暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。發(fā)作時(shí)因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀，如黑朦、乏力、出汗等。暈厥的患病率很高，老年人暈厥的年發(fā)病率為7％，總患病率為23％，2年復(fù)發(fā)率為30％。每年因暈厥就診的居民為9.5‰，其中只有1/10的患者住院診治，而大多數(shù)患者可能未就診。據(jù)估計(jì)，普通人群中約有一半人一生中發(fā)生過1次暈厥。暈厥依據(jù)病理生理特征分為：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、直立性低血壓暈厥和心源性暈厥，具體如下：???1．神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征和不典型反射性暈厥。是由交感或迷走神經(jīng)反射異常引起周圍血管擴(kuò)張和/或心動(dòng)過緩造成的暈厥。當(dāng)反射性暈厥以直立位血管收縮反應(yīng)降低導(dǎo)致低血壓為主要機(jī)制時(shí)，為血管抑制型；當(dāng)以心動(dòng)過緩或心臟收縮能力減弱為主要機(jī)制時(shí)，為心臟抑制型；這兩種機(jī)制均存在時(shí)為混合型。年輕人最常見的暈厥類型是血管迷走性暈厥。2．直立性低血壓及直立不耐受綜合征：包括早發(fā)型直立性低血壓、經(jīng)典型直立性低血壓、延遲型(進(jìn)展型)?直立性低血壓、延遲型(進(jìn)展型)?直立性低血壓合并反射性暈厥、直立位反射性暈厥和體位性心動(dòng)過速綜合征?？此坪軓?fù)雜，臨床工作時(shí)傾向于統(tǒng)統(tǒng)俗稱為體位性低血壓而不作進(jìn)一步的分型。當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)對血管張力、心率和心臟收縮力的調(diào)節(jié)功能存在缺陷時(shí)，在直立位，血液過多存留于內(nèi)臟和下肢血管，造成回心血量減少、心輸出量下降、血壓明顯降低，又稱直立不耐受綜合征。與反射性暈厥相比，自主神經(jīng)功能衰竭時(shí)，交感神經(jīng)反射通路傳出活動(dòng)慢性受損，而出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對血管張力、心率和心肌收縮力的調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致暈厥。反射性暈厥和自主神經(jīng)功能衰竭的病理生理過程完全不同，但二者的臨床表現(xiàn)常有相同之處，有時(shí)會(huì)造成鑒別診斷的困難。老年人出現(xiàn)的反射性暈厥常伴有心血管或神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為直立位或餐后低血壓，這種反射性暈厥是病理性的，主要與藥物相關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)代償反射受損和原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)。3．心源性暈厥：包括心律失常和器質(zhì)性心血管疾病所致暈厥，危險(xiǎn)性最高、預(yù)后較差。心律失常所致暈厥是最常見的心源性暈厥類型，心律失常發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，心輸出量和腦血流量明顯下降引起暈厥。當(dāng)患者心率過緩出現(xiàn)長時(shí)間停博或者快速性心動(dòng)過速時(shí)都可能發(fā)作。器質(zhì)性心臟病所致暈厥多見于比較嚴(yán)重的心臟疾病，如主動(dòng)脈重度狹窄、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病和心臟腫瘤等等。以上三種暈厥類型中心源性暈厥會(huì)直接影響患者的預(yù)后，增加死亡率，需要特別重視，而神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥和直立性低血壓暈厥本身不會(huì)增加死亡率，主要是暈厥發(fā)作時(shí)摔傷和意外的風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，暈厥可由多種病因和機(jī)制同時(shí)導(dǎo)致，尤其是老年患者群體。

