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【腹腔鏡微創(chuàng)手術】知識掃盲
秉承“信-望-愛”的醫(yī)學初心,做有溫度有態(tài)度的醫(yī)學科普人。腹腔鏡手術一直被很多人當成是一門新興的手術方法,其實從其雛形出現(xiàn)至今已經(jīng)100多年了,真正的腹腔鏡手術已經(jīng)有40年的歷史。而腹腔鏡正式進入中國至今已經(jīng)發(fā)展了30余年,為數(shù)以百萬計的患者解除了病痛。 現(xiàn)代工業(yè)技術水平的長足進步,為外科醫(yī)生開展新技術、新方法奠定了堅實的基礎。目前外科醫(yī)生的操作愈發(fā)嫻熟,使得許多過去的開放性手術現(xiàn)在已被更舒適、安全的微創(chuàng)手術取而代之,大大增加了手術選擇機會。 腹腔鏡微創(chuàng)手術的獨特優(yōu)勢1.腹腔鏡精準治療的全方向檢查,甚至可以看到一些開刀直視難以觀察的位置,達到直觀檢查的效果,減少漏診誤診幾率。 2.創(chuàng)傷小、恢復快:腔鏡手術在密閉的盆、腹腔內(nèi)進行,內(nèi)環(huán)境干擾小?;颊呤艿降膭?chuàng)傷遠遠小于開腹手術,術后很快恢復健康。 3.痛苦輕、治愈率高、住院時間短:手術由專業(yè)醫(yī)師操作,短時間即可完成治療,麻醉時間短,對正常生理功能影響小,明顯縮短恢復時間,較快回歸正常工作、生活。 4.腹部美容效果好:傳統(tǒng)手術疤痕呈長線狀,腔鏡手術不留明顯疤痕。 5.減輕患者負擔:手術為微創(chuàng)性,用藥少,恢復快,住院時間短,患者及家庭時間成本低。 腹腔鏡適用范圍肝膽系統(tǒng)手術——膽囊切除術,膽總管切開取石術,肝臟切除術,肝囊腫開窗引流術,肝膿腫引流術,膽腸內(nèi)引流術。 脾胰疾病手術——脾切除術,脾囊種開窗引流術,胰腺假性囊腫內(nèi)引流術,胰腺部分切除術。 胃腸外科手術——胃大部切除,迷走神經(jīng)干切斷術,闌尾切除術,潰瘍病穿孔修補術,胃減容術治療肥胖癥,腸粘連松解術,結腸直腸腫瘤切除術。 泌尿系統(tǒng)疾病手術——腎切除術、腎上腺切除術,輸尿管切開取石術,腎盂成型術,膀胱憩室切除術,腎囊腫開窗術。 婦科疾病手術——子宮切除術,子宮肌瘤剜出術,卵巢囊腫切除術,宮外孕手術,輸卵管手術,不育癥探查,盆腔清掃術。 其它——腹股溝疝修補術,腹腔探查取病理等。 尤其是應用于腹股溝疝手術中,可以大大降低手術的復發(fā)率,適用于小兒疝氣、中老年人疝氣及身體孱弱的疝氣患者。 腹腔鏡微創(chuàng)手術進入我國已經(jīng)30年了,從最開始的膽囊、闌尾切除到現(xiàn)在的肝切除、胰腺切除,可以說幾乎普通外科的所有手術,都可以用腹腔鏡常規(guī)開展。相信隨著技術的更加進步,人民生活水平的提高,對于更安全,更舒適治療渴求的增加,腹腔鏡微創(chuàng)外科手術,定會惠及更多的患者。
張若巖醫(yī)生的科普號2018年12月12日3495
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做完腹腔鏡手術一年不懷孕,還有懷孕的幾率嗎?
做完腹腔鏡手術一年以后,仍然有自然懷孕的幾率這個事可以有。需要做宮腹腔鏡的疾病,種類很多,如果是以促進生育為目的的生殖手術,手術后宮腔環(huán)境得到凈化,輸卵管功能得到恢復,術后應該有懷孕的幾率。況且手術的目的就是能恢復自然懷孕功能。腹腔鏡手術后多長時間不懷孕就叫做手術失敗。如果用達到懷孕的目的來衡量手術的成功不成功,并不是一個太好的標準,因為,原發(fā)病的種類,盆腔病變的程度,是否存在影響懷孕的其他因素(今精液情況,排卵問題)都可以影響手術后的懷孕幾率。并不能用手術不成功,一語概之。這句話可以這樣問,手術后多長時間不懷孕就應該進行下一步的治療。手術后有的病人被告知三個月內(nèi)盡快懷孕,如果不懷孕盆腔再次粘連的可能性很大。我一直不太贊成這樣對病人說,因為三個月的時間太短,太倉促,太逼人。三個月的醫(yī)囑造成的病人的緊張焦慮情緒的害處遠遠大于手術后順其自然自然懷孕的好處。我一般主張手術后如果沒有特別的排卵異常,或者男方精液的輕度異常,我建議分兩步走:第一步順其自然。畢竟選擇腹腔鏡的初衷是想通過自然懷孕。另外,術前的不安心情和各方面的壓力在手術后都會得到一定的緩解,對患者來說,這也是相對幸福,心情輕松的一個段時間。自然懷孕,理所當然。當然,如果有排卵障礙,或者精液輕度異常的患者還是應該考慮進行促排卵治療,或者采用人工授精助孕措施。第二步,如果以上情況半年多未孕,建議重新評估一下輸卵管功能(子宮輸卵管造影)。根據(jù)評估結果選擇下一步的治療方案。或繼續(xù)努力或直接選擇試管嬰兒。如果腹腔鏡手術后一年不避孕不懷孕,可以考慮試管嬰兒。這不是說腹腔鏡手術后必須做試管嬰兒,也不是說腹腔鏡手術后一年不懷孕就絕對不孕。這只不過是在不孕癥的治療過程中的一個積極建議。積極建議的基礎是建立在病人的年齡,不孕年限,病變的程度(腹腔鏡手術中對輸卵管功能的評估很重要),有無男方因素的基礎上。如果患者年輕,沒有不良孕產(chǎn)史,病史簡單,無排卵異常及男方因素,不妨給予相對寬松的時間,相對于更長的時間自然懷孕 。年輕可以任性。在任性的過程當中不妨采用監(jiān)測排卵或者促排卵指導性生活的方法讓醫(yī)生助力一把。所以說這個事可以有。
高芹醫(yī)生的科普號2018年12月11日12828
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什么是腹腔鏡膽囊切除術
1.膽囊結石/膽囊炎什么情況下需要做手術?首先需要說明一下哪些情況下膽囊結石/膽囊炎還是需手術治療:(1)當結石數(shù)量多及結石直徑大于2-3厘米;(2)膽囊壁出現(xiàn)鈣化(做B超可以看出來);(3)出現(xiàn)膽囊息肉,且息肉直徑大于1厘米;(4)膽囊壁增厚即伴有慢性膽囊炎,其厚度大于3毫米。上述幾點符合一點都是可以進行手術治療的,小孩子的話只要沒有臨床癥狀一般都不用手術治療。還有就是老年患者,伴有心血管疾病或者高血壓,糖尿病等慢性病無法耐受手術治療,這時選擇保守治療或進行膽道鏡取石術。在未滿足上述手術指征情況下,對患者采用保守治療,大多是指吃藥溶石治療或排石治療。但具體治療方案還是得來醫(yī)院讓主治醫(yī)生詳細了解患者病情后才能進行具體治療。2.腹腔鏡膽囊切除術是什么?如今膽囊結石患者一般都行微創(chuàng)手術來切除膽囊,具體來說就是做腹腔鏡下膽囊切除術。腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械,腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術。