你你有沒有這種經(jīng)歷？躺著或蹲久了，起身時(shí)會(huì)突然眼前一黑……突然要暈倒的感覺 有時(shí)候眼前一黑，很快就能緩解；有時(shí)候眼前一黑，人就暈倒了。 眼前發(fā)黑但沒有倒地，醫(yī)學(xué)上稱作“一過性黑矇”；眼前發(fā)黑且伴有倒地或意識(shí)喪失，叫做暈厥。 別以為眼前一黑可以自行恢復(fù)就不用去醫(yī)院了，這種癥狀可能預(yù)示某些嚴(yán)重的疾病。本篇文章將告訴你眼前發(fā)黑最常見的原因，以及如何及時(shí)正確地處理。 為什么會(huì)突然眼前一黑？ 黑矇一般是腦部供血不足、眼睛供血不足所致，各年齡段均可發(fā)生。 直立性低血壓 起身時(shí)眼前一黑 躺著或蹲坐時(shí)間久了，突然站起來就會(huì)出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，一般是“直立性低血壓”，通常過幾分鐘就恢復(fù)了。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人出現(xiàn)直立性低血壓的比例達(dá)到15%，75歲以上高達(dá)30%～50%。老人頭暈時(shí)如果跌到，容易碰傷或摔傷。 預(yù)防“直立性低血壓”發(fā)生，蹲下起身時(shí)最好保持較為緩慢的速度，不要太迅速站立，讓身體有時(shí)間做出反應(yīng)。 主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 站太久會(huì)暈 青少年眼前發(fā)黑、暈倒約70%為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，15~19歲最高發(fā)。常見誘因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間站立、體位突然變化、精神緊張、悶熱環(huán)境、體內(nèi)缺水缺鈉等。 靠墻直立訓(xùn)練有助改善。研究表明，自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患兒平均在站立23.5分鐘后發(fā)生暈厥，當(dāng)患兒可以成功站立超過這個(gè)時(shí)間而不發(fā)生暈厥，就提示訓(xùn)練成功了。 血管迷走性暈厥 誘因最多 血管迷走性暈厥可發(fā)生在多種條件下，如恐懼、劇烈疼痛、悲傷情緒、劇烈運(yùn)動(dòng)后、站立時(shí)間過長(zhǎng)、過度勞累、衣領(lǐng)系得過緊等。 低血糖也會(huì)造成的頭暈或眼前發(fā)黑，但與前面幾種暈厥原理不同。通常伴隨出汗、心慌、饑餓、焦慮、發(fā)抖等癥狀，吃一些面包或糖果可緩解。 中老年人黑矇，血管崩潰的前兆 大腦僅占體重的2%，但卻需要15%的血量供應(yīng)。45歲以上中老年人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑的癥狀，一定要警惕血管問題。 眼前發(fā)黑+胸悶心慌：警惕心梗 本就患有心血管病的人，一旦出現(xiàn)黑矇或暈厥，預(yù)示是高危情況，可能引發(fā)心源性低血壓、心動(dòng)過緩、心絞痛、心肌梗死等危險(xiǎn)的情況。 一旦伴隨明顯的胸痛、胸悶、憋氣或心慌，就應(yīng)及時(shí)就診，排查心臟疾病。 眼前發(fā)黑+肢體乏力：中風(fēng)先兆 眼前發(fā)黑，也可能是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的癥狀之一。 TIA又叫“小中風(fēng)”，已發(fā)作過TIA的患者，1個(gè)月內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無發(fā)作患者的30倍。發(fā)生小中風(fēng)后，大部分患者會(huì)在一兩個(gè)星期內(nèi)發(fā)生大中風(fēng)。 如果眼前發(fā)黑的同時(shí)，還伴有無法說話、口眼歪斜、肢體麻木或無力等癥狀，就要警惕短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）了。 存在高血壓、高血糖、高血脂、長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期過量飲酒、有缺血性眼病史、有慢性牙周炎等心腦血管病危險(xiǎn)因素的人，出現(xiàn)眼前發(fā)黑的癥狀要及時(shí)到醫(yī)院做彩色多普勒超聲能檢查血管。 眼前發(fā)黑，立刻蹲下自救 為避免突然暈倒造成顱內(nèi)出血、窒息、骨折等嚴(yán)重?fù)p傷，眼前發(fā)黑時(shí)不妨用下蹲動(dòng)作來保護(hù)自己。 增加腦部供血 下蹲時(shí)雙腿肌肉擠壓雙下肢動(dòng)靜脈，動(dòng)脈收縮導(dǎo)致供應(yīng)下肢的血液減少，從而增加了向腦部供應(yīng)的血液，迅速緩解短暫腦缺血癥狀；靜脈收縮加速下肢的血液回流，增加回心血量，進(jìn)一步增加腦部供血。 避免嚴(yán)重摔傷 及時(shí)下蹲導(dǎo)致重心降低，即便暈厥引起了意識(shí)喪失，也不會(huì)造成過于嚴(yán)重的摔傷。 如果條件允許，也可平躺后將腿抬高，增加腦部的供血。感覺好轉(zhuǎn)時(shí)，可慢慢站起，如在過程中再次出現(xiàn)癥狀，則要恢復(fù)之前的姿勢(shì)。 3步救助暈倒的人 如果遇到他人暈倒，不妨分3步處理。 1.呼喚并拍打肩部 首先要做的是拍打其雙肩，在耳旁大聲呼喊，以足夠強(qiáng)的刺激來判斷對(duì)方是否喪失意識(shí)。 2.檢查是否有呼吸 如果跌倒者意識(shí)不清楚，就需要觀察是否有呼吸，方法是看胸部是否有起伏。沒有呼吸，應(yīng)馬上使其平躺，用掌根在其胸部正中（兩乳頭連線中點(diǎn)）連續(xù)快速用力按壓，并讓周圍的人立即打120求助。 3.正確翻動(dòng) 暈倒者沒有意識(shí)、但有呼吸，可能是昏迷，應(yīng)讓病人保持側(cè)臥位，最好右側(cè)臥位，目的是避免舌頭后墜及嘔吐物阻塞呼吸道，造成窒息。