一概述反射性暈厥也稱為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，自主神經(jīng)介導(dǎo)的反射性反應(yīng)異常，引起血管舒張和/或心動(dòng)過緩，導(dǎo)致低血壓、腦灌注不足從而引起的短暫性的意識喪失。反射性暈厥的類型包括血管迷走性暈厥、情景性反射性暈厥(如排尿性暈厥)、頸動(dòng)脈竇性暈厥和一些沒有明顯誘因的暈厥。反射性暈厥一般是嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心臟抑制型）和/或血管擴(kuò)張(血管抑制型)導(dǎo)致的低血壓引起。二直立后反應(yīng)正常的直立后反應(yīng)?—人類是唯一直立行走的動(dòng)物，為對抗直立后重力反應(yīng)，避免血液在重力作用下過度往腹部和下肢流動(dòng)，需要人體進(jìn)行充分的協(xié)調(diào)，包括足夠肌肉力量、穩(wěn)定的骨架、良好的平衡和心血管自主功能調(diào)節(jié)。?自主神經(jīng)系統(tǒng)是維持直立反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)中樞。直立時(shí)處于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器的收到的壓力刺激減弱，自主神經(jīng)系統(tǒng)通過增加心血管交感神經(jīng)興奮，抑制心臟副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)腎上腺素分泌，從而促進(jìn)外周血管收縮，增加心率和心肌收縮力；副交感神經(jīng)抑制引起心臟迷走神經(jīng)張力降低，從而提高心率；“骨骼肌泵”對直立耐受也很重要，下肢和腹部肌群有節(jié)律地收縮可以擠壓容量血管，促進(jìn)靜脈回流增加回心血量。以上機(jī)制共同起效，維持直立后心輸出量增加，保證人體腦及其他器官的灌注充足。三發(fā)病機(jī)制?反射性暈厥的主要發(fā)病機(jī)制包括神經(jīng)通路反射異常(壓力感受器異常，如頸動(dòng)脈竇)、內(nèi)源性化學(xué)通路異常和自主神經(jīng)功能障礙，但很多患者無明確病因。少數(shù)患者除外暈厥外，還有其他癥狀如過熱、過冷、惡心、發(fā)汗，餐后低血壓等，可能與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。四反射性暈厥的種類●血管迷走性暈厥—是暈厥的最常見原因(占比高達(dá)35%-70%），分為心臟抑制型、血管抑制型和混合型。??血管迷走性暈厥（心臟抑制型）–心臟抑制型反應(yīng)[即心率減慢(通常<50bpm)和/或停搏>3秒]主要由副交感神經(jīng)活動(dòng)增加所致，可能具有以下一種或全部表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過緩、PR間期延長、高度房室傳導(dǎo)阻滯或心搏停止。??血管迷走性暈厥（血管抑制型）–血管抑制型反應(yīng)（即與心率變化無關(guān)的體循環(huán)血壓下降）主要由外周交感神經(jīng)活動(dòng)抑制(減弱)導(dǎo)致，即使在無重度心動(dòng)過緩的情況下，也可引起癥狀性低血壓??血管迷走性暈厥（混合型反應(yīng)）–混合型反應(yīng)同時(shí)含有心臟抑制型和血管抑制型兩種反應(yīng)的成分。●情景性暈厥—情景性暈厥是指與特定情景相關(guān)的暈厥。某些情景(如排尿、排便、抽血、咳嗽后等)似乎會(huì)觸發(fā)神經(jīng)反射?！耦i動(dòng)脈竇性暈厥-因?yàn)轭i動(dòng)脈竇感受器異常敏感導(dǎo)致的暈厥，多見于年長者。五癥狀?暈厥—發(fā)作性暈厥是最常見的表現(xiàn)，一般出現(xiàn)短暫的意識喪失，短時(shí)間可恢復(fù)。?暈厥前兆—●頭暈?zāi)垦！裥貝灐窈粑щy●冷/熱感●出汗●心悸●惡心或非特異性腹部不適●視物“模糊”偶爾進(jìn)展為暫時(shí)性視野變黑或“白茫茫”●聽力減退和/或出現(xiàn)異乎尋常聲響(特別是“嘶嘶”聲)●旁人稱患者面色蒼白●恢復(fù)后疲勞；?觸發(fā)因素—包括情緒或立位應(yīng)激、疼痛性或傷害性刺激、害怕身體受傷、長時(shí)間站立、熱暴露或強(qiáng)體力活動(dòng)后。情景性暈厥觸發(fā)因素有排尿、咳嗽、排便、吞咽等有關(guān)。六特定的額外檢查直立傾斜試驗(yàn)—傾斜試驗(yàn)就是一種“確診性”試驗(yàn)，可用于疑似診斷為反射性血管迷走性暈厥但表現(xiàn)不典型時(shí)。心電圖監(jiān)測-對于排除心律失常非常重要。腦電圖檢測-有助于排除癲癇等類暈厥癥狀。