-
楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 （1）近期（T<2年）的惡性腫瘤病史；（2）難以糾正的心、肝、腎等臟器功能不全；（3）難以糾正的出血傾向；（4）急性事件（急性敗血癥、心肌梗死及肝臟衰竭等）；（5）高危的慢性感染，和/或有耐藥性；活動(dòng)性結(jié)核；（6）顯著的胸壁或脊柱畸形患者；（7）依從性差，不能配合治療或定期隨訪；未治療或療效不佳的精神疾病或心理狀態(tài)無法配合；無家庭支持或社會(huì)保障；（8）II-III類肥胖（BMI>35）；營養(yǎng)狀態(tài)和功能狀況差，康復(fù)潛力差；（9）近6個(gè)月內(nèi)持續(xù)的嚴(yán)重不良嗜好（酒精、煙草或毒麻藥品依賴等）；2024年05月14日
92
0
3
-
2024年05月14日94
0
3
-
張培主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺移植受者罹患終末期肺疾病，包括慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、支氣管擴(kuò)張癥等，日常生活嚴(yán)重受限，需要長(zhǎng)期吸氧，稍作活動(dòng)，便會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重喘憋表現(xiàn)。這是因?yàn)榛颊唠p肺嚴(yán)重病變，喪失了正常的氧合功能，患者處于慢性缺氧狀態(tài)，這導(dǎo)致簡(jiǎn)單活動(dòng)無法完成，日常生活無法自理。肺移植手術(shù)，俗稱“換肺”，可以從根本上改變終末期肺病患者臨床癥狀，恢復(fù)肺臟正常的氧合功能，移植術(shù)后恢復(fù)出院以后，患者基本可以無需吸氧，恢復(fù)正常人一樣生活、運(yùn)動(dòng)。我們?nèi)粘７我浦补ぷ髦?，?jīng)常收到很多常年臥床的終末期肺病患者，在移植術(shù)后國內(nèi)、外旅游反饋的照片，這些患者終于擺脫永遠(yuǎn)“禁錮”的命運(yùn)，可以離開氧氣，像正常人一樣實(shí)現(xiàn)自己人生的意義，不僅僅是“活著”，真正迎來第二次生命。當(dāng)然，肺移植術(shù)后患者也有區(qū)別于正常人的方面。首先，肺移植患者術(shù)后需要終身服用抗排斥藥物，定期到移植醫(yī)院例行復(fù)查，根據(jù)情況調(diào)整抗排異藥物劑量；再者，肺移植患者因長(zhǎng)期口服抗排異藥物，罹患肺炎感染的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人，因此，在流感、新冠疫情等傳染病流行期間應(yīng)避免人群聚集，出門注意戴口罩等防護(hù)措施。2024年03月13日173
0
0
-
張坤鵬主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植是終末期肺病患者的最后一根救命稻草，通常患者在終末期肺病進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)，才會(huì)想到通過肺移植來延長(zhǎng)生存期。然而肺移植畢竟是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，同時(shí)也伴隨著花費(fèi)高昂的費(fèi)用。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過程中面臨的各種并發(fā)癥是患者進(jìn)行移植手術(shù)前最擔(dān)心的問題。除此之外，肺移植成功后能夠延長(zhǎng)多久的生存時(shí)間，也是患者最為關(guān)心的內(nèi)容。肺移植的總體預(yù)后情況事實(shí)上，由于近些年來在供體選擇、器官保存、圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥等方面的進(jìn)步，肺移植術(shù)后的生存率較前已經(jīng)有顯著的提高。近些年統(tǒng)計(jì)的中位生存時(shí)間大約為6.7年，相比于2000年以前的4.7年顯著延長(zhǎng)。術(shù)后能順利度過第一年的患者，平均生存時(shí)間甚至達(dá)到了8.9年。當(dāng)然這只是國外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，國內(nèi)因?yàn)橛泻芏嗷颊叨荚谂R終階段才考慮進(jìn)行肺移植，接受手術(shù)時(shí)身體偏差，術(shù)后的生存時(shí)間可能會(huì)略低于國外數(shù)據(jù)，因此在病情加重到終末期需要呼吸機(jī)支持或ECMO之前進(jìn)行移植手術(shù)，可能有助于術(shù)后的順利康復(fù)。針對(duì)不同的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后的生存時(shí)間可能也有區(qū)別，慢性阻塞性肺病患者（COPD）、肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺病的總體平均生存時(shí)間大約為6-7年，而囊性纖維化患者的平均生存時(shí)間最高達(dá)到9.9年。雙肺移植和單肺移植的區(qū)別在進(jìn)行移植手術(shù)時(shí)，通常做雙側(cè)肺移植還是單側(cè)肺移植是很多患者疑惑的問題，很多人并不明白其中的區(qū)別。雖然研究報(bào)導(dǎo)都提示雙肺移植可能比單肺移植具有略微更好的生存時(shí)間，但是雙肺移植也面臨著更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后恢復(fù)困難。通常在支氣管擴(kuò)張存在雙肺感染性病變以及重度肺動(dòng)脈高壓，單肺移植無法解決問題時(shí)，我們會(huì)首選推薦進(jìn)行雙肺移植術(shù)，然而針對(duì)COPD和間質(zhì)性肺病患者，進(jìn)行單肺移植也能滿足生活需求，應(yīng)該進(jìn)行單肺移植還是雙肺移植一直都是討論的焦點(diǎn)?？傮w而言，雙側(cè)支氣管擴(kuò)張伴感染以及重度肺動(dòng)脈高壓患者通常推薦進(jìn)行雙肺移植，而對(duì)于其它患者通常根據(jù)患者自身年齡和身體情況以及供肺的質(zhì)量、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間來決定是否需要進(jìn)行雙肺移植。如果患者身體的基礎(chǔ)情況較差，或術(shù)中手術(shù)困難極大、出血較多時(shí)，行雙肺移植可能增加患者術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)選擇進(jìn)行單肺移植也是相對(duì)不錯(cuò)的方式。影響肺移植患者生存的因素感染和排斥反應(yīng)是肺移植患者術(shù)后長(zhǎng)期面臨的兩座大山，患者術(shù)后需要長(zhǎng)期口服抗排斥藥物，抗排斥藥物抑制自身的免疫系統(tǒng)，避免免疫系統(tǒng)攻擊供體。降低免疫排斥藥物可以提高免疫力有助于減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，卻有可能增加排斥風(fēng)險(xiǎn)；而增加免疫排斥藥物可以降低排斥反應(yīng)的發(fā)生，卻有可能導(dǎo)致面免疫力過低，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此感染和排斥反應(yīng)通常是兩個(gè)難以平衡的對(duì)立面，有時(shí)也同時(shí)存在，如何調(diào)整抗排斥藥物是一個(gè)關(guān)鍵的問題，所以患者在術(shù)后需要定期檢測(cè)藥物濃度及免疫細(xì)胞狀態(tài)，根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整抗排斥藥物的劑量。反復(fù)的感染和排斥反應(yīng)對(duì)移植肺的功能有較大的損害，每發(fā)生一次感染或急性排斥反應(yīng)，肺功能可能都會(huì)受到潛在的傷害，最終加速移植肺進(jìn)入慢性排斥反應(yīng)損傷肺功能的過程。因此盡量避免感染和排斥反應(yīng)的發(fā)生，有感染和排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)及早干預(yù)治療，是推遲慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生延長(zhǎng)生存時(shí)間的關(guān)鍵。總結(jié)一下，肺移植總體的平均生存時(shí)間大約6-7，較以前已經(jīng)有了顯著的提高，但是對(duì)比肝腎移植10-20年的生存時(shí)間來說，依然不容樂觀，患者在進(jìn)行肺移植之前應(yīng)該對(duì)肺移植的預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)。然而患者在首次肺移植出現(xiàn)肺功能減退后，依然可以考慮再次進(jìn)行肺移植，延長(zhǎng)生存時(shí)間，但前提是患者的身體狀況允許，能夠耐受再次手術(shù)。為了更好的保護(hù)移植肺功能，應(yīng)該盡量避免發(fā)生感染和排斥反應(yīng)，或者在發(fā)生時(shí)盡早住院治療。2023年12月28日136
1
0
-
張坤鵬主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 慢性排除反應(yīng)是肺移植術(shù)后出現(xiàn)的慢性、非感染性、進(jìn)行性肺功能下降，與其它器官移植類似，慢性排斥反應(yīng)是移植術(shù)后影響患者長(zhǎng)期生存的主要因素。慢性排斥反應(yīng)完整的名稱叫做慢性移植物失功能（chroniclungallograftdysfunction,CLAD）。與其它實(shí)體器官移植不同的是，肺臟與外界相通，隨時(shí)會(huì)從空氣中吸入細(xì)菌、病毒、粉塵等，因此持續(xù)受到環(huán)境中感染性與非感染性因素的刺激。這些因素可能改變受體的免疫狀態(tài)，使移植肺相比其它實(shí)體器官移植更容易發(fā)生排斥反應(yīng)，也會(huì)更早發(fā)生慢性排斥反應(yīng)。也正因如此，肺移植術(shù)后的遠(yuǎn)期生存時(shí)間是低于肝腎移植的，很多肝腎移植患者術(shù)后可以長(zhǎng)期生存10-20年，而肺移植術(shù)后生存大約只有5-10年。1.?????如何發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺功能較基線數(shù)值的持續(xù)下降，患者術(shù)后在隨訪過程中需要定期復(fù)查肺功能，以評(píng)估移植肺的功能狀態(tài)。通常以3個(gè)月的肺功能FEV1下降≥20%為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者通氣障礙的不同類型分為阻塞性的BOS，限制性的RAS和混合型通氣功能障礙。阻塞性的表現(xiàn)為：FEV1/FVC>0.7；限制性通氣的指標(biāo)為：TLC肺總量較基線下降10%；此外具體分型還要根據(jù)胸部CT的表現(xiàn)。慢性排斥反應(yīng)根據(jù)FEV1的下降程度分為0-4級(jí)，同時(shí)患者隨著CLAD的分級(jí)越高，其呼吸氣促、缺氧的癥狀也更加嚴(yán)重。需要特別注意的是，CLAD的診斷需要排除其它原因所導(dǎo)致的肺功能下降，如最常見的感染、急性排斥反應(yīng)、肺動(dòng)靜脈狹窄或血栓、氣管狹窄或軟化等因素。2.患者居家時(shí)如何發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)患者在最初出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)時(shí)，可能因肺功能下降輕微，癥狀不明顯而忽略，實(shí)際上在慢性排斥反應(yīng)開始出現(xiàn)之后，患者就開始表現(xiàn)出慢性、進(jìn)行性的呼吸功能下降。可能表現(xiàn)為典型的活動(dòng)后氣喘、活動(dòng)耐量下降、吸氧需求增大等，且并無發(fā)熱、咳黃痰、痰量增多等感染表現(xiàn)。但在CLAD初期，可能癥狀變化并不明顯，患者常不易發(fā)現(xiàn)，而在醫(yī)院就醫(yī)復(fù)查肺功能時(shí)發(fā)現(xiàn)。最為準(zhǔn)確的方法還是定期復(fù)查肺功能，但患者到醫(yī)院檢查肺功能頻率并不高可能幾個(gè)月才做一次，目前市面可買到的家用肺功能儀是較理想的解決辦法，它可以讓患者每天或每周在家進(jìn)行肺功能檢測(cè)，即可進(jìn)行肺功能持續(xù)精準(zhǔn)的評(píng)估。