腹腔鏡下的胃腸道腫瘤根治術——“鑰匙孔”里見真章 每當我在門診為前來復查的術后患者檢查手術刀口，都暗自感嘆醫(yī)學技術進步為患者帶來的巨大福利。這些患者都是剛剛經(jīng)歷胃癌或結直腸癌手術不久的患者——他們腹部幾個鑰匙孔般大小的傷口便是佐證之一。 癌癥已經(jīng)成為中國人口主要的死亡原因之一。根據(jù)《中國腫瘤登記年報》顯示，我國常見的消化道腫瘤中，胃癌、結直腸癌分別位列第一、第二。 在過去，治療胃腸道腫瘤的主要手術方式為開腹手術，俗稱“開大刀”。拋開內部臟器損傷不談，光是肚皮上20公分的的刀疤就令人望而生畏。手術后至少要在床上躺半個月，可謂“元氣大傷“?，F(xiàn)如今，腹腔鏡技術的成熟與普及為胃腸道腫瘤患者帶來了福音。 如圖所示，所謂的腹腔鏡手術，就是在人的肚皮上打幾個“洞”，這些“洞”其實是約0.5-1.0公分的鑰匙孔大小的切口。將攝像器械從“洞”中伸入腹腔，并將其所拍攝的畫面同步投射到大屏幕上，外科醫(yī)生看著屏幕，通過操作器械，便可完成絕大部分手術操作。因此，腹腔鏡手術又被稱為“鑰匙孔手術”、“微創(chuàng)手術”。 與傳統(tǒng)“開大刀”手術相比，腹腔鏡手術有著不可比擬的優(yōu)勢。 第1， 顯而易見的，傷口小。傳統(tǒng)“開大刀”會在肚皮上留下20公分的刀疤，創(chuàng)傷大，不美觀。而腹腔鏡手術僅需作幾個“鑰匙孔”般切口，創(chuàng)傷小，且恢復后疤痕不明顯。 第2， 腹腔鏡操作更精細。腹腔內胃腸道和周圍重要臟器、血管相毗鄰，手術中必須清楚分辨這些解剖結構。尤其是直腸癌手術，術中注意辨認和保護神經(jīng)，對術后排尿功能乃至性功能的恢復有著至關重要的意義。正如同智能手機攝像頭的飛速進步，現(xiàn)代腹腔鏡設備配備高像素攝像頭，同時配合高清（甚至4K）屏幕，能夠將細微的人體解剖結構無與倫比地放大呈現(xiàn)給外科醫(yī)師，為實現(xiàn)腫瘤的精準切除助一臂之力，同時又可將正常組織的損傷降至最小。 第3， 出血量少。得益于高分辨率攝像頭的精細化操作，能夠最大限度避免意外的血管損傷，同時借助超聲刀，能夠實現(xiàn)快速、精準地止血。 第4， 感染幾率小。皮膚是保護人體不受外界微生物感染的一道重要屏障。傳統(tǒng)“開大刀”手術切口大，屏障受損自然更嚴重。而腹腔鏡手術的“鑰匙孔”切口此時又體現(xiàn)出巨大優(yōu)勢：切口小，內臟暴露程度輕，術后感染幾率更低。 第5， 減少疼痛。這是微創(chuàng)手術的另一大優(yōu)點。疼痛減輕不僅可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，且有利于患者術后恢復。 第6， 住院時間短。傳統(tǒng)手術往往使患者“元氣大傷”，在醫(yī)院里一趟就是半個月。腹腔鏡微創(chuàng)手術可使住院時間大大縮短，若恢復順利，術后一周即可出院，患者能夠早日恢復正常生活。 一些讀者可能有這樣的疑問：和“開大刀”相比，微創(chuàng)手術能把腫瘤切干凈嗎？當然能！腹腔鏡微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)手術一樣，嚴格遵循“無瘤原則”，通俗地說，完全能夠做到和傳統(tǒng)手術一樣將腫瘤“連根拔起”。 隨著我國人口老齡化，可以預見我國胃腸道腫瘤的發(fā)病人數(shù)將越來越多。值得注意的是，胃癌、結直腸癌發(fā)病率在45歲以后都大幅增加，無論男女。筆者在此建議各位讀者，若年齡已達45歲，不妨去做一次胃腸鏡檢查。胃腸鏡是發(fā)現(xiàn)、確診胃腸道腫瘤的利器。癌癥并不會導致明顯不適，而定期的胃腸鏡檢查能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，從而有機會將癌癥“扼殺在搖籃里”。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和治療理念的進步，如今的胃癌、腸癌早已不是“不治之癥”。

