治療前肝臟手術(shù)中最復雜部位，鄰近下腔靜脈，三支肝靜脈。風險大。需要極高手術(shù)技巧。治療中設計好trocar位置，選擇合理手術(shù)歩驟，高質(zhì)量完成手術(shù)。出血量極少。術(shù)后第二天即下床。治療后治療后1天引流清亮，少許腹水。

第一期：參加#南通電視臺“健康我來了”欄目，宣傳#單孔腹腔鏡手術(shù)科普，#單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，#單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，#單孔腹腔鏡疝修補術(shù)，#單孔腹腔鏡肝囊腫去頂開窗引流術(shù)，#單孔腹腔鏡保膽取石術(shù)，陸續(xù)推出相關(guān)問題訪談，期待咨詢討論！

提起婦科手術(shù)，患者心中總是充滿憂慮：手術(shù)風險大不大？恢復期要多久？肚子上會留疤嗎？隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，這些患者的擔憂正逐漸減少。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡切除非脫垂子宮手術(shù)，將婦科手術(shù)“無痕”新時代帶到患者身邊。通俗理解就是經(jīng)過陰道的腹腔鏡手術(shù)。它利用陰道這個自然腔道，對女性器官實施手術(shù)，是相對傳統(tǒng)多孔及單孔腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的“升級版”。而相比傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)，它還可以清楚觀察并在盆腔及上腹部進行手術(shù)操作。在身體表面沒有疤痕、傷口無需拆線、疼痛小，術(shù)后1天就可以下床活動，很快恢復正常的工作和生活。微創(chuàng)手術(shù)再升級，南京市婦幼“無痕”手術(shù)來了

引用本文苗毅,奚春華.手術(shù)機器人：工具還是玩具[J].中華消化外科雜志,2022,21(1):22-26.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20211206-00636.作者單位1南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胰腺中心，南京2南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院胰腺中心，南京摘要腔鏡外科是21世紀外科領(lǐng)域的革命性進步。由此而派生的微創(chuàng)外科理念已經(jīng)被廣泛接受。目前商品化機器人輔助腔鏡器械操作系統(tǒng)，俗稱“手術(shù)機器人”尚不具備真正機器人的屬性，仍需要進一步優(yōu)化。我們與聲稱的“外科機器人時代”仍相距甚遠。具有更完善人工智能模擬功能的新一代手術(shù)機器人值得期待。“微創(chuàng)入路”并不一定等同于“微創(chuàng)外科”，患者真正獲益是評價微創(chuàng)技術(shù)最重要的指標?？茖W的本質(zhì)是發(fā)現(xiàn)，而非技術(shù)時尚。面對日新月異的技術(shù)發(fā)展，中國外科學界應保持理性與進取。關(guān)鍵詞手術(shù)機器人；微創(chuàng)入路；微創(chuàng)外科一、機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的現(xiàn)狀1985年，基于工業(yè)機器人平臺的外科機器人問世。從Puma560工業(yè)機器人、Aesop（伊索）手術(shù)機器人系統(tǒng)、Zeus手術(shù)機器人系統(tǒng)、DaVinci手術(shù)機器人系統(tǒng)，至2017年IntuitiveSurgical公司發(fā)布的最新第五代DaVinciX系統(tǒng)機器人，機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)歷經(jīng)近30年的發(fā)展，逐步成為成熟的外科平臺，遍布全世界，實施各類外科手術(shù)。DaVinci外科手術(shù)機器人系統(tǒng)業(yè)已成為目前商業(yè)化最普及的手術(shù)輔助系統(tǒng)。截至2021年3月31日，全世界共安裝DaVinci外科手術(shù)機器人系統(tǒng)6142臺，遍布5個洲共67個國家和地區(qū)，其中我國共安裝218臺。這個數(shù)字還在不斷被更新中，并蘊含著巨大的商業(yè)利益。預計全世界外科手術(shù)機器人系統(tǒng)在2019—2023年5年內(nèi)平均年增長率將高達11.45%，涉及市場超過30億美元。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)理論上具備遠程操控、操作穩(wěn)定精準、手術(shù)切口小、對助手依賴性低、外科醫(yī)師可坐著手術(shù)等優(yōu)勢。機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)也存在明顯不足。如缺乏力反饋、昂貴的設備與手術(shù)費用支出、增加術(shù)者學習曲線以及龐大的機器體積和裝機時間、設備穩(wěn)定性有待提高等，期望進一步發(fā)展與不斷優(yōu)化。二、目前機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的屬性維基百科中將機器人定義為“包括一切模擬人類行為或思想與模擬其他生物的器械”。而目前市場上商品化手術(shù)機器人的屬性為具有遠程控制功能的腔鏡器械操作系統(tǒng)，尚屬傳感工作模式機械臂，由操作者的機械動作轉(zhuǎn)換成電信號操控機械臂的同步運動。在我國采購清單中將“手術(shù)機器人”稱之為“腔鏡器械的操控系統(tǒng)”，也可視之為腔鏡手術(shù)的間接操作模式。尚不具備人工智能的模擬、自我認知、環(huán)境感知、思維以及自我學習功能。所以，目前的機器人手術(shù)系統(tǒng)并非真正意義上的“機器人”。外科醫(yī)師操控手術(shù)機器人的模式如同匠人蓋比特與提線木偶匹諾曹，不同的是外科醫(yī)師控制的是“電線”，替代了蓋比特老爺爺手中操控木偶的棉線。如劉允怡院士在《從工業(yè)革命（工業(yè)1.0）到外科4.0》一文中所述：“達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)雖被普遍稱為機器人，但其作為僅達到′主從′技術(shù)階段的儀器，需完全通過主人（外科醫(yī)師），操作仆從（達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)），才能施行手術(shù)。這與現(xiàn)代機器人操作的理念尚有距離”［1］。我們的外科還遠沒有進入聲稱的“機器人時代”?，F(xiàn)有機器人輔助外科仍然停留在腔鏡外科層面，只不過是機械臂間接操控模式。具有更完善人工智能模擬功能的新一代手術(shù)機器人值得期待。