腸梗阻是普外科常見急腹癥，其病因復雜多樣，起病緩慢急驟不同，其中急性腸梗阻病情進展迅速，嚴重者危及病人生命，常須外科手術干預。目前腸梗阻外科治療仍以傳統(tǒng)開放手術為主，開放手術存在手術切口大、創(chuàng)傷大、術后疼痛明顯、恢復慢、術后可能再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻等問題。隨著腹腔鏡技術廣泛應用于外科常規(guī)手術治療，腹腔鏡手術的廣度及深度都有了很大發(fā)展。近年來，腹腔鏡胃癌、結直腸癌的根治性手術操作指南共識逐步頒布，腹部外科手術微創(chuàng)化成為治療趨勢。隨著技術及理念的不斷發(fā)展，越來越多的腹腔鏡技術應用于外科急腹癥的診斷及治療當中。腹腔鏡探查不明原因的急腹癥、腹腔鏡下闌尾切除手術、腹腔鏡下消化道穿孔修補已經(jīng)在臨床廣泛開展，其安全性及可靠性也得到了臨床驗證。利用腹腔鏡技術治療急腹癥逐漸成為外科手術的一種新的選擇。自1991年Bastug等首次報道了腹腔鏡腸粘連松解術治療粘連性腸梗阻以來，國內(nèi)外學者越來越多的使用腹腔鏡診斷及治療各種原因引起的腸梗阻，國內(nèi)外關于應用腹腔鏡技術進行急性腸梗阻的診治的相關報道層出不窮，目前普遍認為腹腔鏡手術具有視野開闊、創(chuàng)傷小、術后疼痛小、恢復快等優(yōu)勢，但操作難度大，術中易損傷腸管等仍是微創(chuàng)腸梗阻治療中的困難所在［3］。本文將闡述微創(chuàng)手術優(yōu)勢，并詳細介紹腹腔鏡手術治療腸梗阻的操作要點，以期讓更多的病人從中獲益。 1 腸梗阻微創(chuàng)手術治療的優(yōu)勢 腸梗阻作為腹部外科常見的急腹癥之一，其診斷及治療一直是普外科研究的熱點領域。臨床根據(jù)病人腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣、排便等癥狀及腹部立位X線平片、CT等相關影像學檢查提示的階梯狀氣液平面等典型征象，能夠對腸梗阻作出初步的診斷。但腸梗阻病因復雜多樣，粘連性腸梗阻是各種原因引起腸梗阻中較為常見的類型，發(fā)生率占各類型腸梗阻的 20%~40%，更是腸梗阻外科治療的重要領域［4］。臨床上以既往腹部手術史繼發(fā)粘連性腸梗阻更為多見。多為腸管粘連或腹腔粘連帶導致。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術治療無明顯緩解甚至加重，或進展為絞窄性腸梗阻，均應采取手術治療。傳統(tǒng)外科治療多以再行開放手術探查、松解粘連解除梗阻為主，但手術創(chuàng)傷大、病人恢復慢，再次手術操作必然增加新的粘連風險，導致惡性循環(huán)，減少手術創(chuàng)傷及術后粘連成為亟待解決的問題［5］。 1.1 微創(chuàng)手術治療的安全性 微創(chuàng)手術的安全快捷已被國內(nèi)外大量研究所證實。LAFA研究針對包括399例行腹腔鏡手術或開放手術的癌癥病人進行分析，證明了腹腔鏡手術相較于開放手術在術中出血以及術后腸瘺等主要并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義，而在因術中操作引起粘連性腸梗阻的發(fā)生率上，微創(chuàng)手術則低于開放手術，且差異具有統(tǒng)計學意義（OR 3.70，95％CI 1.07-12.50）［6］。Angenete等通過分析了108 141例2002-2004年瑞典登記住院接受了多種腹部手術的病人，包括闌尾切除術，膽囊切除術，子宮切除術和大腸切除術；Burns等［8］使用英國醫(yī)院集團統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，研究187 148例進行過結直腸手術的病人，發(fā)現(xiàn)開放手術與大多使用腹腔鏡手術相比，小腸梗阻風險增加4倍。研究顯示腹腔鏡手術后炎癥因子水平明顯低于開放手術，這說明微創(chuàng)手術對于人體免疫系統(tǒng)的干擾要明顯低于開放手術，進一步印證了微創(chuàng)手術在安全性上的優(yōu)勢［9］。 1.2 微創(chuàng)手術的有效性 手術的有效性取決于手術的療效。相比于傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡治療腸梗阻的意義在于通過微創(chuàng)探查明確腹腔情況、梗阻的部位及原因；指導下一步手術治療方式；鏡下完成手術操作或輔助小切口手術最大限度減少手術創(chuàng)傷。腹腔鏡微創(chuàng)治療不受肥胖等因素影響，具有術野開闊、視野良好、探查全面等優(yōu)點，同時具有創(chuàng)傷小、切口小、術后切口裂開或感染發(fā)生率低、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。同時，腹腔鏡手術常不需開腹，減少了腸管等腹腔器官暴露于空氣中的時間，術后病人早期下床活動，促進了胃腸功能的恢復，降低了術后再次出現(xiàn)粘連性腸梗阻的發(fā)生率。即使需要中轉開腹或進行下小切口輔助手術操作，先通過監(jiān)視器探查明確腹腔情況，制定手術方案，有利于減少手術時間，監(jiān)視腹腔內(nèi)情況并輔助切口選擇，可以有效避免開腹時意外損傷腸管。