腹腔鏡下膽囊切除術簡稱LC,手術過程中需要在患者腹部開1-3個長度為1厘米左右的小切口,其中一個開在人體的肚臍眼上,避免在病人腹腔部位留下長條狀的傷疤,可以說是創(chuàng)面小,痛楚小的手術,因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術。通過這些小切口,將腹腔鏡和各種特殊的手術器械插入患者的腹腔內(nèi),腹腔鏡上的攝像頭可將所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像實時顯示在專用監(jiān)視器上,外科醫(yī)生通過觀察監(jiān)視器屏幕上所顯示肝臟和膽囊不同角度的圖像,對患者的病情進行分析判斷,并且運用特殊的腹腔鏡器械在體外進行操作來完成手術。腹腔鏡手術的開展,減輕了病人開刀的痛楚,同時使病人的恢復期縮短,并且相對降低了患者的支出費用,是近年來發(fā)展迅速的一個手術項目。3.腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢?相對于傳統(tǒng)開腹手術,創(chuàng)口小,術后腹腔內(nèi)出血少、對腹腔內(nèi)器官功能干擾輕,術后恢復快,而且疼痛明顯減輕,患者術后第一天即可下床活動,甚至進食,平均3-5天即可出院。4.腹腔鏡膽囊切除術的風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?(1)皮下氣腫:腹腔鏡膽囊切除術(LC)首先要以一種特制導管插進腹膜腔,再注入二氧化碳約2~5公升,達到一定壓力后再在腹部開小洞進行操作,所以會有可能造成皮下氣腫(2)膽管損傷、血管損傷、腸損傷:腹腔鏡手術是通過在腹腔內(nèi)插入帶攝像頭的腹腔鏡,通過攝像頭實時觀察進行手術操作,視野肯定比開腹手術要小,因此可能會出現(xiàn)膽管、血管及腸管的損傷(3)術后腹腔內(nèi)出血。(4)其他如切口疝、切口感染及腹腔膿腫等。本文系陳國棟醫(yī)生授權好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉載。
陳國棟醫(yī)生的科普號2018年12月05日3757
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腹腔鏡技術在普通外科的臨床應用
發(fā)表于2010.12.013546人已讀 (1)腹腔鏡手術能夠達到傳統(tǒng)開刀手術的治療效果嗎? 傳統(tǒng)的開刀手術由于腹壁要做較大切口去暴露手術術野,術中還要用拉鉤牽拉進行暴露,才能完成手術,故對病人的內(nèi)臟創(chuàng)傷和干擾會相當大,病人術后恢復時間較長和慢、病人術后疼痛明顯。住院時間長,增加了治療費用。而腹腔鏡微創(chuàng)手術,由于通過很小的手術通道,結合高清攝像系統(tǒng)將手術野的圖像傳送出來,腹腔鏡手術醫(yī)生可以通過監(jiān)視器(電視),主刀和助手密切配合進行手術。腹腔鏡有放大作用能清晰地看到手術部位,只要手術醫(yī)生有扎實的外科解剖學的基礎和技術,良好的手術團隊,就可以完成復雜和精細的手術。如膽總管探查,肝葉切除、甚至半肝切除,胃腸腫瘤的切除、根治,脾切除,門脈高壓的斷流手術,胰腺腫瘤切除或胰十二指腸的切除,膽總管空腸的吻合等復雜的手術也能順利地完成。熟練和有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)生所做手術,效果不但能達到傳統(tǒng)手術所要求的效果,甚至可以超越傳統(tǒng)手術的治療效果,如惡性腫瘤的淋巴清掃到根治的效果, (2)所有外科疾病都能在腹腔鏡手術下進行嗎? 每個病人的病情是不一樣的,個體差異較大,所以病人一定要找有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)生進行會診和手術,這樣才比較安全和準確。適合做腹腔鏡手術才做腹腔鏡手術。不適合做腹腔鏡手術的病人就做傳統(tǒng)開刀手術。病人的安全和利益應放在第一位。外科醫(yī)生應選擇對病人的外科疾病制定最佳的手術方案。每種手術都有手術適應癥和禁忌癥,傳統(tǒng)開刀是這樣,腹腔鏡手術也是這樣。 (3)哪些疾病適合做腹腔鏡手術? 1.膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽總管結石,肝內(nèi)膽管結石 2.肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤和部分肝癌 3.脾臟外科疾病 4.胰腺外科疾病 5.急性、慢性闌尾炎 6.胃十二指腸潰瘍及并穿孔、胃腫瘤 7.結腸腫瘤、直腸腫瘤、小腸腫瘤 8.腸粘連腸梗阻 9.甲狀腺腫瘤、甲亢 10.腹股溝疝 11. 各種腹部疑難雜癥需要進行腹腔鏡手術探查確診 (4)腹腔鏡手術有風險嗎? 任何的手術都有風險。傳統(tǒng)開刀手術有,腹腔鏡手術也有。但是有經(jīng)驗的腹腔鏡手術外科醫(yī)生,手術風險會較傳統(tǒng)開刀手術還少。只要有熟練開刀經(jīng)驗和腔鏡技術全面外科醫(yī)生能準確地應付任何特發(fā)的情況,換句話來說,腹腔鏡手術是安全、可靠的。 (5)腹腔鏡手術有缺點嗎? 以往傳統(tǒng)的開刀(開放)手術,醫(yī)生進行手術時,手感是很重要的。.醫(yī)生通過手感探查和判斷病情,然后進行手術。但是目前有手助的腹腔鏡手術或者術中使用B超直接進行觀察和定位,同樣可以達到判斷病人病情的效果。目前大部分的腹腔鏡手術要在氣腹狀態(tài)下進行,所以會對病人的心肺功能有一定的影響,所以通常病人需要做全身麻醉下進行腹腔鏡手術,但免氣腹的腹腔鏡手術的發(fā)展,在這方面可以得到改進。 腹腔鏡手術的很多設備、儀器和使用的材料需要從國外進口,手術費會比傳統(tǒng)開刀手術要貴一些。但隨著國產(chǎn)設備和儀器的不斷研究開發(fā),生產(chǎn)水平不斷提高,部分已經(jīng)達到國際水平,這就可以大幅降低手術的費用。隨著腹腔鏡技術的成熟和規(guī)范以及醫(yī)療的改革,費用會越來越低。 (6)腹腔鏡手術術前要住院嗎? 和傳統(tǒng)開刀手術一樣是需要的。腹腔鏡手術的病人術前一樣要做必要的術前檢查和準備,除了解病人的病變情況,還要了解病人心肺肝腎和凝血、血生化等狀況,以求術前能對病人的全身情況有一個準確全面了解,即術前評估。只有這樣,病人的手術安全才能得到充分的保障。 (7)腹腔鏡手術病人術后要注意什么? 腹腔鏡手術病人要在純CO2(99.99%)氣體氣腹下進行。這樣才能清晰顯露手術術野。病人回病房后一般都要吸2~4小時氧氣,年紀大或做復雜腹腔鏡手術病人可能會更長一些時間。病人完全清醒后可以轉一轉身,活動一下,雙腳可以活動。女性病人術后約60~70%會有嘔吐,醫(yī)生會作相應處理,病人不用擔心,男性會少一些,這是正?,F(xiàn)象。