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張和平副主任醫(yī)師 焦作市人民醫(yī)院 肛腸科 暈厥（syncope）亦稱昏厥，是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很少有后遺癥。暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識(shí)喪失，常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫腦缺血,發(fā)生較快，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。有些暈厥有先兆癥狀，但更多的是意識(shí)喪失突然發(fā)生，無先兆癥狀。通常隨著暈厥的恢復(fù)，行為和定向力也立即恢復(fù)。有時(shí)可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見于老年患者。有時(shí)暈厥恢復(fù)后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識(shí)完全喪失的時(shí)間一般不超過20秒。個(gè)別暈厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)分鐘，應(yīng)與其他原因造成的意識(shí)喪失相鑒別。1 暈厥的病因 暈厥病因大致分四類。1．血管舒縮障礙 見于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。肛腸病術(shù)后暈厥常為此類。 2．心源性暈厥 見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。 3．腦源性暈厥 見于腦動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。 4．血液成分異常 見于低血糖、換氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。2 發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) 1．血管舒縮障礙 （1）單純性暈厥（血管抑制性暈厥）：多見于年青體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識(shí)喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出血量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。 （2）體位性低血壓（直立性低血壓）：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥?？梢娪冢孩倌承╅L(zhǎng)期站立于固定位置及長(zhǎng)期臥床者；②服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動(dòng)脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營(yíng)養(yǎng)不良等。發(fā)生機(jī)制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢（體位性）、周圍血管擴(kuò)張瘀血（服用亞硝酸鹽藥物）或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。 （3）頸動(dòng)脈竇綜合征：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。可表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。 （4）排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約1～2min，自行蘇醒、無后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變（夜間起床），排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。 （5）咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高，對(duì)大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。 （6）其他因素：如劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征（晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫），食管、縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡查時(shí)由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。 2．心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5～10s出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。 3．腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致。如腦動(dòng)脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動(dòng)脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時(shí)基底動(dòng)脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動(dòng)脈微栓塞、動(dòng)脈炎等 病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏頭痛、肢體麻木、語言障礙等。 4．血液成分異常 （1）低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供應(yīng)所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。 （2）換氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時(shí)，呼吸急促、換氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。 （3）重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥。 （4）高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。3 伴發(fā)癥狀] 1．伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙（如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等）者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。 2．伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。 3．伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。 4．伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。 5．伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 6．伴發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。 7．伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于換氣過度綜合征、癔癥等。4 鑒別診斷肛腸病術(shù)后暈厥應(yīng)注意與癲癇、癔病及眩暈的鑒別。癲癇發(fā)作時(shí)，無明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或MRI有異常發(fā)現(xiàn)。癔病發(fā)作時(shí)多有明顯的精神刺激因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)無意識(shí)消失，對(duì)周圍的人與物有反應(yīng)。眩暈病前多無明顯的誘因，眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺?；颊吒械酵饨绛h(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起。5 暈厥發(fā)生的處理 肛腸病術(shù)后易發(fā)生暈厥，好發(fā)于術(shù)后24 h內(nèi)，常為單純性暈厥，又稱血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。