從微創(chuàng)外科的角度講，腹腔鏡技術最適用于那些傳統(tǒng)開放手術給腹壁帶來的創(chuàng)傷遠遠大于腹腔內(nèi)創(chuàng)傷的手術［10］。許多粘連性腸梗阻的手術只是一剪之勞。因此，粘連性腸梗阻的微創(chuàng)治療是最能體現(xiàn)微創(chuàng)手術有效性的術式之一，值得進行廣泛推廣。 1.3 微創(chuàng)手術的實用性 手術實用性與治療費用密切相關。微創(chuàng)手術與開放的腸梗阻手術相比，腹腔鏡手術創(chuàng)傷輕、住院時間短，相關藥物的使用也相應減少，將更具費用效益性。腹腔鏡手術的病人還可更早恢復日常工作，有較強的經(jīng)濟、社會效益。從社會經(jīng)濟學的角度看，先進的手術方法帶來良好的手術效果對社會是有益的［11］。 開放手術還存在切口選擇的問題，從原切口入路易損傷與腹壁粘連的腸管。從原切口進腹，腸損傷發(fā)生率高，小腸損傷可能導致術后腸漏。重新選擇切口又影響美觀，重要的是離斷腹壁血管或神經(jīng)后，新舊切口間腹壁的營養(yǎng)問題將影響其愈合，還可能引起腹壁全層壞死，造成腹壁缺損。遠期還可能導致該區(qū)域組織萎縮。 綜上所述，微創(chuàng)手術治療急性腸梗阻是安全、有效和實用的，對比開腹的腸梗阻手術治療具有明顯的優(yōu)勢。其療效優(yōu)于開放手術的原因可能是：（1）腹腔鏡手術切口小，對腹壁創(chuàng)傷輕，腹腔炎性反應輕，腹膜組織型纖溶酶原復合物下降小，形成腹腔粘連的發(fā)生率也小。（2）封閉的手術環(huán)境，將腸管和器官的損傷降低到最低點。（3）手套滑石粉等異物污染腹腔的可能性極小。 2 腹腔鏡手術治療腸梗阻的治療原則 行腹腔鏡檢查首先明確梗阻原因及部位，再根據(jù)情況決定能否行腹腔鏡手術。多數(shù)學者認為腹腔鏡手術治療腸梗阻適用于梗阻原因簡單容易解除、梗阻程度相對較輕者。手術操作過程中如發(fā)現(xiàn)腹腔空間小、操作困難、腹腔內(nèi)粘連嚴重難以分離、出現(xiàn)腸管血運障礙或已經(jīng)發(fā)生壞死、穿孔等情況應果斷地中轉開腹或輔助小切口。不要一味強調在腹腔鏡下勉強手術。 傳統(tǒng)的開放手術與腹腔鏡手術治療腸梗阻的適用范圍根本上并無區(qū)別，但由于手術操作過程中不同技術的限制，為保證手術的安全性及可靠性，腹腔鏡手術適應證相對開放手術要求更加嚴格，禁忌證范圍相應更加擴大。下面筆者將分別從以下幾個方面對微創(chuàng)手術治療腸梗阻的治療原則進行闡述。 2.1 腹腔鏡手術治療腸梗阻的時機 目前公認腸梗阻的手術指征為絞窄性和完全性腸梗阻，一經(jīng)診斷為絞窄性腸梗阻須及時手術治療，反復發(fā)作者可根據(jù)病情行即時或擇期手術治療［12］。需要強調的是，這是手術探查的標準，而非腹腔鏡手術的標準。筆者認為是否采用腹腔鏡手術治療，須據(jù)病人的具體情況決定：（1）判斷腸管粘連程度及分開的可能性。具有慢性腸梗阻癥狀或反復急性發(fā)作病史者，多為腸管廣泛粘連；在術后長時間無癥狀，突然出現(xiàn)急性腸梗阻者，可能是局限性粘連帶引起的腸梗阻。查體腹部較韌，表明腹腔粘連嚴重，如腹部柔軟，則粘連腸管容易分開；腹部CT也可了解腸管粘連程度及分開的可能性。腹腔粘連越廣泛手術難度越大，手術成功率也越低。（2）腹脹程度是影響手術操作難度的另一個重要因素。（3）腹部有局部隆起或觸及有壓痛的不對稱腫塊，腹部X線檢查見孤立擴大的腸襻，不因時間而改變位置，多為閉袢性腸梗阻，須做好行小切口腸段切除的準備。（4）有腸梗阻反復發(fā)作史者，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術治療不能解決。但此類病人非手術治療多能緩解癥狀，可在由完全性腸梗阻轉至不完全性梗阻時行手術治療。經(jīng)積極的非手術治療12~24 h，病情無明顯改善或反而加重者，須及時手術去除梗阻因素才能獲得治愈。過分強調非手術治療，拖延時間，不但腸絞窄和其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，腹脹加重也增加了后續(xù)手術的難度。對于非手術治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻（一般不超過1周），表明梗阻腸管有明顯的狹窄，腸內(nèi)容物通過受阻，這種情況也主張手術治療。黎介壽院士早在2000年就提出，對于這類病人，過長時間的非手術治療常會惡化病人的全身情況，及時手術才能徹底有效地解除梗阻。亞急性腸梗阻病人腸腔內(nèi)容物不多，腸管擴張及腸壁充血、水腫不重，術中容易尋找腸梗阻的部位，尤其適合腹腔鏡手術治療，手術的成功率也高。根據(jù)筆者中心從2012年開始的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，采用腹腔鏡手術治療急性粘連性腸梗阻，2016年前的手術成功率為76.67%，目前為84.85%。根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗，筆者總結腔鏡手術治療的手術時機為：（1）術后長時間無癥狀，而突然出現(xiàn)的急性絞窄性腸梗阻病人，且腹脹不重，腹肌柔軟者。（2）既往有腸梗阻反復發(fā)作史，非手術治療至由完全性梗阻轉至不完全性梗阻時。（3）經(jīng)積極的非手術治療12~24 h病情無明顯改善或反而加重，且腹脹不重時。（4）非手術治療有一定效果而又較長期不緩解的亞急性腸梗阻。