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腹腔鏡手術(shù)問答(七) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高嗎?
手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的高低與以下一些因素有關(guān):①手術(shù)適應(yīng)證的選擇是否得當,如為合并膽總管結(jié)石的病人施行腹腔鏡膽囊切除術(shù),未作膽總管探查、取石術(shù),術(shù)后常常很快出現(xiàn)膽管炎發(fā)作。②手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗,在開展一項新技術(shù)的早期,并發(fā)癥一般會比較多。③病人的具體病情,如患有嚴重的高血壓、心臟病、肝硬化,或者膽道病變很復(fù)雜,并發(fā)癥發(fā)生率無疑比一般病人要高。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥在手術(shù)操作的每個階段都可能發(fā)生。如腹壁戳孔時尖銳的穿刺錐戳破腸管、血管;病人不耐受氣腹引起的酸中毒;手術(shù)中電外科器械對腸管的灼傷等,但這些并發(fā)癥都非常少見,以這些“偶發(fā)事件”來評價某種手術(shù)的并發(fā)癥率高低是不科學的。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴重、也最為令人注目的并發(fā)癥是膽道損傷,即在切除膽囊時對膽總管、肝總管造成的意外損傷。這一并發(fā)癥不僅相對多見,而且一旦出現(xiàn),常給病人術(shù)后的生活質(zhì)量造成較大影響。在外科學界,講到腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥率,一般都是看膽道損傷的發(fā)生率高低,而諸如氣腹術(shù)中酸中毒、腸管損傷、切口感染,則不太被大家所重視。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)在開展這一新技術(shù)的初期,人們既體會到了它的巨大優(yōu)越性,又發(fā)現(xiàn)其膽道損傷率比開腹膽囊切除術(shù)要高這一事實。對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的價值和未來,外科學界的爭論甚至到今天還未停止,一些外科專家對該技術(shù)早期較高的膽道損傷率非常憂慮,堅決反對這一新型手術(shù)。而更多的外科醫(yī)師卻沒有放棄,他們總結(jié)經(jīng)驗教訓,改進手術(shù)技術(shù)。隨著時間的推移,人們驚喜的發(fā)現(xiàn),膽道損傷率竟然大幅度地下降了?,F(xiàn)在,可以肯定地說,在那些手術(shù)例數(shù)多、積累了豐富經(jīng)驗的醫(yī)院,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽道損傷率不會比開腹膽囊切除術(shù)高。目前,絕大多數(shù)外科醫(yī)師已同意:腹腔鏡膽囊切除術(shù)在今后相當長的時間里,將是治療膽囊良性疾病的主流手術(shù)方式。 越來越多的研究表明:在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成熟期,膽道損傷最主要是由于病人膽道病變復(fù)雜,醫(yī)師病例選擇不當有關(guān),而并非如早期那樣因手術(shù)者的手技欠佳引起。對于膽囊周圍有致密粘連、膽囊頸部有巨大嵌頓結(jié)石、膽囊嚴重萎縮等復(fù)雜的病變,腹腔鏡手術(shù)就不如開腹術(shù)安全。術(shù)者如能客觀地根據(jù)術(shù)中所見的病變正確選擇術(shù)式,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽道損傷率還可望進一步降低。
嵇武醫(yī)生的科普號2011年03月25日4273
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腹腔鏡手術(shù)問答(一) 腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)開腹相比有什么優(yōu)點?
腹腔鏡術(shù)具有損傷小,痛苦輕,術(shù)后恢復(fù)快,腹部無明顯手術(shù)疤痕的優(yōu)點深受廣大患者的歡迎。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)(即開大刀)相比,其優(yōu)點表現(xiàn)在以下幾方面: (1) 腹腔鏡術(shù)采用分散在腹壁的一個至幾個微小切口置入微創(chuàng)器械進行操作,與開大刀相比,腹壁創(chuàng)傷很小,因此術(shù)后疼痛輕微,一般不需要止痛治療,術(shù)后切口出血、皮下脂肪液化、切口感染、切口裂開或形成切口疝的機率很小,在臨床上很罕見,而開腹手術(shù)上述并發(fā)癥則明顯要多得多。同時由于切口小,術(shù)后折線時間也比開大刀要早3~5天,因此出院早,住院時間明顯縮短,加速了床位周轉(zhuǎn),使更多的病人得到了早期治療。 (2) 腹腔鏡術(shù)是通過腹壁微創(chuàng)切口置入微創(chuàng)器械,在體內(nèi)照明、電子攝像系統(tǒng)顯示,而在體內(nèi)進行外科操作的,處于一種全封閉狀態(tài)下進行手術(shù),因此引起腹腔感染的機率要比開腹手術(shù)少得多,術(shù)后應(yīng)用抗生素的時間也短,因而由應(yīng)用抗生素而引起的副作用也就大為減少。 (3) 由于損傷小,痛苦少,術(shù)后病人即能早期恢復(fù)正?;顒?,加上腹腔鏡術(shù)對內(nèi)臟功能干擾輕,因此術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù)快,術(shù)后第1日即可恢復(fù)進食,有效地減少了術(shù)后輸液量及輸液時間,由于術(shù)后早期恢復(fù)活動,有效地預(yù)防了因術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致的肺部感染、深靜脈血栓形成、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的可能性也大為減少。 (4) 腹部美容,腹腔鏡術(shù)的腹壁切口大小一般在0.5~1.0cm,且是分散的,術(shù)后不僅疼痛輕微,絕大多數(shù)病人能夠忍耐而不需使用止痛藥物,而且切口愈合后疤痕極小,大部分病人幾乎看不出疤痕的存在,不會給病人及他人造成不良刺激,因此具有良好的美容效果。 (5)腹腔鏡術(shù)通過電子攝錄系統(tǒng)將手術(shù)野及整個手術(shù)過程顯示在電視屏幕上,手術(shù)組成員均可觀察,并可隨時對疾病及手術(shù)方法進行討論。
