1. 隨訪時間及地點：每周一至周五上午8:00-11:00，李惠利醫(yī)院東部院區(qū)門診2樓肝移植?？崎T診 2. 監(jiān)測血藥濃度時間：每周一、周四上午8:00-10:00 隨訪頻率： 6周以內:每周1次; 第7周-6月:每2周1次; 7月-1年:每月 1次; 1年以上:每2個月1次; 3.隨訪檢查項目： 必查項目：血常規(guī)；血生化（包括肝腎功能及血糖）；普樂可復/環(huán)孢霉素濃度/雷帕霉素濃度，甲胎蛋白（肝癌）。 必要時需檢查項目：B超；乙肝表面抗體/乙肝三系；CT；HBV-DNA；巨細胞病毒抗體等 4.抗排異治療方案： ①無激素方案：一般均為二聯(lián)用藥，即普樂可復/環(huán)孢霉素+嗎替麥考酚酯分散片/麥考酚鈉腸溶片 普樂可復：劑型：①0.5mg/片（藍/黃）；②1mg/片（白）； 每12小時口服一次；根據(jù)血藥濃度調整劑量。需終身服藥。 不良反應：腎毒性，神經(jīng)毒性，頭痛，手顫等。 環(huán)孢霉素：劑型：50mg/10mg/粒；每12小時口服一次；根據(jù)血藥濃度調整劑量。需終身服藥。 不良反應：腎毒性，高血壓，毛發(fā)生長，手震顫，牙齦增生等。 嗎替麥考酚酯分散片：劑型：250mg /片；常規(guī)劑量為每12小時口服一次，1次1-3片；1-3年后停藥。 不良反應：嘔吐、腹瀉等，白細胞減少癥，敗血癥，感染機會增加。 麥考酚鈉腸溶片：劑型：180mg/片，常規(guī)劑量為每12小時口服一次，1次1-3片；1-3年后停藥。 ②激素方案：一般為三聯(lián)用藥，即二聯(lián)用藥基礎上加用強的松片劑 強的松片劑：劑型：5mg/片；晨起一次口服；術后第2周開始逐步減藥至停藥。 不良反應：高血壓，糖尿病，易饑餓，體重增加，傷口愈合慢等。 5.生活飲食工作指南： 初期步行為最佳鍛煉方法；體力、視力恢復正常后可以駕駛汽車；激素停用前不主張劇烈運動。身體恢復良好后可逐步恢復工作。術后5月內不能負重。6月內避免長途旅游。每半年看一次牙醫(yī)。 移植后應戒煙，最好不飲用酒精飲料。進食正常而均衡飲食。少接觸，不養(yǎng)寵物。飲用水和牛奶應加熱消毒。注意飲食衛(wèi)生。因西柚可能對抗排異藥血藥濃度產(chǎn)生影響，請謹慎食用

乙肝患者進行肝移植時，應合理選擇抗病毒治療方案，減少移植肝再感染ＨＢＶ的風險，具體方案主要取決于移植前的HBVDNA水平。（1）如果移植前HBVDNA陰性，則意味著再感染乙肝病毒的風險低，可在術前盡早抗病毒治療，建議使用強效低耐藥的核苷（酸）類藥物：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋，預防乙肝病毒再激活，術后無需加用乙肝免疫球蛋白。（2）如果移植前HBVDNA陽性，則意味著再感染乙肝病毒的風險高，可在術前盡早抗病毒治療，使用強效低耐藥的核苷（酸）類藥物：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋，以降低HBVDNA水平，術中無肝期應靜滴乙肝免疫球蛋白，并于術后應用核苷（酸）類抗病毒藥物聯(lián)合低劑量乙肝免疫球蛋白半年至1年，此后再繼續(xù)單用核苷（酸）類抗病毒藥物長期治療。需要熟悉的幾個英文縮寫HBVDNA乙肝病毒DNA定量，不同醫(yī)療機構儀器設備檢測參考值范圍不一樣，目前先進的檢測方法可以檢測到20IU/mL。HBsAg乙肝表面抗原HBeAg乙肝e抗原抗-HBe乙肝e抗體抗-HBc乙肝核心抗體ALT丙氨酸氨基轉移酶，舊稱“谷丙轉氨酶”