提高手術成功率后，腹腔鏡粘連松解術將成為今后診療腸梗阻最被看好的手段。 2.2 腹腔鏡手術治療腸梗阻的適應證及禁忌證 2.2.1 適應證 （1）各種原因導致腸梗阻而腸管擴張程度較輕，無明顯腹脹或輕度腹脹者。（2）單純性粘連腸梗阻，經(jīng)非手術治療24 h無效或加重者。（3）經(jīng)非手術治療癥狀減輕、肛門恢復排氣排便但梗阻仍未完全解除者。（4）反復發(fā)作的不全性的機械性腸梗阻。（5）無開放手術禁忌證。 2.2.2 禁忌證 （1）腸管擴張嚴重、有高度腹脹的各種原因引起的腸梗阻。（2）估計不宜建立氣腹、術野顯露困難、操作空間小如腹腔結核感染、晚期腫瘤腹腔廣泛轉移、腹腔廣泛的粘連等腹腔鏡手術難以解決的腸梗阻。（3）病人心肺功能差，不能耐受氣腹者。（4）合并腹腔出血或明確腸絞窄穿孔壞死者。（5）既往有腹部復雜手術史者。（6）合并膈疝者。（7）腸壁水腫嚴重者。（8）嚴重出血傾向者。（9）血流動力學不穩(wěn)定及全身狀態(tài)無法耐受手術者。 2.3 腹腔鏡手術治療腸梗阻的手術操作 2.3.1 觀察孔位置的選擇和建立 鏡頭trocar采用逐層切開直視下置入更為安全。不同類型腸梗阻者觀察孔位置選擇不盡相同。由于臍部腹壁構成相對簡單薄弱，層次清楚，通常推薦臍部上下緣作為觀察孔，由此進入腹腔進行探查視野更廣，探查腹腔更為全面。同時采用30°鏡頭較0°鏡頭視野更加開闊，便于觀察。對于腹部有手術史者，觀察孔的選擇及建立應盡可能避開原手術區(qū)域，包括原手術瘢痕、腹脹明顯處及存在腸型處，避免損傷下方腹腔內(nèi)的器官。對于肥胖病人，切開式建立觀察孔難度增加，小切口下對更為肥厚的腹壁進行充分顯露及切開也相對困難，必要時可酌情適當延長皮膚切口。 當直視下切開進入腹腔后勿急于置入trocar進行探查，術者可利用手指探查觀察孔周圍腹壁與腹腔，確定無粘連后再放置10 mm trocar進行觀察更為安全。如探查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連無法顯露應終止腹腔鏡手術中轉開腹。 2.3.2 操作孔的選擇與使用 操作孔的選擇及建立應盡量避免選擇在手術操作區(qū)域與觀察孔的連線上。這樣既可以降低扶鏡手及術者操作難度，也可減少器械出現(xiàn)在顯示器中的面積，有利于手術的流暢進行及觀察。術者主操作孔、副操作孔與觀察孔應盡可能保證三角形關系，trocar間的距離最好＞8 cm，便于探查及操作，同時術中可根據(jù)需要靈活交換觀察孔及操作孔器械的位置。 2.3.3 探查時使用無損傷鉗是手術操作的基本原則 對于水腫腸壁的牽拉及顯露應尤為小心謹慎；時刻保證操作器械在觀察視野范圍內(nèi)；利用超聲刀特殊的操作原理，保證分離、切割動作距離重要組織＞2 mm以上能夠有效減少對鄰近組織的熱損傷。對腸壁與網(wǎng)膜及腹壁間進行粘連的分離應用超聲刀及剪刀相對電刀更為安全；術中如損傷腸壁漿肌層或全層破裂，處理原則與開放手術無異，可使用可吸收線進行間斷修補縫合。一般癟陷的腸管與擴張明顯腸管交界處即為梗阻部位，可逆向沿癟陷腸管向近端逐段探查。因為自十二指腸及Treitz韌帶處開始沿擴張小腸向下尋找更加困難，逆向探查也可有效避免因鉗夾擴張變薄甚至發(fā)生水腫腸管造成損傷。對于粘連引起的腸梗阻原則上解除引起梗阻處的粘連即可，不做廣泛的粘連分離；如術中須合并切除部分小腸，可視情況行長4~6 cm腹壁輔助小切口，提出病變腸管，進行腸切除吻合操作；術中發(fā)現(xiàn)腸扭轉引起梗阻，如腸管血運正常無壞死，可牽拉翻轉遠端正常腸壁，逐步撥動、逆向扭轉復位；對惡性腫瘤引起的腸梗阻則可以利用腹腔鏡游離足夠的腸管及腸系膜，再行輔助小切口進行切除、造口。梗阻解除后應再次仔細探查腹腔，排除腹腔其他病變，確認腸壁無損傷，酌情進行腹腔沖洗及放置引流。 3 腹腔鏡手術治療腸梗阻的展望 盡管腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻較傳統(tǒng)開放手術具有諸多優(yōu)勢，但術后再粘連的發(fā)生不可能完全避免，故治療粘連性腸梗阻是臨床工作的一大難點。腹腔鏡手術治療腸梗阻仍具有一定局限性。與傳統(tǒng)開放手術相比較，腹腔鏡器械代替手進行操作帶來一定程度上精細觸覺的丟失，存在遺漏腸道內(nèi)較小病變風險。另外，由于解剖學特點，對于腹膜后的探查無法詳盡，存在疏漏風險。另外，腹腔鏡手術相比于傳統(tǒng)開放手術，術后切口疝、切口感染發(fā)生率雖顯著降低，但術后依然有出現(xiàn)內(nèi)疝及trocar疝者，這就要求術者盡可能地關閉系膜裂孔，切實縫合套管穿刺孔。但對于過度肥胖病人，直視下縫合套管穿刺孔顯然更為困難。手術結束后解除氣腹時應充分排出腹腔內(nèi)氣體后再拔除trocar，注意過早拔除trocar帶來的“煙囪效應”引起的trocar疝風險。豐富的臨床經(jīng)驗以及熟練的手術操作是保證手術安全性的前提，是減少及避免損傷腹腔器官的保證，對于腹腔鏡技術初學者目前不推薦進行此類手術操作。 腹腔鏡手術是科技發(fā)展與醫(yī)療創(chuàng)新相結合的現(xiàn)代化外科新技術，術者應充分發(fā)揮腹腔鏡手術高效、微創(chuàng)、精確、恢復快、效果好的治療優(yōu)勢，使之成為腸梗阻疾病治療中除開放手術、非手術治療以外一種新的確實可靠的治療選擇。一些新技術如磁鐵壓迫吻合術等有待進一步探究［13］?？梢灶A見，隨著腹腔鏡技術的繼續(xù)發(fā)展、新興設備及材料的廣泛應用以及腹腔鏡治療經(jīng)驗的不斷積累，應用腹腔鏡手術治療腸梗阻必將使更多病人獲益。