昏迷和腦死亡的區(qū)別董月青主任的昏迷促醒多協(xié)作中心關(guān)鍵詞：昏迷，腦死亡，腦外傷，腦卒中，缺血缺氧性腦損傷在我國(guó)，每年有大量的成年人和兒童因?yàn)檐嚨湣⒅酗L(fēng)、自殺未遂、一氧化碳中毒和溺水等原因?qū)е禄杳裕@些患者常常表現(xiàn)為不睜眼，不能行動(dòng)和說話，看上去失去了精神生命的火花。但是即使這樣在大腦的深處，腦活動(dòng)可能依然存在。今天講的問題就是我們?cè)鯓訁^(qū)分昏迷和腦死亡，不能把昏迷當(dāng)成了腦死亡。 我們最熟悉的一個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語昏迷（coma）來源于古希臘語“深度睡眠”的意思。這也是絕大多數(shù)車禍、中風(fēng)動(dòng)脈瘤破裂缺氧、一氧化碳中毒和溺水等原因?qū)е麓竽X功能障礙的最初也是最為重要的表現(xiàn)。在這一狀態(tài)下，患者通常沒有任何的反應(yīng)，雙眼緊閉，任何刺激都不能喚醒他們，他們也不會(huì)表現(xiàn)出對(duì)自己和周圍環(huán)境的認(rèn)知。在醫(yī)學(xué)上我們進(jìn)一步規(guī)定了，昏迷的持續(xù)時(shí)間應(yīng)該至少一小時(shí)，以此將他和短暫的昏厥，腦震蕩以及恍惚等概念區(qū)分開來。而腦死亡是完全不同的另一種狀態(tài)，它的特點(diǎn)是大腦和腦干反射的消失包括腦電圖呈直線，呼吸功能的消失，在腦死亡的患者中應(yīng)用pet-ct掃描技術(shù)和多普勒超聲檢查等都顯示不出大腦皮層有新陳代謝或者血流注入。腦死亡會(huì)導(dǎo)致大腦皮層和丘腦的神經(jīng)元快速功能消失，永久性抹去定義患者身份的終身記憶，因此腦死亡是不可逆的，也沒有任何技術(shù)能夠逆轉(zhuǎn)腦死亡，因此在大多數(shù)國(guó)家都認(rèn)定為腦死亡即為死亡?；杳院湍X死亡是完全不同的兩個(gè)概念，重要的一點(diǎn)是當(dāng)人處于昏迷狀態(tài)時(shí)，身體仍然會(huì)出現(xiàn)一些反射，例如昏迷的患者在吸痰時(shí)會(huì)出現(xiàn)咳嗽或干嘔，瞳孔面對(duì)強(qiáng)光時(shí)會(huì)縮小這些反應(yīng)，都證明腦干深處的部分回路仍然在正常的工作著，另外昏迷患者的腦電圖也不是一條直線，而是一個(gè)慢慢慢的波形波動(dòng)?；杳曰颊邠碛幸粋€(gè)活躍的大腦，他們的皮層能夠產(chǎn)生有波動(dòng)的腦電圖，但不能從深度睡眠中清醒并產(chǎn)生意識(shí)，但幸運(yùn)的是昏迷很少持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，絕大部分患者會(huì)在幾天甚至一周內(nèi)恢復(fù)意識(shí)?；謴?fù)意識(shí)的第一個(gè)征兆往往體現(xiàn)在睡眠-清醒周期的恢復(fù)，大部分昏迷的患者在會(huì)逐漸恢復(fù)意識(shí)和交流的能力，并逐漸產(chǎn)生自主行為。但是很少一部分患者會(huì)從昏迷直接過渡到死亡?；杳曰颊叩南乱徊骄褪茄劬χ饾u睜開，成為植物人，下一節(jié)我們將重點(diǎn)講解植物人的相關(guān)內(nèi)容。

暈厥（Syncope）是因各種原因?qū)е乱贿^性廣泛腦供血不足引起的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。當(dāng)大腦暫時(shí)得不到足夠的血液供應(yīng)，導(dǎo)致失去意識(shí)時(shí)，患者就會(huì)暈厥。這種意識(shí)的喪失通常是短暫的，可自行恢復(fù)，可能沒有臨床意義。但是，也可能存在器質(zhì)性病變，可能是一種嚴(yán)重的疾病，以心臟疾病多見。因此，在癥狀和體征緩解、明確病因之前，應(yīng)將意識(shí)喪失視為醫(yī)療緊急情況，尤其是在出現(xiàn)頻繁暈倒的情況下。 一、癥狀和體征 1. 肌張力減弱或消失。 2. 突然跌到。 3. 恢復(fù)時(shí)間迅速、短暫。 伴隨癥狀提示的臨床意義： 1. 暈厥伴明顯的自主神經(jīng)功能障礙（例如面色蒼白、汗出、惡心、乏力等）多見于各類血管性暈厥。 2. 暈厥伴面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難多見于急性左心衰竭等。 3. 暈厥伴心律和心率改變多見于各型心臟疾病。 4. 暈厥伴抽搐多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心臟疾病。 5. 暈厥伴發(fā)熱、水腫、杵狀指多見于急慢性呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病。 6. 暈厥伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐者多見于過度通氣綜合征、癔癥發(fā)作等。 7. 暈厥伴黑矇、心悸、出汗、乏力多見于低血糖發(fā)作。 參考文獻(xiàn) 1. 沈洪,劉中民.急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2018. 2. 楊學(xué)田,劉清華.臨床急癥重病的綜合治療.五家渠:新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)出版社.2013.