嵇武醫(yī)生的科普號2011年03月24日5421
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結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢
腹腔鏡手術(shù)又稱“微創(chuàng)手術(shù)”或“微入路手術(shù)”,是應(yīng)用直徑3mm~10mm的腹腔鏡經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進入腹腔內(nèi),再放置其他微創(chuàng)器械進入腹腔進行的手術(shù)。腹腔鏡用冷光源提供照明,運用數(shù)字攝像技術(shù)將圖像顯示到監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過觀察監(jiān)視器進行手術(shù)。1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)點研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)的諸多優(yōu)點。腹腔鏡術(shù)后更快的切口愈合有助于結(jié)直腸癌患者早期進行輔助化療。腹腔鏡術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)更快,術(shù)后腸梗阻發(fā)生率更少,住院時間更短,恢復(fù)日?;顒痈臁1M管有研究認為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)時間較長,但對患者安全無任何影響,況且隨技術(shù)的進一步成熟,手術(shù)時間與開腹手術(shù)并無差異甚至更短。研究表明:腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)率、死亡率以及再次住院率相似或發(fā)生率更低。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的短期優(yōu)勢在老年人中更能得到體現(xiàn),相對于開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥顯著降低、住院時間縮短、生命質(zhì)量更高及衛(wèi)生經(jīng)濟學評價更有優(yōu)勢。2 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性 開腹手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的金標準,腹腔鏡手術(shù)必須達到和開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治標準才能被認可,即達到足夠的切緣距腫瘤的距離和淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)量。目前的研究結(jié)果表明,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)符合腫瘤的根治性原則。此外,腹腔鏡探查還可發(fā)現(xiàn)臨床和其它檢查不能發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移,并與開腹手術(shù)一樣很容易確認并進行活檢,從而避免不必要的開腹探查,對術(shù)前影像學檢查不能確定的肝臟病變,術(shù)中腹腔鏡超聲完全可以彌補腹腔鏡不能觸摸的缺點,達到與術(shù)中超聲和觸摸同樣的效果。這些表明,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的根治效果與開腹手術(shù)是相同的。在手術(shù)的遠期效果方面,國外多名學者作過回顧或?qū)φ昭芯?,結(jié)果是腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后生存率至少不差于開腹組。
張宏醫(yī)生的科普號2011年02月18日4581
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小兒腹腔鏡和成人腹腔鏡技術(shù)的區(qū)別?
有相同之處也有區(qū)別。首先從原理上沒有區(qū)別。主要區(qū)別在于:腹腔鏡的粗細上,一般成人所用的腹腔鏡和器械的直徑最細為5毫米,多為100毫米的;而小兒所用的腹腔鏡一般最粗5毫米,一般對多為3毫米,2.7毫米,4毫米等。還有一個區(qū)別是小兒的操作空間遠比成人的小,打個比方,小兒有一種病叫做先天性膈疝,小兒生下來就必須手術(shù),小兒的肚子只占小兒整個身體的很小一部分,小兒未出生時小兒整個身體只占他母親腹腔的一小部分,那么小兒腹腔和成人腹腔差多少?可想而知。這就要求必須有特殊的器械和操作技巧。
彭旭醫(yī)生的科普號2011年01月23日2776
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腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點
腹腔鏡手術(shù)目前被越來越多的醫(yī)療機構(gòu)和患者家屬認可,是因為它有很多優(yōu)點。當然腹腔鏡手術(shù)也是在根治性手術(shù)的基礎(chǔ)之上,如果手術(shù)不徹底就失卻了腹腔鏡手術(shù)的意義。腹腔鏡的優(yōu)點有如下:1、減輕疼痛,疼痛目前被認為是第5大生命體征,術(shù)后疼痛問題是關(guān)系患者恢復(fù)的主要問題,也是影響其質(zhì)量的關(guān)鍵問題,腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后疼痛不明顯;2、減少腸粘連,開腹手術(shù)刀口大,術(shù)中腸管與外界空氣接觸,更易腸粘連;3、出血少,超聲刀等器械的發(fā)明使得手術(shù)出血減少很多,而且腹腔鏡手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)清晰,不易出血。此外,腹腔鏡對于患者術(shù)后早下地,加強排痰,減少血栓都有很大的幫助。
王永鵬醫(yī)生的科普號2011年01月03日2591
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腹腔鏡手術(shù)有風險嗎?