著名的DaVinci機器人制造廠商IntuitiveSurgical坦言：目前并沒有計劃開發(fā)全自動AI智能微創(chuàng)手術(shù)機器人，部分原因是缺乏真正的人工智能技術(shù)和市場剛性需求。2021年8月24日，強生創(chuàng)新和AlmedaVentures共同資助FlexDexSurgical——具有機器人功能的下一代先進腹腔鏡器械的開發(fā)。韓國公司Livsmed開發(fā)了一款多自由度手術(shù)器械ArtiSential。其實際臨床使用價值、人工智能模擬能力以及未來發(fā)展?jié)摿τ写^望。三、距離產(chǎn)生美，距離創(chuàng)造時尚，距離產(chǎn)生代價隨著外科技術(shù)發(fā)展，從開放手術(shù)到腔鏡手術(shù)再到機器人系統(tǒng)輔助外科，醫(yī)患之間的距離似乎也悄然發(fā)生改變。如果說開放手術(shù)是“零距離”，醫(yī)師的手直接接觸患者的臟器，那腔鏡手術(shù)就是“近距離”，醫(yī)師的手在腹腔外，通過器械間接接觸患者的臟器。而機器人手術(shù)更是“遠距離”，醫(yī)師不站在手術(shù)臺上，可以與患者不在同一個房間、同一座城市，甚至同一枚星球。距離產(chǎn)生美，距離創(chuàng)造時尚，同時距離也產(chǎn)生代價。2001年9月7日，Marescaux教授在美國紐約橫跨大西洋完成了著名的“林德伯格”手術(shù)——遠程機器人輔助膽囊切除術(shù)，標志著外科手術(shù)跨越空間的飛躍［2］。2009年我與孫躍明教授訪問位于Strasbourg的歐洲現(xiàn)代外科中心，Marescaux教授介紹這是目前為止唯一一臺橫跨大洋的遠程機器人輔助手術(shù)，當時僅衛(wèi)星線路租用費就高達100萬美元，高昂的費用是阻礙該技術(shù)使用的重要原因。2003年我訪問位于SantaBarbara的Zeus手術(shù)機器人系統(tǒng)生產(chǎn)商Motion公司時，廠家就曾坦言，購買機器人手術(shù)系統(tǒng)的3個理由：提升醫(yī)院和外科醫(yī)師的口碑和影響力、盡早加入手術(shù)機器人俱樂部以及公司的商業(yè)利益。時至今日，這3個理由依然適用。美國高速公路上偌大的廣告牌上“機器人輔助外科使我聲名遠揚，把它引進布萊頓使我自豪”的字樣赫然在目。甚至很多第三世界國家也在采購價格昂貴的機器人外科手術(shù)系統(tǒng)。我國手術(shù)機器人的裝機量突飛猛進，包括市級醫(yī)院也爭相購買，紛紛加入“機器人手術(shù)俱樂部”。有人把目前這種狀況部分歸咎于商業(yè)平臺成功的市場營銷?！睹绹鴥?nèi)科年鑒》中提及2/3的機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)使用者與研究者都曾受到公司的利益影響［3］。技術(shù)發(fā)展帶來外科進步的同時，也有意無意間增加醫(yī)患之間的距離。高昂醫(yī)療費用有如醫(yī)師與患者之間的鴻溝，讓許多患者望而卻步。澳大利亞前列腺手術(shù)費用從先前的1萬多澳幣，增加到目前的5萬多澳幣，就是因為使用了手術(shù)機器人。高昂的醫(yī)療費用也同樣引發(fā)了社會對醫(yī)療公平這一道德問題的思考，包括機器人手術(shù)對患者造成傷害的風險，利益沖突以及是否存在獲得醫(yī)療保健方面的不公正現(xiàn)象等［4］。我國人口眾多，醫(yī)療資源相對不足，我們的衛(wèi)生策略是低水平、廣覆蓋。如何利用有限的資源普惠大眾，解決人們的基本醫(yī)療需求，是我們的現(xiàn)實目標。四、腹腔鏡技術(shù)是21世紀外科領(lǐng)域的革命性進步1980年現(xiàn)代腹腔鏡之父德國婦科醫(yī)師KurtSemm在自己的車庫內(nèi)制造了世界上第1臺電視腹腔鏡，并施行了第1例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，開啟現(xiàn)代外科一個新的時代［5］。由于手術(shù)入路創(chuàng)傷減少，以及對狹小空間的操作優(yōu)勢，對某些手術(shù)而言，減小了患者的手術(shù)瘢痕，減輕疼痛，縮短住院時間。隨之派生的“微創(chuàng)外科概念”已經(jīng)被人們廣泛接受。當年婦科、泌尿外科等兄弟學科如火如荼地開展腹腔鏡手術(shù)時，我們腹部外科醫(yī)師仍然沉浸在開大刀的喜悅之中。1987年法國婦科醫(yī)師PhillipeMouret在給1例女性患者施行盆腔粘連松解術(shù)的同時，為我們腹部外科施行第1例LC［6］。從而促使腹部外科專業(yè)腔鏡時代的蓬勃發(fā)展，并受到外科界的頂禮膜拜。但德國外科醫(yī)師ErichMuhe就沒有那么幸運，他早于PhillipeMouret于1985年用自制的腔鏡器械施行第1例LC。其后身陷德國外科學會的質(zhì)疑和嘲笑中，更因患者死亡遭受了法律訴訟，被判入獄2年。峰回路轉(zhuǎn)，1992年他被判無罪，德國外科學會向其致歉并授予“德國醫(yī)學最偉大的原創(chuàng)成果獎”［7］。創(chuàng)新并不總是伴隨著鮮花與掌聲。腔鏡外科的發(fā)展，一定程度上改變了傳統(tǒng)外科的工作模式，減少患者創(chuàng)傷與痛苦的同時，提供了更人性化更精準的醫(yī)療服務，使相當一部分患者因此獲益。時至今日，腔鏡手術(shù)已遍布世界各個手術(shù)室，令人眼花繚亂的各種手術(shù)方式層出不窮，突破一個又一個技術(shù)極限。2005年我與孫躍明教授一起開展了完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，成為國內(nèi)最早開展這項工作的團隊之一。2016年我們胰腺中心成功實現(xiàn)“機器人輔助胰腺手術(shù)”的跨越。截至2021年11月，我們共開展腹腔鏡與機器人胰十二指腸切除術(shù)243例，遠端胰腺切除術(shù)227例，胰腺中段切除術(shù)64例。五、微創(chuàng)入路不等于微創(chuàng)外科1985年P(guān)ayne和Wickham提出“MinimallyInvasiveSurgery”的概念，中文翻譯為“微創(chuàng)外科”［8］。國外很多學者更愿意稱之為“MinimallyInvasiveApproach（微創(chuàng)入路）”，這樣的定義則更為準確，以免與“微創(chuàng)外科”混淆。手術(shù)是當今世界最具風險性的一類社會行為。外科的屬性是切除與重建，是患者在醫(yī)師的幫助下以創(chuàng)傷形式治療疾病的方法。我們需要界定什么是“微創(chuàng)外科”。手術(shù)創(chuàng)傷應定義為外科治療過程中患者所受到的創(chuàng)傷總和，包括了手術(shù)入路（切口）的創(chuàng)傷、手術(shù)主要操作程序（切除與重建）的創(chuàng)傷以及圍手術(shù)期治療特別是并發(fā)癥帶來的創(chuàng)傷等。微創(chuàng)入路并不完全等于微創(chuàng)外科。手術(shù)入路（切口）的創(chuàng)傷只是整個外科創(chuàng)傷的一部分，不能僅根據(jù)入路的創(chuàng)傷大小定義整個手術(shù)及圍手術(shù)期患者所受的創(chuàng)傷。