另外有一些病人會出現(xiàn)雙肩的酸痛,這是由于氣腹后膈肌神經(jīng)受刺激所引起的,一般1~2天后會自動消失。如果不行,可以用止痛藥處理。病人術后一般禁食一天,就可以進食少量的低渣流質或半流食物,少食多餐。但每個人有差異,一次不能進食太多。復雜的腹腔鏡手術一定在醫(yī)生的指導下進食。下床活動也是一樣。雖然病人恢復較快,住院時間短,回家后要適當休息,不宜做過勞累和繁重工作,以免影響身體的完全康復。 (8)腹腔鏡手術后需要“大補”嗎? 病人出院回家后一般不宜“大補”??梢猿砸恍┧绍浀娘埡头勖妫椭?、低膽固醇、高維生素等容易消化的食物。3~4周后和平時飲食習慣一樣就可以了。水果可以多吃。可以吃豬肉、魚、雞、牛奶等蛋白質豐富的食物。不明白最好征求主管醫(yī)生的意見。 (9)術后第一次復診和出現(xiàn)情況怎么辦? 術后一般無特殊情況的話,一個月后回院進行復查。包括做B超檢查。如果有特殊情況和需要,隨時與主管醫(yī)生聯(lián)絡,進行相應的處理。 (10)腹腔鏡手術后什么時候可以回工作崗位? 術后一般休息數(shù)天,輕微的工作和日常生活可以。粗重和繁忙工作最后術后3-4周后才進行,具體醫(yī)生會囑咐。 (11)膽囊切除后對人體有影響嗎? 膽囊的主要功能是貯存和濃縮膽汁,而不是分泌膽汁。膽囊切除后對人體沒大的影響。如果病人的膽襄收縮功能差,切除患病的膽囊,不僅沒有消化功能不良的表現(xiàn),反而消化更好,已經(jīng)經(jīng)過100多年的臨床驗證。 (12) 腹腔鏡膽囊切除術的手術適應癥有哪些? 1.膽囊結石誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎或其他嚴重并發(fā)癥 2.萎縮性膽囊炎 3.瓷化性膽囊 4. 糖尿病合并膽囊結石者(在糖尿病已控制時) 5.膽囊腺肌瘤及腺瘤,或合并結石者 6.膽囊結石嵌頓于膽囊頸部者致膽囊管不通暢者。 7.有膽囊功能障礙的非結石性膽囊炎 8.膽囊息肉直徑>1CM,或短期內(nèi)增大明顯,或合并膽囊炎癥狀,或病理提示增生活躍或重度增生 9.老年人或有心肺功能障礙合并結石,尚能耐受手術者。 (13)腹腔鏡膽囊切除術前要作哪些準備? 依患者的健康情況行一些必要的術前檢驗和檢查,如血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血功能、電解質、心電圖、胸片、肝膽B(tài)超等。手術前禁止飲食8小時,有便秘者給予一次普通灌腸或者口服緩泄藥物。如果患者正在服用阿司匹林,降低血液粘度或治療關節(jié)炎的藥物,必須在醫(yī)生的指導下選擇術前合適的時間停用上述藥物。 (14)什么叫單孔腹腔鏡手術? 臍部是人類先天留下來的一個疤痕。我們可以通過臍做切口,放置腹腔鏡和操作通道進行腹部相當一部分腹腔鏡手術,如膽囊切除、肝囊腫開窗、肝腫瘤的消融、胃十二指腸良性潰瘍穿孔的修補、腸粘連的松解、成人疝氣的修補等手術,使腹壁其余部分不留下腹腔鏡通道的手術疤痕,使病人更能享受微創(chuàng)外科帶來的效果,更加美容。 (15)哪些膽囊疾病可以行腹腔鏡保膽手術? 1、膽囊的良性疾病 2、病人年紀較輕 3、病人對膽囊保留有明確要求 4、膽囊收縮功能良好 5、膽囊結構無明顯異常 6、保膽術后膽囊功能仍能恢復 7、對于保膽術后膽囊功能不能恢復且膽囊原發(fā)疾病很容易再復發(fā)的患者不適宜保膽手術。 侯東生教授專家門診 逢星期二下午在廣醫(yī)-院本部外科門診。地址:廣州市越秀區(qū)沿江西路151號,星期一上午、星期四下午在廣醫(yī)一院海印院區(qū)門診。地址:廣州市海珠區(qū)康大路1號。 ??崎T診 星期一至星期五在廣醫(yī)一院海印院區(qū)微創(chuàng)外科中心??崎T診。由侯教授外科團隊醫(yī)生主診
侯東生醫(yī)生的科普號2018年11月09日2211
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腹腔鏡膽囊切除15問 (3)手術切口大么?會影響美觀么?
Q:腹腔鏡膽囊切除的手術切口大么?影不影響美觀?A:大多數(shù)腹腔鏡膽囊切除只需要在腹部做3-4個很小的切口造孔,長度不足1厘米,右側肋緣下切口的更小也就0.5cm左右,如果您不是瘢痕體質的病人,這幾個小切口除非趴到您肚子上看,幾乎是看不出來的,相比傳統(tǒng)的開放手術那個在右上腹的常約10幾厘米的大切口,美觀的效果是顯而易見的,對于一些愛美的年輕女同胞來說這個更是受歡迎。
楊志強醫(yī)生的科普號2018年09月24日2028
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腹腔鏡下的結直腸癌微創(chuàng)手術
概述:自首例腹腔鏡輔助下的結腸癌手術至今,人類用腹腔鏡技術治療結直腸癌已走過了二十多年的歷史。同任何新生事物一樣,伴隨著她的出現(xiàn)和成長各種各樣的質疑甚至反對的聲音不絕于耳。 但是在眾多有志者堅持不懈的探索和研究下,腹腔鏡輔助下的結直腸癌手術如今已取得了極大的成功。大宗的隨機臨床試驗已證實腹腔鏡輔助下的結腸癌手術可以取得同傳統(tǒng)開腹結腸癌手術同樣的療效。目前這一結論已被國際上極大多數(shù)的外科醫(yī)生所認同,并被美國大腸癌指南所推薦。至于腹腔鏡輔助下的直腸癌手術能否取得同開腹手術同樣的療效,目前雖仍未達成共識,但從國際國內(nèi)一些正在研究的初步結果來看,其證據(jù)明顯支持腹腔鏡輔助的直腸癌手術。本世紀初,國內(nèi)外科界腹腔鏡手術開展的如火如荼,目前國內(nèi)大醫(yī)院基本上都在開展腹腔鏡輔助下的結直腸癌手術。至此腹腔鏡已成為治療結直腸疾病不可或缺的工具和手段。 一、腹腔鏡輔助結直腸癌手術的先進性: 一聽說要開刀,大多數(shù)病人都會有恐懼感。開膛破肚,血肉模糊,又長又痛的手術刀口等是外科手術留給患者最深的記憶和夢魘。如今科技的進步,可以讓外科醫(yī)生也像內(nèi)科醫(yī)生那樣一塵不染,兵不血刃的給人治病。腹腔鏡輔助下的結直腸癌手術簡單的來說,就是外科醫(yī)生通過在病人腹部打上幾個小孔,然后把攝像頭和手術器械插入腹腔,在顯示屏的監(jiān)視下用設計和制造精巧的超聲刀等器械解剖分離有病器官以及清掃相關的淋巴結等,而后在腹部做一小切口(通常約5-6cm)將有病器官等從腹腔內(nèi)取出和切除,并同時連接和修復相關器官,最后將其還回腹腔。 同傳統(tǒng)的開腹手術相比腹腔鏡輔助下的結直腸手術具有很多優(yōu)點: 1、由于腹腔鏡下的手術畫面可以放大幾倍,故手術野的顯露和清晰度遠比開腹手術優(yōu)越許多。優(yōu)良的手術視野有助于外科醫(yī)生在手術操作時辯清體內(nèi)的各種人體解剖而不至于因視野不清導致誤傷正常的組織和器官,更有利于健康器官和有病器官之間的分離解剖以及相關淋巴結等的清掃。 