七治療1患者教育—對患者進(jìn)行反射性暈厥的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防的相關(guān)教育：1.1避免觸發(fā)因素—告知患者采取措施回避已知的觸發(fā)因素。預(yù)防性措施包括：采取保護(hù)性體位(如，采取坐位以避免長時(shí)間站立)；通過抑制咳嗽避免發(fā)生咳嗽性暈厥；使用大便軟化劑避免排便性暈厥；在入睡前避免攝入過多液體(尤其是酒精)以降低排尿后暈厥風(fēng)險(xiǎn)；避免攝入大口冷飲或大塊食物以免發(fā)生吞咽性暈厥。其他可能有幫助的措施包括少食多餐以及減少飲食中的碳水化合物。1.2識別癥狀并采取行動(dòng)—應(yīng)告知患者注意識別早期癥狀并采取行動(dòng)，以避免發(fā)生暈厥及減少損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果癥狀輕微，患者可進(jìn)行身體抗壓動(dòng)作，同時(shí)安全移動(dòng)至坐位或仰臥位，應(yīng)該可終止發(fā)作。如果癥狀嚴(yán)重，患者應(yīng)直接移至仰臥位。?抗壓動(dòng)作–交叉雙腿，同時(shí)緊繃下肢、腹部和臀部肌肉(非常有效)。??????????雙手緊握，用最大力度握橡膠球或類似物體(效果受限于手部力量)。???????上肢緊繃，用一只手抓住另一只手，同時(shí)雙臂向外牽引(效果受限于手臂力量)。???????仰臥位–應(yīng)囑患者盡可能在出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時(shí)或在進(jìn)行抗壓動(dòng)作后立即采取仰臥位并抬高雙腿。2治療誘因—?應(yīng)識別并治療可能增加暈厥風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)問題，例如易引起血管迷走性暈厥的血容量不足，易引起咳嗽性暈厥的肺部疾病，或易引起吞咽性暈厥的食管口咽疾病。3容量支持?—?應(yīng)指導(dǎo)反射性暈厥患者采取一些措施來增加和維持血管內(nèi)容量3.1增加液體攝入量–最常用的補(bǔ)充水和鹽的方式是口服補(bǔ)液鹽，兒童一般每天飲用口服補(bǔ)液鹽配伍的鹽水達(dá)到30ml/kg.天，并鼓勵(lì)多飲水，療程2月以上。如果患者不接受口服補(bǔ)液鹽，可以用咸檸檬泡水等類似飲料替代；每日目標(biāo)飲水量為1.5-3L，鹽攝入量為6-10g/d。4加壓襪和束腹帶–有助于支持血管內(nèi)容量：束腹帶可能有幫助，因?yàn)閮?nèi)臟血管床是一個(gè)大容積、高度順應(yīng)血管床，能夠隔離大量血液；但使用這些衣物可能會(huì)感到不舒適。這些衣物只是偶爾需要使用。加壓襪應(yīng)延長至腰部，因?yàn)橄轮∪獾难萘坑邢?。但許多患者對這些長襪的耐受性都較差。因?yàn)檫@些長襪難以穿脫，而且在暖和的天氣里穿起來太熱。5有氧運(yùn)動(dòng)—遞增式有氧運(yùn)動(dòng)方案對患者有益。瑜伽練習(xí)：可能降低對血管迷走性暈厥的易感性。?很多患者雖不耐受直立位運(yùn)動(dòng)，但可以開始半臥位運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，例如，躺式自行車、劃船機(jī)或泳池游泳?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)包括下肢抗阻力量訓(xùn)練，這有助于減少靜脈淤血。但盡可能減少快速改變體位的運(yùn)動(dòng)如仰臥起坐。6生活方式管理—?行為和生活方式的改變有助于減少癥狀●通過心理咨詢和認(rèn)知行為療法來緩解負(fù)性思維、焦慮和功能障礙；●培養(yǎng)身體習(xí)慣，以減少觸發(fā)癥狀，例如，繃緊下肢肌肉、交叉雙腿和切換重心可激活骨骼肌泵，改善靜脈回流，立即暫時(shí)緩解癥狀；●改善睡眠質(zhì)量，方法包括高枕（抬高30°），按時(shí)就寢和起床、白天不要躺在床上消磨時(shí)間、睡前放松，以及營造促進(jìn)睡眠的臥室環(huán)境。7藥物?●米多君–米多君是α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，應(yīng)在早晨、中午直立位使用?！穹鷼淇傻乃?使用該藥物并同時(shí)增加液體和鹽的攝入量，有助于降低對反射性暈厥的易感性。8心臟起搏器?對于年齡較大難治性復(fù)發(fā)性暈厥、采取積極治療措施后仍存在復(fù)發(fā)性暈厥且心電圖監(jiān)測顯示存在心動(dòng)過緩或心搏停止發(fā)作(存在暈厥時(shí)≥3s，無癥狀時(shí)≥6s)的患者，如果傾斜試驗(yàn)結(jié)果顯示不是以血管減壓型反應(yīng)為主，建議植入永久性心臟起搏。?

