患者在術(shù)前檢查以及待床期間需要做一些什么事情有助于術(shù)后的康復(fù)呢？我們把這些措施定義為預(yù)康復(fù)。就是術(shù)前采取一系列措施增加患者的功能儲備，使患者能更好地承受手術(shù)應(yīng)激的過程，達到減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng) 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短住院時間，減少住院費用的目的。 預(yù)康復(fù)包括運動鍛煉、營養(yǎng)支持、和心理疏導(dǎo)三個方面。 運動鍛煉包括：熱身運動，有氧運動，力量訓(xùn)練。對于腹部手術(shù)的患者，可以進行慢跑、步行、爬樓梯、踏步機訓(xùn)練或自行車訓(xùn)練。同時進行呼吸鍛煉。運動方式可以依據(jù)患者體質(zhì)選擇，運動量循序漸進。建議：①運動鍛煉，每周至少3次運動，每次大于50分鐘；②咳嗽訓(xùn)練，每次10-15個，每天3次；③吹氣球訓(xùn)練，每次3分鐘，每天3次。研究表明，術(shù)前4-8周的運動鍛煉，可以降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險，縮短住院時間。 營養(yǎng)支持：正常飲食的患者，可以補充蛋白粉。對于營養(yǎng)風險評分大于3分的患者，建議進行營養(yǎng)支持，需要根據(jù)患者的飲食狀況來由醫(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用營養(yǎng)制劑。 心理疏導(dǎo)：患者在獲知患病后，會有焦慮、抑郁、情緒低落，需要家屬配合，進行安慰，消除患者的焦慮，鼓勵患者積極投入到運動鍛煉中，完成運動和營養(yǎng)預(yù)康復(fù)計劃。 有效的預(yù)康復(fù)措施可以提高患者的手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少住院費用。

近日，上海長征醫(yī)院普外一科在國際結(jié)直腸外科專科期刊《Colorectal Disease》（結(jié)直腸?。﹫蟮懒巳赘骨荤RNOSE腸癌手術(shù)。 這是個什么手術(shù)呢？NOSES可不是“鼻子”，它是natural orifice specimen extraction surgery的縮寫，也就是經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)。三孔腹腔鏡NOSES腸癌手術(shù)其實就是，首先通過三個小孔在腹腔鏡下完成腸癌的切除，再通過自然腔道（肛門或陰道）取出腸癌標本，最后在腹腔鏡下完成腸道重建。這個手術(shù)可以說是腸癌微創(chuàng)手術(shù)的再升級，代表了腸癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢。它是兩種腸癌微創(chuàng)升級手術(shù)的結(jié)合體，即減孔手術(shù)（傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要四~五個孔，減孔手術(shù)則僅需兩~三個孔）和NOSES手術(shù)。它的優(yōu)勢在于避免了手術(shù)切口，僅需三個小孔即可完成腸癌的切除和腸道重建，最大程度減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，同時有助于加快術(shù)后康復(fù)。 我國擁有世界上數(shù)量最大的腸癌患者群體。相信隨著這項新技術(shù)的不斷優(yōu)化和推廣，必將造福更多腸癌患者。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對腹腔臟器和全身干擾小、并發(fā)癥少、術(shù)后粘連少、手術(shù)瘢痕小等顯著優(yōu)勢，已成為當今世界手術(shù)潮流。然而，任何技術(shù)都有其固有的局限性，腹腔鏡手術(shù)也不例外。雖然腹腔鏡具有顯露清晰、放大效果，在建立氣腹的情況下可以輕松實現(xiàn)解剖分離，達到切除、整形、矯正、重建等手術(shù)目的；但腹腔鏡手術(shù)靠器械進行間接操作，喪失了人手的觸覺效應(yīng)，也遠不及人手的靈活性，在遇到特殊情況以及非常精細和危險的操作時還是不能和開腹手術(shù)相提并論。因此，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹是手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前給患者及家屬簽注知情同意書時不可回避的問題。醫(yī)生如果沒把這個概念說清楚，或者夸大腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢，或者否定腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，或者夸大腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的可能，或者忽略、淡化中轉(zhuǎn)開腹的可能，均會導(dǎo)致患者理解偏差、不知所云，最終選擇不合理手術(shù)方式。因此，張繼紅醫(yī)生在此簡述如何理解腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，以便引導(dǎo)廣大患者合理選擇腹腔鏡手術(shù)，同時供廣大腹腔鏡手術(shù)者參考和指正。