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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目前，無氣腹腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證有所擴(kuò)大，但絕大多數(shù)的腹腔鏡手術(shù)仍然需要借助于氣腹來充分暴露手術(shù)視野。對于有氣腹腹腔鏡手術(shù)而言，人工氣腹是關(guān)系手術(shù)成敗的第一步。今天我們來聊一聊腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。 一、高碳酸血癥和低氧血癥 常見原因：不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。 腹腔氣腹壓力過高（>15mmHg）和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位（盆腔和婦科手術(shù)等），可使膈肌抬高、肺底部運動受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者以及手術(shù)時間較長的情況下，但仍應(yīng)給予足夠重視。 預(yù)防及處理：除了術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還要在術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血氣分析等指標(biāo)的變化情況。 同時，嚴(yán)格控制人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過15mmHg頸部氣腹壓力不應(yīng)超過8~10mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過度通氣以排出體內(nèi)蓄積的CO2。若仍無法糾正則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。 二、皮下氣腫 常見原因： 1、氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。 2、切口過大，尤其是腹膜、筋膜切口過大。 3、反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個創(chuàng)道，CO2經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。 4、手術(shù)操作空間內(nèi)注入的CO2壓力過高，手術(shù)時間過長。 預(yù)防及處理： 1、正確放置氣腹針。氣腹針是否進(jìn)入腹腔可以通過以下試驗加以驗證： ①注入5m性理鹽水后無液體流出；若回抽出血液、腸液或尿液等，則提示氣腹針放置的位置有誤。 ②在氣腹針上滴注生理鹽水后提起腹壁，腹腔內(nèi)負(fù)壓可使懸滴的液體吸入針內(nèi)。 ③以1L/min的速度開始注氣，此時的腹內(nèi)壓力應(yīng)小于8mmHg，并隨呼吸而波動。若腹內(nèi)初始壓力較高或上升速度較快，則捉示氣腹針位置可能不妥，應(yīng)及時調(diào)整。 2、在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間是值得推薦的作法。 3、發(fā)生皮下氣腫時，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出。同時增大呼吸道通氣量，可能會引發(fā)原有心肺功能障礙的患者出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，因此應(yīng)及時用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時可暫?；蚪獬龤飧?。 三、氣胸 常見原因： 1、高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體通過主動脈或食管裂孔處的縫隙進(jìn)入縱隔、胸膜腔。 2、先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進(jìn)入胸膜腔。 3、先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。 4、全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過度、氣腹機(jī)壓力控制失靈等也均可引起氣胸。 診斷 1、通氣困難(氣道阻力增高、肺順應(yīng)性下降)。 2、無明顯誘因的血氧飽和度下降。 3、無法解釋的血液動力學(xué)改變。 4、經(jīng)過仔細(xì)的叩診、聽診以及氣管移位情況的檢查，并結(jié)合X線胸片檢查可明確診斷。 處理 如氣胸發(fā)生在手術(shù)開始或術(shù)中，應(yīng)立即暫停注氣并解除氣腹，同時行胸腔閉式引流術(shù)。在患者般情況好轉(zhuǎn)后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術(shù)。 如氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束時，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完成手術(shù)。張力性氣胸應(yīng)立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。 四、氣體栓塞 常見原因 1、氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時間內(nèi)直接沖入血液，進(jìn)入血液循環(huán)。 2、組織分離時傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進(jìn)入血液循環(huán)的直接門戶。 預(yù)防及處理 1、注氣前必須仔細(xì)驗證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞發(fā)生的可能。胸前胸骨旁超聲多普勒、經(jīng)食管的超聲多普勒、超聲心動描記以及聽診等檢查均可明確診斷。 2、一旦發(fā)生氣體栓塞，必須立即處理： ①立即暫停注氣并解除氣腹,終止氣體栓塞來源。 ②吸入純氧,降低組織器官的缺氧損害。 ③左側(cè)臥位,盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。 ④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內(nèi)的氣體。 ⑤緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡。 ⑥高壓氧治療。 ⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。 