能夠在特定條件下完成手術(shù)，并不是外科學這門學科的最終目標。手段的苛刻并不能保證與目標一致。苛刻的入路或隱蔽的切口可能使手術(shù)更加復雜，并增加手術(shù)創(chuàng)傷與風險，置患者于不利境地。10多年前曾風靡一時的經(jīng)陰道、直腸、胃行膽囊切除、闌尾切除，甚至是肝切除、胰腺切除、腎切除，把一個相對無菌的手術(shù)變成了污染手術(shù)。同時由于器械操作的局限，使腔內(nèi)操作異常困難掣肘，很難取得比其他入路更好的臨床療效。六、患者是否真正獲益是評價微創(chuàng)外科的金標準微創(chuàng)入路手術(shù)患者是否獲益，取決于該手術(shù)方式原本手術(shù)入路創(chuàng)傷和風險大小與手術(shù)主要程序創(chuàng)傷和風險的比值，并與手術(shù)時長呈反比?？梢酝ㄟ^下列公式理解：簡而言之，手術(shù)入路是否為主要的外科事件，決定微創(chuàng)入路是否獲益。換句話說，入路創(chuàng)傷占手術(shù)方式總創(chuàng)傷的比例是微創(chuàng)入路手術(shù)方式是否獲益的關(guān)鍵。當手術(shù)方式主要程序（腹內(nèi)操作）復雜且為主要的外科事件，入路的微創(chuàng)使患者獲益有限或不獲益。手術(shù)時長為另一變量。單位時間內(nèi)所受到的創(chuàng)傷隨時間而累積。除此之外，患者是否真正獲益還囊括了手術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性和醫(yī)療公平等諸多因素?！禩heLancet》上發(fā)表LEOPARD?2試驗結(jié)果，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)較開放手術(shù)，有較高的并發(fā)癥相關(guān)死亡率（死亡率10%比2%），且兩組術(shù)后功能恢復比較，差異無統(tǒng)計學意義［9］。2018年《NewEnglandJournalOfMedcine》發(fā)表論文，據(jù)流行病學研究，對IA2和IB1的宮頸癌患者，腹腔鏡與機器人輔助根治性子宮切除總體生存率較開放手術(shù)低［10］。2018年Aziz在總結(jié)了596例機器人胰十二指腸切除術(shù)后的結(jié)果顯示：手術(shù)時間更長、死亡率更高，其認為較小的切口并不能預示給實施胰十二指腸切除術(shù)患者帶來降低并發(fā)癥和死亡率的獲益［11］。新近發(fā)表在《美國內(nèi)科年鑒》上由NH.Dhamani等撰寫的文章，納入50項涉及機器人、腔鏡或開放手術(shù)的隨機對照研究，共包括4898例患者，幾乎覆蓋婦科、胃腸、泌尿等所有腹盆腔手術(shù)。其研究結(jié)果顯示：在外科并發(fā)癥、手術(shù)中轉(zhuǎn)和遠期效果方面，機器人、腔鏡和開放手術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義［3］。而從經(jīng)濟效益考量，機器人遠端胰腺切除醫(yī)療費用是腹腔鏡手術(shù)的2~3倍［12］。一種基于客觀的創(chuàng)傷指標評價體系來精準量化手術(shù)創(chuàng)傷，以取代當前主觀描述性結(jié)論來界定微創(chuàng)外科至關(guān)重要。我們觀察了手術(shù)前后創(chuàng)傷與應激相關(guān)的分子生物學量化指標，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術(shù)在C反應蛋白、纖溶酶原活性、IL-2、IL-10、TNF-α等創(chuàng)傷量化指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義。七、科學的本質(zhì)是發(fā)現(xiàn)，而不是技術(shù)時尚外科醫(yī)師對技術(shù)的執(zhí)著與功能性興趣（funktionslust）不無關(guān)系。DonaldOldingHebb指出，在能力獲得時人類似乎有一種立足自身的內(nèi)在愉悅或自我獎賞［13］。功能性興趣是指渴望做某一技巧含量高的操作，從新近發(fā)展的功能或技能訓練中產(chǎn)生樂趣。理由是我們對這項技巧很拿手，能從中獲得愉悅與炫耀的資本。RogerS.Forster解釋功成名就的音樂家、才藝超群的運動員以及身手不凡的外科醫(yī)師理所當然地都會為自己的技藝而驕傲，熱衷于自己所從事的事業(yè)。而與之相反，功能性興趣也會使外科醫(yī)師鬼使神差地追求做患者并不需要的大手術(shù)，妨礙外科醫(yī)師進一步學習新技術(shù)，假如這項新技術(shù)不那么嘩眾取寵［14］?？茖W的本質(zhì)是發(fā)現(xiàn)，而不是技術(shù)時尚。我們應避免陷入純技術(shù)流的陷阱而不能自拔。有道是“當技術(shù)成為主宰后，其結(jié)果一定是災難”［14］?！叭祟惷允Я怂撵`魂轉(zhuǎn)而求助于技術(shù)，拋棄了它的思想轉(zhuǎn)而求助于計算機，為了效率犧牲了同情心，為了順從放棄創(chuàng)意和勇氣”。Steichen曾經(jīng)如此感慨［14］。2018年諾貝爾生理或醫(yī)學獎獲得者本庶佑一針見血地指出：“現(xiàn)實情況是，由于醫(yī)療技術(shù)的進步和人們對欲望無止境的追求，醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)樽分鹄麧櫟纳虡I(yè)行為，不該就這樣放任醫(yī)療作為商業(yè)行為而不斷膨脹……不斷更新開放的醫(yī)療設備與器械，在某種程度上如同‘技術(shù)鴉片’，不斷地侵蝕著現(xiàn)今的醫(yī)療行業(yè)！”。RobertJ.Flemma曾言：“你能為患者做什么比你能在患者身上做什么極其重要的多。外科的藝術(shù)是發(fā)現(xiàn)兩者的不同”［14］。八、結(jié)語綜上所述，目前商品化機器人輔助腔鏡器械操作系統(tǒng)，其工作方式為腔鏡手術(shù)的間接操作模式，尚不具備真正機器人的屬性，仍有進一步優(yōu)化的空間。具有人工智能模擬功能的新一代手術(shù)機器人值得期待。“微創(chuàng)入路”并不一定等同于“微創(chuàng)外科”，患者獲益是評價微創(chuàng)技術(shù)最重要的指標。面對日新月異的技術(shù)發(fā)展，中國外科學界應保持理性與進取。提供公平人道、安全有效、普惠環(huán)保的醫(yī)療是我們的終極目標，技術(shù)是實現(xiàn)這一目標的手段。我們要善于在真實世界里展示我們的自信與聰明才智，去贏得世界外科學界的尊重，無愧于前輩們稱之為充滿了精美藝術(shù)和科學的外科學這門學科。版權(quán)聲明本文為《中華消化外科雜志》原創(chuàng)文章，版權(quán)歸中華醫(yī)學會所有。

