腹腔鏡膽囊切除臨床應用多年，本人也做了很多例，從經(jīng)典的四孔法，到三孔法，再到二孔和單孔，每種都去嘗試過，各有體會。一：從安全角度，四孔是最經(jīng)典的，兩個人的熟練配合，良好的操作支撐，使術野更好的暴露，使安全性在四者中應該排名最高。二：從術后的效果，疼痛感，如果四種手術都順利成功的話，術后疼痛感的打分肯定是單孔和兩孔的排前列，畢竟術后最痛的劍突下孔被省去了，但是術中操作較四孔和三孔復雜，時間長，安全性低。三：從手術時間，經(jīng)典的四孔是做的最多的，當然也是最熟練的，時間可以控制良好，但是如果助手不在的話，最好就是選擇三孔單打獨斗，熟練后也可以達到一個很高的速度，良好的安全效果，但是相比較四孔還是有一點隱患，而且多出的那個5mm孔從美容的角度上也影響不大。但是單孔的手術時間會相對較長。四：從操作的困難性，保守不發(fā)展的觀點去看，單孔和兩孔對于外科醫(yī)生來說是自尋煩惱，術中的操作很麻煩，安全隱患很大，但是萬事開頭難，隨著經(jīng)驗的累積和器械的完善，單孔也許是明天的經(jīng)典。五：從美容效果來說，當然是孔越少越好，雖然少去的只是5和10mm的戳孔，但是對于病人心理的接受度大大增加。

1. 以診斷和病情評估為主要目的的腹腔鏡檢查術 Sypurdeeva等認為，對于不明性質的盆腔腫塊，應盡早行腹腔鏡檢查明確診斷。對于復發(fā)性子宮頸癌和子宮內膜癌，在實行盆腔臟器廓清術前進行腹腔鏡檢查，了解腫瘤擴散和轉移的真實范圍，評估盆腔臟器廓清術的可行性和臨床意義，對于確?；颊叩玫竭m度治療和良好的生活質量同樣具有實際意義。2. 以手術病理分期為目的的腹腔鏡手術 2003年11月第17屆FIGO會議后發(fā)布的婦科惡性腫瘤分期和臨床實踐指南已將腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴切除術推薦為婦科惡性腫瘤疾病評估和手術病理分期的重要手段，也是手術治療的重要組成部分。 就宮頸癌而言，無論臨床期別早晚，均可通過腹腔鏡檢查和鏡下淋巴結切除了解盆腹腔臟器及腹膜后淋巴結有無腫瘤轉移。一般先行盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結活檢或系統(tǒng)切除，如術中冰凍病理檢查提示淋巴結已有腫瘤轉移，可直接轉為放療，也可在腹腔鏡下切除增大的淋巴結或系統(tǒng)切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結后再進行放射治療。如果術中病理檢查提示淋巴結無腫瘤轉移，則可通過腹腔鏡、腹腔鏡輔助陰式、陰式或腹部小切口等方式完成根治性子宮切除術。早期子宮內膜癌和卵巢癌的分期與治療往往是同時進行和完成的。采用腹腔鏡對早期子宮內膜癌和卵巢癌進行手術病理分期，或對術前未能診斷但術后病理證實為子宮內膜癌或卵巢癌的患者通過腹腔鏡進行再分期時均應嚴格遵循分期手術的要求和原則；對擬行保守性手術治療的早期高分化卵巢癌和子宮內膜癌，保留卵巢應常規(guī)活檢。利用腹腔鏡對卵巢癌和子宮內膜癌進行分期和再分期手術不僅方法切實可行，結果準確可靠，而且具有許多剖腹手術不可比擬的優(yōu)點。如容易發(fā)現(xiàn)上腹部特別是橫膈、肝及胃底等臟器表面的微小病灶，直視下較大范圍的腹腔內沖洗有利于提高腹腔沖洗液細胞學檢查的準確性，避免不必要的第二次開腹手術等。腹腔鏡分期手術也是減少并發(fā)癥、減少出血量、縮短住院時間和減少住院費用的重要措施之一。3. 以疾病治療為目的的腹腔鏡手術3.1腹腔鏡盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結切除加全子宮切除術 主要適用于Ⅰ期子宮內膜癌和經(jīng)腹腔鏡腹膜后淋巴結切除或活檢病理檢查證實無腫瘤轉移的臨床Ⅰa1期子宮頸癌，主要步驟是先行腹腔鏡盆腔淋巴結系統(tǒng)切除，必要時行腹主動脈旁淋巴結切除或活檢，然后行筋膜外全子宮切除。全子宮切除的方法可以采用完全性腹腔鏡下子宮切除(TLH)，也可根據(jù)需要采用腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除(LAVH)，或陰式全子宮切除(TVH)。子宮內膜癌和宮頸腺癌應同時切除雙側附件，年輕的宮頸鱗癌患者應保留正常的卵巢。3.2腹腔鏡盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結切除加根治性子宮切除術 主要適用于Ⅱ期子宮內膜癌和經(jīng)腹腔鏡腹膜后淋巴結切除或活檢病理檢查證實無腫瘤轉移的臨床Ⅰa2～Ⅱa期子宮頸癌，要求宮頸癌病灶最大直徑不超過4cm。根治性子宮切除可以通過完全的腹腔鏡手術完成(TLRH)，也可部分或全部經(jīng)陰道手術完成(LARVH或RVH)，或者經(jīng)腹部小切口(ARH)完成。3.3腹腔鏡盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結切除加根治性子宮頸切除術 對于需保留生育能力的早期宮頸癌可行宮頸根治性切除而保留子宮體和輸卵管、卵巢。