兒童肝移植是肝移植手術(shù)中的高精尖，一般醫(yī)院做不了。我院作為四大兒童肝移植中心，經(jīng)常有些家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)憂術(shù)后并發(fā)癥難以治療。所以我就常見(jiàn)的兒童肝移植術(shù)后并發(fā)癥及療效做簡(jiǎn)單的科普。最常見(jiàn)的動(dòng)脈并發(fā)癥毫無(wú)疑問(wèn)是肝動(dòng)脈血栓（HAT）形成，早期一般需要及時(shí)溶栓治療、急診手術(shù)取栓，否則容易導(dǎo)致移植肝失功，走上二次肝移植或者死亡的道路。在有經(jīng)驗(yàn)的移植中心，比如我們?nèi)A山醫(yī)院，近幾年都沒(méi)有發(fā)生過(guò)肝動(dòng)脈血栓的情況。其次是門(mén)靜脈血栓和門(mén)靜脈狹窄，這一類并發(fā)癥總的來(lái)說(shuō)在我中心僅發(fā)生過(guò)一兩例，通過(guò)早期及時(shí)溶栓治療，無(wú)需再次手術(shù)取栓，效果好。門(mén)靜脈狹窄的患兒也可以通過(guò)介入下球囊擴(kuò)張或置入支架來(lái)治療，目前我中心和復(fù)旦兒科醫(yī)院（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心）合作，在這一方面的診治經(jīng)驗(yàn)非常豐富，療效好，有很多外院手術(shù)的孩子家長(zhǎng)慕名而來(lái)。膽道狹窄同門(mén)脈狹窄相仿，通過(guò)及時(shí)的球囊擴(kuò)張和支架治療效果都很好，是可以治愈的。急性排斥反應(yīng)并不少見(jiàn)，表現(xiàn)為術(shù)后7-14天，肝臟轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的異常升高。這種情況，目前一般通過(guò)激素治療，調(diào)整免疫抑制劑的類型、用法用量 ，治療結(jié)果還是比較理想的。所以強(qiáng)調(diào)術(shù)后的密切隨訪復(fù)查。復(fù)旦兒科醫(yī)院肝病科的謝新寶主任是我們的老戰(zhàn)友了，這方面的治療經(jīng)驗(yàn)非常豐富。術(shù)后EB病毒還有巨細(xì)胞病毒感染并不少見(jiàn)，我們隨訪下來(lái)目前通過(guò)規(guī)范化的治療，療效都不錯(cuò)。移植后淋巴系統(tǒng)增生性疾?。≒TLD）稍微麻煩點(diǎn)，但發(fā)生率很低，另外通過(guò)美羅華的治療以及調(diào)整免疫抑制劑，我們現(xiàn)在僅有的幾個(gè)小朋友都恢復(fù)不錯(cuò)！總的來(lái)說(shuō)，目前兒童肝移植預(yù)后很好，各位家長(zhǎng)，多點(diǎn)信心，和我們一起護(hù)佑孩子共同成長(zhǎng)吧！總的來(lái)說(shuō)，目前兒童肝移植預(yù)后很好，各位家長(zhǎng)，多點(diǎn)信心，和我們一起護(hù)佑孩子共同成長(zhǎng)吧！

在器官移植中，肝移植比較特別，肝臟被稱為免疫特惠器官，為什么呢？首先，它的配型要求很低，只要血型相同即可移植。不像腎臟、骨髓，除了血型，還要通過(guò)一系列復(fù)雜的免疫測(cè)試。其次，肝臟有極強(qiáng)的再生能力，父母移植部分或一半的肝給孩子就夠用了。普通人捐獻(xiàn)出自己一部分的肝，未來(lái)還會(huì)再生；受體盡管接受的不是完整的肝，但也會(huì)逐漸長(zhǎng)到符合年齡大小，就是這么神奇！一臺(tái)肝移植手術(shù)時(shí)間平均在6-8小時(shí)左右，難點(diǎn)在于下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈的吻合以及膽道重建。由于兒童肝移植的主要受者為先天性膽道閉鎖，年齡在1歲以內(nèi)（5-6月齡）居多。低體重兒童的血管很細(xì)，肝動(dòng)脈只有兩三毫米，沒(méi)有顯微放大鏡根本做不了！極大的增加了手術(shù)難度，所以兒童肝移植堪稱為肝移植領(lǐng)域皇冠上的明珠！從 2014年起，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院已經(jīng)完成150余例兒童肝移植，已成為全國(guó)四大兒童肝移植中心！目前年均手術(shù)50例左右，手術(shù)成功率在97%以上，另外我們統(tǒng)計(jì)下來(lái)的3年生存率和5年生存率均在93%以上，效果非常好。但我們?nèi)匀唤?jīng)常會(huì)遇到不少家長(zhǎng)及老人認(rèn)為即使做了肝移植孩子也最多活幾年，最終選擇放棄手術(shù)。還有人認(rèn)為親體手術(shù)會(huì)影響父母一輩子，這種傳統(tǒng)的觀念在很多家庭根深蒂固，讓人很遺憾。因此下面我就家長(zhǎng)關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題做一個(gè)簡(jiǎn)單的科普，增加對(duì)兒童肝移植手術(shù)的信心，和我們攜手打贏這場(chǎng)拯救孩子的戰(zhàn)役。