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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 隨著工作和休息方式的改變（尤其是電腦普及），腰腿痛越來越成為常見病。比較常見的疾病為腰椎間盤突出癥，但并非所有的腰痛或腿疼都是腰突癥，現(xiàn)將常見腰腿痛的疾病要點(diǎn)歸納如下： 1、腰椎間盤突出癥腰腿痛是最常見主要癥狀,多見于青壯年。起病急，患者常有腰部扭傷史,損傷后出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛,輕者尚可忍受,重者臥床不起,翻身極感困難。癥狀可見臥床后疼痛減輕。數(shù)日或數(shù)周后感到腿部不適或疼痛,以下腰段椎間盤突出常見:腰4,腰5和骶1神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域痛,表現(xiàn)為沿患側(cè)臀、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)和足外側(cè)部麻木或放射痛。當(dāng)髓核突出較大或中央型突出,可為兩側(cè)下肢疼痛。嚴(yán)重者可使馬鞍區(qū)麻痹,大小便困難和雙足麻痹。臨床檢查可見:腰椎畸形,腰椎間盤突出先有脊柱腰段生理性前曲減少或消失,甚至變?yōu)榉聪蛐院笄?。由于髓核向后突?腰部被動(dòng)前曲可緩解神經(jīng)根所受的壓迫。腰椎側(cè)曲發(fā)生較晚,多數(shù)出現(xiàn)在腰腿痛持續(xù)時(shí)間較久的病例。當(dāng)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方時(shí)(腋下型),脊柱向患側(cè)彎曲;當(dāng)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根外上方時(shí)(肩上型),脊柱向健側(cè)彎曲。腰椎功能活動(dòng)受限;椎旁壓叩痛伴放射痛;直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性:健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性表明椎間盤較大的中央型突出或?yàn)橐赶滦屯怀?肩上型為陰性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性為上腰部椎間盤突出。屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽性,腱反射改變:神經(jīng)根受壓嚴(yán)重或壓迫過久,其相應(yīng)的腱反射消失。皮膚感覺異常,主要為相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。中央型突出壓迫馬尾神經(jīng),可出現(xiàn)馬鞍區(qū)麻木,膀胱、肛門括約肌功能障礙。上腰部椎間盤突出則股神經(jīng)受累股四頭肌肌力減弱,肌肉萎縮;坐骨神經(jīng)受累時(shí),腓腸肌張力減弱,拇伸肌肌力減弱,病程久者足背伸肌群萎縮,脛骨前脊突出。X線檢查、MRI、CT檢查等均可見腰椎間盤突出改變,肌電圖檢查可見神經(jīng)根性損害。 2、胸、腰椎椎體結(jié)核此病多屬繼發(fā)病變,致病因素是結(jié)核桿菌?；颊呒韧赡芑加蟹谓Y(jié)核史或結(jié)核病接觸史。其下胸段胸椎或腰椎椎體結(jié)核出現(xiàn)腰腿痛或麻木等癥狀與腰椎間盤突出癥極為相似,但病程長,疼痛部位有些和病變部位不一致,常訴腰部疼痛,往往容易造成漏診?；颊叱０橛腥戆Y狀,如低熱、盜汗、消瘦、乏力。檢查可見脊柱成角后凸畸形,局部壓痛不明顯,叩擊局部可引起疼痛。姿勢(shì)異?；顒?dòng)受限,站立或走路時(shí)盡量將頭與軀干后仰,以減輕體重對(duì)受累椎體的壓力。從地上拾物盡量屈膝屈髖,避免彎腰,起立時(shí)用手扶大腿前方(拾物征陽性)。下腹部有時(shí)可觸及冷性膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉加快,結(jié)核抗體陽性,X線攝片顯示椎間隙模糊、變窄,椎體相對(duì)邊緣有骨質(zhì)破壞,中心型可有死骨、空洞形成,周圍骨質(zhì)疏松。 3、椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓相臨近的組織結(jié)構(gòu)(如脊神經(jīng)根、硬脊膜、脂肪組織等)的原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的統(tǒng)稱。它與腰椎間盤突出癥是完全不同的疾病。椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓和神經(jīng)根時(shí)可有與腰椎間盤突出癥相似的根性痛,出現(xiàn)腰腿痛或麻木等癥狀。但椎管內(nèi)腫瘤的典型癥狀特征之一是疼痛或感覺異常呈持續(xù)性進(jìn)行性加重,不因臥床休息而緩解;而腰椎間盤突出癥所致腰腿痛為持續(xù)性,平臥減輕,站立活動(dòng)時(shí)加重。在體征方面,椎管內(nèi)腫瘤脊椎旁、臀部壓痛不明顯,直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)不典型,感覺運(yùn)動(dòng)反射障礙往往不限于一條神經(jīng)根支配區(qū)。腰1以上椎管內(nèi)腫瘤可出現(xiàn)脊髓受壓表現(xiàn),病理反射陽性,馬尾腫瘤可有多根或馬尾神經(jīng)壓迫體征。腰椎間盤突出癥在突出間隙多有壓痛并向下肢放射,且由于壓迫單根神經(jīng)根導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、感覺、反射障礙,直腿抬高試驗(yàn)及直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性,屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽性,拇背伸肌力試驗(yàn)陽性,病理反射陰性。對(duì)于腰椎間盤突出癥的患者如有肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或反射改變等神經(jīng)系統(tǒng)改變,經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療,療效不明顯或反而加重者,應(yīng)考慮有椎管內(nèi)腫瘤的可能,需進(jìn)一步檢查。影像學(xué)檢查方面,X線平片有骨質(zhì)改變,表現(xiàn)為脊柱側(cè)彎,椎弓根間距增寬,椎間孔增大等,但此變化只有在巨大腫瘤才會(huì)出現(xiàn)。CT掃描診斷由于檢查層面不同,脊髓腫瘤漏診誤診的可能性較大。有些椎管內(nèi)腫瘤,尤其下腰部腫瘤,無論從癥狀或體征上均難以和腰椎間盤突出癥鑒別。因此,根據(jù)癥狀及臨床檢查確定大致病變部位,選用脊髓造影或MRI是最好的檢查方法。診斷明確后在治療上,椎管內(nèi)腫瘤以手術(shù)治療為主,禁用手法治療。 4、強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié),并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化、骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。