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汪于安主治醫(yī)師 黃石市第五醫(yī)院 泌尿外科 包皮整形手術(shù)是泌尿外科以及男科最為根本或者最為基礎(chǔ)的手術(shù)，但也是最為重要的泌尿生殖器整形手術(shù)之一。近年來隨著社會進(jìn)步，包皮整形手術(shù)在我國已接受程度越來越高，雖然有些情況下術(shù)式較為簡單，如單純包皮環(huán)切術(shù)，但難免有些患者術(shù)后陰莖頭包皮形態(tài)不自然、不完美，總有明顯的手術(shù)后痕跡，另外有些時(shí)候因切除多少不易掌握發(fā)生切除過多的情況，導(dǎo)致勃起后包皮牽拉、性生活疼痛難受，需二次處理。因此要安全、快速、美觀、有效地完成包皮整形手術(shù)，對術(shù)者有著較高要求，并需要各方面條件的支持。 1、醫(yī)院及科室開展手術(shù)的條件保障1.1 組織架構(gòu) 常規(guī)包皮整形手術(shù)（除極個別較為復(fù)雜的情況外）對醫(yī)院總體要求相對較低，一般普通縣級醫(yī)院就可以開展，目前已經(jīng)達(dá)到門診或日間手術(shù)開展水平。包皮整形手術(shù)開展的主體可以為泌尿外科、男科或泌尿生殖整形?？漆t(yī)師，對較為復(fù)雜或出現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、感染或出現(xiàn)局部皮膚壞死、尿瘺等有相應(yīng)的處理能力，或有合作渠道和團(tuán)隊(duì)協(xié)助處理。 專家共識推薦：開展包皮整形手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)設(shè)備及專業(yè)人員，復(fù)雜性包皮整形手術(shù)（皮膚缺失或者毀損嚴(yán)重，多次手術(shù)）應(yīng)該推薦給有經(jīng)驗(yàn)的專家處理。醫(yī)院應(yīng)具備處置包皮整形手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的應(yīng)急處理機(jī)制。 1.2 人員配備 術(shù)者不僅要求需要熟悉包皮以及陰莖/尿道的正常解剖，還需要熟知各類需包皮整形的疾病等，并能酌情進(jìn)行處理。此外，從事包皮整形手術(shù)操作的醫(yī)生需能夠及時(shí)鑒別相關(guān)疾病和包皮整形手術(shù)的并發(fā)癥并熟悉相應(yīng)處理措施，這些均需時(shí)間與經(jīng)驗(yàn)的積累。但一般來說，包皮手術(shù)的術(shù)者都是年輕的泌尿外科醫(yī)師，需要給予必要的培訓(xùn)。另外，包皮手術(shù)所需器械也應(yīng)該由專門的護(hù)理或管理人員責(zé)任管理，統(tǒng)一消毒、統(tǒng)一調(diào)配。 專家共識推薦：從事包皮整形手術(shù)的醫(yī)生需具備一定的整形修復(fù)理論基礎(chǔ)和陰莖尿道疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。包皮整形手術(shù)可以由科室中青年醫(yī)生負(fù)責(zé)，其學(xué)習(xí)該手術(shù)的知識來源，一是經(jīng)典的教科書或手術(shù)學(xué)等專著，二是高年資醫(yī)生的帶教。因此，對于病情較為復(fù)雜的患者應(yīng)該由處理經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生或高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)，也可以聯(lián)合整形外科進(jìn)行處理，形成包含?？乒芾砣藛T、護(hù)理人員的包皮整形修復(fù)重建人才梯隊(duì)，最終保證包皮整形手術(shù)的安全有效。 1.3 設(shè)備匹配 包皮整形手術(shù)所需設(shè)備較為簡單，需配備常規(guī)泌尿生殖手術(shù)器械（包含組織剪1把，持針器1把，止血鉗4～6把），并搭配電凝切割系統(tǒng)，需完成復(fù)雜包皮整形手術(shù)的單位還應(yīng)具有取皮器械設(shè)備，以備必要時(shí)使用。如進(jìn)行器械輔助的包皮整形手術(shù)，還應(yīng)配備相應(yīng)的器械。 專家共識推薦：考慮到包皮整形手術(shù)的多樣性以及某些特殊狀況的復(fù)雜性，每位患者采取的手術(shù)方式不同可能采用不同的器械。推薦開展包皮整形手術(shù)的科室配備多種器械（常規(guī)手術(shù)器械、商環(huán)、包皮切割吻合器等），針對不同患者、不同包皮整形類型采用最安全、最有效的器械進(jìn)行治療。建議手術(shù)操作應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行。 1.4 患者管理 包皮整形手術(shù)的患者管理極為重要，主要分為手術(shù)前以及手術(shù)后兩個階段。手術(shù)前需明確患者包皮基本狀況，包括病因、包皮整形類型（包莖/包皮過長、包皮過短、隱匿性陰莖、蹼狀陰莖等）及其他合并問題、既往處理方法以及處理效果等。入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行入院宣教及護(hù)理告知，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識和自身管理。手術(shù)后主要觀察患者的創(chuàng)面愈合情況以及并發(fā)癥，做好排尿護(hù)理和疼痛管理，避免尿液沾濕敷料影響傷口愈合，并給予以患者必要的出院指導(dǎo)。注意敷料是否包扎過緊，如發(fā)現(xiàn)陰莖頭水腫者宜及時(shí)松綁并重新包扎。術(shù)后2d仍持續(xù)疼痛者，應(yīng)檢查切口，視不同情況對癥處理；1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、局部摩擦等；1月內(nèi)禁止性生活及手淫。專家一致建議，應(yīng)該為每一位包皮整形手術(shù)患者建立全程、較為全面的追蹤和管理，特別是針對青春期前或一些特殊的包皮整形患者，以便信息采集以及隨訪。 專家共識推薦：患者及其家屬對病情及治療方式的知悉、對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的信任及配合是包皮整形手術(shù)順利開展的前提，醫(yī)療單位應(yīng)具備完善的患者管理機(jī)制，從入院、手術(shù)、護(hù)理、隨訪等各階段對患者進(jìn)行全方面管理。 2、實(shí)施操作2.1 包皮整形手術(shù)治療前患者評估、手術(shù)治療適應(yīng)證及方案的合理化選擇 包皮整形手術(shù)前需要行一系列評估和準(zhǔn)備工作，以保證包皮環(huán)切手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)，有學(xué)者提出要從美學(xué)角度探討生殖器官的整形效果，認(rèn)為術(shù)中考慮功能與形態(tài)的統(tǒng)一，能取得更好的手術(shù)效果和滿意度。其中至今為止，尚未就應(yīng)用最為廣泛的包皮環(huán)切術(shù)最佳年齡段達(dá)成一致意見。 2.1.1 患者評估 需包皮整形手術(shù)的患者主要是通過臨床癥狀、體征來明確的。包莖/包皮過長無論其病因如何，臨床上根據(jù)龜頭的可見性或根據(jù)包皮過長的伸縮性和外觀形態(tài)對將分為0～4級，包皮分級法見圖1；也有學(xué)者將其分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅰ～Ⅴ型為未行包皮環(huán)切者，見圖2。 圖1 0～4級包皮分級法示意圖 圖2 Ⅰ～Ⅴ型包皮分型法示意圖 包皮分類法一: 0級：可完全自如伸縮，包皮完全顯露在龜頭下方且無狹窄環(huán)，或容易外翻； 1級：完全可收縮包皮，但在陰莖體部有狹窄環(huán)； 2級：部分可伸縮性，可顯露部分龜頭； 3級：部分可伸縮性，僅顯露尿道口； 4級：無伸縮性。 包皮分類法二: Ⅰ型：為正常型，包皮退縮后整個龜頭可見； Ⅱ型：包皮黏連，包皮退縮后部分可見尿道口及龜頭； Ⅲ型：部分包莖，包皮回縮后尿道口可見，但龜頭無法全部見到； Ⅳ型：包莖，包皮退縮后仍然無法見到尿道口和龜頭； Ⅴ型：包皮環(huán)切術(shù)后型，已行包皮環(huán)切手術(shù)。 