微創(chuàng)是目前婦科手術(shù)的發(fā)展方向，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的開山鼻祖已經(jīng)被廣泛運用，無數(shù)患者通過腹腔鏡技術(shù)體會到微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)越性。而機器人系統(tǒng)則代表如今最先進的微創(chuàng)技術(shù)，是世界微創(chuàng)外科領(lǐng)域當之無愧的革命性外科手術(shù)工具，已在臨床得到大量應用，是一項非常成熟的技術(shù)，越來越多患者選擇機器人手術(shù)。鹽城市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科目前在科室負責人陳小平主任的帶領(lǐng)下，已成功大量開展機器人援助腹腔鏡技術(shù)手術(shù)，涵蓋卵巢、子宮、宮頸各種良惡性腫瘤手術(shù)，受到患者一致好評，為患者提供全新的手術(shù)方式選擇，享受最先進技術(shù)帶來的便利，包括手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、術(shù)后疤痕更隱形。李女士今年52歲，近期被診斷為子宮內(nèi)膜癌，需要盡快行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。與傳統(tǒng)的開腹子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)相比，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)有著獨特的優(yōu)點，如腹壁創(chuàng)傷小、疼痛輕、視野清晰、出血量少、對腸道干擾少、術(shù)后感染率低等眾多優(yōu)點，已經(jīng)成為目前的主流手術(shù)方式。李女士對微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡并不陌生，也十分愿意選擇微創(chuàng)手術(shù)，但是對于陳小平主任提供的另一選擇方案：機器人援助腹腔技術(shù)，李女士還是第一次正式接觸，與腹腔鏡之間的價格差異也讓李女士有所遲疑，二者之間的效果差異是否值得？陳小平主任介紹道，子宮內(nèi)膜癌微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡下和機器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。腹腔鏡屬于二維效果，而機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清影像大大縮短了麻醉時間，減少麻醉藥的吸收，同時縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦。通過運動縮放、震顫濾過、靈活的手臂內(nèi)腕等技術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)設備對人體正常組織干擾小，手術(shù)出血少，術(shù)后疼痛少，引流少，拔管快，出院快。同時，作為最先進的微創(chuàng)技術(shù)，機器人手術(shù)的器械更加精細、微創(chuàng)，患者術(shù)后的疤痕也更加隱形美觀?；谝陨蟽?yōu)勢，機器人援助腹腔鏡技術(shù)目前已在我院婦產(chǎn)科大量應用。在全面評估患者病情后，陳小平主任確認李女士符合進行機器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的條件，因此陳小平主任推薦患者進行機器人手術(shù)。與李女士不同，李女士的女兒早在之前就看到過機器人手術(shù)的相關(guān)報道，也震驚于該項技術(shù)的先進性。在聽完陳小平主任的詳細介紹后，更被其出血少、疼痛少、并發(fā)癥少、感染率低、恢復快、疤痕更隱形和美觀的優(yōu)勢所吸引，認為與腹腔鏡手術(shù)的價格差異完全值得?！艾F(xiàn)在掃地都有機器人了，我們應該樂于接受技術(shù)進步帶給我們的便利，特別是現(xiàn)在有非常成熟、安全的，能讓媽媽受罪更少的技術(shù)，為什么不去選擇呢？”讓媽媽受罪更少是李女士女兒在查閱大量資料后堅決支持選擇機器人手術(shù)的最大原因。最終，在家人的支持下，李女士選擇了機器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。機器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌盆腔前哨淋巴結(jié)清掃圖片經(jīng)過詳細的術(shù)前準備后，陳小平主任團隊為患者實施了機器人援助腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，切除全子宮及雙側(cè)附件，并對盆腔前哨淋巴結(jié)進行清掃。機器人援助腹腔鏡下的盆腔前哨淋巴結(jié)清掃可以明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，精準摘除容易轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后局部滲液少，疼痛輕，患者出院快。陳小平主任介紹道：機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清影像、運動縮放、震顫濾過、靈活的手臂內(nèi)腕等技術(shù)，有效克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)的局限性。不僅是子宮內(nèi)膜癌，機器人援助腹腔鏡技術(shù)目前已在婦科領(lǐng)域大量應用，是一項非常成熟的手術(shù)，已經(jīng)走向大眾，尤其是對于復雜手術(shù)更具優(yōu)勢，無論是卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤，還是盆腔粘連復雜的婦科良性疾病，機器人手術(shù)都大顯身手。

文章轉(zhuǎn)載自：中國實用外科雜志通信作者：楊尹默教授田孝東教授【引用本文】田孝東，楊尹默.腹腔鏡胰腸吻合術(shù)式選擇與評價[J].中國實用外科雜志,2022,42(5):509-513.腹腔鏡胰腸吻合術(shù)式選擇與評價田孝東，楊尹默中國實用外科雜志,2022,42(5):509-513摘要歷經(jīng)20年的臨床實踐，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在我國發(fā)展迅速，胰腸吻合方式也不斷有所創(chuàng)新及改良，不僅在理念層面深化了對吻合的認知，也推動了開放胰腸吻合術(shù)式的更新與進步。腹腔鏡胰腸吻合多是在傳統(tǒng)套入與胰管-黏膜吻合的基礎上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作的特點，圍繞胰腺殘端處理與胰管空腸重建進行的改良，尚無任何一種方式能適用于所有病人或完全避免胰瘺的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)具有和開放手術(shù)完全不同的視角和操作方式，術(shù)者應結(jié)合本單位的設備條件、技術(shù)特點及熟練程度，根據(jù)病人的具體情況選擇適宜的胰腸吻合方式。