其一般先侵犯骶髂關(guān)節(jié),由于病變其發(fā)展緩慢,強(qiáng)直性脊柱炎早期診斷有一定困難,但早期診斷及治療又是降低此病病殘率的關(guān)鍵。以腰痛為突出癥狀,以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?。多始發(fā)于青少年,男性多見,起病緩慢,病變多始發(fā)于骶髂關(guān)節(jié),逐漸累及腰、胸、頸椎,出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙模糊,融合消失,脊椎體骨質(zhì)疏松、破壞,韌帶骨化終致駝背固定,甚至喪失勞動(dòng)能力。除腰痛外可伴有胸背、頸部僵硬痛及下肢關(guān)節(jié)腫痛,病變部位長時(shí)間休息后有僵硬感,活動(dòng)后減輕或消失;腰椎間盤突出癥起病相對(duì)較急,常見有外傷史,多見于青壯年,腰痛伴有坐骨神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木,活動(dòng)則疼痛加劇,下肢關(guān)節(jié)不腫脹。體格檢查方面強(qiáng)直性脊柱腰部壓痛不明顯或只有輕度的腰部軟組織散在的壓痛,多種體征檢查均為陰性,而“4”字征試驗(yàn)可為陽性。腰椎間盤突出癥則在下腰部棘突旁常有明顯深壓痛,或伴有下肢放射痛,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇背伸試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為陽性。物理及實(shí)驗(yàn)室檢查:X線檢查示強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)模糊或狹窄,癥狀明顯時(shí)血沉升高,類風(fēng)濕因子試驗(yàn)常為陽性,腰椎間盤突出癥則無以上改變。治療效果不同:腰椎間盤突出癥經(jīng)牽引、手法、局部封閉等系統(tǒng)保守治療后各種癥狀體征常會(huì)有明顯好轉(zhuǎn),強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)以上治療效果則不明顯。強(qiáng)直性脊柱炎中晚期出現(xiàn)明顯的腰部或背頸部、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直,X線片為腰椎竹節(jié)樣改變,則診斷較容易。 5、股骨頭缺血壞死 股骨頭無菌性缺血壞死早期癥狀為髖關(guān)節(jié)前方、外側(cè)及臀部疼痛,活動(dòng)后加重,部分患者出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)及膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛,與腰椎間盤突出癥相似。但股骨頭缺血壞死腰部癥狀體征不明顯,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇背伸試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)等神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為陰性,無肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或反射改變等神經(jīng)系統(tǒng)改變,而髖關(guān)節(jié)部位壓痛及叩擊痛明顯,被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)疼痛,“4”字征試驗(yàn)陽性,中晚期髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,進(jìn)一步雙髖關(guān)節(jié)X線攝片及MRI檢查可確診。通過仔細(xì)問診及體格檢查,股骨頭無菌性缺血壞死與腰椎間盤突出癥鑒別診斷較容易,關(guān)鍵是加強(qiáng)對(duì)股骨頭缺血壞死的認(rèn)識(shí),在臨床中注意識(shí)別。 6、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是臨床常見導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的腰骶部骨關(guān)節(jié)損傷。骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位和炎癥反應(yīng)均可牽拉或刺激坐骨神經(jīng)干、梨狀肌而出現(xiàn)患肢疼痛或麻木,與腰椎間盤突出癥癥狀極為相似,但仍有一定的區(qū)別。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位常見癥狀時(shí)輕時(shí)重,疼痛部位多變,界限模糊不清,患肢感覺短了一截。腰椎間盤突出癥癥狀較穩(wěn)定,疼痛麻木區(qū)域固定。體征方面:骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí),腰椎脊柱側(cè)彎畸形突向健側(cè),壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié),“4”字征試驗(yàn)陽性。腰椎間盤突出癥腰脊柱側(cè)彎多凸向患側(cè),壓痛點(diǎn)在腰椎棘突旁,棘突有偏歪或上下棘間隙不等。X線片及CT,MRI等有助于鑒別。 7、腰椎滑脫并椎管狹窄腰椎峽部不連與滑脫是腰腿痛常見原因之一。單純腰椎峽部不連與滑脫的患者,主要癥狀為腰痛,偶可放散至臀部或大腿,勞累后加重,臥床休息即可緩解,與腰椎間盤突出癥極為相似,但無神經(jīng)損害體征。合并有椎管狹窄者,除腰痛之外,常伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、麻或無力,多有間歇性跛行,可有不同程度的神經(jīng)根或偶有馬尾神經(jīng)損害。查體:腰曲過伸,腰椎棘突有階梯樣變,局部壓痛,無明顯放射性壓痛。X線及MRI檢查可明確診斷。 8、腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥多見于40歲以上中老年人,起病緩慢,與中央型椎間盤突出的常為突發(fā)不同。其主要癥狀是長期腰痛、腿痛、間歇性跛行,且腰痛僅表現(xiàn)為下腰及骶部痛,站立、行走時(shí)加重,下蹲、坐位及側(cè)臥位屈髖時(shí)減輕;腿痛主要因骶神經(jīng)根受壓所致,常累及兩側(cè),咳嗽時(shí)多不加重,但步行時(shí)加重,或伴有下肢感覺異常、運(yùn)動(dòng)乏力。腰椎間盤突出癥則無間歇性跛行,且行走、站立及咳嗽則癥狀加劇,直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。X線及MRI檢查可了解到腰椎及椎管內(nèi)情況有助于鑒別。 9、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌損傷綜合征第三腰椎橫突綜合征和梨狀肌損傷綜合征也是引起腰腿麻痛的原因之一。第三腰椎橫突綜合征與梨狀肌損傷綜合征,在第三腰椎橫突或梨狀肌部位有明顯壓痛點(diǎn),早期局部軟組織腫脹,晚期出現(xiàn)局部肌肉松弛或不同程度的萎縮,局部可觸及痙攣結(jié)節(jié)或條索狀物,第三腰椎橫突綜合征下肢放射痛一般不超過窩;梨狀肌損傷在直腿抬高30°~60°時(shí)可致疼痛加劇,超過60°后疼痛反而減輕。