常見流質包括普通流質和清流質 一、普通流質可用食物：①谷類 稠米湯、面湯、藕粉、久熬粥類、淮山米粉等；②蛋類 蛋花、蒸嫩蛋羹；③豆類 豆?jié){、豆腐腦、過籮綠豆湯、過籮赤小豆湯等；④乳類 牛奶、羊奶、酸奶、奶酪、脫脂奶等；⑤肉類 過籮雞湯、肉湯、肝泥湯、魚湯等；⑥蔬菜、水果類 鮮菜汁、菜湯， 鮮果汁、果子水。⑦勻漿飲食（多種食物煮熟后用食物料理機打成漿）。⑧全營養(yǎng)粉：含或不含膳食纖維的全營養(yǎng)配方的特醫(yī)食品或腸內營養(yǎng)制劑，請咨詢營養(yǎng)科醫(yī)生。 特醫(yī)食品即特殊醫(yī)學用途配方食品 (腸內營養(yǎng)粉)如全營養(yǎng)的（高蛋白全營養(yǎng)粉、短肽全營養(yǎng)粉、勻漿膳、均衡全營養(yǎng)粉）、乳清蛋白粉等。 普通流質一周食譜舉例 備注： a.流質營養(yǎng)價值低,只能短期(2—4天)使用,每天6～8餐,需長期應用者,應配合全營養(yǎng)粉、腸外營養(yǎng)； b. 凡腹部手術及腸炎、痢疾病人，不用牛奶、豆?jié){及過甜的食品； c.淮山米粉、油茶、藕粉、面粉用量為10g—15g，豬肝、瘦肉用量為50g； d．.糖尿病人少或不用糖，可用甜味劑。 二、清流質 可用食物：過籮米湯、綠豆湯，豆腐腦、稀藕粉、面湯、去油肉湯、雞湯、魚湯、過濾菜湯、菜汁、果汁、煮果子水、淡茶，根據(jù)病情可用蒸嫩蛋羹、沖蛋花等。其他：10%特殊醫(yī)學用途配方食品 (腸內營養(yǎng)劑)如無渣營養(yǎng)素、短肽全營養(yǎng)粉、乳清蛋白粉等，請咨詢營養(yǎng)科營養(yǎng)（醫(yī)）師。 清流質一天食譜舉例： 說明： ① 適用于腹部手術如結、直腸等手術前的腸道準備和食道、胃、結、直腸、婦科等手術后的飲食過渡，6～8餐/天，200ml/次； ② 營養(yǎng)價值極低，一般使用1～2天，久用需配合腸外營養(yǎng)或非纖維型腸內營養(yǎng)制劑； ③ 饑餓時可少量多次飲用5～10%的葡萄糖水。 歡迎長按或掃描上述二維碼加入好大夫網(wǎng)上診室向我！

單孔腹腔鏡技術大同市第一人民醫(yī)院婦一科 王興旺自上世紀80年代應用于臨床以來，腹腔鏡手術走過了從治療良性疾病到根治惡性腫瘤的歷程，由于和傳統(tǒng)的開腹手術比具有痛苦小、恢復快等特點，廣受患者的青睞。目前，引領微創(chuàng)理念的腹腔鏡手術又實現(xiàn)了從“多孔”到“單孔”的進步。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術需要在病人腹部打3到5個手術孔，每個孔約為0.5到1厘米，外科醫(yī)生用專用的器械，通過這些孔進入人體腹腔，完成相關的手術。而最新的“單孔腹腔鏡”手術，可以將所有的器械，包括攝像頭、光源、專用手術刀等都濃縮在一個孔內，通過陰道、肚臍或臍周進入體內完成手術。手術步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡手術基本相似，但是操作手法是不同的。經(jīng)臍部單孔腹腔鏡目前技術最為成熟，手術后，臍部皮膚的皺褶可以遮蓋切口，從而達到無疤痕的效果，已在國際上被稱為現(xiàn)階段最具可行性的“無疤痕”技術?？梢哉J為單孔腹腔鏡是傳統(tǒng)腹腔鏡的升級，是目前國際上最前沿的微創(chuàng)手術。相對于多孔腹腔鏡，我們總結單孔腹腔鏡的優(yōu)點： 1、微創(chuàng)性：采用一孔腹腔鏡系統(tǒng)設備，通過肚臍口單穿刺孔進入，自動建腔，暴露術野。 2、美觀性：因為臍部自然凹陷，皺褶可以掩蓋切口，切口藏匿于氣孔窩內，完整的恢復臍部外觀，從而使微創(chuàng)手術進入無痕時代。 3、經(jīng)濟性：單孔腹腔鏡術后8-10小時就可以下床自動活動、進食，切口不用拆線，住院時間短，醫(yī)療費用相對比較低。單孔腹腔鏡對手術醫(yī)生的手術技巧要求更高，需要豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗。就目前發(fā)展的現(xiàn)狀來看，單孔腹腔鏡的適應癥、禁忌癥與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術幾乎沒有差別。