一、中轉(zhuǎn)開腹的含義中轉(zhuǎn)開腹是醫(yī)學(xué)上的專有名詞，是腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)了術(shù)中大出血、解剖不清等不利于腹腔鏡下繼續(xù)手術(shù)的情況，將腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)方式，繼續(xù)完成剩余的手術(shù)操作。對患者來說，其實就是手術(shù)出現(xiàn)困難時，為了避免風險，將傷口延長，繼續(xù)手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)換和手術(shù)繼續(xù)，而不是手術(shù)的失敗和并發(fā)癥，是手術(shù)醫(yī)生依據(jù)具體情況采取的更為安全和有效的治療方法。當出現(xiàn)不適合繼續(xù)全腹腔鏡手術(shù)的情況，盲目繼續(xù)施行腹腔鏡手術(shù)可能既不能達到治療目的，還有可能導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥和威脅病人生命安全。所以，術(shù)前談話時需要給病人及家屬講明白中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的真正概念和意義。否則，病人及家屬往往聽說可能中轉(zhuǎn)開腹就認為腹腔鏡手術(shù)會失敗，從而放棄腹腔鏡手術(shù)而徑直選擇開腹手術(shù)。二、引導(dǎo)患者合理選擇腹腔鏡手術(shù)雖然腹腔鏡手術(shù)已基本成熟，但由于腹腔鏡手術(shù)的固有局限性，不可能完全取代開腹手術(shù)。即使適應(yīng)證良好的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以在腹腔鏡下繼續(xù)手術(shù)的特殊情況，仍需中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。眾所周知，開展最早、技術(shù)成熟度最高的腹腔鏡膽囊切除術(shù)也有3%左右的中轉(zhuǎn)開腹率。因此，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是不可避免的。然而，因為腹腔鏡手術(shù)有可能中轉(zhuǎn)開腹，患者就要放棄腹腔鏡手術(shù)而直接選擇開腹手術(shù)嗎？首先，腹腔鏡手術(shù)一般都能順利完成，中轉(zhuǎn)開腹率低，而且隨著技術(shù)熟練度增加中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率越來越低。例如，我們腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率遠低于文獻報道的3%，約1%。其次，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹是在危急或困難情況下轉(zhuǎn)換手術(shù)方式而繼續(xù)進行手術(shù)，目的是趨利避害—實現(xiàn)手術(shù)目的、避免手術(shù)風險，根本不存在手術(shù)失敗一說。其三，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)實質(zhì)上是傷口的延長，手術(shù)程序并未改變，傷口引起的創(chuàng)傷程度小于或等于傳統(tǒng)開腹手術(shù)（最多相當于傳統(tǒng)開腹手術(shù)）。對于肝膽手術(shù)來講，多數(shù)情況下腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹創(chuàng)傷遠小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因為此時手術(shù)程序一般已完成了肝臟游離這一步，相當于腹腔鏡輔助下手術(shù)。綜上所述，即使存在一定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性，從病人的角度選擇腹腔鏡手術(shù)總是利大于弊的。因此，張繼紅醫(yī)生提示：在排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證的前提下，有條件做腹腔鏡手術(shù)的患者，應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)；不適合全腹腔鏡手術(shù)的可以選擇腹腔鏡輔助下手術(shù)。不提倡因為存在中轉(zhuǎn)開腹的可能就當然放棄腹腔鏡手術(shù)而徑直選擇開腹手術(shù)，這不利于“最佳治療效果、最小創(chuàng)傷和并發(fā)癥”的優(yōu)化治療理念。三、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的常見原因從各種腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹資料來看，中轉(zhuǎn)開腹最常見的原因是術(shù)中解剖困難和術(shù)中大出血。術(shù)中大出血直接威脅病人生命安全，是各種腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹最為主要的原因之一。一般來講，腹腔鏡手術(shù)難度越大，術(shù)中出血風險越大，中轉(zhuǎn)開腹率越高；腹腔鏡手術(shù)熟練程度越高，中轉(zhuǎn)開腹率越低?？