近年來隨著大家對體檢的重視，我在門診經(jīng)常遇到來就診的小肝癌患者。小肝癌從腫瘤大小上是指小于3cm的肝臟惡性腫瘤。由于腫瘤不大，治療上可選的方法相對就比較多。可以選擇手術(shù)切除或射頻消融，肝移植和介入栓塞治療也是可選的方法。這些方法都有治愈小肝癌的可能，術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，即屬于臨床治愈。但是不管選擇何種治療方法，誰能保證不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移呢？對于像我這樣的肝移植醫(yī)生來說，有些肝癌病人只有肝移植治療，而肝移植不是小肝癌的首選治療方法，有三點理由： 1.肝癌肝移植原則上是看病人目前的肝功能，肝癌合并肝功能不好、肝硬化很嚴重，建議肝移植，而肝移植風險最大。我想一個體檢突然發(fā)現(xiàn)小肝癌，肝功能基本正常，上來就肝移植，可能不是最佳的方案。 2.我們需要積極面對疾病，小肝癌病人往往有條件接受積極治療。所以我的建議是看腫瘤的部位，評估微創(chuàng)手術(shù)切除或射頻消融治療的可行性，在最小創(chuàng)傷病人的前提下，很可能不需要肝移植。 3.肝移植是醫(yī)學進步的產(chǎn)物，如果目前病情逼到這個份上，需要選擇肝移植這個外科中最大的手術(shù)，風險可想而知?？墒莿e指望移植完就一切都好了，移植完仍然有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。 綜上，肝移植不是小肝癌的首選治療。建議綜合評估病人的身體狀況，選擇手術(shù)切除、射頻消融等以手術(shù)為主的綜合治療手段，如果病情發(fā)展，將來還有肝移植的機會。

肝移植術(shù)前的患者大多肝功能失代償，肝無法維持其原有的消化、代謝、分泌、解毒等功能。因此患者在術(shù)前飲食上需特別注意：1、嚴格禁酒。酒精需經(jīng)過肝臟代謝、解毒，乙醇代謝為醛對肝臟具有直接毒性，同時也會影響肝臟對其他體內(nèi)物質(zhì)的代謝和解毒作用。2、蛋白攝入。對于有肝性腦病或者血氨升高的患者，需要減少蛋白攝入，避免高蛋白飲食，避免大量攝入魚類、肉類、豆、奶、雞蛋等。但是肝病患者往往存在低蛋白血癥等營養(yǎng)不良的情況，患者仍需攝入少量蛋白，如有必要，需從靜脈輸注蛋白。3、避免硬食。尤其是有食管胃底靜脈曲張的患者。肝病末期患者大多會因為門靜脈高壓出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，如食用硬食，很可能導(dǎo)致曲張血管破裂出血而威脅生命。4、避免油膩食物。過多油膩食物會加重肝臟消化負擔，脂肪需要膽汁消化排泄，術(shù)前患者膽汁分泌功能減弱，大量脂肪沉積，會更加減弱肝臟功能，加劇肝臟失代償。5、維生素攝入。肝病患者維生素吸收障礙，需要增加維生素的供給量，能有利于肝細胞的恢復(fù)，增強患者免疫力。嚴禁暴飲暴食！遵從少吃多餐！

一般來說，術(shù)后3-4周，肝功能逐漸恢復(fù)正常，沒有其它并發(fā)癥就可以出院。但是要注意經(jīng)常隨訪，患者康復(fù)岀院后，需要依靠自我護理，應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服藥，絕不可輕信他人的勸告更改或停藥；掌握服藥的劑量、時間、次數(shù)、方法。另外患者應(yīng)該保持生活規(guī)律，避免勞累，但這并不意味著只讓患者整天臥床休息，適當?shù)幕顒邮怯幸娴模S著身體的日漸康復(fù)患者完全可以恢復(fù)正常的學習和工作。當然，一旦感覺有異常，不要心存僥幸，應(yīng)立即到醫(yī)院看醫(yī)生，復(fù)查化驗，胸片、肝臟B超、電解質(zhì)、凝血功能等。另外，有些肝癌患者需在移植術(shù)后需定期復(fù)查，每三個月復(fù)查一次CT,每半年復(fù)查一次核磁，及時藥物治療和其他輔助治療來預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。1、患者在移植術(shù)后的第一個月每周復(fù)查一次，術(shù)后一個月后每兩周復(fù)查一次，第三個月無情況，拔出T管。 2、術(shù)后3-6個月，患者需要服用大劑量的免疫抑制劑和激素，這時往往抵抗力較低，容易發(fā)生感染等；另一方面，在這個時期，患者機體對移植進入體內(nèi)的肝臟的免疫反應(yīng)最強，易發(fā)生急性排斥。術(shù)后3-6個月是影響移植肝臟長期存活和患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵時刻。此階段避免勞累，少去人群密集的地方。3、移植術(shù)后后半年，每1個月隨訪1次。 此階段可做一些簡單避免勞累性的工作。4、移植術(shù)后第2年，每3月隨訪1次；患者可正常上班學習。避免勞累性工作。5、移植術(shù)后第三年，每半年隨訪1次肝癌肝移植患者還需嚴密監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)情況，隨訪各項腫瘤指標來及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，如定期作胸腹部CT、B超、檢查血清甲胎蛋白(AFP)等。