2、提高手術的精準性。美國奧巴馬總統(tǒng)提出的精準醫(yī)學中也包括外科的精準手術,只有精準手術才不至于治療過度并有效地避免切除不該切除的組織和器官,保護和避免正常組織及器官受損。腹腔鏡下的結直腸手術在這方面遠比開腹手術更具優(yōu)勢。例如傳統(tǒng)開腹直腸癌手術時由于術野狹小和視野不清在盆腔解剖時極易損傷支配排尿和射精的盆腔植物神經(jīng),導致術后約一半左右的患者出現(xiàn)不同程度的排尿困難和性功能障礙。自從開展腹腔鏡下直腸癌手術后這一情況有了明顯的好轉。術后排尿困難和性功能障礙的發(fā)生率明顯下降,僅約占原先發(fā)生率的三分之一左右。 3、外科手術后的幾天之內(nèi),病人最大痛苦莫過于腹部切口的疼痛。顯然切口越長越大,疼痛就越強烈。所以術后通常需要用較大劑量的止痛劑以減輕腹部切口的疼痛。大劑量止痛劑的應用會引起腸蠕動和呼吸的抑制,造成起全身組織器官乏氧、肺部感染和腹脹不排氣等。由于腹腔鏡輔助下的結直腸手術只需5-6cm的腹部切口(相當于一個闌尾手術的切口長度)。相比于開腹手術時18-25cm的長度而言,對腹壁組織的損傷要小得多。因而術后傷口的疼痛要輕的多,術后通常無需使用止痛劑。故可避免應用止痛劑所帶來的副作用。 4、由于手術創(chuàng)傷小傷口疼痛輕,術后當天或第二天即可以下床活動。這對促進術后各器官快速康復,避免各種醫(yī)院內(nèi)感染極有幫助。實踐證明以往開腹手術時,因術后傷口痛不敢深呼吸和咳嗽導致的肺部感染現(xiàn)已極少見。這對于大多數(shù)合并肺部疾病的老年結直腸癌患者無疑是一大福音。 5、對于厭惡又長又丑手術瘢痕的年輕女性,隱蔽和短小的手術疤痕可以彌補他們心理上的缺憾。在不影響療效的前提下也能迎合她們心理上的訴求。滿意和良好的情緒顯然有利于術后的快速康復。 二 、腹腔鏡輔助結直腸手術的實用性和安全性; 1、目前結直腸癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)仍居高不下,在各種惡性腫瘤榜上高居第二,在我國為第三,但在我國一些經(jīng)濟高度發(fā)展的東南沿海城市結直腸癌的發(fā)病率也已高居腫瘤譜的第二位,并且正在以4%的速度增加。由于腹腔鏡技術正在成為治療結直腸癌的利器,因此該技術的的實用性不言而喻。 2、在國際上,應用腹腔鏡技術治療結腸癌已取得了循證醫(yī)學證據(jù),證明在療效上能與開腹手術媲美,而在微創(chuàng)效果上更優(yōu)于前者。因此,腹腔鏡治療結腸癌已被各種國際結直腸癌治療指南所推薦,成為無可爭議的治療結腸癌的主要手段。目前,對于直腸癌而言,雖尚未取得肯定的循證醫(yī)學證據(jù),但在國內(nèi)外的大型醫(yī)院中,實際上也已較為普遍的在采用腹腔鏡技術治療大多數(shù)直腸癌(T4期直腸癌除外)。一些針對開腹與腹腔鏡治療直腸癌的大型臨床隨機實驗結果很快揭曉,初步的研究數(shù)據(jù)明顯支持腹腔鏡下的直腸癌手術。相信不久的將來采用腹腔鏡技術治療直腸癌也會像治療結腸癌那樣被納入各種大腸癌的治療指南。 3、腹腔鏡技術治療結直腸癌的實用性還體現(xiàn)在;術后快速康復和微創(chuàng)效果等帶來的直接結果,是可讓患者早日回歸社會和家庭以及各個工作崗位,保護了寶貴的社會勞力資源。而精準外科手術后的良好療效和微創(chuàng)效果帶來的快速康復以及術后各種并發(fā)癥的降低,使術后住院日的明顯縮短,給全社會節(jié)省了珍貴的醫(yī)療資源。 三、腹腔鏡治療結直腸癌時的注意事項 腹腔鏡手術于上世紀末傳入國內(nèi),經(jīng)過二十多年的發(fā)展和應用,作為一種手術技術目前在普通外科領域已發(fā)展的相當成熟,尤其在胃和結直腸手術中開展的最為普遍。但由于我國地緣遼闊,在一些偏遠或經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)腹腔鏡結直腸手術仍尚未達到普遍開展的程度。因此,對于新手和初學者在開展腹腔鏡手術時仍應注意以下事項; 1、嚴格遵循循序漸進的方法學習腹腔鏡技術 對于腹腔鏡手術的初學者或仍處在學習曲線之內(nèi)的新手,仍應首先以掌握腹腔鏡手術的基本功為主,如熟練并精準掌握各種腔鏡器械的使用,熟悉他們的各種性能和注意事項。熟知各種結直腸手術時Trocar擺放位置并反復體會。掌握各種結直腸手術時患者所需的體位以及術中為增加術野顯露時如何改變患者的體位等。在開始實施手術操作時除了必須有富有腹腔鏡手術經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導外,應從比較簡單的手術開始,如乙狀結腸切除的手術等,直至能熟練掌握腹腔鏡技術后再逐漸開始進行難度較大的直腸切除術和右半結腸切除術等,實踐證明這種循序漸進的學習方法是保證手術安全的可靠保障。 2、重視術前病灶定位和術中探查。 對于外科醫(yī)生而言腹腔鏡下手術最大的缺憾就是無法用手去觸摸腹腔內(nèi)器官。在開腹手術時,外科醫(yī)生可以通過用手來探摸腹腔內(nèi)器官和擬切除器官從而進一步了解病灶的位置、大小、形態(tài)和與周圍器官的關系,有否腫瘤遠處轉移以及能否切除病灶等病情。但在腹腔鏡手術時除了只能用眼睛看,其他都無法實現(xiàn)。對那些病變比較晚期的腫瘤病灶,由于腫塊巨大或其漿膜被侵等原因術中易被醫(yī)生識別定位。但對那些病灶不大,病變處漿膜未被侵犯的腫瘤通常無法明確定位。因此術前術中對病灶的定位就顯得尤為重要,否則可能會出現(xiàn)竹籃打水一場空,一旦發(fā)生這種不幸事件,對患者來說不啻是一場災難,而對醫(yī)生來說很可能會掉入醫(yī)療糾紛的漩渦之中。在腹腔鏡手術開展之初,切除標本內(nèi)不含腫瘤的事件屢見報道。時至今日這樣的事件仍偶有發(fā)生。原因除了外科醫(yī)生過分相信術前結腸鏡的定位外,術中未對術前定位的病灶進行核實,以及未對切下的標本進行仔細檢查。為了避免上述事件的發(fā)生,腹腔鏡手術前必須對擬切除病灶進行明確定位。通常做法是;常規(guī)結腸鏡初步定位,然后再用腹盆CT進一步定位(相對于結腸鏡CT定位比較客觀)。若前兩者仍無法明確腫瘤位置,則可采用術前一天結腸鏡下的病灶周納米碳注射染色定位或術中結腸鏡定位。對于術前直腸指檢能觸及的腫瘤則無需上述定位檢查。 3、謹慎對待有腹盆腔手術史和腹盆腔粘連史的患者 對于以往有過腹腔或盆腔手術和炎癥的患者在決定是否行腹腔鏡手術時應特別的慎重,由于目前腹腔鏡下所看到的畫面大多是二維狀態(tài)非開腹條件下的三維狀態(tài),因此試圖采用在二維狀態(tài)下進行嚴重粘連的分離是十分危險的操作,稍有不慎就可能造成器官的誤傷,造成嚴重的術后并發(fā)癥,甚至造成病人死亡。