偟膩碇v，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因不外乎是疾病本身原因和醫(yī)源性原因。1、疾病自身原因（1）難以解剖分離：嚴重粘連、結(jié)構(gòu)紊亂、解剖變異等情況導(dǎo)致解剖困難，無法在腹腔鏡下解剖顯露重要血管和結(jié)構(gòu)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊三角嚴重粘連，解剖不清，勉強手術(shù)導(dǎo)致膽總管損傷。（2）難以顯露術(shù)野：因空間狹小、病變位置不利于腹腔鏡下顯露，導(dǎo)致手術(shù)部位暴露困難，無法在腹腔鏡下完成手術(shù)。如腫瘤過大，阻擋手術(shù)視野顯露；病變部位特殊，無法使用腹腔鏡達到手術(shù)部位。（3）難以控制的大出血：由于術(shù)中血管損傷、出血迅猛，腹腔鏡下難以控制，應(yīng)當機立斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如腹腔鏡肝切除或肝血管瘤切除中，肝靜脈破裂或篩孔較大較多，出血兇猛，不能在腹腔鏡下完成止血時；腹腔鏡脾切除中，解剖結(jié)構(gòu)不清，出血迅猛，難以止血；任何腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野不明原因出血，雖采取了最有效的縫合止血措施仍不能確切止血，應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。（4）難以修復(fù)的副損傷：嚴重或復(fù)雜器官結(jié)構(gòu)損傷，難以在腹腔鏡下修復(fù)，即使勉強修復(fù)發(fā)生并發(fā)癥風險大，應(yīng)當機立斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷，膽管直徑極小，腹腔鏡下勉強修復(fù)容易導(dǎo)致膽管狹窄等并發(fā)癥。（5）難以完成的技術(shù)操作：如右肝后葉巨大腫瘤，顯露困難，難以在腹腔鏡下完成腫瘤切除；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰管插入導(dǎo)管困難。2、醫(yī)源性原因：（1）適應(yīng)證選擇不當：病變不適合腹腔鏡下手術(shù)，或存在不能耐受氣腹等腹腔鏡手術(shù)禁忌證的情況，不適宜腹腔鏡手術(shù)。一旦發(fā)現(xiàn)適應(yīng)證選擇錯誤，應(yīng)立即主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如腫瘤侵犯大血管、巨大肝癌、巨大胰腺腫瘤、膽囊結(jié)石并mirrizi征、惡性腫瘤破裂或腹腔鏡下有可能發(fā)生破裂的危險等，不主張腹腔鏡手術(shù)。（2）設(shè)備原因：設(shè)備故障或設(shè)備部配套，無法滿足腹腔鏡手術(shù)要求，應(yīng)中主動轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。（3）技術(shù)原因：手術(shù)難度大，存在手術(shù)熟練度不夠、團隊配合不默契等技術(shù)障礙，繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)難以順利完成手術(shù)，應(yīng)主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。四、腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的時機和原則中轉(zhuǎn)開腹的時機就是腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)了難以繼續(xù)手術(shù)的情形時，簡言之：生命危險時、并發(fā)癥風險增加時、難以操作時。此時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)遵循以下原則，抓住中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的合理時機，以最大限度地避免風險，完成手術(shù)。1、“生命安全第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則無論是疾病本身原因或是醫(yī)源性原因，當出現(xiàn)術(shù)中難以控制的大出血等中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況時，必須當機立斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以確保病人手術(shù)安全，這也是醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本要求。否則可能導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥甚至危及生命。2、“目的和手段相適應(yīng)”的原則目的和手段相適應(yīng)，當手段的負效應(yīng)遠大于目的的正效應(yīng)時，目的和手段不相適應(yīng)，這種手段應(yīng)該放棄。治愈疾病是目的，手術(shù)方式是手段。腹腔鏡手術(shù)療效好、風險小、創(chuàng)傷小，其正效應(yīng)大于開腹手術(shù)，應(yīng)繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)；但當術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的療效小和/或風險大于開腹手術(shù)時，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。