1. 手術(shù)年齡？一般6個(gè)月，體重5kg以上的兒童都適合做親體肝移植手術(shù)，但我們也有低齡兒童（4月、5月）的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)都很成功。2. 患兒來(lái)源？我們治療的患兒一半以上是膽道閉鎖，還有一半是遺傳代謝性疾病，譬如我們之前報(bào)道的罕見(jiàn)的“酶”缺乏患兒，“小銅人”等等。3. 手術(shù)時(shí)機(jī)？對(duì)于膽道閉鎖患兒，我們經(jīng)驗(yàn)上建議葛西術(shù)后3月退黃不佳（指南推薦總膽紅素在34-100umol/L）以及合并消化道出血、難治性腹水、復(fù)發(fā)及難以控制的膽管炎盡快考慮配型。年齡較大的患兒應(yīng)爭(zhēng)取接種疫苗后進(jìn)行肝移植手術(shù)4. 親體手術(shù)，父母有沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)？但凡手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，但目前我們?nèi)A山醫(yī)院兒童肝移植團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了幾乎所有供體的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后5天左右就能出院，手術(shù)出血非常少，無(wú)需輸血，風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零，相關(guān)文章已在國(guó)際權(quán)威雜志投稿錄用。我們目前每年都會(huì)舉辦兒童肝移植夏令營(yíng)活動(dòng)，對(duì)肝移植有顧慮的家長(zhǎng)都可以來(lái)參加，看看肝移植的孩子，會(huì)更有信心！另外我們也會(huì)定期提供免費(fèi)義診活動(dòng)，有需要的家長(zhǎng)可以聯(lián)系我們！

器官移植后，患者都需要長(zhǎng)期隨訪復(fù)查看醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，你只是千百個(gè)患者之一，而對(duì)于家人和你自己來(lái)說(shuō)，你獨(dú)一無(wú)二。像醫(yī)生在醫(yī)院一樣，做一份自己的病歷，每次隨訪的時(shí)候帶著病歷，所有的信息、病情變化、服藥調(diào)節(jié)都在病歷里面，讓醫(yī)生看起來(lái)一目了然，心情都會(huì)瞬間好轉(zhuǎn)。那么，病歷要怎么做呢？里面要裝什么內(nèi)容？首先，買(mǎi)一個(gè)病歷夾，弄一個(gè)檔案袋也行，所有的檢查、記錄都裝到里面去。第二，把自己做移植的醫(yī)院病歷復(fù)印一份，這很簡(jiǎn)單，在你出院十天后，微信就可以預(yù)約，人家復(fù)印好給你寄過(guò)來(lái)，還蓋好公章的。第三，每一次的檢查，把化驗(yàn)單整整齊齊的貼在一張A4紙上，不會(huì)就學(xué)學(xué)醫(yī)生們?cè)趺促N化驗(yàn)單的。第四，記錄病歷。每一次復(fù)查的時(shí)間，做了什么檢查，醫(yī)生說(shuō)有什么問(wèn)題，用藥做了什么調(diào)整，自己要注意什么，都寫(xiě)上。這些是必須記的，還有，平時(shí)在家有什么不舒服，血壓體溫有什么異常，都可以寫(xiě)上。也許你會(huì)說(shuō)，我看病的資料醫(yī)院不是都有嗎？確實(shí)有，但醫(yī)院有多個(gè)系統(tǒng)，不一定兼容，調(diào)閱也需要時(shí)間，網(wǎng)絡(luò)也不一定那么順暢，如果每個(gè)病人我花半個(gè)小時(shí)，大家約我的號(hào)就不那么容易了。還有，記住，你自己寫(xiě)的，一定是最真實(shí)、最全面的，醫(yī)生掌握的信息越全面，對(duì)你好處就越多！

先舉個(gè)例子，上海金山的小張，是全國(guó)第一個(gè)兒童肝移植受者，也被稱為兒童肝移植界的“老大”，術(shù)后到目前已經(jīng)20多年了。1996年，他因?yàn)橄忍煨远範(fàn)詈俗冃愿尾《鴮?dǎo)致肝硬化失代償，在長(zhǎng)征醫(yī)院做了肝移植手術(shù)，后來(lái)和正常人一樣讀書(shū)就業(yè)，2015年的時(shí)候他還喜得貴子?？梢?jiàn)肝移植并不是大家說(shuō)的“只能活幾年”。世界上最早因?yàn)橄忍煨阅懙篱]鎖做肝移植手術(shù)的孩子到現(xiàn)在已經(jīng)六十多歲了，仍然健在。華山醫(yī)院肝移植中心的手術(shù)量和術(shù)后生存率位列全國(guó)各移植中心前列，從我們的數(shù)據(jù)來(lái)看，目前肝移植手術(shù)成功率平均90%以上，兒童肝移植手術(shù)成功率甚至可以達(dá)到97%，術(shù)后長(zhǎng)期生存率在90%以上。