高脂血癥是實(shí)體器官移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是誘發(fā)心血管疾病造成患者死亡的重要原因之一。心臟移植術(shù)后高脂血癥的發(fā)生率可高達(dá)93%，肝臟移植為66%，腎移植為60%，肺移植為52%。積極干預(yù)控制血脂異常，對(duì)于降低心血管事件發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間具有重要意義。1、病因移植術(shù)后高脂血癥是多種因素共同作用的結(jié)果，其中免疫抑制藥物的應(yīng)用是最重要的致病原因。環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素和西羅莫司都會(huì)增加膽固醇和甘油三酯水平。霉酚酸酯、硫唑嘌呤和他克莫司對(duì)于血脂的影響相對(duì)較小。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素顯著增加膽固醇和甘油三酯水平。激素增強(qiáng)胰島素抵抗，增加肝臟分泌極低密度脂蛋白。環(huán)孢素通過(guò)干擾膽汁酸合成抑制膽固醇降解，通過(guò)下調(diào)肝細(xì)胞低密度脂蛋白受體抑制對(duì)低密度脂蛋白的攝取。環(huán)孢素還可以刺激膽固醇合成，降低脂蛋白酶活性，減少極低密度脂蛋白和乳糜的清除。環(huán)孢素還可以通過(guò)損害膽汁磷脂分泌引起高膽固醇血癥。西羅莫司也具有增加膽固醇和甘油三酯水平的作用，但其作用機(jī)制尚不明確。2、診斷目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往認(rèn)為血漿總膽固醇濃度>5.17mmol/L(200mg/dl)可診斷為高膽固醇血癥，血漿甘油三酯濃度>2.3mmol/L(200mg/dl)可診斷為高甘油三酯血癥。目前建議在LDL-C濃度>130mg/dL時(shí)開(kāi)始藥物治療，以L(fǎng)DL-C濃度<100mg>500mg/dL應(yīng)開(kāi)始治療。如果未來(lái)發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很高應(yīng)該更早的開(kāi)始藥物治療和采取更嚴(yán)格的治療目標(biāo)。3、高脂血癥的危害高脂血癥對(duì)于患者和移植物存活都存在不利影響。升高的血脂水平，尤其是低密度脂蛋白膽固醇，顯著增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，高脂血癥患者動(dòng)脈粥樣硬化加重，導(dǎo)致器官灌注減少，造成器官功能惡化。高脂血癥可能還參與了移植物的慢性排斥反應(yīng)。研究顯示高膽固醇血癥加速與慢性排斥反應(yīng)相似的增殖性血管病變的發(fā)展，低密度脂蛋白能夠上調(diào)HLA-Ⅱ類(lèi)抗原的表達(dá)，對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞具有直接毒性作用，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞加速動(dòng)脈粥樣硬化。4、治療鑒于高脂血癥存在誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危害，器官移植患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血脂水平，并根據(jù)情況采取飲食調(diào)整、鍛煉、控制肥胖和糖尿病、服用降脂藥物、減量或停用糖皮質(zhì)激素等方式治療高脂血癥。（1）調(diào)整生活方式移植患者應(yīng)限制飽和脂肪和膽固醇的攝入，規(guī)律進(jìn)行鍛煉，戒煙，控制高血壓和糖尿病。應(yīng)用口服避孕藥物、抗抑郁藥物、抗痤瘡藥物、β受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿藥和抗感染藥物等可能影響血脂的藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。（2）調(diào)整免疫抑制方案由于免疫抑制藥物在移植術(shù)后高脂血癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，積極調(diào)整免疫抑制方案對(duì)于控制高脂血癥具有重要作用。糖皮質(zhì)激素是眾多免疫抑制方案中的重要組成部分，近年來(lái)早期停用激素和完全不用激素方案在臨床獲得了廣泛應(yīng)用，絕大多數(shù)研究都取得了與應(yīng)用激素方案類(lèi)似的預(yù)防排斥反應(yīng)效果，而高脂血癥的發(fā)生情況顯著由于包含激素方案。因此，在有條件的患者，積極選用無(wú)激素或早期停用激素方案是防治高脂血癥的良好選擇。鈣調(diào)蛋白抑制劑尤其是環(huán)孢素是目前大多數(shù)免疫抑制方案的主要藥物，隨著西羅莫司、霉酚酸酯等藥物的廣泛應(yīng)用，合并心血管事件高危因素的嚴(yán)重高脂血癥患者可以考慮換用無(wú)鈣調(diào)蛋白抑制劑方案控制高脂血癥，但是需要嚴(yán)格評(píng)估發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和降脂治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。（3）降低低密度脂蛋白膽固醇治療低密度脂蛋白膽固醇是降脂治療的首要目標(biāo)。對(duì)于存在心血管疾病、外周血管疾病、腦血管疾病和糖尿病的患者，血清低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)130mg/dL應(yīng)開(kāi)始藥物治療，治療目標(biāo)為低于100mg/dL。他汀類(lèi)藥物、膽固醇吸收抑制劑、膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂和煙酸等藥物均可有效降低低密度脂蛋白膽固醇。他汀類(lèi)藥物被推薦為移植患者高脂血癥的一線(xiàn)用藥，能夠降低膽固醇合成，引起細(xì)胞表達(dá)低密度脂蛋白受體增加，加速低密度脂蛋白膽固醇的清除。肝功能損傷和肌損害是這類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用。在用藥前應(yīng)檢測(cè)肌酸激酶和轉(zhuǎn)氨酶，用藥后或劑量調(diào)整后4-6周應(yīng)復(fù)查。轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限3倍，應(yīng)減量或停用他汀類(lèi)藥物；肌酸激酶超過(guò)正常上限10倍也要停藥。依澤替米貝是目前唯一一個(gè)膽固醇吸收抑制劑。單純應(yīng)用依澤替米貝大約可以使血清低密度脂蛋白膽固醇降低18%，聯(lián)合他汀類(lèi)藥物可以進(jìn)一步降低25%。依澤替米貝通常用于無(wú)法耐受他汀類(lèi)藥物的患者和單用他汀類(lèi)藥物降脂效果不好的患者。目前，尚未發(fā)現(xiàn)依澤替米貝的嚴(yán)重不良反應(yīng)，也資料證實(shí)其預(yù)防心血管事件的效果?？紒?lái)烯胺散、考來(lái)替泊和考來(lái)維綸是臨床常用的膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂。這類(lèi)藥物的好處是不可吸收，但是由于這些藥物需要服用很大劑量，目前在器官移植受者中已逐漸不再使用。另外，這類(lèi)藥物通過(guò)增加肝臟極低密度脂蛋白的合成增加甘油三酯水平，對(duì)于甘油三酯大于400mg/dL的患者，禁止應(yīng)用膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂。煙酸在使用劑量大于1000mg/d時(shí)能夠降低低密度脂蛋白膽固醇15-25%，降低甘油三酯20-50%，升高高密度脂蛋白膽固醇20-30%。煙酸的價(jià)格非常便宜，但是由于存在皮膚潮紅、瘙癢、感覺(jué)異常等副作用，其臨床應(yīng)用并不普遍。對(duì)于不能耐受他汀類(lèi)藥物的患者可以應(yīng)用煙酸治療。（4）降低甘油三酯治療高甘油三酯血癥在移植術(shù)后患者也很常見(jiàn)，尤其是合并糖尿病、體重顯著增加和肥胖患者。在大多數(shù)患者通過(guò)生活方式調(diào)整和控制血糖即能有效降低甘油三酯水平，但是對(duì)于甘油三酯顯著升高的患者需要給予藥物治療。開(kāi)始藥物治療的甘油三酯水平為大于500mg/dL。雖然煙酸能夠有效降低甘油三酯水平，但是考慮到起副作用，目前首選貝特類(lèi)藥物和omega-3脂肪酸治療。貝特類(lèi)藥物能夠降低甘油三酯水平20-50%，升高高密度脂蛋白膽固醇10-30%，并且大多數(shù)患者都能很好地耐受。吉非羅齊和非諾貝特是常用的貝特類(lèi)藥物。吉非羅齊在不改變低密度脂蛋白膽固醇水平的情況下，通過(guò)升高高密度脂蛋白膽固醇和降低甘油三酯即可降低心血管事件發(fā)生率。貝特類(lèi)藥物也會(huì)引起肌損害，特別是在與他汀類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別注意。另外，非諾貝特可以引起肌酐升高，因此僅在甘油三酯水平大于500mg/dL時(shí)才建議應(yīng)用貝特類(lèi)藥物，而且優(yōu)先推薦應(yīng)用吉非羅齊。Omega-3脂肪酸能夠降低甘油三酯，對(duì)于甘油三酯水平大于500mg/dL的患者，可以應(yīng)用omega-3脂肪酸作為高甘油三脂血癥的治療選擇。但是應(yīng)用omega-3脂肪酸存在惡心、脹氣、腹瀉等副作用，限制了其應(yīng)用。為了獲得顯著的降低甘油三酯的效果，需要給予大劑量的魚(yú)油。對(duì)于甘油三酯嚴(yán)重升高（大于1000mg/dL）的患者存在發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，短期增加魚(yú)油的攝入有助于迅速降低甘油三酯水平。