手術程序是先在腹腔鏡下進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結系統(tǒng)切除或選擇性切除，經(jīng)術中冰凍病理檢查確定無淋巴結轉移后再行根治性子宮頸切除并行冰凍病理檢查確定邊緣有無腫瘤殘留。一般認為，保證切緣5～8mm無腫瘤即已足夠，否則應再擴大切除范圍直至行陰式根治性子宮切除。這一手術方式主要適應于FIGOⅠa1～Ⅰb1期需保留生育能力的宮頸癌患者，并要求病灶≤2cm,無區(qū)域淋巴結轉移，宮頸管上段無腫瘤浸潤。術后妊娠 14周左右應行宮頸環(huán)扎術以防止流產(chǎn)和早產(chǎn)，足月妊娠或估計胎兒能夠存活的早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)等均以剖宮產(chǎn)終止為宜。3.4腹腔鏡腫瘤細胞減滅術 腫瘤細胞減滅術是晚期卵巢癌、子宮內膜癌以及輸卵管癌最重要的治療手段，要求盡一切可能使殘留病灶直徑≤2cm。早期學者多數(shù)將腫瘤細胞減滅術中的某一部分由腹腔鏡來完成，如大網(wǎng)膜切除、橫膈探查及多點活檢、留取腹腔沖洗液進行細胞學檢查等，以后逐漸發(fā)展到腹腔鏡下附件切除、全子宮切除，最后發(fā)展到盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除、根治性子宮切除等。該項技術操作復雜、風險大，臨床應用時應僅限于部分Ⅰ～Ⅲb期卵巢癌和輸卵管癌。對于Ⅲc期及以上的卵巢癌、子宮內膜癌和輸卵管癌，此時以開腹腫瘤細胞減滅術或先期化療為宜，切不可為追求某種術式而強行實施，否則弊大于利。3.5 其他輔助治療性腹腔鏡手術 對于首選放療或術后需補充放療的年輕宮頸癌患者，于放療前通過腹腔鏡手術將卵巢移位到放射野之外可防止放射性卵巢去勢。有報道，通過完全性或部分性腹腔鏡手術完成復發(fā)性宮頸癌和子宮內膜癌的盆腔臟器廓清術，但其臨床應用價值有待進一步評估。4．以療效評估和病情監(jiān)測為目的的腹腔鏡手術 卵巢癌腹腔鏡“二探”術主要內容包括腹腔沖洗液細胞學檢查、腹腔內多點活檢、分離粘連并切除粘連帶活檢等。對于“腹腔鏡二探”陽性者應更改治療方案,不必再作二次剖腹探查。對于“腹腔鏡二探”陰性者,考慮腹腔內有粘連,或小腸曲不能分開可能掩蓋復發(fā)灶,或腹膜外淋巴結部位復發(fā)灶不易被發(fā)現(xiàn)等因素導致假陰性結果時應再作剖腹探查為宜。

針對早期宮頸癌、子宮內膜癌手術治療的最新方式： 隨著科技的進步，腹腔鏡技術現(xiàn)在已發(fā)展非常迅速，特別是腹腔鏡下的放大作用，可以把微小的解剖放大，從而看的更清楚，同時超聲刀的應用更是讓腹腔鏡技術如虎添翼，特別在清掃淋巴時，可以切斷淋巴結的同時凝固淋巴管，從而減少術后淋巴液的產(chǎn)生。不過，凡事都有利弊，腹腔鏡沒有觸摸感，還有隱形殺手“熱損傷”等，有時也會給患者帶來副損傷、痛苦。 我院的陰式手術很成熟，陰式廣泛子宮切除術的開展，為微創(chuàng)觀念又增加了新的血液，這不僅是手術的范圍能夠做寬、做夠，而且有觸摸感，更是增加了手術的安全性，特別是減少了輸尿管的損傷。 故，我們得出結論：早期宮頸癌或內膜癌的微創(chuàng)治療最佳模式=腹腔鏡下盆腔淋巴清掃+陰式廣泛子宮切除。 不過什么事情都要結合實際情況來定手術方式，比如：患者病情的早晚、手術器械的好壞、陰式手術基本功的程度、術者的擅長、搭配助手的情況等等

梁存河＊ 譚嗣偉 陳志雨疝外科的發(fā)展經(jīng)歷了傳統(tǒng)的有張力疝修補、開放式無張力疝修補和腹腔鏡疝修補3個階段。雖然早在1982年Ger實施了世界上第1例腹腔鏡疝修補術，但這項技術直到1990年以后才得到推廣，進而迅速在全球展開。腔鏡疝修補術最經(jīng)典的有3 種方法:經(jīng)腹腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal , TAPP) ,全腹膜外修補術( totally extraperitoneal , TEP)和腹腔內修補術(intraperitoneal onlay mesh ,IPOM)。其理論基礎仍然是“無張力修補”，有外科醫(yī)師在此基礎上進行了改良，現(xiàn)將腹外疝腔鏡手術進展作簡單介紹。1選擇開放或腹腔鏡疝修補手術的爭論 腹腔鏡疝修補術從一開始被介紹到今天為止仍存在很大爭論，反對者認為傳統(tǒng)的疝修補修已有百多年歷史，人們對其有豐富經(jīng)驗，且因其只需局麻，無需特殊器械，操作簡單，不需進入腹腔，對腹腔影響少，而手術費用低，效果好，因而一直深受廣大醫(yī)師青睞。而支持者則認為腹腔鏡手術在美容，術后疼痛輕，不限制活動，能早期投入工作，所獲得的利益遠遠超出其所多付的部分住院費用。因此，不少學者為此爭論熱點進行了大量的隨機試驗。最近，有多個隨機對照研究，對不同的腹腔鏡修補術（TAPP和TEP）和各種不同的開放補片修補術進行效果的比較，以研究TAPP和TEP的不同臨床效果。得出結論：腹腔鏡手術是腹股溝疝修補的一種可選擇的手術方法。