如腹腔鏡肝切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，肝癌與膈肌黏連，分離可能發(fā)生破裂，腹腔鏡下容易引起腫瘤腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)當機立斷中轉(zhuǎn)開腹；又如，膽管損傷腹腔鏡下可以勉強修復(fù)，但可能導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄等并發(fā)癥，應(yīng)當機立斷中轉(zhuǎn)開腹。3、“有預(yù)防措施，有應(yīng)急預(yù)案”的原則腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)做好預(yù)止血措施，如預(yù)置血流阻斷帶，防止術(shù)大出血；術(shù)中應(yīng)顯露清晰，操作穩(wěn)、準、輕，層次分明，防止副損傷。任何手術(shù)，直接威脅病人生命安全的是術(shù)中意外大出血。雖然腹腔鏡手術(shù)中難以控制的大出血并非常態(tài)，但手術(shù)醫(yī)生一定要想到：萬一發(fā)生術(shù)中難以控制的大出血，應(yīng)該怎么辦？風險較大的手術(shù)，如肝切除、胰十二指腸切除、巨脾切除、保留脾臟的腹腔鏡胰脾手術(shù)，應(yīng)做好時刻中轉(zhuǎn)開腹的器械和設(shè)備設(shè)施準備，以備需要中轉(zhuǎn)開腹時最大限度地縮短中轉(zhuǎn)開腹時間，保障病人生命安全。手術(shù)醫(yī)生要合理應(yīng)用電凝、壓迫、夾閉、縫合等止血方法，沉著冷靜地處理術(shù)中意外出血，一旦發(fā)生難以控制的迅猛大出血，應(yīng)最大限度地控制出血并立即開腹；開腹后首先控制出血，清楚顯露后徹底止血，完成手術(shù)。什么是難以控制的大出血？縫合止血是腹腔鏡下止血的最終手段，手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)應(yīng)用包括縫合止血在內(nèi)的止血方法不能控制的出血，或者無法應(yīng)用包括縫合止血在內(nèi)的止血方法控制的出血，就是難以控制的出血。這時，就應(yīng)最大限度地控制出血，以最快的速度中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以保障病人生命安全。中轉(zhuǎn)開腹過程中，怎樣才能最大限度地控制出血？這是外科醫(yī)生保障病人生命安全的殺手锏。張繼紅醫(yī)生認為，明確出血血管，控制出血來源是關(guān)鍵。緊急情況下，很難在術(shù)野中找到出血血管主干，這時首先收緊預(yù)置阻斷帶；如無效，可用無創(chuàng)鉗夾住或壓迫含有出血來源血管的組織以控制出血；最后的方法是用無創(chuàng)鉗將止血紗在里、腔鏡紗條在外直接壓迫出血處，迅速開腹手術(shù)。五、如何減少腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率1、術(shù)前全面評估，合理選擇腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證凡有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者不能選擇腹腔鏡手術(shù)。常見腹腔鏡手術(shù)禁忌證有：（1）伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。（2）伴凝血功能障礙者。（3）嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。（4）中、后期妊娠者。（5）伴有腹腔感染、腹膜炎者。（6）伴膈疝者。（7）病變本身不適合腹腔鏡手術(shù)者。如腫瘤巨大、巨大脾臟等，限制腹腔鏡手術(shù)空間操作；肝臟腫瘤位于第一、二、三肝門，腹腔鏡手術(shù)可能導(dǎo)致致命大出血；腫瘤破裂，腹腔鏡手術(shù)容易引起腹腔種植；胰腺、脾臟損傷，生命征不平穩(wěn)等。2、設(shè)備和技術(shù)保障設(shè)備適合腹腔鏡手術(shù)的需要，防止設(shè)備故障；操作穩(wěn)準、輕柔，解剖顯露清晰，盡可能避免手術(shù)操作引起的中轉(zhuǎn)開腹；熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作技巧和手術(shù)程序，團隊協(xié)作、配合默契。張繼紅醫(yī)生提示：腹腔鏡手術(shù)具有開腹手術(shù)不可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢，在排除腹腔鏡手術(shù)禁忌證的前提下應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)治療腹部外科疾病。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹不是手術(shù)的失敗，而是手術(shù)方式的變換，是避免手術(shù)風險的手術(shù)繼續(xù)。隨著技術(shù)熟練程度的增加腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率而越來越低。在當今世界潮流下，不能因為腹腔手術(shù)具有中轉(zhuǎn)開腹的可能性就放棄腹腔鏡手術(shù)而徑直選擇開腹手術(shù)，正如不能因噎廢食一樣，但要注意把握中轉(zhuǎn)開腹的時機和原則，從而最大限度地避免手術(shù)風險。