2.1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 對于包皮整形手術(shù)來說，其手術(shù)適應(yīng)證目前仍存在爭議。編寫專家一致認(rèn)為，醫(yī)學(xué)的包皮整形手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)臨床具體情況酌情、從嚴(yán)掌握。因此，針對包皮過長或包莖的包皮切除手術(shù)的適應(yīng)證的選擇，顯得尤為重要，目前認(rèn)為：(1)由于反復(fù)感染、包皮口形成纖維性瘢痕狹窄，已妨礙包皮自然翻轉(zhuǎn)，使包皮和陰莖頭無法得以清洗者；(2)反復(fù)有包皮龜頭炎發(fā)作者；(3)反復(fù)出現(xiàn)尿路感染者；(4)成年包莖患者經(jīng)反復(fù)嘗試翻轉(zhuǎn)失敗者；(5)包皮部位患有某些疾病需考慮手術(shù)切除者。但兒童及成人的手術(shù)適應(yīng)證是相對的（包皮分類法一中1～4級或包皮分類法二中Ⅱ～Ⅳ型），需根據(jù)臨床具體情況酌情處理。盡管對于包皮整形手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證存在爭議，特別是針對隱匿性陰莖的處理，但對其禁忌證卻無可非議（局部急性感染期：急性包皮炎、陰莖頭感染；凝血功能異常如出血性疾病等）。但對于一些特殊類型的包皮整形手術(shù)，仍需要具體分析和考慮。 2.2 臨床操作 許多學(xué)者對如何做好包皮手術(shù)進(jìn)行深入細(xì)致的研究，特別是包皮切除手術(shù)希望在手術(shù)時(shí)間、器械、縫合方法及縫合材料、術(shù)式以及術(shù)后處理等方面進(jìn)行改良，以期取得滿意效果，因此出現(xiàn)了各式各樣的改良的包皮環(huán)切手術(shù)。此外，環(huán)切器械（包皮環(huán)扎器、環(huán)切器、固定器、clamp夾榨器、激光包皮切除及電切除術(shù)等），還有報(bào)告用新的縫合方法及縫合材料手術(shù)，以適應(yīng)不同情況。總之，包皮環(huán)切術(shù)的術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、包皮疾病的具體情況而定。 目前，除經(jīng)典式包皮環(huán)切術(shù)外，袖套式包皮環(huán)切術(shù)、一次性包皮環(huán)切縫合器等多種包皮環(huán)切方式已在青春期及成人男性中被廣泛采用。其中，一次性包皮環(huán)切縫合器新近興起，操作簡單快捷，陰莖外觀滿意度高；而袖套式包皮環(huán)切術(shù)術(shù)中出血量少，且在切除過程中保留了系帶靜脈，降低了術(shù)后缺血性疼痛。不論是各種常規(guī)手術(shù)還是器械包皮環(huán)切術(shù)，其術(shù)前準(zhǔn)備和步驟大同小異，主要包括標(biāo)記切割線、擴(kuò)張包皮外口及分離包皮與龜頭、陰莖頭部之間的粘連，必要時(shí)行包皮背側(cè)切開等。但應(yīng)禁止在局部使用高頻紅外線、光波等理療治療。 2.2.1 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù) 2.2.1. 1 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)-背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù) 該術(shù)式是針對成人的一種通用包皮環(huán)切方法，目前仍在被廣泛應(yīng)用（圖3）。術(shù)中用兩把血管鉗分別夾住包皮需切除部分，背側(cè)縱向剪開包皮，距冠狀溝0.5～1.0cm處環(huán)形切除多余的包皮組織，注意保留適當(dāng)長度的包皮內(nèi)板和系帶，結(jié)扎或電凝止血，徹底止血。該術(shù)式的不足是因環(huán)切或縫合不整齊而導(dǎo)致美觀欠佳。 圖3 背側(cè)切開包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)示意圖 2.2.1. 2 傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)-血管鉗包皮環(huán)切術(shù) 該術(shù)式是針對小兒為主的一種包皮環(huán)切方法，目前隨器械輔助的包皮手術(shù)大力開展而逐步減少。手術(shù)中先把包皮分離至冠狀溝，用兩把血管鉗分別夾住包皮背側(cè)正中處和系帶側(cè)一并提起，用一把長彎血管鉗斜形夾住包皮，注意陰莖頭在鉗下能摸清時(shí)方可夾緊，沿血管鉗下緣切除多余包皮，顯露創(chuàng)面，處理皮下出血點(diǎn)，內(nèi)外板邊緣用間斷縫合（圖4)。該術(shù)式的不足是縫合處或因環(huán)切不整齊而導(dǎo)致縫合處美觀欠佳。 圖4 血管鉗包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)示意圖 2.2.2 袖套式包皮環(huán)切術(shù)又稱分層環(huán)切法 此術(shù)式不損傷包皮皮下淺層血管及淋巴網(wǎng)結(jié)構(gòu)，保留完整的肉膜，出血甚少不需結(jié)扎止血，不殘留線結(jié)異物。術(shù)后組織水腫輕微，愈合快，愈合后皮膚不與陰莖白膜粘連。根據(jù)切除部位的不同分為冠狀溝和陰莖根部袖套式包皮環(huán)切兩種方法。 2.2.2. 1 冠狀溝袖套式包皮環(huán)切術(shù) 按照切除標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)內(nèi)外板切口線，分別畫出外板切口線（在包皮無張力的情況下，于冠狀溝遠(yuǎn)側(cè)約0.5cm的包皮外板處畫出與冠狀溝平行的外板切口線）和內(nèi)板切口線（充分退縮包皮后，在離冠狀溝0.5～0.8cm的內(nèi)板處上作另一環(huán)形切口線），尤其對于系帶處的切口線要重點(diǎn)描記，內(nèi)外板切口僅切開皮膚至黏膜層，在黏膜淺層進(jìn)行分離，切除多余包皮，創(chuàng)面徹底止血后，對合內(nèi)外板切口緣間斷縫合，縫合時(shí)先縫合系帶處以保證系帶與陰莖、陰囊中線對位、對線良好。 2.2.2. 2 陰莖根部袖套式包皮環(huán)切術(shù) 國內(nèi)有學(xué)者提出采用整形外科學(xué)技術(shù)針對成年患者采用自陰莖根部皮膚環(huán)切術(shù)治療包皮過長。但該術(shù)式僅適用于包皮松弛過長、可容易向上翻轉(zhuǎn)而不會造成包皮嵌頓者。自然狀態(tài)下在陰莖根部但不要超過與陰囊交界線處標(biāo)示出近側(cè)環(huán)形切口線。用手試將近端陰莖體皮膚向根部推送，使龜頭全部外露，判測需切除的皮膚寬度，并以美藍(lán)標(biāo)示出遠(yuǎn)側(cè)環(huán)形切口線。近、遠(yuǎn)側(cè)切口線在陰莖腹側(cè)中線上作成倒V形，且在此處切除皮膚的寬度宜略小于其他部位，以免術(shù)后環(huán)形瘢痕攣縮及包皮系帶部的牽拉。切除設(shè)計(jì)線范圍內(nèi)的皮膚，止血后將遠(yuǎn)、近側(cè)皮膚切緣拉攏縫合。此方法雖然手術(shù)后切口更為隱蔽、術(shù)后外觀患者更易于接受，但該術(shù)式適應(yīng)證范圍較小，僅限于包皮松弛過長者，無法應(yīng)用于對包莖患者。 2.2.3 激光包皮切除術(shù) 利用激光的燒灼、汽化以及切割組織的作用來完成包皮切除手術(shù)，由于激光在切割過程中能封閉0.5cm以下的血管，省去了止血時(shí)間，簡化手術(shù)步驟。操作基本等同于環(huán)切手術(shù)，但需注意放置編鐘保護(hù)器套住陰莖頭，避免其損傷。術(shù)后包皮水腫和切口切開較為常見，可能是激光產(chǎn)生的高溫對皮緣的燒灼導(dǎo)致切口延期愈合。 2.2.4 器械輔助的包皮環(huán)切術(shù) 目前器械輔助的包皮環(huán)切手術(shù)主要有包皮環(huán)切吻合器法（以商環(huán)為代表）和包皮環(huán)切縫合器法兩類。盡管器械輔助的包皮環(huán)切術(shù)優(yōu)點(diǎn)諸多：操作簡單、手術(shù)便捷；能有效減少人為因素的影響，使操作更加規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用中仍有一些不足，如機(jī)械化使隨意性差，導(dǎo)致適應(yīng)證縮小，如包皮粘連便不適用。 