腰椎間盤突出癥壓痛點(diǎn)在下段腰椎棘突旁,可有下肢放射痛,前者下肢各項(xiàng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查前者多為陰性,后者多為陽性。由于臀上皮神經(jīng)發(fā)自胸12至腰3的外側(cè)支,穿過背部伸肌越過髂脊至臀部,故以手法對(duì)臀上皮神經(jīng)、梨狀肌壓痛點(diǎn)進(jìn)行分筋理筋治療第三腰椎橫突綜合征和梨狀肌損傷可獲得立竿見影的效果。 10、注意事項(xiàng)臨床上引起腰腿痛的原因很多,由于多方面的因素容易造成診斷不清甚至誤診,也影響了治療效果。為避免在臨床上出現(xiàn)漏診、誤診,要求:①盡可能地全面采集病史,詳細(xì)的體格檢查。腰腿痛是一組癥候群,在思考問題時(shí)應(yīng)從多方面考慮,了解每個(gè)病的特點(diǎn),詳細(xì)地分析。②重視輔助檢查。腰腿痛患者也應(yīng)常規(guī)行X線胸透或胸部檢查,作血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能及血糖檢查,以利于各種疾病的排查。③腰腿痛患者常規(guī)X線平片檢查約90%的患者能得到初步診斷,若需進(jìn)一步檢查應(yīng)根據(jù)需要再選擇脊髓造影、CT及MRI等。還應(yīng)熟悉各項(xiàng)影像檢查的優(yōu)缺點(diǎn),如CT為斷層影像,可直接觀察椎管骨性和軟組織的結(jié)構(gòu),但掃描范圍局限,可能遺漏當(dāng)時(shí)不被懷疑的有病變的節(jié)段，MRI是三維成像,軟組織對(duì)比度好,可顯示腰椎全貌,觀察椎間盤、椎間孔、脊髓及神經(jīng)根的病變優(yōu)于CT,并可觀察脊髓及神經(jīng)根的受壓程度和壓迫物的性質(zhì)。對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的診斷,CT及MRI遠(yuǎn)較X線檢查敏感,其診斷骨轉(zhuǎn)移癌的有效率為80%,它常在患者并無骨痛癥狀或陰性時(shí)即可發(fā)現(xiàn)病灶，④治療上不論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療,均應(yīng)嚴(yán)格治療適應(yīng)癥。在腰腿痛的治療中,針灸、手法是主要治療手段,且療效顯著，配合口服中藥療效更佳、也更持久。但對(duì)于骨結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤患者禁用針灸及手法。所以診斷明確非常重要，只有診斷明確了，治療才能取得好的療效，更不會(huì)貽誤病情！2017年06月14日
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西永明主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科 脊柱門診經(jīng)常遇到這樣一些病人，比如病人來到門診后直接告訴醫(yī)生自己得了椎間盤突出癥，征求醫(yī)生如何治療， 許多患者就診前曾到不同的醫(yī)院甚至是一些非正規(guī)的醫(yī)院找一些非專業(yè)的醫(yī)生就醫(yī)，得到了一些不正確的相關(guān)信息，甚至一些患者就診時(shí)僅表現(xiàn)為腰痛的癥狀，因?yàn)榍捌诮邮芰艘陨喜徽_的信息，常常將腰痛與椎間盤突出癥等同起來，擔(dān)心自己以后將不得不接受手術(shù)治療，會(huì)喪失勞動(dòng)能力，感覺對(duì)這種疾病有極度恐懼的心理。筆者感覺有必要對(duì)腰腿部的相關(guān)話題與讀者進(jìn)行分享，希望對(duì)大家在相關(guān)疾病就醫(yī)過程中有所幫助。 何為腰腿痛？腰腿痛主要是由于各種原因累及腰背部肌肉、筋膜、骨骼、關(guān)節(jié)和神經(jīng)，主要是腰骶叢神經(jīng)而造成腰、臀及下肢疼痛的癥狀。引起腰腿痛的原因有哪些？引起腰腿痛的原因復(fù)雜，有先天性因素也有后天性因素，有急性損傷也有慢性損傷，有局部因素也有全身因素。外傷性： 急慢性肌肉損傷；脊柱急性或疲勞性骨折；退變性疾病：腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂；腰椎間盤退變盤源性疼痛；腰椎間盤突出癥；腰椎管狹窄；腰椎滑脫癥；退變或創(chuàng)傷性小關(guān)節(jié)炎；骶髂關(guān)節(jié)炎癥先天性或發(fā)育畸形，如半椎體、脊柱側(cè)彎、后凸畸形、腰椎骶化或骶骨腰化、橫突過長或肥大、橫突髂骨假關(guān)節(jié)形成以及脊髓栓系等代謝性疾?。豪夏昊蚪^經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及骨折；甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，高尿酸血癥等鄰近臟器的病變，如盆腔的炎癥，消化系統(tǒng)炎癥或腫瘤，泌尿系統(tǒng)的腫瘤或炎癥等腫瘤疾病：如脊柱轉(zhuǎn)移瘤、血液系統(tǒng)疾病如骨髓瘤和淋巴瘤、椎管內(nèi)腫瘤、原發(fā)性腫瘤如骨樣骨瘤、骨巨、骨肉瘤等。炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱及骨關(guān)節(jié)結(jié)核、布魯桿菌感染以及一些非特異性細(xì)菌感染職業(yè)因素，如搬運(yùn)工、長時(shí)間彎腰伏案工作、汽車司機(jī)和舉重運(yùn)動(dòng)員等其它不良生活習(xí)慣，如長時(shí)間保持不良的姿勢(shì)，如長時(shí)間看電腦和手機(jī)、躺著看電視等2016年12月28日2366
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭激烈，壓力巨大，每個(gè)人都可能出現(xiàn)抑郁，輕的是抑郁狀態(tài)，重的是抑郁癥，標(biāo)志性的癥狀就是失眠，但抑郁并不可怕，正如精神世界的感冒和發(fā)燒一樣，普通不過的事情，要有正確的心態(tài)面對(duì)，找到引起自己抑郁的原因就能夠解決。但抑郁和膝痛關(guān)節(jié)密切嗎？下面先講兩個(gè)我的特殊病例。第一例是年輕女性，（女性是抑郁癥的高發(fā)人群，體弱的女性更是這樣，“傷春悲秋”——看落葉、花敗都會(huì)抑郁），車禍外傷后，雙膝、腰臀部外傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院令其臥床半年，腰背部疼痛都好了，但兩個(gè)膝關(guān)節(jié)仍然疼痛，無法行走，多家醫(yī)院就診，核磁檢查幾家醫(yī)院報(bào)告不一致，這時(shí)候病人逐漸出現(xiàn)了創(chuàng)傷后的抑郁癥，語音表達(dá)明顯不同于常人，于是很多醫(yī)生不敢治療或手術(shù)，病人更加懷疑膝關(guān)節(jié)內(nèi)的問題，同時(shí)使用抗抑郁的藥物，膝痛仍然不能緩解，于是找到我以后，經(jīng)過與其全部家屬和本人的良好溝通，我覺得冒一定風(fēng)險(xiǎn)（以前上學(xué)學(xué)習(xí)心理疾患的病人手術(shù)是相對(duì)禁忌），做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)確實(shí)有點(diǎn)問題，但不嚴(yán)重，將關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)全部錄像后展示給病人，術(shù)后病人和我說“如果不做這個(gè)手術(shù)，我永遠(yuǎn)不知道里面為什么疼痛，我可能就要自殺了，謝謝您，大夫?。 ?，可見手術(shù)也有心理治療的作用。