如果發(fā)現(xiàn)病人突然神志不清，包括昏迷或者認(rèn)不得人，大小便不能自控，性格大變，當(dāng)然第一反應(yīng)是快送醫(yī)院。 有些病史，有助于明確病因。 對(duì)于糖尿病人來說，警惕低血糖或者高血糖。如果家庭可以查一下手指血糖，就可以明確了。 對(duì)于慢性肝病患者來說，要考慮肝性腦病。 對(duì)于有高血壓病、中風(fēng)病史的患者，警惕急性中風(fēng)。 慢性腎病患者，要考慮尿毒癥腦病。 如果之前沒有別的病，只有感冒、發(fā)熱，要考慮顱內(nèi)感染。

概述暈厥（Syncope）是因各種原因?qū)е乱贿^性廣泛腦供血不足引起的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。當(dāng)大腦暫時(shí)得不到足夠的血液供應(yīng)，導(dǎo)致失去意識(shí)時(shí)，患者就會(huì)暈厥。這種意識(shí)的喪失通常是短暫的，可自行恢復(fù)，可能沒有臨床意義。但是，也可能存在器質(zhì)性病變，可能是一種嚴(yán)重的疾病，以心臟疾病多見。因此，在癥狀和體征緩解、明確病因之前，應(yīng)將意識(shí)喪失視為醫(yī)療緊急情況，尤其是在出現(xiàn)頻繁暈倒的情況下。 一、癥狀和體征 l 肌張力減弱或消失。l 突然跌到。l 恢復(fù)時(shí)間迅速、短暫。 伴隨癥狀提示的臨床意義： l 暈厥伴明顯的自主神經(jīng)功能障礙（例如面色蒼白、汗出、惡心、乏力等）多見于各類血管性暈厥。l 暈厥伴面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難多見于急性左心衰竭等。l 暈厥伴心律和心率改變多見于各型心臟疾病。l 暈厥伴抽搐多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心臟疾病。l 暈厥伴發(fā)熱、水腫、杵狀指多見于急慢性呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病。l 暈厥伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐者多見于過度通氣綜合征、癔癥發(fā)作等。l 暈厥伴黑矇、心悸、出汗、乏力多見于低血糖發(fā)作。 二、急救措施 1. 一般處理l 充分休息。l 讓患者躺下。為了減少再次暈倒的機(jī)會(huì)，切勿站立起身過快。 2. 常規(guī)治療l 盡量保持仰臥位。如果沒有受傷，還在呼吸，盡量將患者的腿抬高到心臟以上30厘米。松開腰帶、衣領(lǐng)或其他緊身衣。l 檢查呼吸：如果患者沒有呼吸，開始心肺復(fù)蘇術(shù)。撥打120，繼續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)，直到救援人員到來或患者開始呼吸。 三、注意事項(xiàng) l 如果患者在1分鐘內(nèi)沒有恢復(fù)知覺，撥打120。l 如果患者因跌倒而受傷并伴有暈厥，要適當(dāng)?shù)靥幚砜呐?、擦傷或割傷，用直接壓迫法控制出血?/p>

暈倒也稱暈厥，昏倒，是由于腦部一過性供血不足或腦血管痙攣而發(fā)生的暫時(shí)性、一過性意識(shí)喪失，常因大腦暫時(shí)缺血、缺氧所致，可伴有暫時(shí)性意識(shí)喪失?；颊咄憩F(xiàn)為突然失去意識(shí)而倒地，有時(shí)因此出現(xiàn)頭部或肢體受傷，有時(shí)受傷后因?yàn)楦杏X疼痛后意識(shí)反而逐漸清醒。因?yàn)榘l(fā)病急驟、病因復(fù)雜，若不能及時(shí)、正確的鑒別與積極救治，就有可能會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。首先要學(xué)會(huì)識(shí)別其特征，其共同特征是：無論哪種原因?qū)е碌臅炟?，多突然發(fā)生，患者在暈倒前一般會(huì)有心慌、頭暈，眼黑目眩，有時(shí)伴有惡心嘔吐、面色蒼白，全身無力而突然倒下，易誤解為“摔傷”?？捎谐隼浜?、脈搏細(xì)弱、手足冰涼表現(xiàn)。上述癥狀一般在持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后自行緩解，患者自然清醒，醒后可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀；一般無抽搐及尿失禁表現(xiàn)，有的有明確的外傷史，也有的沒有非常明確的外傷史，但清醒后回憶“當(dāng)時(shí)就如被人突然打擊了頭部一樣”。