2.2.4. 1 包皮環(huán)套術(shù) 該手術(shù)利用彈力線與內(nèi)環(huán)結(jié)扎包皮以阻斷血流從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端包皮缺血壞死，最終實(shí)現(xiàn)包皮切除和吻合切口的作用（圖5）。手術(shù)中，先是在自然狀態(tài)下測量陰莖直徑以選擇與之相匹配的套環(huán)，牽拉包皮后將內(nèi)環(huán)置入包皮腔內(nèi)推至冠狀溝處，內(nèi)徑大小以能套入陰莖后稍有松動為準(zhǔn)。用外環(huán)將包皮卡在內(nèi)環(huán)凹槽內(nèi)并相對固定，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)外環(huán)位置使得內(nèi)環(huán)距冠狀溝約0.8～1.0cm，系帶處可適當(dāng)多保留一些。用彈力線在內(nèi)環(huán)凹槽內(nèi)捆綁包皮2～3圈并打結(jié)固定。注意結(jié)扎線在系帶處要壓在塑料環(huán)的缺口以上，拉緊縫線結(jié)扎后必須完全阻斷遠(yuǎn)端包皮血供使之呈缺血性蒼白。如為包莖者，可背側(cè)切開后置入；如有包皮粘連，用血管鉗輕輕將之分離后放入。 圖5 包皮環(huán)套術(shù)示意圖 2.2.4. 2 包皮環(huán)切套扎器法 類似于以往的包皮環(huán)套手術(shù)原理，利用內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力使遠(yuǎn)端包皮壞死，同時(shí)愈合傷口，簡化了手術(shù)步驟，是包皮環(huán)切術(shù)歷史上的革命性突破，改變傳統(tǒng)縫合的觀念，具有微創(chuàng)、簡單、無縫合、疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短、外觀美觀度高等優(yōu)點(diǎn)。隨著環(huán)套設(shè)計(jì)的改進(jìn)，操作方法主要有傳統(tǒng)、外翻式和內(nèi)置式3種。 2.2.4. 3 包皮環(huán)切縫合器法 基本原理與胃腸切割吻合器相似。術(shù)前在陰莖疲軟狀態(tài)下，在距冠狀溝下方1cm處測量周徑，根據(jù)配套的陰莖周徑套孔選擇合適的型號，兼顧陰莖包皮彈性。術(shù)前可在包皮外板畫平行冠狀溝的擬切割的標(biāo)記線，以防術(shù)中包皮切除過多或過少，陰莖頭鐘座置入包皮腔后，可用“繩扎法”和“荷包法”將包皮口固定（其中“繩扎法”適用于包皮過長，“荷包法”適用于不同類型的包皮形態(tài)）。切割操作時(shí)先取下保險(xiǎn)栓，要均勻用力閉合縫合器手柄，隨后緩緩松開。在拆卸縫合器過程中時(shí)應(yīng)注意在旋松調(diào)節(jié)旋鈕后，按下拉桿并將拉桿及其相連的鐘座向前頂出，使鐘座釘槽面與包皮內(nèi)板分離。如有必要時(shí)，可再次閉合手柄至底一次，使包皮徹底分離。注意如有包皮切緣吻合釘釘不牢固、撕裂或活動性出血，應(yīng)補(bǔ)充縫針。包莖及包皮口偏小者應(yīng)先行包皮背側(cè)切開，再放入鐘座。特別要注意手術(shù)后需觀察陰莖頭血運(yùn)情況以決定是否放松包裹陰莖創(chuàng)面的彈力繃帶。 療效評估目前尚無嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)可遵循，而操作在相當(dāng)程度上還是憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而決定，特別是對傳統(tǒng)觀念中切緣0.5～0.8cm難以準(zhǔn)確掌握。當(dāng)然除此之外，包皮整形手術(shù)后的并發(fā)癥包括術(shù)后出血、皮下血腫、切口感染裂開、包皮頑固性水腫、包皮粘連、皮橋，也可能出現(xiàn)一些較為少見的并發(fā)癥如尿道損傷、尿瘺、陰莖頭嵌頓、陰莖壞死、尿道口狹窄、包皮切除過多或過少、陰莖彎曲畸形、勃起疼痛、心理性并發(fā)癥等。 不良反應(yīng)管理包皮手術(shù)特別是包皮環(huán)切術(shù)常被認(rèn)為是簡單容易，但卻極易忽略其復(fù)雜性。小手術(shù)也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，若不加以高度重視，也會產(chǎn)生許多難以治愈的并發(fā)癥。 4.1 出血 施行傳統(tǒng)式包皮環(huán)切術(shù)時(shí)，皮下血管切斷后容易回縮，如不妥善止血，術(shù)后可發(fā)生出血或形成血腫，在血腫內(nèi)尋找血管斷端有時(shí)比較困難。包皮環(huán)切后，應(yīng)將包皮外板向近側(cè)退縮，尋找血管斷端予以電凝或結(jié)扎。另外，出血點(diǎn)處理不當(dāng)或結(jié)扎線脫落、術(shù)后陰莖勃起過于頻繁、切緣及系帶處滲血也較為常見。包皮系帶處血管比較豐富，常需作跨過系帶U形縫合，用皮膚縫線結(jié)扎出血點(diǎn)。 4.2 切口感染、裂開 多因術(shù)前包皮或陰莖頭的炎癥尚未得到妥善控制、術(shù)中消毒不徹底、術(shù)后尿液浸漬敷料或術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫、切口被污染而發(fā)生。治療上應(yīng)去除病因和清創(chuàng)，保持局部清潔，給予必要的抗生素治療，可防止感染發(fā)生。對于切口裂開，則根據(jù)裂開程度選擇不同的處理方式：局部裂口不足2cm且無感染者，多可自行愈合；局部裂口較大或合并有感染者，應(yīng)給予必要的清創(chuàng)；如系全層環(huán)形裂開，則應(yīng)立即清創(chuàng)后重新縫合。 4.3 陰莖或皮膚壞死 皮膚壞死多緣于術(shù)中局麻藥中加入腎上腺素，導(dǎo)致血管收縮引起皮膚壞死。此外，電凝燒灼過度，有可能發(fā)生組織壞死；敷料包扎過緊，也可引起陰莖頭或皮膚缺血壞死。而陰莖壞死近年多見于手術(shù)后使用高頻紅外線、光波或微波等照射所致，也有因術(shù)中在根部放置橡皮圈而遺忘去除、術(shù)后長時(shí)間彈性敷料包扎過緊所致。包皮壞死可選用局部皮瓣或游離皮片移植修復(fù)，而陰莖體壞死常需考慮陰莖延長重塑陰莖頭或行陰莖再造。 4.4 包皮口狹窄 包皮環(huán)切時(shí)內(nèi)板保留過多或采用同時(shí)切除包皮的環(huán)套法時(shí)術(shù)后結(jié)扎線滑脫復(fù)位，愈合后發(fā)生環(huán)形瘢痕攣縮可導(dǎo)致包皮口狹窄。發(fā)生后需再次施行手術(shù)，切除狹窄環(huán)，保留足夠的包皮皮膚成形縫合。部分患者在術(shù)后即可將狹窄環(huán)切開或縱切橫縫，如為切割縫合器者應(yīng)適當(dāng)拆除吻合釘；如為套扎器具，則酌情更換或部分切開。 4.5 包皮切除過多或過少 由于手術(shù)在陰莖疲軟狀態(tài)下進(jìn)行，對去除包皮量的多少是在一定原則下憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，易出現(xiàn)切除過多或過少的并發(fā)癥。多由于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不足或操作不當(dāng)，導(dǎo)致包皮環(huán)切手術(shù)中切除過多包皮或隱匿性陰莖手術(shù)時(shí)切除包皮不當(dāng)，導(dǎo)致包皮過短，可使陰莖勃起受限，或歪向一側(cè)，引起疼痛，影響性生活。初期可密切觀察，但如術(shù)后6月以上仍無法改善，則可考慮進(jìn)行手術(shù)矯正。但如切除過少則效果不佳外形較差，而且容易出現(xiàn)切口的狹窄環(huán)。 4.6包皮水腫 包皮術(shù)后出現(xiàn)不同程度的包皮水腫較為常見。傳統(tǒng)式包皮環(huán)切手術(shù)后，由于包皮內(nèi)板保留過多，切口與白膜間發(fā)生纖維粘連，引起遠(yuǎn)側(cè)包皮內(nèi)板淋巴循環(huán)障礙，或發(fā)生慢性炎癥，久之組織增生形成頑固性水腫。也可因術(shù)后傷口反復(fù)、經(jīng)久的感染，發(fā)生慢性炎癥，最終導(dǎo)致局部血液淋巴循環(huán)障礙、組織增生而形成。