在選擇開放或腹腔鏡手術（IPOM ，TAPP或TEP）時，應該考慮：患者是否適合全麻；疝的種類；患者的疝是適合腹腔鏡手術還是開放手術；外科醫(yī)師的手術經(jīng)驗。只有接受過適當訓練的并且常規(guī)開展腹腔鏡疝修補手術的外科醫(yī)師才能采用TAPP或TEP方法為患者施行腹腔鏡腹股溝疝修補術。盡管腹腔鏡疝修補術學習曲線相對較長、手術時間和費用方面較開放手術高，而優(yōu)點除術后疼痛輕、恢復快外[1]，對于雙側疝及合并腹腔疾病的腹股溝疝，腹腔鏡疝修補術不需另作切口或另加操作孔即可完成，不增加復發(fā)率，恢復時間無差異；對于復發(fā)性疝，由于不需從原來入路進入，降低了損傷精索和神經(jīng)得可能，且復發(fā)率并不比開放手術高[2]；尤其對于小兒不會因解剖不清而損傷精索；TAPP在術中探查對側隱性疝較有優(yōu)勢，數(shù)據(jù)統(tǒng)計：有20%～30%的原發(fā)單側疝患者隨后在對側也形成疝， 說明術中探查的重要性[3-5]。因此，目前的證據(jù)不能說明開放手術或腹腔鏡手術哪一種應作為常規(guī)手術，應根據(jù)手術醫(yī)師的經(jīng)驗和患者情況而定，通過加強外科醫(yī)師進行腹腔鏡疝修補術訓練，減少術中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有效降低費用（尤其是減少一次性器械的使用），腹腔鏡疝修補術會越來越受歡迎。2經(jīng)腹腹腔鏡單純內環(huán)口關閉術 經(jīng)腹腹腔鏡單純內環(huán)口關閉術（ring closure technique， RCT）為腹腔鏡疝修補術最初術式，由Ger 于1982年完成。此法其實是疝囊高位結扎，故適用于小兒腹股溝疝及沒有后壁缺損成人隱性疝。隱性疝及無腹壁缺損的小兒斜疝,應用疝囊高位結扎已足夠,無需放置補片。3 腹腔置網(wǎng)腹股溝疝修補術 腹腔置網(wǎng)腹股溝疝修補術（IPOM）是由美國Creighton 大學腹腔鏡外科實驗室人員設計的。主要方法是將補片放入腹腔，鋪于腹壁缺損處，用釘夾固定或用針縫合固定補片。此法簡單易行，但植入補片直接觸腸管，有引起粘連性腸梗阻、腸穿孔和感染等并發(fā)癥，由于必須使用防粘連補片,主要用于切口疝的治療,除特殊情況外不作為首選術式。4 TAPP和TEP TAPP是目前應用最為廣泛的一種腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair)，手術在腹腔內切開腹股溝區(qū)腹膜，分離疝囊、腹膜及其下方的所有脂肪組織，顯露腹股溝部的結構，包括Cooper韌帶、腹壁下血管、精索或圓韌帶、腹直肌外緣和腹股溝韌帶等。將大小合適的補片植入腹膜前分離的腔隙內，用釘合器將補片周邊與腹直肌、腹壁、腹股溝韌帶和Cooper韌帶釘合，也有部分外科醫(yī)師采用生物膠固定補片，然后縫合或原位釘合分離的腹膜緣，使補片完全被腹膜覆蓋。 TEP手術方法與TAPP大致相同。但此法不需進入腹腔，減少了對腹腔的干擾及腸粘連。但由于是人為腔隙，操作空間小，解剖層次不易清楚，需具豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)師才能完成。TEP則是對腹腔干擾最少，基本不會引起腹腔粘連。TAPP因其操作相對較簡單，補片不與腹腔臟器接觸，減少腹腔粘連機會，是目前應用最多術式；而TEP因其不需進入腹腔，對腹腔干擾少，基本不引起術后腹腔粘連，隨著醫(yī)師對腹腔鏡操作的熟練和機械的發(fā)展，TEP受到越來越多醫(yī)師推崇[6]。 5 內置補片完全腹膜化修補術內置補片完全腹膜化修補術（total peritoneum intraperitoneal onlay mesh，TPIPOM）是一種改良的IPOM。該方法在疝環(huán)口高位結扎、固定補片后，利用腹壁縫合針將自體組織臍正中襞或臍側襞拉向外側覆蓋于補片表面，使補片達到“完全腹膜化”。臍正中襞覆蓋網(wǎng)片法有以下優(yōu)點：(1)三重保障：疝囊高位結扎＋內置補片＋臍正中襞覆蓋網(wǎng)片，可有效防止疝復發(fā)；(2)腸管不再直接接觸補片，極大地減少了腸黏連、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥；(3)無需像TEP、TAPP一樣分離組織，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快的優(yōu)點。向國安等[7]報道了采用腹腔鏡臍正中襞覆蓋網(wǎng)片法修補腹股溝疝105例，隨訪過程無一例出現(xiàn)疝復發(fā)、腸粘連、腸梗阻及腸穿孔等并發(fā)癥，平均下床時間為術后1.2 d，平均住院時間為3.8 d，減少了住院費用。但其主要缺點是只適用于臍正中襞及臍內側襞明顯的患者。如術中發(fā)現(xiàn)臍正中襞(或臍側襞)薄弱或缺如，可中轉為TAPP或TEP。6 腹腔鏡腹壁切口疝修補術該技術在疝修補領域顯示出了其優(yōu)勢，不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)點，同時也可獲得幾乎與開放手術相同的治療效果，操作中甚至比開放手術更為方便[8]。