國(guó)內(nèi)開(kāi)始做肝臟移植手術(shù)已有20余年的歷史，20年的手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，高級(jí)抗生素的應(yīng)用以及更好的抗排異藥使得我們也越來(lái)越有信心。我個(gè)人已獨(dú)立完成了2000例肝移植手術(shù)，手術(shù)時(shí)間也由最初的10小時(shí)左右縮短至六七個(gè)小時(shí)，甚至最快3個(gè)小時(shí)。術(shù)后感染控制更有效，并發(fā)癥更少，給很多家庭省了一大筆費(fèi)用。目前國(guó)內(nèi)國(guó)際的一流移植中心，肝移植術(shù)后10年生存率在80%左右甚至更好。10年生存率這個(gè)概念要強(qiáng)調(diào)一下，不是很多人理解的只能活10年，而是說(shuō)有80%的患者術(shù)后10年仍然健在，并且將一直生存下去。我國(guó)術(shù)后生存期超過(guò)10年的患者非常多！移植后讀書(shū)、就業(yè)、結(jié)婚生子的也很多！通俗的說(shuō)，如果你術(shù)后5年乃至10年都還蠻好，那恭喜你！另外特別說(shuō)明一下，晚期肝癌患者因?yàn)閺?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后5年存活率甚至還不到50%，也許只能活一兩年，生活質(zhì)量不高。術(shù)后藥物及護(hù)理花費(fèi)高昂，所以晚期肝癌一般不建議做肝移植手術(shù)。兒童先天性代謝性疾病和膽道閉鎖患兒療效非常好，所以我們強(qiáng)烈建議該做就趁早做，錢(qián)的問(wèn)題我們一起想辦法，具體可以看看我們的基金資助情況。術(shù)后管理方面很重要，我們?nèi)A山醫(yī)院及負(fù)責(zé)兒童移植術(shù)后管理的上海兒童醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院都是醫(yī)院中的“國(guó)家隊(duì)”，在術(shù)后調(diào)藥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)非常豐富。有許多肝移植患者甚至已經(jīng)停用抗排異藥物，這意味著，他們的身體已經(jīng)完全接受了移植肝臟。綜上，正確的認(rèn)識(shí)肝移植手術(shù)并非那么可怕，相信我們會(huì)攜手擁有更美好的未來(lái)！最后，祝愿各位老病友們生活美滿，健康長(zhǎng)壽。祝愿孩子們健康成長(zhǎng)，相信我們，一切都會(huì)好起來(lái)的！ 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院肝移植中心 全體醫(yī)護(hù)人員敬上

實(shí)體器官移植受者因術(shù)前免疫功能低下、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后免疫抑制等危險(xiǎn)因素，侵襲性真菌感染的發(fā)生率約3.1%，12周死亡率高達(dá)29%。其中念珠菌感染(59.0%)居首位，曲霉菌感染(24.8%)和隱球菌感染(7.0%)分居第二和第三位。真菌感染可導(dǎo)致實(shí)體器官移植后并發(fā)癥甚至死亡，其危險(xiǎn)因素包括免疫抑制、皮膚或粘膜完整性破壞、吻合口瘺等。 肝移植術(shù)后真菌感染的診斷常依據(jù)組織病理學(xué)或無(wú)菌標(biāo)本的培養(yǎng)，血液、腦脊液及肺泡灌洗液等1-3-β-葡聚糖實(shí)驗(yàn)（G試驗(yàn)）、乳膠凝集試驗(yàn)、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)），使念珠菌、隱球菌及曲霉菌感染的診斷率大幅提高。 早期感染者肺部CT多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、滲出、實(shí)變影，同時(shí)伴有胸腔積液，以上征象可同時(shí)存在；晚期感染者肺部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)致密影，較少合并胸腔積液。 實(shí)體器官移植受者因術(shù)前免疫功能低下、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后免疫抑制等危險(xiǎn)因素，侵襲性真菌感染的發(fā)生率約3.1%，12周死亡率高達(dá)29%。其中念珠菌感染(59.0%)居首位，曲霉菌感染(24.8%)和隱球菌感染(7.0%)分居第二和第三位。真菌感染可導(dǎo)致實(shí)體器官移植后并發(fā)癥甚至死亡，其危險(xiǎn)因素包括免疫抑制、皮膚或粘膜完整性破壞、吻合口瘺等。 肝移植術(shù)后真菌感染的診斷常依據(jù)組織病理學(xué)或無(wú)菌標(biāo)本的培養(yǎng)，血液、腦脊液及肺泡灌洗液等1-3-β-葡聚糖實(shí)驗(yàn)（G試驗(yàn)）、乳膠凝集試驗(yàn)、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)），使念珠菌、隱球菌及曲霉菌感染的診斷率大幅提高。 