在沒有這些儀器協(xié)助的情況下，患者也可通過簡(jiǎn)單的活動(dòng)后氧飽和度檢測(cè)，或者定時(shí)進(jìn)行的6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)自己的氧需求和活動(dòng)耐力，如果這些指標(biāo)在持續(xù)下降，可能側(cè)面反應(yīng)了肺功能的下降和CLAD的發(fā)生。3.如何避免或延遲CLAD的出現(xiàn)原則上只要肺使用的時(shí)間夠長(zhǎng)，最終都會(huì)出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，因此我們需要做的便是盡量推遲CLAD的出現(xiàn)。那么哪些因素可能增加CLAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呢？原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）、急性排斥反應(yīng)、淋巴細(xì)胞性細(xì)支氣管炎、體液排斥、抗人白細(xì)胞抗原抗體陽性、胃食管返流、感染（真菌、細(xì)菌、病毒）、支氣管中性粒細(xì)胞增多癥、自身免疫疾病等都可能增加CLAD的風(fēng)險(xiǎn)。從本質(zhì)上講，其實(shí)就是以上的這些因素導(dǎo)致了肺部的損傷或免疫細(xì)胞在肺部的富集，增加了機(jī)體對(duì)移植肺的攻擊，誘發(fā)了慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生。那么患者應(yīng)該如何做才能延緩CLAD的出現(xiàn)呢？從以上的風(fēng)險(xiǎn)因素可知，穩(wěn)定的免疫抑制方案避免抑制過輕出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，或抑制過度出現(xiàn)感染，可有助于延緩CLAD發(fā)生，同時(shí)如果有胃食管反流癥狀的話，控制胃酸反流也有助于延緩CLAD，同時(shí)控制自身免疫疾病等使免疫狀態(tài)維持較穩(wěn)定的狀態(tài)也有助于延緩CLAD的發(fā)生。4.CLAD的治療目前對(duì)CLAD的治療手段非常有限，這不僅在肺移植中是非常難以解決的問題，在其它器官移植中也同樣困難。目前已知可能有效的治療是阿奇霉素、孟魯斯特口服和吸入性激素的三聯(lián)方案使用。其次是針對(duì)存在胃食管返流患者采取的胃底折疊手術(shù)或口服抑酸劑治療。對(duì)限制性通氣障礙為主RAS分型患者，抗纖維化藥物吡非尼酮和尼達(dá)尼布可能也有一定效果，但證據(jù)并不十分充分。在這些藥物治療無效之后，患者最終的解決方案是切除病肺后再次行肺移植手術(shù)，再次移植雖然存在一定難度，但目前肺移植的技術(shù)已日漸成熟，已有研究數(shù)據(jù)證明，二次移植的患者術(shù)后生存期可以達(dá)到與首次移植接近的生存效果?？偨Y(jié)慢性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)只能盡量延遲而無法避免，患者日常生活中需要對(duì)移植肺進(jìn)行全力保護(hù)，避免出現(xiàn)感染、急性排斥反應(yīng)或胃食管返流等誘發(fā)CLAD的出現(xiàn)；CLAD需要通過肺功能檢測(cè)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)避免病情繼續(xù)加重；家用肺功能儀或患者良好的自我檢測(cè)可有助于CLAD的早期發(fā)現(xiàn)和治療。一旦藥物治療無效，再次移植是CLAD患者面臨的最終解決辦法。2023年12月28日382
0
0
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法的肺移植術(shù)后預(yù)后模型的建立和評(píng)價(jià)今天我們一起學(xué)習(xí)一篇最近發(fā)表在JAMAnetworkopen（IF13.8）上的文章，MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation。ian,Dongetal.“MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation.”JAMAnetworkopenvol.6,5e2312022.1May.2023,doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.12022文章簡(jiǎn)介盡管多年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多影響肺移植術(shù)后(LTx)患者的預(yù)后因素，但截至目前仍沒有一個(gè)準(zhǔn)確的預(yù)后工具可以預(yù)測(cè)這些患者的生存概率。基于此，作者利用隨機(jī)生存森林(RSF)開發(fā)并驗(yàn)證了一種可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)LTx術(shù)后患者總生存期的預(yù)后模型。作者回顧性收集了2017年1月至2020年12月期間接受肺移植的患者。按照7:3的比例隨機(jī)分配到訓(xùn)練集和測(cè)試集。作者使用boostrap重抽樣的方法，按特征重要性進(jìn)行特征篩選。作者將Cox回歸模型作為基礎(chǔ)模型，并使用隨機(jī)森林?jǐn)M合預(yù)后模型。采用綜合曲線下面積(iAUC)和綜合Brier評(píng)分(iBS)來評(píng)估不同模型的預(yù)測(cè)性能。????在研究期間，作者共納入504例患者，其中訓(xùn)練集353例，驗(yàn)證集151例。根據(jù)各變量的重要性，作者最終篩選出16個(gè)變量，并納入RSF模型，其中術(shù)后體外膜肺氧合時(shí)間為最有價(jià)值的預(yù)測(cè)因素。RSF模型的iAUC為0.879（95%CI，0.832-0.921），iBS為0.130（95%CI，0.106-0.154）。作者同時(shí)使用上述因素?cái)M合了Cox回歸模型，對(duì)應(yīng)的iAUC為0.658（95%CI，0.572-0.747；P<0.001），iBS為0.205（95%CI，0.176-0.233；P<0.001），預(yù)測(cè)性能顯著劣于RSF模型。作者進(jìn)一步根據(jù)RSF模型的預(yù)測(cè)結(jié)果，將LTx受者分為兩個(gè)預(yù)后組，兩組間存在顯著的生存差異，平均總生存期分別為52.91個(gè)月（95%CI，48.51-57.32）和14.83個(gè)月（95%CI，9.44-20.22；P<0.001）。1.背景肺移植(LTx)為終末期肺病患者提供了更好的生存和生活質(zhì)量。盡管近年來在手術(shù)和圍手術(shù)期管理方面取得了快速進(jìn)展，但成人患者肺移植后的生存期仍差強(qiáng)人意，中位生存期僅為6.7年。個(gè)性化和準(zhǔn)確的生存預(yù)測(cè)可以幫助臨床決策，并進(jìn)一步提高LTx后患者的生存率。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)多種因素與該類患者的預(yù)后相關(guān)，包括供體、受體、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、血液學(xué)和影像學(xué)檢查結(jié)果等因素。然而，這些因素在準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這些患者術(shù)后生存期方面仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，或者很難被用于臨床。因此，對(duì)于LTx的患者，目前仍然缺乏有效的預(yù)后預(yù)測(cè)工具。更重要的是，肺移植外科醫(yī)生很難綜合多種因素來準(zhǔn)確判斷這些患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的回歸分析或機(jī)器學(xué)習(xí)方法開發(fā)的預(yù)測(cè)模型可以整合大量的預(yù)測(cè)參數(shù)，并可以提供個(gè)性化的生存概率預(yù)測(cè)。然而，目前關(guān)于LTx患者預(yù)后模型的報(bào)道很少，并且他們的預(yù)測(cè)性能都很一般。因此，對(duì)于LTx術(shù)后患者來說，開發(fā)個(gè)性化且可靠的預(yù)后工具是極其必要的。隨機(jī)生存森林(RSF)是一種專門用于生存結(jié)果預(yù)測(cè)的機(jī)器學(xué)習(xí)算法。RSF可以通過構(gòu)建大量的決策樹，利用log-rank檢驗(yàn)來識(shí)別不同的生存狀況，并且可以基于所有樹的預(yù)測(cè)結(jié)果生成一個(gè)可以反映個(gè)體生存概率的平均預(yù)測(cè)概率。與傳統(tǒng)的回歸分析相比，RSF往往具有更加良好的預(yù)測(cè)性能。然而，尚未有研究通過RSF算法預(yù)測(cè)LTx患者的預(yù)后。2.方法2.1研究參與者回顧性收集2017年1月至2019年12月在無錫市人民醫(yī)院接受LTx治療的患者。納入有完整隨訪記錄的LTx成年患者(≥18歲)。排除了6例再次移植患者、7例小兒肺移植患者和6例數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失的患者。然后將患者按7:3的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集和測(cè)試集。2.2數(shù)據(jù)收集收集患者的臨床特征和生存狀況。共計(jì)22個(gè)（4個(gè)受體因素、1個(gè)供體因素、4個(gè)移植程序因素和13個(gè)移植后因素）。本研究的研究終點(diǎn)為OS。使用R“mice”包對(duì)缺失值進(jìn)行多重插補(bǔ)。2.3統(tǒng)計(jì)分析2.3.1?模型開發(fā)該研究的所有分析均使用R4.2.1版本。將平均VIMP＞0.01的因素納入最終RSF模型。通過網(wǎng)格搜索進(jìn)行超參數(shù)調(diào)整（包括樹的數(shù)量、每個(gè)節(jié)點(diǎn)可能分割的變量數(shù)量、終端節(jié)點(diǎn)的大小)。使用“randomForestSRC”R包擬合RSF模型，根據(jù)選擇的因素和最優(yōu)超參數(shù)組合預(yù)測(cè)LTx后患者的OS。另外，作者利用“rms”包開發(fā)了與基準(zhǔn)因素相同的Cox回歸模型，這些預(yù)測(cè)模型可以識(shí)別特征與生存結(jié)果之間的線性或非線性關(guān)系，并提供預(yù)測(cè)值，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)新樣本的結(jié)局預(yù)測(cè)。2.3.2模型驗(yàn)證???作者使用留出法（hold-out）驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)性能，該方法使用測(cè)試集中的數(shù)據(jù)。為了進(jìn)一步驗(yàn)證模型的泛化能力，作者將測(cè)試集根據(jù)手術(shù)類型（單側(cè)肺移植[SLTx]和雙側(cè)肺移植[DLTx]）以及診斷結(jié)果（間質(zhì)性肺纖維化[IPF]和慢性阻塞性肺疾病[COPD]）進(jìn)行了分類。3.研究結(jié)果3.1納入研究對(duì)象的基線特征最終納入504例LTx后患者，平均(SD)年齡為55.56(12.27)歲，其中334例為男性(66.3%)。大多數(shù)患者被診斷為間質(zhì)性肺纖維化(IPF)，其次是慢性阻塞性肺病(COPD)。接受單側(cè)肺移植(SLTx)和雙側(cè)肺移植(dLTx)的患者人數(shù)相似。訓(xùn)練集(353例)和驗(yàn)證集(151例)。該隊(duì)列的平均（SD）隨訪時(shí)間為35(19)個(gè)月。對(duì)于該研究中LTx后的所有患者，1年，3年和5年生存率分別為64.9%，55.5%和48.8%。3.2?模型開發(fā)在22個(gè)因素中，通過bootstrap方法驗(yàn)證有16個(gè)因素的VIMP大于0.01，基于此建立RSF模型。同時(shí)，術(shù)后體外膜肺氧合(ECMO)時(shí)間被確定為RSF模型的最重要因素，VIMP為0.080。3.3?OS預(yù)測(cè)在OS預(yù)測(cè)方面，RSF模型具有很好的區(qū)分度(iAUC=0.879;95%CI,0.832-0.921)以及校正度(iBS=0.130,95%CI,0.106-0.154)。基于RSF的預(yù)后模型預(yù)測(cè)的生存概率與患者的實(shí)際生存概率具有良好的一致性。作者發(fā)現(xiàn)Cox模型的預(yù)測(cè)性能明顯不如RSF模型，其iAUC為0.658（95%CI，0.572-0.747；P<.001），iBS為0.205（95%CI，0.176-0.233；P<.001）。在區(qū)分度和校準(zhǔn)方面，RSF模型在預(yù)測(cè)患者1至48個(gè)月OS概率的預(yù)測(cè)性能要明顯優(yōu)于Cox回歸模型。