現(xiàn)場(chǎng)急救中所遇到的“暈倒”有時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)特別的醫(yī)學(xué)意義，但也可能是非常嚴(yán)重的疾病，如低血糖、腦外傷甚至心臟病等。需要引起高度重視的是心臟病與腦卒中，這2種疾病引起的暈倒，多提示病情危重，例如冠心病與高血壓腦病，前者是由于心肌缺血導(dǎo)致大腦供血不足而暈倒，后者可因血壓太高可能存在腦出血，在倒地之前都可能存在“難以言狀”的頭暈，不受自我意識(shí)控制的暈倒于地后其癥狀反而可能緩解，因此往往表現(xiàn)為“一過性暈厥”的形式。如果事后能夠清醒回憶暈倒的過程者，其病因多是低血糖反應(yīng)或頸椎病，如果無法清醒回憶，其病因可能是腦卒中、腦出血、癲癇、腦外傷等。常見的暈厥有以下類型及特點(diǎn)：1.血管迷走性暈厥 多見于體弱患者，以年輕女性最為多見。誘因常常是恐懼、焦慮、身體部位的劇烈疼痛、創(chuàng)傷、慪氣、吵架，可以在突然站立或坐位時(shí)突然發(fā)生，在疲勞、饑餓、高溫環(huán)境、通風(fēng)不良環(huán)境下最易發(fā)生。典型表現(xiàn)是起病前有短暫的頭暈，注意力不集中，面色蒼白，惡心，出冷汗，心悸，無力，視物模糊，聽力改變（如覺得外面聲音變得遙遠(yuǎn)）等前驅(qū)癥狀。整個(gè)暈厥過程可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，如果能及時(shí)平臥，這些癥狀可迅速緩解或消失。2.體位性暈厥 多見于老年人，血容量不足的患者（如上消化道出血）和空腹低血糖狀態(tài)。通常發(fā)生于體位突然改變時(shí)，例如長(zhǎng)期臥床者突然起立，由于動(dòng)作過急、過猛，造成短暫性腦缺血，會(huì)表現(xiàn)為一過性暈厥。表現(xiàn)形式是：突然發(fā)生暈厥，常伴血壓下降，面色蒼白，心悸、脈搏細(xì)弱，如果平臥或倒地后癥狀可迅速緩解。3.低血糖性暈厥 過度饑餓與糖尿病者常見，早期癥狀主要是四肢無力，面色潮紅，出冷汗，有饑餓感，因肢體無力而暈倒，這種情況一般起病緩慢，恢復(fù)也較慢，血糖常常偏低。因此對(duì)于病因不清的突然暈厥，檢測(cè)血糖有助于判斷病因，一旦診斷低血糖暈厥，應(yīng)立即平臥，并口服或靜注高滲葡萄糖液，如果沒有葡萄糖注射液，最簡(jiǎn)單的方法是口服白糖水或紅糖水，含糖飲料等。 4.心源性暈厥 常見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病及嚴(yán)重心律失常、心衰者。由于心肌缺血、心輸出量急劇減少，導(dǎo)致大腦缺血缺氧而引起暈厥，常常急驟起病，突然發(fā)作，伴口唇紫紺，呼吸困難，脈搏細(xì)弱或不易觸及，可伴有心跳驟停，這種情況需要立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇同時(shí)緊急呼叫120。5.精神性暈厥 多由于慪氣、過度焦慮或癔癥突發(fā)，實(shí)質(zhì)是過度換氣綜合征，發(fā)作初期可表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感，氣悶、頭暈、四肢麻木、手足抽搐等癥狀。暈厥與昏迷的區(qū)別意識(shí)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間意識(shí)恢復(fù)昏迷消失較長(zhǎng)慢暈厥消失一過性快應(yīng)應(yīng)急救治措施：急救治措施1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗時(shí)，應(yīng)立即讓其蹲下，防止跌倒后意外受傷。2.讓患者平臥，取頭低足高位，松解衣扣，頭部偏向一側(cè)防止嘔吐物誤吸；若在室內(nèi)，可打開門窗進(jìn)行空氣對(duì)流。頭低足高位的目的是保證下肢血液回流供應(yīng)腦組織。3.如有心臟病史者突然暈厥，應(yīng)取半臥位，因?yàn)樾呐K病者常常有肺循環(huán)阻力升高引起肺淤血，半臥位可以緩解肺淤血，減輕呼吸困難癥狀；如果有家用制氧機(jī)，可以及時(shí)給氧，在急救車到來以前及時(shí)的對(duì)癥處理可降低死亡率。4.可采用針刺或掐人中、內(nèi)關(guān)、合谷穴，促使蘇醒。5.注意對(duì)身體進(jìn)行保暖，隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸及脈搏，患者脈搏細(xì)弱而不易觸及者，可考慮檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。方法是：將患者頭部后仰，用食指與中指從喉結(jié)部位向下并向左側(cè)（或右側(cè)）滑動(dòng)2.0cm至頸動(dòng)脈處了解有無搏動(dòng)，觸摸至少10秒鐘，同時(shí)觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、有無眼球運(yùn)動(dòng)及肢體活動(dòng)。6.若檢查沒有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，沒有呼吸，也不必驚慌，在救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)以前立即實(shí)施胸外心臟按壓，直至急救人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)：在心跳驟停的5分鐘以內(nèi)，及時(shí)正確的胸外心臟按壓是可以提高搶救成功率的，因此需要快速?zèng)Q斷，而這個(gè)時(shí)間也稱“黃金5分鐘”！需要提醒的是：如果患者意識(shí)清醒了，為了減少再次暈倒的機(jī)會(huì)，要?jiǎng)窕颊叨嗯P床休息或就地平躺休息片刻。對(duì)于有高血壓、心臟病、糖尿病史者，在自然恢復(fù)后建議最好去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。