臨床上較多見，暈厥前多有明顯的誘因，如疼痛、高溫、神經(jīng)緊張、恐懼、情緒激動(dòng)、通風(fēng)不良、空氣污濁、疲勞、持續(xù)站立、饑餓、妊娠以及各種慢性疾病的后期。暈厥前期歷時(shí)較短，一般為15-30s，如果在此期迅速立即平臥，則前驅(qū)癥狀消失，前驅(qū)癥狀多為頭暈、惡心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現(xiàn)也為暫時(shí)性的，歷時(shí)一般為30s到2-3min，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，面色蒼白，四肢軟弱無力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失，應(yīng)注意有無尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥后期癥狀可有短暫性的無力或頭昏等，一般恢復(fù)較快，無明顯后遺癥狀。暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀，如頭暈惡心、臉色蒼白、出冷汗等，幾分鐘后突然意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自然恢復(fù)。及時(shí)果斷的處理措施，在臨床實(shí)踐是十分重要的。現(xiàn)將門診療工作中病人發(fā)生暈厥時(shí)處理及預(yù)防措施綜述如下。 1 一旦發(fā)生暈厥，根據(jù)臨床癥狀做出準(zhǔn)確的判斷，應(yīng)立即1.使患者平臥，頭放低，松解衣扣。 2.可用手指導(dǎo)引人中、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴。 3.血壓低時(shí)，可肌肉注射麻黃堿25mg，或安納咖0.25g。 4.原因不明的暈厥，應(yīng)很快送醫(yī)院診治。 5.當(dāng)患者臉色蒼白、出冷汗、神志不清時(shí)，立即讓患者蹲下，再使其躺倒，以防跌撞造成外傷。 6.患者意識(shí)恢復(fù)后，可給少量水或茶。 7.吸入醋或阿摩尼亞，使其蘇醒。將病人平臥，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，下肢抬高，如癥狀較重，可按壓人中、合谷穴，注意觀察血壓、脈搏，口服溫開水或葡萄糖水，重者給予靜脈推注 50％葡萄糖 20～40ml，必要時(shí)加地塞米松，一般數(shù)分鐘即可緩解。對(duì)心源性、腦源性暈厥的病人除采取以上措施外，還應(yīng)結(jié)結(jié)合原發(fā)病進(jìn)行有效的治療。 2 心理治療 暈厥的發(fā)生和心理因素有密切的關(guān)系，首先應(yīng)掌握病人就診時(shí)的心理狀態(tài)，對(duì)恐懼心理較重者給予耐心疏導(dǎo)，對(duì)體質(zhì)較弱，情緒緊張，特別是女病人和老年病人要事先做好耐心細(xì)致的解釋工作，分散病人的注意力，消除不利因素，避免不必要的緊張、恐懼和不安。對(duì)于發(fā)生暈厥的病人要忙而不亂 ，耐心安慰病人，告之經(jīng)處理后不適感會(huì)很快消失，以穩(wěn)定病人情緒。 3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人要態(tài)度熱情，語言溫暖，技術(shù)指導(dǎo)不僅要熟練，而且要輕、快、穩(wěn)，操作中隨時(shí)觀察病人面部表情 ，詢問有無不適感，如病人出現(xiàn)臉色蒼白、頭暈、惡心、出汗等癥狀，立即停止操作。7 暈厥的預(yù)防措施 1 盡可能改善診治環(huán)境，病人就診和治療的環(huán)境應(yīng)清潔通風(fēng)、安靜。炎熱的夏季要安裝空調(diào)或電扇。教育陪護(hù)人員遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，避免人多噪雜，互相擁擠。輸液注射的病人盡量安排舒適臥位，體質(zhì)虛弱的病人，特別是女病人給予平臥位，治療護(hù)理后讓病人稍事休息，再扶病人慢慢坐起。 2 對(duì)容易引起過敏的藥物，注射前詳細(xì)詢問過敏史，注射中密切觀察，注射后觀察 20rain，無反應(yīng)后方可讓病人離開。臨床肌肉注射青霉素由于疼痛而引起的暈厥反應(yīng)，應(yīng)與青霉素過敏休克相鑒別。過敏性休克常有廊壓下降，皮膚瘙癢、皮疹，呼吸急促，周圍末梢循環(huán)障礙，脈搏細(xì)數(shù)。而注射引起暈厥，血壓基本正常或稍降低 ，無皮膚瘙癢，四肢稍冷，無青紫觀察血壓穩(wěn)定，不給任何抗過敏藥物，病人數(shù)分鐘即可自行恢復(fù)。、 3 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺引起疼痛性暈厥，注射前詢問病人有無進(jìn)食 ，未進(jìn)食的空腹病人應(yīng)勸其進(jìn)食后進(jìn)行注射，防止低血糖暈厥。注射刺激性較強(qiáng)的藥物或引起局部劇痛的藥物先充分稀釋后緩慢推注。 4 醫(yī)護(hù)人員在工作中要針對(duì)病人的狀況及時(shí)做好衛(wèi)生宣教工作，針對(duì)不同心理 ，不同體質(zhì)的病人，講解有關(guān)暈厥的發(fā)生原因，處理措施，預(yù)防方法及 自我保護(hù)常識(shí)，使病人消除心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)病人樹立樂觀向上的思想，保持精神愉快，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。 綜上所述，暈厥是臨床上的一種常見緊急狀態(tài)且多無預(yù)兆或僅有短暫的前驅(qū)癥狀，醫(yī)務(wù)人員須熟悉暈厥的表現(xiàn)病因，掌握各種處理和預(yù)防措施，把暈厥的發(fā)生率降低至最低限度，一旦病人發(fā)生暈厥，即做到沉著冷靜，應(yīng)付自如。2011年12月05日
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王興臣主任醫(yī)師 山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 母親50歲，突發(fā)昏厥多次，首次發(fā)病20歲，之后間隔分別為9年、9年、4年、2年、1年。發(fā)病時(shí)：初，頭懵，隨后天旋地轉(zhuǎn)；胸口擠壓感、堵悶、無空隙感，嘔吐，呼吸困難，拇指內(nèi)蜷曲，僵硬，意識(shí)清晰；后昏厥失去意識(shí)。無耳鳴癥狀。每次均需送醫(yī)院急救后才蘇醒。急救后心電圖、血壓均正常，腦部核磁共振正常。平時(shí)偶有視線模糊、水霧感。曾患膽囊炎，至今偶爾會(huì)疼痛。平時(shí)身體素質(zhì)良好，少有感冒等疾病。 每次送醫(yī)院急救蘇醒后正常，無法確診具體病因，平時(shí)一直未作任何治療。 擔(dān)憂再次發(fā)病，擔(dān)憂發(fā)病間隔縮短。希望找出具體的病因，針對(duì)性治療或保養(yǎng)。山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王興臣：你好 格局提供的病史，你母親所患疾病為“暈厥”。 暈厥是大腦一時(shí)性缺血、缺氧引起的短暫的意識(shí)喪失。他與昏迷不同，昏迷的意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較難。暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無意識(shí)障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。與昏厥也不相同，昏厥指肌肉無力伴有不能直立將要跌倒的感覺，但意識(shí)尚保留，故有時(shí)稱“暈厥前狀態(tài)”。再就是與癲癇區(qū)分開，癲癇與暈厥都有短暫的意識(shí)喪失，但癲癇無預(yù)兆，發(fā)作時(shí)間短暫，發(fā)作過后不能回憶經(jīng)過，醒后如常人，患者借助腦電圖上有無癇性放電或尖波、棘－慢波可鑒別。若腦電圖無異常則診斷較困難，有時(shí)目擊者的描述很重要。 暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險(xiǎn)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢(shì)性肌張力喪失，不能直立及意識(shí)喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時(shí)缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，部分暈厥病例不易診斷且涉及多個(gè)科室。 其主要原因包括心輸出量下降或心臟停搏；突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍性暫時(shí)性閉塞。 請(qǐng)到三級(jí)醫(yī)院就診，尋找可能的原因，切勿大意。 祝早日康復(fù)2011年07月12日3275
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