特別適用于過度肥胖的患者。其手術方法與開放式完全腹腔內修補方法類似，補片的尺寸要足夠大（至少超過缺損邊緣5 cm），補片的放置和固定也較為容易。由于材料學的迅速發(fā)展，為腹腔鏡手術提供了更多合適的修補材料，使手術更加方便。另外，腹腔鏡手術切口感染率低，腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)隱匿性切口疝,可及時予以修補，而開腹手術容易遺漏。當然腹腔鏡腹壁疝修補手術目前也存在著腹腔鏡手術的共同問題，如手術的技術要求高、學習曲線長、補片和一次性器械的價格高等問題[9]。7腹腔鏡下造口旁疝修補術我國每年約有10萬人接受永久性造口手術，而造口旁疝是造口術后常見的晚期并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達50％。因此，造口旁疝的治療已引起越來越多的關注。但造口旁疝的治療一個非常矛盾和棘手的問題，外科醫(yī)師對造口旁疝的處理顯得相當謹慎和被動，多主張以腹帶加壓包扎為主要手段的保守治療。腹腔鏡下造口旁疝修補共同的優(yōu)勢在于：術后疼痛的程度輕；腹部切口小，恢復快，住院時間短； 更快地恢復正常的生活；腹腔鏡手術切口遠離原切口，避免了開腹手術時可能出現(xiàn)的手術區(qū)的污染；對原手術切口已形成的瘢痕組織不需分離，從而最大程度地保留了原疝環(huán)的強度；置入補片后腹內壓力分散到整個補片上，使得切口的并發(fā)癥及術后的復發(fā)率大為降低。8 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術（E-NOTES）經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術，經(jīng)過臍孔穿刺引入氣腹后，置入帶有多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道引入手術器械和照明設備以完成手術操作，手術標本經(jīng)臍孔取出。因為手術瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，所以患者體表無明顯手術瘢痕。從現(xiàn)階段E- NOTES的應用現(xiàn)狀來看，無論是在治療疾病應用范圍，還是在手術器械和設備的完備、手術操作規(guī)范等方面都與傳統(tǒng)腹腔鏡技術有一定的差距。作為一項創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)技術，E- NOTES使得臨床醫(yī)師在治療某些疾病時又有了更多的選擇[10-12]?？壮噱镜萚13]報告單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝70例,結論是：具有損傷小、恢復快、無瘢痕,同時能發(fā)現(xiàn)并治療對側潛在小兒斜疝的優(yōu)點。9 術后復發(fā)問題腹腔鏡術后早期復發(fā)與手術操作直接相關，特別是在學習曲線的前期。技術成熟穩(wěn)定后TAPP及TEP的復發(fā)率均較低。大量研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡疝修補與開放無張力疝修補相比，復發(fā)率無顯著性差異。 鄭民華等[14]認為規(guī)范化的操作可降低復發(fā)率,主要包括以下幾個方面：（1）網(wǎng)片要覆蓋整個疝內環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán),網(wǎng)片的上緣與聯(lián)合肌腱至少有2 cm的重疊，網(wǎng)片的內側必須覆蓋整個恥骨結節(jié)，網(wǎng)片的下緣必須至少超過Cooper韌帶下方1 cm，網(wǎng)片宜大不宜小，以充分分離腹膜前間隙后網(wǎng)片不卷曲為準。（2）“超高位”游離疝囊，傳統(tǒng)手術中斜疝疝囊游離至內環(huán)口水平即為高位,但在LIHR 中, 必須將疝囊再向頭側做“超高位”游離,即將疝囊自內環(huán)口水平與其后方的精索血管與輸精管再游離6～8cm, 使精索成份充分顯露, 這一過程稱為“精索成份的腹壁化”,這是非常重要的一步,否則植入的補片會發(fā)生蜷曲,引起復發(fā)。 （3）合理的固定補片 補片的固定可采用疝固定器、縫合或纖維蛋白膠等各種方法。10 腹腔鏡疝修補手術的并發(fā)癥 總體而言，腹腔鏡疝修補的并發(fā)癥很少，相對多見的有氣腫、血腫及血清腫。術后頑固性的神經(jīng)性疼痛通常是由于損傷了股外側皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的分支，預防的關鍵是不能在髂恥束中外1/3的“疼痛三角”上釘。由Trocar穿刺導致的內臟損傷目前已極少見。膀胱、輸精管、髂外血管損傷常與術者操作不當有關。