包皮環(huán)切術(shù)后頑固性水腫需手術(shù)整形，環(huán)形切除頑固性水腫組織，徹底切除至白膜層面分離至正常的陰莖皮膚。創(chuàng)面出血點(diǎn)用電凝止血，盡量減少線頭異物，然后縫合創(chuàng)緣皮膚。術(shù)后用彈性敷料將陰莖稍加壓包扎，可適當(dāng)延長保留網(wǎng)狀套以防水腫。 特殊情況處理5.1 兒童特別是嬰幼兒包皮整形手術(shù) 新生兒是否應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)目前仍存在爭議，不僅取決于醫(yī)學(xué)原因，還與宗教、文化以及社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素相關(guān)。關(guān)于新生兒包皮環(huán)切術(shù)，我們認(rèn)為既不向家長夸大其作用，也不夸大其危害，不提倡新生兒期間手術(shù)，但對于因宗教原因要求手術(shù)者，手術(shù)本身操作簡單、安全，并發(fā)癥少，應(yīng)酌情考慮。小兒包莖可采用鈍性剝離分開、氣囊擴(kuò)張法、手法松解法等行保守治療，使小兒包莖到成年后均自行演變成包皮過長。但新生兒如合并陰莖畸形如隱匿性陰莖、尿道下裂等，則應(yīng)禁止行包皮環(huán)切術(shù)，考慮在完成相關(guān)畸形矯正的前提下對包皮進(jìn)行相應(yīng)的整形手術(shù)。兒童期及嬰幼兒期進(jìn)行包皮整形手術(shù)的目的在于早期去除病理性包莖對龜頭、陰莖體及尿道發(fā)育的影響，避免造成不可逆損傷。 相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，出生后1年包皮狹窄環(huán)可退至冠狀溝下方的比例約為50%,3歲時(shí)約為89%,6～7歲時(shí)男孩包莖比例為8%，而到16～18歲時(shí)僅1%[31]。世界上大部分國家進(jìn)行包皮整形的手術(shù)時(shí)機(jī)盡量后移至成年后，由成年人根據(jù)自己的感覺和要求選擇是否進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。但美國是特例，也是唯一一個因非宗教原因而對大多數(shù)新生兒行包皮環(huán)切手術(shù)的國家。美國國家疾病控制和預(yù)防中心的數(shù)據(jù)顯示，1999—2010年美國新生兒期包皮環(huán)切率的比例在55.8%～59.1%，可以有效降低性傳播疾病和泌尿道感染的發(fā)生。 5.2 隱匿性陰莖的包皮整形手術(shù) 隱匿性陰莖是泌尿外科和男科的常見疾病，也是最為常見且必須正確認(rèn)識的陰莖畸形之一，最容易與包皮疾病相混淆，也被認(rèn)為是包皮環(huán)切手術(shù)的禁忌證。因此，臨床上要正確區(qū)分包皮過長或包莖與隱匿陰莖，如草率診斷為普通包莖而行包皮環(huán)切術(shù)，致使其形成束縛陰莖，或由于術(shù)后包皮不足給進(jìn)一步治療帶來極大的困難，因此，切不可單純進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。陰莖顯露不良（包括隱匿陰莖、埋藏陰莖、蹼狀陰莖和瘢痕束縛陰莖等）如在兒童期進(jìn)行手術(shù)，可有效去除對陰莖體的束縛，陰莖體在青春期發(fā)育時(shí)可以得到充分發(fā)展，陰莖外形得到二次重塑。也有臨床工作者認(rèn)為，對于成年輕度隱匿陰莖患者，陰莖勃起后可正常顯露，對疲軟狀態(tài)下陰莖外觀無明顯要求，根據(jù)患者意愿和實(shí)際情況而酌情選擇行包皮狹窄環(huán)的切除，但注意應(yīng)保留足夠的包皮外板。 5.3 合并硬化性苔蘚樣變（lichen sclerosus,LS）的包皮整形手術(shù) 男性生殖器硬化性苔蘚樣變是一種慢性、隱匿性進(jìn)展的疾病，其中包莖被認(rèn)為是該病發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。包皮切除手術(shù)是其基本治療措施，同時(shí)也可以提高診斷效率，其主要適應(yīng)于病變局限在包皮或侵犯龜頭但尚未形成嚴(yán)重瘢痕的患者。對于此類患者，手術(shù)切除包皮病變部位，有利于陰莖頭部外露并保持干燥，減少了尿液刺激，輕度病變可能會在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常，使得病程發(fā)展得到控制、癥狀得到緩解。 5.4 包皮過短的包皮整形手術(shù) 包皮過短指由于外傷、燒傷或手術(shù)等原因造成陰莖包皮過短或皮膚缺失，使得陰莖勃起后包皮皮膚牽拉過緊，導(dǎo)致性生活時(shí)疼痛難受，無法完成性交等癥狀。目前較為多見的情況為包皮環(huán)切手術(shù)或隱匿性陰莖手術(shù)時(shí)切除過多包皮所引起后遺癥。輕度包皮過短在包皮環(huán)切術(shù)后早期較為多見，當(dāng)時(shí)可不必急于手術(shù)治療，予以密切觀察。由于陰莖皮膚具有一定彈性和延展伸縮性，部分患者可隨著局部瘢痕軟化和陰莖勃起牽拉，皮膚過短可逐漸緩解并得到代償，癥狀也會隨之自行減輕或消失。嚴(yán)重的包皮過短或經(jīng)觀察半年以上仍不能自我改善癥狀或獲得代償者，須行補(bǔ)充陰莖皮膚組織的手術(shù)整形，如局部皮瓣Z形減張，一期或分期的陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移法，游離皮片移植等。 5.5 包皮陰莖頭粘連的包皮整形手術(shù) 包莖反復(fù)炎癥感染或生殖器硬化性苔蘚樣變可導(dǎo)致包皮陰莖頭粘連。嚴(yán)重者很難完全恢復(fù)陰莖頭的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，治療效果欠佳，因此早期治療包莖是預(yù)防的關(guān)鍵。包皮龜頭嚴(yán)重粘連手術(shù)較為復(fù)雜，應(yīng)同時(shí)兼顧陰莖外形和功能。因受術(shù)者多為學(xué)齡前兒童或因粘連導(dǎo)致手術(shù)較為復(fù)雜，故建議采用麻醉方式進(jìn)行手術(shù)較好，最好能選擇全身麻醉。手術(shù)采用鈍性或銳性分離，可以順行或逆行分離包皮，徹底松解包皮龜頭粘連，剪除瘢痕化內(nèi)板組織，修復(fù)冠狀溝、尿道外口及系帶，從根本上恢復(fù)陰莖頭部生理外形及功能。 小結(jié)包皮整形手術(shù)看似是一個極為簡單的手術(shù)，但其涉及男性極為特殊的性器官，有些情況下還牽涉陰莖和尿道修復(fù)的問題[45]，因此，手術(shù)技巧上需要借助泌尿科醫(yī)生或/和整形外科醫(yī)生的相關(guān)技術(shù)，有些情況下圍手術(shù)期離不開心理醫(yī)師的密切隨訪。包皮整形手術(shù)無論采用何種重建的方法，其手術(shù)的目標(biāo)是相同的，還原患者一個可接受的具有正常審美外觀的陰莖包皮形態(tài)，不僅要求保留包皮的完美外形，更重要的是保留包皮的功能，這既符合美學(xué)原理也符合醫(yī)學(xué)原則。實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生必須具備一定的臨床應(yīng)用解剖學(xué)知識、嫻熟的手術(shù)技巧和人體美學(xué)修復(fù)經(jīng)驗(yàn)。 總之，就算是最為簡單的包皮環(huán)切術(shù)也應(yīng)視為生殖器官的美容手術(shù)，雖然簡單，但它可以影響一個人的性生活質(zhì)量[4,46,47]，因此，必要時(shí)可考慮定期開展相關(guān)知識科普講座，以提高公眾對于此類疾病的認(rèn)識。2021年03月03日
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姜大朋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 腫瘤科 暑期里好多孩子來做包皮手術(shù)，手術(shù)后前幾天排尿正常，但過3-4天后就會尿尿分叉，家長很著急，今天有空來給各位家長解釋一下。這種尿尿分叉或者散開多數(shù)問題不大，主要原因是尿道口局部被滲出物形成的結(jié)痂遮擋所引起。這就需要家長在手術(shù)后堅(jiān)持每天用金霉素眼膏或者百多邦藥膏等消炎藥膏涂抹尿道口，也可以用生理鹽水蘸尿道口保持局部清潔（但該方法多數(shù)孩子抗拒）防止?jié)B出物局部結(jié)痂。此外還有原因是尿道口局部水腫引起，保持局部清潔過涂抹藥膏后會自行好轉(zhuǎn)。也有原因是尿道口本身就有狹窄，這種情況醫(yī)生會告知家長。最后一種情況可能是包皮環(huán)壓住尿道口，需要到門診復(fù)診看是否需要處理。2020年06月12日3045