任何的手術(shù)都有風險。傳統(tǒng)開刀手術(shù)有,腹腔鏡手術(shù)也有。但是有經(jīng)驗的腹腔鏡手術(shù)外科醫(yī)生,手術(shù)風險會較傳統(tǒng)開刀手術(shù)還少。只要有熟練開刀經(jīng)驗和腔鏡技術(shù)全面外科醫(yī)生能準確地應(yīng)付任何特發(fā)的情況,換句話來說,腹腔鏡手術(shù)是安全、可靠的。
侯東生醫(yī)生的科普號2010年12月21日10233
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哪些疾病適合做腹腔鏡手術(shù)?
1.膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽總管結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石2.肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤和部分肝癌3.脾臟外科疾病4.胰腺外科疾病5.急性、慢性闌尾炎6.胃十二指腸潰瘍及并穿孔、胃腫瘤7.結(jié)腸腫瘤、直腸腫瘤、小腸腫瘤8.腸粘連腸梗阻9.甲狀腺腫瘤、甲亢10.腹股溝疝11. 各種腹部疑難雜癥需要進行腹腔鏡手術(shù)探查確診
侯東生醫(yī)生的科普號2010年12月21日7568
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腹腔鏡(微創(chuàng))膽囊手術(shù)出院指導(dǎo)
1.傷口護理:換藥后保持傷口清潔干燥,勿沾水。2.復(fù)查:術(shù)后一周,上午空腹到門診復(fù)查(攜帶出院記錄),部分患者需拆線,如傷口愈合后可揭除敷貼。3.洗澡:待復(fù)查傷口愈合后可淋浴。4.帶藥:出院帶藥者,遵醫(yī)囑使用消炎利膽藥物。5.休息和活動:(1)腦力勞動者一周后可正常工作,但應(yīng)避免勞累,三個月內(nèi)避免抬舉重物及重體力勞動。(2)勞逸結(jié)合,適當鍛煉。如;散步、慢跑。(3)保持心情愉快,避免緊張和情緒激動。6.飲食調(diào)理:選擇營養(yǎng)豐富,易消化的食物。如魚、瘦肉、蔬菜、水果、粗糧。(1)烹飪方式宜采用蒸、煮、軟燒,忌油膩、煎炸食物。如豬油、肥肉,少吃高膽固醇食物,如動物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽。(2)避免辛辣、刺激性食物,如:辣椒、芥末。(3)術(shù)后一月少吃易產(chǎn)氣及碳酸食物。如:牛奶、豆?jié){、可樂雪碧等飲品。(4)少量多餐,定時定量,忌暴飲暴食。(5)保持大便通暢,勿屏氣,便秘者可酌情遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。出現(xiàn)腹瀉的患者,應(yīng)少吃粗纖維食物。如:韭菜、芹菜等。(6)戒煙、戒酒。不飲濃茶、咖啡。
陳波醫(yī)生的科普號2009年11月29日17233
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婦科微創(chuàng)手術(shù)
一般女性都怕開刀,但是當運氣不好體內(nèi)長腫瘤或因為其它的原因而不得不需要開刀手術(shù)的時候,當然都希望盡量選擇有效、但較為保守的手術(shù),同時希望手術(shù)的傷口能夠越小越好,恢復(fù)的時間則能越快越好。近年來快速蓬勃發(fā)展的腹腔鏡及陰式手術(shù)技術(shù),可以輕松的達成所有女性對婦科手術(shù)這方面的期望。腹腔鏡腹腔鏡手術(shù)的腹壁穿刺口取代了傳統(tǒng)的腹壁長切口,避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷,術(shù)后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和切口疝,不會因為腹壁肌肉及皮膚瘢痕影響運動功能,不會因為神經(jīng)切斷而引起相應(yīng)皮膚麻木。戳口小,分散而隱蔽,不影響美觀,該手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器干擾小,出血少,止血徹底,術(shù)后進食較早,對身體打擊小,可早期離床活動,功能恢復(fù)快,能達到與傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法一樣,甚至更好的療效。一、腹腔鏡適應(yīng)證:檢查及手術(shù)檢查:1.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕的檢查;2.異位妊娠(宮外孕)、各種不明原因的盆腔疼痛、開腹指征不明確的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷;3.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血或少量腹水的檢查;4.內(nèi)生殖器畸形的診斷;5.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效;6.內(nèi)分泌疾病的診斷,如多囊卵巢綜合征,卵巢早衰等;7.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視,如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作,宮腔鏡下電切術(shù);8.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。手術(shù)適應(yīng)癥:1.