早期感染者肺部CT多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、滲出、實(shí)變影，同時(shí)伴有胸腔積液，以上征象可同時(shí)存在；晚期感染者肺部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)致密影，較少合并胸腔積液。 在肝移植中，抗真菌感染方案主要依據(jù)疾病的部位、免疫抑制狀態(tài)及疾病的嚴(yán)重程度而定。區(qū)分播散性真菌感染還是局限性肺部感染或無(wú)癥狀感染對(duì)選擇初始治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。一方面，根據(jù)病原學(xué)依據(jù)，使用棘白菌素類、三唑類、氟胞嘧啶等抗真菌藥物。對(duì)于肺部曲霉菌或隱球菌感染，治療療程較長(zhǎng)，通常為3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。另一方面，降低免疫抑制強(qiáng)度也是治療真菌感染的一個(gè)部分，但要注意急性排斥反應(yīng)和免疫重構(gòu)綜合征的發(fā)生，使得治療復(fù)雜化、困難化。 參考文獻(xiàn)： 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì), 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制學(xué)分會(huì), 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所. 中國(guó)實(shí)體器官移植供者來(lái)源感染防控專家共識(shí)(2018版)[J]. 中華器官移植雜志 2018;39(1):41-52 2.Baddley JW, Forrest GN.Cryptococcosis in solid organ transplantation-Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice[J]. Clin Transplant 2019:e13543 3.錢(qián)永兵,施永恒,申川等，肝移植圍手術(shù)期隱球菌感染的診治. 中華器官移植雜志 2019;40(12):744-749

肝移植后需要免疫抑制劑維持新肝的功能，肝移植患者術(shù)后早期或后期都會(huì)遇到肝功能指標(biāo)波動(dòng)，主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、r谷氨?；D(zhuǎn)移酶、膽紅素等指標(biāo)的異常。主要可能的病因包括： 1、急性細(xì)胞排斥反應(yīng)； 2、原發(fā)病復(fù)發(fā)，如乙肝、丙肝病毒再感染、自身免疫性肝病復(fù)發(fā)； 3、病毒感染，如巨細(xì)胞病毒、EB病毒、戊型肝炎等； 4、膽道吻合口狹窄，引起膽道感染； 5、抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)； 6、藥物性損傷。 患者出現(xiàn)肝功能指標(biāo)波動(dòng)時(shí)，及時(shí)聯(lián)系主治醫(yī)生，請(qǐng)勿自行加藥或減藥，診斷明確后給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

肝移植術(shù)后抗排異藥物能停么？談?wù)勔浦残g(shù)后排斥反應(yīng)最近遇到了一位患者，也是我的一位老朋友。肝移植術(shù)后18年了，他是一個(gè)非常了不起的明星病人，每次我與終末期肝病的患者進(jìn)行肝移植術(shù)前談話時(shí)都會(huì)拿他舉例，來(lái)證明肝移植是一個(gè)非常成熟有效的技術(shù)。確實(shí)是這樣，當(dāng)移植醫(yī)生看到自己的辛勤付出躍然于生活之間時(shí)那種成功的欣慰會(huì)讓你信心百倍。但是就是這樣的一個(gè)明星患者最近又再次入院了，因?yàn)樗诟我浦残g(shù)后10年左右的時(shí)候覺(jué)得身體各方面都很好，與正常人沒(méi)有任何差別，自己又聽(tīng)別人說(shuō)抗排異藥物有很多副反應(yīng)，于是私自把所有的抗排異藥物全部停用了，停用后早期發(fā)現(xiàn)肝功能也確實(shí)沒(méi)有什么異常，于是自己更加不注意監(jiān)測(cè)和隨訪，結(jié)果此次因?yàn)榘l(fā)熱、黃疸入院，做了相關(guān)的檢查，考慮是發(fā)生了慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的膽道并發(fā)癥，令人感到十分惋惜，那么肝移植術(shù)后能不能停用抗排異藥物呢？