腹壁下血管或閉孔分支血管的損傷可用電凝或超聲刀止血，而髂外血管的損傷常是致命性的。因此，術中應避免在輸精管與精索血管之間的“死亡三角”進行釘合。IPOM及TAPP手術后腸粘連、腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥亦較少見。腹腔鏡疝修補手術并發(fā)癥發(fā)病率極低，是安全可靠的手術。11 腹腔鏡疝修補的應用前景腹腔鏡疝修補術創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、效果好的優(yōu)點是不言而喻的。既往認為與開放手術相比其缺點主要是需要全麻下進行、一次性耗材費用較高，操作技術難度也較大是其缺點。免氣腹裝置在不使用氣腹的情況下使術者得到腹腔鏡手術所需要的操作空間,從而使TEP手術可以擺脫全麻和氣腹的限制[15]，而免釘合技術逐漸被接受采用，隨著耗材成本的降低，這必然極大地降低手術成本。毫無疑問，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、手術器械的改進、疝修補材料的進步[16]，腹腔鏡疝修補術將有良好的發(fā)展和應用前景。參考文獻[1] Takata MC, Duh QY.Laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Clin North Am, 2008,88(1):157-178.[2]Garg P, Menon GR, Rajagopal M ,et al. 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1 腹腔鏡手術只是在病人腹部打3—4個0.5—1.0毫米的小洞，因此該手術具有微創(chuàng)的特點2 術后病人痛苦少，術后6小時即可以進食、離床活動，術后恢復快。3 住院時間短、無腹部手術切口。4 對盆腔污染比較少，已為越來越多的醫(yī)師和患者所接受。5腹腔鏡微創(chuàng)同時更注重病人的心理、社會、生理（疼痛）、精神風貌、生活質量的改善與康復，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。

摘要 目的 評價腹腔鏡下射頻消融輔助保留腎單位腎部分切除術治療腎臟腫瘤的臨床效果。方法 自2008 年3月～2009年12月期間，有10例患者采用了射頻輔助腹腔鏡下腎部分切除術治療腎臟腫瘤。其中腎細胞癌6例（腫瘤直徑2.０～4.5 cm，平均2.3 cm）。腎臟錯構瘤4例（腫瘤直徑3.5～6.0cm，平均4.2cm）。均經(jīng)后腹腔鏡途徑先顯露腫瘤然后射頻，小于3cm的腫瘤射頻一個周期（12min），大于3cm的腫瘤行射頻24～36min。射頻消融后再沿腫瘤的邊緣將腫瘤銳性切除，腫瘤基底采用電凝止血，出血明顯的予以射頻止血（2～4min）。結果：10例手術均獲成功，無中轉開放。手術時間63～95min（平均71min），術中出血 50～150ml（平均100ml），無術后出血、無尿瘺、腎盂輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。術后住院3～5d（平均3.5d），隨訪時間3～18個月（平均10個月）尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)或者遠處轉移。結論射頻消融輔助后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術治療腎腫瘤出血少，無需腹腔鏡下縫合止血，明顯的縮短了手術時間，縮短了后腹腔鏡腎部分切除術的學習曲線。關鍵詞腹腔鏡下腎部分切除術；射頻消融；腎腫瘤 體檢發(fā)現(xiàn)的腎臟腫瘤逐漸增多，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術治療小腎癌已經(jīng)被大家接受。射頻消融是近幾年發(fā)展起來的腫瘤局部微創(chuàng)治療一種新的方法。自2008年3月～2009年12月，作者采用射頻輔助后腹腔鏡下保留腎單位腫瘤切除術的方法治療腎臟腫瘤10例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料10例患者，男7例，女3例；年齡45～72歲，平均55.8歲。左腎腫瘤6例，右側4例，腫瘤位于背外側7例（其中4例位于腎臟中下極，3例位于上極），位于腹側腎下極3。其中外生性腫瘤7例，3例為中間型。10例均無明顯相關臨床癥狀，為體檢B超發(fā)現(xiàn)腎腫瘤入院。7例患者行CT平掃+增強腫瘤及腎臟血管三維重建。10例腎臟腫瘤患者中腎透明細胞癌6例，（腫瘤直徑2.０～4.５ cm，平均2.3 cm）；腎臟錯構瘤4例（腫瘤直徑3.5～6.0cm，平均4.２cm）。均在后腹腔鏡下先行腫瘤射頻消融，射頻消融后再沿腫瘤的邊緣將腫瘤銳性切除，腫瘤基底采用電凝止血，出血明顯的予以射頻止血（2～4min），基底噴生物蛋白膠或止血粉。