一個(gè)突然昏倒的人是暈厥還是心臟驟停？危險(xiǎn)性是高還是低？用不用心肺復(fù)蘇？為什么有人反復(fù)暈厥究竟發(fā)生了什么？案例18歲女性，10年前于快跑時(shí)出現(xiàn)心悸、黑矇，隨之摔倒伴意識(shí)喪失，約10余秒后意識(shí)恢復(fù)，伴乏力、頭暈，約2～3小時(shí)后完全緩解，期間無胸痛、胸悶、抽搐及感覺運(yùn)動(dòng)障礙等。此后7年間共發(fā)作暈厥5次，多于劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，發(fā)作時(shí)偶伴有小便失禁。既往無特殊病史及用藥史，母親及弟弟有類似暈厥史，母親11年前（37歲）猝死，弟弟1個(gè)月前（17歲）猝死。查體未見異常。3周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示竇性心動(dòng)過速，心率104次/分，QT/QTc間期 416/549 ms，T波電交替。入院后心電圖示竇性心律，心率72次/分，QT/QTc間期 464/508 ms。血液化驗(yàn)（包括電解質(zhì)）、超聲心動(dòng)圖、胸片及腹部超聲等檢查均未見異常，結(jié)合病史診斷為先天性長(zhǎng)QT綜合征。給予普萘洛爾10 mg Tid，患者心率偏慢，行雙腔起搏器（DDD）植入術(shù)，起搏頻率70次/分。術(shù)后逐漸將普萘洛爾加量至20 mg Tid。定期隨訪至今，未再有暈厥發(fā)作。許加軍教授有話說下面許加軍教授繼續(xù)在線給朋友們科普一下暈厥的相關(guān)知識(shí)暈厥是指突然發(fā)作的、自限性的一過性大腦缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力消失，不能維持自主體位。暈厥在普通人中常見，無明顯性別差異，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。 暈厥前兆，也稱為“接近暈厥”，是指意識(shí)完全喪失之前的前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀包括頭暈、惡心、出汗。暈厥可以有心源性或非心源性的原因。暈厥總體預(yù)后取決于其病因。 分類依據(jù)病因的不同，暈厥通常被分為三類：神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、直立性暈厥、心源性暈厥。其中，臨床上以神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥中的血管迷走性暈厥最常見。 反射性（神經(jīng)介導(dǎo)）暈厥：發(fā)生機(jī)制包括血管迷走性暈厥、情景性暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥和非典型暈厥等。血管迷走性暈厥可由情緒應(yīng)激，如疼痛或見血，或體位應(yīng)激（體位變動(dòng)）引起。情景性暈厥可見于咳嗽時(shí)發(fā)生的暈厥（咳嗽性暈厥），排尿時(shí)（排尿性暈厥），或餐后暈厥（餐后暈厥）。頸動(dòng)脈竇性暈厥是由于頸動(dòng)脈竇壓力感受器過敏引起，可由機(jī)械應(yīng)力而觸發(fā)（如過緊的襯衫衣領(lǐng)，或物理觸診如頸動(dòng)脈按摩）。 直立性低血壓性暈厥：包括由自主神經(jīng)衰竭引起的暈厥，自主神經(jīng)衰竭可以是原發(fā)性（如多系統(tǒng)萎縮或純自主神經(jīng)衰竭）或繼發(fā)性（如糖尿病或脊髓損傷）。直立性低血壓可由酗酒，或藥物如利尿劑和血管擴(kuò)張劑導(dǎo)致。另外，血管內(nèi)容量不足（如嘔吐，腹瀉，或出血）也可引起體位性低血壓。 心源性暈厥：包括心律失?；蚪Y(jié)構(gòu)性心臟病引起的暈厥。顯著心動(dòng)過緩（如竇房結(jié)功能障礙或房室結(jié)傳導(dǎo)疾?。┛蓪?dǎo)致暈厥。顯著心動(dòng)過速（室上性或室性起源）也可導(dǎo)致暈厥。結(jié)構(gòu)性心臟病、梗阻性肥厚型心肌病、心臟瓣膜異常和心臟壓塞也能引起暈厥。診斷暈厥常用檢查方法1. 心電圖（ECG）方便，對(duì)懷疑心臟原因?qū)е碌臅炟视性\斷價(jià)值，但難以捕捉到暈厥發(fā)生即刻的心電圖。2. 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）對(duì)頻繁發(fā)生的疑似心源性暈厥有較好的診斷價(jià)值，但對(duì)其他原因，如血壓下降或偶爾發(fā)生的暈厥，其診斷價(jià)值有限。3.