五、氣腹性心律失常 原因 氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見,但其確切的病因仍不清楚。一般認(rèn)為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認(rèn)為低溫CO2氣腹是導(dǎo)致心律失常的可能原因。氣腹性心律失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推測其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過大有關(guān)。 預(yù)防及處理 先低流量注氣，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增力口注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的CO2氣體來預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。 氣腹性心律失常發(fā)生后通常可以通過停止注氣并解除氣腹而得到改善。嚴(yán)重者才需要藥物治療。2020年04月17日
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吳桂珠主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 婦科微創(chuàng)手術(shù)之誤區(qū)，三微創(chuàng)手術(shù)等于最安全的手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小出血少，對機(jī)體的干擾，小和恢復(fù)快等為其特征，但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥依然存在前進(jìn)手術(shù)視野有局限性潛在損傷的危險性增加，同時還可能發(fā)生工作時能讓平臺帶來的損傷如電灼電器商等氣不引起的氣體栓塞皮下氣腫臟器發(fā)生等宮腔鏡手術(shù)捧工業(yè)造成的體液負(fù)荷惱水腫等并發(fā)癥，一是手術(shù)空間狹小術(shù)野有限，照明不便暴露困難，易于損傷，可見微創(chuàng)之路也是危險之途，因此微創(chuàng)手術(shù)并不是最愛。 手術(shù)的啊。2020年03月11日1265
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劉雪來副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 即便在微創(chuàng)外科成為主流的今天，傷口感染和脂肪液化問題只是降低，但依舊沒有得到有效解決。一些腹部、盆腔內(nèi)巨大腫物切除、腹腔鏡手術(shù)因各種原因而中轉(zhuǎn)開放、經(jīng)臍單部位或單切口手術(shù)，甚至單孔手術(shù)，以及肥胖患兒術(shù)后，均可能發(fā)生脂肪液化，甚至感染。近年來脂肪液化的病例呈上升趨勢，腹部切口脂肪液化是外科常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)8.2%。脂肪液化是外科傷口愈合不良常見原因，嚴(yán)重者繼發(fā)全層皮膚裂開，腸管脫出，增加患者痛苦，延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少床位使用率，患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。如處理不及時或不得當(dāng)，容易繼發(fā)感染甚至危及生命2019年12月25日10418
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楊景哥主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 微創(chuàng)手術(shù)因為切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及痛苦少等優(yōu)勢，目前在臨床上已有廣泛應(yīng)用。但是微創(chuàng)手術(shù)是否也存在風(fēng)險呢？患者選擇微創(chuàng)手術(shù)有什么需要注意的事情嗎？微創(chuàng)手術(shù)目前已經(jīng)是臨床上應(yīng)用非常廣泛的技術(shù)，但是在這個技術(shù)剛出現(xiàn)的時候，這個疑問不僅患者有，我們醫(yī)生也有。從上世紀(jì)八十年代法國做了第一臺微創(chuàng)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后到現(xiàn)在，微創(chuàng)手術(shù)歷程已經(jīng)發(fā)展超過30年了，它的安全性也已經(jīng)在全世界范圍的各個科室各個系統(tǒng)、各個器官的手術(shù)中得到了證實。目前關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢的調(diào)查研究普遍顯示微創(chuàng)手術(shù)安全性相對較高、而且治療效果也較傳統(tǒng)手術(shù)高、術(shù)后患者恢復(fù)時間短、復(fù)發(fā)情況少，因此目前來說，腹腔鏡幾乎是全面代替開放的手術(shù)方式。至于需要注意的風(fēng)險，雖說微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小，但是畢竟也是手術(shù)方式的一種，因此同其他手術(shù)一樣， 術(shù)中出血、感染、麻醉意外等也是可能發(fā)生的，因此，為了將腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險降到最低，患者可以做好以下幾點：第一，術(shù)前一定要注意個人衛(wèi)生，可以對臍部進(jìn)行局部清潔，使用溫水擦拭，將臍內(nèi)污垢清除。第二，術(shù)前術(shù)后的飲食都要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按照要求選擇食物，按醫(yī)囑做好禁食準(zhǔn)備，術(shù)后也不要自以為是的追求“大補特補”，這樣對恢復(fù)反而沒有好處。第三，術(shù)后患者需要定時翻身以促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)，避免褥瘡的發(fā)生，這時一定要積極配合，不要因為擔(dān)憂患者傷口疼痛等不協(xié)助翻身，出現(xiàn)褥瘡后反而會更加痛苦。第四，術(shù)后康復(fù)期間要適量下床活動，長期臥床對于心肺功能并不好。第五，微創(chuàng)手術(shù)口創(chuàng)口小，但是對于創(chuàng)口的衛(wèi)生護(hù)理仍然不容忽視，一般一周內(nèi)傷口需要敷料覆蓋，一周后可去除。若傷口出現(xiàn)紅腫熱痛等不適癥狀，需要盡快向醫(yī)生反應(yīng)。2019年12月25日4950
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