第二仍然是女性，是產(chǎn)后的媽媽，五年前我給她做的半月板手術(shù)，已經(jīng)恢復(fù)的很好了，產(chǎn)后一個(gè)月開始出現(xiàn)雙膝疼痛，她懷疑是生產(chǎn)時(shí)的體位造成半月板再次損傷，口服消炎止痛藥物無效！來我門診體格檢查和核磁檢查后，沒有任何半月板損傷的表現(xiàn)，她強(qiáng)烈要求手術(shù)！我試探性的問了一句“你這是產(chǎn)后抑郁癥吧，有沒有失眠，情緒低落的表現(xiàn)？”患者立刻哭了，農(nóng)村的醫(yī)務(wù)人員和家屬?zèng)]有這種概念，忽視了抑郁導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的可能，這個(gè)患者回家后一個(gè)星期就告訴我疼痛好多了。！??！抑郁癥會(huì)關(guān)節(jié)疼痛，尤其是關(guān)節(jié)本已經(jīng)有疼痛時(shí)，疼痛會(huì)加重，即軀體癥狀精神化；關(guān)節(jié)痛有些病因很復(fù)雜，長時(shí)間沒有結(jié)果也反過來使某些易感人群患上抑郁癥。所以無論是抑郁還是膝痛，都要開放、心態(tài)開放、診斷開放，越掩飾越診斷模糊，越不利于病情。2014年11月29日6855
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侯明明副主任醫(yī)師 桂林市人民醫(yī)院 疼痛科 一. 腰腿痛多發(fā)，<疼痛門診占20.21%，疼痛病房占35.71%>，原因繁多，病情復(fù)雜，診斷困難，療效難以保證，為確保療效，必須診斷明確，從繁多的病因復(fù)雜的病情中，辨析發(fā)病規(guī)律選擇有效的治療方法。 二. 1、辨別清楚腰腿痛的科室歸屬,避免延誤診治.。 2、針對(duì)疼痛的病因及病情特點(diǎn)，采取特效安全的治療方法。3、知曉病人全身狀況,確保治療安全。 三. 辨別清楚腰腿痛的科室歸屬，避免延誤診治。各臨床科室均有引起腰腿痛的疾病，只有辨別清楚腰腿痛的科室歸屬，才能將到疼痛科就醫(yī)，而不屬于疼痛科治療的腰腿痛病人正確的轉(zhuǎn)到相關(guān)科室，避免延誤治療。 四. 辨別清楚腰腿痛的科室歸屬，避免延誤診治。 1) 良性腫瘤：1、椎管內(nèi)脂肪瘤。2、脊膜瘤。3、畸胎瘤。4、椎體血管瘤。5、椎體骨髓瘤。 2) 惡性腫瘤：1、股骨轉(zhuǎn)移瘤。2、多發(fā)行骨髓瘤。3、肝癌骨轉(zhuǎn)移。4、腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 病例一、多發(fā)性骨髓瘤 男，71歲，開始診斷為腰椎間盤突出癥，行推拿治療后疼痛加重，一般情況惡化，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診，查骨髓像異常漿細(xì)胞占80%。血漿球蛋白升高,尿本周氏蛋白陽性。腰椎MRI顯示彌漫性和灶性浸潤，矢狀面T1加權(quán)像示椎體信號(hào)廣泛減低，在低信號(hào)背景中可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀或斑片狀更低信號(hào)影；矢狀面STIR像示：椎體信號(hào)不均勻性升高，診斷為多發(fā)行骨髓瘤，轉(zhuǎn)血液內(nèi)科行積極化療和支持療法。 3) 骨性腰椎管狹窄癥 ：有馬尾神經(jīng)受壓缺血表現(xiàn)，間歇跛行，腰腿痛，但癥狀、體癥分離，可借助CT確診。這種病例，大多數(shù)可行非手術(shù)治療緩解癥狀，但我科有20%病例保守治療無效，轉(zhuǎn)骨科行椎管擴(kuò)大手術(shù)治療，癥狀緩解。 4)真性腰椎滑脫癥：病例二 女，45歲，韓國人。X線斜位片、CT片均示腰椎峽部裂，并1度腰椎滑脫，腰椎椎間關(guān)節(jié)半脫位，回韓國行手術(shù)治療。 5)腰椎間盤突出癥合并骨性椎管狹窄癥或間盤鈣化或馬尾神經(jīng)綜合征。五. 針對(duì)疼痛的原因及特點(diǎn)，采取特效安全的治療方法。 1) 明確產(chǎn)生疼痛的原因以便采用對(duì)因治療。神經(jīng)阻滯療法是治療疼痛的有效措施，同時(shí)，還可打破病情發(fā)展的惡性循環(huán)，為治愈疾病提供條件。但是實(shí)踐證明，尚有不少病例，神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果不持久，必須明確病因，采取對(duì)因治療，才能從根本上解除疼痛。 ⑴ 急性感染引起的疼痛，必須積極有效的抗感染治療,才能徹底永久地解除疼痛。 病例一: 女，52歲，丹毒。 病例二: 男，46歲，脊柱炎。 ⑵ 腰椎TB: 曾誤診為腰椎間盤突出癥，來我院疼痛門診，問出午后低熱，盜汗史?；?yàn)：ESR87mm/h。CT示：L4.L5椎體破壞。 ⑶ 肌筋膜疼痛綜合癥(MFPS) 范圍局限，痛點(diǎn)明確：病史短者痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液或激光治療，病史長者再加用針刀療法，均配用NSAIDs。范圍彌散，痛點(diǎn)不明確者：采用中藥汽療，SSP，范圍局限，查到壓痛點(diǎn)后，再用注射和/或針刀療法。 ⑷ 脊神經(jīng)后支卡壓綜合征(SPRCS)：腰腿痛不過膝，小關(guān)節(jié)外緣投影處壓痛，放射至臀或股后可確立診斷。可行阻滯療法，針刀療法，冷凍療法，****療法等治療。 ⑸ 小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征(FJDS)：有外傷史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小關(guān)節(jié)投影處叩擊痛。行小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，針刀行關(guān)節(jié)腔減壓，再行手法矯治。 ⑹ 強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：綜合治療：可行中藥汽療，針刀松解，手法矯治，NSAIDs和特殊藥物（火把花根，轉(zhuǎn)移因子，SASP, MTX）治療以及功能鍛煉等。 ⑺ 痛風(fēng)：急性發(fā)作期：秋水仙堿，消炎痛； 非發(fā)作期：減少尿酸生成藥—?jiǎng)e嘌呤+速尿酸排泄藥—丙磺舒 2）分析疼痛特點(diǎn)，確定病變位置。對(duì)于需要注射藥物或針刀松解治療的腰腿痛疾病，只有對(duì)病變準(zhǔn)確定位，才能確保治療到位，收到針到病除的效果。 僅舉三種疾病為例 ⑴ 腰椎間盤突出癥：首先根據(jù)病人疼痛的分布區(qū)域和體征確定受累的脊神經(jīng)，再沿該脊神經(jīng)徑路尋找病變，符合規(guī)律可明確診斷并確定病變位置。根據(jù)X 線平片或CT片測(cè)量準(zhǔn)確定位，穿刺到位后將膠原酶溶液集中注射到椎間盤突出的部位，收到滿意的溶盤效果。 ⑵ 神經(jīng)根炎：確診，定位方法和程序同椎間盤突出癥，只是CT發(fā)現(xiàn)的病變是變粗的神經(jīng)根，注射的藥物是消炎鎮(zhèn)痛藥。⑶ 神經(jīng)根粘連：溶盤術(shù)后或神經(jīng)根炎側(cè)隱窩注射后，疼痛消失或緩解，但約60%的病人仍有酸脹，麻木等不適，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。這多因神經(jīng)根受壓或發(fā)炎致水腫，滲出后，周圍纖維組織增生，引起神經(jīng)根粘連所致。以往處理較困難?，F(xiàn)采用椎間孔內(nèi)口或/和外口針刀松解治療，可收到立竿見影的效果。 六、知曉病人全身狀況，確保治療安全。