然而不能否認的是,隨著腹腔鏡技術的成熟和經(jīng)驗的積累,分離腹盆腔粘連的技術和安全性也會隨之提高,故對于這些患者是開腹還是用腹腔鏡手術應根據(jù)自身的手術技術和經(jīng)驗來進行謹慎考量。筆者以為對于腹腔鏡手術有一定經(jīng)驗的外科醫(yī)生而言可以先用腹腔鏡進行術中探查,根據(jù)探查結果再結合自身對開腹和腹腔鏡手術的經(jīng)驗和把控能力來決定采用何種手術技術。當然也不排除進行適當?shù)膰L試,嘗試后能順利完成所需操作則最好。但嘗試中若遇到困難則要知道何時轉成開腹手術。有些外科醫(yī)生認為腹腔鏡手術中轉開腹手術是一件很丟面子的事,這顯然是一種錯誤的認識,要知道無論是誰,腹腔鏡手術技術的掌握和經(jīng)驗的積累是逐漸的過程,非一蹴而就。而且手術安全無論對患者和醫(yī)生來說都是。第一,其他事情都可忽略不計。若在明知該手術難度已超越自己的技術和經(jīng)驗的情況下還勉強行事呈匹夫之勇,則明顯是對患者手術安全的不負責,是對生命的不尊重。所以在腹腔鏡手術中若遇到困難或覺得不能很好把控時,要學會及時中轉開腹以確保手術的安全性。筆者以為適時的中轉開腹手術對于外科醫(yī)生來說是一種學術和專業(yè)上的成熟、明智以及實事求是的科學態(tài)度。 4、腹腔鏡手術中出血時的處理 在業(yè)內(nèi)腹腔鏡手術常被定義為解剖型手術,由于解剖層面清楚,切開、分離和解剖等操作有條不紊,術野清晰干凈,故也被稱之為無血手術。然而情況不總是那樣,在有些病例由于病變造成的粘連、炎癥和水腫等因素會導致手術部位的出血和滲血,遇到這種情況時不必慌亂,更不能急躁,小血管和毛細血管的出血及滲血用雙極電凝及壓迫等手段均可達到止血的目的。然而有一種出血則比較兇險和危急,那就是直腸癌術中的骶前靜脈出血和右半結腸切除術中的腸系膜上靜脈主干及其屬枝的出血。前者通常是由于病變本身或新輔助放化療后造成的炎癥、水腫和粘連等因素造成解剖層面的模糊或缺失,當然也可能是術者操作失誤造成。骶前靜脈通常位于直腸固有筋膜的后面,被骶前的壁層筋膜所遮蓋,呈蜘蛛網(wǎng)樣蔓狀分布,一半裸露在骶骨前,一半隱藏在骶骨的縫隙內(nèi),假如術中不慎切破該層筋膜,骶前靜脈極易被損傷出血,而一旦出血其速度極其洶涌,血液在瞬間就灌滿盆腔,其情形可以用驚心動魄來形容之。此時此刻無論哪個外科醫(yī)生均不可能用淡定的來面對此情此景。絕大多數(shù)外科醫(yī)生出于專業(yè)本能會想方設法的去止血,但由于此時盆腔解剖尚未完成,術野的顯露也非常有限,可以想象在這種情況下止血操作其精準程度不僅會大打折扣,還可能因止血不當造成更多更大血管的損傷和撕裂最終導致無法止血。筆者以為此時較為明智的做法是讓助手用吸引器將血泊迅速吸凈,看清出血的部位后用止血紗布準確壓住,一旦破損血管被壓住不再出血就不要輕易移動紗布或試圖拿走紗布看看出血是否停止。壓迫時間通常在5-10分鐘,然后可以減輕壓迫的力度,觀察后不出血就可以不再加壓。若仍不出血就將其擱置一旁,騰出手來繼續(xù)盆腔內(nèi)解剖直至切斷直腸騰空盆腔,回過頭來再檢查。若拿走紗布不再出血就暫時不予處理,直至手術結束時只需在該部位放置若干止血紗布就可。若移去紗布后仍有出血,可一邊用吸引器吸去出血,一邊用雙極電凝精準止血。此時因盆腔內(nèi)已清空,術野顯露清晰,止血可變得相對容易準確。筆者用該法處理的骶前出血患者均獲成功。 另一種情況就是腹腔鏡右半結腸切除術中不慎損傷腸系膜上靜脈主干血管及極其分枝引起的出血。由于這些血管接近門靜脈,血液在單位時間內(nèi)的流量和流速比同樣粗細的靜脈要大和快許多倍。故一旦破損,血液會如同噴泉樣奔涌而出,瞬間淹沒手術野。此時,要在最快的時間內(nèi)將血液及血泊吸凈,明確出血的部位以便區(qū)別對待。若是腸系膜上靜脈血管的分枝出血,則可以先用腔鏡紗布壓迫。壓迫的步驟和時間同骶前靜脈破損時的處理。如壓迫止血成功就不需再做進一步處理以免畫蛇添足。如仍出血不止則可試用雙極電凝和鈦夾等止血。在止血操作過程中應遠離腸系膜上靜脈主干,以免造成二次損傷或狹窄。若是發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈主干被損傷,上述的止血常不能奏效,通常需要轉開腹進行腸系膜上靜脈血管的修補來止血。 結語,科學技術尤其是信息技術的發(fā)展為醫(yī)學的進步帶來了前所未有的變化。人們都知道治病無論對患者還是對醫(yī)生而言都是一個充滿艱難曲折的過程,尤其是外科疾病的治療更是離不開血淋淋的痛苦。人類總是夢想著有一天能輕輕松松兵不血刃毫無痛苦的治療外科疾病。應該說以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科手術已經(jīng)開啟了這一美好夢想的帷幕。然而,仍要清醒地認識到,目前的腹腔鏡技術仍未達到至善至美的程度,如同傳統(tǒng)的外科手術一樣,她也是一把雙刃劍,如若使用和操作不當也會給患者帶來傷害、風險和痛苦。因此,除了要謹慎掌握好腹腔鏡手術的適應證之外,刻苦熟練腹腔鏡技術使其達到爐火純青的地步,同時在復雜紛繁的各種手術中要知進退,冷靜處理各種突發(fā)緊急病情。將腹腔鏡技術發(fā)揮到極致。為更多的患者帶去福音。 本文系邱輝忠醫(yī)生授權好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉載。
邱輝忠醫(yī)生的科普號2018年09月18日4585
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婦科微創(chuàng)手術前須知事項
現(xiàn)在婦科疾病的手術大部分都采用是腹腔鏡的微創(chuàng)手術,盡管微創(chuàng)術后恢復快,對患者來說面對微創(chuàng)手術還是會出現(xiàn)不同程度的焦 和害怕,作為醫(yī)生在與患者詳細溝通病情的同時也要做好患者的心理安慰,消除他們的緊張情緒,患者或家屬在接受微創(chuàng)手術治療前 也應該詳細了解術前術后的一些基本醫(yī)療常識,做好心理準備,更好地配合醫(yī)務人員的治療,下面我整理了一些病人經(jīng)常詢問的術前 術后的問題進行解答。術前問答 問:住院后還需要做哪些檢查?答:入院后還會進行一系列的檢查,以確保身體各項指標在可手術范圍內(nèi),如血壓、心、肺、肝、腎等。如入院前已經(jīng)做了手術前的各項檢查醫(yī)生將會盡快安排手術。 問:住院后一般幾天后進行手術?答:住院后一般 2-3 天內(nèi)即可安排手術,前提是各項檢查指標都在可手術范圍內(nèi)。問:手術前的飲食要注意哪些?答:術前 2-3 天飲食清淡,忌大魚大肉,加重腸道負擔,建議進食面條餛飩和蒸雞蛋等易消化食物。手術前一晚 10點后禁食禁水。手術當天不能進食、飲水。問:慢性?。ǜ哐獕?糖尿?。┤朐汉笱獕?血糖指標不達標能手術嗎?答:慢性病患者入院后需復查相關指標,如指標不達標不能手術,需接內(nèi)科治療,控制血壓和血糖,直至指標達標后手術。其他內(nèi)科疾病也應控制病情于穩(wěn)定狀態(tài)才能手術。問:月經(jīng)期間能手術嗎? 答:手術應該在月經(jīng)干凈后進行,同時術前暫禁性生活,注意局部衛(wèi)生,防止婦科其他炎癥發(fā)生。術前須知1、 手術前,家人要多多陪伴,給予支持,保持良好心態(tài),做好手術前的心理和身體準備,以良好的狀態(tài)接受手術。2、 手術前做好個人衛(wèi)生清潔,手術前一晚 10 點后禁食禁水,保證良好的睡眠。3、 手術當天要去除身上佩戴的飾品和物件,包括假牙、隱形眼鏡等。如實回答醫(yī)務人員的詢問,確保個人信息準確無誤。 本文系朱芝玲醫(yī)生授權好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉載。