心臟超聲對(duì)判斷是否存在心源性暈厥等基礎(chǔ)疾病具有重要價(jià)值。例如，心臟功能不全（如LVEF 小于35%）的患者很容易發(fā)生心源性暈厥。4.頭顱CT能發(fā)現(xiàn)腦腫瘤，對(duì)診斷是否存在腦梗死或腦出血，對(duì)排除大腦疾病導(dǎo)致的意識(shí)喪失，具有重要的鑒別診斷意義。5.活動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)協(xié)助判斷是否存在心肌缺血，以及懷疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥尤其有意義。6.冠脈CT 或冠脈造影可排除冠狀動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的暈厥，主要針對(duì)男性及相對(duì)年長(zhǎng)的冠心病高?；颊?。7.直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥的金標(biāo)準(zhǔn)。通過上述各項(xiàng)檢查，患者暈厥的原因和類型大多可以確定，以協(xié)助臨床醫(yī)生采取相應(yīng)的治療方案。許加軍教授作為山東省神經(jīng)腫瘤專業(yè)的骨干專家，每年完成神經(jīng)腫瘤手術(shù)數(shù)百例，歡迎患者及家屬前來咨詢和就診，為您解除病痛和提供正規(guī)的治療！！如果有更多關(guān)于神經(jīng)外科的問題要咨詢，歡迎聯(lián)系作者。添加許加軍教授微信，在線問答咨詢，解決您的疑問關(guān)注關(guān)注公眾號(hào)獲取了解更多

這樣一位患者，以“反復(fù)出現(xiàn)暈倒1月”主訴入院。發(fā)作性頭暈、跌倒、意識(shí)喪失，伴發(fā)作初期全身麻木無力，每次發(fā)作幾秒到幾十秒，有次發(fā)作時(shí)家人看見患者兩眼發(fā)直、四肢抽搐數(shù)秒鐘。入院后仔細(xì)翻閱既往病歷，患者曾在外院行24小時(shí)視頻腦電圖等檢查，結(jié)果均正常。 為進(jìn)一步查病因，為其安排復(fù)查頭顱磁共振、視頻腦電圖等，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)特殊異常。就在診斷陷入沼澤的時(shí)候，細(xì)心幫了我們。在患者視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的24小時(shí)數(shù)千屏腦電數(shù)據(jù)中，只有一屏出現(xiàn)了異常！如果不凝神靜氣地仔細(xì)審視，這個(gè)異常極有可能就從我們眼前晃過。但是，細(xì)心使我們終于揪出了罪犯：盡管患者的腦電圖并未發(fā)現(xiàn)異常，但同步的心電圖監(jiān)測(cè)顯示了一次5.5秒的長(zhǎng)間歇！返回去問患者，患者回憶在那個(gè)時(shí)間段有幾秒鐘時(shí)間只有輕度自覺頭暈、心慌，并未在意。然而，在我們眼里，這種確鑿的竇性停搏的證據(jù)，加上患者多次暈厥的病史，沒有理由相信這種竇性停搏不會(huì)發(fā)生得更長(zhǎng)時(shí)間，也沒有理由讓我們相信患者的暈厥與這種異常毫無聯(lián)系。 所以，該患者暈厥的原因是竇性停搏。 后來，心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，給予患者心臟永久起搏器植入術(shù)后，他的暈厥自此消失。 ---------------- 另有這樣一位患者，反復(fù)出現(xiàn)暈倒5年，每年會(huì)發(fā)作3-4次，在辦公室里、健身房里和家里等多種情況下出現(xiàn)，暈倒說來就來，2-3分鐘后醒來。每次都把同事家人嚇得不輕，可是送到醫(yī)院住院詳細(xì)檢查，從頭顱磁共振、血管到腦電圖、心電圖查遍，卻查不出什么異常。 多少次，大醫(yī)的教導(dǎo)總像暗夜的燈塔。 終于，在與患者的交談中，她說，她經(jīng)常無緣無故頭痛，頭痛的時(shí)候起不了床，上不了班，睡一覺就好了……這不就是偏頭痛嗎？！ 于是，接下來一切發(fā)現(xiàn)都順理成章——我們先給她做了經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)，果不其然，雨簾狀的氣泡栓子信號(hào)提示她可能存在卵圓孔未閉。 進(jìn)一步經(jīng)食道超聲清楚地顯示，患者的確為卵圓孔未閉。 后來，患者接受了卵圓孔封堵術(shù)。術(shù)后隨訪一年多，她再也沒有出現(xiàn)過暈厥。 --------------- ——我的女兒上大學(xué)，宿舍舍友說她突然暈倒了，是什么原因？是不是癲癇？ ——我愛人在公交車上說她聞到一股汽油味，過兒一會(huì)就暈倒了，這是怎么回事？ ——我朋友都暈倒兩次了，幾秒鐘就醒來了，啥檢查都做了就是查不出來，怎么辦？ ……這些焦慮的問題背后，反映出所謂“暈倒”的花式是多種多樣的。 如何鑒別，今天我們就捋一捋。 1.暈厥：是廣泛性腦供血不足導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失狀態(tài)。發(fā)作時(shí)因肌張力消失而不能維持正常姿勢(shì)而倒地。2018年《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》將暈厥分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓性/直立不耐受暈厥和心原性暈厥。 