1.哪種情況需要肝移植？肝功能衰竭是由各種原因導致的一種嚴重的肝功能失代償狀態(tài)。在我國以乙型肝炎病毒引起的肝功能衰竭最為常見。我國有9300萬慢性HBV感染者，每年約有30%的慢性HBV感染會出現(xiàn)自發(fā)性疾病進展，其中10%的患者會發(fā)展為慢加急性肝功能衰竭。這些患者病情危重復雜、救治十分困難，晚期存活率不足5%、中期存活率約為20%、早期存活率低于40%。治療上目前多采用抗病毒、人工肝等內科綜合支持治療，但都不能有效阻止疾病進展。原位肝移植是目前救治這類患者唯一有效的治療措施，卻受到供肝來源困難、移植排斥反應與醫(yī)療費用高等諸多限制。因此，阻斷向肝功能衰竭進展，才能從根本上降低肝功能衰竭的死亡率。2.肝源等多久，如何科學、及時的等到肝移植目前中國器官移植，供體器官依靠公民逝世后器官捐獻，平均肝移植患者等待時間約3-6個月。國內現(xiàn)在有中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)（俗稱COTRS系統(tǒng)），登記有受體信息、供體信息，負責全國的器官捐獻與分配。COTRS系統(tǒng)分配遵循幾個原則，重要的原則是疾病危重原則和地域原則。如果你疾病危重，無法長時間等待，急需肝移植救命，你的評分就靠前，可能比別人更早獲得肝臟。地域原則是你登記的等待醫(yī)院自己產(chǎn)生的器官優(yōu)先分配給本院排分靠前的患者，如果沒有合適的患者，就在本地區(qū)內匹配患者，最后才全國分配。目前北京市有13家具有移植資質的醫(yī)院，但具有器官獲取資質的醫(yī)院（俗稱OPO醫(yī)院）只有6家。這六家醫(yī)院分別是北京醫(yī)院、友誼友誼、佑安醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院。如果你是肝移植等待者，目前國內還沒有限制你在多家移植醫(yī)院登記，建議你到OPO醫(yī)院登記等待，因為根據(jù)地域分配原則，只有OPO醫(yī)院最先獲得器官。同時可以在多家醫(yī)院備案、等待，畢竟每家醫(yī)院患者等待名單不同，先后次序不同，多一家醫(yī)院，就會多一點機會。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

移友們，福利來啦，轉發(fā)我院王學彬藥師關于他克莫司的科普文章，認真看哦，受益匪淺！他克莫司（又稱FK506），廣泛應用于器官移植（腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植和干細胞移植等），也用于自身免疫性疾病、腎臟病和血液系統(tǒng)疾病。1.他克莫司正確的服藥方式是空腹，您懂嗎？空腹是指餐前1小時或餐后2-3小時，并不是指飯前或飯后（與就餐開始或結束間隔30分鐘）。不正確的服藥方式會引起他克莫司血藥濃度的偏低和不規(guī)則波動。他克莫司親脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影響，油膩性食物能可影響他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司應空腹服用(根據(jù)自身的生活習慣和飲食時間做有效調整)，服藥前2~3小時或服藥后1小時不要進食。2.他克莫司每天應固定服藥時間，您懂嗎？服藥時間準確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實性。他克莫司膠囊的服用方法是，每天2次，定時服用并間隔12小時（如早8:00和晚20:00）。如漏藥補服間隔時間至少8小時。他克莫司緩釋膠囊服用方法是每天1次，定時服用并間隔24小時（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃腸道副作用大，建議餐后2-3小時服用。3.移植術后他克莫司目標血藥濃度，您懂嗎？不同的臟器移植、不同的免疫抑制劑方案及不同的移植中心設定的他克莫司的目標血藥濃度會有差異，這個問題應該請教移植醫(yī)生或臨床藥師。