高質(zhì)量的胰腸吻合應建立在安全、簡便、可重復性好的基礎上，并顯著減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生?；痦椖浚簢易匀豢茖W基金面上項目（No.81672353,No.81871954）作者單位：北京大學第一醫(yī)院外科，北京100034通信作者：楊尹默，E-mail：yangyinmo@263.net歷經(jīng)20年的臨床實踐，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在我國發(fā)展迅速，胰腸吻合方式也不斷有所創(chuàng)新及改良，不僅在理念層面深化了對吻合的認知，也推動了開放胰腸吻合術(shù)式的更新與進步。腹腔鏡胰腸吻合多是在傳統(tǒng)套入與胰管-黏膜吻合的基礎上，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)操作的特點，圍繞胰腺殘端處理與胰管空腸重建進行的改良，尚無任何一種方式能適用于所有病人或完全避免胰瘺的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)具有和開放手術(shù)完全不同的視角和操作方式，術(shù)者應結(jié)合本單位的設備條件、技術(shù)特點及熟練程度，根據(jù)病人的具體情況選擇適宜的胰腸吻合方式。高質(zhì)量的胰腸吻合應建立在安全、簡便、可重復性好的基礎上，并顯著減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。1胰腺空腸套入式吻合胰腺空腸套入式吻合是最為經(jīng)典的胰腸重建方式，曾在開放術(shù)式中廣泛應用，本質(zhì)上是將胰腺殘端作為實性器官整體套入空腸腔內(nèi)，只需縫合胰腺殘端和空腸，不需要吻合主胰管，適于胰管細小、胰腺質(zhì)軟的病人。套入式胰腸吻合有端-端和端-側(cè)兩種方式，其中端-端套入式吻合受到胰腺殘端和空腸腸腔大小的限制，當胰腺粗大、腸腔較細時難以完成，故更多采用端側(cè)套入式吻合［2-3］。套入式吻合可以使源于主胰管和胰腺殘端的胰液完全排入腸腔，但同時也使胰腺殘端和胰管開口暴露于腸腔內(nèi)，由于消化液的腐蝕有繼發(fā)胰腺殘端出血的潛在風險，長期存活者還可能合并胰管開口的瘢痕狹窄甚至閉塞，繼而引發(fā)胰腺外分泌功能受損和反復發(fā)作的急性胰腺炎。為便于操作，LPD胰腺空腸套入式吻合多采用端-側(cè)雙層連續(xù)縫合的方法。如能找到胰管，建議胰管內(nèi)留置支架管，并以5-0可吸收縫線固定，以免縫閉胰管，支架遠端置入空腸腸腔內(nèi)。一般先將胰腺殘端游離2~3cm，在距離胰腺斷緣1.0~1.5cm處用3-0或4-0單股不可吸收縫線連續(xù)縫合胰腺后被膜與空腸后壁漿肌層，暫不收緊縫線；根據(jù)胰腺殘端大小切開空腸壁全層，用3-0或4-0單股不可吸收或可吸收縫線連續(xù)或間斷縫合胰腺后切緣和空腸后壁全層，同理縫合胰腺前切緣和空腸前壁全層；收緊外層縫線，繼續(xù)連續(xù)縫合胰腺前被膜與空腸前壁漿肌層，收緊并打結(jié)，使胰腺殘端套入空腸腸腔（套入長度為1cm左右）［3］。日本學者Cho等［4］對上述經(jīng)典套入方法予以改良及簡化，通過貫穿縫合胰腺斷端及空腸全層水平褥式縫合將傳統(tǒng)的雙層套入改為單層縫合，胰管內(nèi)不留置支架管。胰腺貫穿水平褥式縫合減少了斷端出血風險，不需特殊處理胰管，適用于胰腺質(zhì)地較軟且胰管不擴張的病人。該作者報道了15例應用此吻合方式的LPD病例，僅3例術(shù)后出現(xiàn)A級胰漏。實際操作過程中要注意避免將胰管縫閉或結(jié)扎，因此仍需要找到胰管才能進行安全地縫合，也沒有解決術(shù)后遠期胰管狹窄、閉塞的問題。韓國學者Kim等［5-6］對胰腺空腸端-端套入式吻合方法進行改良，要點是離斷胰腺后游離出至少3~4cm胰腺殘端，胰管內(nèi)置入支架管并固定；在胰腺殘端的上下角預置兩條牽引縫線，通過空腸側(cè)壁膽腸吻合切口置入器械，將胰腺殘端牽引置入空腸腔內(nèi)3~4cm，最后，在套入胰腺上、下緣距斷端約2cm處分別用帶有保護墊片的單股不可吸收線貫穿縫合空腸和胰腺組織。作者團隊首先進行回顧性研究證實該吻合方法在開放胰十二指腸切除術(shù)中優(yōu)于傳統(tǒng)胰腸套入式吻合和胰胃吻合［5］，隨后將此吻合方法應用于12例LPD病人，平均胰腸吻合時間（20.1±4.8）min，無胰瘺發(fā)生［6］。該研究團隊認為此方法簡單易行，通過預置牽引縫線將胰腺斷端套入空腸腔內(nèi)，結(jié)合貫穿縫合方法進行固定的同時也減少了胰腺斷端出血的風險，也適于無法找到胰管的情況，但當胰腺粗大而與腸腔直徑不匹配時上述端-端套入難以實現(xiàn)，而空腸腔過于寬大則可能導致二者之間存在縫隙，增加胰瘺風險。陳孝平［7］提出貫穿胰腺縱向“U”形縫合空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合，其要點是先將胰腺殘端進行“魚口狀”關(guān)閉縫合以預防殘端出血，胰管內(nèi)置入支撐管并固定；縱行切開空腸全層，行貫穿胰腺的縱向“U”形縫合，先從胰腺前壁距切緣1.5~2.0cm處進針、后壁出針，再從空腸后壁漿膜距切緣1.5~2.0cm進針、垂直方向潛行至切緣黏膜下出針，然后距胰腺斷端1.0cm從后壁進針、前壁出針，最后縫合空腸前壁，從切緣進針，垂直潛行至距切緣1.5~2.0cm處漿膜出針，如此間斷縫合4~5針，收緊打結(jié)使胰腺殘端套入腸腔內(nèi)。尹新民等［8］將此技術(shù)應用于116例LPD，吻合時間（18.2±7.6）min，術(shù)后發(fā)生生化漏10例（10.3%），B級胰瘺發(fā)生率僅為0.9%（1例），認為該方法能夠有效降低LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率，有助于初學者順利渡過學習曲線。上述針對LPD胰腺空腸套入式吻合的改良方式多采用貫穿胰腺前后被膜的縫合方法，以降低術(shù)后胰腺斷端出血的風險。然而間斷縫合增加了腹腔鏡打結(jié)的難度，也難以規(guī)避套入式吻合潛在的遠期胰管狹窄的風險。無論是腹腔鏡手術(shù)還是開放術(shù)式，各種形式的套入式吻合均呈減少態(tài)勢。2胰管-空腸黏膜吻合胰管-空腸黏膜吻合本質(zhì)上是將胰腺看作管腔細小且壁厚的空腔器官，按照胃腸吻合的理念進行重建，保證胰管與空腸黏膜之間的連續(xù)性。由于該方法能夠充分引流胰液，符合黏膜連續(xù)生長的生理特性，是目前應用最廣泛的胰腸吻合方式。傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜吻合多采取間斷雙層縫合，分別縫合胰腺前后切緣與空腸漿肌層及胰管與空腸全層，操作復雜，對縫合技術(shù)和打結(jié)手法要求較高，難以在腹腔鏡下滿意施行。此外，該吻合方式未對胰腺創(chuàng)面主胰管之外的細小胰管進行處理，仍有胰液滲漏的風險。