朱芝玲醫(yī)生的科普號2018年08月17日7452
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術中出血控制技術在腹腔鏡手術中的應用
疼痛、感染、出血和意外是制約外科手術成功的四大關鍵因素。腹腔鏡手術出血時止血困難,術中發(fā)生難以控制的大出血是導致中轉開腹和其他手術副損傷的常見原因,是威脅病人生命的最直接原因。因此,術中出血控制是決定腹腔鏡手術成敗最為關鍵的環(huán)節(jié),貫穿腹腔鏡手術過程始終。因此,術中出血控制是每一個腹腔鏡手術醫(yī)生必須掌握的基本技能。本人在有限的臨床實踐中反復應用腹腔鏡手術出血控制技術,多次參加腹腔鏡手術出血控制專題學術研討,反復研讀各種專題文獻,不斷發(fā)展和完善腹腔鏡術中出血控制理念和技術。在此簡述個人心得體會,供腹腔鏡手術愛好者交流和指正,為進一步提高腹腔鏡手術安全性提供一定參考。一、腹腔鏡手術中出血常見原因1、術前準備不充分,存在潛在凝血機制障礙(1)患者肝硬化嚴重,凝血機制異常未得到充分糾正;(2)病人血小板計數(shù)過低或存在血小板功能障礙;(3)術前長期服用阿司匹林等抗凝藥物,術前停藥時間不夠長;(4)病人存在血液凝固障礙性疾病未被發(fā)現(xiàn);(5)病人有高血壓、糖尿病等導致小血管收縮障礙的全身性疾病,這類病人術中血壓波動也是出血增多的常見原因;(6)患者處于病變急性炎癥期,局部血管充血水腫嚴重,解剖層次不清,如急性膽囊炎發(fā)出超過3天;(7)既往多次復雜腹部手術史致使腹腔粘連嚴重,勉強分離容易導致鄰近血管損傷和創(chuàng)面廣泛滲血;(8)術前對病灶與重要血管的關系未作充分評估,容易導致術中大血管損傷而出血;……所有這些都說明:腹腔鏡手術要選擇合適的病例。當然,病例選擇不當有時在術中才能發(fā)現(xiàn),這時應當機立斷地中轉開腹或改變手術方案。2、手術操作不當導致術中出血(1)置入氣腹針或套管針時穿刺方向和用力不當導致血管損傷;(2)套管針進入腹腔過程中導致腹壁血管破裂;(3)術野顯露不佳,操作技術不熟練,經(jīng)驗不足,容易誤傷;(4)未掌握腔鏡器械性能,未能合理使用手術器械,如不清楚超聲刀快切、慢凝功能,使用超聲刀手法不當;(5)腹腔鏡設備落后,顯露不良,容易導致血管誤傷或使應夾閉的血管未能夾閉;(6)解剖結構不明,未妥善處理手術相關血管,或未避開重要大血管;(7)解剖層次不清,未在外科間隙進行手術操作;(8)腔鏡下縫合打結技術不過關或團隊配合不默契,需要縫合止血時常常措手不及;(9)麻醉效果不佳,血壓及中心靜脈壓控制不當,如切肝時未能降低中心靜脈壓導致肝靜脈系統(tǒng)出血量增加;血壓過高導致小動脈出血滲血嚴重;……所有這些都說明:術中良好的顯露、精準的操作是防止術中出血的關鍵。二、腹腔鏡手術中控制出血的基本原理腹腔鏡手術中控制出血的基本原理當然是控制出血來源。出血的來源不外乎是手術器官的供血動脈或供血血管、回流靜脈、創(chuàng)面細小血管出血或滲血。因此,防治出血的措施一定是針對這些血管采取的措施。1、阻斷組織供血血管(動脈)應用預置阻斷帶、結扎夾、結扎線、切割閉合器、縫合等方法阻斷組織供血血管。理論上只要阻斷供血動脈或供血血管,術中出血的程度將顯著減輕。如Pringle法能有效阻斷入肝血流包括肝動脈和門靜脈血流,使切肝時出血量顯著減少;肝臟區(qū)域性入肝血流阻斷也能有效控制肝葉切除時出血;動脈優(yōu)先入路胰十二指腸切除術控制了胰十二指腸結合部的動脈血流,大大提高了手術安全性。2、阻斷組織回流靜脈應用預置阻斷帶、結扎夾、結扎線、切割閉合器、縫合等方法阻斷了回流靜脈,來源于靜脈系統(tǒng)返流的出血得到有效控制。但是,控制靜脈血管前必須先行控制供血動脈,否則將因為控制了回流靜脈而是術中滲血更加嚴重。如選擇性控制左肝靜脈能減少靜脈系統(tǒng)出血;降低中心靜脈壓也能減少肝靜脈系統(tǒng)出血。3、控制手術創(chuàng)面滲血創(chuàng)面滲血來源于末梢血管出血,采用手術止血器械和人工止血材料控制創(chuàng)面滲血。三、腹腔鏡手術中控制出血的基本措施1、重視術前準備,選擇合適的病例(1)全面術前檢查,保證凝血機制和主要臟器功能正常排除血液凝固障礙性疾病和因素;長期服用抗凝藥最好停藥兩周以上,最少停藥5天以上;補充維生素K,糾正肝功板過低者應于手術開始前輸注血小板;術前保證心肺肝腎功能代償正常。(2)充分評估腹腔鏡手術的可行性術前應通過各種影像學檢查明確病灶與主要血管的關系,對于在腹腔鏡下容易導致致命性大出血且難以控制的病例不宜行腹腔鏡手術,如肝癌累及下腔靜脈、第二肝門或門靜脈分叉處;對于能夠控制出血血管但難以在腹腔鏡下進行重建的病例,不建議腹腔鏡手術,如肝門部膽管癌累及門靜脈一側及主干。2、合理選擇麻醉方法,實時配合手術進行良好的肌肉松弛能增加腹腔內(nèi)手術空間,有利于手術操作;全麻有利于減少出血和縮短手術時間;術中配合醫(yī)生調(diào)節(jié)血壓和中心靜脈壓,有利于減少術中出血;必要時可適當使用止血藥和血漿制品如冷沉淀。低中心靜脈壓技術采用調(diào)整體位、控制液體入量和使用血管活性藥物是中心靜脈壓將至5mmHg以下,從而減少肝臟離斷過程中肝靜脈系統(tǒng)滲血。3、良好的入路和顯露是預防術中出血的前提(1)避免制造氣腹和置入器械時引起出血制造氣腹時防止氣腹針損傷腹腔內(nèi)臟器及血管。我們的經(jīng)驗是在肚臍兩側用巾鉗提起腹壁,然后向上向后斜行進針,用食指控制進針力度和方向,有突破感是進行滴水實驗或注氣試驗,試驗成功后充氣。觀察孔建立后在腔鏡指導下穿刺套管針,避免腹壁血管損傷。(2)良好的術野顯露和保持術野清晰是預防術中出血的前提扶鏡助手要掌握“泡、搽、平、抽、進、退、旋、跟”的扶鏡技巧,達到良好的術野顯露;術野少許血跡可以用吸引器吸出或用腔鏡紗布吸去,保持清晰的術野;術中適當體位變動和助手適當輔助暴露可以更加充分地顯露視野。