移植術(shù)后新發(fā)糖尿病是實(shí)體器官移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)移植物存活和患者生存均存在不良影響。雖然年齡、體重、種族、家族史、丙肝感染等因素都對(duì)移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的發(fā)生存在影響，但是包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)蛋白抑制劑和西羅莫司等在內(nèi)免疫抑制藥物才是最主要的致病原因。目前對(duì)于移植術(shù)后新發(fā)糖尿病的管理主要參照2型糖尿病的治療指南進(jìn)行。1、定義在二十世紀(jì)六十年代，Starzl醫(yī)生首次將糖尿病報(bào)道為腎移植術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在所有實(shí)體器官移植中，移植術(shù)后新發(fā)糖尿病都可以促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生，導(dǎo)致移植物衰竭和患者死亡。目前國(guó)際上采用“new-onset diatetes after transplantation（NODAT）”替代了“post-transplant diabetes mellitus（PTDM）”用于區(qū)別移植前存在的糖尿病。2、流行情況NODAT大多發(fā)生在移植術(shù)后早期，由于缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)NODAT的發(fā)病率存在一定困難。Montori等對(duì)19項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析顯示，移植術(shù)后1年的發(fā)病率范圍為2%到50%。目前絕大多數(shù)NODAT的資料來(lái)自腎移植受者，腎移植術(shù)后1年發(fā)病率為13%到24%，肝移植術(shù)后1年發(fā)病率為2.5%到38%，心臟移植術(shù)后1年發(fā)病率為13%左右，肺移植術(shù)后1年發(fā)病率為6%左右。隨著越來(lái)越多的高齡和肥胖患者成為移植受者，NODAT的發(fā)病率呈逐步升高趨勢(shì)。3、危險(xiǎn)因素NODAT屬于2型糖尿病，也是胰島素抵抗增加和胰島素生成減少的結(jié)果。除了2型糖尿病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以外，NODAT主要受到移植類(lèi)型以及免疫抑制藥物的影響。可能的危險(xiǎn)因素包括：種族，肥胖，年齡，糖尿病家族史，移植前糖耐量減低，常染色體顯性遺傳多囊腎，遺傳因素，巨細(xì)胞病毒和丙肝病毒感染，免疫抑制藥物，移植后體重增加等。與普通人群相似，年齡增長(zhǎng)會(huì)增加NODAT的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，大于45歲的患者NODAT的發(fā)病率顯著高于小于45歲的患者。種族差異也會(huì)影響NODAT的發(fā)病率，非洲裔美國(guó)人和拉丁裔患者中NODAT的發(fā)生率顯著高于白種人和亞洲人群。與2型糖尿病一樣，肥胖患者容易發(fā)生NODAT。移植術(shù)后早期糖皮質(zhì)激素的使用和食欲增加都會(huì)引起體重增加，這將加重胰島素抵抗，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示常染色體顯性遺傳多囊腎病患者易于發(fā)生NODAT，但是具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確。遺傳因素也參與了NODAT的發(fā)生，已有多個(gè)研究證實(shí)2型糖尿病的易感基因與NODAT的發(fā)病相關(guān)。在腎移植和肝移植患者中，巨細(xì)胞病毒感染和丙型肝炎患者NODAT發(fā)生率顯著高于非感染患者，發(fā)病原因可能為病毒影響胰島細(xì)胞功能所致。大多數(shù)免疫抑制藥物對(duì)于糖代謝具有顯著影響，是引起NODAT的主要原因。糖耐量異常是眾所周知的糖皮質(zhì)激素的副作用之一。糖皮質(zhì)激素在增加糖異生的同時(shí)誘導(dǎo)胰島素抵抗，從而誘發(fā)糖尿病。其致病作用與用藥劑量直接相關(guān)。近年來(lái)隨著器官移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素用量的減少，NODAT的發(fā)病率已經(jīng)有了顯著降低。一些研究證實(shí)通過(guò)減少糖皮質(zhì)激素用量可以改善糖耐量異常狀態(tài)甚至治愈糖尿病，但是這些患者由于存在發(fā)生糖尿病的遺傳素質(zhì)，日后可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病復(fù)發(fā)。最新的研究顯示，使用和未使用糖皮質(zhì)激素的患者NODAT的發(fā)生率無(wú)顯著差異。因此，停止長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是否能夠改善糖代謝仍存在爭(zhēng)議。今后的研究在減少糖皮質(zhì)激素用量降低糖尿病發(fā)生的同時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以免因發(fā)生排斥反應(yīng)而不得不給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療。鈣調(diào)蛋白抑制劑的致糖尿病作用的直接證據(jù)來(lái)自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用環(huán)孢素可以造成胰腺胰島素含量和b細(xì)胞數(shù)量減少，還能在犬體內(nèi)造成胰島細(xì)胞毒性，影響體外培養(yǎng)的人胰島細(xì)胞釋放胰島素。此外，環(huán)孢素還能誘導(dǎo)胰島素抵抗的發(fā)生。在動(dòng)物模型中，他克莫司可以減少胰腺b細(xì)胞胰島素的分泌；在人體內(nèi)，他克莫司也可以誘導(dǎo)胰島素抵抗。與環(huán)孢素相比，他克莫司在腎移植、肝移植和心臟移植術(shù)后具有更強(qiáng)的致糖尿病作用。低鎂血癥是移植術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題，而且低鎂血癥的發(fā)生與鈣調(diào)蛋白抑制劑的使用密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，低鎂血癥會(huì)降低胰島的敏感性，而增加鎂攝入能夠降低糖耐量減低的風(fēng)險(xiǎn)。因此鈣調(diào)蛋白抑制劑的致糖尿病效應(yīng)至少在一定程度上與低鎂血癥有關(guān)，增加鎂的攝入有望成為NODAT的預(yù)防手段。雖然關(guān)于西羅莫司的研究較少，但已有文獻(xiàn)證實(shí)應(yīng)用西羅莫司會(huì)增加NODAT的發(fā)生率。西羅莫司能夠損害胰島素對(duì)肝糖原合成的調(diào)控，通過(guò)甘油三酯的異位蓄積或是對(duì)b細(xì)胞的直接毒性作用造成胰島素抵抗，誘發(fā)NODAT。巴利昔單抗為IL-2受體的抗體，主要用于器官移植的誘導(dǎo)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用巴利昔單抗誘導(dǎo)治療的腎移植受者NODAT的發(fā)生率顯著升高，但是其發(fā)病機(jī)制尚不明確。4、診斷目前絕大多數(shù)專(zhuān)家建議參照美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷NODAT。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：對(duì)于術(shù)前不存在糖尿病的患者，在器官移植術(shù)后出現(xiàn)糖尿病癥狀者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，可以診斷NODAT；對(duì)于無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查?？