根據(jù)最佳生存差異，RSF模型的最佳截?cái)嘀禐?0.74，訓(xùn)練集的患者被分為高低風(fēng)險(xiǎn)2組。高風(fēng)險(xiǎn)組患者的生存率顯著低于低風(fēng)險(xiǎn)組，平均OS分別為14.83個(gè)月和52.91個(gè)月。此外，作者進(jìn)一步將患者分為低，中，高風(fēng)險(xiǎn)3組，閾值分別為16.33和42.98。高危組患者生存率最差，3組平均總生存期分別為9.74個(gè)月，41.01個(gè)月和54.58個(gè)月。3.4?一個(gè)月和一年生存預(yù)測(cè)雖然RSF模型在預(yù)測(cè)患者1個(gè)月OS概率的區(qū)分能力略有下降（tAUC=0.858），但仍有良好的校正能力，PE（預(yù)測(cè)誤差）=0.123。RSF模型預(yù)測(cè)患者1年生存預(yù)測(cè)的tAUC和PE分別為0.921和0.115，大于OS預(yù)測(cè)的值。無論預(yù)測(cè)LTx后1個(gè)月還是1年的生存率，RSF模型優(yōu)于Cox模型。存活1個(gè)月的患者RSF模型的預(yù)測(cè)值明顯低于死亡患者，兩組間的平均差值為29.61。RSF模型預(yù)測(cè)1個(gè)月生存的敏感度為86.1%，特異度為68.7%，準(zhǔn)確度為72.9%。此外，存活1年的患者的預(yù)測(cè)值明顯低于死亡患者。RSF在1年生存預(yù)測(cè)方面表現(xiàn)良好，敏感度為88.7%，特異度為79.6%，準(zhǔn)確度為82.8%。3.5?亞組分析SLTx和DLTx兩組患者iAUC分別為0.861和0.896。SLTx和DLTx的RSF模型iBS值分別為0.159和0.096。對(duì)于不同疾病類型，RSF模型在預(yù)測(cè)IPF患者的生存期方面具有良好的表現(xiàn)性能。COPD患者RSF的iAUC和iBS分別為0.809和0.150。然而，不論患者接受單肺移植還是雙肺抑制，不論原發(fā)疾病是IPF還是COPD，高危組患者的生存概率均要差于低危組患者。4.討論該研究首次應(yīng)用RSF模型，為L(zhǎng)Tx患者提供個(gè)性化和準(zhǔn)確的移植后生存預(yù)測(cè)。該研究發(fā)現(xiàn):1.在22個(gè)臨床特征中，術(shù)后ECMO時(shí)間是預(yù)測(cè)OS的最關(guān)鍵因素。2.傳統(tǒng)Cox回歸模型在判別和校準(zhǔn)方面的性能明顯低于RSF模型。3.RSF模型在預(yù)測(cè)LTx后患者的OS或特定時(shí)間點(diǎn)(1個(gè)月和1年)生存結(jié)果方面表現(xiàn)出色。ECMO已逐漸成為接受LTx患者的一種關(guān)鍵的治療策略。術(shù)后ECMO的使用被廣泛認(rèn)為是短期或長(zhǎng)期生存的主要預(yù)后因素之一。ECMO可以支持LTx術(shù)后嚴(yán)重移植物功能失調(diào)的患者，并改善患者生存。然而，由于患者的一般狀況較差，即使在ECMO的支持下，預(yù)后也比其他患者差。一項(xiàng)最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)移植后ECMO與患者術(shù)后1年死亡率密切相關(guān)。作者的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了移植后ECMO的預(yù)后價(jià)值。更重要的是，作者的發(fā)現(xiàn)從另一個(gè)角度證實(shí)了移植后使用ECMO(使用VIMP)的預(yù)后意義。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精確的預(yù)后評(píng)估一直是肺移植外科醫(yī)生優(yōu)化臨床決策的追求。然而，基于預(yù)后因素來確定患者生存的傳統(tǒng)算法存在一些缺陷，比如：?jiǎn)蝹€(gè)預(yù)后因素的準(zhǔn)確性不足，以及許多預(yù)后因素難以整合。預(yù)測(cè)模型，是實(shí)現(xiàn)個(gè)性化預(yù)測(cè)的有效方法，解決了傳統(tǒng)方法存在的以上問題，一個(gè)經(jīng)過良好驗(yàn)證的預(yù)后模型可以整合各種預(yù)后因素并產(chǎn)生個(gè)體化的生存概率預(yù)測(cè)。對(duì)于接受LTx治療的患者，目前已經(jīng)有一些研究建立了預(yù)測(cè)這些患者預(yù)后的臨床預(yù)測(cè)模型。然而，這些模型性能有限，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性亟待提高。此外，目前尚無基于移植后因素的預(yù)后模型。在該研究中，作者擬合的RSF模型在預(yù)測(cè)患者OS方面具有良好的表現(xiàn)性能，iAUC為0.879，該模型能夠有效地提供個(gè)性化的生存預(yù)測(cè)。此外，部分患者可能無法接受肺功能檢查和6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)，特別是1個(gè)月內(nèi)死亡的患者。因此，作者進(jìn)行了2個(gè)額外的分析，排除肺功能/6MWT數(shù)據(jù)或排除1個(gè)月內(nèi)死亡的患者，以進(jìn)一步評(píng)估RSF模型的性能。RSF模型在兩種情況下都表現(xiàn)良好，iAUC分別為0.800和0.834。這些結(jié)果表明，即使缺乏一些檢查數(shù)據(jù)，RSF模型的準(zhǔn)確性仍較高。雖然機(jī)器學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有良好的應(yīng)用前景，但很少有研究報(bào)道其在LTx中的應(yīng)用。該研究首次將RSF算法引入到LTx患者的預(yù)后研究。首先，RSF算法是由隨機(jī)森林算法衍生而來，主要用于生存數(shù)據(jù)分析。RSF相對(duì)于Cox回歸有兩個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)。首先，RSF可以用于高維數(shù)據(jù)，但Cox回歸受到兩個(gè)假設(shè)的限制，即:(1)等比例風(fēng)險(xiǎn)假定；(2)分險(xiǎn)與協(xié)變量之間存在線性關(guān)系。其次，RSF模型可以處理非線性關(guān)系。對(duì)于LTx后的患者，變量與OS之間的關(guān)系可能是非線性的，這可能是RSF模型表現(xiàn)出更好性能的原因。在該研究中，作者證實(shí)了RSF模型相對(duì)于Cox模型在LTx受者中的優(yōu)越性，與以往的研究結(jié)果一致。此外，作者還嘗試通過逐步回歸的方法選擇Cox回歸模型的建模特征。但其性能仍不如RSF模型。在該研究中，作者使用VIMP不僅可以選擇特征，還可以使RSF模型更具可解釋性。?????整體來說，在該研究中，作者利用隨機(jī)生存森林算法，為L(zhǎng)Tx術(shù)后患者提供了個(gè)性化、準(zhǔn)確的生存預(yù)測(cè)和顯著的預(yù)后分層。RSF算法在LTx患者的生存預(yù)測(cè)方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)的Cox回歸。該研究首次將RSF模型引入到肺移植術(shù)后患者的預(yù)后中，可以為肺移植外科醫(yī)生的臨床決策提供證據(jù)支持。原文鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/HiDeOfNfSGCpV8vlkmKfhg2023年11月11日195
0
0
-
張坤鵬主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植是COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓等終末期呼吸衰竭患者改善生活質(zhì)量、重獲新生的終極武器，許多患者在肺移植術(shù)后脫離了長(zhǎng)期的呼吸機(jī)使用和吸氧設(shè)備，逐步可以走出家門恢復(fù)正常的生活。然而此類終末期肺病是一個(gè)很大的患者群體，具體哪些患者達(dá)到肺移植的指征需要進(jìn)行移植手術(shù)？哪些患者達(dá)不到指征可以繼續(xù)內(nèi)科治療呢？我們今天將結(jié)合一位患者的肺移植評(píng)估經(jīng)歷向大家簡(jiǎn)單介紹肺移植評(píng)估的重要性。像COPD和肺纖維化這類疾病通常都有很長(zhǎng)的患病時(shí)間，從正常的生活狀態(tài)，進(jìn)展到需要吸氧或使用呼吸機(jī)通常要經(jīng)歷數(shù)年的時(shí)間。那么究竟到何種程度才需要接受肺移植手術(shù)呢？一個(gè)通用的標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)期生存時(shí)間短于2-3年的存活幾率小于50%，或心功能達(dá)到NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)。針對(duì)不同疾病，國際心肺移植協(xié)會(huì)也給出了推薦進(jìn)行移植的標(biāo)準(zhǔn)。比如COPD患者接受肺移植的推薦標(biāo)準(zhǔn)為BODE指數(shù)7-10或至少符合以下1條：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血癥(二氧化碳分壓＞50mmHg)住院的歷史；2.氧療下肺動(dòng)脈高壓或肺心??；3.肺功能FEV1＜20%預(yù)計(jì)值或DLCO＜20%預(yù)計(jì)值。而間質(zhì)性肺病的移植推薦標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為普通間質(zhì)性肺炎并符合下列任一條：1.DLCO＜39%預(yù)計(jì)值；2.6個(gè)月隨訪中FVC降低≥10%；3.6個(gè)月隨訪中指末氧飽和度降至88%以下；4.HRCT顯示蜂窩肺（纖維化評(píng)分＞2）；5.組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為NSIP并且DLCO＜35%預(yù)計(jì)值或6個(gè)月內(nèi)FVC降低10%或DLCO降低15%。針對(duì)其它疾病包括肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各類疾病，患需要進(jìn)行肺移植的標(biāo)準(zhǔn)也并不相同，因此如何判斷患者是否需要進(jìn)行肺移植需要進(jìn)行詳盡的檢查評(píng)估，這些并不是在門診咨詢就能解決的，我們對(duì)初步判定有移植指征的患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查及評(píng)估。移植評(píng)估并不僅僅是上述移植的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的評(píng)定，還包括手術(shù)禁忌癥以及營養(yǎng)學(xué)、精神狀態(tài)評(píng)估等各項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)橐浦彩切赝饪频囊豁?xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，手術(shù)的創(chuàng)傷比普通的手術(shù)更大，術(shù)后恢復(fù)也面臨更多的問題，長(zhǎng)期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)極差的患者可能不能夠耐受移植手術(shù)，有嚴(yán)重抑郁、躁狂等精神癥狀的患者因術(shù)后不能配合治療也可能被排除在外。近2年內(nèi)有惡性腫瘤病史或患者診斷有難以糾正的心肝腎功能不全、冠心病不能通過介入或搭橋手術(shù)緩解或伴有嚴(yán)重左心功能不全的患者也不能進(jìn)行肺移植手術(shù)。此外患者伴有嚴(yán)重的肺外感染如活動(dòng)性丙肝、乙肝、HIV感染時(shí)也不能進(jìn)行移植手術(shù)，近期有結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌感染的患者也必須在分支桿菌感染控制后才能進(jìn)行手術(shù)。伴有嚴(yán)重耐藥菌、真菌感染、感染性休克，或伴有嚴(yán)重的胸壁或脊柱畸形患者也不適合進(jìn)行肺移植手術(shù)。移植評(píng)估除了能幫助患者進(jìn)行準(zhǔn)確的移植指征評(píng)估之外，還有助于患者和家屬更加深刻的了解肺移植，患者家屬有更多的機(jī)會(huì)接觸醫(yī)生了解到更多移植相關(guān)的信息和術(shù)后恢復(fù)情況，同病房中移植術(shù)后的患者也能給評(píng)估患者更加直觀的感受，有助于提前進(jìn)行心理建設(shè)和準(zhǔn)備。