今天我們就聊聊肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)。肝移植術(shù)后為什么要吃抗排異藥物？肝移植是目前公認(rèn)的治療各種終末期肝?。毙愿嗡ソ摺⒏斡不?、肝臟腫瘤等）最有效的方法。一般常說(shuō)的肝移植屬于同種異體移植，就是一個(gè)種屬（人）之間的不同個(gè)體之間的移植，人類的免疫系統(tǒng)對(duì)來(lái)自異體的抗原，主要是組織相容性復(fù)合體（ major histocompatibility complex，MHC）會(huì)產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，就會(huì)造成排斥反應(yīng)（ transplant rejection）的發(fā)生。移植排斥反應(yīng)的本質(zhì)是受體免疫系統(tǒng)與供體移植物相互作用而產(chǎn)生的特異性免疫應(yīng)答，適應(yīng)性免疫應(yīng)答（ adaptive immunity response）和固有免疫應(yīng)答（ innate immunity response）均參與了移植排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)是影響肝移植術(shù)后移植肝和患者長(zhǎng)期存活的重要原因。盡管肝臟是人體內(nèi)具有一定程度天然免疫耐受性的免疫特惠器官，肝移植的配型要求很低，只要血型相同或者符合輸血原則即可進(jìn)行移植，但是還是需要使用抗排異藥物來(lái)預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。移植術(shù)后排斥反應(yīng)有哪幾類？排斥反應(yīng)可分為三種：1.超急性排斥反應(yīng)：發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)天，主要有體內(nèi)預(yù)存抗體介導(dǎo)。2.急性排斥反應(yīng)：是由T細(xì)胞介導(dǎo)的，總是伴隨著獲得性抗體應(yīng)答的過(guò)程，可以發(fā)生在移植后的任何時(shí)間尤其是移植后的最初數(shù)周至數(shù)月。一般會(huì)有10-40%的患者會(huì)發(fā)生急性排斥反應(yīng)。3.慢性排斥反應(yīng)：是遠(yuǎn)期移植物丟失和纖維化的最常見(jiàn)原因，發(fā)生在移植后數(shù)月至數(shù)年。慢性排斥反應(yīng)，常被稱為“膽管細(xì)胞減少性排斥反應(yīng)”，以膽管缺血性損傷和減少為特征，只在不到5%的患者中發(fā)生?？古女愃幬镉心男└狈磻?yīng)？免疫抑制治療是預(yù)防和治療排斥反應(yīng)發(fā)生的主要方法。一般來(lái)說(shuō)免疫抑制藥物需要終生服用。尤其當(dāng)發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，還需要加大免疫抑制藥物用量或調(diào)整免疫抑制治療方案以逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)。因?yàn)榭古女愃幬飼?huì)抑制機(jī)體正常的免疫功能，因此增加了感染和腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外還會(huì)有如下副反應(yīng)：l 腎毒性：如最常用的他克莫司、環(huán)孢素類藥物最顯著的副反應(yīng)就是腎功能損傷，很多患者會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)發(fā)生腎功能衰竭。l 骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)：例如嗎替麥考酚酯(MMF) 臨床上主要的副作用包括白細(xì)胞減少癥和腹瀉。 l 心血管疾病及代謝相關(guān)并發(fā)癥：如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。除了藥物影響外，很多患者在移植術(shù)后不注意控制飲食，引起高血糖、高尿酸、高血脂，增加了心血管疾病的發(fā)生。（具體可參看之前的科普文章，肝移植術(shù)后就可以高枕無(wú)憂了么？）肝移植術(shù)后能停抗排異藥物么？從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，移植免疫耐受（ immune tolerance）是徹底克服移植排斥反應(yīng)的最理想狀態(tài)，通俗點(diǎn)就是移植術(shù)后不用再吃抗排異藥物，受體對(duì)移植物完全耐受，而不發(fā)生排斥反應(yīng)。有國(guó)外的研究顯示，有小部分患者在肝移植術(shù)后成功實(shí)現(xiàn)了停用免疫抑制藥物，停藥 1 年以上且肝功能、肝臟組織活檢結(jié)果均正常，這與很多因素有關(guān)，具體機(jī)制還沒(méi)有搞清楚。對(duì)于移植術(shù)后的免疫抑制方案選擇，我們推薦個(gè)體化治療。