反射性暈厥，以血管迷走性暈厥最常見，約占暈厥的70%，多見于年輕女性，可以在疼痛、情緒激動(dòng)、失眠、空氣污濁等誘因下誘發(fā)。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，醒后無后遺癥。再比如排尿性暈厥，在排尿時(shí)體位變化或屏氣、腹壓變化所致?？人孕詴炟识嘁娪谝恍┞苑尾考膊』颊?，劇烈咳嗽時(shí)出現(xiàn)暈厥。 直立不耐受及體位性低血壓主要發(fā)生在臥位或蹲位站起時(shí)。常見于長(zhǎng)期臥床、身體弱、缺乏運(yùn)動(dòng)的患者，也可見于服用某些藥物如氯丙嗪、硝苯地平、尼莫地平、單硝酸異山梨酯、普拉克索等，也可見于多種疾病例如多系統(tǒng)萎縮等。 心原性暈厥，是由于心臟結(jié)構(gòu)、節(jié)律及收縮力使心排血量減少或心臟驟停而導(dǎo)致腦組織一過性缺氧，發(fā)生暈厥，最常見的代表疾病是Adams-Stoks綜合征。上文第一位患者即為此情況。 2.短暫性腦缺血發(fā)作:由于腦血管狹窄所致的腦部一過性缺血所致的短暫性神經(jīng)缺損癥狀，一般癥狀持續(xù)數(shù)分鐘?；颊邥?huì)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、語言、感覺障礙，或出現(xiàn)突然單眼黑朦，或者出現(xiàn)眩暈、構(gòu)音障礙等，病人多有腦血管病的危險(xiǎn)因素，比如心腦血管病史、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等。 3.睡眠障礙性疾病 多發(fā)生在睡眠期間或者睡眠-清醒轉(zhuǎn)換期間。發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清楚，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為異常等。包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚癥、睡行癥、夢(mèng)魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等。 4.心因性疾?。悍蛛x性障礙是以記憶、思維、身份、情感、感覺、知覺等成分正常整合過程中出現(xiàn)非自主擾亂或中斷為特征的疾病，發(fā)作形式多樣多變，不停喊叫和抽動(dòng)，強(qiáng)烈自我表現(xiàn)，動(dòng)作夸張，可突然倒地，抽動(dòng)常為單側(cè)性，常有顫抖樣動(dòng)作，可能對(duì)外界刺激作出反應(yīng)如眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)。 5. 特殊原因引起的暈厥，如卵圓孔未閉。 6. 重點(diǎn)來了：癲癇發(fā)作。 這種因癲癇發(fā)作的“暈倒”有什么特點(diǎn)呢？ 首先，癲癇是指多種原因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。 癲癇發(fā)作應(yīng)具有三方面要素： 1. 臨床表現(xiàn)：癲癇發(fā)作必須有癥狀、體征的臨床發(fā)作特點(diǎn)?？梢员憩F(xiàn)為感覺﹑運(yùn)動(dòng)﹑植物神經(jīng)﹑意識(shí)﹑情感﹑記憶﹑認(rèn)知及行為等障礙。 2. 起始和終止的形式：癲癇發(fā)作一般具有突發(fā)突止﹑短暫一過性、自限性的特點(diǎn)。可依據(jù)行為表現(xiàn)或腦電圖改變來判斷癲癇發(fā)作的起始和終止。 3. 腦部異常過度同步化放電：要通過腦電圖檢查才能證實(shí)。這是癲癇發(fā)作區(qū)別于其他發(fā)作性癥狀的最本質(zhì)的特征。 癲癇的診斷一般分為5個(gè)步驟： 由此可見，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的“暈厥”，我們應(yīng)當(dāng)對(duì)病因進(jìn)行深入細(xì)致的排查，主要從心臟、大血管、自主神經(jīng)、精神、癲癇、特殊原因六個(gè)方面進(jìn)行考慮。最有價(jià)值的信息來自患者的主訴，最有價(jià)值的檢查來自動(dòng)態(tài)心電圖、視頻腦電圖、心臟超聲檢查、卵圓孔未閉的檢查、臥立位血壓監(jiān)測(cè)、傾斜試驗(yàn)。 檢查通過以上的系統(tǒng)性鑒別程序，大部分“暈倒”患者的病因是可被判斷出來，從而能夠進(jìn)行有效的治療的。不過，“暈倒”是一種倏忽之間的癥狀，不但需要系統(tǒng)的思維去診斷，更強(qiáng)調(diào)細(xì)致入微的洞察力，才有可能達(dá)到至臻境界。 參考文獻(xiàn)： 1. 癲癇臨床診療指南 ，中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社. 2015. 2. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55:475-482. 3. 2018年暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)，中華心血管病雜志，2019.