一般情況下,肝移植術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)后即可逐漸恢復(fù)正常飲食,起始以易消化的流質(zhì)為宜，如米汁、藕粉等,遵醫(yī)囑逐漸過渡到半流質(zhì)、普通飲食。少食多餐，飲食應(yīng)以低糖、低脂肪、高維生素和適量的優(yōu)質(zhì)蛋白為原則：1.適量,每天稱體重,維持理想體重;2.禁止食用提高機體兔疫力的食品,如:甲魚、人參、蜂王漿、冬蟲夏草、穿山甲、靈莖、枸杞等, 此外，葡萄柚等干擾藥物濃度的食物也應(yīng)禁食。3.忌生吃海鮮、肉類、蛋類等食物。4.溫和飲食，禁食過涼、過燙、過辣、過酸、過咸等刺激性食物，少食燒烤、油煎、油炸、火鍋等食物。5.少食肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽、蝦籽、蟹黃、魷魚等膽固醇含量高的食物。6.注意飲食衛(wèi)生,盡量不在外就餐，少吃罐頭、果汁等含有添加劑的食品。

肝臟移植術(shù)后排異反應(yīng)是同種異體肝移植面臨的一個主要問題，按出現(xiàn)的時間和嚴重程度，臨床上分為超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)三種。超急性排斥反應(yīng)在肝臟移植中比較罕見，多發(fā)生在供肝接入、血流開放后的數(shù)分鐘至數(shù)小時。超急性排斥反應(yīng)是因為移植術(shù)前受體體內(nèi)就預(yù)存有針對供體的抗體，當肝臟接入病人體內(nèi)、開放血流以后，預(yù)存的抗體會和肝臟發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，使血管內(nèi)產(chǎn)生血栓，導(dǎo)致移植肝停止供血，直至功能喪失、臟器壞死。急性排斥反應(yīng)絕大多數(shù)發(fā)生在肝移植術(shù)后3個月內(nèi)，以移植后10天左右最為常見。引起急性排斥反應(yīng)的危險因素較多，但最常見的是免疫抑制不足，及發(fā)生急性排斥反應(yīng)的病人免疫抑制劑用量不足或吸收不良。多數(shù)急性排斥反應(yīng)首先表現(xiàn)為無癥狀的生化指標改變，如膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶輕度升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。隨后可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、不適、腹痛、腹水增加和肝臟腫大等。對于出現(xiàn)上述生化指標改變和臨床表現(xiàn)的病人可行經(jīng)皮肝穿活檢確診。對病理診斷為交界性或輕度急性排斥反應(yīng)時，可通過調(diào)整免疫抑制劑的用量來治療。如果治療無效，或中、重度急性排斥反應(yīng)，可采用大劑量激素沖擊治療。慢性排斥反應(yīng)通常發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年之后，其機制目前尚不完全清楚，但多數(shù)認為是細胞免疫反應(yīng)的結(jié)果。慢性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)較急性排斥反應(yīng)隱匿，除了黃疸較明顯外，其他癥狀和體征可能與急性排斥反應(yīng)相同。其診斷也需要經(jīng)皮肝穿活檢證實，治療則需要通過更改免疫抑制劑用量、更換免疫抑制劑或加用其他免疫抑制劑。如果慢性排斥反應(yīng)無法控制，則需要再次移植進行治療。