崭寡墙橛?.1和6.9mmol/L定義為空腹血糖受損，餐后或口服糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖介于7.8和11.1mmol/L定義為糖耐量異常?？崭寡鞘軗p和糖耐量異常都是進(jìn)展為臨床糖尿病的預(yù)示因素，也是出現(xiàn)大血管和微血管病變的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)人們?cè)絹?lái)越傾向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。糖化血紅蛋白（HbA1c）較OGTT試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響。2010年ADA指南已將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)于器官移植受者，也可以用HbA1c篩查和監(jiān)測(cè)NODAT。但是，鑒于HbA1c檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，中國(guó)人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國(guó)際上一致尚待研究證實(shí)，暫不建議應(yīng)用。密切隨訪(fǎng)對(duì)于早期診斷NODAT具有重要意義，在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)每周隨訪(fǎng)一次，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，隨后可以每年隨訪(fǎng)一次。隨訪(fǎng)內(nèi)容以詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和空腹血糖檢測(cè)為主，必要時(shí)進(jìn)行糖耐量檢測(cè)和HbA1c測(cè)定。5、治療對(duì)于NODAT的治療包括移植前識(shí)別高危患者、移植后規(guī)律篩查、合理選擇免疫治療方案以及治療糖尿病。治療目標(biāo)是預(yù)防高血糖引起的癥狀和糖尿病的血管并發(fā)癥。自我監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制、合理使用降糖藥和胰島素是治療NODAT的基本措施。鑒于肥胖和服用免疫抑制藥物是NODAT的主要致病因素，一旦診斷NODAT、糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p，即應(yīng)合理控制飲食、減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)量，以便控制血糖。同時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估免疫抑制方案?？晒┻x擇的免疫抑制治療方案如下：降低他克莫司、環(huán)孢素A或糖皮質(zhì)激素劑量停用他克莫司、環(huán)孢素A或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用環(huán)孢素A、霉酚酸酯或硫唑嘌呤替代他克莫司應(yīng)用霉酚酸酯或硫唑嘌呤替代環(huán)孢素A（1）口服降糖藥物推薦應(yīng)用口服降糖藥物作為NODAT的一線(xiàn)用藥，但是在選擇藥物時(shí)，需要考慮降糖藥物對(duì)免疫抑制藥物、腎小球?yàn)V過(guò)率以及移植相關(guān)骨質(zhì)疏松的影響。對(duì)于腎功能受損的移植患者，應(yīng)慎重使用二甲雙胍。雖然腎功能異常患者使用二甲雙胍存在發(fā)生乳酸酸中毒的可能，但是應(yīng)用二甲雙胍治療有益于防治糖尿病的大血管并發(fā)癥，因此，對(duì)于能夠規(guī)律隨訪(fǎng)的肌酐清除率大于45mL/min的患者，仍可以應(yīng)用二甲雙胍。在腎功能受損的患者，使用磺脲類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)首選格列吡嗪、格列美脲和格列齊特，次選格列苯脲和一代磺脲類(lèi)藥物。那格列奈和瑞格列奈等氯茴苯酸類(lèi)藥物可以用于腎衰和肝衰患者，并且不引起不良的藥物相互作用。但是環(huán)孢素會(huì)升高瑞格列奈的藥物濃度，增強(qiáng)降血糖作用，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。阿卡波糖等a-葡萄糖苷酶抑制劑既能抑制碳水化合物吸收，又能降低餐后血糖，但是其降糖作用比較弱，低血糖風(fēng)險(xiǎn)和藥物相互作用較輕。噻唑烷二酮類(lèi)藥物為過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體激動(dòng)劑，能夠促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖，抑制肝糖合成。目前尚未發(fā)現(xiàn)鈣調(diào)蛋白抑制劑與羅格列酮或吡格列酮存在相互作用。但是這類(lèi)藥物容易引發(fā)水腫，因此不適于左室射血功能減低者。而且噻唑烷二酮類(lèi)藥物可引起骨密度降低，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此，移植患者應(yīng)慎重使用此類(lèi)藥物。艾塞那肽是胰高血糖素樣肽1類(lèi)似物，皮下注射給藥，被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于口服藥物無(wú)法控制的2型糖尿病患者，但尚未在移植受者中進(jìn)行研究。二肽基肽酶-4抑制劑也可用于治療糖尿病，但是同樣在移植受者尚無(wú)用藥經(jīng)驗(yàn)。在移植術(shù)后患者，應(yīng)積極控制高血壓和血脂異常等心血管疾病的高危因素。但是，僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究在移植受者中觀(guān)察了減低心血管疾病治療策略的安全性和有效性，并且尚不明確內(nèi)科醫(yī)師是否會(huì)將普通人群的治療指南用于移植受者。雖然在移植受者中，服用阿司匹林的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)尚不充分，但是由于移植術(shù)后新發(fā)糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)給予阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。（2）胰島素許多患者最終需要應(yīng)用胰島素治療。即使每日早晨給予小劑量糖皮質(zhì)激素，也會(huì)出現(xiàn)傍晚前后血糖升高。早晨給予中效胰島素尤其適用于傍晚前后血糖升高的患者。如果單純給予中效胰島素?zé)o法控制餐后血糖，應(yīng)加用短效胰島素。如果空腹血糖升高，應(yīng)于晚間給予中效胰島素。6、預(yù)后在普通人群，糖尿病與心血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)，是高血糖、血脂異常、高血壓和胰島素抵抗等多種因素?fù)p害血管的結(jié)果。在移植患者中，移植術(shù)后新發(fā)糖尿病作為一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，尚未被普遍接受，評(píng)估移植物和患者生存情況的臨床研究結(jié)果也還存在分歧。NODAT嚴(yán)重影響腎移植患者的生存時(shí)間。研究顯示腎移植術(shù)后未發(fā)生NODAT的患者10年生存率為75%，發(fā)生NODAT者的10年生存率為49%，胰島素依賴(lài)的NODAT患者的10年生存率為39%?；颊咚劳龅闹饕蚴切难芗膊?，其次是感染和惡性腫瘤。但是由于從發(fā)生NODAT至出現(xiàn)心血管并發(fā)癥存在一定的時(shí)間間隔，在術(shù)后8年內(nèi)，NODAT并不增加患者的死亡率。NODAT對(duì)腎臟移植物也具有不良影響，顯著增加移植物衰竭發(fā)生率。在肝移植患者中，有關(guān)NODAT與患者生存率的相關(guān)研究較少，研究結(jié)果也還存在爭(zhēng)議。Baid等的研究顯示NODAT患者的總體死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，John等的研究顯示NODAT患者的心血管或神經(jīng)疾病、感染性疾病以及急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率增加，但是5年死亡率沒(méi)有差異。NODAT能夠增加丙肝患者移植后纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，如果供者年齡大于55歲會(huì)進(jìn)一步增加纖維化的發(fā)生幾率。肺移植和心臟移植患者NODAT的資料更為罕見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道肺移植術(shù)后發(fā)生NODAT者5年死亡率增加27%，心臟移植受者發(fā)生NODAT后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率增加，但對(duì)長(zhǎng)期存活無(wú)明顯影響。

隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的不斷成熟以及麻醉經(jīng)驗(yàn)的豐富，兒童肝移植受者的術(shù)后管理逐漸簡(jiǎn)單化，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間在不斷縮短、早期出院率提高。如同所有的大手術(shù)，術(shù)前即開(kāi)始合理的管理可以為術(shù)后早期恢復(fù)打下基礎(chǔ)。術(shù)前如果能把肝功能不全的各個(gè)并發(fā)癥都處理好，包括降低門(mén)靜脈高壓，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，控制繼發(fā)感染，糾正代謝紊亂后能明顯降低術(shù)后手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率?；铙w肝移植手術(shù)正在廣泛開(kāi)展，這一技術(shù)使得醫(yī)生可以選擇的合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，為能更好的改善術(shù)前患者狀況贏(yíng)得了時(shí)間。對(duì)患者術(shù)前的治療難點(diǎn)往往預(yù)示著術(shù)中的特殊需要以及術(shù)后結(jié)局的好壞?？梢?jiàn)，對(duì)接受肝移植的兒童的治療與護(hù)理需要內(nèi)科醫(yī)生與外科醫(yī)生的共同協(xié)作。這種內(nèi)外科相輔相成的工作模式能提供不同的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技術(shù)，為患兒的最佳恢復(fù)成為可能。一、 術(shù)前影響移植后患者管理的各種因素1． 慢性膽汁郁積性肝病所與肝移植受者情況都是不盡相同的。大部分兒童肝移植者肝功能不全的病因都是慢性膽汁郁積性疾病。膽汁性肝移硬化的患兒通常對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特別的要求，這類(lèi)患兒對(duì)脂肪幾乎完全不能吸收，熱量攝入往往不足。另外，肝硬化患兒接受肝移植時(shí)可能會(huì)伴有嚴(yán)重的合成功能障礙和脾功能亢進(jìn)，而相應(yīng)的凝血功能缺陷以及血小板減低癥會(huì)增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)門(mén)脈高壓進(jìn)展為晚期后肝功能失代償，臨床出現(xiàn)難以控制的腹水、相對(duì)低氧血癥、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、或新發(fā)生的胃腸道出血。這時(shí)候再行肝移植術(shù)的話(huà)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及難度也會(huì)加大。此外，這一類(lèi)的患兒本身的自身免疫功能潛在受到抑制，因此術(shù)后感染的機(jī)會(huì)也會(huì)相應(yīng)增加。除了這些普遍存在于慢性膽汁郁積性肝硬化的問(wèn)題外，他們還會(huì)有特異性的隱性的功能失調(diào)，這就要求術(shù)后的處理應(yīng)當(dāng)因人而異特殊問(wèn)題特殊對(duì)待。例如，膽道閉鎖的患兒通常都會(huì)有腹部手術(shù)史，這樣便增加了術(shù)中出血與難以預(yù)料的腸道損傷。另外，膽道閉鎖的患兒也有可能會(huì)合并其他部位的畸形，如先天性心臟病或胃腸轉(zhuǎn)位不良。一些癥狀性膽汁郁積于肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。晚期家族性肝內(nèi)膽汁郁積癥的患兒，小腸功能往往有缺陷，術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，因此而增加營(yíng)養(yǎng)支持與口服藥治療的難度。同樣，原發(fā)性硬化性膽管炎的患者可能會(huì)存在隱性的腸道疾病、感染性疾病和止痛藥物依賴(lài)。上述各種情況都需要移植術(shù)后給予特殊處理。再有就是長(zhǎng)期依賴(lài)腸外營(yíng)養(yǎng)的慢性膽汁郁積癥患者，可能會(huì)伴隨潛在的肺部疾患以及臨界性胃腸吸收功能障礙。由此可見(jiàn)，只有充分了解患者術(shù)前全身狀況以及疾病情況才能使術(shù)后的管理達(dá)到理想的效果。2． 暴發(fā)性肝衰兒科疾病中另外一種需要進(jìn)行肝移植的就是急性肝功能衰竭。肝衰的病程因人而異，通常會(huì)伴隨其他重要臟器的損傷。這一異質(zhì)性患病群體，其中每個(gè)人多器官功能失調(diào)的具體表現(xiàn)都不相同，因此術(shù)后管理的要求也頗具特異性。急性肝衰患者易發(fā)生嚴(yán)重的肝性腦病和威脅生命的腦水腫。而合理處理液體出入量，糾正電解質(zhì)、血壓和腦灌注壓的異常，使病人不管手術(shù)與否都能生存下來(lái)。為這類(lèi)患者放置測(cè)定顱壓的裝置是有必要的，因?yàn)橥ㄟ^(guò)測(cè)定顱壓變化可及時(shí)作出處理，改善預(yù)后，但是本操作增加感染和出血。遺憾的是顱壓過(guò)高往往在成功的肝移植術(shù)后仍不能很快恢復(fù)正常，一般要持續(xù)到第二到第三天。病人大多存在嚴(yán)重的凝血功能異常，手術(shù)大出血的危險(xiǎn)也很大。再有，這類(lèi)病人發(fā)生敗血癥的幾率也較高，因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)警惕感染的跡象，并經(jīng)驗(yàn)性的應(yīng)用抗生素，改善預(yù)后。3． 代謝性肝病第三類(lèi)需要肝移植解決的兒科疾病為代謝性肝病，包括尿素循環(huán)缺陷、糖原累積癥、新生兒血色沉著病、酪氨酸血癥、Crigler-Najjar Ⅰ型，α1-抗胰蛋白酶缺乏以及Wilson`s病。這類(lèi)人群在肝移植前有特殊藥物使用史和飲食限制的經(jīng)過(guò)，術(shù)后要根據(jù)具體情況作出相應(yīng)調(diào)整。這類(lèi)疾病中，部分需要在嬰兒期行緊急肝移植術(shù)，如果病情進(jìn)展，技術(shù)上并發(fā)癥會(huì)增多，而對(duì)這方面病生理學(xué)知識(shí)的欠缺會(huì)增加術(shù)后治療的難度。一般患有代謝性疾病的患兒還會(huì)合并相關(guān)其他臟器的損傷，如腦和肺臟，這就會(huì)影響術(shù)后患者對(duì)藥物治療的耐受以及其他治療的效果。這類(lèi)疾病一般都不會(huì)合并門(mén)脈高壓癥，但是有些病例發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生肝細(xì)胞癌。再次肝移植最后要介紹的就是兒童再次肝移植。再次肝移植要比第一次肝移植困難許多，因此要求再次肝移植后的治療都應(yīng)經(jīng)過(guò)仔細(xì)的考慮與有區(qū)別的對(duì)待。需要行二次肝移植的患者圍手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，出血、難以估計(jì)的腸道損傷、傷口愈合不良以及嚴(yán)重的急性細(xì)胞排斥反應(yīng)。這些患者由于術(shù)前長(zhǎng)期藥物治療，腎功能多少受到影響，這也增加了術(shù)后處理的難度。這類(lèi)病人術(shù)后結(jié)局受以下幾方面的影響，如肝功能不全的程度，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否出現(xiàn)膽道損傷。其抗排斥藥物的使用力度要強(qiáng)于第一次移植術(shù)后。另外，要注意CMV術(shù)后感染與淋巴細(xì)胞增生性疾病。二、影響肝移植治療的手術(shù)因素麻醉醫(yī)師有必要將肝移植手術(shù)當(dāng)中患者情況告訴ICU醫(yī)師和肝病研究組。盡管外科醫(yī)師能很詳盡的管理患者術(shù)后各個(gè)方面，但是最后還是能有一個(gè)多學(xué)科并且完整的術(shù)后管理體系，因?yàn)橥饪漆t(yī)師免不了要進(jìn)行其他手術(shù)，而且當(dāng)一臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，他們也需要一定的放松。應(yīng)由麻醉醫(yī)師告知ICU醫(yī)師術(shù)中失血量、輸血量、每小時(shí)尿量、所用藥物、術(shù)中生命體征、化驗(yàn)結(jié)果、冷缺血時(shí)間和熱缺血時(shí)間、血管通路、監(jiān)測(cè)模式等。而手術(shù)醫(yī)師應(yīng)告知的是移植物類(lèi)型、供肝特點(diǎn)、再貫注時(shí)移植物的顏色和紋理，以及膽道和血管吻合的細(xì)節(jié)、有無(wú)腸道損傷、或腸內(nèi)容物的溢出，氣管插管的大小和位置，引流管的類(lèi)型和數(shù)目，切口關(guān)閉類(lèi)型。