異位妊娠(宮外孕)或滋養(yǎng)葉細胞腫瘤局部注射氨甲喋呤或5-氟脲嘧啶等藥物;輸卵管妊娠的輸卵管線型切開取胚囊術(shù);2.盆腔粘連松解術(shù)和腹腔粘連分離術(shù)3.黃體破裂的局部止血及腹腔清理;4.卵巢囊腫剔出術(shù)、輸卵管及卵巢良性腫瘤切除;5.附件切除術(shù);6.輸卵管絕育術(shù);7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補術(shù);8.漿膜下子宮肌瘤摘除術(shù)、壁間肌瘤剔除術(shù);9.子宮次全切除及子宮全切除術(shù)。10.宮頸癌根治術(shù)等。婦科癌癥手術(shù):目前已經(jīng)開始用腹腔鏡進行婦科癌癥,例如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等手術(shù)。但目前仍有爭議,保守派學者認為腹腔鏡手術(shù)不易擴清殘余的癌細胞,因此不應(yīng)拿來做為惡性疾病的治療,但在擁護腹腔鏡手術(shù)的學者眼中,認為現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)已進步到比傳統(tǒng)手術(shù)能夠更清楚.更好的擴清盆腔內(nèi)癌細胞的效果。就目前文獻報告,以在早期的子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用最為成熟與被接受,病人的愈后與傳統(tǒng)手術(shù)無異。應(yīng)用于子宮頸癌,目前只有少數(shù)幾家開展,而在卵巢癌方面,由于其轉(zhuǎn)移與散播的途徑較特殊,常有廣泛性的骨盆腔.腹腔腫瘤病灶,故腹腔鏡的應(yīng)用更少了。二、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點優(yōu)點:1.傷口?。焊共恐涣粝?.5~1公分3~4個小的傷口。2.疼痛減少:傷口小自然疼痛的時間少.恢復(fù)也快。3.住院天數(shù)少:一般傳統(tǒng)開腹式手術(shù)需住院7天,腹腔鏡手術(shù)一般術(shù)后3~5天就可出院,有些門診的檢查腹腔鏡,甚至不需住院,當天就可回家。缺點1.不適用于所有的手術(shù):有些手術(shù)例如腫瘤較大或有惡性可能或以前曾經(jīng)有接受過其它手術(shù)腹部有沾粘的情況等,不一定適合做腹腔鏡手術(shù),甚至也有些病人原擬以腹腔鏡手術(shù)進行,但手術(shù)中間發(fā)現(xiàn)粘連嚴重,而臨時改成開腹手術(shù)的人也有。2.花費較高:因為腹腔鏡手術(shù)可能會要使用一些專用的器材,所以必須負擔一些耗材的額外費用。3.施行手術(shù)的醫(yī)師需要很有經(jīng)驗:腹腔鏡手術(shù)是一個很精細的操作手術(shù),它必須協(xié)調(diào)手眼及機械的操作,因此醫(yī)師需要有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗及相當?shù)母骨荤R手術(shù)經(jīng)驗,才能完成手術(shù),而不至于有所遺漏或合并癥的產(chǎn)生。三、腹腔鏡手術(shù)后常見的不適癥狀1.肩膀酸痛:因手術(shù)時需將二氧化碳打入腹中,造成人工氣腹,因此手術(shù)后雖然將氣體排除,但仍可能有部分的氣體或手術(shù)中的血水殘留在腹部中,而造成腹部橫隔膜或腹膜刺激,而引起二肩酸痛的情況,一般在休息后,氣體經(jīng)由腹膜吸收消失后就會恢復(fù)正常。2.腹部脹痛:雖然腹腔鏡腹部傷口減小,但在腹部有小型的打洞傷口的部位,仍可能有部份脹痛或不適的狀況,所以術(shù)后患者應(yīng)配合治療,且盡量避免食用一些產(chǎn)氣性的食物,例如豆類、奶類及糖類等,可以減少腹部脹氣的情況,飲食在術(shù)后一周之內(nèi),也應(yīng)盡量選擇清淡及不油膩、不刺激辛辣的為主。3.腰酸背痛:腹腔鏡手術(shù)時,有可能需要將二腳架在腳凳上,并且采取頭低腳高的姿勢,病人在手術(shù)當時是有麻醉的,所以完全不會覺得任何不適,但手術(shù)過后,麻醉消退后,可能會出現(xiàn)腰酸背痛及肌肉僵硬的情況,一般手術(shù)后多休息或配合酸痛的局部熱敷后就會獲得改善。4.陰道流血:有些手術(shù)例如腹腔鏡子宮肌瘤剝除或輸卵管通液,可能需要舉宮或?qū)m腔插管,方便手術(shù)進行,因此手術(shù)后可能會有些微陰道流血的現(xiàn)象;另外,卵巢手術(shù)后,也有可能引起激素撤退性出血。5.咽痛:一般腹腔鏡是采全身麻醉,需氣管插管, 因此病人在術(shù)后的頭1~2天喉嚨會有干痛或沙啞的情況產(chǎn)生,一般只要多喝水.少說話,2~3天內(nèi)一般咽喉腫痛的狀況就會有所改善。6.上瞼浮腫、眼干畏光:浮腫是由于頭低位造成的,眼干可能是由于頭低位或麻醉狀態(tài)下病人眼瞼閉合不全,造成眼球暴露時間過長所致。陰式手術(shù)(非脫垂子宮的手術(shù))陰式手術(shù)是利用陰道這一天然孔道施行手術(shù),主要用于進行子宮切除術(shù),可同時進行附件切除術(shù),做陰道前后壁修補術(shù)、尿道整形術(shù)、陰道緊縮術(shù)等。陰式子宮切除術(shù)充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點,腹壁無切口,對腹腔干擾小,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,出血量少,術(shù)后恢復(fù)快,腹壁美觀,住院費用低,實實在在的為子宮病婦女解除了病痛。目前,我們常規(guī)做陰式子宮全切、次全切及經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù),日本已有經(jīng)陰道附件切除術(shù)。