4、精準的術中解剖和預先處理手術相關血管是預防術中出血的關鍵環(huán)節(jié)主刀醫(yī)生要思路清晰,解剖精準,預先處理手術器官血管,可有效控制術中出血。如,腹腔鏡膽囊切除術只要分離、結扎、切斷了膽囊動脈就控制了出血的主要來源,另外剝離膽囊時在漿膜下間隙進行不易損傷肝組織導致異常出血,更不會損傷肝中靜脈束支導致大出血;腹腔鏡肝切除要明確肝切除的程序,明確病灶與肝蒂、肝靜脈系統(tǒng)和下腔靜脈的關系,采取區(qū)域性入肝血流阻斷技術控制入肝血流,低中心靜脈壓技術可以減少切肝過程中肝靜脈系統(tǒng)出血,使用超聲刀斷肝和雙極電凝創(chuàng)面止血,可以預防術中嚴重出血等。各種動脈先行的胰十二指腸切除術都是控制術中出血的有效措施。5、合理使用手術器械是減少術中出血的有效措施了解各種手術器械的性能和作用,合理應用手術器械,將使手術得心應手。常用器械的使用方法:(1)單極電凝單極電凝的高頻電流通過電刀頭、人體組織和負極板構成一個完整回路,電凝時使組織細胞迅速脫水、凝固,達到止血目的。簡單、省時、經(jīng)濟,但熱效應大,易致熱損傷、產(chǎn)生煙霧且為有毒氣體、止血效果差、術后易形成粘連,不適用于精細手術,不適用于安有心臟起搏器的患者。單極電凝適用于細小點狀出血。(2)雙極電凝雙極電凝是應用完全與地隔絕的高頻正電波,使其在雙極電凝鑷的兩個尖部釋放,從而對電凝之間的組織產(chǎn)生熱效應,應用之妙可有類似血管結扎的效果,作用精確可靠,并且在有生理鹽水和血液的術野中仍能發(fā)揮電凝作用。適用于細小血管精細止血,可用于肝斷面滲血,或血管微小篩孔出血,兩極之間可以有效止血。兩極之間無組織則不發(fā)揮作用。適用于安有心臟起搏器的患者(3)氬氣刀應用氬激光高能光束在創(chuàng)面形成3mm厚的焦痂而達到止血目的,不接觸創(chuàng)面,可有小控制大面積出血,適用于實質器官創(chuàng)面如肝斷面滲血,不產(chǎn)生碳化現(xiàn)象,有利于傷口愈合,無汽化現(xiàn)象,但有增加氣腹壓力的風險。(4)超聲刀應用超聲振蕩原理使組織內(nèi)水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解,組織被切開或凝固及血管閉合,可凝固3mm以下的動、靜脈。具有解剖功能,具有快切、慢凝兩檔,操作簡單,切除精確,凝血效果好,水霧少,術野清晰。缺點是操作緩慢、價格昂貴、切凝組織須有一定張力。(5)Ligasure血管閉合系統(tǒng)采用高頻電能結合血管鉗的壓力使人體組織的膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性,血管壁熔解形成一透明帶,產(chǎn)生永久性官腔閉合,號稱可以閉合7mm以內(nèi)的動靜脈,但在實際應用中須謹慎。只能對一分離出來的管道進行處理,本身沒有解剖功能。(6)PK刀在雙極電凝的基礎上增加了雙極電切的功能。其他性能與雙極電凝基本類似。(7)內(nèi)鏡下直線切割閉合器(Endo-GIA)具有閉合管道同時切割的功能,多用于胃腸吻合和大血管閉合。(8)止血材料正確應用各種止血材料是減少術中創(chuàng)面出血的補充措施。如速即紗在術中、術畢都可以有效防止創(chuàng)面滲血。(9)縫合止血縫合止血是腔鏡下止血的最后一招,因此,腔鏡醫(yī)生必須要有嫻熟的縫合打結技術。不適合電外科器械止血或電外科器械止血效果差時最終選擇縫合止血。大血管破裂口、大靜脈篩孔出血都應縫合止血,打結時力度合適,不要強行牽拉以免導致血管撕裂引起致命性大出血。我們的經(jīng)驗是線結扣緊即可,因為腔鏡下是間接用力,血管的張力很小,不用太大力度。三、腹腔鏡肝切除術中出血控制肝臟的入肝血流來源于肝蒂中的肝動脈和門靜脈,出肝血流通過肝靜脈流入下腔靜脈。不規(guī)則肝切除術中應用Pringle法阻斷全入肝血流,可以有效阻斷肝動脈和門靜脈系統(tǒng)的出血,出肝血流控制依靠低中心靜脈壓技術控制。規(guī)則性肝葉切除時可以應用區(qū)域性入肝和出肝血流阻斷,或者區(qū)域性入肝血流阻斷結合低中心靜脈壓技術,有效控制術中出血。肝實質離斷過程中肝斷面出血多來自肝靜脈系統(tǒng),正確使用器械,妥善處理斷面肝靜脈各屬支,結合低中心靜脈壓技術、電外科器械,可有效控制肝實質離斷過程中的出血。應用速即紗等止血材料可減少斷面滲血。結扎肝斷面血管時,一定用用器械現(xiàn)將血管四周裸露,然后夾閉,不能在血管未完全顯露時施夾,這樣容易導致結扎不全或夾子脫落。四、腹腔鏡胰腺手術中出血控制1、腹腔鏡胰十二指腸切除術中出血控制動脈優(yōu)先、靜脈預置技術可以有效防止胰十二指腸切除術中出血。胰十二指腸結合部血供來源于腸系膜上動脈和肝總動脈的胃十二指腸動脈與胃右動脈,因此,首先從肝總動脈先行,預先結扎切斷肝總動脈的分支胃十二指腸動脈和胃右動脈,從不同徑路預先顯露腸系膜上動脈,沿腸系膜上動脈右側切斷其至勾突的血管包括胰十二指腸下動脈。顯露門靜脈和腸系膜上靜脈顯露后預置阻斷帶,以防術中出血時可以及時控制出血,處理胰腺鉤突血管時防止損傷腸系膜上、動靜脈。2、腹腔鏡胰體尾切除術中出血控制胰腺體尾部血供主要來源于脾動脈的分支,因此,胰體尾切除術是預先控制脾動脈是防止術中大出血的有效措施。保留脾臟時預置脾動脈阻斷帶,不予結扎;不保留脾臟時,可以直接于斷胰平面結扎切斷脾動、靜脈,然后切除胰體尾和脾臟,可以有效控制術中出血,保障手術安全。六、腹腔鏡脾切除術中出血控制脾臟供血動脈來源于脾動脈和胃短動脈,回流血管是脾靜脈和胃短靜脈。門靜脈高壓時可能有側支血管形成。術中只要解剖清晰,妥善結扎后離斷脾動、靜脈和胃短動脈,則可有效控制術中出血,保障手術安全。為了手術安全,一般先于胰腺上緣找到脾動脈,先行脾動脈結扎或夾閉,然后輕微擠壓脾臟可使脾臟靜脈血液回流,脾臟縮小,然后由下而上切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾胃韌帶及胃短血管,最后離斷脾門血管。七、腹腔鏡胃腸手術中出血控制胃腸道只有一套供血動脈和一套回流靜脈,在規(guī)范性胃、腸切除類手術中通常都是先行離斷預切除胃、腸段的血管,然后可以在非常安全的情況下完成手術。創(chuàng)面出血通常應用電外科器械止血就非常有效。本文系張繼紅醫(yī)生授權好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權請勿轉載。
張繼紅醫(yī)生的科普號2018年07月25日4059
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腹腔鏡膽囊手術后飲食推薦