為確保滿意安全的治療效果，在明確腰腿痛的原因及病變特點(diǎn)和部位的同時(shí)，還必須了解病人的全身情況，重要臟器功能，有無過敏史，對(duì)所計(jì)劃進(jìn)行的治療能否承受以及可能出現(xiàn)那些不良反應(yīng)，如何進(jìn)行預(yù)防和處理等。對(duì)合并高血壓，冠心病，糖尿病的病人，必須經(jīng)過充分針準(zhǔn)備，待血壓，新功能，血糖接近正常范圍后再實(shí)施特效的治療方法。治療中要嚴(yán)密檢測(cè)，做好搶救的各種準(zhǔn)備。對(duì)嚴(yán)重神經(jīng)根炎引起的劇烈腰腿痛病人，必須充分估計(jì)到側(cè)隱窩注射可能引起的藥物滲透反應(yīng)。 我們已遇到7例劇烈腰腿痛的病人，側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液30分鐘后阻滯高平面（達(dá)T4），血壓下降，嚴(yán)密觀察，吸氧和加快輸液，血壓在10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。這些病人在穿刺時(shí)均很順利，回抽無腦脊液，快速注藥時(shí)有明顯的神經(jīng)根刺激反射，即劇烈放射痛至主訴區(qū)域。我們分析，發(fā)炎神經(jīng)根的鞘膜通透行增加，在高壓注射消炎鎮(zhèn)痛夜時(shí)，藥液可緩慢滲入硬膜下腔乃至蛛網(wǎng)膜下腔。因此，現(xiàn)在我們規(guī)定，對(duì)神經(jīng)根炎嚴(yán)重的病例，行側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液時(shí)，一要先給試驗(yàn)量觀察；二要注射壓力小，注射速度減慢；三要延長注射后觀察時(shí)間。 七．結(jié)語。 總之，在疼痛臨床面對(duì)的腰腿痛病人，其病因，病情及病程進(jìn)展各不相同，只有仔細(xì)辨析，才能正確處理，獲得滿意的臨床效果。2013年07月22日1875
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錢文偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 許多病人因下肢放射痛或麻木去醫(yī)院就診，醫(yī)生檢查后告訴他（她）是腰部的疾病引起了腿痛，病人往往表示懷疑，認(rèn)為自己腰痛并不嚴(yán)重，腿痛突出是腿有問題。主要原因是病人對(duì)腰部的解剖不了解。在腰骶部，脊神經(jīng)由脊髓分出后，由相應(yīng)的椎間孔伸出。每對(duì)脊神經(jīng)均由后根和前根組成。后根纖維起于后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，向脊髓或中樞行走，是感覺神經(jīng)根。前根是離心的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根。前后二根融合在一起，成為脊神經(jīng)后，形成既含感覺神經(jīng)又包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)。它們分出不同的神經(jīng)分布到雙下肢的各個(gè)部位。因此，一旦腰部病變壓迫到不同部位的神經(jīng)，就有可能引起下肢不同部位的疼痛或酸麻感。所以，當(dāng)雙下肢疼痛時(shí)，不能僅考慮腿的問題，還需想到腰部有無神經(jīng)受壓或受刺激的問題。2012年01月04日3452
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 髖關(guān)節(jié)前方疼痛為臨床常見的疾病。由于髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，疼痛常常定位模糊，并不能被觸及。一直是臨床上診斷困難的疾病之一。髖關(guān)節(jié)周圍肌群是核心肌力的重要組成之一，在日常的站立、行走過程中髖關(guān)節(jié)肌群是參與和維持骨盆穩(wěn)定的重要肌肉力量，可以稱為“姿勢(shì)肌肉”。當(dāng)髖關(guān)節(jié)肌力下降或不平衡時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)腰部肌肉的代償，從而加大腰椎載荷。髖關(guān)節(jié)前方疼痛可從以下幾個(gè)方面考慮：1．兒童應(yīng)該排除髂前上棘撕脫骨折或股骨頭骨骺移位的可能，以X片診斷。2．肌腱拉傷：有急性損傷病史，局部可有腫脹、壓痛、瘀斑，B超或MRI可以診斷。3．腱?。哼^度運(yùn)動(dòng)引起，局部有壓痛，隨運(yùn)動(dòng)量增加而疼痛程度加重。4．腱末端炎癥：風(fēng)濕性疾病累及肌腱引起，多位于肌腱末端?？捎衅渌课患‰焱瑫r(shí)受累。5．關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛，疼痛逐漸加重。關(guān)節(jié)活動(dòng)性下降，特別是內(nèi)旋活動(dòng)。X片可見到關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成。如果年輕人中出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥的表現(xiàn)需要考慮有無炎性因素如感染性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎或其它全身性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。6．股骨頸骨折：由于過度運(yùn)動(dòng)、外傷、骨質(zhì)異常等原因引起，在內(nèi)旋時(shí)感覺到疼痛。疲勞性骨折可以在X片上表現(xiàn)為正常，需要核素掃描或MRI才能明確診斷。7．恥骨骨炎：恥骨中部的疼痛，放射至髖關(guān)節(jié)。局部有直接的壓痛。8．運(yùn)動(dòng)性疝：表現(xiàn)慢性的腹股溝區(qū)疼痛。在運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。在上腹股溝環(huán)處可有壓痛。9．髂腹股溝神經(jīng)卡壓：疼痛類似于運(yùn)動(dòng)性疝，但同時(shí)有內(nèi)收肌萎縮和痙攣。通過肌電圖檢查來明確。10．盂唇疾病：有損傷病史，表現(xiàn)為慢性的深部的關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛。行走時(shí)可以出現(xiàn)“交鎖”現(xiàn)象。體檢時(shí)旋轉(zhuǎn)研磨試驗(yàn)可以誘發(fā)疼痛。MRI造影可以明確診斷。也可以通過診斷性關(guān)節(jié)內(nèi)局麻來診斷。11.股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、闊筋膜張肌無菌性炎癥、髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎。12.股骨大粗隆滑囊炎:大轉(zhuǎn)子偏后側(cè)腫脹，疼痛，壓痛，活動(dòng)時(shí)尤甚，不能側(cè)臥?；夷[脹明顯者，大粗隆后方的凹陷消失，局部可觸到局限性疼痛性包塊。患肢常外旋，屈曲。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)時(shí)，局部疼痛加重，而髖關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈時(shí)，則無明顯癥狀。