1.2 手術方法經(jīng)后腹腔鏡途徑，建立后腹腔空間后，先游離出腎臟動脈備阻斷，打開腎臟脂肪囊，游離顯露腎臟腫瘤，注意保留腫瘤表面的脂肪，將腎臟充分游離，使腫瘤置于易于穿刺、切除的位置，將射頻針直視下在腹腔鏡超聲探頭的引導下穿入腫瘤后，依次開啟冷循環(huán)泵及射頻發(fā)生器。冷循環(huán)泵持續(xù)地將冰水泵入電極的內置管中，使針尖溫度保持在16℃～20 ℃。行射頻消融一個周期（12min），治療結束后局部組織溫度升至60 ℃以上，可保證殺死腫瘤細胞。單針電極的凝固灶可達3cm，集束電極可產(chǎn)生約6cm的球形凝固灶。必要時可以多點、多次消融。射頻結束前調節(jié)輸出功率使針尖溫度保持90℃～100 ℃，持續(xù)10秒鐘，從而使針道碳化止血，亦可防止針道轉移。小于3cm的腫瘤射頻一個周期（12min），大于3cm的腫瘤行射頻24～36min。射頻結束后再沿腫瘤的邊界用剪刀銳性切除腫瘤，出血處電凝止血即可。不需要阻斷腎動脈亦不用縫合，創(chuàng)面可以噴涂凝血生物蛋白膠防止?jié)B血。如果切入集合系統(tǒng)應用可吸收線予以確切縫合。2 結 果10例手術均獲成功，手術時間62～95min術中出血 50～150mL ，無需要輸血，術后住院3～5d，無術后出血、無尿瘺、腎盂輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，術后不需要臥床，第2d既可以適當下床活動，術后住院3～5d（平均3.5d）。術后病理腎透明細胞癌6例（其中1例示腫瘤鄰近切緣），腎血管平滑肌脂肪瘤4例。隨訪時間3～18個月（平均10個月）尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)或者遠處轉移。術后CT隨訪，CT平掃見腎臟原腫瘤處呈半月形缺損，腫瘤基底處的腎實質密度不均，可見片狀混雜密度影，增強后腫瘤處未見明顯異常強化，原腫瘤周邊處增強水平亦略低于正常腎組織如圖（圖1術中切除前腫瘤射頻消融，圖2為射頻消融后切除腫瘤原腫瘤床基底處，圖3，4為術前、術后CT增強）。3討 論射頻消融、冷凍消融、微波消融、高能聚焦超聲等是近幾年發(fā)展起來的腫瘤局部微創(chuàng)治療的幾種方式，在國外一些醫(yī)療中心已經(jīng)逐漸的開展起來[1]，我科室已經(jīng)采用射頻，和冷凍的方式治療泌尿系統(tǒng)腫瘤多例。射頻消融術多用于不適合手術或者孤立腎腫瘤的患者，我科在國內率先開展了腹腔鏡下射頻消融術治療小腎癌，經(jīng)過短期的臨床隨訪，臨床效果滿意 [2]。作者采用該方式輔助進行保留腎單位的腎部分切除術治療腎臟腫瘤亦取得了比較滿意的效果。 在國外的腎臟腫瘤治療指南中射頻消融術被推薦為一種可供選擇的腫瘤局部微創(chuàng)治療[1]。該技術是指采用單束或集束電極，在超聲、CT、MRI或腹腔鏡等設備的引導下，將射頻電極插入腫瘤組織，通過射頻輸出改變流經(jīng)組織的電流強度，使靶區(qū)組織細胞離子震蕩摩擦產(chǎn)生熱量，產(chǎn)生分子水平的摩擦力，提高細胞內的溫度，使局部組織加熱，溫度達到80～90℃，當溫度超過60℃時，腫瘤細胞迅速發(fā)生蛋白變性并凝固，在靶區(qū)產(chǎn)生一球形或類球形消融區(qū)，使電極周圍的腫瘤組織脫水、干燥，繼而產(chǎn)生凝固性壞死，并最終形成液化灶或纖維組織，達到滅活腫瘤組織作用。 腹腔鏡下縫合是一件復雜費時的操作，熟練縫合的學習曲線比較長，我們將該技術應用于腎部分切除術治療腎臟腫瘤，省去了復雜的腹腔鏡下縫合止血的操作。在不影響治療效果的前提下，極大的縮短了腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術的學習曲線，在術中只需將腫瘤暴露出來，減少了腎動脈的阻斷時間進而減少了因熱缺血對腎臟的損害。射頻后局部組織呈固縮壞死改變，熱損傷導致細胞器的急性壞死，但細胞的形態(tài)并未發(fā)生改變，其并不會脫落，射頻后的腫瘤細胞器壞死，雖然細胞染色可以發(fā)現(xiàn)細胞器有壞死表現(xiàn)，但短時間內細胞的結構與形態(tài)并未發(fā)生改變【３】。因此射頻后切除的腫瘤，病理切片仍顯示為腎透明細胞癌，這表明射頻后雖然細胞壞死，但細胞的形態(tài)還未發(fā)生改變。射頻后腫瘤組織縮小，送檢病理仍可以診斷腎癌且可以明確腫瘤組織的邊緣，本組病例切緣回報均為陰性。術后的隨訪CT上原病灶區(qū)域呈現(xiàn)缺損，注入造影劑后無可疑增強（見圖3、4）。縫合時需要阻斷腎臟血流，對腹腔鏡技術很熟練的醫(yī)生來講，腹腔鏡下的縫合也不是件輕而易舉的事，如果縫合時間長，腎臟熱缺血時間亦延長，這有可能造成腎功能的損害。射頻輔助下小的腎臟腫瘤則不需要阻斷腎臟血流，從而最大限度的減少對腎臟功能的損傷。在腹腔鏡超聲探頭引導下調整好射頻針進入的深度，使射頻消融后毀損的范圍超出腫瘤周邊組織0.5～1.0cm區(qū)域，這與腎部分切除術所推薦的距離腫瘤邊緣0.2～1cm效果相同的[４]，切除可以沿著射頻固縮的腫瘤邊緣和正常腎臟組織之間，對于懷疑毀損范圍不夠可以再行射頻。