腹腔鏡膽囊手術后的患者最為關心的問題,莫過于術后的飲食問題了,“什么時候吃?吃什么?吃多少?”是我最常被術后患者問到的問題。1“什么時候吃”:術后第一天腹腔鏡膽囊手術恢復較快,手術后第一天早上即可少量多次飲溫水,沒有不舒服中午即可進量少量米湯或清稀飯,晚上適當加量及易消化食物。首先糾正一個誤區(qū):“手術后需要等到肛門排氣才能進食”,完全不需要!部分患者會有嘔吐現(xiàn)象,多為全麻術后不良反應,一般不影響飲水和進食。如果進食后覺得腹脹或腹痛等不適,可以減量或暫停進食。2“吃什么?”:清淡一點,柔軟一點,量少一點膽囊手術尤其是膽囊切除手術后早期,失去膽囊調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能,消化系統(tǒng)對脂肪的消化能力相應減弱,短時間內(nèi)消化較多量的脂肪類食物,會造成腹脹,腹瀉及消化不良,因此應以清淡飲食為主。進食容易消化的食物,減少脂肪類攝入,主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品,也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”。烹調(diào)盡量少用動物油,可適量增加植物油。菜肴應以清蒸、燉煮、涼拌為主,少吃炒菜,特別要忌食辛辣刺激性食物,不飲酒,這樣就能減少對膽道的不良刺激。膽囊切除的患者早期可能出現(xiàn)腹瀉癥狀,這是一種正常的現(xiàn)象,避免出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒,以免神經(jīng)功能發(fā)生紊亂??蛇x擇富含膳食纖維、維生素的食物,如蔬菜水果等,避免肥膩、油炸等脂肪含量高的食物。還可以在醫(yī)生的指導下服用一些止瀉藥物,多數(shù)患者經(jīng)過數(shù)月的適應后腹瀉癥狀會明顯好轉。3“吃多少?”:跟著感覺走每個人都是一個不同的個體,個人的消化功能也不盡相同,因此術后的飲食也一樣。手術后患者應從容易消化的流質、半流質,逐漸過渡到進食普通食物。從清淡飲食過渡到正常飲食是一個動態(tài)過程,每個人根據(jù)自己的進食后感覺隨時調(diào)整。如開始進食脂肪類的食物后,如出現(xiàn)腹瀉,腹脹等不適,及時停止,恢復到清淡飲食;如進食后無不適的感覺,即可逐步逐步增加含脂肪食物的量和次數(shù)。平時消化功能好的患者,這個過程可能較短;年老體弱及平時就有消化問題的患者,則寧慢勿快,切勿過量飲食,必須根據(jù)自身機體的消化系統(tǒng)對食物做出的反應來調(diào)節(jié)飲食內(nèi)容。
陳勇醫(yī)生的科普號2018年07月14日10709
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腹腔鏡手術以后應該注意什么?
1.手術后第1天,患者會有肩部疼痛,越瘦的人癥狀越明顯。出現(xiàn)這種情況的是由于腹腔鏡手術中向腹腔內(nèi)充入的二氧化碳,二氧化碳刺激了膈肌所致引起的肩部放射疼痛,手術3天后會自行緩解。2.手術后第1天即可根據(jù)自己體力及病情下床活動,如果不宜下床或體力不支,可在床上翻身、活動四肢,促進胃腸蠕動及血液循環(huán),減少術后盆腔粘連,預防血栓和褥瘡,促進術后康復。3.患者一旦能下床活動,就可以拔除導尿管了。拔除尿管后,適當飲水,及時下床小便,防止尿潴留和尿路感染。4.飲食的恢復是一個循序漸進的過程:腹腔鏡手術一般術后6小時可流質飲食,如水、米湯;等肛門排氣之后可半流質飲食,如粥,蒸雞蛋等,進食后無明顯不適的話可逐步恢復正常飲食,但仍應以清淡易消化飲食為宜。手術后暫忌食辛辣刺激、活血食品。5.術后短期(一般1周內(nèi))可出現(xiàn)輕度腹瀉,多為術后胃腸功能恢復過程中的正常身體反應,不必太過緊張。6.手術后3天內(nèi)體溫會略有升高,通常不超過38.5℃,請適當多飲水,不必著急。手術后您可能會有腹脹、惡心嘔吐、刀口疼痛等不適。7.術后1周可去除腹部敷料,觀察刀口如果沒有紅腫、滲液即可洗淋浴,之后可逐步恢復正?;顒樱詰⒁庑菹⑿l(wèi)生,避免勞累,暫禁性生活。8.出院后按照床位醫(yī)生指導,定期門診隨訪。9.術后1個月之內(nèi)注意避免腹部用力,以免影響刀口恢復,尤其是臍部的穿刺口,腹壁用力過猛有可能導致傷口裂開。10.子宮切除的患者陰道斷端愈合需要很長的時間,大約需要3個月。活動太早、太多可能會影響恢復,留下后遺癥,建議嚴格遵醫(yī)囑進行休養(yǎng)。所以3個月內(nèi)是不能同房的,以免陰道頂端的刀口裂開。11.異位妊娠手術的患者,術后每周都要查血清HCG,一直監(jiān)測到正常范圍。12.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧囊)患者術后需要長期管理,延緩復發(fā)進程,避免再次手術。13.出院之后基本上可以正常飲食。但辛辣生冷刺激的食物暫時不要吃。
呂洪濤醫(yī)生的科普號2018年03月23日38954
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腹腔鏡手術相關科普號

胡金華醫(yī)生的科普號
胡金華 副主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)療中心
小兒泌尿外科
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王慶剛醫(yī)生的科普號
王慶剛 副主任醫(yī)師
泰安市中心醫(yī)院
肝膽胰腺外科
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張飛醫(yī)生的科普號
張飛 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院
普外科
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推薦熱度5.0呂騰 副主任醫(yī)師青島大學附屬醫(yī)院 婦科
宮頸癌 2票
腹腔鏡手術 1票
子宮內(nèi)膜癌 1票
擅長:專業(yè)方向為婦科腫瘤微創(chuàng)及綜合治療,擅長宮頸病變、婦科良惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆底器官脫垂等疾病診治。 -
推薦熱度5.0劉巖 主治醫(yī)師鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 胃腸代謝外科
肥胖癥 3票
胃病 2票
腹腔鏡手術 1票
擅長:肥胖、2型糖尿病及男子乳腺發(fā)育癥的外科診療 -
推薦熱度4.9馬先 主治醫(yī)師上海瑞金醫(yī)院 創(chuàng)面修復中心
腹腔鏡手術 1票
擅長:止于至善的審美,功能至上的修復,點到為止的刀鋒