即便在微創(chuàng)外科成為主流的今天，傷口感染和脂肪液化問題只是降低，但依舊沒有得到有效解決。一些腹部、盆腔內(nèi)巨大腫物切除、腹腔鏡手術因各種原因而中轉開放、經(jīng)臍單部位或單切口手術，甚至單孔手術，以及肥胖患兒術后，均可能發(fā)生脂肪液化，甚至感染。近年來脂肪液化的病例呈上升趨勢，腹部切口脂肪液化是外科常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達8.2%。脂肪液化是外科傷口愈合不良常見原因，嚴重者繼發(fā)全層皮膚裂開，腸管脫出，增加患者痛苦，延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔，減少床位使用率，患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。如處理不及時或不得當，容易繼發(fā)感染甚至危及生命。 1 什么是脂肪液化？脂肪液化是指脂肪細胞受損破裂、壞死、液化的變化過程，脂肪裂解的產(chǎn)物脂肪酸刺激周圍組織引起炎癥反應。 2 脂肪液化的診斷標準是什么？（１）一般多發(fā)生在腹部手術后３～７ ｄ，患者無任何自覺癥狀，但敷料有黃色滲液，擠壓切口后有淡黃色滲液，同時可見漂浮的脂肪滴； （２）切口硬結、無紅腫，無壓痛，皮下組織游離，切口愈合不良，切口邊緣及皮下組織無壞死征象； （３） 培養(yǎng)無細菌生長，滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴。 3 脂肪液化的原因是什么？3.1肥胖。肥胖是腹部手術后切口脂肪液化發(fā)生主要原因。肥胖患者術后易發(fā)生脂肪液化，脂肪組織內(nèi)毛細血管由于熱凝固而栓塞，因其血運本身較差，術中切斷，結扎血管，進一步降低了血供，進而導致脂肪細胞發(fā)生液化壞死，甚至引起無菌性炎癥。 3.2電刀的使用。高頻電刀通過高頻振蕩電子與機體組織摩擦而產(chǎn)生高溫，局部高達200～1000 ℃，造成皮下脂肪組織不同程度的燒焦、變性、壞死，脂肪組織內(nèi)毛細血管因熱凝固而栓塞，使本來血運較差的脂肪組織血供進一步發(fā)生障礙，造成無菌性壞死，形成較多滲出液。這也是高年資醫(yī)生術中慎用或喜歡將電刀調到合適的原因。 3.3手術人員不當操作。關腹增加了切口脂肪液化的發(fā)生率，可能與縫合技術有關。皮下脂肪如縫扎不當，致組織缺血壞死，引起切口滲出液，繼而發(fā)生無菌性炎癥。結扎線過緊或過密，縫合脂肪層時騎跨組織過多，切割組織過多及縫合時留有死腔均可造成脂肪組織缺血，發(fā)生無菌性壞死，導致脂肪液化。而縫合過松則會出現(xiàn)漏縫而遺留死腔，止血不徹底，滲液較多引起脂肪液化。此外，術者技術不嫻熟，手術操作過于粗暴，過度牽拉，擠壓切口脂肪層，切口暴露時間長，容易發(fā)生氧化分解反應，易導致脂肪液化壞死。術中和術后消毒液（酒精、碘伏等）進入切口，也可造成脂肪組織變性而液化壞死，是不容忽視的原因。注：酒精不經(jīng)能引起脂肪液化，也具有強烈的蛋白質液化作用，已經(jīng)嚴格禁止用于擦拭切口。 3.4其它原因?；颊邆€體差異、營養(yǎng)狀況、免疫功能、基礎性疾病代謝失衡等情況的影響。貧血、糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥合并水腫，抵抗力弱，免疫功能差，肉芽組織生長緩慢，延遲愈合，增加脂肪液化的發(fā)病率。 4 處理。脂肪液化的處理原則方面，需根據(jù)手術切口愈合情況與滲液多少采取不同的換藥方法。如果在換藥時針眼處有少許滲液，可盡量擠壓滲液處切口，使多余的液體排出；如果大量滲液不管是否到拆線時間，則拆除縫線1-2針，充分引流，規(guī)范換藥，促進傷口愈合。 個人體會：每次換藥之后，盡可能用狹長的傷口敷貼或將敷料剪成一個蝶型將切口拉近，貼近對線對位閉合，不僅減少滲出的發(fā)生，也為正常組織細胞向創(chuàng)緣爬行，再上皮化，增加血痂的計劃，創(chuàng)造條件。 5 傷口脂肪液化的預防。5.1慎用電刀。特別是肥胖病人，控制電刀的強度及溫度到正合適切割組織為宜，并減少與脂肪組織的接觸時間，避免致脂肪組織破壞，出現(xiàn)無菌性炎癥。 5.2規(guī)范手術操作。年輕醫(yī)生應規(guī)范縫合技術，加強訓練，提高縫合技能?？p合時將皮下組織全層縫合，不留死腔，縫合腹膜后以大量無菌生理鹽水沖洗切口，將已經(jīng)壞死的脂肪組織沖洗掉，減少術后壞死組織的量。注：這些操作上的細節(jié)和傳統(tǒng)的方法，有時極為有效。 5.3加強無菌觀念。術前和術中應嚴格遵循無菌操作原則，減少切口不必要的損傷，降低出血量，加強切口保護，減少切口暴露機會，盡可能縮短手術時間?？p合切口前創(chuàng)面徹底止血，無菌鹽水沖洗切口、清除脫落的脂肪組織，減少對脂肪組織的刺激。 6發(fā)生脂肪液化的傷口處理6．1對于切口已發(fā)生脂肪液化的患者，切口滲液量少時，于脂肪液化最明顯部位拆除１～ ２ 根縫線，清除積存的液化、壞死脂肪組織，保持通暢引流，創(chuàng)面內(nèi)放置濕紗布或橡皮引流條。