今天看到一則新聞，一個(gè)40多歲的男性，晚上上廁所排尿后突發(fā)暈厥，家人急送到醫(yī)院急診，并告訴醫(yī)生這種情況發(fā)生過許多次，每次都很快蘇醒，這次暈厥時(shí)間比較長(zhǎng)。經(jīng)過一系列檢查，醫(yī)生判斷該患者屬于排尿性暈厥，俗稱“暈?zāi)虬Y”。排尿性暈厥是指在排尿過程中或排尿結(jié)束時(shí)毫無預(yù)兆突然發(fā)生的一種意識(shí)喪失的疾病，一般發(fā)生于30-50歲男性。排尿還會(huì)發(fā)生暈厥？是對(duì)尿產(chǎn)生恐懼？就像暈血、暈針那樣嗎？都不是。排尿時(shí)暈厥不是因?yàn)閷?duì)尿產(chǎn)生恐懼，而是由于短暫性的腦供血不足。暈厥發(fā)生后數(shù)秒或數(shù)分鐘左右病人可自行蘇醒，不會(huì)留下后遺癥。排尿性暈厥的病因尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為是這樣一個(gè)原因。排尿前，膀胱過度充盈，腹壓較大，排尿時(shí)及排尿后，腹壓驟降，腹腔內(nèi)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致回心血量減少，反射性引起血壓下降，使得重要臟器供血不足，尤其是腦部短暫供血不足從而出現(xiàn)暈厥。此外，排尿性暈厥通常發(fā)生在清晨或夜間起夜時(shí)，這時(shí)候突然從臥位變?yōu)榱⑽唬捎隗w位的突然改變，外加上腹壓的驟降，兩方面因素都會(huì)造成低血壓。發(fā)生暈厥時(shí)病人還可伴隨有發(fā)冷、惡心、胃疼、視物模糊等相關(guān)癥狀。排尿性暈厥的誘發(fā)因素并非所有男性都會(huì)發(fā)生排尿性暈厥，通常發(fā)生前會(huì)有一些誘因，比如飲酒、睡眠不足、過度疲勞、飲食減少、過飽及突然體位改變等。當(dāng)暈厥發(fā)生時(shí)，首先要判斷原因，排除其他疾病所致，比如心律失常、心肌梗塞、中風(fēng)、低血壓、低血糖、貧血、過度通氣等。同時(shí)應(yīng)該與嗜鉻細(xì)胞瘤相區(qū)分。嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)結(jié)或其他部位的嗜鉻組織，持續(xù)或間斷釋放兒茶酚胺，引起高血壓代謝紊亂。排尿時(shí)膀胱內(nèi)交感神經(jīng)叢嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體受刺激，則大量釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致血壓驟升，引起顱壓增高和意識(shí)障礙，多數(shù)患者發(fā)病前有頭暈、心悸、惡心的癥狀。如何預(yù)防排尿性暈厥？排尿性暈厥通常是一過性的，患者可以自行恢復(fù)意識(shí)。發(fā)生時(shí)，讓患者平臥，解開衣扣，保持呼吸通暢。反復(fù)發(fā)生排尿性暈厥的人排尿時(shí)要注意。1.戒酒，避免長(zhǎng)期熬夜，睡前盡可能不吃安眠藥，睡前不要喝太多水。2.不要憋尿或等到忍無可忍時(shí)才去排尿，治療前列腺疾病，防止排尿時(shí)過度用力，排尿不要過急、過猛。3.起身上廁所時(shí)應(yīng)該動(dòng)作緩慢，稍作片刻再站起，可以使用蹲廁或坐廁的方式排尿。