???血管迷走性暈厥是目前為止所有年齡段人群中最常見的暈厥類型。暈厥前，患者常有誘發(fā)因素，如疼痛刺激、情緒激動(dòng)、勞累、飲酒、長時(shí)間站立、排尿、靜脈穿刺、處在悶熱環(huán)境等，以及頭暈、心慌、面色蒼白、腹痛、眼花、胸悶等前驅(qū)癥狀。???得了血管迷走性暈厥不必過于緊張，雖然不可避免地給患者在精神上帶來一定困擾，以及對日常生活產(chǎn)生或多或少的影響，但是該疾病在絕大多數(shù)情況下并不會(huì)導(dǎo)致死亡，并且風(fēng)險(xiǎn)程度相對低，是一種良性疾病。???根據(jù)最新的暈厥國際診治指南，除個(gè)別患者外，血管迷走性暈厥的疾病表現(xiàn)和病史，屬于是低風(fēng)險(xiǎn)的暈厥特征，就診于急診完善相關(guān)檢查無異后即可離院。在日常，醫(yī)生通過對患者進(jìn)行疾病相關(guān)教育，讓患者認(rèn)清什么屬于清醒狀態(tài)和發(fā)作前的表現(xiàn)癥狀，做好保護(hù)性動(dòng)作，同時(shí)避開誘發(fā)暈厥的因素，并且在生活習(xí)慣上加以改善，就可以使得病情得到很好的控制。???總體而言，做好行動(dòng)上的準(zhǔn)備，意識上的預(yù)防，血管迷走性暈厥總體上良性居多，并沒有這么可怕。

血管迷走性暈厥是目前為止所有年齡段人群中最常見的暈厥類型。暈厥前，患者常有誘發(fā)因素以及頭暈、心慌、面色蒼白等前驅(qū)癥狀。預(yù)防暈厥發(fā)生的重要一環(huán)是清楚了解并避免誘因，常見有疼痛刺激、情緒激動(dòng)、勞累、飲酒、長時(shí)間站立、排尿、靜脈穿刺、處在悶熱環(huán)境等，減少誘因行為或暴露于相關(guān)情境可以降低發(fā)作可能。血管迷走性暈厥患者需注意按時(shí)休息，保持規(guī)律的生活作息習(xí)慣。飲食方面，對于反復(fù)發(fā)作暈厥的患者建議增加液體和鹽分的攝入量，在沒有禁忌癥（高血壓、心功能不全、腎功能不全）的情況下，每天鹽的總攝入量可維持在6-9g，或者是1-2茶匙的量，而液體攝入量最好達(dá)到2-3L。日?？梢酝ㄟ^多種形式增加液體容量攝入，例如在每天晨起后口服淡鹽水或補(bǔ)液鹽。另外，也可以通過日常飲用富含電解質(zhì)的飲料或飲用水，在飯菜中稍加適量鹽分等途徑進(jìn)行補(bǔ)充，通過容量支持在一定程度上可緩解暈厥的發(fā)生。對于有禁忌癥的患者則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行容量管理。另外，血管迷走性暈厥患者注意減少酒精攝入，因?yàn)轱嬀茣?huì)引起交感神經(jīng)激活，后反射性地導(dǎo)致迷走張力異常升高，進(jìn)而誘發(fā)暈厥發(fā)生，尤其對于男性在排尿時(shí)的發(fā)生率更高；而對于容易在吃東西時(shí)發(fā)生暈厥的患者，應(yīng)避免攝入大口冷飲或大塊食物。

相信大家可能都不陌生這一幕：一些電視劇中女主角總會(huì)在特定的場景下暈倒，然后被診斷為白血病。以至于門診上，經(jīng)常會(huì)有因暈到來就診患者來問“醫(yī)生，我是不是得了白血?。俊?。當(dāng)然的確有得白血病的可能。但是這種突發(fā)的并且能夠完全恢復(fù)正常的意識喪失，僅僅只能被診斷暈厥，而且以暈厥起病的白血病十分罕見。而實(shí)際上，引起暈倒最常見的原因之一是另有元兇。血管迷走性暈厥是臨床上引起暈厥最常見的原因，約占急診暈厥患者的70%。