13.髖關(guān)節(jié)扭傷:主要癥狀是髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，常常呈牽扯樣的銳疼或呈絞窄樣的鈍疼，活動(dòng)時(shí)加重，坐臥休息時(shí)減輕。大多數(shù)患者有活動(dòng)時(shí)的跛行，有時(shí)呈足尖著地支撐行走的跳躍步態(tài)。嚴(yán)重的病例還可以完全限制運(yùn)動(dòng)。患側(cè)髖關(guān)節(jié)與健側(cè)相比較，可有腫脹和隆起。按壓時(shí)有深在性的壓疼。有些患者在髖關(guān)節(jié)周圍可以觸摸到發(fā)硬的條索狀組織，而且此處的壓疼也最明顯。肌肉和韌帶的細(xì)微損傷造成的出血、炎癥及反射性肌束痙攣（肌牽張反射所致），是損傷局部組織的病理基礎(chǔ)和產(chǎn)生癥狀的主要原因。14.股神經(jīng)卡壓綜合征:早期或急性卡壓時(shí)表現(xiàn)為大腿前內(nèi)側(cè)，小腿及足內(nèi)側(cè)疼痛，麻木、疼覺過敏，屈髖時(shí)加重，腹股溝區(qū)動(dòng)脈外側(cè)有壓痛，并向上述區(qū)域放射。股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)陽性。后期或慢性卡壓則表現(xiàn)為上述區(qū)域感覺減退、麻木、疼痛、股四頭肌萎縮肌力降低等。2011年12月31日6565
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吳巍巍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 血管外科 楊老今年70歲，身體還不錯(cuò)，就是查出有糖尿病10年多了，平常愛和老伴兒一塊去晨練，溜溜彎兒，可最近1年，老人家發(fā)現(xiàn)走道不如從前，走個(gè)兩三百米，小腿就酸的不行，得停住站會(huì)兒。今年冬天，這腿的毛病重了，最多只能走個(gè)百來步，也沒法遛彎兒了，有時(shí)待在家里也會(huì)覺得小腿發(fā)涼，又酸又痛，老伴兒總說楊老是“老寒腿”，穿厚點(diǎn)就好了。前兩天實(shí)在熬不住，去醫(yī)院一查，不查不知道，一查真是嚇一跳，兩條腿的血管都堵了。 隨著冬季的來臨，很多老年人也像楊老這樣，開始出現(xiàn)活動(dòng)后腿部酸疼，甚至走路一瘸一拐，許多人往往認(rèn)為是受涼了，“老寒腿”發(fā)作了?？墒沁@“老寒腿” 到底是怎么一會(huì)事呢？它就是每年隨著氣溫下降而發(fā)作或加重的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。血管外科的專家提醒，這種疾病需盡早到醫(yī)院檢查治療。一、什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？ 人體的動(dòng)脈好比一個(gè)輸油管道，動(dòng)脈血每時(shí)每刻在動(dòng)脈中流動(dòng)，就好比人體內(nèi)的原油，心臟就像一個(gè)油泵，通過不同管道將能量源源不斷輸送至各組織器官，通向下肢的管道主要包括胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及小腿的動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在動(dòng)脈內(nèi)壁上形成，隨著斑塊不斷增大，管腔逐漸狹窄，管道通暢性受到影響，流向下肢的血流就會(huì)減少，狹窄到一定程度甚至完全堵塞時(shí)，供應(yīng)下肢的血流不能滿足需要，就會(huì)出現(xiàn)下肢缺血癥狀。二、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥常見嗎？ 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于血管外科范疇，是一種很常見的疾病。在我國，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，及人口老齡化，被診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病例有逐年增多趨勢(shì)。中國目前大約有2000萬患者，估計(jì)每年還會(huì)繼續(xù)增加約60萬人。本病在歐美國家更為多見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，70歲以下人群為3-10%，70歲以上人群為15-20%。該病患者大部分為男性，多在老齡人群中發(fā)病。三、什么原因容易導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？ 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生與生活方式密切相關(guān)。飲食結(jié)構(gòu)不夠健康，嗜好甜食，偏好高飽和脂肪食物如紅肉，過多攝入食鹽，缺少運(yùn)動(dòng)，體重超標(biāo)易發(fā)生糖尿病、高血壓或高血脂疾病。而糖尿病、吸煙、高血壓和高血脂是下肢動(dòng)脈疾病的四大殺手。糖尿病可以增加下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病3-5倍，而且，合并糖尿病的患者，病變往往比其它患者要嚴(yán)重的多。吸煙是公認(rèn)的人類健康殺手，同樣吸煙也可以造成動(dòng)脈收縮，促使動(dòng)脈狹窄，加速動(dòng)脈硬化的形成，加重肢體缺血，是下肢動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一。長期的高血壓可引起血管損傷，容易形成斑塊造成狹窄。高血脂造成血液粘稠度增加，也容易發(fā)生血管狹窄，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥。 環(huán)境也與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生關(guān)系密切。寒冷、潮濕的環(huán)境容易發(fā)病，所以北方的發(fā)病率較高，天氣變冷，血管收縮，也會(huì)導(dǎo)致原有病變的加重，因此，下肢動(dòng)脈硬化癥患者經(jīng)常在冬天出現(xiàn)癥狀惡化。四、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有什么癥狀？ 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥早期常表現(xiàn)為發(fā)涼、麻木，腿部肌肉會(huì)出現(xiàn)痙攣，俗稱“抽筋”，由于這些早期癥狀并不典型，很容易與其他病混淆，所以常會(huì)被病人誤認(rèn)為是老年人缺鈣或是腰椎病，誤診誤治，延誤了自己的病情。因此要提醒出現(xiàn)了以上這些癥狀的病人，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院的血管外科通過科學(xué)的檢查手段確診。如果病變繼續(xù)發(fā)展，就會(huì)出現(xiàn)跛行癥狀。醫(yī)生把這種疾病引起的跛行稱為“間歇性跛行”，特點(diǎn)是在行走約數(shù)百米至數(shù)十米后，出現(xiàn)下肢疼痛，通常表現(xiàn)為小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其它部位的疼痛，患者被迫停下休息一段時(shí)間后疼痛緩解，可再繼續(xù)行走，繼續(xù)活動(dòng)疼痛可以反復(fù)出現(xiàn)。