對(duì)于特定選擇的移植患者，可以通過(guò)免疫誘導(dǎo)、同時(shí)結(jié)合患者的臨床特征、疾病類型、免疫分型等因素來(lái)誘導(dǎo)完全的免疫耐受。但是，我們需要知道的是：完全的免疫耐受只適用于“幸運(yùn)”的一小部分人（<20%），不是所有的肝移植患者都適合停用抗排異藥物的，尤其在沒(méi)有密切監(jiān)測(cè)肝功能和肝臟組織活檢的前提下。停用抗排異藥物會(huì)增加發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，目前還不清楚究竟哪些患者適合停用免疫抑制劑，而且臨床上觀察到許多致命的排斥反應(yīng)發(fā)生于無(wú)醫(yī)學(xué)監(jiān)督情況下停用抗排異藥物的患者，這其中包括很多肝移植術(shù)后多年的患者，就像文中開(kāi)頭提到的那位肝移植術(shù)后18年的患者那樣。因此，對(duì)于那些好不容易從鬼門(mén)關(guān)走一遭的肝移植老朋友們，請(qǐng)不要私自停用所有的抗排異藥物，盡管停用短期內(nèi)似乎沒(méi)什么危害，但是在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)就會(huì)造成移植物不可逆的損失。行百里者半九十，請(qǐng)珍惜來(lái)之不易的生命禮物！

一提起肝移植，大家總會(huì)說(shuō)到某著名演員FB 說(shuō)他那么有錢(qián)做了肝移植不也才活了1年多嗎。 其實(shí)，這種說(shuō)法是很片面的。 我的門(mén)診什么病人最多？肝移植術(shù)后病人最多！ 今天門(mén)診一個(gè)肝移植術(shù)后病人13年了，看起來(lái)和正常人沒(méi)有任何區(qū)別，他也說(shuō)“當(dāng)初就是為了活命，賭了一把，沒(méi)想到活了十多年！” 還有一個(gè)33歲的年輕人，十年前因?yàn)楦味範(fàn)詈俗冃宰龅氖中g(shù)，現(xiàn)在依然很好，已經(jīng)成家立業(yè)。 所以，肝移植不僅是一個(gè)救命的手術(shù)，做完手術(shù)后可以獲得長(zhǎng)期生存，也能和正常人一樣生活工作！

導(dǎo)語(yǔ)肝臟是人體質(zhì)量很大的一個(gè)器官，一般成年人的肝臟平均可以達(dá)到1.5kg，而且需要負(fù)擔(dān)身體的許多代謝、外分泌、內(nèi)分泌、排毒等等工作，是不可或缺的重要器官。因此，與很多其他器官疾病的外科治療不同，例如，為了治療胃癌我們可以將全胃切除，為了治療膀胱癌我們可以將全膀胱切除，但是我們不能為了治療肝癌將肝臟全部切除，不然整個(gè)人體的正常生命運(yùn)轉(zhuǎn)就會(huì)戛然而止。為了給大家講述清楚肝臟再生能力的前因后果，我特地翻出了曾經(jīng)虐我千百遍的人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)課本，做了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目破諅湔n。1肝臟再生的經(jīng)典理論先看看《系統(tǒng)解剖學(xué)》和《組織學(xué)與胚胎學(xué)》教科書(shū)（人衛(wèi)第2版）關(guān)于肝的再生能力的描述：正常人體的肝細(xì)胞數(shù)量是基本穩(wěn)定的，但在肝受損后，或者肝部分切除后，在殘余肝不發(fā)生炎癥和纖維增生的情況下，肝細(xì)胞迅速出現(xiàn)快速活躍的分裂增殖，并能精確地調(diào)控自身體積大小。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表證明，肝被切除3/4后，肝的生理功能仍可維持，并逐漸恢復(fù)原來(lái)的重量。目前在臨床應(yīng)用中也已經(jīng)確定，在人體肝臟被施行大部分切除后（正常人最多可切除2/3）也有再生能力，但因病變情況而異，一般可以在半年內(nèi)恢復(fù)正常肝體積。從上述理論中，我們基本可以明確肝臟是具有再生能力的，這也就是臨床工作中肝臟外科通過(guò)肝部分切除手術(shù)治療疾病的基礎(chǔ)。2肝臟再生能力因人而異肝臟具有再生能力這一大方向基本明確后，我們也需要知道，這個(gè)能力的大小是受很多因素的影響的，而且因人而異。第一種是肝炎，這應(yīng)該是影響肝臟再生功能最嚴(yán)重的因素之一，當(dāng)肝炎病毒感染肝臟之后，會(huì)逐步導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)的纖維化，引發(fā)肝硬化，直接減弱肝臟組織的再生能力。所以，在對(duì)肝硬化患者施行手術(shù)治療時(shí)，相比于正常肝臟能夠耐受的最大切除范圍，會(huì)根據(jù)肝硬化的嚴(yán)重程度打不少的折扣。第二種是酒精，酒精造成肝細(xì)胞損傷的同時(shí)還抑制肝細(xì)胞的增殖，同樣也會(huì)造成酒精性肝硬化的產(chǎn)生，所以在長(zhǎng)期飲酒患者遭受任何形式的肝損傷（比如乙肝、藥物性肝炎、肝臟外傷）時(shí)，后果都比不飲酒的人要差很多。