移植還有利于患者發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，改善患者的遠(yuǎn)期生存。某患者在評(píng)估期間發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高，進(jìn)一步腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為早期結(jié)腸癌，幸好及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了早期內(nèi)鏡下切除。還有許多患者以前從未做過冠狀動(dòng)脈的檢查，但在術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有冠心臟病導(dǎo)致的冠脈狹窄，這類患者需要在介入下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張或支架植入后再進(jìn)行手術(shù)。老田就是這樣在評(píng)估中診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄的，首次入院進(jìn)行評(píng)估時(shí)老田氣喘癥狀非常明顯，基本不能脫離氧氣，每天躺在床上吸氧，僅能步行活動(dòng)10-20米，生活完全無法自理。但在經(jīng)過肺移植全面的評(píng)估后，我們常規(guī)進(jìn)行了針對(duì)COPD的化痰、平喘、吸入藥物等治療，以及針對(duì)冠心病的抗凝預(yù)防血栓、舒張冠脈血管等治療，并推薦患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈狹窄段的擴(kuò)張治療。令我們沒想到的是，在一個(gè)月后再次入院進(jìn)行評(píng)估時(shí)，患者不僅能脫離氧氣，還能自由行走500米以上。看著老田精神抖擻健步如飛的步伐后，我們立刻對(duì)他下達(dá)了“逐客令”，并把老田從移植等待名單中剔除，老田在得知自己暫時(shí)不需要進(jìn)行移植手術(shù)后，開開心心的提著行李回家了。雖然我們前后白忙活了一個(gè)多月，但是看到患者能恢復(fù)基本的正常生活，還暫時(shí)避免了移植手術(shù)，我們還是感到非常欣慰。盡管肺移植手術(shù)的普及已經(jīng)在國內(nèi)取得了很大的進(jìn)步，依然有很多飽受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐懼移植手術(shù)而不敢就醫(yī)咨詢。實(shí)際上在呼吸衰竭持續(xù)加重，有可能危及生命時(shí)，盡早進(jìn)行移植評(píng)估和手術(shù)才是最好的選擇。首先，此類患者病情隨時(shí)可能因感染等因素急性加重，從而喪失移植的機(jī)會(huì)；此外患者持續(xù)的呼吸衰竭或臥床狀態(tài)可能導(dǎo)致心臟等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，影響患者術(shù)后的正?；謴?fù)?？傮w而言，盡早進(jìn)行移植評(píng)估，有助于患者提前了解肺移植，早期發(fā)現(xiàn)有移植指征的患者，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)介入，同時(shí)有利于幫助患者排查手術(shù)禁忌癥，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及早發(fā)現(xiàn)和處理合并癥，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。2023年07月02日282
0
0
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺移植也稱“換肺”，當(dāng)一個(gè)人的肺發(fā)生了嚴(yán)重的病變導(dǎo)致肺不可逆轉(zhuǎn)的病損且藥物治療無效時(shí)，稱為終末期肺病，這時(shí)就要通過肺移植的方式將病變的肺切除，同時(shí)更換健康的肺，從而恢復(fù)患者正常的呼吸。?然而，很多人都以為肺移植是到最后才需要進(jìn)行的治療，其實(shí)他們還不夠了解肺移植。今天我們就來聊一聊關(guān)于換肺的一些事。?肺移植手術(shù)的發(fā)展？??肺移植手術(shù)是胸外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，是胸外科的頂尖手術(shù)之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前蘇聯(lián)開始的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1963年美國完成了世界上第一例人類肺移植。此后由于肺移植伴有較重的排斥反應(yīng)，在環(huán)孢素到來之前開展的40余例肺移植均未獲得長(zhǎng)期生存。?1983年加拿大多倫多成功完成一例肺纖維化病人的單肺移植并獲得較長(zhǎng)的生存，叩開了現(xiàn)代肺移植的大門。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)科等專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，目前隨著外科吻合技術(shù)的不斷成熟，重癥醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及免疫藥物治療的逐步完善，肺移植手術(shù)走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性支氣管擴(kuò)張……這些病聽上去似乎沒什么嚴(yán)重，可一旦發(fā)展到終末階段，病人呼吸困難，有的甚至對(duì)氧氣寸步不離，沒法下床走路活動(dòng)，生活質(zhì)量非常低，更有甚者如果沒有呼吸機(jī)輔助，他們甚至活不過下一秒，而進(jìn)行肺移植手術(shù)是他們最后的一根救命稻草。?那么這些肺病到什么程度需要考慮進(jìn)行肺移植了呢？?肺移植之路有多難?供體的短缺：首先是供肺的嚴(yán)重短缺，其次供體在移植前維護(hù)過程中，要求較高。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，最長(zhǎng)不能超過12小時(shí)的安全冷缺血時(shí)間，否則質(zhì)量就會(huì)變差，甚至無法使用。而較長(zhǎng)的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。因此，肺移植是一場(chǎng)與時(shí)間進(jìn)行賽跑的生命接力賽。?術(shù)后感染因素：與其他臟器移植不同，肝腎及心臟移植后，這些被移植入的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺部細(xì)菌、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的重癥感染給患者的生命帶來了巨大的威脅。?術(shù)后排斥：人體免疫系統(tǒng)保護(hù)著機(jī)體免受外來物質(zhì)的侵害，當(dāng)“新肺”移植到患者體內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)會(huì)用盡十八般武藝試圖攻擊并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終身性的，需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物。肺移植術(shù)后抗排異治療是患者的一場(chǎng)持久戰(zhàn)，而肺移植專科醫(yī)生的評(píng)估和監(jiān)測(cè)下將為這場(chǎng)沒有硝煙的移植長(zhǎng)征路保駕護(hù)航。肺移植的總體效果如何？?目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對(duì)成熟，總的手術(shù)成功率可達(dá)到90%以上，3年和5年生存率可達(dá)到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長(zhǎng)期生存者越來越多。?肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)有較大的提升，告別長(zhǎng)期臥床吸氧甚至呼吸機(jī)輔助的窘?jīng)r，生活恢復(fù)正常軌道，術(shù)后正常生育、參加馬拉松體育賽事的患者已越來越多。??越早肺移植，效果越好?國內(nèi)許多患者都是到了非常晚期，才抱著最后搏一搏的心態(tài)選擇了肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量。因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不選擇做肺移植，導(dǎo)致錯(cuò)過肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。?國內(nèi)肺移植是救命的觀念導(dǎo)致我國肺移植患者預(yù)后偏差。實(shí)際上越早做肺移植，生存率越高，生活質(zhì)量改善越好。只要移植前全身狀況好，手術(shù)成功率能達(dá)到90%，不至命懸一線，真正做到“十拿九穩(wěn)”。?2022年11月05日344
2
4
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘?要為推動(dòng)我國肺移植手術(shù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)為患者提供全面、安全、科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)護(hù)理，我們召集具有肺移植資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸外科專家和護(hù)理專家廣泛征求意見，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以當(dāng)前已發(fā)表的中、英文最佳證據(jù)為依據(jù)，最終制定本共識(shí)。本共識(shí)旨在最大程度解決肺移植手術(shù)護(hù)理配合中可能出現(xiàn)的問題，為肺移植手術(shù)護(hù)理工作者提供科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的肺移植手術(shù)護(hù)理配合方案。??正?文肺移植作為四大器官移植之一，可以改善終末期肺病患者的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)其生存期[1]。隨著國家衛(wèi)生健康委員會(huì)肺移植質(zhì)量管理與控制中心的成立，肺移植領(lǐng)域取得了許多進(jìn)展，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量也呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。肺移植手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，全面提高肺移植手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)護(hù)理配合顯得尤為重要。為推動(dòng)我國器官移植事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)肺移植手術(shù)護(hù)理領(lǐng)域的科學(xué)研究，同時(shí)為肺移植患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護(hù)理，為肺移植手術(shù)護(hù)理工作者提供科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的肺移植手術(shù)護(hù)理配合方案，由上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室牽頭，27家醫(yī)院手術(shù)室、39名肺移植手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，共同制定《肺移植手術(shù)護(hù)理配合專家共識(shí)（2022版）》。???1??目標(biāo)人群本共識(shí)主要適用于參與肺移植手術(shù)護(hù)理配合過程的所有手術(shù)室護(hù)理人員。護(hù)理人員為肺移植患者提供護(hù)理及為胸外科醫(yī)生提供護(hù)理配合時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)共識(shí)中的每一項(xiàng)要求。??2??