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)則更好地體現(xiàn)了陰式手術(shù)的優(yōu)點,滿足更多患病婦女保留子宮的要求,使許多年輕的子宮肌瘤患者受益:不需開腹,剔除肌瘤,保留子宮。以最小的損傷,治愈疾病,同時還保留了子宮的生理功能和生育功能。本術(shù)式與腹腔鏡相比,有許多優(yōu)越性:醫(yī)師雙手可直接觸摸子宮進行手術(shù),可發(fā)現(xiàn)許多深埋于子宮肌壁的小肌瘤,減少肌瘤的復(fù)發(fā)率;對于多發(fā)性肌瘤和較大肌瘤剔除后的創(chuàng)口,經(jīng)陰道手術(shù)的縫合更可靠,創(chuàng)口的愈合更好。經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù)適合于子宮有病變,不需要生育,宮頸情況良好的患病婦女。切除有病變的宮體,保留宮頸。有利于維持盆腔臟器的正常位置和陰道的長度,有利于患病婦女的心理健康。經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù)與開腹和腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)相比,也具有陰式手術(shù)的優(yōu)點:腹壁無切口,對腹腔干擾小,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,出血量少,術(shù)后恢復(fù)快,腹壁美觀,深受病人歡迎。本文系毛東偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。
毛東偉醫(yī)生的科普號2008年05月25日17621
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腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用
腹腔鏡技術(shù)最先于1976年被Cortessi應(yīng)用于泌尿外科臨床,施行了第一例雙側(cè)隱睪腹腔鏡探查術(shù),但由于泌尿系統(tǒng)器官和男性內(nèi)生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部,應(yīng)用腹腔鏡進行泌尿外科手術(shù)難度較大,因此,之后的十多年時間里,泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展一直停滯不前。直到1990年由Clayman首次經(jīng)腹腔途徑施行了腹腔鏡腎切除術(shù)之后,這一技術(shù)才有了較大的發(fā)展。越來越多的泌尿外科醫(yī)生開始應(yīng)用腹腔鏡進行手術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟,現(xiàn)在腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于各類泌尿外科器官切除和重建手術(shù),因其具有創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,已成為泌尿外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢。本文就各類泌尿外科腹腔鏡手術(shù)特別是其適應(yīng)證作一綜述。一、 腹腔鏡腎臟手術(shù)1、 腹腔鏡單純性腎切除術(shù)腹腔鏡單純性腎切除術(shù)可經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后進行,隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗的積累,腹腔鏡單純性腎切除的適應(yīng)證范圍不斷擴大,幾乎適合于需外科手術(shù)切除的所有腎臟良性病變,如各種原因所致的腎萎縮,需要切除的積水腎、結(jié)核腎、多囊腎或腎結(jié)石、腎發(fā)育不良,慢性腎盂腎炎等。Rasswelier等[1]認為粘連明顯的腎臟病變,也可用腹腔鏡切除,但嚴重的腎周圍炎病例必須考慮到轉(zhuǎn)為開放的可能,結(jié)核及感染性病變經(jīng)腹膜后進行可避免對腹腔的污染。此外,對于粘連明顯或既往有腎臟手術(shù)史者,還可行腹腔鏡包膜下腎切除,Moore等報道過1例。2、 腹腔鏡根治性腎切除術(shù)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)適用于局限于腎包膜,無周圍組織侵犯及血管,淋巴轉(zhuǎn)移的腎臟腫瘤,多家報道表明:其手術(shù)效果與開放手術(shù)相當。Cadeddu等[2]分析了157例腹腔鏡根治性腎切除病例,術(shù)后病理證實均為腎細胞癌(T1—T2N0M0)平均隨訪19.2個月,有4例(2.5%)復(fù)發(fā),其中3例為遠處轉(zhuǎn)移灶,1例為輸尿管殘端復(fù)發(fā),未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及腹壁穿刺口腫瘤種植。Portis等[3]報道了64例腎癌腹腔鏡根治性腎切除術(shù)組與開放手術(shù)組(69例)5年生存率無顯著性差異。腹腔鏡對于早期腎腫瘤(T1—T2N0M0)是一種安全、有效的方法。目前一般認為特別適合于直徑≤5cm的腫瘤,但Gill等[4]報道,腫瘤直徑達12cm時行腹腔鏡手術(shù)同樣獲得滿意療效,這與手術(shù)的熟練程度有關(guān)。