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及其對胰腸吻合理解的深入，縫合方法趨于簡化，衍生出眾多基于胰管-空腸黏膜吻合的改良方式，主要包括對外層漿肌層縫合及內(nèi)層胰管與空腸黏膜縫合的改良。2.1針對外層即胰腺實質(zhì)與空腸漿肌層縫合的改良2.1.1連續(xù)縫合類似于套入式吻合的外層連續(xù)縫合，先游離胰腺殘端2~3cm，使用25cm左右的3-0或4-0單股不可吸收縫線從頭側(cè)至足側(cè)先行胰腺后切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合，縫合完成后暫不收緊縫線，以便行內(nèi)層縫合；完成胰管與空腸全層吻合后，收緊外層縫線，繼續(xù)由足側(cè)向頭側(cè)連續(xù)縫合胰腺前切緣與空腸前壁漿肌層［3］。也可使用可吸收倒刺線完成外層吻合［9］。連續(xù)縫合技術(shù)難度低，易于掌握，收緊外層縫線使空腸漿肌層與胰腺創(chuàng)面緊密貼合，有利于減少胰腺斷面出血及胰液滲漏。2.1.2Blumgart法為減少胰腺斷面胰液滲漏、出血的風險，Blumgart［10］設計了貫穿胰腺全層與空腸漿肌層進行“U”形縫合的方法，縫線首先貫穿胰腺前后壁，然后平行腸管長軸穿過空腸漿肌層后，再次貫穿胰腺后前壁，形成“U”形，暫不收緊縫線，待完成胰管與空腸黏膜吻合后，將4~6個“U”形縫線一并于胰腺表面收緊，然后再逐針縫合空腸漿肌層，打結(jié)，使空腸漿肌層與胰腺前被膜貼合固定。該吻合方法對胰腺質(zhì)地和胰管直徑都沒有限制，且“U”形縫合可減少剪切力，降低了胰腺實質(zhì)撕裂的風險。Kleespies等［11］及Fujii等［12］分別對Blumgart吻合法進行改良，減少了“U”形縫合針數(shù)，進一步減少了胰腺實質(zhì)撕裂的風險。Blumgart法及其改良術(shù)式能夠有效降低胰瘺發(fā)生率，在腹腔鏡胰腸吻合中得到較為廣泛的應用［13］。2.1.3Kakita法Kakita等［14］對胰管-空腸黏膜吻合的外層縫合進行簡化，由胰腺前被膜貫穿胰腺全層至后被膜，直接以較大針距橫向縫合空腸漿肌層，間斷縫合并打結(jié)，使胰腺斷端與空腸漿肌層緊密貼合。該方法亦適于各種胰腺質(zhì)地和胰管直徑的病人。與Blumgart法比較，Kakita簡化了縫合過程，但縫合針數(shù)和打結(jié)次數(shù)沒有減少。劉榮等［15］報道了單針全層胰腸吻合（“301”式）的方法，外層采用4-0Prolene線貫穿縫合胰腺斷端后縫合空腸漿肌層，自上而下連續(xù)縫合，將胰管支架置入空腸后，再收緊縫線使胰管與空腸黏膜緊密貼合，打結(jié)固定，其外層縫合將Kakita法的間斷縫合改為連續(xù)性縫合。2.2針對內(nèi)層即胰管與空腸黏膜對合方式的改良2.2.1連續(xù)縫合方法在胰管對應的空腸位置全層切開一小口，以5-0可吸收縫線連續(xù)縫合胰管后壁與空腸后壁全層；置入內(nèi)引流支架管，遠端置于空腸袢內(nèi)；繼續(xù)以5-0單股可吸收線連續(xù)縫合胰管前壁與空腸前壁全層［3］。該方法操作相對簡單，便于掌握，但更適于胰管較粗的病人。當胰管細?。ㄖ睆?3.0mm）或胰腺質(zhì)地柔軟時，難度大為增加，易致胰管或胰腺斷端撕裂，需要經(jīng)過一定的學習曲線。Cai等［16］報道“Bing”式吻合，內(nèi)層縫合采取后壁“8”字縫合、前壁連續(xù)縫合的方式，降低了吻合難度，尤其適于胰管較細的病人。劉建華等［9］設計“雙針胰腸吻合法”，利用一根雙針倒刺線連續(xù)縫合空腸漿肌層與胰腺實質(zhì)外層，同時將胰管與空腸開口全層進行上、下半荷包的連續(xù)縫合，實現(xiàn)“一線四層法”吻合，本質(zhì)上亦屬于對連續(xù)縫合方式的改良。2.2.2“瘺管法”胰腸吻合為進一步簡化胰腸吻合操作，降低胰管對空腸黏膜吻合的技術(shù)難度，洪德飛等［17］提出“洪氏一針法”，外層縫合仍采取連續(xù)縫合方法，內(nèi)層縫合時，在胰管內(nèi)插入合適直徑的支架管并縫合固定，然后利用該縫針在空腸開口處荷包式縫合后將支架管置入腸腔內(nèi)，收緊荷包，以保證胰管與腸黏膜之間通過支架管連通。該方法的理論基礎是“瘺管愈合”學說，胰腸吻合可被理解為通過內(nèi)引流支架而建立“瘺管”，而不是靠縫合，并將其命名為“瘺管法”胰腸吻合術(shù)［18］。技術(shù)要點是選擇與胰管口徑適宜的支架管置入胰管內(nèi)并妥善固定，當胰管直徑明顯較支架粗時，可在旁邊縫合一針以縮小胰管開口?！隘浌芊ā币饶c吻合操作簡單，適合于大多數(shù)病人。以此為基礎，不斷有學者針對胰管支架的固定方法及空腸側(cè)荷包縫合方法等提出改良，如“雙荷包橋接式胰腸吻合”法即在胰管周圍和空腸側(cè)分別縫一荷包［19-20］；“胰管捆綁外引流”法在保留足夠長度胰管基礎上置入外引流支架管后捆綁收緊胰管，空腸開口縫一荷包收緊［21］；單針全層胰腸吻合（“301”式）法則僅在胰管處縫合固定支架管，置入空腸戳孔后不再處理空腸開口［15］。王正峰等［22］報道“五針法”胰腸吻合，使用在胰管上下緣貫穿胰腺的“U”形縫合固定支架管并收緊胰管，空腸側(cè)不再特殊處理。3其他改良術(shù)式有研究者提出“置入式胰管空腸吻合”的概念，適于胰管直徑＜3mm的病人［23-24］。要點是在胰管內(nèi)插入內(nèi)引流管后，外層以改良Blumgart法“U”形貫穿縫合胰腺全層及空腸漿肌層，腸管壁做一略大于胰管直徑的切口，在胰管上下緣用4-0不可吸收線將胰腺斷端與空腸切口后壁全層“U”形交鎖式縫合兩針，將引流管置入空腸腔內(nèi)，再將胰管前方胰腺斷端與空腸切口前壁全層“U”形交鎖縫合兩針［25］。還有研究者采用“單層間斷或連續(xù)縫合“的方法進行胰腸吻合，其中連續(xù)縫合方法更適于LPD，要點是胰腺側(cè)落針點位于胰管切緣處（胰管粗、不放置支架管時）或胰管支撐管附近（胰管細、放置支撐管者），以避免縫閉胰管，將胰腺實質(zhì)與空腸切口全層縫合一層［25-26］。上述方法并未將胰管與空腸黏膜緊密貼合，介于套入式吻合與胰管-黏膜吻合方式之間，由于空腸開口較小或胰管內(nèi)置入支架管，最終仍將以“瘺管愈合”的方式達到胰管—黏膜愈合的效果。4腹腔鏡下不同胰腸吻合方式的選擇胰腸吻合是LPD的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)，也是限制其普遍開展的重要因素之一。至今尚無一致觀點認為哪種胰腸吻合方式在降低胰瘺發(fā)生率方面具有絕對優(yōu)勢［27］。由于腹腔鏡的放大作用，便于胰管顯露，因此更多應用胰管-黏膜的吻合方式。在具體縫合方式方面仍存在較大差異，幾乎每家胰腺中心都有自己獨特的胰腸吻合方式。此外，每例病人的胰腺質(zhì)地、胰管直徑各異，也沒有一種吻合方式能夠適用于所有病人。因此，除結(jié)合本單位的設備條件、技術(shù)特點及熟練程度外，還需要根據(jù)病人的具體情況選擇合適的胰腸吻合方式。筆者單位的經(jīng)驗是，采用“8“字縫合的改良Kakita法有利于腹腔鏡下完成胰腺斷面與空腸漿肌層的對合。內(nèi)層縫合需要根據(jù)胰管粗細進行選擇：超過90%的病人胰管內(nèi)能夠置入并固定合適直徑的內(nèi)引流管，可采用”雙荷包縫合“的方法保證胰管與空腸黏膜的對合；對于胰管直徑＞5mm、無法放置合適的內(nèi)引流支撐管者，則采用連續(xù)縫合的方式進行胰管與空腸切口單層全層吻合。如術(shù)中無法找見主胰管，可繼續(xù)向門靜脈左側(cè)切除殘余胰腺并再次嘗試尋找主胰管。罕見情況下確實無法找見胰管時，則采取胰腸套入式吻合，可使用雙層連續(xù)縫合的方式，此時應注意在縫合胰腺后切緣時，不要縫合過多胰腺實質(zhì)，以免誤將胰管縫閉，尤其后壁近上緣處。總之，腹腔鏡具有和開放手術(shù)完全不同的視角和操作方式，適宜的胰腸吻合應建立在安全、簡便、可重復性好的基礎上。需要特別強調(diào)的是，在開展LPD早期吻合技術(shù)不熟練時，應選擇技術(shù)難度較低的病人進行腹腔鏡下吻合，亦可采取上腹正中小切口行開放胰腸吻合。此外，任何腹腔鏡下吻合不確切的情況，都應隨時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以保障吻合質(zhì)量及病人安全。