制定方法本共識(shí)按照澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，將證據(jù)分為1～5級(jí)，1級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)性研究；2級(jí)：類實(shí)驗(yàn)性研究；3級(jí)：觀察性-分析性研究；4級(jí)：觀察性-描述性研究；5級(jí)：專家意見/基礎(chǔ)研究。并在JBIFAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級(jí)別評(píng)定為“A”和“B”2個(gè)等級(jí)，最終專家同意率在75%以上視為“A級(jí)推薦”，反之為“B級(jí)推薦”。?本共識(shí)由來自全國27家醫(yī)院手術(shù)室的31名護(hù)理專家、7名胸外科專家和1位麻醉專家共同參與完成。在全面檢索和閱讀肺移植手術(shù)室護(hù)理、管理共識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際工作中為肺移植患者實(shí)施的有效護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過討論、整理、匯總，形成初步草案?；诮陙硪寻l(fā)表的研究成果，經(jīng)過與專家的兩輪線上討論，撰稿小組多次修改，最終與各位專家達(dá)成一致，形成國內(nèi)首個(gè)肺移植手術(shù)護(hù)理配合的專家共識(shí)，并請(qǐng)10位專家對(duì)共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行審核。??3??共識(shí)內(nèi)容3.1??共識(shí)一：護(hù)理人員資質(zhì)由于供肺獲取無法預(yù)料時(shí)間的原因，肺移植屬于亞急診手術(shù)，?？平M護(hù)士分為若干小組輪流參加手術(shù)，每個(gè)小組由4名不同年資的護(hù)士進(jìn)行組合，設(shè)1名組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌，同時(shí)擔(dān)任巡回護(hù)士（A角），由手術(shù)室工作時(shí)間>5年且具備體外循環(huán)手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5例以上（體外循環(huán)開展較少醫(yī)院，需具備血管置換手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3例以上）者擔(dān)任。取肺人員（B角）由手術(shù)室工作時(shí)間>3年且具備全肺切除術(shù)和胸腺正中切口手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、技能優(yōu)秀者擔(dān)任。器械護(hù)士（C角）在手術(shù)室工作時(shí)間>2年且具有血管成形手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5例或以上、工作能力突出的護(hù)士中擇優(yōu)納入。肺移植后備人員（D角）不參與手術(shù)，完整觀摩帶教5臺(tái)肺移植以上手術(shù)，進(jìn)入肺移植專科護(hù)士候選人才選拔，為肺移植護(hù)理人才培養(yǎng)打好基礎(chǔ)和提供保障。?推薦：按照各醫(yī)院手術(shù)室肺移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)要求的人員資質(zhì)進(jìn)行配置（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，B級(jí)推薦）。?3.2??共識(shí)二：供肺灌注與保存、運(yùn)輸3.2.1??供肺灌注液和保存液的選擇國外多使用高滲白蛋白的灌注液（SteenSolution?）對(duì)取下后的供肺進(jìn)行灌注和保存，但每袋（500mL）需花費(fèi)18800元，灌注1個(gè)肺至少需要6～8袋，費(fèi)用過于昂貴，在國內(nèi)還未廣泛應(yīng)用。國內(nèi)常規(guī)使用低鉀右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex?液保存器官。使用LPD液保存器官與使用細(xì)胞內(nèi)液相比，供體器官在移植圍手術(shù)期發(fā)生原發(fā)性移植物功能障礙的幾率以及30d死亡率顯著降低[2-4]。有學(xué)者[5]對(duì)分離肺灌注兩種模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，高滲白蛋白/葡聚糖灌注液可減少組織水腫的形成，供肺的保存時(shí)間>12h。另一方面，關(guān)于灌注和通氣的近生理設(shè)置允許募集肺不張的肺組織，從而減少移植肺內(nèi)的通氣灌注不匹配[6]。?一項(xiàng)研究[7]顯示，在手術(shù)中應(yīng)用改良的LPD溶液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，PO43?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲強(qiáng)龍：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）對(duì)供體肺行肺動(dòng)脈灌注，取得了良好的肺保護(hù)效果，該研究中使用改良LPD溶液進(jìn)行灌注的肺移植患者為國內(nèi)心肺移植術(shù)后生存時(shí)間最長(zhǎng)的患者之一。?保存液的處理技術(shù)對(duì)于降低肺移植后氣道缺血發(fā)生率也很重要[8-9]。在Perfadex?液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，HPO42?：0.8mmol/L，H2PO4?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被證明可以安全地延長(zhǎng)保存時(shí)間至22～24h，并通過肺血管舒張改善灌注分布[9]。?推薦：供肺取下后優(yōu)先推薦采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex?液[2]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.2??灌注液的溫度、流速及灌注壓力控制 供肺保存需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量。灌注液在灌注前要保存在放有冰塊的保溫箱中，通過檢測(cè)溫度和向保溫箱中適量添加冰塊確保灌注時(shí)的溫度為0～4℃。建議LPD液、Perfadex?液的灌注壓保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保證完全、均勻的灌注[10-13]。灌注液總量宜控制在50～60mL/kg體重，但可據(jù)具體情況決定是否改變順行性灌注量[14]。?當(dāng)供肺獲取過程進(jìn)行順行性灌注時(shí)，準(zhǔn)備4℃的灌注液，每袋懸掛高于手術(shù)床30cm以保持一定的灌注壓力。采用4L灌注液交替進(jìn)行雙側(cè)肺灌注（50～60mL/kg體重）。同時(shí)將灌注管穩(wěn)妥固定于手術(shù)單上，防止滑脫或過深進(jìn)入一側(cè)肺動(dòng)脈，從而導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺灌注不充分[15]。同時(shí)，灌注過程中應(yīng)注意灌注液流速，觀察液體灌注通暢情況，灌注完畢及時(shí)夾管，防止空氣進(jìn)入供肺動(dòng)脈。?若取肺過程灌注充分，修肺過程不需要再次灌注。但當(dāng)供肺獲取時(shí)灌注不充分，則需要在修肺時(shí)行逆行性灌注。過程中嚴(yán)格控制灌注壓，避免因灌注壓過高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。為保證肺組織能被全面降溫及將肺血管床內(nèi)的血液沖洗盡，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右兩側(cè)肺的每支肺靜脈分別灌注250mL左右，灌注總量視具體情況而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注時(shí)可以輕輕撫壓肺組織，仍可見到肺動(dòng)脈有少量微小血塊灌洗出，灌注充分的標(biāo)準(zhǔn)以肺動(dòng)脈流出的灌注液清亮為準(zhǔn)。灌洗修整完畢后供肺表面用浸泡了灌注液的紗布覆蓋，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。?推薦：通過及時(shí)向保溫箱中添加冰塊來控制灌注液溫度保持在0～4℃，灌注壓控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.3??供體獲取和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的溫度控制 隨著肺移植工作的開展，肺和其它器官（腎臟、心臟、肝臟）一樣，移植物來源成為一個(gè)中心問題[17]。因此，臨床上在無需要肺移植病例時(shí)或者將供肺運(yùn)送外地進(jìn)行移植時(shí)，必須對(duì)肺進(jìn)行保存，但肺組織體積較大，若在?80℃或?196℃下進(jìn)行冰凍保存，則不能做到肺中央和周圍一致的冷卻和復(fù)溫（即冰凍和溶化）；另外，低溫保護(hù)劑的增減也較為困難，故而冰凍保存肺至今成效甚微，目前大多數(shù)關(guān)于肺保存的研究保存溫度都在4℃左右。其目的是：（1）維持肺形態(tài)學(xué)的完整，尤其是肺泡毛細(xì)血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺組織代謝，即阻止代謝產(chǎn)物的增加和延緩能量損失。?肺移植的成功很大程度上依賴于安全有效的供肺保護(hù)，供肺保護(hù)需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量[2,8]。取肺前應(yīng)準(zhǔn)備0～4℃無菌林格注射液3～5L，制成冰屑，準(zhǔn)備過程中應(yīng)保持絕對(duì)無菌。供肺取出后使用無菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆蓋供肺以幫助供肺維持在相對(duì)較低的溫度[2-3]。冰屑用于降溫時(shí)不應(yīng)與供肺直接接觸，以免導(dǎo)致組織損傷，且要經(jīng)常查看并及時(shí)添加冰屑，以保證冷藏效果。?推薦：在取肺過程中，使用冰屑覆蓋供肺以保持胸腔內(nèi)相對(duì)較低的溫度；冰屑用于降溫時(shí)不應(yīng)與供肺直接接觸，且要經(jīng)常查看并及時(shí)添加冰屑，保證冷藏效果。在保溫箱中放入溫度計(jì)，用適量碎冰將器官保存液溫度控制在0～4℃[2]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.4??修肺逆行性灌注時(shí)灌注管的選擇采用帶氣囊的導(dǎo)尿管對(duì)肺靜脈進(jìn)行逆行性灌注。該灌注管具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便，操作簡(jiǎn)單；（2）帶氣囊導(dǎo)尿管管徑較大，能夠達(dá)到快速?zèng)_洗的目的；（3）帶氣囊導(dǎo)尿管型號(hào)多，可根據(jù)灌注流速選擇適宜的型號(hào)；（4）氣囊導(dǎo)尿管尖端圓鈍，可避免扎傷血管和組織，且氣囊導(dǎo)尿管可塑性強(qiáng)，適用于各種灌注手術(shù)[18]。?推薦：逆行性灌注時(shí)灌注管采用帶氣囊的導(dǎo)尿管[19]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3??共識(shí)三：肺移植手術(shù)環(huán)節(jié)3.3.1??肺移植患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 肺移植患者多患有嚴(yán)重肺部疾病，并有患者術(shù)前已經(jīng)使用呼吸機(jī)、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作為過渡手段。將呼吸、循環(huán)功能衰竭并攜帶ECMO的肺移植危重患者從術(shù)前病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室不但需要經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，還需要完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和流程，以提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。?