若出現(xiàn)切口下廣泛脂肪液化，滲液量多時，果斷敞開切口，徹底引流，用鹽水紗布濕敷切口，每日換藥，待新鮮肉芽組織長出后再二期縫合。當切口滲液消失之時，應用蝶形膠布拉攏切口，使切口貼合，減輕切口張力，有利于切口愈合。 6．2應用新型敷料。濕性愈合敷料在壓瘡、糖尿病足治療中廣泛應用，取得了較好效果，在手術切口脂肪液化中也逐步開始使用。使用藻酸鹽等新型敷料換藥可以有效縮短術后脂肪液化切口的愈合時間，減輕患者的痛苦。在濕性愈合理論指導下合理選擇藻酸鹽敷料、自粘性泡沫敷料及水膠體敷料應用于創(chuàng)面，可減少創(chuàng)面的換藥次數(shù)，減輕患者痛苦，明顯縮短創(chuàng)面愈合時間。有研究顯示：藻酸鹽敷料為傷口的生長提供了適宜的濕潤環(huán)境，保留滲液中的活性物質并促進活性物質的釋放，促進壞死組織溶解和組織細胞的增殖、分化及上皮細胞的移行；切口內(nèi)微環(huán)境刺激新生毛細血管生長，促進肉芽組織生長，促進切口愈合。 6．3 治療原發(fā)病。在處理脂肪液化過程中應積極治療患者基礎疾病，改善營養(yǎng)狀況、控制血糖、加強患者免疫功能。術前積極控制血糖，血糖控制在7.8mmol/L以下。貧血患者糾正血紅蛋白達90g/L以上再行手術，術后補血、抗貧血治療。低蛋白血癥者輸白蛋白，同時增強患者營養(yǎng)物質供應，提高機體抵抗力。 6．4 負壓創(chuàng)面療法。負壓封閉吸引（Vacuum sealing drainage,VSD）是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持負壓狀態(tài)，能徹底去除腔隙、創(chuàng)面分泌物及壞死組織，加速創(chuàng)面愈合。對于切口有大量滲液甚至伴有腹水的患者應用VSD療法是很好的選擇。VSD 能有效促進急性和慢性創(chuàng)面的愈合當前已經(jīng)成為大家共識，VSD技術（即便是簡易VSD裝置）能明顯促進肉芽組織生長及縮短切口的愈合時間，同時減少換藥次數(shù)及住院時間。 6．5其他療法。應用中醫(yī)療法與紅外線理療治療脂肪液化有一定的療效。有外科中心采用大黃（有解熱鎮(zhèn)痛，消炎抗菌作用）、芒硝混合外敷手術切口，兩者互相促進，聯(lián)合紅外線理療能明顯縮短切口愈合時間，減少換藥次數(shù)，促進切口愈合。 6．6 心理護理。如果切口出現(xiàn)脂肪液化，切口愈合不良，患者及家屬認為切口感染，會出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理反應。應積極主動與患者及家屬進行有效溝通，消除不良情緒。積極配合治療，告知其是常見并發(fā)癥，15～30天可以治愈，增加患者治病的信心。 6．7 飲食指導。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量食物。如為營養(yǎng)不良患者應更積極補充能量，增加患者蛋白質和維生素的攝入量；對于貧血患者應適當補充鐵劑，以增加血液中的含鐵量，保證機體有充足的營養(yǎng)，促進切口愈合，增進機體抵抗力和組織修復能力。 7 小結切口脂肪液化的發(fā)生考慮與肥胖、頻頻使用高頻電刀、手術縫合技術欠佳及體弱、貧血、糖尿病等相關因素存在密切的關系。術前做好圍手術期的病情充分評估，肥胖患者避免使用電刀，如果使用電刀應掌握得當，遵循微創(chuàng)手術原則，盡量減少對組織的損傷?？刂蒲?，糾正貧血，補充營養(yǎng)，術后精心護理，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，早日康復。

微創(chuàng)手術因為切口小、創(chuàng)傷小、恢復快以及痛苦少等優(yōu)勢，目前在臨床上已有廣泛應用。但是微創(chuàng)手術是否也存在風險呢？患者選擇微創(chuàng)手術有什么需要注意的事情嗎？微創(chuàng)手術目前已經(jīng)是臨床上應用非常廣泛的技術，但是在這個技術剛出現(xiàn)的時候，這個疑問不僅患者有，我們醫(yī)生也有。從上世紀八十年代法國做了第一臺微創(chuàng)——腹腔鏡膽囊切除術之后到現(xiàn)在，微創(chuàng)手術歷程已經(jīng)發(fā)展超過30年了，它的安全性也已經(jīng)在全世界范圍的各個科室各個系統(tǒng)、各個器官的手術中得到了證實。目前關于微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術優(yōu)勢的調查研究普遍顯示微創(chuàng)手術安全性相對較高、而且治療效果也較傳統(tǒng)手術高、術后患者恢復時間短、復發(fā)情況少，因此目前來說，腹腔鏡幾乎是全面代替開放的手術方式。至于需要注意的風險，雖說微創(chuàng)手術的創(chuàng)傷小，但是畢竟也是手術方式的一種，因此同其他手術一樣， 術中出血、感染、麻醉意外等也是可能發(fā)生的，因此，為了將腹腔鏡手術風險降到最低，患者可以做好以下幾點：第一，術前一定要注意個人衛(wèi)生，可以對臍部進行局部清潔，使用溫水擦拭，將臍內(nèi)污垢清除。第二，術前術后的飲食都要謹遵醫(yī)囑，按照要求選擇食物，按醫(yī)囑做好禁食準備，術后也不要自以為是的追求“大補特補”，這樣對恢復反而沒有好處。第三，術后患者需要定時翻身以促進受壓部位血液循環(huán)，避免褥瘡的發(fā)生，這時一定要積極配合，不要因為擔憂患者傷口疼痛等不協(xié)助翻身，出現(xiàn)褥瘡后反而會更加痛苦。第四，術后康復期間要適量下床活動，長期臥床對于心肺功能并不好。第五，微創(chuàng)手術口創(chuàng)口小，但是對于創(chuàng)口的衛(wèi)生護理仍然不容忽視，一般一周內(nèi)傷口需要敷料覆蓋，一周后可去除。若傷口出現(xiàn)紅腫熱痛等不適癥狀，需要盡快向醫(yī)生反應。