1 小兒巨輸尿管癥 正常小兒輸尿管直徑一般不會超過5mm，大于7-8mm就是人們常說的巨輸尿管癥，多數(shù)在泌尿系造影及超聲檢查上輸尿管迂曲擴張，很容易診斷。常見原因為狹窄、瓣膜、遠端動力障礙、返流、囊腫等。孩子得了巨輸尿管病家長特別緊張，其實大可不必過度擔憂，只要孩子沒有合并癥情況，多數(shù)是可以保守治療的。如果有反復(fù)發(fā)作癥狀、腎盂輸尿管進行性擴張、腎功能進行性損害、合并結(jié)石等情況，則需要手術(shù)治療。 巨輸尿管癥 2 超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS） 一直以來開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植是治療小兒巨輸尿管的金標準，隨著人們對微創(chuàng)和美的不斷追求，單孔腹腔鏡技術(shù)越來越受到醫(yī)生和患者的青睞，不過迄今為止，小兒單孔腹腔鏡輸尿管再植目前尚未見于文獻報道。 常規(guī)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，臍部多需要2-3公分切口，小兒的臍孔一般較小，多數(shù)很難完全掩蓋切口痕跡，會影響美容效果，這個和單孔腹腔鏡手術(shù)的美好初衷是相悖的。而小兒輸尿管再植手術(shù)屬于重建手術(shù)，不需要延長切口取標本，這樣就有可能也允許將臍部切口取得更小，適應(yīng)小兒臍部皺褶較小的特點，術(shù)后外觀更漂亮。 基于此我們采用超微通道單孔腹腔鏡（Micro-LESS）膀胱外輸尿管再植術(shù)治療小兒巨輸尿管，Micro-LESS沿著臍部皺褶內(nèi)作1公分左右的切口，置入超微單孔通道器，所有的器械都通過這個狹小的通道進入腹腔完成手術(shù)，術(shù)后臍部基本上無可視瘢痕，美容效果非常好。不過Micro-LESS會給術(shù)者帶來較大的技術(shù)挑戰(zhàn)，如何在保證手術(shù)質(zhì)量和美容效果的前提下，提高手術(shù)的效率，增加技術(shù)的可復(fù)制性，是我們目前正在總結(jié)分析的，以期更好地推廣這項技術(shù)。 3 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)體會 3.1 患者的選擇 體重指數(shù)（BMI）超過29kg/m2 的患者，行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)就會比較困難，多數(shù)會采用開放手術(shù)。我們采用超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)行輸尿管再植的患兒，考慮到盆腔重建手術(shù)的器械操作臂會比較長，較大的體重指數(shù)患兒施術(shù)時操作的靈活性、精準性和有效性會明顯下降，所以我們的經(jīng)驗是體重指數(shù)（BMI）小于16kg/m2 的患者較合適，當然技法嫻熟后可以適當放寬患者要求。 3.2 器械的選擇 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植術(shù)，所有的器械都通過臍部狹小的通道進入腹腔完成，手不可避免地會出現(xiàn)器械的內(nèi)外部碰撞，為了緩解超微通道狹小的進出路徑帶來的器械內(nèi)外部的碰撞問題，標準器械一般選擇直徑3mm長度330mm的器械，能量設(shè)備可以用3mm的電凝鉤，但其可操作性不如超聲刀好。攝像鏡頭可以用3mm的，但其剛性不足易損壞，推薦5mm鏡頭。另外體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的患者，盆腔重建手術(shù)標準器械操作時碰撞會比較明顯，條件允許的話，建議采用可彎曲器械。不太建議采用預(yù)彎的器械，因為它的靈活性較差，操作效能低。 3.3 通道器的選擇 一個優(yōu)質(zhì)的超微單孔通道器需要氣密性好，軟質(zhì)的，活動空間大，靈活性較好，這樣器械操作時可以減少通道器對器械的抵抗，利于各種交叉操作技巧的靈活實施。 范登信副主任醫(yī)師（右一）行單孔腹腔鏡手術(shù) 3.4 切口的選擇和通道建立 小兒的臍孔直徑一般較小，切口的位置和大小對于術(shù)后的臍部的美容效果很關(guān)鍵。切口一定要選擇在皺褶內(nèi)，術(shù)中根據(jù)臍皺褶的長度盡量將切口大小接近1公分，這樣既可以增加通道容量，而又不破壞臍部美感。有時臍皺褶會較接近臍中部，所以切開皮下時要向下潛行到近臍環(huán)處，這樣可以避開先天的臍瘢痕，便于操作和術(shù)后愈合。嬰幼兒和較瘦的患兒通道建立，可以在兩臍動脈間鈍性分離而不切斷，直接進腹，稍作通道擴張后就能很好操作。 臍部1公分切口 術(shù)畢臍部外觀 3.5術(shù)中注意事項 輸尿管再植術(shù)是否需要裁剪輸尿管，這一點是眾說紛紜。作者體會一般輸尿管直徑超過1cm時可以適當裁剪，但這個輸尿管直徑是解除梗阻后得到的，裁剪時建議經(jīng)通道器拖出體外進行，方便快捷，同時裁剪后順勢放置好D-J管。Lich-Gregoir法輸尿管有時會有短期的排尿困難，特別是雙側(cè)低齡患兒更易出現(xiàn)。我們的患兒年齡沒有特殊情況建議1周歲左右，建立膀胱肌層隧道時，方向斜向后外側(cè)，長度3-5公分，利用超聲刀時少切多分，減少對膀胱后壁神經(jīng)的損傷。 