（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)：電話通知病房護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患者，病房護(hù)士評(píng)估患者的生命體征，判斷患者的狀態(tài)是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)評(píng)估患者的各種管道、血管通路情況，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者氣道通暢，同時(shí)準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所需的各種儀器設(shè)備，確保處于完好備用狀態(tài)。攜帶ECMO進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要確保儀器的正常運(yùn)作[20]。病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前為患者做好入手術(shù)室準(zhǔn)備和攜帶藥品、物品。如患者情況危急，手術(shù)巡回護(hù)士與工勤人員一同前往。安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[21]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者病情，病房護(hù)士（或ECMO醫(yī)生）負(fù)責(zé)患者的所有ECMO管道和機(jī)器安全。若轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)緊急情況，立即進(jìn)行搶救。進(jìn)入手術(shù)室后，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士再次共同核對(duì)患者基本信息、手術(shù)部位、管道情況等，同時(shí)將藥品、物品、病史資料等做好交接[22]。?（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)：麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉蘇醒室，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中巡回護(hù)士要保證患者的安全，保證引流通暢。仔細(xì)交接做好記錄。到達(dá)麻醉復(fù)蘇室后，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同核對(duì)患者的身份信息。交接期間的所有血流動(dòng)力學(xué)或醫(yī)療管理決策均由該麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)[22]。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)與麻醉護(hù)士交接患者的管道、藥品、物品、引流量、患者皮膚、切口等以及術(shù)中特殊情況，并做好記錄。?（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知ICU并詳細(xì)告知患者的生命體征、帶管情況、用藥情況、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用儀器設(shè)備情況等，并告知患者所需的各種藥品、儀器設(shè)備、物品等，讓接收科室有足夠的時(shí)間準(zhǔn)備。待接收科室電話告知準(zhǔn)備齊全后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切觀察患者情況，通力合作應(yīng)對(duì)各種可能出現(xiàn)的危急情況。到達(dá)ICU后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、ICU護(hù)士共同核對(duì)患者信息，核對(duì)無誤后，麻醉護(hù)士和ICU護(hù)士做好交接，并由ICU護(hù)士妥善固定好患者的所有管道、輸液管路，連接好各種監(jiān)護(hù)設(shè)備，接上氧氣氣源等。最后由麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生評(píng)估是否可以過床[23]。?推薦：（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)：攜帶ECMO進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保儀器可以正常運(yùn)作[20]。病房護(hù)士根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑為患者備好入手術(shù)室所需的各項(xiàng)藥品、物品等。如患者情況危急，手術(shù)巡回護(hù)士與工勤人員一同前往病房協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[21]（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)：當(dāng)麻醉醫(yī)生確定患者足夠穩(wěn)定方可進(jìn)行[24]。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中巡回護(hù)士要保證患者的安全，保護(hù)留置的各種管道，并保證各路管道的通暢。與麻醉護(hù)士仔細(xì)交接患者情況和所帶藥品和用物并做好記錄（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)各種管道和液體通路的固定和保護(hù)，同時(shí)密切觀察患者的生命體征。麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者的病情變化，出現(xiàn)變化立即搶救。對(duì)于攜帶ECMO的患者，到達(dá)ICU后，麻醉護(hù)士仍需密切觀察患者生命體征和管道情況，待醫(yī)生確認(rèn)后方可過床[24]（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.2??肺移植患者的體位 肺移植手術(shù)由于術(shù)式不同，術(shù)前會(huì)有不同的體位擺放方法。手術(shù)過程中由于手術(shù)的需要，也會(huì)出現(xiàn)多次體位的變換，而且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及供肺冷缺血的限制，更容易發(fā)生壓力性損傷。安置體位時(shí)應(yīng)合理快速、保護(hù)得當(dāng)。根據(jù)手術(shù)體位的不同，在壓迫部位使用體位墊或減壓貼，在骨盆支架處使用軟枕或棉墊，搬運(yùn)患者時(shí)避免拖拽，避免與皮膚直接接觸造成燒傷和擠壓傷。在擺放體位過程中，尤其在使用ECMO支架時(shí)（需要ECMO導(dǎo)管醫(yī)生的配合），必須與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生合作，避免氣管插管和各種導(dǎo)管移位、脫離和擠壓。必須注意防止管道受壓以及皮膚受到管道的壓迫，減少體位變化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、肢體供血及局部皮膚的影響。術(shù)中加強(qiáng)巡視，觀察肢體及局部皮膚，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成局部血液循環(huán)障礙，必要時(shí)給予局部按摩。平臥時(shí)在骨隆突處、側(cè)臥位時(shí)在肩帶部位予以軟墊保護(hù)，防止壓力性損傷[25]。?推薦：（1）確保床單和患者衣物的平整，以防對(duì)患者皮膚造成損傷（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）單肺移植患者采取90°側(cè)臥位[26]；雙肺移植患者取仰臥位，雙手外展[27]；ECMO輔助下序貫式雙肺移植手術(shù)患者先取90°側(cè)臥位，另一術(shù)側(cè)取半側(cè)臥位[28]。體位安置完畢后，應(yīng)評(píng)估患者是否處于功能位。確?；颊呱眢w與金屬物無接觸[29]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。（3）安置體位時(shí)，由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者氣管插管的固定與保護(hù)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)妥善保護(hù)患者身上的各種管道，避免管道滑脫和壓迫（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（4）術(shù)中改變體位時(shí)需合理迅速，注意保護(hù)管道，防止壓力性損傷的發(fā)生[18]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3??手術(shù)中的安全管理環(huán)節(jié) 3.3.3.1??患者體溫控制術(shù)中采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)。術(shù)前20min打開手術(shù)床上的保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度，將溫度控制在38～39℃，術(shù)中使用充氣式加溫儀維持患者體溫。由于器官移植過程中會(huì)將大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要長(zhǎng)時(shí)間暴露患者的臟器，導(dǎo)致患者體溫迅速下降，此時(shí)，加溫設(shè)備應(yīng)適當(dāng)調(diào)高溫度。研究[30]顯示，應(yīng)將加溫設(shè)備溫度調(diào)至40～41℃，以維持患者核心體溫≥36℃。由于術(shù)中不方便測(cè)量患者的表層溫度，因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)食管溫度，同時(shí)應(yīng)保證術(shù)中輸注的液體和血制品是經(jīng)過適當(dāng)加溫的。?使用配備有溫度探頭的膀胱導(dǎo)管進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并通過麻醉信息管理系統(tǒng)每分鐘記錄1次，同時(shí)熱敏電阻肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量的體溫也進(jìn)行記錄。在接受非體外循環(huán)雙肺移植的患者中，當(dāng)再灌注完成時(shí)，體溫持續(xù)下降至32.9℃，然后逐漸恢復(fù)。與ECMO支持的雙肺移植相比，非體外循環(huán)雙肺移植期間體溫下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非體外循環(huán)單肺移植患者體溫變化的時(shí)間趨勢(shì)與雙肺移植患者相似（在再灌注和隨后恢復(fù)之前持續(xù)下降），但體溫下降幅度［（1.0±0.5）℃］遠(yuǎn)小于非體外循環(huán)雙肺移植患者[31]。?推薦：肺移植手術(shù)中，預(yù)防低體溫，室溫設(shè)置在21～25℃[28]，通過加溫設(shè)備維持患者核心體溫≥36℃（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。??3.3.3.2??感染控制無論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級(jí)層流的手術(shù)間[25]。感染是肺移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往是造成肺移植手術(shù)失敗的原因。因此，巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)間的人員管理，嚴(yán)禁人員隨意進(jìn)出，限制非手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)入?yún)⒂^，監(jiān)督相關(guān)人員做好無菌操作，防止交叉感染[31]。手術(shù)相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。?