切除的腎臟標本,有整塊取出或粉碎后取出兩種方法,完整取出利于對腫瘤進行準確病理分期,從而為判斷預(yù)后及下一步治療提供依據(jù)。3、腹腔鏡腎部分切除術(shù)腹腔鏡腎部分切除術(shù)主要適合于位于腎臟一極的良性病變,包括良性腫瘤,因畸形、結(jié)石、慢性炎癥所致腎一極功能喪失;對側(cè)腎無功能或孤立腎臟實質(zhì)性占位;雙側(cè)腎腫瘤;直徑≤3cm的局限于腎一極的小腎癌。Gill等[5]對50例腎實質(zhì)占位患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù),其中有34例病理證實為腎癌。平均隨訪7.2個月,未見原位及穿刺點復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。4、腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與其它泌外腹腔鏡手術(shù)相比比較簡單,故現(xiàn)在是國內(nèi)開展最多的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)之一,手術(shù)效果與開放手術(shù)相當,但創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,基本可以取代開放手術(shù)。5、腹腔鏡活體供腎切取術(shù)1994年Gill等[6]以豬為模型研究了腹腔鏡活體供腎切取術(shù),一年之后Ratner等[7]報道了世界上第一例腹腔鏡人活體供腎切取術(shù),標志著腎移植手術(shù)的巨大進步。將腹腔鏡用于活體供腎取腎同樣顯示出了其微創(chuàng)優(yōu)勢,更易被供腎者接受。Fabrizio等[8]比較了腹腔鏡取腎與開放手術(shù)的資料,認為二者手術(shù)效果相似,但腹腔鏡組失血少,疼痛輕,住院時間短、恢復(fù)快,后來出現(xiàn)了的手助腹腔鏡技術(shù)也被用于腎移植術(shù):Ruiz—Deya等[9]比較了開放手術(shù),腹腔鏡及手助腹腔鏡三種方法,發(fā)現(xiàn)了手助腹腔鏡技術(shù),手術(shù)時間最短,能顯著減少熱缺血時間,但三組移植腎的血清肌酐水平長期隨訪無顯著差異。手術(shù)路徑也可分為經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜外路徑。6、腹腔鏡腎輸尿管全切及輸尿管口膀胱袖套狀切除術(shù)上尿路移行細胞癌的經(jīng)典手術(shù)方式為經(jīng)腰部和下腹部切口,手術(shù)繁瑣、創(chuàng)傷大。腹腔鏡腎輸尿管全切及輸尿管口膀胱袖套狀切除術(shù),首先取截石位,在膀胱鏡下行輸尿管口膀胱袖套狀切除,而后改為健側(cè)臥位行腹腔鏡腎輸尿管全切術(shù)。其適應(yīng)證為:腎盂及輸尿管上段移行細胞癌,有癥狀的輸尿管返流。這種手術(shù)方式具有組織損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,患者住院時間短,并發(fā)癥少等優(yōu)點。Shalhav等[10]報道對較早期的上尿路移行細胞癌,采用腹腔鏡治療,與開放手術(shù)相比效果無差異,兩者腫瘤復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移及生存率無明顯差異。7、腹腔鏡腎盂成形術(shù)開放的離斷性腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的標準手術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷大;經(jīng)皮順行或經(jīng)輸尿管逆行腎盂輸尿管連接部狹窄切開或擴張是可供選擇的微創(chuàng)治療手段,但成功率低,術(shù)后出血可能大,不能解決外壓因素,故未能廣泛開展,而腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)結(jié)合了二者優(yōu)點,故有望成為治療腎盂輸尿管連接部狹窄的首選。Janet schek等[25]報道了腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)65例,平均手術(shù)時間123分鐘,無手術(shù)并發(fā)癥,成功率為98%,1例因感染水腫而失敗;Pardalidis等[26]報道腹腔腎盂輸尿管成形術(shù)22例,平均手術(shù)時間3.5小時,失血量平均150ml,成功率100%。8、腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)傳統(tǒng)的腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)需在腰部作一較大切口,在分離腎蒂血管過程中,需廣泛分離腹膜后組織,反復(fù)牽拉腎臟,影響腎臟血供,損傷大,同時由于視覺原因容易遺漏細小淋巴管。腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)和開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、淋巴管結(jié)扎徹底等優(yōu)點,但國內(nèi)外文獻報道較少。Hemal等對2例反復(fù)發(fā)作乳糜尿患者行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù),隨診18~30個月,手術(shù)效果良好。