為了方便操作，要注意膀胱壁懸吊的應(yīng)用，一般左右膀胱后壁及原輸尿管開口的上方各懸吊一根牽引線，充分暴露膀胱后壁。術(shù)中D-J管一般經(jīng)吸引器鞘管植入輸尿管，如果輸尿管迂曲明顯較難放置時可以經(jīng)尿道植入膀胱，再經(jīng)吻合口在分離鉗輔助下多能順利完成。當然如果下段輸尿管迂曲擴張較甚，可以適當游離去除。 3.6 交叉操作技術(shù)的應(yīng)用 單孔腹腔鏡輸尿管膀胱再植手術(shù)，由于臍部至膀胱的距離較長，操作距離的延長會降低操作的精準度，器械的內(nèi)外部碰撞明顯增加，標準器械很難平行操作，即使從臍部進入是平行的，到了盆腔后，手術(shù)者和助手稍作移位，觀察鏡和操作器械就會交錯卡壓在一起，術(shù)者的操作自由度嚴重受限，被迫調(diào)整觀察鏡位置或交叉操作。 交叉操作由于違背了我們平常的操作習慣，剛開始操作的精準度和效率會下降，標準器械的交叉操作對于術(shù)者的腹腔鏡操作的熟練程度要求較高，我們在長期的單孔腹腔鏡手術(shù)操作中積累了不少原創(chuàng)的交叉操作技巧，交叉旋轉(zhuǎn)打結(jié)，交叉穿線，交叉雙手成結(jié)等等，的確這些交叉操作技巧大大降低了手術(shù)難度，尤其是對于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)非常湊效，但對于大齡患兒，尤其是體重指數(shù)（BMI）大于16kg/m2 的輸尿管再植，即使交叉操作，完成有效操作有時也會很困難。 這個時候，可彎曲器械交叉操作就能很好解決這個問題，消除了內(nèi)外部器械碰撞的問題，有效分離增加，恢復(fù)了操作角度，讓盆腔的縫合打結(jié)易于實施，雙手可彎曲持針鉗，同時可以用作分離鉗，就像兩條機械臂，可以左右手分離、縫合、打結(jié)，多自由度操作，消除了標準器械操作角度缺失的尷尬。不過可彎曲器械都是5mm的，臍部切口就勢必要適當延長，臍部皺褶小的患兒，可能會影響局部的美觀，再有可彎曲器械交叉操作的學(xué)習曲線稍長，同時可彎曲器械的費用不菲，合適的可彎曲器械獲得也是關(guān)鍵。不過可彎曲器械交叉操作訓(xùn)練，對于熟練腹腔鏡技能的加速獲得是很有幫助的，并且一旦熟練掌握可彎曲器械交叉操作技能，就能輕松繞過單孔操作壁壘，操作起來，駕熟就輕，游刃有余，術(shù)者的舒適度大幅度提高。而對于標準器械的交叉操作，即使是熟練掌握，術(shù)者的舒適度會稍差點，而且由于標準器械沒有可以旋轉(zhuǎn)的持針鉗，交叉旋轉(zhuǎn)完全靠術(shù)者的腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)來實現(xiàn)，這樣既增加了術(shù)者的疲勞感，又限制了操作范圍。 不過標準器械的交叉操作對于單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)和小齡患兒輸尿管再植，由于操作距離短，倒是個不錯的選擇，而且我們可以用3mm的標準器械操作，這樣可以盡量縮小臍部切口大小，讓術(shù)后外觀更漂亮。 作者體會，交叉打結(jié)時，張開鉗齒，配合尾部的轉(zhuǎn)輪，這樣標準器械就具備了可彎曲器械的特性，恢復(fù)操作三角關(guān)系，同時又符合我們使用標準器械的習慣，輕松完成打結(jié)任務(wù)。 結(jié)束語 超微通道單孔腹腔鏡輸尿管再植治療小兒巨輸尿管癥，結(jié)合患兒自身特點，選擇合適的器械，采用靈活多變的交叉操作技術(shù)，安全高效地完成手術(shù)操作，在有效保障手術(shù)效果的同時，兼顧了完美的術(shù)后外觀，最大程度地降低了因手術(shù)瘢痕給孩子帶來的負面影響。目前單孔腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛醫(yī)生和患者的認可，我們一定會不斷磨礪、克服困難，努力做好，讓更多有需要的患兒受益。 作者簡介：范登信，男，副主任醫(yī)師，泌尿外科學(xué)博士,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒泌尿外科，中國小兒泌尿超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)開拓者，中國婦幼微創(chuàng)協(xié)會兒童泌尿?qū)W組委員,中國中西結(jié)合男科學(xué)會青年委員。主攻方向：微創(chuàng)泌尿外科、泌尿生殖系腫瘤、尿道下裂的治療，尤其擅長單孔腹腔鏡技術(shù)，首次提出了超微通道單孔腹腔鏡技術(shù)（Micro-LESS）的概念，目前常規(guī)開展各種小兒上尿路經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。 門診時間：周二下午，周三上午。

最近完成一例單孔腹腔鏡右腎上腺腫瘤切除術(shù)，同時還行了右腎囊腫去頂術(shù)中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰手術(shù)從肚臍位置切開約3cm孔徑，利用自制的單孔設(shè)備，順利完成了手術(shù)中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿科郭勝杰手術(shù)時間40min，出血5ml縫合創(chuàng)面后，切口難以發(fā)現(xiàn)，美容效果很好目前對于單孔手術(shù)是在普通腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上的升級版本但是由于是單孔，手術(shù)是比較難做，耗時，而且比較累因此單孔手術(shù)是要有情懷的醫(yī)生，自己辛苦，幸福病人的狀態(tài)才會去開展的。目前國內(nèi)外有不少開展單孔的手術(shù)，特別是前列腺，腎以及UPJ等重建手術(shù)但是這種手術(shù)對于惡性腫瘤或者難度比較大的還是要謹慎，到底美容是錦上添花的，腫瘤控制第一才是正真的根基。但對于小于4cm的腎上腺腫瘤，基本屬于良性，因此具有一定的臨床意義對適合的患者可以采用單孔手術(shù)此外做單孔的醫(yī)生需要有比較熟練的技術(shù)在多孔的基礎(chǔ)上，才能開展單孔