除外卵巢癌晚期，其他婦科良性疾病和惡性疾病都可以用單孔腹腔鏡進行治療。 單孔腹腔鏡主要用于對自身外觀有極致追求的患者。尤其是如模特、健美人士或年輕未婚或愛美女性。我科 目前已在大同市率先開展此項技術，該技術填補了大同市醫(yī)學技術空白，在山西省名列前茅?，F(xiàn)已成功施術 近百例，手術全部取得成功，患者術后感受非常好。2019年12月，我科應用單孔腹腔鏡技術為一位巨大卵 巢囊腫成功施術，術中為患者切除腫瘤重達11.2Kg，徹底顛覆以前的手術觀念和方式，更是受到同行的稱贊和高度推薦。

腹腔鏡指手術指的是使用小型器械和觀察鏡來觀察腹腔內的各個臟器進而完成手術的技術。在腹腔鏡手術中，二氧化碳氣體通過小的通道被泵入腹部，在腹壁和腹腔臟器建立一個空間；觀察鏡被放置在其中的一個操作通道，其他設備從其他通道置入。腹腔鏡腎手術通常有3種途徑，第一種經(jīng)腹腔，即通過腹部的前方操作。第二種經(jīng)腹膜后，為外科醫(yī)生提供了直達腎和血管的途徑。第三種是手助腹腔鏡，適用于腫瘤較大的患者，或者是外科醫(yī)師缺乏腹腔鏡經(jīng)驗時選用。

1、二氧化碳是惰性氣體，不能燃燒也不助燃，且不會引起較多煙霧，能夠保持清晰的手術視野。 2、手術時會用到電刀等電外科設備止血，會產(chǎn)生少量的電火花。氧氣具有助燃性和強氧化性，危險性高，使用時必須遠離火源和電源，如果用氧氣建立氣腹氣胸會有引起爆炸的風險。 3、存留體內的二氧化碳，血液溶解度高，人體的機體是可以吸收的。不會遺留后遺癥。 4、如果用氧氣的話在體內不易被吸收，還可能會引起氧中毒。手術后胸腹腔內氣體不易排出容易殘留，若是壓力過高氣體進入血管斷端有發(fā)生氣體栓塞的危險。

對大部分人來說，手術可是一件大事，如臨大敵一點也不夸張，術前要做很多準備工作，尤其是開刀前一天緊張的不行，晚上10點起就不吃不喝，否則就不能做手術。以前是常識，可是，現(xiàn)在一個全新理念應運而生，改變了很多老的觀點，不知道快速康復（ERAS），你就out 了！啥是快速康復？快速康復（enhanced recovery after surgery, ERAS）是指在手術前后采用各種已經(jīng)證實的有效方法來減少手術患者的應激及并發(fā)癥，減少應激創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，加快患者的康復速度?？焖倏祻偷膶嵤┮搀w現(xiàn)著醫(yī)療工作中的人性關懷?？焖倏祻蜕婕澳男┉h(huán)節(jié)？快速康復涉及醫(yī)師、麻醉師、手術護士等人員和護理、營養(yǎng)、康復、醫(yī)院管理等多個環(huán)節(jié)，最重要的是離不開患者及家屬的理解和配合。如何實施快速康復，可以從術前、術中及術后三方面做好以下工作：術前環(huán)節(jié)：術前戒煙：吸煙可導致組織氧合降低、傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓形成等。戒煙的好處在于縮短住院時間，降低并發(fā)癥和病死率，改善預后，術前需戒煙，同時進行深呼吸訓練。配合做好術前評估：術前完成全面的心、肺功能及基礎疾病評估，合并癥復雜的患者需術前相關科室會診予以就診，最好術前能看下麻醉門診。學會踝泵運動、腓腸肌擠捏、股四頭肌的鍛煉：防止術后深靜脈血栓形成。術前腸道準備：對于不涉及腸道的婦科手術患者，術前禁食6小時、禁飲2小時即可（即術前6小時以上，可進食少量淀粉類餅干、藕粉啥的，術前2小時以上，可進食200ml以內輕飲料，包括白開水、脈動啥的）。但有反流性食管炎患者例外。術中環(huán)節(jié)：必要時根據(jù)病情預防性使用抗生素。一般而言，婦科手術中不進宮腔的子宮肌瘤剝除、卵巢囊腫剝除及附件切除等，不用抗生素。全子宮切除以及進宮腔的子宮肌瘤剝除術，可術中及術后24小時使用抗生素。優(yōu)化麻醉方式：選擇合適的麻醉方式以滿足外科手術的需要。病人能快速蘇醒，利于保護心肺功能，減少心血管負擔和術后腸麻痹，有效止痛，保護免疫功能。