我們采用后腹腔鏡行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)二十多例,體會是:應(yīng)用后腹腔鏡技術(shù)治療乳糜尿除具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等特點外,由于腹腔鏡的放大作用,能更清晰地觀察處理腎血管周圍和輸尿管上段的細小淋巴管,較傳統(tǒng)開放手術(shù)結(jié)扎更精細全面,近期效果良好。二、腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)由Ganner于1992年首次報道,初期其手術(shù)時間長于開放手術(shù)時間,隨著手術(shù)開展,技術(shù)逐漸成熟,腹腔鏡腎上腺切除術(shù)時間可以明顯短于開放手術(shù)的時間,同時具有出血少,組織損傷小,術(shù)后疼痛輕,患者住院時間短,并發(fā)癥少等優(yōu)點,被視為腎上腺手術(shù)的金標準,其手術(shù)適應(yīng)證很廣,腎上腺良性疾病幾乎所有病理類型均已有腹腔鏡切除成功的報道,但對于腎上腺惡性腫瘤和大體積腎上腺腫瘤(直徑>6cm)是否適合于行腹腔鏡切除尚存在爭議。一般認為腎上腺惡性腫瘤往往包膜薄且瘤體較大,鉗夾操作時易使腫瘤破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移,因此不主張采用腹腔鏡治療,但也有人認為腎上腺惡性腫瘤可以行腹腔鏡切除。Heniford等[11]報告腹腔鏡手術(shù)切除腎上腺癌12例(11例為轉(zhuǎn)移癌),平均隨訪8個月,無一例復(fù)發(fā)。我們認為腎上腺腫瘤一旦考慮為惡性或轉(zhuǎn)移癌時不宜行腹腔鏡手術(shù)切除,但惡性病變經(jīng)后腹腔鏡難以切除者,開放手術(shù)同樣難以切除干凈。對于>6cm的腎上腺腫瘤,大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生不主張腹腔鏡切除,理由是>6cm的腎上腺腫瘤表面血管豐富,手術(shù)困難,且其為惡性的可能性大,Aso等[12]分析210例腎上偶發(fā)腫瘤,發(fā)現(xiàn)直徑>6.5cm者絕大多數(shù)為惡性;但對此也有相反的意見,Hobant等[13]研究了大體積腎上腺開放手術(shù)、腹腔鏡切除和小體積腎上腺腹腔鏡切除組三組資料,得出結(jié)論:大體積腎上腺腹腔鏡切除組與開放手術(shù)組相比,平均腎上腺體積,平均手術(shù)時間和失血量二者相近,前組住院時間2.4天,明顯少于開放組的7.7天,并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%,也顯著少于后組的50%。他們認為:>6cm的腎上腺腫瘤,臨床資料未提示惡性傾向及局部侵犯、粘連,仍適于施行腹腔鏡切除。三、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)對于輸尿管結(jié)石,不同于腎上腺,腹腔鏡不作為首選,因為對于結(jié)石,我們有損傷更小的治療方法可供選擇,如ESWL、PCNL或輸尿管鏡手術(shù),只有當不適于上述方法處理或處理失敗后,我們才考慮以腹腔鏡行切開結(jié)石術(shù),一般適用于上、中段輸尿管及腎盂結(jié)石。其主要適應(yīng)證為:①ESWL或輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石;②不適于行ESWL或輸尿管鏡者,如結(jié)石大、質(zhì)硬、局部停留時間過長有炎性息肉包裹者;③輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術(shù)治療者四、腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)及淋巴結(jié)活檢術(shù)腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)相同,因手術(shù)部位在腹膜后中線附近,顯露有一定困難,且手術(shù)野內(nèi)有大血管,因此對手術(shù)技術(shù)要求較高,但也有不少文獻報道。Rassweiler[14]報道了34例手術(shù)病例,Janet schek[15]報道了125例,均認為腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)與開放手術(shù)相比,損傷小,并發(fā)癥發(fā)生率低而療效相近。腹腔鏡前列腺癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)適應(yīng)證主要為高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的前列腺癌,如血清PSA>40μg/L,Gleason評分≥8,臨床分期為B2、C或D0,或CT掃描發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)增大而CT引導(dǎo)下穿刺活檢陰性的擬行恥骨后前列腺癌根治術(shù)的患者。手術(shù)路徑也可分為經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜外路徑,二者手術(shù)時間、檢出淋巴結(jié)數(shù)和住院時間相近,但后者腸梗阻的并發(fā)癥明顯少于前者。此外,還可應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行盆腔淋巴結(jié)活檢,以利于前列腺癌分期。