作為一名在2010年左右進入臨床工作的普外科醫(yī)生，經(jīng)歷傳統(tǒng)開放手術(shù)的洗禮，也見證了“微創(chuàng)”手術(shù)的崛起。在門診，也聽到許多病患要求進行“微創(chuàng)”手術(shù)。的確，“微創(chuàng)”手術(shù)是最前沿的科技，引領(lǐng)未來外科的發(fā)展方向，但對于“微創(chuàng)”手術(shù)的理解，不少病患仍有部分的偏差，通常是以下兩種觀點，第一種觀點：“微創(chuàng)”就是好，創(chuàng)傷小，切得少；而另一種觀點：“微創(chuàng)”不靈的，看不清，切不干凈。我們先講一講真正的微創(chuàng)理念是什么？真正的微創(chuàng)應該是一種減少器官的創(chuàng)傷而達到的一種治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)完全一致，甚至效果超過傳統(tǒng)手術(shù)的一種手術(shù)方式。例如：結(jié)腸上一個5cm的良性息肉，我們通過腸鏡下切除，避免了腸段切除或打開腸腔的操作。而我們目前所謂的“微創(chuàng)”手術(shù)是什么呢？目前在腹部外科臨床中常用的“微創(chuàng)”手術(shù)有兩種，腹腔鏡手術(shù)和Davinci機器人手術(shù)。其與傳統(tǒng)開放手術(shù)最直觀的差別就是：切口??！傳統(tǒng)手術(shù)需要20-30cm的切口，在“微創(chuàng)”手術(shù)中，一般只需要3-8cm左右切口以及腹壁散在的1cm左右的小孔即可完成。在許多才華橫溢的前輩、同道改進下，發(fā)展出了減孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES）等技術(shù)，但是區(qū)別就在于切口的大小。而腹腔內(nèi)部的創(chuàng)傷是與傳統(tǒng)開放手術(shù)一致的，這種“微創(chuàng)”手術(shù)更應該被叫做“小切口”手術(shù)。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，腹壁上僅開3個左右的小孔，比傳統(tǒng)手術(shù)切口小得多，但是，內(nèi)部創(chuàng)傷還是與傳統(tǒng)手術(shù)一致的，因為還是切除了“膽囊”這個器官。那是不是存在“微創(chuàng)”手術(shù)切不干凈這種情況呢？顯然不是，無論是胃腸胰還是肝臟、膽道手術(shù)，事實證明，在許多外科醫(yī)生開拓下，腹腔鏡手術(shù)只要找到正確的打孔方法、合適的入路、充分掌握腔鏡手術(shù)技巧，即可獲得良好的手術(shù)視野（高清顯示器，腹腔鏡還有放大術(shù)野的作用）、進行完全的可視化操作，清掃、切除范圍與傳統(tǒng)手術(shù)一致。在熒光腹腔鏡中，通過腫瘤組織無法排泄吲哚菁綠的原理，能精準進行腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃，或辨認重要解剖結(jié)構(gòu)。在Davinci機器人手術(shù)中，由于機械臂上的關(guān)節(jié)腕具有多個自由度，更加靈活，機械臂可以過濾人手自然顫抖，系統(tǒng)末端的手術(shù)器械具有牽引、切割、縫合等多種功能，能在狹小空間中做極精細的操作，在低位直腸癌、前列腺癌手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢。那是不是“微創(chuàng)”手術(shù)就是好呢？在腹腔鏡手術(shù)中，醫(yī)生都有一個學習曲線，越復雜的手術(shù)學習曲線越長，在腔鏡下進行縫合，首先受操作孔影響而縫合角度受限，其次因為長距離操作，精準性會受到影響，為了減少這種不利因素，科技人員和醫(yī)務人員都不停的在突破自我，首先是器械的進步，例如腔鏡下的切割關(guān)閉器、血管夾、吻合器、倒刺線、圈套線等發(fā)明，都盡可能在減少腔鏡下縫合或打結(jié)的次數(shù)，降低手術(shù)難度，另外外科醫(yī)生通過不斷磨練自己的手術(shù)技術(shù)，在腔鏡下也能做到和開放手術(shù)一樣的精準、快捷。我見到過一些同行大咖，在腔鏡下縫合行云流水、一氣呵成，令人嘆為觀止。那么“微創(chuàng)”的不足在于哪里呢？第一，對多數(shù)外科醫(yī)生來說，要掌握一種腔鏡手術(shù)，必須經(jīng)過一定時間的學習、訓練；第二，術(shù)中意外發(fā)生大出血，腹腔鏡下可能瞬間失去視野；第三，解剖結(jié)構(gòu)復雜或腹腔粘連嚴重，偶爾需中轉(zhuǎn)開腹；第四，氣腹狀態(tài)對于心肺功能要求高于開放手術(shù)；第五，氣腹狀態(tài)對惡性腫瘤是否有影響，仍有一定爭議。那病患應該做何選擇呢？找到自己信賴的醫(yī)生，讓他做擅長的手術(shù)即可。而我們外科醫(yī)生，也會積極學習各種技術(shù)，為病患提供更多的選擇。

什么是經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)？哪些婦科疾病適合做經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)？答：經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)（V-NOTES)是指經(jīng)陰道這一自然腔道對婦科疾病進行治療的微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，是微創(chuàng)手術(shù)的“”升級版“”。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)與開腹或多孔腹腔鏡手術(shù)相比，對腹膜和腹腔臟器接觸較少，腹膜反應較輕，術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生的機會顯著減少，并為常規(guī)手術(shù)無法治療的高度肥胖患者和高危險、不健全的特殊病患提供了手術(shù)治療的可能。