麻醉醫(yī)生在進(jìn)行侵入式操作（如麻醉氣管插管、雙通路中心靜脈導(dǎo)管置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等）時(shí)，要熟練掌握相關(guān)技術(shù)，按照無菌操作原則進(jìn)行，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證手術(shù)部位消毒到位，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則。器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好手術(shù)臺(tái)上物品管理，熟悉掌握手術(shù)器械名稱和臺(tái)上器械擺放位置，避免因不熟悉導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及切口暴露于空氣中的時(shí)間延長(zhǎng)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。巡回護(hù)士做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備，避免因物品準(zhǔn)備不齊全導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)增加[5]。?推薦：做好手術(shù)室感染控制，加強(qiáng)手術(shù)室與人員管理，提高手術(shù)操作技術(shù)（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3.3??管道標(biāo)識(shí) 肺移植手術(shù)患者會(huì)常規(guī)建立淺靜脈通路，用于麻醉誘導(dǎo)，上肢行橈動(dòng)脈穿刺用于監(jiān)測(cè)血壓及術(shù)中血標(biāo)本抽取，同時(shí)還會(huì)留置多種管道，如氣管導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈測(cè)壓管、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、SwanGanz導(dǎo)管，以及使用ECMO時(shí)的各種管道等。在手術(shù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，巡回護(hù)士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，要理順各種監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線及導(dǎo)管，做好各路管道標(biāo)識(shí)，保證靜脈通路順暢，以便快速輸液、輸血、給藥，調(diào)節(jié)區(qū)均置于較高平面以便操作，保證各種穿刺管道固定牢靠，接頭銜接緊密。?推薦：動(dòng)、靜脈導(dǎo)管建立以后，做好管道標(biāo)識(shí)[19]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3.4??間歇性充氣壓力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用 IPC是一種公認(rèn)的無創(chuàng)預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，具有雙重作用，通過機(jī)械模擬肌肉群的泵血?jiǎng)幼鱽矸乐轨o脈淤積，并通過增強(qiáng)纖溶活性來解決血液化學(xué)變化。IPC提供了一種非侵入性預(yù)防方法，可用于中度或高?；颊?，或藥物預(yù)防禁忌患者，或與藥物聯(lián)合作為補(bǔ)充干預(yù)。IPC具有減少靜脈淤滯和增強(qiáng)纖溶活性的雙重好處[34]。有研究[35]指出，不能明確IPC對(duì)死亡率或肺栓塞的影響，但其降低了深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中使用ECMO時(shí)禁用IPC。?推薦：可使用IPC泵預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)中使用ECMO時(shí)禁用IPC泵[35]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4??麻醉護(hù)理3.4.1??麻醉相關(guān)設(shè)備準(zhǔn)備肺移植手術(shù)的麻醉特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮?dú)夤?、?chǔ)血冰柜、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)是圍手術(shù)期的重要組成部分，是大手術(shù)和搶救患者不可缺少的手段。在肺移植手術(shù)中，肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)具有重要意義，通過漂浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓力[36]。同時(shí)，肺移植麻醉也常用脈搏分析連續(xù)心輸出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有創(chuàng)循環(huán)壓力監(jiān)測(cè)[37]和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)[38-39]。肺移植術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量對(duì)準(zhǔn)確指導(dǎo)液體管理有重要意義。此外，以FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（該系統(tǒng)是近年推出的一種基于動(dòng)脈壓力波形分析的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，具有靈敏、便捷、實(shí)時(shí)、無需校對(duì)糾正等諸多優(yōu)點(diǎn)）為代表的脈搏輪廓波形分析技術(shù)等無創(chuàng)監(jiān)測(cè)在肺移植麻醉中的應(yīng)用價(jià)值還有待臨床驗(yàn)證[40]。氣管插管可視系統(tǒng)包括可視雙腔支氣管導(dǎo)管，可全程連續(xù)觀察氣道狀況。?推薦：麻醉常規(guī)設(shè)備：輸液泵、微量注射泵、麻醉機(jī)、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰴C(jī)；特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮?dú)夤?、血流?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4.2??預(yù)防機(jī)械通氣期間肺部感染 肺移植術(shù)前進(jìn)行可視雙腔管插管，術(shù)中使用氣管插管可視系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中氣道情況監(jiān)控。若供體肺/受體肺已存在肺部感染，則供體肺與受體肺的吸痰裝置需分開，避免發(fā)生交叉感染[41]。?在手術(shù)期間接受低潮氣量通氣的麻醉患者比接受高潮氣量常規(guī)通氣的患者發(fā)生肺損傷和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)低[40,42]，說明在機(jī)械通氣期間低潮氣量能降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。?推薦：（1）建議使用一次性無菌麻醉機(jī)管路、呼吸過濾器，每4h更換一次，如有污染及時(shí)更換；使用一次性內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行可視下氣道清理。遵循無菌原則的前提下，供體肺與受體肺之間避免交叉感染[41]（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）推薦接受低潮氣量（≤6mL/kg預(yù)計(jì)體重）和呼氣末正壓的肺保護(hù)性機(jī)械通氣[40,42]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4.3??術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的氣道安全 ABCDEF法[43]：即A（Airways）：轉(zhuǎn)運(yùn)前確保移動(dòng)通氣設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，保證氧源充足；B（Breath）：由麻醉醫(yī)生雙肺聽診，確認(rèn)血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓正常；C（Circulation）：保證各管道和監(jiān)測(cè)設(shè)備的妥善安置，患者血壓值正常；D（Disconnect）：將各種固定口的電源和氣源轉(zhuǎn)移至移動(dòng)接口，確保移動(dòng)后各設(shè)備能正常運(yùn)作；E（Eyes）：確保轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可以看到監(jiān)護(hù)儀顯示情況；F（Fulcrum）：有緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。?參考SBAR標(biāo)準(zhǔn)制定交接清單[44-45]，即S（Situation）：患者目前狀況；B（Background）：患者的手術(shù)信息；A（Assessment）：可能出現(xiàn)的問題；R（Recommendation）：推薦的患者管理措施。?推薦：由蘇醒室轉(zhuǎn)至病房時(shí)安排1名麻醉醫(yī)生或1名麻醉護(hù)士站在患者頭部隨時(shí)觀察患者氣道安全情況；經(jīng)鼻氣管插管進(jìn)行妥善雙固定[40]，轉(zhuǎn)運(yùn)前采用ABCDEF法進(jìn)行準(zhǔn)備（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，B級(jí)推薦）。?3.4.4??肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測(cè)的指標(biāo)肺移植手術(shù)期間麻醉護(hù)士應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、循環(huán)及機(jī)械通氣情況。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、尿量、出血量等，并及時(shí)記錄動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。?推薦：肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：體溫監(jiān)測(cè)，術(shù)中體溫應(yīng)維持36℃以上；循環(huán)監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、PiCCO監(jiān)測(cè)）；機(jī)械通氣的管理（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，B級(jí)推薦）。??4???總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合是肺移植手術(shù)的重要組成部分，規(guī)范完成手術(shù)配合的每一個(gè)環(huán)節(jié)是保證肺移植手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。手術(shù)室護(hù)理人員需具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)大應(yīng)變能力，確保手術(shù)過程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，以提高手術(shù)的安全性，為肺移植手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。??2022年10月15日316
0
1