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楊書龍主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 小兒泌尿外科 美國兒科協(xié)會呃，不支持常規(guī)的行包皮環(huán)切手術(shù)，當(dāng)然包皮環(huán)節(jié)手術(shù)呢，可以呃預(yù)防尿路感染，預(yù)防陰莖癌陰莖頭炎呃以及預(yù)防一些性傳播疾病的發(fā)生，大概有90%以上的患兒在三歲以后，他的包經(jīng)可以自行緩解。 啊，這一步分為生理性的包莖合并有尿道下裂陰莖下彎畸形蹼狀陰莖隱匿陰莖或小陰莖的患兒不應(yīng)實(shí)施包皮環(huán)節(jié)手術(shù)包皮環(huán)節(jié)手術(shù)，術(shù)后有一些并發(fā)癥早期的呢，包括出血感染，呃，再次黏連。 皮橋以及切除包皮過多或者過少呃，引起繼發(fā)性的包莖陰莖損傷等等長期的并發(fā)癥呢，包括尿道口狹窄。2020年05月03日1264
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王濤醫(yī)師 寶雞市鳳翔區(qū)醫(yī)院 外科 終于做了決定，要去割“包皮”了，心理上總是忐忑不安，到底需不需要手術(shù)？哪里可以做？手術(shù)痛不痛？手術(shù)時(shí)間長不長？需要住院嗎？多久能恢復(fù)？多久能性生活？手術(shù)對性功能有沒有影響？ 問題很多，網(wǎng)上的答案很多，手術(shù)的醫(yī)生又沒那么多時(shí)間和耐心給你解釋，甚至還有很多不良私立醫(yī)院打著鋪天蓋地的廣告等著你掉陷阱，輕則損失金錢，重則造成陰莖無法挽回的損傷。 在此提醒廣大想要割包皮的男性朋友，一定要到正規(guī)醫(yī)院找有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的男科或泌尿外科專業(yè)醫(yī)師咨詢包皮手術(shù)。 以下是我針對患者的常見困惑，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出的建議，供大家參考。 常見問題 1：到底要不要做手術(shù)？ 如果包皮過長的你符合以下情況，可以不手術(shù)： 明確自己僅是包皮過長，而不是包莖，過長的包皮可以正常下翻，陰莖勃起、性生活無疼痛等異常表現(xiàn)。 有較好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，平時(shí)注意翻下過長包皮清洗。有些人還提出最好能一直保持外露（暴露療法），讓龜頭逐漸適應(yīng)外界，但需注意不要外露太長時(shí)間，及時(shí)復(fù)位包皮，否則可能出現(xiàn)包皮嵌頓、水腫的問題。 如果你存在以下問題，可以考慮做包皮手術(shù)： 煩惱！——出現(xiàn)呈乳酪狀且伴有奇臭的“包皮垢”，且對女性伴侶有不良影響。 有或者反復(fù)包皮龜頭炎等炎癥發(fā)作病史。 龜頭有尖銳濕疣等性病史。 龜頭敏感并伴有性生活時(shí)間短（早泄）。 常見問題 2：到哪里做手術(shù)？ 堅(jiān)持正規(guī)醫(yī)院治療，所謂的“正規(guī)”醫(yī)院，通常名字帶“人民”、“大學(xué)附屬”、“第一、二、三、四”、“衛(wèi)生院”等字樣，正規(guī)醫(yī)院通常是公益性質(zhì)的醫(yī)院，而不是以單純營利為目的，其價(jià)格和治療方案都是由政府監(jiān)管、遵循行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，正規(guī)+專業(yè)=好結(jié)果，這是確保治療成功的第一步。 常見問題 3：手術(shù)時(shí)間長嗎？ 包皮手術(shù)一般在門診小手術(shù)間或手術(shù)室完成，由 1~2 名醫(yī)生共同完成。不同手術(shù)方式所需要的時(shí)間有所不同。 傳統(tǒng)包皮手術(shù)采用純手工切除縫合法，所需手術(shù)時(shí)間最長，約 2 0~30 分鐘，門診手術(shù)，無需住院，術(shù)后觀察半小時(shí)，無特殊不適即可回家； 使用商環(huán)套扎法的手術(shù)時(shí)間較短，只有 5~10 分鐘，手術(shù)后 7~10 天需返回醫(yī)院拆環(huán)； 包皮切割縫合器方法的手術(shù)時(shí)間也很短，只有約 8 分鐘。 常見問題 4：手術(shù)痛不痛？ 包皮手術(shù)過程中是不會痛的。因?yàn)獒t(yī)生會進(jìn)行局部浸潤麻醉，用裝有麻藥的針頭扎陰莖根部周圍皮下，幾分鐘就可以起效，醫(yī)生會用鉗子夾包皮，等你沒有痛覺了再動手的。 切記不是讓你沒有感覺，只是沒有痛覺，對鉗子等手術(shù)器械的異物冰冷感還是會存在的。 現(xiàn)在也可以在術(shù)前在包皮表面涂復(fù)方利多卡因乳膏，不用打針，起到局部浸潤麻醉同樣效果。 但術(shù)后 1~2 周可能陰莖水腫會很厲害，患者會感到陰莖脹痛，醫(yī)生會給予口服消腫、抗勃起、抗生素等藥物，之所以要服用抗勃起藥物，是因?yàn)槿绻幥o勃起會非常痛，而且容易使縫線崩開。 水腫期間患者應(yīng)切記不要久坐、久站，不要吃辛辣、刺激性食物。 常見問題 5：手術(shù)后多久可以性生活？ 包皮手術(shù)后，傷口完全愈合并可以進(jìn)行性生活，需要 4~6 周左右的時(shí)間。 如果在術(shù)后 1 個月內(nèi)進(jìn)行性交或自慰，傷口仍有可能會裂開，如出現(xiàn)傷口裂開，請及時(shí)來醫(yī)院處理。 常見問題 6：手術(shù)會影響性功能嗎？ 包皮手術(shù)本身對性功能沒有影響，但也遇到過因?yàn)樘弁?、恐懼、心理壓力等因素造成勃起功能障礙的案例。 常見問題 7：手術(shù)大約要花多少錢？ 傳統(tǒng)包皮手術(shù)（純手工切除縫合法）手術(shù)費(fèi)大概 400 多元，加上術(shù)前檢驗(yàn)費(fèi)、術(shù)中麻醉費(fèi)用、可吸收線費(fèi)用、術(shù)后消炎、抗勃起、止痛等藥物費(fèi)用，總費(fèi)用接近 1000~1500 元。 商環(huán)套扎法和包皮切割縫合器的整體費(fèi)用相對較貴，總費(fèi)用大約 2000~3000 元。 小結(jié) 包皮手術(shù)雖然是小手術(shù)，但對男性的生活質(zhì)量及兩性關(guān)系卻有很大影響。 在決定做包皮手術(shù)之前，一定要理性考慮各種因素，不要盲目相信各種小廣告及民營醫(yī)院的夸張宣傳。 再次強(qiáng)調(diào)一定要選擇正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)男科或泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行治療。 *本文內(nèi)容為健康知識科普，不能作為具體的診療建議使用，亦不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師面診，僅供參考。 作者: 陳善聞(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)2020年03月26日4963