以腎移植為例，在以他克莫司+MPA制劑（如米芙、賽可平或驍悉）+激素（如強的松或美卓樂）的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標血藥濃度（谷）參考范圍：術后1個月內10~15 ng/ml；1~3個月8~12 ng/ml；4~6個月6~10 ng/ml；7~12個月6~8 ng/ml；1年以上3~8 ng/ml。二聯(lián)方案應適當提高他克莫司目標血藥濃度，四聯(lián)方案中應適當降低他克莫司目標血藥濃度。移友們應注意參考范圍只是“參考”。4.他克莫司血藥濃度監(jiān)測正確的采血時間，您懂嗎？采血時間準確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實性。一般在醫(yī)院移植門診隨訪的移友應在早上服用他克莫司半小時前采血（測谷濃度）。采血時間至少在連續(xù)服藥3~5天后，于服藥12小時后（即下次服藥前30分鐘）采血以監(jiān)測血藥谷濃度，如每天早上8:00和晚8:00服藥，可選擇早上7:30或晚上19：30采樣，采血前不能服用他克莫司。5.不同的儀器及檢測方法會影響藥物濃度，您懂嗎？儀器（方法）不同、同一儀器不同單位測定的他克莫司血藥濃度之間可能存在差異。目前測定他克莫司血藥濃度的儀器及方法有好幾種。大多數(shù)醫(yī)院使用的是雅培i1000或i2000（化學發(fā)光法，CMIA）及西門子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA），另外還有部分醫(yī)院使用的色譜法等。部分病友因為更換不同的醫(yī)院，選擇不同的儀器和不同的監(jiān)測方法，容易導致監(jiān)測的藥物濃度結果發(fā)生偏差，這給調整他克莫司給藥劑量，維持有效的血藥濃度范圍帶來一定的困難，但這個因素容易被忽視，建議在選擇不同的醫(yī)院時注意詢問其檢測儀器和方法，盡可能的選擇同一種檢測方法。6.不同廠家或不同批號他克莫司會影響藥物濃度，您懂嗎？不同廠家或同一廠家不同批號的他克莫司會影響他克莫司血藥濃度。同一移友服用不同廠家、不同批號、不同劑型的他克莫司可能有很大的差別，而造成他克莫司的血藥濃度波動異常。就診時需向隨訪移植醫(yī)生或臨床藥師說明情況。如果已習慣了免疫抑制藥，濃度穩(wěn)定，不要隨意更換藥物換，換來換去反而引起大問題（中毒或排異）。。至于進口和國產(chǎn)哪個好，沒有最好的只有適合的。7.他克莫司血藥濃度監(jiān)測的頻次，您懂嗎？他克莫司血藥濃度多久監(jiān)測一次，應根據(jù)移植術后時間及血藥濃度是否異常進行監(jiān)測。一般情況是，術后1個月每周2~3次；術后2個月每周1~2次；術后3個月應每2周1~2次；術后4~6個月每3周1~2次，術后6~12個月每月1~2次；術后1~2年以上每季度1~3次；術后3年以上每年1~4次。任何原因導致的他克莫司血藥濃度異常波動時，應增加監(jiān)測的頻次。8.藥物相互作用會影響他克莫司血藥濃度波動，您懂嗎？ 藥物相互作用是影響他克莫司血藥濃度的主要因素，應避免使用表1中的藥物或食物。必須聯(lián)用時，一定要在移植醫(yī)生或臨床藥師的指導下使用。他克莫司主要經(jīng)肝臟CYP酶系統(tǒng)（中國人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代謝，也是CYP酶抑制劑，故同樣經(jīng)CYP酶代謝的藥物或者對CYP酶有影響的藥物會競爭代謝酶，產(chǎn)生藥物相互作用，進而引起他克莫司血藥濃度異常波動。