小于3cm的外生型腎臟腫瘤目前認為射頻消融的治療效果是比較理想的，腫瘤切除后基底還剩下比較厚的腎實質，射頻損傷集合系統(tǒng)漏尿的幾率小，如果切除的過程損傷了集合系統(tǒng)應予以縫合防止術后漏尿。對于位于腎門處、內生型或者靠近集合系統(tǒng)的腫瘤不適選擇該方法。腎臟錯構瘤治療多選擇保留腎臟的腫瘤切除術，如果不阻斷腎蒂，在切除腫瘤的過程中出血較多會很多，我們先對腫瘤實施射頻消融固縮術，再切除的過程中出血明顯減少，基本不需要阻斷腎蒂，減少了對腎臟的損傷。國外多數(shù)中心多采用經(jīng)皮射頻，可以用CT,MR及超聲引導下進行，也有采用腹腔鏡或開放的方式[1.5.6.7]。國內相關報道不多,作者采用先射頻再切除的方法，使得腹腔鏡下腎部分切除變得相對簡單易行，尤其對于小的外生型腎臟腫瘤基本不需要阻斷腎血供，避免了腎臟熱缺血損傷，術中出血明顯減少。同時縮短了腹腔鏡下腎部分切除的學習曲線，國外有文獻報道應用射頻消融輔助行腎部分切除術的報告[6,7] 。該方法可以明顯的縮短手術時間，減少腎血供阻斷時間，不需要阻斷腎血管，減少了腎臟熱缺血。術中出血量少，并且術后未出現(xiàn)二次出血，術后臥床時間短、恢復快，術后第二天既可以下床適當活動，其臥床時間明顯少于腎部分切除術，術后并發(fā)癥明顯減少，術后恢復快住院時間短[7]。不需要腹腔鏡下縫合操作，明顯縮短了腹腔鏡腎部分切除術的學習曲線，射頻輔助下腹腔鏡腎部分切除術時是一種可供選擇的有效、相對簡單易行的方法。

幾乎每天有人問我：腹腔鏡和開腹手術那個好？其實每個手術方式均有其優(yōu)缺點，我們不能將它的優(yōu)點無限放大，也不能將它的缺點隱去。腹腔鏡優(yōu)點：1，腹壁創(chuàng)傷小，術后恢復快?？梢詽M足愛美女士的外表要求，事實上它也是在這種背景下發(fā)明出來。它做簡單的破壞性手術還是有優(yōu)點，如：宮外孕，輸卵管積水，不孕癥等。缺點：它靠電視屏幕指示，二維顯示，需要很長時間的訓練才能做點簡單動作。當然有人做了一輩子腹腔鏡，可以很熟練。但同樣訓練時間的開腹手術醫(yī)生，可以做幾乎所有的手術。所以它是外面微創(chuàng)，腹腔內巨創(chuàng)。它重建功能不如開腹來的完好，如剝肌瘤，有生育需求的女性最好不要選擇腹腔鏡剝瘤，子宮破壞太大。雙側卵巢囊腫患者也不建議用腹腔鏡，我手上已經(jīng)遇到好幾位30歲左右的女性因用腹腔鏡剝離雙側囊腫而卵巢功能衰竭，造成閉經(jīng)。因為腹腔鏡止血要靠電燒，多大火就將卵巢燒死，過小火就止不住血。當然有人縫合止血，但不小心縫扎卵巢門，看似止住血，其實卵巢已死了。費用高，醫(yī)院和醫(yī)生收入高，目前深受醫(yī)生歡喜。開腹優(yōu)點：三維操作，可以在手上做所有精細動作。缺點：腹壁有創(chuàng)傷。 所以，每個疾病，它的治療方法均有不同，要選擇。

對于美人人都不會拒絕，單孔腹腔鏡手術是治療與美觀結合，接觸疾病的同時沒有明顯的瘢痕產(chǎn)生，對于年輕女性，對生活質量要求較高的人，尤其是特殊職業(yè)的人（如舞蹈演員、模特等）適合行單孔腹腔鏡手術治療腹部疾病。另外瘢痕體質的人行單孔腹腔鏡手術也具有明顯發(fā)熱優(yōu)勢。 但是單孔腹腔鏡手術也有其適應癥，比如不能耐受全身麻醉的、體質較差不能耐受氣腹的、以前有腹部手術史，腹腔粘連較重的以及惡性腫瘤患者均不宜行此手術治療。輕度肥胖對于此手術無明顯禁忌，但是過于肥胖就可能影響單孔腹腔鏡手術成功的實施。如下圖為術后未拆線時手術瘢痕，拆線后無明顯瘢痕，瘢痕位于臍部較隱蔽，體型苗條以及體型較肥胖的患者均可行單孔腹腔鏡手術治療。

昔日有情人未成眷屬 今日過來人吃飯?zhí)矶隆荤R手術巧治食道之“堵”北京大學人民醫(yī)院腔鏡外科（100044）王秋生 已近不惑之年的何女士最近一年越來越感到吃飯困難，有時連喝水都感到難以下咽。每當吃過飯都感到心口堵得慌，吐出一些吃進去的東西后才能好受一些。別人吃頓飯一刻鐘左右，她卻要花上半小時、甚至一個小時。有時候早晨吐出的東西是昨天、甚至是前天吃進去的食物，又酸又臭，痛苦不堪。 眼看著妻子一天天消瘦下來，丈夫趕緊帶她去當?shù)蒯t(yī)院做了食道鋇餐和胃鏡檢查。不幸之中幸運的是何女士得的不是原先擔心的食道癌，而是賁門失弛緩癥。醫(yī)生指著食道造影片子告訴她們，食道下端有典型的“鼠尾征”，食道下段有10多公分的鋇劑積存，明顯擴張的食道已經(jīng)有孩童胳膊那么粗。胃鏡檢查見食道內堆積著大量的食物殘渣，眼看著狹窄的賁門口卻難以進到胃里面。經(jīng)過一段時間的食道清洗和輸液治療，何女士的病情得到控制，體重未再下降。當?shù)蒯t(yī)生建議她只有開胸手術切開已經(jīng)狹窄的賁門才能解決進食困難的問題，但這種手術由于矯枉過正還很可能會出現(xiàn)反酸燒心的新問題。 遠在北京上大學的女兒得知母親吃不下飯，還要做大手術，心急如焚。急忙上網(wǎng)搜索求醫(yī)問診。在中央電視臺健康之路網(wǎng)站和好大夫網(wǎng)站得悉北京大學人民醫(yī)院腔鏡外科能夠不開大刀，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療該病已經(jīng)十年，積累了豐富的經(jīng)驗。 