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周德榮副主任醫(yī)師 汕大第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 從事泌尿外科的醫(yī)生都知道，每年暑期是包皮手術(shù)的旺季，最多的時(shí)候一天能割十幾個。有的家長甚至比醫(yī)生還著急，懇請醫(yī)生幫忙動手術(shù)，但是不是所有的小男孩都得挨這一刀呢？ 其實(shí)真正需要手術(shù)處理的是病理性包莖！據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，出生時(shí)僅4%的男嬰包皮伸縮性良好，近96%的男嬰存在生理性包莖。不過隨著生長發(fā)育，3歲時(shí)90%的男孩包莖都能自愈。病理性包莖是由于包皮和陰莖頭損傷或感染形成瘢痕，導(dǎo)致3-4歲以上兒童仍無法上翻包皮，需手術(shù)干預(yù)的情況。 包皮環(huán)切術(shù)適應(yīng)癥治療包莖、包皮過長通常采用包皮環(huán)切術(shù)，即將陰莖上多余的包皮切除，顯露陰莖頭（圖1）。包皮環(huán)切術(shù)適用于：①兒童包皮囊口狹窄，妨礙排尿或反復(fù)感染者；②成年人包莖或包皮過長反復(fù)感染者。 值得注意的是，兒童期包皮過長是正?，F(xiàn)象，3歲以下兒童的包莖多隨年齡增長而自行消失。另外，家長在平時(shí)將兒童包皮適當(dāng)往上牽拉，多次嘗試后可顯露陰莖頭，這種情況也不需要手術(shù)。 獲益美國兒科學(xué)會（AAP）曾表示包皮環(huán)切術(shù)的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，但并不建議所有男嬰都接受常規(guī)包皮環(huán)切術(shù)。包皮環(huán)切術(shù)可能具有的健康獲益包括： 方便衛(wèi)生。包皮環(huán)切使陰莖清洗更簡單。不過，家長也可以教導(dǎo)未割包皮的男孩定期清洗包皮。 減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。男性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)很低，但這類感染在未割包皮的男性中更為常見，早期嚴(yán)重感染可能會影響腎臟健康。 減少性傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)。割過包皮的男性患某些性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)略微降低，包括艾滋病毒。盡管如此，安全性行為在預(yù)防性傳播疾病方面仍然是至關(guān)重要的。 預(yù)防陰莖問題。有的時(shí)候，未手術(shù)治療的兒童包皮很難或不能推開（即包莖），這可能導(dǎo)致包皮或陰莖頭發(fā)炎。 降低陰莖癌風(fēng)險(xiǎn)。陰莖癌屬罕見疾病，在割過包皮的男性中更為少見。此外，在割過包皮的男性女性伴侶中宮頸癌發(fā)病較不常見。 風(fēng)險(xiǎn)如果患者存在凝血功能障礙，則不應(yīng)進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。此外，包皮環(huán)切術(shù)不適用于接受護(hù)理的早產(chǎn)兒，或出生時(shí)陰莖畸形的嬰兒。包皮環(huán)切術(shù)不會影響男性生育能力，也不會增加或減少男性及其伴侶性快感。 包皮環(huán)切術(shù)最常見的并發(fā)癥是出血和感染，另外與麻醉相關(guān)的副作用也有可能發(fā)生。包皮環(huán)切術(shù)也是有風(fēng)險(xiǎn)的，雖然較少發(fā)生：①包皮被切得太短或太長；②包皮可能無法完全愈合；③剩下的包皮可能會重新附著在陰莖末端，需進(jìn)行小手術(shù)修復(fù)。 術(shù)后需注意事項(xiàng)術(shù)后患者陰莖頭會腫脹，呈紅色或淤青色，同時(shí)還會有少量黃色液體流出。陰莖通常需要7-10天的時(shí)間來愈合。 包皮環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥并不常見，如有以下情況，請聯(lián)系醫(yī)生：①術(shù)后12小時(shí)內(nèi)無法正常排尿；②持續(xù)出血；③陰莖頭有惡臭分泌物。2020年03月19日2283
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李天主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 泌尿外科 眾所周知，包皮過長及包莖是男同胞常見的外生殖器疾病。包皮過長及包莖的壞處在于容易導(dǎo)致包皮龜頭炎、尿路感染，還可導(dǎo)致性敏感性增強(qiáng)，降低射精潛伏期，引起早泄，也是陰莖癌發(fā)病常見原因之一，而且還會導(dǎo)致女性生殖道、感染，甚至?xí)蔀榕渑紝m頸癌的病因之一。包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長和包莖的最常見手術(shù)方法，能夠降低性傳播疾病的感染率、陰莖癌的發(fā)生率，同時(shí)能提高真菌感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等感染性疾病的治愈率。包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖和有手術(shù)指征包皮的一種小而簡單的手術(shù)，但對患者來說是一個重要的器官的手術(shù)，手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎，力求精細(xì)。目前包皮手術(shù)方式較多，包括傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)、一次性包皮環(huán)切術(shù)等方法。由于傳統(tǒng)手術(shù)方法需要陰莖局部注射麻醉，可導(dǎo)致疼痛，刀片切割術(shù)中、術(shù)后容易出血，手術(shù)時(shí)間較長，還可能因切緣不整齊影響美觀。為了追求更好的手術(shù)效果，減輕術(shù)中的疼痛，提高術(shù)后舒適性及外觀滿意度，采用一次性包皮環(huán)切器行包皮環(huán)切術(shù)，操作簡單、出血量少、無需縫合、無需拆線、切緣整齊、外觀良好，深受到泌尿外科醫(yī)師及患者的歡迎。包皮環(huán)切術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)病人年齡越來越小，手術(shù)創(chuàng)傷越來越小。大多數(shù)包皮環(huán)切術(shù)都是在門診進(jìn)行，無需住院，基本上采取陰莖根部神經(jīng)阻滯，效果確實(shí)可靠。但是，隨著手術(shù)患兒年齡的逐漸變小，由于局部麻醉下行包皮環(huán)切術(shù)時(shí)疼痛劇烈，患兒難以配合，由于小兒不能很好配合，因而必須住院在完善的麻醉下才能進(jìn)行手術(shù)。大多數(shù)醫(yī)院采用基礎(chǔ)麻醉，輔助陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉完成。包皮環(huán)切手術(shù)雖然時(shí)間不長（依據(jù)不同的手術(shù)方式，需要時(shí)間約數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘左右），但手術(shù)期間的疼痛問題，尤其是那種銳性急性的疼痛，會給患者帶來不適、不舒服、嚴(yán)重者甚至是痛苦的回憶。術(shù)中疼痛往往來源于包皮的傷口銳性切割，術(shù)后疼痛往往來自包皮水腫、勃起刺激、血腫刺激以及傷口感染、分泌物的刺激所引起。由于該手術(shù)部位特殊，較敏感，易受外力、情緒等因素的影響，夜間休息時(shí)易勃起，局部充血腫脹，導(dǎo)致疼痛加劇，出血增多，甚至切口崩裂，影響愈合。隨著現(xiàn)代手術(shù)觀念的更新，在有效完成手術(shù)安全、美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的預(yù)期目標(biāo)之前，疼痛控制也是要考慮的問題，因此術(shù)后急性疼痛引起了臨床醫(yī)生的重視，術(shù)后急性疼痛的處理也已成為手術(shù)學(xué)的重要組成部分，有效的疼痛護(hù)理管理為及時(shí)控制和緩解術(shù)后疼痛提供了保障。臨床醫(yī)護(hù)已將術(shù)后鎮(zhèn)痛視為提高病人安全性、促進(jìn)病人術(shù)后早日康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，尤其是小兒包皮環(huán)切術(shù)后疼痛，是引起全身麻醉蘇醒期患兒躁動的主要原因之一，術(shù)后的步態(tài)：雙腳張開、形同鴨子的走路也給患兒家長留下深刻的印象，因此減輕患兒的疼痛，對患兒采取有效的護(hù)理措施，以保證患兒平穩(wěn)地度過全身麻醉蘇醒期，成為臨床醫(yī)護(hù)義不容辭的職責(zé)和精細(xì)護(hù)理工作的重要內(nèi)容。