五、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)前列腺癌根治術(shù)切除范圍包括整個前列腺,雙側(cè)精囊及髂血管周圍淋巴結(jié),開放手術(shù)創(chuàng)傷較大,早在1992年就有人經(jīng)腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù),但由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及膀胱頸與尿道吻合技術(shù)要求較高,早期報道較少,且手術(shù)時間長,1997年Schuessler等[16]報道腹腔鏡前列腺癌根治切除術(shù)平均手術(shù)時間9.4小時,并認為前列腺癌根治術(shù)可經(jīng)腹腔鏡施行,但與開放手術(shù)相比,無明顯優(yōu)勢,隨著技術(shù)成熟和設(shè)備的改進,腹腔鏡前列腺癌根治切除術(shù)手術(shù)時間較前明顯縮短,此術(shù)式的優(yōu)勢也已獲得廣泛認同,2000年Abbou等[17]報道平均手術(shù)時間為4.3小時。Guillonneau等[18]報道了567例腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)的資料,手術(shù)并發(fā)癥為17.1%,7例(1.2%)改開放手術(shù),平均失血量為380ml,輸血率為4.9%,2例(0.3%)發(fā)生深靜脈血栓,他們認為,腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)是明顯優(yōu)越性,對于有手術(shù)指征的前列腺癌患者,首選腹腔鏡手術(shù)。六、腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)適于尚未突破肌層的膀胱腫瘤。因該術(shù)式涉及尿流改道,其難度較腹腔鏡前列腺切除更大,且在各類泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求最高,近兩年才有少數(shù)文獻報道。2001年由Turk等[19] 首次報道了5例腹腔鏡根治性膀胱切除并可控性尿流改道術(shù),平均手術(shù)時間7.4h,平均失血量245ml,無一例輸血,術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥,住院天數(shù)均為10天。2002年Turk等[20]又報道了11例, 平均手術(shù)時間6.7h。Carvalhal等[21]報道了11例, 平均手術(shù)時間7.3h。Gupta等[22]對5例腹腔鏡根治性膀胱切除并可控性尿流改道術(shù)病例隨訪兩年,有2例死亡,一例死于心肌梗死,一例死于肺部感染敗血癥,另三例上尿路正常,無局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。在腹腔鏡根治性膀胱切除并可控性尿流改道術(shù)之后,又有了腹腔鏡根治性膀胱切除并原位新膀胱手術(shù)的報道。Gill等[23]報道了2例腹腔鏡根治性膀胱切除并原位新膀胱手術(shù)病例, 手術(shù)時間分別為8.5h和10.5h, 一例于術(shù)后5個月死于腫瘤轉(zhuǎn)移,無局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,另一例隨訪19個月,無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Abdel-Hakim等[24]報道了腹腔鏡根治性膀胱切除并原位新膀胱手術(shù)病例(即改良CameyⅡ式)共9例,其中8例為移行細胞癌,1例為鱗狀細胞癌,平均手術(shù)時間8.3h,失血量從150ml至500ml,認為該術(shù)式可以取代開放手術(shù)。七、腹腔鏡隱睪手術(shù)70%的隱睪在臨床上不能觸及, B超等影像學檢查亦不能發(fā)現(xiàn),多需手術(shù)探查。對于腹腔內(nèi)型隱睪,腹腔鏡手術(shù)一方面可定位,同時可行手術(shù)治療。大量的腹腔鏡隱睪探查及下降固定術(shù)的報道顯示手術(shù)成功率高,術(shù)后無睪丸萎縮,絕大部分睪丸固定在陰囊的位置滿意。Lindgren等[27]報道腹腔鏡治療36例44側(cè)隱睪,結(jié)果6個月時隨訪無一例睪丸萎縮,93%居于陰囊內(nèi)理想位置,7%局于陰囊高位。此外,腹腔鏡還用于腹腔內(nèi)惡變隱睪的切除及性腺活檢,性別鑒定等。八、腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)適用于雙側(cè)嚴重或術(shù)后復(fù)發(fā)的原發(fā)性精索靜脈曲張患者,對于單側(cè)精索靜脈曲張患者,此技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比無明顯優(yōu)勢。除了以上所述腹腔鏡術(shù)式外,還有其他術(shù)式,如腹腔鏡腎活檢術(shù)、腎下垂固定術(shù)、女性壓力性尿失禁膀胱頸懸吊術(shù)、腹膜后腫塊的活檢術(shù)等,由于篇幅有限,無法一一詳敘。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)開展僅有10多年時間,已應(yīng)用于大部分泌尿外科手術(shù)中,雖然有部分術(shù)式的適應(yīng)證仍存在爭議,但隨著技術(shù)成熟,經(jīng)驗積累和設(shè)備改進,相信其適用范圍會進一步擴大。毫無疑問,腹腔鏡技術(shù)代表了泌尿外科手術(shù)的發(fā)展方向。
拓志勇醫(yī)生的科普號2008年05月23日6074
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