說起婦科腹腔鏡手術(shù)，很多女性并不陌生，腹腔鏡目前已取代開腹，作為大多數(shù)婦科疾病的首選手術(shù)方式，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需要在腹部穿刺3-4個1-1.5cm的孔，穿刺傷口多，術(shù)后不可避免會在腹部留下相應(yīng)的疤痕，這無疑又給廣大愛美的女性帶來煩惱，甚至會因為擔心留疤耽誤手術(shù)的最佳時機。追求完美的她們不禁要問：究竟有沒有一種手術(shù)方式既能治療我的疾病，又能術(shù)后不留疤，讓我以后可以繼續(xù)身著比基尼自由的奔跑呀？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院婦科張健答案是：有！廣大愛美女性的福音來了！隨著技術(shù)的進步，單孔腹腔鏡手術(shù)開始逐漸替代傳統(tǒng)腹腔鏡，即自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（簡稱NOTES）。NOTES 是指手術(shù)器械以及鏡子經(jīng)自然腔道進入腹腔并完成相關(guān)手術(shù)。在婦科，目前開展的NOTES 包括經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)，單孔經(jīng)自然腔道進入腹腔，無皮膚切口，術(shù)后腹壁沒有瘢痕。今天，我們就主要來談?wù)劷?jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（V-NOTES）V-NOTES是目前在婦科微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展起來的一種新技術(shù)，是指經(jīng)陰道這一自然腔道對婦科疾病進行診治。近年來，V-NOTES 的臨床應(yīng)用范圍逐步擴大，很多婦科手術(shù)可采用V-NOTES完成。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，V-NOTES因體表完全無切口和瘢痕，滿足廣大患者微創(chuàng)無疤的需求;陰道切口愈合能力好，避免了術(shù)后疼痛及腹壁切口感染、腹壁切口疝等并發(fā)癥；且因陰道切口擴展性好，無須旋切標本，對于一些巨大的附件包塊以及子宮肌瘤，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，大大縮短取出樣本的時間，從而進一步降低手術(shù)及麻醉風險，所以V-NOTES也被喻為“最接近完美的手術(shù)”。中國福利會國際和平婦幼保健院婦科積極探索單孔腹腔鏡手術(shù)，已應(yīng)用于多種婦科常見良性疾病的治療，包括宮外孕，卵巢囊腫，子宮肌瘤，輸卵管積水等，其可行性和安全性已得到證實，希望通過新型婦科微創(chuàng)技術(shù)的引用，給患者帶來更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)體驗。作者：朱旻蛟 張健張健主任門診：每周四上午1號樓2樓婦科專家門診8號診室，每周四下午2號樓7樓特需門診708診室

肝細胞肝癌是目前全球范圍內(nèi)第二大癌癥相關(guān)死亡原因。近幾年，肝癌在各個領(lǐng)域尤其是免疫及靶向治療上均取得了重要的進展，但現(xiàn)階段手術(shù)仍是肝癌治療的首要選擇。腹腔鏡手術(shù)在完美根治腫瘤的同時，給患者帶來更小的創(chuàng)傷，更佳的治療體驗。我們對不同大小的肝癌開展了兩項研究，重點分析肝癌腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期優(yōu)勢。 一、腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)對于小肝癌合并肝硬化患者的圍術(shù)期炎癥反應(yīng)及恢復(fù)的影響比較:一項基于傾向匹配分析的研究該研究回顧性分析2013年10月至2014年10月的368例合并肝硬化（METAVIR肝纖維化評分F4）且病理診斷為肝細胞肝癌（單個直徑≤5cm）行根治性肝切除術(shù)的病人臨床資料。1:2傾向匹配分析后，納入43例腹腔鏡和77例開腹肝切除術(shù)病人，相較于開腹組，腹腔鏡組肝血流阻斷比例更低（16.3% vs. 61%; P < 0.001），手術(shù)時間更短(155 vs. 170 min; P = 0.004)，術(shù)后住院時間也明顯縮短(4 vs. 7 d; P < 0.001)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（Clavien-Dindo II級及以上）為2.3%，低于開腹組（9.1%），但是無顯著性差異（P =0.154）。究其原因，腹腔鏡組術(shù)后全身免疫炎癥反應(yīng)指數(shù)（SII）、血小板與淋巴細胞比率（PLR）、中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）、淋巴細胞與單核細胞比率（LMR）明顯低于開腹組，說明腹腔鏡組抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)是促進患者恢復(fù)原因之一。