隨著病變的加重，出現(xiàn)疼痛的距離越來越短，從幾百米到最后的十幾米，甚至幾米，需及時(shí)治療。 如果出現(xiàn)跛行癥狀仍沒有診治，病變繼續(xù)惡化，就會(huì)出現(xiàn)“靜息痛”，患者即使在不運(yùn)動(dòng)的時(shí)候仍然會(huì)有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時(shí)更重，使得患者寢食難安，精神緊張。這個(gè)階段患者必須趕緊積極治療，否則就會(huì)進(jìn)入疾病晚期。 進(jìn)入晚期后，腳上即使破了一點(diǎn)也非常不容易愈合，下肢逐漸出現(xiàn)壞死，最終只能截去壞死肢體，嚴(yán)重的甚至危及生命。五、腿疼都是得了下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥嗎？ 那么，是不是所有的跛行、腿痛患者都患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？腰椎疾病可以導(dǎo)致腿痛、跛行。腰椎疾病的疼痛為從腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足的放射痛，通常坐下或者蹲下休息可緩解癥狀。另外，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎都可以表現(xiàn)為下肢疼痛。所以老年人出現(xiàn)無明顯原因的肢體疼痛時(shí)要進(jìn)行血管方面的檢查，以免誤診。 生活中存在著一種將下肢動(dòng)脈硬化閉塞、靜脈曲張、靜脈炎、深靜脈血栓形成等諸多血管外科疾病統(tǒng)稱為“脈管炎”的現(xiàn)象，這也是一個(gè)誤區(qū)。其實(shí)“脈管炎”是血管外科疾病中的一種，全稱是“血栓閉塞性脈管炎”，好發(fā)于有吸煙史的青壯年男性?！懊}管炎”在癥狀上與“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”有相似之處，但二者并非同一疾病，治療方式有所不同，需在正規(guī)醫(yī)院的血管外科明確診斷，對(duì)癥治療。六、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥危險(xiǎn)嗎？ 許多老百姓認(rèn)為，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥就是“老寒腿”，挺常見的，穿暖和點(diǎn)，或者在小診所抓點(diǎn)藥，開點(diǎn)止痛片，貼個(gè)膏藥，熬過這個(gè)冬天就沒事了。但是，從下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的癥狀發(fā)展可以看出，這個(gè)疾病具有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，如不及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院診治，將嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，有截肢甚至死亡的危險(xiǎn)。我們通過一組數(shù)據(jù)了解這種疾病的危險(xiǎn)性：所有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者5年的死亡率為10-15％，“間歇性跛行”患者5年死亡率為30%，而出現(xiàn)“靜息痛”、潰瘍壞疽的重癥患者，其5年死亡率高達(dá)70%，重癥患者1年的截肢率達(dá)30％。七、怎樣知道得了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？ 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥如此危險(xiǎn)，一定要盡早就醫(yī)。然而，由于該病早期的癥狀不夠典型，患者一定不要自我診斷，自我治療，這樣一方面會(huì)延誤病情，另外濫用藥也會(huì)對(duì)身體造成危害。病人應(yīng)該到有血管外科?？频恼?guī)醫(yī)院通過科學(xué)的檢查手段確診。比如動(dòng)脈壓力測(cè)定、下肢動(dòng)脈彩超、CTA、核磁共振（MRI）等，這些檢查有助于判斷是否存在肢體動(dòng)脈狹窄與閉塞。必要時(shí)醫(yī)生還會(huì)建議行動(dòng)脈造影檢查，向血管內(nèi)注入在放射線下顯影的造影劑，利用X線準(zhǔn)確的顯示血管內(nèi)病變的位置和程度。八、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些？ 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥一經(jīng)診斷，就要盡早開始治療，避免病情惡化。治療包括一般常規(guī)治療、藥物治療、腔內(nèi)介入治療和手術(shù)治療，血管外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者病情的輕重選擇不同的治療方法。 一般治療包括：戒煙，戒煙可以明顯延緩病情的繼續(xù)加重；合理安排膳食，多食用低鹽、低糖、高纖維素和含有不飽和脂肪酸的植物性食物，如豆類水果、蔬菜等；進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟叫绣憻?，?jiān)持每日數(shù)次散步60 min，可增加患肢側(cè)支循環(huán)的形成，改善缺血，對(duì)行走困難的患者介紹一種運(yùn)動(dòng)方法，即患肢抬高1-2min、下垂2-3min、平臥2-3min，足部旋轉(zhuǎn)，屈伸，反復(fù)鍛煉20-30min；注意足部護(hù)理，保暖，避免肢體受傷。一般治療還包括積極治療糖尿病、高血壓、高血脂等誘發(fā)下肢動(dòng)脈硬化的疾病。 除了按時(shí)服用降糖藥、降壓藥和降血脂藥控制好血糖、血壓和血脂外，對(duì)于跛行癥狀較重的患者，血管外科醫(yī)師還會(huì)給患者開一些擴(kuò)張動(dòng)脈的藥物、抗血小板藥物或抗凝的藥物，必要時(shí)開一些止痛藥，這些藥物的主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展、改善肢體缺血、緩解疼痛和促使?jié)冇稀?大部分患者的病情通過一般治療和藥物治療都可以得到有效控制。只有一部分重病患者，如嚴(yán)重跛行影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)“靜息痛”，甚至肢體潰瘍壞疽的患者需要采取腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。 腔內(nèi)治療也被稱為介入手術(shù)，是指選擇人體相對(duì)表淺沒有病變的血管，如大腿根部的動(dòng)脈、肘部的動(dòng)脈等，用特殊的穿刺針穿一個(gè)小眼，從這個(gè)穿刺眼放入一些特殊的導(dǎo)絲和導(dǎo)管，在X線的監(jiān)視下，到達(dá)病變血管，用特殊的球囊擴(kuò)張狹窄動(dòng)脈，然后用特制的金屬支架支撐狹窄部位，達(dá)到治療的目的。腔內(nèi)治療不是開刀，治療后只在人體上留下一個(gè)穿刺的針眼，對(duì)血管以外的任何組織都不造成傷害，患者創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快。 