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)操作角度有限，對主刀醫(yī)生的技術(shù)有較高的要求，必須具有非常熟練的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎。經(jīng)陰道單孔腹腔鏡適用于所有的婦科良性疾?。喊▽m外孕、卵巢囊腫、輸卵管積水、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮脫垂等，為婦科疾病增加了一種新的、完美的手術(shù)治療方法。V-NOTES(經(jīng)陰道單孔腹腔鏡)被譽為“最接近完美的手術(shù)”真正無疤痕手術(shù)，不同手術(shù)方式疤痕情況新陽院區(qū)在熊春秋主任帶領(lǐng)下組建微創(chuàng)單孔腹腔鏡團隊，積極探索單孔腹腔鏡技術(shù)。目前婦科已經(jīng)開展了卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、輸卵管等婦科疾病單孔腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后皮膚完全無傷口一直以來，重視尖端微創(chuàng)領(lǐng)域最新技術(shù)在臨床應用中的開展，讓廣大患者獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。我院單孔腹腔鏡手術(shù)已達一萬例，已經(jīng)完全成為常態(tài)。而本團隊單孔手術(shù)率已達到98%，成功率100%。如果您有這樣的需求，我們將盡可能提供這種微創(chuàng)天花板的手術(shù)

截止目前個人完成單孔腹股溝疝腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)最小的切口設計。更小的創(chuàng)口有待于裝置及器材的進一步完善。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)帶來的效果，創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、住院時間短、術(shù)后恢復快，不影響正?；顒雍凸ぷ鳌?/p>

在腹腔鏡疝修補術(shù)的基礎上引入單孔技術(shù)，大大減少了手術(shù)創(chuàng)面，降低術(shù)后不適感，減少住院時間(大概術(shù)后2天左右可出院)，小傷口+隱藏式的傷口處理能夠讓術(shù)后做到基本無痕。目前手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法，我們廣泛開展的疝氣手術(shù)是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)有以下五大優(yōu)勢：優(yōu)勢一：使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，復發(fā)率更低采用開刀的方法治療腹股溝疝，復發(fā)率大概是4/1000，而腹腔鏡治療疝氣復發(fā)率大概只有1/2000。通過下圖我們可以看到，人類的腹股溝區(qū)有3處區(qū)域容易形成疝，分別稱為斜疝區(qū)、股疝區(qū)和直疝區(qū)。傳統(tǒng)開刀手術(shù)只能修補其中的1-2個區(qū)域，很難通過一次手術(shù)覆蓋全部的區(qū)域。所以臨床上常出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象：患者第一次發(fā)病是斜疝，做了手術(shù)，過一段時間可能又會出現(xiàn)直疝、股疝，并且在患者看來都是在腹股溝處有包塊，無法確定是不是復發(fā)，醫(yī)生也要通過手術(shù)才能確定。而采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，一次手術(shù)能夠把上述的3個區(qū)域全部修補，腹股溝處再次出現(xiàn)包塊的概率大大降低。優(yōu)勢二：腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)可同時治療雙側(cè)腹股溝疝，還可探查對側(cè)隱性疝和腹腔傳統(tǒng)開刀手術(shù)修補雙側(cè)疝會有兩個傷口，如果只有一側(cè)發(fā)病，另一側(cè)不知道是否有疝氣，一般不會選擇開刀手術(shù)進行探查。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不但可以同時治療雙側(cè)疝，也可以在治療一側(cè)疝的同時，探查對側(cè)是否存在隱性疝，并且腹腔鏡還可以探查腹腔內(nèi)的其他臟器的情況，比如闌尾、膽囊等，這是開刀手術(shù)做不到的。優(yōu)勢三：腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療復發(fā)疝更加得天獨厚如果腹股溝疝患者第一次采用的是開刀手術(shù)治療，可能會使腹股溝處部分組織出現(xiàn)瘢痕，導致組織結(jié)構(gòu)不清楚。當再次出現(xiàn)疝時，如果采用傳統(tǒng)開刀手術(shù)的方式，很可能出現(xiàn)找不到疝環(huán)的情況，造成組織再次損傷。但是在腹腔鏡下，醫(yī)生能夠清楚地看到疝環(huán)，更容易操作，術(shù)后沒有瘢痕，治療復發(fā)疝效果更優(yōu)勢四：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)傷口小，適合肥胖人群或糖尿病患者腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，手術(shù)傷口很小，術(shù)后3-5天基本愈合。兒童使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腹股溝疝，傷口直徑最大只有12.5px，并且兒童的愈合能力很強，愈合之后基本上體表看不到瘢痕對于成人，在肚臍上會有一個25px傷口，由于肚臍自然就有疤痕褶皺，愈合之后基本上看不到。另外有兩個小孔直徑只有12.5px，在肚臍兩側(cè)稍往下，愈合之后基本上也看不見。所以特別適用于糖尿病患者以及肥胖人群，或者傷口不易愈合的患者。優(yōu)勢五：腹腔鏡疝手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復很快腹腔鏡疝修補術(shù)相對傳統(tǒng)疝修補術(shù)而言，病人創(chuàng)傷小很多，不切開組織，只打開層面，將補片送到缺損部位，術(shù)后病人疼痛感很輕，下床活動時間早，大多數(shù)病人術(shù)后第二天即可出院。綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療成人疝氣相較于傳統(tǒng)開刀手術(shù)有很大的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、住院時間短、術(shù)后恢復快，不影響正?；顒雍凸ぷ?。