第三種是脂肪肝，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞中脂肪比例增多，影響肝細(xì)胞的正常功能，而且脂肪肝也會(huì)引起肝組織結(jié)構(gòu)的纖維化，同樣會(huì)導(dǎo)致肝硬化，因此本身有脂肪肝的人，他們的肝臟再生能力會(huì)下降。3這些技術(shù)都源于肝臟再生1.活體肝移植相信很多朋友都看到過(guò)關(guān)于父母兄弟子女這些親人之間互相捐肝救命的感人故事，這便是活體肝移植，通過(guò)切取健康人體的一部分肝臟，移植于病患體內(nèi)替代已經(jīng)發(fā)生疾病的原有肝臟。不同于常規(guī)的逝世后器官捐獻(xiàn)，這項(xiàng)技術(shù)的難度在于需要保證捐獻(xiàn)者和接受者均能夠順利存活下來(lái)。這便是基于肝臟的再生能力，捐獻(xiàn)者切取部分肝臟后，剩余肝臟可以逐步再生達(dá)到原有的大小和重量；接受者在接受部分肝臟后，這部分肝臟也可以在受者體內(nèi)再生達(dá)到需要的大小和重量。2.分期肝臟切除手段在肝臟外科的臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到很多肝癌患者，因?yàn)槟[瘤過(guò)于巨大，占據(jù)了大部分肝臟的空間體積，如果直接切除腫瘤，剩余的肝臟組織將無(wú)法承擔(dān)人體所需的代謝活動(dòng)，引發(fā)肝功能衰竭，危及生命。基于肝臟的再生能力，近年來(lái)興起了分期肝臟切除這一手段，其中最具代表性的便是——“聯(lián)合肝臟分隔和門(mén)靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy, ALPPS)”?；驹砭褪峭ㄟ^(guò)血管結(jié)扎和肝臟分割，人為造成肝組織的相對(duì)不足，刺激正常肝臟組織增殖再生，當(dāng)正常肝臟組織體積達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，再行手術(shù)切除腫瘤。這樣既能完成腫瘤的切除治療，又能保證剩余正常肝組織符合人體代謝活動(dòng)需求。3.人造肝臟的研究近年來(lái)，人類的干細(xì)胞研究進(jìn)展可謂如火如荼，其中對(duì)于人造器官的研究是很多科學(xué)家關(guān)注的熱點(diǎn)。特別是肝臟組織本身就具有極強(qiáng)的再生能力，這便引起了很多科學(xué)家的興趣。已有研究發(fā)現(xiàn)可以利用肝臟組織細(xì)胞的再生功能，人工搭建出來(lái)一個(gè)簡(jiǎn)易肝臟，甚至可以發(fā)揮一定的生理功能。當(dāng)然這還處于科研階段，但相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，通過(guò)科學(xué)研究的不斷攻關(guān)，人造肝臟一定會(huì)出現(xiàn)在人們面前，到時(shí)候的很多肝臟終末期疾病都有可能迎刃而解。總結(jié)肝臟是人體非常重要的器官，負(fù)擔(dān)著人體每天繁多的生理功能，而且肝臟本身具有很大的再生潛力，一定程度上可以耐受疾病、創(chuàng)傷的打擊，但是也受肝炎、脂肪肝、酒精等諸多因素的限制和影響，所以保肝護(hù)肝工作特別重要，這樣才能避免肝臟出現(xiàn)意外損害。接下來(lái)，肯定會(huì)有更多的科學(xué)研究著眼于肝臟的再生功能，期待可以通過(guò)研究的進(jìn)步更好的服務(wù)人類的健康事業(yè)。

導(dǎo)語(yǔ)經(jīng)常會(huì)有影視劇節(jié)目演繹一些感人至深的器官捐獻(xiàn)情節(jié)，例如其中一個(gè)人犧牲自己的一部健康肝臟，捐獻(xiàn)給另一個(gè)生命垂危的患者，讓我們感受到了人世間的溫暖和正能量。有了這么多的輿論支持，很多朋友就開(kāi)始關(guān)心活體肝移植捐獻(xiàn)和接受之間，會(huì)不會(huì)有一個(gè)大型的數(shù)據(jù)庫(kù)，方便大家尋找自己的活體肝移植供者和受者。其實(shí)，在活體肝移植方面，這種捐獻(xiàn)模式是沒(méi)有的，因?yàn)榛铙w肝臟捐獻(xiàn)有很多復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題需要考慮?；铙w肝移植就是從健康捐肝者身上切取部分肝臟作為供肝，然后移植給患者的手術(shù)方式?？梢哉f(shuō)是目前解決世界性供肝短缺的重要手段，而且由于缺血時(shí)間短、供受體之間相容性好，所以相比于尸體肝移植具有一定的優(yōu)點(diǎn)。但是必須要承認(rèn)的是，活體肝移植在拯救患有嚴(yán)重肝臟疾病受者的同時(shí)，客觀上肯定會(huì)對(duì)健康的供者造成身體損傷，所以其劣勢(shì)和危險(xiǎn)性也十分明顯。迄今為止，世界范圍內(nèi)已經(jīng)有20例左右的捐肝者死亡，所以必須要進(jìn)行重視。