迫，關節(jié)囊的水腫，關節(jié)囊內軟組織突出及關節(jié)腔內的滑膜變化等。小關節(jié)阻滯是診斷小關節(jié)源性下腰痛的金標準。根據(jù)疼痛緩解時間與局麻藥作用時間匹配與否來判斷藥效。但該檢查方法屬有創(chuàng)性檢查，可增加感染的發(fā)生機率，且不能用于對局麻藥過敏的患者。治療上除了腰痛的常規(guī)治療手段，就是關節(jié)腔內注射，小關節(jié)內側神經(jīng)支阻滯，內側支神經(jīng)變性、破壞（物理、化學、手術）等。骶髂關節(jié)源性疼痛骶髂關節(jié)是微動關節(jié)，有堅強的韌帶、肌肉和筋膜共同固定和限制關節(jié)活動，維持關節(jié)的穩(wěn)定性，以傳導和平衡軀干至下肢的應力。骶髂關節(jié)常見的病理改變主要包括畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等。第五腰椎以下部位疼痛、可伴有放射痛，缺乏特異性。臨床檢查和骨掃描有助于診斷。X線透視下骶髂關節(jié)內封閉術，如注射后15～45分鐘內患者疼痛緩解75%，則一般可診斷為骶髂關節(jié)源性下腰痛，是最可靠有效的方法。非手術治療無效，可考慮行骶髂關節(jié)融合術。肌肉源性疼痛脊柱椎旁肌群是脊柱的動態(tài)穩(wěn)定結構，維持人體直立姿勢。骨骼肌纖維包括I型和Ⅱ型，其中I型纖維收縮速度慢，收縮持久耐疲勞，抗重力作用強，對維持機體的生理姿勢和完成某些精細活動具有重要意義；Ⅱ型纖維收縮速度快，易疲勞，抗阻力作用強，對完成機體的快速粗大運動有重要意義。因此，腰背肌中I型纖維占優(yōu)勢是與其功能相適應的。下腰痛患者往往伴有腰背肌肌力或耐力下降。長期坐位工作，活動少，可以造成椎旁肌的廢用性萎縮。研究顯示，椎旁肌I型纖維所占比例小、橫切面積小，抗疲勞的能力降低。骶棘肌的收縮抵抗前屈力矩，當腰背肌疲勞時，骶棘肌功能減弱，從而使椎間盤和韌帶承受較大的應力，使之易于損傷。肌肉疲勞其協(xié)調性和控制能力下降，腰椎動態(tài)穩(wěn)定性下降，腰椎過度活動、腰椎不穩(wěn)。腰痛引起椎旁肌的保護性痙攣，活動減少，加重椎旁肌的易疲勞性，形成惡性循環(huán)，可能是下腰痛拖延難愈和反復發(fā)作的原因之一。此外，椎旁肌骨筋膜間隔間隔綜合征被認為是肌源性腰痛的發(fā)病機制。由于各種原因引起的骨筋膜室內壓力增高，肌肉缺血，產生慢性腰痛。臨床上通過骨筋膜室切開減壓可以緩解或消除疼痛，從側面證實這一病因的存在。結語腰痛是全球性的醫(yī)療和社會經(jīng)濟問題，值得醫(yī)患雙方及社會公共機構的共同關注。普通民眾通過健康教育、職業(yè)培訓、勞動防護等獲取相關知識和信息，可以預防腰痛發(fā)生。腰痛患者對自身疾病的了解，有助于提高治療效果，早期康復。醫(yī)生方面應當不斷提高認識水平，足夠重視腰痛這一常見病，為患者造福。2009年12月07日17628
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