普樂可復(fù)，環(huán)孢素A，驍悉，甲強龍，它們的聯(lián)合應(yīng)用可招致多種并發(fā)癥，分述如下：一、感染 這是移植術(shù)后最大殺手。免疫抑制治療會降低免疫抵抗力，容易發(fā)生和加重感染。 手術(shù)切口感染表現(xiàn)為切口疼痛，紅腫，滲出。 上呼吸道及肺部感染表現(xiàn)為咳嗽，咯痰，胸悶氣喘。 泌尿系感染可表現(xiàn)為尿頻、尿急和尿道燒灼痛。 各種感染一般都伴有發(fā)熱，伴或不伴寒戰(zhàn)。應(yīng)對方案：一旦出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)及時就診，檢查血、尿常規(guī)，針對不同的病原體相應(yīng)抗感染治療。二、腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)惡性腫瘤腫瘤分期較晚，無法根治性切除，移植后免疫抑制狀態(tài)下微轉(zhuǎn)移灶加速生長激素可促進腫瘤復(fù)發(fā)及其他不良反應(yīng)免疫抑制劑的長期大量應(yīng)用會損害免疫監(jiān)視功能，一些衰老惡變的細胞便趁機發(fā)展成腫瘤。 另一方面，由于免疫力低下，易遭受致瘤病毒感染，從而使腫瘤的發(fā)生機會大大增加。 移植術(shù)后患者易發(fā)生的腫瘤為：皮膚癌、淋巴瘤、腎腫瘤、子宮癌等。應(yīng)對方案：每次復(fù)診時，嚴格按照醫(yī)生的要求進行檢查； 除此之外，您最好能夠做到： 1、避免陽光暴曬，晴天出行時注意防曬措施，穿長袖衣服，戴寬邊帽； 2、嚴格戒煙、戒酒，平衡飲食； 3、腫瘤患者術(shù)后定期復(fù)查腫瘤標記物、腹部超聲、增強ct、pet/ct等檢查；女性患者定期復(fù)查婦科超聲。 4、許多移植受者服用抗病毒藥物，例如抗巨細胞病毒（CMV）的藥物。研究發(fā)現(xiàn)，這些藥物有助于降低移植后癌癥的發(fā)生風險。 ５、保持樂觀的心態(tài)。三、骨髓抑制 免疫抑制劑大都有骨髓抑制作用，引起白細胞血小板減少，感染和出血。主要見于服用硫唑嘌呤患者。應(yīng)對方案：定期復(fù)查血常規(guī)，當白細胞<5×109/L,應(yīng)減少用量，當白細胞<3×109/L，應(yīng)停止用藥。另外別嘌呤醇可加重硫唑嘌呤的骨髓抑制作用，兩者謹慎使用。四、腎&肝毒性 當前臨床一線藥物環(huán)孢素A和普樂可復(fù)最大的副作用就是腎毒性和肝毒性，如果用量過大可造成肝腎損害。應(yīng)對方案：①定期復(fù)查這兩種藥的血藥濃度，避免過低或過高。②要謹慎使用其它有肝、腎毒性的藥物③護肝治療，定期復(fù)查肝功能。五、高血壓 肝移植患者術(shù)后多有不同程度的血壓升高，尤其是術(shù)前有高血壓史者。 環(huán)孢素A和普樂可復(fù)均可引起體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓。OKT3所引起的細胞因子釋放綜合征，也可引起血壓升高。應(yīng)對方案：術(shù)后要經(jīng)常測量血壓，必要應(yīng)加以降壓藥物治療。六、消化道刺激 各種免疫抑制劑對消化道粘膜都有刺激作用，輕者可有惡心、嘔吐、食欲下降，重者可誘發(fā)和加重消化道潰瘍，甚至出血、穿孔。應(yīng)對方案：①有消化道潰瘍或出血史者，術(shù)前應(yīng)積極治療。②術(shù)后服用胃粘膜保護劑，如有劇烈腹痛，黑便表現(xiàn)，及時就診。七、高血脂 移植術(shù)后高脂血癥的發(fā)生率約為16%-18%，多種免疫抑制劑如：環(huán)孢素A、他克莫司、強的松等均可誘發(fā)。 高脂血癥不僅能使移植器官動脈硬化，管腔狹窄，影響其長期存活，而且能使患者全身動脈硬化，從而誘發(fā)心、腦血管等相關(guān)疾病。并不是所有的病人都會出現(xiàn)血糖增高，而是與個體的糖耐量、飲食控制、或藥物血濃度有關(guān)。應(yīng)對方案：病友要注意合理飲食，注意檢查血脂，必要時口服降脂藥物。因此，建議大家定期到門診進行檢查，及時在經(jīng)管醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。