術中補液：可保證機體體液量的平衡，防止術中低血壓。術中保溫：術中術后保溫可降低出血、提高免疫、縮短麻醉蘇醒時間、避免心臟并發(fā)癥的發(fā)生，降低切口感染率。采取加溫床墊、液體及沖洗液的加溫、肢體保溫等措施，以維持中心體溫不低于36°C術后環(huán)節(jié)：早期活動：這點非常重要！??！千萬不要覺得開完刀后元氣大傷，躺的多才恢復的快，或者因為怕傷口痛就不起來走，這都是要不得的。躺久了，外周血管都舒張，更會加重體位性低血壓，形成惡性循環(huán)。生命在于運動，早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成，好處多多，切記切記！術后即可半臥位或床上活動，術后第一天就能下床走動，循序漸進，逐日增加活動量。疼痛管理：現(xiàn)在都是人性化管理，有痛別硬屏著，可以采用多模式鎮(zhèn)痛來控制疼痛，改善術后體驗。術后飲食：排氣之后才能吃東西？這種觀念已經(jīng)過時了！不涉及腸道的婦科手術，術后清醒后就可以飲水，沒有惡心、嘔吐的話，可逐步從流質、半流質過度到富有營養(yǎng)的普通飲食。術后引流：根據(jù)手術情況不常規(guī)放置引流管，即使放置，術后1天起床活動后如引流量無殊即可拔除。導尿管的留置：如無特殊，一般24小時即可拔除導尿管。當然，廣泛全子宮切除患者例外。

子宮肌瘤是大概是最常見的良性婦科疾病了，據(jù)統(tǒng)計，育齡期發(fā)病率在30-50%左右，有一半以上的婦科手術是因為子宮肌瘤而實施的。子宮肌瘤是良性疾患，因此有很大一部分患者，尤其是年齡較輕患者，往往接受的是子宮肌瘤剝除術，其中大部分是經(jīng)腹腔鏡完成的。那么，今天討論的話題是，做完腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術，出院后該注意哪些事項呢？傷口護理：術后一月內，傷口正在愈合期，很容易發(fā)生感染，因此，需要精心呵護。尤其是臍孔的傷口，最深最容易藏污納垢，更是要特別注意。洗澡時建議用防水的邦迪貼好，洗好澡之后也需要用消毒的棉簽擦拭干凈，并用碘伏消毒。其余傷口只需每日碘伏消毒即可。傷口務必保持干燥，如有紅腫、硬結、壓痛、滲血或滲液，要及時到醫(yī)院就診。因為腹腔鏡下取肌瘤，往往會在右下腹處切開1.5cm的口子，這個傷口一般出院前是不會拆線的，需要一周后再拆線，所以啊，千萬不要忘記哦。為了了解傷口愈合情況，需要一月后門診復查，請醫(yī)生仔細檢查。術后飲食：術后飲食方面，并無禁口，也不存在“發(fā)物”等概念。術后營養(yǎng)一定要全面，建議高蛋白、高維生素，低脂低鹽飲食，而辛辣刺激、肥甘厚膩、燒烤、腌制、生冷等食物盡量不吃。要多注意休息?？紤]到肌瘤可能復發(fā)的問題，不建議進食補品，尤其是含有雌激素類的補品，以免促進肌瘤復發(fā)。術后妊娠相關問題：很大一部分患者剝除肌瘤后仍有生育要求，因此何時能懷孕是大家共同關心的話題。一般而言，肌瘤剝除時在子宮上都會有創(chuàng)面，以后妊娠時可能會打上“疤痕子宮”的診斷，會增加以后子宮破裂的風險。至于術后多久能妊娠，跟術中情況相關，如果是帶蒂的漿膜下肌瘤摘除，一般不影響，可術后不避孕。若是肌壁間肌瘤，剝除過程中未進宮腔，術后避孕半年左右即可。若是貫穿肌層，已進宮腔，則可能需避孕一年左右。具體需要手術醫(yī)生根據(jù)術后情況來決定。無論哪種情況，孕期都要跟產(chǎn)科醫(yī)生詳細說明，最好能將手術記錄交給產(chǎn)科醫(yī)生仔細分析。所以，如果打算術后懷孕的患者在出院前一定要仔細問清楚哦。肌瘤復發(fā)監(jiān)測：由于剝除肌瘤時，會將多余的肌層組織包埋縫合，重建子宮，因此，不建議術后半年內復查超聲，否則超聲醫(yī)生可能會誤將包埋縫合的肌層引起的回聲紊亂區(qū)判斷為子宮肌瘤殘留，從而對患者造成不必要的心理負擔。考慮到肌瘤可能復發(fā)的問題，建議半年之后可以定期復查超聲，時間間隔在6-12月左右為佳。需要特別指出的是，子宮肌瘤剝除術后復發(fā)率比較高，但并非所有的肌瘤復發(fā)都需要再次手術。祝每一位患者都早日恢復健康！