當(dāng)ICU醫(yī)師獲得患者術(shù)中詳細(xì)信息后，有利于他們預(yù)測(cè)受管理的注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。移植物的類(lèi)型對(duì)數(shù)后管理又很重要的指導(dǎo)作用。由于缺乏體積小的適合兒童的肝臟供體，移植物科醫(yī)師不得不尋求其他解決途徑，如劈肝或活體肝移植，取部分肝臟移植到兒童體內(nèi)。許多移植中心都已部分肝葉作為兒童肝移植的供肝來(lái)源。而部分肝臟的移植手術(shù)難道本身就很大，首先血管和膽道的吻合要更為困難，術(shù)后易出現(xiàn)血流異?；蚰懼饴兜膯?wèn)題。此外，由于存在一個(gè)肝臟切面，所以術(shù)后膽漏與感染的危險(xiǎn)加大。手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)?zāi)茉诤艽蟪潭壬嫌绊懯中g(shù)的結(jié)局。一般來(lái)說(shuō)，只有經(jīng)驗(yàn)非常豐富技術(shù)成熟的移植中心才允許做部分肝臟移植術(shù)。三、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的開(kāi)始病人術(shù)后治療是延續(xù)于手術(shù)人員將術(shù)中情況提供給ICU醫(yī)師和肝臟病醫(yī)師后的。我們推崇術(shù)后常規(guī)的治療原則和診治程序。病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的第一步處理就是接通各監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的連線(xiàn)和液體入路，連接機(jī)械通氣。然后迅速評(píng)估患者狀態(tài)，判斷患者的通氣量是否充足，血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，血管通路情況和監(jiān)測(cè)的模式。病人液體平衡的評(píng)估應(yīng)從生命體征、中心經(jīng)脈壓監(jiān)測(cè)、毛細(xì)血管再充盈情況，以及術(shù)前與術(shù)后體重的差異。然后根據(jù)血液學(xué)和代謝方面化驗(yàn)結(jié)果判定是否需要調(diào)節(jié)電解質(zhì)和液體平衡，是否需要補(bǔ)充血制品，氧合與通氣是否滿(mǎn)意，是否存在酸堿失衡，了解肝功能。另外還需通過(guò)胸腹平片判斷管路、引流和氣管插管的位置。術(shù)后12小時(shí)內(nèi)行腹部超聲多普勒檢查，了解血管是否通暢以及腹部積液的量。當(dāng)然，有的移植中心主張應(yīng)當(dāng)更頻繁的進(jìn)行超聲檢查。四、術(shù)后治療原則移植小組通常遵循標(biāo)準(zhǔn)化的以體重圍基礎(chǔ)的藥物劑量方案，以減少用藥失誤或者遺漏的藥物治療。經(jīng)典的術(shù)后方案如下（表59－1）1． 靜脈補(bǔ)液以維持足夠的血管內(nèi)容量，保證移植物和其他臟器能獲得充足的灌流。緩沖液如乳酸林格式氏液，可以按經(jīng)計(jì)算得到速度的1.5~2倍的速度進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴。隨時(shí)根據(jù)cvp變化（維持在4～10）、每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。根據(jù)早期化驗(yàn)結(jié)果技術(shù)調(diào)整酸堿失衡和血清電解質(zhì)異常，應(yīng)當(dāng)特別注意的是高鉀血癥與代謝性酸中毒，這些是早期移植物血管容量反應(yīng)血管內(nèi)容量或代謝功能障礙的2個(gè)線(xiàn)索。對(duì)有可能出現(xiàn)腦水腫的患者，補(bǔ)液應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，要顧忌血管內(nèi)容量以及顱壓升高的矛盾。當(dāng)腔靜脈交叉夾閉后，可以利用利尿劑如速尿和腎劑量的多巴胺激活腎功能，肝硬化的病人對(duì)鈉的吸收力很強(qiáng)，因此移植術(shù)后會(huì)較多的保留體內(nèi)水分，這種情況下加用利尿劑是可以的。表1 術(shù)后治療原則靜脈補(bǔ)液乳酸林格氏液以按體重算得的維持速度的1.5~2倍進(jìn)行滴注抑制胃酸分泌靜脈用組氨受體拮抗劑后改為口服質(zhì)子泵抑制劑抗生素的使用針對(duì)腸道菌屬、腸球菌、葡萄球菌、預(yù)防CMV感染靜點(diǎn)更昔洛韋7天后改為大劑量阿昔洛韋預(yù)防真菌制霉菌素預(yù)防血栓形成阿司匹林免疫抑制劑激素抗代謝藥物硫唑嘌呤、驍奚鈣調(diào)磷酸酶抑制劑環(huán)孢素、他克莫司IL-2受體拮抗劑單克隆抗體賽呢哌、舒萊抗淋巴細(xì)胞球蛋白抗胸腺細(xì)胞球蛋白、OKT3雷帕霉素術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜芬太尼或嗎啡，短效抗焦慮藥實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)參數(shù)機(jī)械通氣的脫機(jī)指征腎劑量多巴胺和利尿劑2． 應(yīng)用腸道吸收的質(zhì)子泵抑制劑可以抑制Ⅳ組氨受體，因而達(dá)到抑制胃酸的目的，可降低胃粘膜潰瘍和胃腸出血的發(fā)生。如果使用驍奚抗排斥時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑減輕該藥物帶來(lái)的腸道損傷。3． 圍手術(shù)期使用能覆蓋G＋球菌和G—桿菌的抗生素，特別要涵蓋抗葡萄球菌屬以及腸球菌屬。如果患者術(shù)前有關(guān)細(xì)菌感染、傷口延遲愈合或術(shù)中腸道損傷并有腸內(nèi)容物外溢的情況，抗生素的使用時(shí)間應(yīng)當(dāng)盡量延長(zhǎng)。這些患者容易發(fā)生耐藥菌株引起的感染。預(yù)防性的抗生素治療僅限于阻止耐藥菌株如MRSA 或耐萬(wàn)古霉素腸球菌的出現(xiàn)時(shí)。同時(shí)也要針對(duì)機(jī)會(huì)感染進(jìn)行預(yù)防性用藥。為了防止患者術(shù)后出現(xiàn)CMV感染，術(shù)后前7天我們常規(guī)給予移植受者靜脈用更昔洛韋，稅后或者口服更昔洛韋活政口服大劑量阿昔洛維直到術(shù)后3個(gè)月為止。術(shù)后CMV感染人群也包括術(shù)前已有CMV或者供體CMV表達(dá)陽(yáng)性的患者。術(shù)后移植物或腸道發(fā)生CMV感染的高峰期是術(shù)后6周左右。另外，移植術(shù)后也要警惕卡什肺囊蟲(chóng)的感染。移植后第一年，患者每周3次服用SMZ－CO能有效的預(yù)防卡什肺囊蟲(chóng)的感染。對(duì)于真菌感染的預(yù)防，要求在應(yīng)用激素時(shí)聯(lián)合使用制霉菌素能達(dá)到預(yù)防效果。術(shù)前長(zhǎng)期使用抗生素者，爆發(fā)性肝衰者、膽漏患者、侵襲性真菌感染者長(zhǎng)期應(yīng)用氟康唑時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)鈣調(diào)磷酸酶藥物的血藥濃度。4． 術(shù)后第一月應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血管內(nèi)血栓形成，盡管這一措施并沒(méi)有被具體研究過(guò)。許多中心并不接受這一觀(guān)點(diǎn)，包括預(yù)防性應(yīng)用肝素、右旋糖酐以及前列環(huán)素。5． 應(yīng)用免疫抑制藥預(yù)防急性細(xì)胞排斥反應(yīng)。大多數(shù)移植中心三種藥物聯(lián)合應(yīng)用的原則，激素、抗代謝藥物（硫唑嘌呤或驍奚），鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢霉素或他克莫司）。有的中心則推崇免激素抗排斥方案，從白介素－Ⅱ單克隆抗體受體拮抗劑（賽尼哌或舒萊）、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（抗胸腺細(xì)胞球蛋白或莫羅單抗－CD3）中選擇一種，在于常規(guī)抗排斥藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于腎功能不全的患者，應(yīng)適當(dāng)后延鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的使用，而在此期間，可使用球蛋白介導(dǎo)的免疫抑制劑，當(dāng)腎功能好轉(zhuǎn)再改為常規(guī)免疫抑制劑。雷帕霉素也可用于腎功能不全的患者，但是該藥與感動(dòng)那血栓形成有關(guān)，并延緩傷口愈合，因此術(shù)后早期應(yīng)用該藥的報(bào)道很少。由于鈣調(diào)磷酸酶固有的神經(jīng)毒性，我們中心在移植術(shù)后患者神經(jīng)癥狀改善后才使用這一類(lèi)的藥物。該藥神經(jīng)毒性的特征是腦灰質(zhì)和腦白質(zhì)脫髓鞘引起的癲癇，如果患者存在低鎂血癥則政治會(huì)加重。6． 