復(fù)方利多卡因乳膏或復(fù)方甘菊利多卡因凝膠（甘美達(dá)）是一種表面涂抹型局麻藥物，通過在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚利多卡因而達(dá)到皮層的麻醉作用，具有創(chuàng)面易涂布、洗除、無油膩感、穿透力強(qiáng)、作用快、無局部刺激、不會增加病人的疼痛應(yīng)激反應(yīng)、能吸收組織滲出液、用藥方法簡單、安全等優(yōu)點(diǎn)，尤其是小兒更易于配合，其主要在肝臟中代謝，因局部用藥少、劑量小，對病人全身情況影響不大。應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏或復(fù)方甘菊利多卡因凝膠（甘美達(dá)）能有效地降低包皮環(huán)切術(shù)后所帶來的切口疼痛，并減輕了全身麻醉蘇醒期患兒躁動的程度，對緩解術(shù)后夜間疼痛也有明顯療效，同時(shí)對切口愈合、消腫也起到了一定的促進(jìn)作用。當(dāng)然，它們也可能存在其他的不良反應(yīng)，對于已經(jīng)有損傷的黏膜要盡量避免使用，使用時(shí)應(yīng)做到用量盡量少，涂抹的藥膜層盡量薄，范圍夠用即可。綜上所述，包皮環(huán)切術(shù)后疼痛，你可以無需再忍了！2020年03月14日3340
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 輝哥聊男科原創(chuàng)科普包皮環(huán)切術(shù)后陰莖水腫是怎么回事上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所上海計(jì)生所醫(yī)院泌尿男科 李建輝復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海華山醫(yī)院泌尿外科 陳善聞包皮過長和包莖是男性最常見的生殖系統(tǒng)疾病，科學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國男性包莖或包皮過長患病率約在56.36%，即 “十男六包”，也就是在中國最起碼每2個男性中就有一個患有包莖或包皮過長，目前中國男性人口超7億，意思是，超過3.5億男性患有包莖或包皮過長。 包皮過長和包莖存在可滋生大腸桿菌、葡萄球菌、淋球菌、支原體、衣原體、念珠菌等病菌導(dǎo)致各種泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，可影響性生活，可攜帶并傳播HPV、HIV病毒，甚至可能導(dǎo)致陰莖癌等危害。毋庸置疑，治療包莖或包皮過長最直接最有效的辦法是包皮環(huán)切手術(shù)，男性包皮環(huán)切的治療，對于男女生殖健康、防治疾病傳播等均具有重大意義。目前臨床上包皮環(huán)切手術(shù)主流術(shù)式有3種方式：傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)、包皮環(huán)套扎術(shù)、一次性包皮切割吻合器包皮環(huán)切術(shù)。隨著醫(yī)療器械的不斷研發(fā)和改進(jìn)，包皮環(huán)切手術(shù)不斷更新，借助先進(jìn)的手術(shù)器械，手術(shù)時(shí)間越來越快，術(shù)中出血越來越少，但無論哪個專家動刀，無論采用哪種方式手術(shù)，術(shù)后包皮水腫的發(fā)生總是不可避免和難以逾越。 包皮水腫是包皮環(huán)切術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一。臨床不完全統(tǒng)計(jì)，包皮環(huán)切術(shù)后不同程度水腫的總發(fā)病率可高達(dá)80%左右，給很多患者工作、學(xué)習(xí)、生活及心理造成不同程度的影響。一、包皮環(huán)切術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫的原因1. 血液回流障礙包皮皮下無脂肪，但有豐富的動靜脈血管，在包皮真皮網(wǎng)狀層分布有較多吻合分支的小動脈，并在真皮網(wǎng)狀層和乳頭層之間形成血管網(wǎng)。在陰莖淺筋膜內(nèi)有陰莖背淺靜脈走行，此靜脈屬于終末靜脈，少有交通支，因?yàn)榘きh(huán)切是內(nèi)外板對稱切除，無論采取哪種環(huán)切方式，在行包皮手術(shù)以后，都會避免不了損傷和切斷以陰莖背淺靜脈為主的血管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血液回流障礙，從而引起包皮水腫。另外，血管斷端遠(yuǎn)端會造成血管內(nèi)血液淤積，導(dǎo)致此處血管內(nèi)的靜脈壓力增高，進(jìn)而壓迫血液中的成分進(jìn)入組織間隙當(dāng)中，加重包皮水腫的發(fā)生。2. 淋巴循環(huán)障礙 陰莖的淋巴管分布廣泛，是陰莖皮膚組織液回流的重要途徑，位于陰莖前半部分的淋巴管直徑小、數(shù)量多，呈網(wǎng)狀分布，有廣泛的交通支。包皮與陰莖頭處淋巴管相互延續(xù)，在海綿竇腔內(nèi)包皮淋巴管無交通支。故包皮環(huán)切后，淋巴液不能充分回流，組織液不能通過淋巴液的回流而排出，大量組織液積聚皮下，引起包皮水腫。 3. 毛細(xì)血管通透性增大 由于血管的損傷，內(nèi)皮細(xì)胞會釋放血管舒張因子如前列腺素、NO 等。這些因子的釋放會使得毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增大，血管內(nèi)的血漿蛋白等大分子物質(zhì)滲出到組織間隙，引起血液膠體滲透壓的下降，血管中的水分?jǐn)U散到組織間隙，引起進(jìn)一步的組織水腫。4. 神經(jīng)源性水腫 在陰莖皮膚各處的神經(jīng)分布廣泛，尤以包皮系帶處的神經(jīng)最為敏感。包皮系帶內(nèi)含有大量氨能和肽能神經(jīng)末梢。這些神經(jīng)末梢可在陰莖背根節(jié)內(nèi)的P物質(zhì)（SP）和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)參與下共同完成感覺信息的傳遞以及勃起的反射活動。而在包皮術(shù)后，切斷的陰莖背神經(jīng)會釋放大量 SP 和 CGRP，通過強(qiáng)烈的舒張血管和其他生物功能，促使炎癥介質(zhì)的釋放，這可能是導(dǎo)致包皮術(shù)后神經(jīng)源性水腫的重要原因。5. 皮下注射麻醉藥物包皮環(huán)切多為局部麻醉手術(shù)，目前主要有單純利多卡因乳膏外用、利多卡因乳膏外用和鹽酸利多卡因針局部注射聯(lián)合及單純鹽酸利多卡因針局部注射三種麻醉方式，臨床上主要以后兩種方式為主，而鹽酸利多卡因針局部注射現(xiàn)在又以直接陰莖皮下環(huán)形注射為主，所以注射完局麻藥物后陰莖皮下即形成“人為水腫”。二、如何減輕包皮水腫沒有一個泌尿男科醫(yī)生敢說自己刀法如何精湛可以不會發(fā)生包皮術(shù)后水腫，即使他有過成千上萬的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)殚_的越多水腫的病例就會越多，這不是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平問題，而是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)比例問題。雖然不能完全避免術(shù)后水腫，但我們在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后可以采取措施來減輕術(shù)后水腫或者促進(jìn)水腫吸收。1. 術(shù)前措施 關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)機(jī)的把控和選擇。包皮過長和包莖合并有包皮龜頭炎、尿道炎、包皮霉菌感染等情況者，建議先處理感染，待感染控制后再行手術(shù)，因?yàn)榧毙愿腥酒谛邪きh(huán)切手術(shù)更容易導(dǎo)致術(shù)后包皮水腫的發(fā)生。2. 術(shù)中措施 包皮環(huán)切手術(shù)時(shí)內(nèi)板且勿保留過多，兒童最好保留距冠狀溝0.5-1cm為宜，青少年及成人最好保留距冠狀溝1-1.5cm為宜，精細(xì)操作，盡量減少手術(shù)損傷，術(shù)畢自粘繃帶加壓包扎，可減輕術(shù)后水腫程度。