發(fā)病的機(jī)理是因?yàn)?，患者的心臟迷走神經(jīng)功能出現(xiàn)異常，引起心率減慢、伴隨血管擴(kuò)張、血壓下降，從而導(dǎo)致腦供血不足，并發(fā)生暈厥。暈厥反復(fù)發(fā)作、患者意識喪失時(shí)可能摔倒，引起外傷。數(shù)據(jù)顯示，2/3的血管迷走性暈厥患者曾因暈厥發(fā)作出現(xiàn)不同程度的外傷，這一比例在年齡>60歲的患者中更高。若患者在高空作業(yè)時(shí)或者駕駛時(shí)發(fā)生暈厥還可能引起生命危險(xiǎn)。暈厥反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究表明，血管迷走性暈厥發(fā)作其對于生活質(zhì)量的影響也不亞于慢性心力衰竭?；颊邥炟实陌l(fā)作往往在特定的場景之下被誘發(fā)，如疼痛刺激、情緒激動(dòng)、勞累、長時(shí)間站立、排尿、處于悶熱環(huán)境等。對于血管迷走行暈厥的診斷主要通過患者發(fā)作時(shí)的癥狀及體征進(jìn)行臨床診斷，目前缺乏簡單及有效的輔助檢查手段。既往常通過直立傾斜實(shí)驗(yàn)來進(jìn)行輔助診斷，但是該項(xiàng)檢查手段的局限性，并非所有患者的暈厥狀態(tài)都能被穩(wěn)定誘發(fā)出來，此外直立傾斜實(shí)驗(yàn)檢查過程繁瑣，同時(shí)患者接受程度差。因此并沒有被現(xiàn)有的血管迷走性暈厥相關(guān)的管理治療指南所推崇，也沒在國內(nèi)各醫(yī)院廣泛推廣。??由于血管迷走性暈厥發(fā)作時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的血壓降低，因此近期一項(xiàng)研究試圖通過監(jiān)測24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓來輔助血管迷走性暈厥的診斷。此研究發(fā)現(xiàn)相比于正常人，血管迷走性暈厥患者更容易被監(jiān)測到日間血壓的下降的情況。在24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測下，出現(xiàn)一次或多次日間血壓下降至<90mmHg的患者，其診斷血管迷走暈厥特異性高達(dá)91%，敏感性32%。此研究提在血壓監(jiān)測期間示出現(xiàn)血壓下降的患者，其為血管迷走性暈厥的可能性很大，但未監(jiān)測到血壓下降的患者則不能排除血管迷走暈厥的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測盡管敏感性不高，但特異性很高，同時(shí)具有簡便易行等優(yōu)勢，即便在基層醫(yī)院也能順利開展，具有良好的推廣前景。??此外，即便被診斷血管迷走性暈厥，患者也無需過于焦慮。首先，此疾病總體呈良性，猝死報(bào)道極為罕見，保持良好的心態(tài)就能一定程度上減少暈厥的發(fā)作。其次，每個(gè)患者其誘發(fā)因素都相對固定，避免這些誘發(fā)因素亦能效減少暈厥的發(fā)作，此外適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以及傾倒訓(xùn)練也能對抗暈厥的發(fā)作。發(fā)作頻發(fā)同時(shí)嚴(yán)重影響日常生活，最后也可以考慮起搏器植入或者進(jìn)行心臟神經(jīng)消融來改善癥狀，針對特定的患者來說其有效率高達(dá)90%。