但腔內(nèi)治療并不一定適合所有患者，有些病變更加嚴(yán)重的患者仍然需要開刀手術(shù)，疏通狹窄的部位，有時(shí)需使用自體血管或人造血管“搭橋”，將血液通過新建的“橋”重新輸送到病變遠(yuǎn)端的血管。 無論是腔內(nèi)治療還是開刀手術(shù)，手術(shù)后，依然需要藥物治療，藥物起到鞏固術(shù)后療效、延緩疾病復(fù)發(fā)的作用。九、怎樣才能預(yù)防下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？ 預(yù)防為本，科學(xué)的健康的生活方式和良好的生活習(xí)慣可以極大的降低發(fā)病的危險(xiǎn)性：（1）戒煙；（2）低鹽、低脂肪、低糖的清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物；（3）適當(dāng)?shù)慕∩礤憻捒梢钥刂企w重，等于經(jīng)常讓血管做體操，可以增強(qiáng)彈性，防止老化；（4）善于調(diào)整情緒，避免長期精神緊張壓抑；（5）注意保暖，但不可用暖水袋暖腳或熱水泡腳，部分患者可能因皮膚感覺減退、對(duì)熱不敏感而發(fā)生燙傷。 定期到醫(yī)院行正規(guī)全面的身體檢查，能夠早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等下肢動(dòng)脈硬化閉塞的誘發(fā)因素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己患有這些疾病時(shí)，就有必要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降血壓、降血糖或降血脂的藥物，避免下肢動(dòng)脈硬化閉塞的易患因素。 最后提醒廣大老年朋友，如果出現(xiàn)下肢不適，既不要諱疾忌醫(yī)，也不要亂投醫(yī)，盡快到有血管外科的正規(guī)醫(yī)院就診查明病因。否則，本來通過保守治療或是簡單的手術(shù)方案就能改善癥狀、穩(wěn)定病情的早期下肢動(dòng)脈硬化，就會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的“靜息痛”甚至潰瘍壞疽，此時(shí)再治療不僅增加了治療花費(fèi)，而且延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。2008年12月13日9139
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吳景明主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 脊柱外科 腰腿痛是一組臨床上常見的癥狀群。在我們的一生中，都有可能會(huì)受不同程度的腰痛或腿痛所困擾。自人類有醫(yī)學(xué)史記載，腰腿痛就是其中所涉及的內(nèi)容。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，80%以上的人在其一生中曾患過腰背痛，20%～25%的成人在一生中至少有一次因腰背痛而影響工作。發(fā)病部位包括了下腰部、腰骶部、骶髂部和臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，可伴有馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。腰腿痛的病因繁多，包括損傷、退變、炎癥、畸形和腫瘤等方面。常見的腰腿痛有以下幾種類型，不同的病變治療上差異很大。（一）損傷損傷是腰腿痛的常見原因，包括骨折、脫位，以及肌肉、筋膜和韌帶等軟組織的急性損傷與慢性勞損。臨床上慢性勞損比急性損傷更為多見。嚴(yán)重的腰椎的骨折脫位，根據(jù)病情，往往需要接受手術(shù)治療。相反，軟組織的損傷，例如腰扭傷、腰肌勞損、棘間韌帶勞損等，可以通過藥物及康復(fù)理療等方法達(dá)到治愈目的。（二）退行性變骨、軟骨、韌帶和椎間盤等組織均會(huì)發(fā)生退變，是人體自然老化的結(jié)果，是引起腰背痛的最常見原因。過度運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)體力勞動(dòng)和職業(yè)等外在因素促使其提早退變和加快退變速度。常見疾病有腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、腰椎骨關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）等。這類疾病在臨床上所占比例很大，相當(dāng)部分病人可以通過康復(fù)理療以及藥物達(dá)到緩解癥狀甚至治愈。如果椎間盤突出較嚴(yán)重，對(duì)神經(jīng)卡壓明顯，疼痛劇烈無法緩解且持續(xù)加重，或出現(xiàn)廣泛肌肉萎縮、感覺障礙及馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)，很可能需要手術(shù)治療。嚴(yán)重的椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)，也要接受手術(shù)治療。手術(shù)的方式有微創(chuàng)手術(shù)治療和常規(guī)手術(shù)治療，需要根據(jù)病變具體而定，椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)的病人，很可能同時(shí)施行腰椎融合手術(shù)。（三）炎癥指強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、纖維織炎（肌筋膜炎）等。感染性疾病有結(jié)核、化膿性感染。這類疾病一定要到正規(guī)醫(yī)院接受規(guī)范治療。（四）骨質(zhì)疏松老年人常見的腰痛原因。需要針對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療，并要著重保護(hù)以免發(fā)生骨折。如果發(fā)生了椎體壓縮骨折，可以采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)。該方法通過穿剌方法，可達(dá)到復(fù)位和強(qiáng)化損傷的腰椎，痛苦少，見效快。（五）腫瘤有骨巨細(xì)胞瘤、脊索瘤、嗜酸性肉芽腫、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤和血管瘤等原發(fā)性腫瘤或瘤樣病變，轉(zhuǎn)移性腫瘤主要來源于肺癌、乳腺癌、前列腺癌和腎癌等。血液病有多發(fā)性骨髓瘤、白血病等。這類疾病對(duì)健康危害很大，又容易因?yàn)楹鲆暥┰\。腰腿痛往往是某些惡性腫瘤的早期癥狀。所以不要輕視腰腿痛，要盡早到醫(yī)院就診和接受必要的檢查。（六）先天畸形腰椎先天性變異并不少見，如脊柱裂、移行椎、椎弓峽部不連和第五腰椎橫突與骶椎不對(duì)稱融合。但是，腰椎先天畸形不一定產(chǎn)生臨床癥狀。（七）內(nèi)臟病變胃、十二指腸、胰腺、腎臟的疾病以及婦科炎癥都可以表現(xiàn)有腰腿疼痛。上面已提到，并非腰腿痛都需要手術(shù)，大多數(shù)病人可以通過綜合治療達(dá)到有效緩解，關(guān)鍵的是要盡早查清病因以及及早治療，以免耽誤病情。在日常生活中，要愛護(hù)你的脊柱，保持良好的坐立姿勢(shì)，和正確的勞動(dòng)方式，盡量減少損傷機(jī)會(huì)。吳景明本文系吳景明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年12月08日4421
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