什么是雙J管？腹腔鏡做的腎積水患兒，術后一般會在體內(nèi)留置一根雙J管，一端在腎盂，另一端在膀胱，起到支撐和引流作用，有利于吻合口的愈合。 什么時候取出？通常術后1-2個月取出。出院時醫(yī)生會跟您具體交代。雙j管一般留在體內(nèi)的時間不宜超過3個月，否則易產(chǎn)生結石、感染等。 帶雙J管期間雙J管為特殊材質的軟管，大部分患兒無不適表現(xiàn)。但仍有個別孩子可能出現(xiàn)血尿（頭端刺破腎盂壁或膀胱壁血管）、感染（異物刺激）、尿痛等表現(xiàn)。 只要不是持續(xù)新鮮血尿，叮囑孩子臥床休息、多飲水，尿液沖刷后會自然消失。 帶管期間，沒有發(fā)熱、尿液明顯渾濁情況，可不必查尿常規(guī)，如果出現(xiàn)膿尿、高熱表現(xiàn)，要及時復診，控制感染，必要時需提前拔掉雙J管。 年齡較大患兒，會主訴能感覺到膀胱里的管，有時位置改變會刺激膀胱或尿道內(nèi)口，出現(xiàn)排尿疼痛、陰莖痛等，仍需要多飲水適當活動后，改變體位，一般可自行緩解。少數(shù)孩子發(fā)作時疼痛難忍，可以口服布洛芬緩解疼痛。 拔管流程患兒拔管前，需要拍腹立位片確定雙j管位置，極個別患兒的雙J管有可能會縮進輸尿管，導致膀胱鏡無法取出，需要提前準備輸尿管鏡。 小年齡的患兒，仍需取管當天禁食水6小時，麻醉下膀胱鏡取管（通常5-10分鐘），大孩子可以試著局部麻醉下取管（需要配合醫(yī)生）。只有安靜狀態(tài)下取管才會安全，避免軟管斷在膀胱里。 取管后建議患兒在醫(yī)院觀察到排尿后再離開醫(yī)院。 取管后因為要從尿道進膀胱取雙J管，小男孩術后可能會出現(xiàn)包皮的短暫水腫，尿道疼痛，不敢排尿，甚至血尿，家長不必過于擔心，鼓勵孩子多飲水，癥狀通常很快可以改善。尿頻有些孩子會持續(xù)1-2天。 取管后腹痛、發(fā)熱有些患兒因為吻合口的水腫、異物刺激、局部瘢痕增生等，拔管后很快出現(xiàn)腰痛、感染癥狀，需要及時復診，一般控制感染后癥狀可緩解。完全的吻合口再次狹窄需要二次手術的幾率很低。 術后3個月、6個月復查一般腎積水術后3、6個月時，需要門診復查，了解腎臟恢復情況。

直腸癌是全世界范圍內(nèi)的第三高發(fā)惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生命健康。目前直腸癌的唯一可能治愈的方法仍是根治性手術切除，因此對于那些想要治療直腸癌的患者來說，手術是避無可避的。但是，隨著微創(chuàng)手術的興起，選擇傳統(tǒng)的手術方式還是微創(chuàng)手術方式又成了這些患者的難題。這主要是因為有許多人對這種腹腔鏡手術方式了解不多，對它是怎么操作的，又怎樣的優(yōu)勢，又有哪些應用都不是特別清楚，僅僅只是知道它創(chuàng)口小不容易在身上留下明顯的疤痕。因此今天的文章就來給大家介紹一下直腸癌的微創(chuàng)手術到底是什么直腸癌的微創(chuàng)手術，更常指的是腹腔鏡手術。顧名思義，腹腔鏡就是指可以放入腹腔的“鏡頭”。腹腔鏡手術就是在患者腹壁開幾個小孔，將腹腔鏡的鏡頭放入腹腔，借由這個鏡頭在屏幕上的投影可以很好的觀察到腹腔內(nèi)各個臟器及病變的細節(jié)，幫助定位具體的病變部位，然后同樣利用腹壁上的小孔，伸入器械對對腹腔內(nèi)的病變部位進行分離和切除。目前鏡頭的投影錄像能放大至肉眼觀察的6-10倍，而且隨著腹腔鏡科技的不斷進步，清晰度也非常高，所以可以說比用肉眼觀察還要清晰，這對于手術者進行精細操作非常有幫助。很多人會擔心通過小孔進行操作會容易出失誤，但是事實上，即使是開腹手術，在切除和分離腫瘤上的手法都相差不大，所以對此有擔心的可以放下疑慮。除了方便定位腫瘤，腹腔鏡手術還有哪些優(yōu)勢是傳統(tǒng)手術沒有的呢？針對這一問題，我認為，除了一般微創(chuàng)手術都有的優(yōu)勢如創(chuàng)口小、恢復快、并發(fā)癥少外，最大的可以總結為一下兩點：第一點，能夠擴大手術醫(yī)生的手術視野，提高手術效率。因為直腸的位置位于盆腔內(nèi)，而盆腔因為骨盆的存在，所以是人體內(nèi)較為狹窄的部位。假如直腸內(nèi)腫瘤所處的位置較低的話，傳統(tǒng)的手術會難以看到具體部位，更別說進行手術操作。但是腹腔鏡手術就能很好解決這一問題，它細長的攝像頭能到達任何狹窄部位，并且傳出清晰影像，方便醫(yī)生進行精細的操作。第二點，直腸癌的切除除了切掉腫瘤本身，通常還要連同周圍的腸壁及淋巴結一起進行切除，這樣才能降低轉移和復發(fā)的可能。與此同時還要盡量保護盆底，因為盆底密布控制泌尿系統(tǒng)、控制生殖系統(tǒng)的神經(jīng)以及控制肛門收縮的肌肉。這種精細的操作在傳統(tǒng)開刀手術下操作比較困難，但腹腔鏡手術卻能很好的做到這點。所以，現(xiàn)在腹腔鏡下的直腸癌手術正在漸漸走向主流，它確實值得更大力的推廣！