盡管少數(shù)病人在手術(shù)室就能拔除氣管插管，但大多數(shù)病人在術(shù)后當(dāng)日還需要呼吸機(jī)輔助通氣。如果患者術(shù)前沒(méi)有肺部疾病，移植物功能良好的話(huà)，一般在術(shù)后第一日患者清醒后拔除氣管插管。如果移植物功能恢復(fù)延遲，機(jī)械通氣就必須維持導(dǎo)移植物功能改善以及精神正常后。術(shù)前既存在肺部疾患或用過(guò)鎮(zhèn)靜藥物或有過(guò)機(jī)械通氣支持，術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者對(duì)插管耐受程度而拔除插管。影響拔管的主要因素為氣管插管位置不良，肺不張，暫時(shí)性膈肌運(yùn)動(dòng)不良、右側(cè)反應(yīng)性胸腔積液、液體負(fù)荷過(guò)重以及過(guò)度鎮(zhèn)靜。7． 應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物如芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛是兒童肝移植術(shù)后用藥的重要一項(xiàng)。多數(shù)情況下，早期停用鎮(zhèn)靜藥物早期拔管的可能性就很大。一般來(lái)講，術(shù)后前3～4天多需要麻醉性的鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，之后便可以改為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)當(dāng)注意，延長(zhǎng)麻醉藥物的應(yīng)用，會(huì)延緩胃腸功能的恢復(fù)，也會(huì)增加無(wú)效通氣，所以應(yīng)避免應(yīng)用麻醉藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。8． 對(duì)移植物功能的變化、代謝平衡和通氣支持是否充足的評(píng)價(jià)，需要借助于實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查的指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。五、術(shù)后對(duì)移植物功能的觀(guān)察指標(biāo)病人術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)移植物功能。移植物功能最早的一個(gè)觀(guān)察點(diǎn)就是術(shù)中對(duì)供體進(jìn)行再貫注時(shí)，供體外觀(guān)和穩(wěn)定性的變化。另外膽汁產(chǎn)量也是術(shù)中衡量移植物功能的一個(gè)重要指標(biāo)。此外，患者應(yīng)用利尿劑后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，酸堿平衡的穩(wěn)定性，神經(jīng)癥狀的恢復(fù)也可以從一定程度上反映移植物的功能。如果病人處于昏迷狀態(tài)，那么監(jiān)測(cè)顱壓是非常有必要的。術(shù)后24～48小時(shí)，患者凝血功能很差，而不輸血漿患者的凝血功能能逐漸恢復(fù)是比較理想的結(jié)果。盡管慢性膽汁淤積性疾病在術(shù)后常需要加用維生素K，但是如果沒(méi)有出血跡象，；一般無(wú)需特殊處理凝血異常。血清膽紅素水平在術(shù)后早期不能作為肝功能變化的有效指示，因?yàn)樾g(shù)中有可能大量補(bǔ)液使得血液稀釋?zhuān)媚懠t素水平會(huì)低于實(shí)際水平，但是術(shù)后膽紅素水平會(huì)上漲，這種上漲的膽紅素并不意味著移植物功能的不良。血清膽紅素水平突然增高可能提示移植物充血、膽漏、敗血癥、藥物毒性、溶血、腹腔內(nèi)出血或是由于再貫注損傷引起的small for size綜合征。原發(fā)性移植物無(wú)功能的發(fā)生率近年來(lái)不斷減低。這些病例一般通過(guò)詢(xún)問(wèn)手術(shù)人員，會(huì)得知，肝臟再貫注是顏色很差，質(zhì)地偏硬。移植物失功能的表現(xiàn)可以是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、少尿、酸中毒、持續(xù)存在的凝血功能異常、以及遲遲不能恢復(fù)的神經(jīng)功能。如果供體是重度脂肪肝、年齡偏大、缺血時(shí)間延長(zhǎng)，移植物失功能的機(jī)會(huì)就會(huì)增加。因此這樣的供體很少應(yīng)用于兒童。損傷或者缺血的肝臟會(huì)釋放轉(zhuǎn)氨酶，如果化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝酶升高，則有必要行肝臟影像學(xué)檢查，以排除是否存在急性肝動(dòng)脈血栓形成，這是可以糾正的。對(duì)于這種情況，我們現(xiàn)在主張行血管造影溶栓治療，或者放置支架管，而無(wú)需開(kāi)腹手術(shù)。影像指導(dǎo)下的治療措施對(duì)于修復(fù)栓塞的肝動(dòng)脈是一種較準(zhǔn)確的方法，因?yàn)榻^大多數(shù)早期血栓是由內(nèi)膜下瓣膜引起而不是由血管吻合異常造成的。如果是血管吻合異常造成了移植物失功能，則應(yīng)考慮盡快行再次肝移植術(shù)。六、血流動(dòng)力學(xué)指征術(shù)后監(jiān)測(cè)移植受者血流動(dòng)力學(xué)的方法有很多種，包括動(dòng)脈內(nèi)放置導(dǎo)管監(jiān)測(cè)生命體征、監(jiān)測(cè)CVP、監(jiān)測(cè)尿量、監(jiān)測(cè)皮膚灌流和酸堿平衡。很少將肺動(dòng)脈導(dǎo)管用于兒童身上。術(shù)后高血壓很可能是血容量的變化、藥物的副作用和不良感覺(jué)引起的。術(shù)前肝硬化的生理改變不容易與敗血癥相區(qū)分，前者的主要表現(xiàn)是全身血管阻力降低，脈壓差增大，相對(duì)性低血壓和超常心輸出量。無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩也是術(shù)后一個(gè)常見(jiàn)的情況，其影響因素包括血管內(nèi)容量過(guò)多，術(shù)前血管張力正?；g(shù)迷走神經(jīng)刺激或損傷，藥物影響。靜脈通路位置影響以及機(jī)械通氣的影響。一般來(lái)說(shuō)是不需要特殊干預(yù)的，這就要求，圍手術(shù)期選擇抗高血壓藥物應(yīng)當(dāng)避免使用降低心率的藥物。七、手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的指征手術(shù)并發(fā)癥通常在手術(shù)后早期當(dāng)患者仍未轉(zhuǎn)出ICU時(shí)即可被發(fā)現(xiàn)。早期術(shù)后出血需要行開(kāi)腹探查手術(shù)的情況已不多見(jiàn)，但如果持續(xù)失血?jiǎng)t應(yīng)考慮手術(shù)止血。術(shù)后出血原因：彌漫性凝血功能異常，或者局部血管出血。與其他非移植手術(shù)后出血處理原則一樣，首先補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正凝血功能異常，當(dāng)出血嚴(yán)重而不能止血時(shí)才考慮行開(kāi)腹探查止血。嚴(yán)重膽漏可以通過(guò)腹腔因流物引流出膽汁而辨認(rèn)發(fā)現(xiàn)。由于膽漏可以自行修復(fù)，因此不建議已經(jīng)發(fā)現(xiàn)就立即手術(shù)解決。一旦懷疑膽漏，應(yīng)當(dāng)在腹部超聲檢查下了解腹腔內(nèi)有無(wú)大量積液。如果懷疑腸穿孔，則有必要立即行開(kāi)腹探查術(shù)。吻合口處膽漏出現(xiàn)癥狀要晚，因?yàn)槲呛峡谔幩[可能抑制膽汁漏出，而掩蓋臨床癥狀。另外，腸穿孔也會(huì)因?yàn)樾g(shù)后早期應(yīng)用激素或者是麻醉藥物的作用而掩蓋。引流出乳糜樣腹水代表暫時(shí)性的淋巴管破裂，但是這同樣也是腸穿孔的一個(gè)表現(xiàn)。早期對(duì)腹水進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)、分析其膽紅素、淀粉酶和甘油三酯水平有助于確定腹水性質(zhì)和來(lái)源，因而能知道內(nèi)科性或是外科性的治療。恰當(dāng)?shù)囊鞲顾徒?jīng)驗(yàn)性的抗生素治療被證實(shí)是處理腹水的明智舉措。八、 術(shù)后化驗(yàn)檢查指標(biāo)兒童肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高是一個(gè)比較普遍的現(xiàn)象?？赡茉虬ㄔ俟嘧p傷、感染、血管內(nèi)血栓形成、壓迫性壞死、藥物損傷和熱表面損傷。術(shù)后早期（前幾天）發(fā)生急性細(xì)胞排斥的現(xiàn)象并不多見(jiàn)，一般其發(fā)生的高峰期是術(shù)后1周到10天。腹部超聲和血管多普勒檢查對(duì)于檢查和評(píng)價(jià)梭魚(yú)肝臟血管的通暢是很有必要的。如果超聲檢查效果不佳，那么可以采取肝臟血管造影或手術(shù)探查等更具侵襲性的措施。