何女士經(jīng)過腔鏡外科的外地病人直通車很快住進了白塔寺老人民醫(yī)院病房。精心準備兩天后，何女士順利接受了腹腔鏡手術。手術次日拔出胃管后，何女士戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢地喝了兩口水，頓覺順暢痛快。術后第三天，她已經(jīng)可以進些流質飲食。經(jīng)過一周的細嚼慢咽、少量多餐的調理，復查食道鋇餐顯示食道“緊箍咒”已經(jīng)徹底破解，她終于要出院了。 欣喜和感激之余，何女士百感交集，終于向主刀醫(yī)生敞開了心扉。原來在20多年前，青春年少的她曾經(jīng)來到首都北京加入過北漂一族。期間，結識了自己心儀的“白馬王子”，收獲過一段刻骨銘心的人間真愛。與此同時，在那遙遠的家鄉(xiāng)有一位父母世交家的男孩在她漂泊在外之時一直照看著她那體弱多病的父母。光陰荏苒，轉眼到了她們談婚論嫁的時候。在父母多次催她回家相親完婚后，身為乖乖女的她不得不舍己之愛，以報答父母的養(yǎng)育之恩?；楹蟛痪?，她就偶爾會在吃飯?zhí)被蚴澄锷源髸r發(fā)生哽噎，喝口水或用湯順一順，大多可以自行解決。有了自己的千金寶貝后，她把所有情感盡可能地傾注在女兒身上。在女兒上中學寄宿后，她又多次出現(xiàn)過吞咽困難，而且逐漸由一年數(shù)次到每月數(shù)次。直至近一年來，幾乎天天、頓頓吃飯不順暢。 經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生早已猜出了她心中的“故事”，因為他早已知道這種病人大多數(shù)都有心理和精神創(chuàng)傷史。術前病人更多的擔心是手術危險大不大，能否徹底解決問題。所以，才沒有在那個敏感時期去碰觸有情人未成眷屬的“心結”。 那么，什么是賁門失弛緩癥呢？這是一種目前原因仍未明了的食管功能障礙性疾病。大多以心理和精神創(chuàng)傷為誘因。主要表現(xiàn)為吞咽困難、反食和胸痛。目前基本上沒有有效的藥物可以治療。雖然300多年前就有人用鯨魚須擴張食道以期獲得療效，但數(shù)十年的擴張治療實踐，甚至于內鏡下局部注射肉毒素的方法都只能緩解一時，大多在數(shù)月后復發(fā)如舊。手術治療已有近百年的歷史，但開胸手術的巨大創(chuàng)傷又使很多病人望而卻步。直至上世紀九十年代初現(xiàn)代腹腔鏡微創(chuàng)手術才徹底改變了該病的治療境況。 腹腔鏡手術治療賁門失弛緩癥就是通過腹壁4~5各5~10mm的孔完成食道下段和賁門環(huán)形肌的切開，徹底破解阻礙食物下行的“緊箍咒”，同時在膨出的食道和胃底粘膜前加行胃底折疊以防胃內容物反流造成的反酸癥。該方法的突出優(yōu)點在于技術路線最合理（位于腹腔的食管下段疾病通過腹腔解決問題）、整體創(chuàng)傷最微小（心肺干擾輕）、矯形同時抗反流，既祛病又不添病，按下葫蘆也不讓瓢起來。

全麻插管，患者取仰臥雙下肢外展體位，頭高腳低30，術者站于患者的兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力為12-15mmHg。一般需要在上腹部戳2個1.0cm和3個0.5cm孔置入相應大小的套管針（trocar）。第一個1.0cm孔位于臍與劍突中下1/3交界處，放入30內鏡；第二個1.0cm孔位于左鎖骨中線肋緣下2cm，為主操作孔，放入超聲刀等主要操作器械；第一個0.5cm孔位于左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；第二個0.5cm孔位于右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第三個0.5cm孔位于劍突下，放入巴布科克（babcock）鉗抓住食管裂孔上方筋膜托開肝臟，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先將疝內容物復位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網(wǎng)膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側網(wǎng)膜組織，游離右側膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5cm，以制造食管后方間隙。用2-0絲線間斷縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大于5cm，可酌情使用補片修補。將胃底經(jīng)食管后方拉至食管前方，與食管左側的胃壁縫合（用2-0絲線間斷縫合2~3針，寬約1.5~2.0cm，至少要有兩針縫于食管肌層），形成360°的寬松折疊（Nissen胃底折疊術），無張力包繞食管下段全周。若為Toupet胃底折疊，則將食管兩側胃組織分別縫合固定于食管側壁，形成180°至270°部分胃底折疊。Nissen胃底折疊手術示意圖：Toupet胃底折疊示意圖：