我能不能做腹腔鏡手術？很多胃癌患者在確定需要手術切除后的第一個問題往往就是這個問題。近些年，腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)手術方式，逐漸大家所熟知。由于具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、切口瘢痕小等優(yōu)點，腹腔鏡手術也被廣大患者接受。 那么，哪些胃癌患者適合做腹腔鏡手術呢？ 我國最新的《腹腔鏡胃癌手術操作指南》指出，以下胃癌患者可以接受腹腔鏡手術: ·胃癌探查及分期。 ·胃癌腫瘤浸潤深度不大于T4a期，并可達到D2根治性切除術（D2 切除術為胃癌的標準術式，D2是指對淋巴結的清掃至第2站淋巴結）。 ·胃癌術前分期為I 、II 、IIIa期。 ·晚期胃癌的短路手術。 以上適應證已廣被認可。此外，還有一些情況目前在一些有經(jīng)驗的臨床中心中也被探索性地運用，包括: ·胃癌術前評估腫瘤漫潤深度為T4a期，并可達到D2根治性切除術。 ·晚期胃癌姑息性胃切除術。 所以呢，一句話，是否選擇微創(chuàng)的手術方式?jīng)Q定于這個手術的目的和癌癥分期。當然隨著技術的發(fā)展和進步，腹腔鏡手術的適應癥也會不斷的拓展。也許不久的將來，電影里的人工智能手術畫面就會成為現(xiàn)實，而這一切來源于醫(yī)學和科技的不懈努力！

在門診經(jīng)常有病人會問，醫(yī)生我的手術是微創(chuàng)伐？聽到這種問題曹大夫一直非常煩躁，因為所謂的微創(chuàng)手術早已經(jīng)在泌尿外科普及了，幾乎所有的醫(yī)院所有的手術都是在微創(chuàng)條件下完成（除了極少數(shù)患者的確是不適合微創(chuàng)手術）。沒有大哪里來的小？大家都是微創(chuàng)，這還有啥好問的，要讓曹大夫在那里說我這兒手術都是微創(chuàng)的，還真有一種黃婆賣瓜的感覺。 但是醫(yī)療技術的進步是無止境的，今天曹大夫要給大家介紹的就是可以讓曹大夫非常自豪的黃婆賣瓜的技術——單孔腹腔鏡/機器人技術。 在這里我們先來明確一下微創(chuàng)的定義，對于外科醫(yī)生微創(chuàng)從來不是傷口更?。m然絕大多數(shù)老百姓都是這樣認為的），微創(chuàng)是真正的指在醫(yī)療器械的進步下，醫(yī)生在相同的手術切除范圍下進行更加精細的手術操作，避免小血管小神經(jīng)以及其他一切不必要的組織損傷。過去20年來，腹腔鏡手術在中國泌尿外科得到了廣泛的推廣，在腹腔鏡條件下，醫(yī)生獲得了更清晰和更準確的視野，先進的止血和分離器械使得手術幾乎在無出血環(huán)境下完成，極大減少了傳統(tǒng)開放手術的創(chuàng)傷，可以說是手術微創(chuàng)化的一個里程碑。但是，腹腔鏡手術在腹壁打4個孔5個孔甚至有的手術有6個孔的，再加上取標本的切口，把這些合在一起，從最后的切口大小來看真的符合病人們傷口至上的微創(chuàng)原則了么？ 秉持著病人的需求就是我們最大的推動力的原則，國內(nèi)外的專家開發(fā)了這項單孔腹腔鏡技術，應該說這項技術完美的統(tǒng)一了患者和醫(yī)生對于微創(chuàng)的要求，在和傳統(tǒng)腹腔鏡手術無比相近的手術環(huán)境下，做到了幾乎無傷口的超微創(chuàng)技術。 經(jīng)過近兩年的嘗試與摸索，曹大夫和同事們目前已經(jīng)在大部分手術中推廣了這項臨床技術，譬如腎囊腫手術、腎部分切除術、前列腺癌根治術等。尤其在膀胱部分切除中這項技術有著無與倫比的優(yōu)勢，通過臍孔的切口手術后目測幾乎難以找到傷口，適用于臍尿管腫瘤和疾病，膀胱憩室腫瘤以及比較局限的膀胱腫瘤。附上今年我們完成的膀胱部分切除術后傷口照片，這樣的切口特別對于外觀要求較高的人士而言，真正可以滿足患者的需求。 那么這樣的新技術會不會很昂貴？單孔腹腔鏡會在傳統(tǒng)腹腔鏡手術基礎上增加5千到8千元的費用，但好消息是在江浙滬（再遠曹大夫也不太清楚），這項手術技術完全在醫(yī)保覆蓋內(nèi)，病人僅需增加2000元左右的費用，也就是說一個膀胱部分切除手術，從住院到出院患者一般僅需負擔5千元左右的費用。 那么這項技術的局限性呢？單孔技術對于需要大范圍清掃的較晚期的腫瘤手術是不合適的，這項技術的操作難度要遠高于傳統(tǒng)的腹腔鏡，醫(yī)生需要較長的時間進行學習，在2019年的現(xiàn)在，上海也僅僅在少數(shù)的幾家大型綜合醫(yī)院的泌尿外科中開展，我們希望這項超微創(chuàng)手術的開展，為更多的患者帶來更好的預后。

1.微創(chuàng)的真正目的是什么？就是為了肚皮上沒有刀口嗎？ 在大多數(shù)人的印象中，婦科手術是與下腹或橫或縱的刀口聯(lián)系在一起的。近10-20年，隨著微創(chuàng)技術（手術）的發(fā)展，微創(chuàng)技術的應用，實現(xiàn)了廣大患者“不動刀或動小刀治大病”的愿望，傳統(tǒng)的“開膛剖腹”的手術已逐漸減少。一些發(fā)達國家及國內(nèi)部分醫(yī)院90%以上的開腹手術已被微創(chuàng)手術方法所取代。因此，成為當今最熱門的話題！然而，老百姓中很多人以為肚皮上沒有刀口的手術就是微創(chuàng)。微創(chuàng)應該是貫穿于任何手術過程中的一種原則和觀念，以最小損傷達到最佳效果，才是微創(chuàng)的真正目的。因此，一個沒有傷口的治療，不見得就符合微創(chuàng)治療的原則。