選擇手術(shù)器械一定要合適，環(huán)套和一次性切割吻合器的尺寸大小選擇也很重要，過大過小都會加重術(shù)后包皮水腫。3. 術(shù)后措施有條件盡量采取規(guī)范的日間手術(shù)模式，術(shù)后當(dāng)天臥床休息留院觀察，避免過多行走活動，禁忌辛辣刺激性食物，禁忌喝酒。術(shù)后第一天和第四天換藥，自粘繃帶加壓包扎持續(xù)一周，術(shù)后第七天拆除，持續(xù)加壓也會減少水腫發(fā)生。另外，予邁之靈片、地奧司明片等藥物口服治療，邁之靈片可降低毛細(xì)血管的通透性，地奧司明片可促進(jìn)靜脈回流和淋巴回流，均可減輕水腫發(fā)生或促進(jìn)水腫吸收。綜上所述，包皮環(huán)切術(shù)后包皮水腫是最為常見和普遍存在的術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后水腫消退時(shí)間因人而異，絕大多數(shù)患者都在術(shù)后1-3周左右消退，極個別可能會更長時(shí)間消退，可能會造成暫時(shí)的外觀不美觀，但對自我身體不造成任何危害，各位患者朋友大可不必恐懼和不安。2020年2月24日星期一備注：本文為公益科普，圖片來自于網(wǎng)絡(luò)，如有涉及侵權(quán)請及時(shí)聯(lián)系作者刪除！2020年02月24日5505
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王鎮(zhèn)偉醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 泌尿外科 一、術(shù)后飲食及作息問題術(shù)后戒煙忌酒，盡量少吃辛辣食物，可適當(dāng)補(bǔ)充奶以及蛋類食物以促進(jìn)傷口愈合。而對于海鮮類以及生冷硬辣類食物應(yīng)適當(dāng)禁止。術(shù)后建議適當(dāng)體息 2-3 天，避免長時(shí)間站立、久坐或者走路。如果久坐不動或長時(shí)間站立，包皮水腫加重，局部血運(yùn)不暢，影響傷口愈合。二、年輕患者勃起問題術(shù)后盡量少想或接觸色情，淫穢雜志，網(wǎng)絡(luò)圖片及視頻，因?yàn)榻佑|這些東西導(dǎo)致陰莖勃起后，容易引起術(shù)后出血。同時(shí)部分患者也可考慮外抹乙烯雌酚軟膏，以減少陰莖勃起，引起疼痛或出血。三、術(shù)后切口出血多發(fā)生于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)。如果出血量不大，例如出血僅是染紅部分紗布，可以不特殊處理，?？勺孕兄寡?。如發(fā)生切口出血不止，導(dǎo)致紗布染紅的逐步范圍增加或者出現(xiàn)鮮血不斷從紗布滴出，或者出現(xiàn)患者不能確定傷口狀況的情況，立即到廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科（3號樓14樓）就診。四、術(shù)后排尿問題術(shù)后由于彈力繃帶加壓止血作用，部分患者可出現(xiàn)排尿困難，建議術(shù)后30分鐘內(nèi)多飲水，正常排尿1次方可離開醫(yī)院，若出現(xiàn)完全無法排尿則請手術(shù)意識調(diào)整彈力繃帶，切勿自行調(diào)節(jié)，可出現(xiàn)出血及血腫等并發(fā)癥，術(shù)后前 3 天排尿時(shí)可盡量身體前傾，尿道口豎直向下，避免尿液流到紗布上，建議每次排尿后將尿道口殘余的尿液用衛(wèi)生紙或干布擦干，注意保持敷料清潔干燥。如果紗布被尿液明顯浸濕，提前到門診換藥。五、術(shù)后切口裂開問題包皮手術(shù)后一周內(nèi)，盡量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于陰莖反復(fù)勃起而導(dǎo)致傷口裂開；術(shù)后 1-2 月內(nèi)禁忌性生活，防止切ロ裂開或出血，若術(shù)后切口出現(xiàn)明顯裂開則需要返院治療。六、術(shù)后穿內(nèi)褲的問題建議術(shù)后穿寬松透氣棉褲，減少對陰莖頭的摩擦和保持會陰部清爽透氣。小兒可用一次性杯子（去底以透氣）罩在陰莖上以避免陰莖龜頭接觸周圍，再穿寬松的內(nèi)褲。這樣走路時(shí)，陰莖減少摩擦，減少切口出血，減輕疼痛和不適。七、術(shù)后換藥術(shù)后隔天下午返院換藥 1 次，并去除敷料包扎，如果傷口包裹的紗布脫落時(shí)，要及時(shí)更換。排尿時(shí)勿弄濕敷料，若小便時(shí)紗布被尿液浸濕明顯，應(yīng)及時(shí)更換?？稍谂拍蚝蟛料茨虻乐車?，保持傷口敷料清潔。八、鈦釘脫落問題包皮手術(shù)都采用鈦釘一次性吻合，如術(shù)中出現(xiàn)滲血明顯，則會縫合 1-2 針，鈦釘約 2-4 周左右可自行脫落。若1個半月內(nèi)鈦釘不能完全脫落則，請及時(shí)來醫(yī)院處理。九、術(shù)后感染問題包皮環(huán)切術(shù)后抗感染方面，由于陰莖血液供應(yīng)好，抗感染能力比較強(qiáng)，普通的包皮手術(shù)術(shù)后一般給予口服抗生素加外用創(chuàng)面消毒藥物（苯扎氯銨溶液或高錳酸鉀片）抗感染治療即可。包皮術(shù)后只要不感染，一般在 2-3 周內(nèi)基本上都能夠愈合。十、術(shù)后包皮水腫問題包皮手術(shù)后短期內(nèi)輕度水腫是正常現(xiàn)象，這是手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)。一般需要加壓包扎 2-3 天以減輕術(shù)后水腫。患者手術(shù)后 4-8 周左右，包皮水腫會逐漸消退。十一、術(shù)后緊急情況若包皮手術(shù)后出現(xiàn)傷口部位異常腫大、龜頭變紫發(fā)暗、紗布上出現(xiàn)大量滲血、創(chuàng)面感染等情況，應(yīng)立刻回廣東省第二人民醫(yī)院泌尿外科（3號樓14樓）復(fù)診。或出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，或龜頭青紫淤血，也應(yīng)立即來醫(yī)院治療。十二、苯扎氯銨溶液怎么用？答：外用，用于創(chuàng)面的消毒，在術(shù)后第 3 天或拆除紗布后自用，按溶液與溫水比例 1:5～1:10 混合用，裝于一次性杯子中，將陰莖包皮傷口翻開浸泡于藥水中，一般 20 分鐘左右，一天兩次。2020年02月11日3731
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張權(quán)主治醫(yī)師 上海伯思立醫(yī)療美容門診部 美容外科 現(xiàn)在很多做包皮手術(shù)的病人對受包皮外形不滿意。 舒服的話，我其實(shí)很不舒服。 比如啊，或者是吧，很明顯字比較多。 切口病因不認(rèn)親的氣概定位不準(zhǔn)。 密碼YY精神西北困難，還有的話就是包莖的中介和設(shè)計(jì)，呃，包皮狹窄，還有餐飲等等。 對于這些問題我認(rèn)為在以下幾個方面的原因，第一個的話，有些手術(shù)醫(yī)生的環(huán)節(jié)，比如說有些是十分或者進(jìn)行操作。 這樣的話，有些是醫(yī)生，他們有這批醫(yī)生的審美觀念，他這樣想的話把過長的包皮切除露出龜頭就可以了，但是他沒有在意識到外形的美觀。 確實(shí)難度有點(diǎn)大，因?yàn)樗喜⒛切┥称骰蔚那闆r。2019年12月20日2894
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包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)科普號
汪鑫醫(yī)生的科普號
汪鑫 醫(yī)師
安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
泌尿外科
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柴克強(qiáng)醫(yī)生的科普號
柴克強(qiáng) 主任醫(yī)師
白銀市第一人民醫(yī)院
泌尿外科
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張國喜醫(yī)生的科普號
張國喜 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
男科
1.5萬粉絲289.3萬閱讀