肝移植術(shù)后早期血栓形成可以導(dǎo)致抑制物失功能或嚴(yán)重的壞死，因此必須緊急給予處理。有報(bào)道說(shuō)部分這樣的病例會(huì)合并嚴(yán)重的酸中毒和高鉀血癥，引起心律失常。很遺憾的是，即使去造成梗阻的血栓，建立通暢的血流后，仍有可能出現(xiàn)局灶性或彌漫性膽道損傷，這種情況則需要進(jìn)行二次肝移植手術(shù)。術(shù)后早期，膽汁淤積的標(biāo)志酶乳堿性磷酸酶、γ-GT以及膽紅素水平異常升高是經(jīng)常出現(xiàn)的一種情況。這些指標(biāo)上漲可以提示再灌注損傷、膽漏、藥物反應(yīng)、感染、移植物充血、膽道梗阻或排斥反應(yīng)。術(shù)前既存在慢性膽汁預(yù)計(jì)的患兒，其血清膽紅素水平會(huì)迅速下降，通常是血容量變化或血液稀釋的結(jié)果。術(shù)后隨著組織中膽紅素的移出和血管內(nèi)容量的穩(wěn)定，這些指標(biāo)會(huì)較前有所上升。影像血檢查鑒別膽汁淤積性酶上漲的價(jià)值不大，而肝穿活檢卻是鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。九、術(shù)后腹水肝移植術(shù)后出現(xiàn)腹水是另一個(gè)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。大量引流往往提示液體入量和出量的不平衡。合并腎臟硬化容易引起水鈉潴留，經(jīng)過(guò)肝移植后，水鈉潴留的狀態(tài)會(huì)持續(xù)數(shù)周，這是腹水形成的一個(gè)原因。另外，如果移植肝體積偏小，則血管內(nèi)壓較高，會(huì)造成肝臟相對(duì)性充血，這是腹水形成的另外一個(gè)原因。如果供肝與受體血管管徑相差懸殊，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腹水的出現(xiàn)。早期出現(xiàn)乳糜樣腹水往往提示淋巴管破壞或者腸穿孔，對(duì)移植術(shù)后腹水的處理原則是根據(jù)腹水形成的原因來(lái)絕對(duì)的。基本方法之一就是限制液體入量，利尿劑脫水、用少鹽的白蛋白制品提供血漿交替含量，補(bǔ)充蛋白的丟失。監(jiān)測(cè)水水脂質(zhì)含量可以診斷乳糜性腹水，乳糜性腹水對(duì)低脂或無(wú)脂飲食是有反應(yīng)的。肝臟流出道梗阻盡管比較少見(jiàn)，但是也有少許患者會(huì)發(fā)生。如果持續(xù)性出現(xiàn)漏出性腹水，則有必要行肝血管造影術(shù)并測(cè)靜脈內(nèi)壓力。表2 異常化驗(yàn)檢查結(jié)果的鑒別診斷轉(zhuǎn)氨酶升高膽汁淤積性酶和膽紅素上升再灌注損傷再灌注損傷感染膽漏血管內(nèi)血栓形成藥物反應(yīng)壓迫性壞死感染藥物損傷移植物充血熱表面損傷膽道梗阻排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)十、 術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱是移植術(shù)后又一常見(jiàn)并發(fā)癥。發(fā)熱的原因隨術(shù)后不同的時(shí)間段而不同，并且不同原因引起的發(fā)熱表現(xiàn)也不同。早期發(fā)熱通常由肺不張引起，對(duì)肺部理療、肺量計(jì)測(cè)量和早期床上活動(dòng)有反應(yīng)。發(fā)熱時(shí)應(yīng)該詳細(xì)檢查有無(wú)細(xì)菌感染，尤其是術(shù)后患者身上帶有多處引流管以及多處?kù)o脈留置插管，增加了術(shù)后感染的通路。還要根據(jù)具體情況決定是否流去血、痰、尿的標(biāo)本培養(yǎng)，尋找病原學(xué)證據(jù)。同時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)檢查傷口有無(wú)蜂窩織炎或感染性分泌物。對(duì)引流腹水的數(shù)量和性狀都要進(jìn)行仔細(xì)檢查，排除有無(wú)腹膜炎、膽漏、腸穿孔。對(duì)體內(nèi)留置插管和長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)仔細(xì)檢查下肢皮溫、感覺(jué)等，了解有無(wú)深靜脈血栓形成的跡象。結(jié)合肝臟檢查，排除有無(wú)急性細(xì)胞排斥反應(yīng)和血管功能不全，此時(shí)對(duì)于肝功能檢查異常而超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)發(fā)熱原因的病例可以行肝臟活檢。查體還應(yīng)注意患者身上有無(wú)皮疹。并結(jié)合患者用藥列表，排除藥物熱。如果發(fā)熱伴隨腹瀉，則應(yīng)該對(duì)大便標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，分析有無(wú)CMV腸道感染或艱難梭狀芽孢桿菌感染。如果出現(xiàn)血便，應(yīng)該預(yù)防性的給予甲硝唑。皮膚延遲愈合的患者和有Gore-Tex皮膚補(bǔ)片這應(yīng)連續(xù)應(yīng)用抗生素知道傷口愈合。術(shù)后常見(jiàn)的感染病原為葡萄球菌屬，腸球菌屬，念珠菌屬，輪狀病毒和呼吸道合孢病毒。十一、 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持也是術(shù)前的一個(gè)重要處理。盡管患者接受了成功的肝移植后不再需要特殊的營(yíng)養(yǎng)配方，但是由于患者術(shù)前既存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)耗竭，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善也會(huì)受到術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響?？上驳氖牵g(shù)后使用的激素能促進(jìn)仍的食欲，形成一種高代謝狀態(tài)，有利于熱量的吸收。事實(shí)上，經(jīng)過(guò)一段生長(zhǎng)期后，家長(zhǎng)應(yīng)該考慮對(duì)兒童的熱量攝入進(jìn)行限制，因?yàn)楦我浦残g(shù)后，熱量攝取過(guò)多而造成肥胖的現(xiàn)象也不少見(jiàn)，而肥胖也會(huì)影響兒童的健康的。因此為了保證兒童肝移植術(shù)后獲得正確的營(yíng)養(yǎng)支持，可以向營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行咨詢(xún)。十二、術(shù)后的經(jīng)典過(guò)程通常，沒(méi)有并發(fā)癥的肝移植術(shù)后兒童在ICU留觀(guān)察的時(shí)間是24~48小時(shí)，維持機(jī)械通氣的時(shí)間一般是12~24小時(shí)。成功拔除氣管插管后可以停用多巴胺，24小時(shí)后靜脈補(bǔ)液速度可減至維持速度。肝移植術(shù)后即刻，如果患兒能耐受的話(huà)可以給予胃腸道給藥。拔除氣管插管后6~12小時(shí)可以給予喂養(yǎng)，一般在24~48小時(shí)內(nèi)患兒能耐受情況下飲食量可逐漸增加至正常。大多數(shù)藥物可以通過(guò)胃腸道給予，除了抗生素、首劑激素和更昔洛韋外大多數(shù)藥物可通過(guò)胃腸道內(nèi)給藥。為了促進(jìn)患兒能盡早下地活動(dòng)，而避免不必要的并發(fā)癥，可給患兒進(jìn)行床上物理治療，飲食療法和肺部治療。住院期間患兒可住在自己的單獨(dú)病房?jī)?nèi)而不需要隔離?；純汉推浼议L(zhǎng)應(yīng)當(dāng)接受用藥方法和藥物副作用知識(shí)的宣教。當(dāng)肝功能以及血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后，患兒可以自己進(jìn)食。當(dāng)他們身體無(wú)特殊不適并且能自由下地活動(dòng)后就可以出院，出院以后只需每周隨診一次即可。對(duì)無(wú)特殊并發(fā)癥的患兒住院天數(shù)的中位數(shù)為7~10天。實(shí)驗(yàn)室檢查可每周一次或者根據(jù)具體需要隨時(shí)增加。術(shù)后3周拆線(xiàn)。對(duì)于以出院的兒童，應(yīng)由隨訪(fǎng)中心密切關(guān)注其生長(zhǎng)發(fā)育情況。使用的抗排斥藥物按照常規(guī)原則進(jìn)行遞減，大多數(shù)病人在術(shù)后1年后改為單聯(lián)藥物療法。如果出現(xiàn)發(fā)熱或異?；?yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)盡早行進(jìn)一步檢查?；颊咴诟某蓡温?lián)抗排斥藥物后至少6個(gè)月可考慮接受活疫苗接種。移植中心、家庭、以及患兒原醫(yī)生對(duì)該兒童的治療與護(hù)理的原則應(yīng)當(dāng)一致。每次查體時(shí)，應(yīng)檢查有無(wú)晚期并發(fā)癥，如膽道狹窄或術(shù)后淋巴增生失調(diào)，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查。經(jīng)驗(yàn)了解你的病人移植前狀態(tài)預(yù)測(cè)術(shù)后需要1、 與護(hù)理小組的人員交流該患兒的病情。2、 酸中毒是術(shù)后的一個(gè)不良征兆。3、 早期不能解釋的肝功能指標(biāo)升高提示血管梗阻。4、 避免應(yīng)用腎毒性藥物，包括氨基糖苷類(lèi)抗生素和非甾體類(lèi)抗炎癥藥物。5、 如果必要的話(huà)術(shù)后患者可以服用撲熱息痛。6、 避免移植術(shù)后液體負(fù)荷過(guò)重。教訓(xùn)1． 幾乎10%兒童肝移植受者在術(shù)后要接受開(kāi)腹探查術(shù)。2． 不能因?yàn)槟承┟庖咭种苿┬Ч镁湍軣o(wú)限制的多用。3． 了解藥物之間的相互作用。4． 晚期膽道梗阻的臨床表現(xiàn)重，通常無(wú)創(chuàng)檢查會(huì)漏診。5． 病人有時(shí)候并不能完全按照醫(yī)生的要求去做。6． 肝移植術(shù)不是實(shí)驗(yàn)，但是它還是類(lèi)似于一種充滿(mǎn)風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)。