因此，腹腔鏡肝切除術(shù)相較于開腹手術(shù)有更好的圍手術(shù)期結(jié)果及炎癥反應(yīng)，促進患者更快恢復(fù)。因此把握手術(shù)適應(yīng)癥前提下，腹腔鏡肝切除術(shù)在小肝癌甚至并發(fā)肝硬化的患者中可以作為常規(guī)手術(shù)推廣應(yīng)用。二、腹腔鏡與開放左肝外側(cè)段切除術(shù)治療大肝癌的對比分析該研究回顧性分析2013年到2015年間66例行左肝外側(cè)段切除術(shù)且病理診斷為肝細胞癌（>5cm)病人的臨床資料，按照手術(shù)術(shù)式分為腔鏡組（n=15）和開放組（n=51），研究已排除有門靜脈瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者腫瘤破裂的病例。為克服選擇偏倚，腔鏡組和開放組以1:3進行匹配，采用Kaplan-Meier生存分析計算兩組病人無復(fù)發(fā)生存率（RFS）和總生存率（OS）。研究發(fā)現(xiàn)傾向評分匹配分析后，兩組病人的年齡，HBV感染情況，總膽紅素，AFP，門脈高壓程度等12個臨床病理特征無明顯差異，只有一例腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。與開放組相比，腔鏡組失血量更少（50 vs.100mL;P=0.022），住院時間更短（6 vs.7天;P = 0.002)，并發(fā)癥發(fā)生率與開放組相當（Clavien-Dindo II級及以上）（7.1% vs.6.7%; P = 0.953)，但有較長的手術(shù)持續(xù)時間（195 vs.150min;P=0.022)。同時在匹配分析后，兩組病人的腫瘤數(shù)量，大小，包膜和血管侵犯等無顯著差異。雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但開放組更有可能采取肝血流阻斷。此外，腔鏡組1年RFS及OS分別為70.00％和61.25％，3年RFS及OS為86.67％和63.03％，而開腹組為81.85％和66.55％，92.03％和75.75％。因此研究表明對于大肝癌病人來說，腔鏡組獲得了與開放手術(shù)相當?shù)膰g(shù)期和腫瘤學(xué)結(jié)果。所以在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，可以考慮腔鏡下左側(cè)肝段切除術(shù)作為>5cm肝癌病人的一種常規(guī)手術(shù)方式進行推廣應(yīng)用。綜上所述，研究提示腹腔鏡手術(shù)治療肝癌可以達到與開腹手術(shù)同樣的腫瘤學(xué)療效，同時提高圍手術(shù)期的治療體驗，減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速康復(fù)，應(yīng)當作為重要的手術(shù)模式推廣應(yīng)用。

老百姓對于“微創(chuàng)”的概念往往局限于“小切口美觀”，其實并不盡然。對于腫瘤外科而言，根治性是前提。五年前，不僅是患者或家屬，連許多醫(yī)生也在糾結(jié)于微創(chuàng)手術(shù)是否能“開干凈”。現(xiàn)如今大多數(shù)醫(yī)生都接受了微創(chuàng)的概念。腹腔鏡結(jié)腸癌根治已寫入最保守的NCCN指南，關(guān)于直腸癌結(jié)果也已在《新英蘭》發(fā)表。腹腔鏡胃癌根治作為胃腸外科手術(shù)技術(shù)的制高點，在中日韓各大中心也開展得如火如荼。中國關(guān)于進展期胃癌腹腔鏡治療價值的多中心前瞻性臨床試驗的初步結(jié)果近期也在JCO發(fā)表。各種證據(jù)都表明：“微創(chuàng)”既能“開干凈”又能“小創(chuàng)傷”。今天先談?wù)剬τ诨颊叨宰钪庇^的切口。筆者學(xué)生時代（當然作為醫(yī)生一直是學(xué)生，活到老，學(xué)到老，考試考到老）有種說法：“大醫(yī)生，大切口”。直腸癌手術(shù)TME之父英國人Heald教授那傳說中的頂天立地切口著實讓我崇拜過一陣。腹部切口示意圖1.“腹部正中繞臍切口”一般胃腸手術(shù)切口多選擇于此腹白線上的不同節(jié)段。Heald的“頂天立地”應(yīng)該就是上至劍突，下至恥骨聯(lián)合。2.開放闌尾切除常用的“麥氏切口”。3.開放膽囊切除常用的“旁正中或經(jīng)腹直肌切口”。4.開放肝膽手術(shù)常用的“肋緣下切口”。傳統(tǒng)觀念對于切口的重視程度是比較低的，然而“切口問題”給患者帶來的身心創(chuàng)傷是最直接的。大切口不僅造成術(shù)后疼痛、延緩恢復(fù)，還有可能造成切口裂開、積液、切口疝以及粘連性腸梗阻等。輕度的傷口問題影響患者的近期生活質(zhì)量，嚴重者耽誤其化療等綜合治療，甚至需要二次手術(shù)?！拔?chuàng)”外科把切口問題降到了極限，其主要通過“打幾個洞”來手術(shù)（清掃淋巴結(jié)＋病灶切除），做個“中切口”完成吻合（腹腔鏡輔助），或者做個“小切口”取標本（全腹腔鏡）。作為負責任的胃腸腫瘤微創(chuàng)外科團隊，我們的要求是“內(nèi)外兼修”！不僅要保證腫瘤根治性，而且切口處理也要考究。我們期望能讓我們的患者得到最好的治療！我們的全腹腔鏡賁門癌根治術(shù)切口（全胃切除）4個Trocar孔，1個位于臍旁的小切口；切口大小由腫瘤大小決定；切口美觀不是治療目的，但我們會為患者追求！