不是小傷口的，就是微創(chuàng)治療，而是要有好的結局，好的結果，好的存活率，而且要好的功能保留的治療方式，才是微創(chuàng)治療的真諦。 2. 如何避開誤區(qū)正確選擇婦科微創(chuàng)技術？ 希波克拉底說：不要損傷！婦科微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小、出血少、時間短、痛苦小，恢復快。誤區(qū)一 微創(chuàng)技術（手術）= 腔鏡（內(nèi)鏡）手術！我們可以根據(jù)需要選擇合適的手術途徑和手術方式。微創(chuàng)不單純是一項技術，而是一種外科的基本觀念、一項手術恪守的原則。微創(chuàng)是目的，微創(chuàng)是效果，不單是過程。婦科內(nèi)鏡技術是21世紀婦科醫(yī)生的必備技能，但要強調內(nèi)鏡技術是與開腹、經(jīng)陰道手術相輔相成的手術途徑和方式。要認識到內(nèi)鏡技術有利有弊、有長處也有短缺，“微創(chuàng)可以變巨創(chuàng)”，切記安全和預防并發(fā)癥?？芍^成也微創(chuàng)，敗也微創(chuàng)！如果做腹腔鏡手術，若不是適當?shù)闹委熅筒皇俏?chuàng)性。 3. 誤區(qū)二 腔鏡手術=最好的手術： 腔鏡手術有其明顯的優(yōu)越性，甚至獨特的優(yōu)點，以及美學特征。陰式手術也是借自然腔道的內(nèi)鏡手術，有其天然的合理性。現(xiàn)如今，明顯展示腹腔鏡優(yōu)越性的手術有：附件良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、子宮肌瘤挖除手術、子宮切除手術、盆底重建手術等。各種手術方式和技術都各有所長、各有所短，應該取長補短，相輔相成。外科醫(yī)師的職責不是創(chuàng)造吉尼斯記錄，而是讓他們的患者新任自己，而為患者提供最適合的治療手段。實際上，沒有最好，只有更好；對患者最安全、最有效的手術，就是更好的手術。 4. 誤區(qū)三 微創(chuàng)手術=最安全的手術 微創(chuàng)手術以創(chuàng)傷小、出血少，對機體的干擾小和恢復快等為其特征，但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥依然存在。腔鏡手術暴露視野有局限性，潛在損傷的危險性增加，同時還可能發(fā)生工作時能量帶來的損傷，如電灼、電切傷等。氣腹引起的氣體栓塞、皮下氣腫、疝等。彭宮液造成的體液負荷，腦水腫等并發(fā)癥。陰式手術空間狹小、術野有限、照明不便、暴露困難、易于損傷?？梢娢?chuàng)之路，也是危險之途。 5. 誤區(qū)四 腔鏡手術專家= 只會做腔鏡手術的專家 微創(chuàng)技術目前應用的非常廣泛，掌握微創(chuàng)手術是必備技能，要經(jīng)歷較長的學習和訓練過程。開腹手術是基礎，腔鏡手術和陰式手術有其特殊性，還有各種能源器械和儀器的掌握，適應癥的選擇、禁忌癥的把握和特殊并發(fā)癥的防治及結果評價等問題。這一切形成了腔鏡手術醫(yī)師成長的兩大問題。專家是掌握和應用技術的思想者，一個成熟的醫(yī)師應該靈活地應用各種技術，有善于形成自己的特長。目前在國內(nèi)應用非常廣泛，即使基層醫(yī)院的醫(yī)師掌握微創(chuàng)技術沒有大問題，但應用面上面上可能有局限。 6. 誤區(qū)五 腔鏡手術=切不干凈的手術 很多患者有這樣的疑慮：腹腔鏡手術切口那么小又不是用手在里面直接操作，它能切得干凈嗎？尤其對于腫瘤患者會不會有殘留？其實，患者有疑慮是正常的，但患者有這樣的疑慮也是多余的。腹腔鏡手術之所以被越來越多的醫(yī)療機構認可，就是因為它可以達到與開腹同樣的效果。腹腔鏡手術之所以越來越多的應用，還有一個重要原因，因為創(chuàng)傷小，恢復快，術后疼痛輕，住院時間短，快速康復對患者是有利的，同時也可以達到美觀的效果。在婦科領域，女同胞愛美之心，人皆有之。也正因為如此，近2年的婦科經(jīng)自然腔道的單孔腹腔鏡手術星火燎原。 7. 腹腔鏡技術在婦科良性疾病中的應用 子宮肌瘤——婦科“第一瘤” 卵巢囊腫——不可忽視的婦科疾病 子宮內(nèi)膜異位癥——女性患者難以啟齒的“痛” 盆底盆底功能章癌性疾病——女性患者的“社交癌” …… 8. 腹腔鏡技術在婦科惡性腫瘤中的應用 婦科微創(chuàng)技術逐漸由腹腔鏡下的良性腫瘤手術發(fā)展到了腔鏡下惡性腫瘤根治術。隨著腹腔鏡技術的成熟，越來越多的婦科醫(yī)生接受腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術，特別是一些手術模式固定的、解剖性的手術，如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、早期卵巢癌手術，利用腹腔鏡技術的優(yōu)勢，可以把腫瘤切除的規(guī)范、干凈，而且還具有微創(chuàng)手術的優(yōu)點，損傷小、出血少、術后恢復快等。需要強調的是，這并不是說腹腔鏡下能做所有的惡性腫瘤手術，如晚期卵巢癌手術，為了保證腫瘤切除的完整性、規(guī)范性、就需要行開腹手術。所以說任何一項技術都有自己的優(yōu)勢，再好的技術也不能，也不應該完全取代所有其他的技術。 最后，讓我們記住著名學者Cachera的一段話：我們有特權進入人體內(nèi)部，對我們來說，每次都充滿敬意和虔誠。因為，在患者的身體里，除了敬畏，我們沒有任何特權！