1活體肝移植不只是醫(yī)學(xué)問(wèn)題在世界上有的國(guó)家，其法律是同意進(jìn)行有償器官捐獻(xiàn)的，例如在1997年，伊朗部長(zhǎng)理事會(huì)(Iranian Board of Ministers)通過(guò)了《有償贈(zèng)與法案》，規(guī)定國(guó)家會(huì)給予活體器官捐獻(xiàn)者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。貌似這種情況很好，一定程度上明顯緩解了供體缺乏的情況，縮短了器官移植需要者的等待時(shí)間。但是，這些捐獻(xiàn)的發(fā)生很多都來(lái)自于地下黑市交易，發(fā)展下去將是對(duì)窮人等弱勢(shì)群體的剝削，也受到了各界輿論的批評(píng)和指責(zé)。所以，這項(xiàng)技術(shù)就像一把雙刃劍，用好了可以造福許多瀕臨死亡的患者和面臨破碎的家庭，用不好便會(huì)對(duì)很多原本就生活苦難的人雪上加霜。2倫理委員會(huì)至關(guān)重要為了避免一些違法或者灰暗的事情發(fā)生，國(guó)家明確規(guī)定，凡是開(kāi)展器官移植的醫(yī)院，都必須設(shè)立包括醫(yī)學(xué)專業(yè)、倫理專業(yè)、法律專業(yè)等專家在內(nèi)的“器官移植倫理委員會(huì)”。倫理委員會(huì)便需要負(fù)責(zé)對(duì)即將進(jìn)行的每一例器官捐獻(xiàn)、器官移植做全面的評(píng)估和判斷，包括器官捐獻(xiàn)和移植的適應(yīng)癥、禁忌癥、合法性、倫理原則等。只有當(dāng)倫理委員會(huì)同意器官捐獻(xiàn)或者器官移植之后，這些臨床治療活動(dòng)才能正常開(kāi)展。3陌生人可以捐獻(xiàn)部分肝臟嗎？從法規(guī)原則上來(lái)講，這個(gè)問(wèn)題的答案是否定的。因?yàn)?，為了?guī)范人體器官移植，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障人體健康，我國(guó)自2007年5月1日起施行的《人體器官移植條例》，其中第十條就明確規(guī)定：活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。通俗點(diǎn)來(lái)說(shuō)，意思就是捐獻(xiàn)者和接受者之間至少應(yīng)該是“親戚”關(guān)系。所以這一條就基本可以否定像伊朗那樣的器官買(mǎi)賣(mài)交易。而且筆者自從接觸到肝移植以來(lái)，幾乎都是有一定血緣關(guān)系的親屬之間捐獻(xiàn)。而且在這一點(diǎn)上，器官移植倫理委員會(huì)也從不怕麻煩，在批準(zhǔn)進(jìn)行活體肝移植之前會(huì)將供受者之間的各種社會(huì)關(guān)系證明查個(gè)透明，謹(jǐn)防器官買(mǎi)賣(mài)這樣的交易來(lái)鉆空子。4如果發(fā)生“親情綁架”怎么辦？中國(guó)是個(gè)非常濃厚的人情社會(huì)，家族的親情意識(shí)也都很重。所以不可避免的會(huì)出現(xiàn)很多，兄弟、姐妹、叔侄等等之間的親情綁架，也算道德綁架的一種。舉個(gè)例子，弟弟得了肝病終末期，正好和哥哥的血型等條件配型合適，家族中便會(huì)無(wú)形中產(chǎn)生一種希望哥哥捐獻(xiàn)部分肝臟來(lái)挽救弟弟生命的期望。但是每個(gè)人都是獨(dú)立的，兄弟之間也都有各自的小家庭和人生需求。如果碰上哥哥從很多自身因素方面不適合進(jìn)行捐獻(xiàn)，但又不能主動(dòng)拒絕捐獻(xiàn)請(qǐng)求，這樣的情況該怎么辦呢？所以，這也是器官移植倫理委員會(huì)的必要性。每次倫理審查時(shí)，倫理委員會(huì)都會(huì)單獨(dú)并且保證隱私的和供受者分別進(jìn)行單獨(dú)交流。遇到上述供者內(nèi)心中不適合捐獻(xiàn)的情況，倫理委員會(huì)會(huì)對(duì)供者的非捐獻(xiàn)決定表示尊重和理解，同時(shí)會(huì)保證他的隱私，之后會(huì)盡可能從一些醫(yī)學(xué)客觀數(shù)據(jù)的角度來(lái)為供者不適合捐獻(xiàn)部分肝臟提供支持。畢竟，每個(gè)人的健康都很重要，每個(gè)人對(duì)自己的身體健康都有無(wú)法剝奪的獨(dú)立決定權(quán)利，我們應(yīng)該尊重，這才是一個(gè)文明社會(huì)應(yīng)該的表現(xiàn)?？偨Y(jié)作為一名醫(yī)生，特別作為移植外科醫(yī)生，可以稱得上是“刀尖上舔血”的工作。在活體肝移植方面，醫(yī)生肩負(fù)的是兩個(gè)沉重的生命和一個(gè)大家庭的希望。掌握了活體肝移植這一項(xiàng)技術(shù)只是當(dāng)好移植外科醫(yī)生的基本，在工作中，我們還需要關(guān)注人文、法律、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)方面的情況，盡可能讓活體肝移植這一雙刃劍用到正確的地方，減少不必要悲劇的發(fā)生