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是肺移植的常見指征，占所有肺移植的23%。慢性阻塞性肺疾病主要由三種主要診斷組成:慢性支氣管炎、肺氣腫和高反應(yīng)性氣道疾病，其特征是肺實(shí)質(zhì)損害、支氣管呼氣時(shí)阻塞繼發(fā)的空氣滯留、彈性喪失和死腔通氣增加。這種損傷模式導(dǎo)致肺末梢間隙增大，并形成大泡。這些變化導(dǎo)致的氣體交換效率低下，導(dǎo)致進(jìn)行性呼吸困難，最終導(dǎo)致終末期肺衰竭。雖然COPD治療的金標(biāo)準(zhǔn)是讓吸煙的患者戒煙，但對(duì)于經(jīng)過精心選擇的、限制日常生活活動(dòng)的呼吸困難且尚未進(jìn)展到終末期肺衰竭的患者，肺減容術(shù)(LVRS)是一種越來越多被使用的治療選擇。在適當(dāng)選擇的COPD患者中，肺減容術(shù)切除病變的肺實(shí)質(zhì)，與最佳的醫(yī)療管理相比，具有長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)。國家肺氣腫治療試驗(yàn)(NETT)證實(shí)，經(jīng)過精心挑選的接受肺減容術(shù)的患者在生存、生活質(zhì)量或運(yùn)動(dòng)能力方面有改善。最適合LVRS的候選者通常經(jīng)歷了廣泛的醫(yī)療檢查和管理，從事肺康復(fù)，年齡小于75歲，在1秒內(nèi)達(dá)到一定的強(qiáng)制呼氣量閾值，并已停止吸煙。許多患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受性穩(wěn)定或恢復(fù)。盡管有這些臨床益處，其中一些患者可能會(huì)在疾病過程中繼續(xù)進(jìn)展，最終需要肺移植。既往有過LVRS然后進(jìn)行肺移植的患者的預(yù)后并不清楚。當(dāng)代的數(shù)據(jù)僅限于單一機(jī)構(gòu)的報(bào)告，這些報(bào)告描述了相互矛盾的結(jié)果，一些人說生存率沒有差異，另一些人說接受LVRS的患者的生存率低于未接受治療的患者。從這些研究中得出的關(guān)于LVRS對(duì)肺移植結(jié)果影響的結(jié)論也可能受到在讓患者接受LVRS時(shí)引入的選擇偏差的限制?？紤]到LVRS使用的持續(xù)擴(kuò)大，我們使用多機(jī)構(gòu)移植登記來確定既往的LVRS是否影響接受肺移植的COPD患者的移植失敗和圍手術(shù)期結(jié)局。?目的肺減容術(shù)(LVRS)是慢性阻塞性肺疾病的治療選擇，是美國肺移植(LTx)的第二大常見適應(yīng)癥。LTx術(shù)前肺減容手術(shù)存在爭(zhēng)議。單一機(jī)構(gòu)的研究報(bào)告的結(jié)果相互矛盾，在LTx前接受LVRS對(duì)LTx后結(jié)果的影響尚不清楚。方法我們回顧了器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中所有在肺分配評(píng)分時(shí)代首次接受LTx治療慢性阻塞性肺疾病的成年人(年齡超過18歲)。我們使用患者人口學(xué)和臨床特征以及肺分配評(píng)分來匹配在LTx前進(jìn)行LVRS的患者和未進(jìn)行LVRS的患者。主要暴露因素是LTx前的LVRS。主要結(jié)局是LTx后移植失敗。使用未調(diào)整的Kaplan-Meier和調(diào)整后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估結(jié)果。結(jié)果在2005年5月至2017年3月期間，共有4905名慢性阻塞性肺病患者接受了LTx治療。其中，107例(2.2%)患者在LTx前進(jìn)行了LVRS。傾向匹配生成212個(gè)匹配(106例LVRS+LTx，和106例LTx)。僅LTx隊(duì)列的中位生存期顯著更長(zhǎng)(6.5年vs3.4年，P=0.034)。肺移植前肺減容術(shù)與肺移植后移植物衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)(風(fēng)險(xiǎn)比1.72;95%置信區(qū)間為1.13-2.60;P=0.01)。結(jié)論在這項(xiàng)全國性的LTx術(shù)前LVRS傾向匹配分析中，我們顯示LVRS與移植物衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)。接受LVRS且仍需要LTx的患者應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并密切術(shù)后隨訪。?討論這項(xiàng)多中心、傾向匹配的回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了既往接受肺減容術(shù)的患者再行肺移植后的結(jié)果。我們表明，與傾向匹配的患者相比，既往接受LVRS的患者移植失敗增加，術(shù)后輸血率增加，肺移植后住院時(shí)間延長(zhǎng)。這項(xiàng)研究突出了幾個(gè)重要問題。首先，我們發(fā)現(xiàn)以前LVRS的比率因機(jī)構(gòu)而有顯著變化。這可以用利用LVRS的制度差異來解釋。例如，在等待肺移植的過程中，為了穩(wěn)定候選者的肺功能，一些機(jī)構(gòu)使用LVRS作為移植過渡，據(jù)報(bào)道LVRS到移植過渡的時(shí)間為33個(gè)月至55個(gè)月。在其他中心，LVRS被規(guī)劃為最終管理或很少執(zhí)行。伴有肺移植的LVRS的數(shù)量因機(jī)構(gòu)不同而有很大差異，一些既往存在LVRS的患者進(jìn)行了超過10%的COPD肺移植，而其他一些既往存在LVRS的患者未進(jìn)行COPD肺移植。在本研究中，慢性阻塞性肺病的機(jī)構(gòu)肺移植體積和既往接受LVRS患者的肺移植體積都與移植失敗相關(guān)。其次，我們確定了幾個(gè)基線指標(biāo)，這些指標(biāo)表明有LVRS病史的肺移植患者的臨床敏感度高于未行胸外科手術(shù)的患者?？赡艿那闆r是，LVRS后繼續(xù)需要肺移植的患者可能代表COPD持續(xù)疾病進(jìn)展的更嚴(yán)重的表型，這可能解釋了接受LVRS患者與肺移植前未接受LVRS患者的基線差異。第三，在利用傾向匹配建立一個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素基本平衡的隊(duì)列后，我們發(fā)現(xiàn)有LVRS病史的患者死亡率顯著增加，圍手術(shù)期預(yù)后惡化。這一發(fā)現(xiàn)的部分原因可能是由于切除病變肺引起的胸腔粘連和炎癥導(dǎo)致LVRS患者再次手術(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)。這可能導(dǎo)致本研究中確定的輸血需求增加，并由Shigemura等在之前的單一機(jī)構(gòu)隊(duì)列研究中證實(shí)，以及Backhus等在LVRS患者中觀察到的肺移植手術(shù)時(shí)間增加。在本研究中，LVRS后的并發(fā)癥，如持續(xù)漏氣，可導(dǎo)致患者病情惡化和最終肺移植手術(shù)的進(jìn)一步困難，并導(dǎo)致與LVRS相關(guān)的住院時(shí)間延長(zhǎng)。我們的主要發(fā)現(xiàn)與以前的一些研究不同。一項(xiàng)對(duì)UNOS數(shù)據(jù)庫的分析發(fā)現(xiàn)，LVRS術(shù)后接受肺移植的患者在生存率、住院時(shí)間或需要再次移植方面沒有差異;然而，這項(xiàng)研究是在前LAS時(shí)代進(jìn)行的，樣本量明顯更小。在更現(xiàn)代的隊(duì)列研究中，Shigemura等證明LVRS和非LVRS移植患者的生存率沒有差異，但術(shù)后并發(fā)癥(如出血)增加，而Inci等發(fā)現(xiàn)兩組患者的短期和長(zhǎng)期生存率是相當(dāng)?shù)?。這些研究都包含了來自單一機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，沒有考慮選擇偏差。我們通過傾向匹配來解釋選擇偏倚，Burns等也在他們的研究中使用了這種方法，對(duì)15名在前LAS時(shí)代接受過LVRS的肺移植受者進(jìn)行了研究，這些受者的生存率沒有差異。我們的發(fā)現(xiàn)與Backhus等研究結(jié)果相似，其36例肺移植前接受LVRS的患者隊(duì)列中報(bào)告，接受LVRS的患者肺移植后長(zhǎng)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。這項(xiàng)研究面臨幾個(gè)局限性。最值得注意的是，它沒有考慮從LVRS到肺移植的時(shí)間，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)是不可用的。這尤其限制了使用LVRS為移植候選者搭建橋梁的結(jié)論。進(jìn)一步的前瞻性、多機(jī)構(gòu)研究對(duì)肺移植前使用LVRS提出強(qiáng)烈建議是必要的。此外，有關(guān)手術(shù)入路的數(shù)據(jù)(如胸骨正中切口、側(cè)胸切口、電視胸腔鏡手術(shù)、胸膜固定術(shù))和既往肺減容術(shù)在該數(shù)據(jù)庫中沒有。雖然先前的研究表明技術(shù)和側(cè)位不影響肺減容術(shù)后的結(jié)果，但LVRS的技術(shù)對(duì)肺移植結(jié)果的影響尚不清楚。此外，肺減容術(shù)和肺移植手術(shù)的手術(shù)方法的演變可能會(huì)影響接受這兩種手術(shù)的患者的結(jié)果。本數(shù)據(jù)庫沒有捕捉到肺減容術(shù)的確切指征。雖然我們只納入了診斷為COPD的患者，但這種模糊性可能不能解釋提供肺減容術(shù)的機(jī)構(gòu)依賴性實(shí)踐。雖然有納入標(biāo)準(zhǔn)的肺減容術(shù)通知了NETT試驗(yàn)，醫(yī)生的具體做法是不同的。此外，也必然會(huì)有一部分患者接受LVRS后，癥狀得到改善，不再需要肺移植。這些患者不包括在本研究中，本研究只分析了接受肺移植的患者，因此這些數(shù)據(jù)不應(yīng)被用來證明在最終可能需要肺移植的患者中不使用LVRS。最后，這項(xiàng)研究可能沒有考慮到那些可能接受過LVRS但沒有在UNOS數(shù)據(jù)庫中記錄手術(shù)的患者，因?yàn)橛谢颊咧白鲞^不明原因的胸外科手術(shù)。我們?cè)噲D通過將接受LVRS的患者與既往沒有胸外科手術(shù)史的患者進(jìn)行配對(duì)來解釋這一現(xiàn)象。在迄今為止最大規(guī)模的肺移植前肺減容術(shù)的研究中，我們表明LVRS與肺移植后移植物衰竭率增加有關(guān)，并增加術(shù)后需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)。顯然，一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)在接受肺減容術(shù)的肺移植患者中取得了非劣的結(jié)果，因此我們認(rèn)為，建議接受LVRS的患者不接受肺移植是不合適的。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)和我們的研究結(jié)果，我們建議:(1)考慮進(jìn)行LVRS的患者符合NETT試驗(yàn)支持的指南，以優(yōu)化LVRS后的結(jié)果;(2)對(duì)于接受LVRS后進(jìn)行肺移植的患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，監(jiān)測(cè)可能增加死亡率的并發(fā)癥，如出血和慢性排斥反應(yīng)。此外，新技術(shù)可能為降低LVRS圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)提供機(jī)會(huì)。例如，支氣管鏡肺減容術(shù)是一種新穎的、微創(chuàng)的方法，有可能降低肺減容手術(shù)的一些發(fā)病率，這些手術(shù)可能會(huì)使最終的肺移植手術(shù)復(fù)雜化，盡管這種手術(shù)可能會(huì)引入一系列并發(fā)癥，包括支氣管細(xì)菌過度生長(zhǎng)、需要翻修支氣管鏡，甚至是支氣管瓣膜衰竭或支氣管胸膜瘺的手術(shù)治療。此外，新型生物材料可能會(huì)防止胸外科手術(shù)后的粘連形成，并減少LVRS后進(jìn)行肺移植的技術(shù)挑戰(zhàn)。隨著肺減容術(shù)在COPD治療中的作用不斷擴(kuò)大，對(duì)于接受LVRS且仍需要或接受肺移植的患者的評(píng)估和隨訪必須謹(jǐn)慎。2022年09月27日78
0
1
肺移植相關(guān)科普號(hào)
胡洋醫(yī)生的科普號(hào)
胡洋 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
1.9萬粉絲905.6萬閱讀
朱紅飛醫(yī)生的科普號(hào)
朱紅飛 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
泌尿外科
56粉絲1.1萬閱讀
韓威力醫(yī)生的科普號(hào)
韓威力 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肺移植科及普胸外科
480粉絲4.7萬閱讀