最近碰到了好幾個做完肝移植的老朋友，都是術后十年以上的，因為術后沒有定期門診隨訪而出現(xiàn)新的毛病，對于這些已經(jīng)在鬼門關闖過一劫的人來說顯得非?？上?，畢竟一路走來不容易，肝移植是普外科最大的手術了，手術步驟復雜，手術風險高，好多患者覺得手術做成功了就萬事大吉了，那么手術成功了就可以高枕無憂了么？今天我們就聊聊肝移植術后遠期應該注意的一些問題。1、 遠期血管、膽道并發(fā)癥仍然存在換肝手術需要將肝臟的門靜脈、肝動脈、肝靜脈和膽道四套管路重新接通，手術當中管道的通順并不能保證術后遠期的管道通順，這些管道還有可能出現(xiàn)狹窄、堵塞的可能。例如做活體肝移植的患者可能因為肝臟再生導致血管扭曲而繼發(fā)形成血栓，或者因為供肝的缺血損傷而導致膽道狹窄，這些都會對移植肝的功能造成影響，因此定期復查肝功能和影像學是非常有必要的。2、 排斥反應、感染和藥物毒性間的平衡肝移植術后為了預防供肝被排斥需要終身服用抗排異藥物，而免疫抑制藥物多有肝腎毒性，需要定期監(jiān)測這些抗排異藥物的血藥濃度來判斷最佳的服藥劑量。好多患者在早期還能堅持，慢慢的就會疏忽對血藥濃度的監(jiān)測，有些朋友甚至忘記了吃藥，再想起時又人為的多加量吃藥，這些都是不正確的。肝移植的患者始終在排斥反應和感染的天平兩端徘徊，而調整這個平衡的準心就是抗排異藥物的劑量。吃的過多會造成機體免疫力被抑制，感染的發(fā)生率就會增高，同時會造成腎功能損傷，我們有好幾個患者都是因為長期不規(guī)律口服抗排異藥物造成腎功能損傷。相反，如果吃的不夠，機體免疫力過強就會把供肝排斥。所以即使您看上去不錯，也應該定期復查抗排異藥物的血藥濃度。3、 警惕乙肝病毒及原發(fā)病的復發(fā)。很多肝移植患者術前合并乙肝，移植手術后患者的乙肝轉為陰性，但需要口服抗乙肝病毒藥物和定期注射乙肝免疫球蛋白來預防乙肝復發(fā)，定期監(jiān)測乙肝表面抗原和抗體滴度水平是非常重要的。有些朋友覺得反復注射乙肝免疫球蛋白和抽血檢測麻煩，自行延長注射間隔，有些甚至為了圖省事直接停用抗乙肝病毒藥物和乙肝免疫球蛋白，等再次復查發(fā)現(xiàn)肝功能異常時竟發(fā)現(xiàn)是乙肝復發(fā)了，這是非常令人痛心的。有些患者原發(fā)病是自身免疫性肝炎或者原發(fā)性膽汁性肝硬化，術后也會出現(xiàn)原發(fā)病的復發(fā)，這都需要有針對性的進行監(jiān)測，進行早期防治。4、 矯枉過正的代謝綜合征。很多做肝移植的終末期肝病患者術前營養(yǎng)狀況很差，吃不了太多東西，對著美味的食物有種強烈的渴望，當肝移植手術成功后患者的肝功能逐步恢復，食欲也隨之恢復，很多朋友覺得應該好好補一補，就不太注意健康飲食了。這樣往往容易矯枉過正，當攝入了過量的碳水化合物、脂肪后，會出現(xiàn)如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等代謝綜合征的表現(xiàn)，再加上免疫抑制劑藥物也會影響食物的代謝，所以很多患者在術后出現(xiàn)了冠心病或糖尿病，增加了發(fā)生心血管并發(fā)癥的風險。5、 原發(fā)腫瘤的復發(fā)和新發(fā)腫瘤。對于因肝臟惡性腫瘤做肝移植的患者應該定期復查肝臟影像學檢查監(jiān)測腫瘤的復發(fā)，如果術前甲胎蛋白（AFP）高可以將其作為一個隨訪監(jiān)測指標，有時會出現(xiàn)AFP升高而肝上沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的情況，這時應該進行全身篩查，有些肝癌復發(fā)是以肺或骨轉移為表現(xiàn)，具體可參考之前的科普文章（甲胎蛋白升高是肝癌？?。Ｒ驗楦我浦不颊咛幱谝粋€免疫抑制狀態(tài)，新發(fā)腫瘤的發(fā)生率要比正常人高，因此除了監(jiān)測原發(fā)腫瘤外，還應常規(guī)監(jiān)測常見的新發(fā)腫瘤，例如皮膚癌、肺癌、結腸癌等，有好幾個肝移植病友在移植術后繼發(fā)了結腸癌和肺癌，這應該引起大家的重視，具體可參考之前的科普文章（移植術后惡性腫瘤的預防）。因此，肝移植手術后的遠期康復涉及多個環(huán)節(jié)，手術成功并不代表永遠的高枕無憂，我們在以寬松心態(tài)迎接新生命的同時也應該保持對疾病的清醒認識，做好定期隨訪和復查。外科手術，尤其是肝移植手術，從來就不是一錘子買賣。