蔡金貞 天津市第一中心醫(yī)院移植中心QQ578928077 肝移植作為一種有效的治療手段，已廣泛地應(yīng)用于兒童終末期肝病的治療。在過(guò)去的20多年里，小兒肝移植已從美國(guó)和歐洲的少數(shù)中心發(fā)展到世界范圍內(nèi)無(wú)數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成熟臨床治療措施。這種轉(zhuǎn)變?cè)从趲追N關(guān)鍵步驟的進(jìn)步。適合小兒肝移植的免疫抑制劑的發(fā)展是提高術(shù)后存活率的關(guān)鍵所在，術(shù)后一年的生存率由既往的20%~30%上升到現(xiàn)在的80%~90%。外科技術(shù)的進(jìn)步，使得更多的患兒可以進(jìn)行肝移植。最后，對(duì)“何地”、“何時(shí)”以及“如何”使用針對(duì)兒童的肝移植的理解也在不斷進(jìn)步。 為了使肝移植對(duì)兒童患者獲得最大醫(yī)療利益，有幾點(diǎn)必須牢記在心：首先，必須記住這是一個(gè)高度危險(xiǎn)的過(guò)程，即使在最佳環(huán)境下仍會(huì)產(chǎn)生顯著致死率。第二，有慢性失功的可能，需要長(zhǎng)期藥物干預(yù)。兒童移植的結(jié)果顯示，長(zhǎng)期、高質(zhì)量的生活而不是例外是其準(zhǔn)則。然而，不可否認(rèn)，許多患兒因?yàn)檫@種方式而致殘。因此，我們需要努力探究受體肝移植物的結(jié)果以辨析移植過(guò)程的真實(shí)價(jià)值。第三點(diǎn)考慮是，目前肝移植還是一種非常昂貴治療手段，人們正努力減少肝移植費(fèi)用和尋找替代療法。 小兒肝移植的主要指征 小兒肝移植的指征可按下列結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)原發(fā)性肝臟疾病預(yù)期會(huì)發(fā)展為肝功能衰竭有癥狀的原發(fā)性肝臟疾病，其死亡率超過(guò)了移植的風(fēng)險(xiǎn)以肝臟為基礎(chǔ)的代謝病的主要療法·繼發(fā)性肝臟疾病·原發(fā)性肝臟惡性腫瘤原發(fā)性肝臟疾病預(yù)期會(huì)發(fā)展為肝衰竭肝衰竭，無(wú)論是急性或晚期肝臟疾病的結(jié)果，是小兒肝移植的主要指征。表1列出適合這個(gè)指征的兒童肝病。膽道閉鎖引起地進(jìn)行性膽汁性肝硬化是所有適合指征的最常見(jiàn)的疾病。肝實(shí)質(zhì)疾病，包括自身免疫和慢性病毒性肝炎、特定的導(dǎo)致肝衰竭的代謝疾病。爆發(fā)性肝功能衰竭也是常見(jiàn)指征。硬化即不是特定疾病實(shí)體，也不是主要指征。它是一種伴有功能性含意的解剖學(xué)診斷并有預(yù)后含意。移植可能不能改善某些硬化患兒5年生存率。例如，治療兒童膽道閉鎖引起的門(mén)靜脈高壓和胃十二指腸出血的進(jìn)步和肝門(mén)腸吻合技術(shù)的成功顯示不影響生存率。就硬化的并發(fā)癥而言，針對(duì)出血的曲張靜脈和脾功能亢進(jìn)施行遠(yuǎn)端；脾腎分流可能比移植是更合適的治療手段。因此只有在有明顯的肝臟失代償證據(jù)時(shí)，硬化才可以考慮為肝移植的指征。表21－2 新生兒和兒童肝功能不良行肝移植的疾病代謝性疾病α1－抗胰蛋白酶缺乏糖原累積癥 Ⅳ型 Ⅲ型 Wilson病 新生兒血色病急性和慢性肝炎爆發(fā)性肝功能衰竭 病毒 毒素/藥物引起 自身免疫性肝炎慢性肝炎/肝硬化 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 自身免疫性肝炎 先天性肝內(nèi)膽汁淤滯 先天性新生兒肝炎 Alagille綜合癥 進(jìn)行性家族肝內(nèi)膽汁淤滯梗阻性膽道疾病 肝外膽道閉鎖 原發(fā)性硬化性膽管炎 創(chuàng)傷/術(shù)后膽道疾病其他 隱匿性肝硬化 先天性肝纖維化 囊性纖維化 繼發(fā)于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所致肝硬化非進(jìn)展性原發(fā)性肝病癥狀幾種兒童慢性淤膽性疾病可引起嚴(yán)重的癥狀，但很少發(fā)展為晚期肝衰竭。Alagille綜合癥是這類(lèi)指征的典型。當(dāng)估計(jì)肝移植治療這類(lèi)疾病價(jià)值時(shí)，肝病的發(fā)病率必須超過(guò)移植引起的病死率。瘙癢導(dǎo)致皮膚損害、糟糕的學(xué)校表現(xiàn)以及醫(yī)療的難治性是肝移植的有效指征。其他慢性膽汁淤滯引起的病態(tài)可考慮施行肝移植的情況包括：嚴(yán)重的生長(zhǎng)發(fā)育障礙和營(yíng)養(yǎng)不良、難治性骨病、高膽醇血癥和黃瘤癥等。在其他治療方法都以試過(guò)后才考慮肝移植。例如，部分皮下膽汁引流可緩解Alagille綜合癥患兒的嚴(yán)重瘙癢以及高膽醇血癥和黃瘤癥等癥狀，而肝移植是Alagille綜合癥更好的選擇。肝移植作為新生兒代謝障礙的主要治療方法人類(lèi)許多疾病主要源于肝臟代謝或合成過(guò)程的先天性障礙。這包括α1－抗胰蛋白酶缺乏、遺傳性酪氨酸血癥、糖原累積癥Ⅳ型和Ⅲ型、Wilson病和遺傳性血色病等引起結(jié)構(gòu)性肝損傷（包括纖維化）并組成兒童和成人患者肝移植的常規(guī)指征。移植用于急性或慢性肝衰竭或消除惡性腫瘤的可能性以及嚴(yán)重代謝疾病的并發(fā)癥等。置換肝臟可糾正代謝缺陷。置換肝臟可使先天性代謝障礙不再損傷肝臟而使患兒受益，這種治療的主要目的就是糾正代謝障礙。因這種方法而治療的例子包括尿素循環(huán)缺陷、布－加綜合征、純合子家族高膽固醇血癥和原發(fā)性高草酸鹽尿癥等。決定施行肝移植依賴(lài)于了解除了肝移植外無(wú)其他替代手段，并且患兒還沒(méi)有出現(xiàn)不可逆的并發(fā)癥。Crigler-Najjar綜合征是這種決定過(guò)程的典型。這種嚴(yán)重的膽紅素尿嘧啶二磷酸葡糖苷轉(zhuǎn)移酶缺乏導(dǎo)致全身膽紅素堆積，如果不處理將引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。這些患者可通過(guò)光照療法和腸道給予膽紅素結(jié)合劑得到有效治療。然而，內(nèi)科治療非常繁瑣，并且很難在青少年患者維持安全水平。因此，這些患者通常內(nèi)科保守治療到10－12歲后施行肝移植。尿素循環(huán)缺陷（可導(dǎo)致高血氨和腦損傷）決定過(guò)程是非常困難的。盡管醫(yī)療處理已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，男性鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏的預(yù)后仍然很差。兒童鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏診斷一旦確定就應(yīng)考慮行肝移植。即使采取積極治療手段，如果患兒出現(xiàn)明顯高血氨或有明顯腦損傷時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后很差。成功的肝移植可糾正代謝紊亂但不能改變已經(jīng)存在的腦損傷。鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏是X染色體連鎖疾病。雜合子女性患兒臨床表現(xiàn)各異，從無(wú)癥狀到嚴(yán)重癥狀。當(dāng)醫(yī)療干預(yù)不能阻止高血氨發(fā)作時(shí)，嚴(yán)重影響的女孩就應(yīng)考慮肝移植。與此相反，有義務(wù)的雜合子母親可以為受感染的兒子提供活體供肝。臨床表現(xiàn)和對(duì)治療反應(yīng)各異的疾病，例如Ⅰ糖原累積癥和家族性高膽固醇血癥，必須個(gè)性化考慮。當(dāng)治療有酶活性缺乏的代謝性疾病時(shí)，完全置換肝臟可能并非必須。需要執(zhí)行關(guān)鍵代謝作用的功能肝體積量允許有效使用輔助肝移植和肝細(xì)胞移植。原位置換肝左葉已成功用于治療鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏和Crigler-Najjar綜合征。同樣，肝細(xì)胞移植也令人鼓舞，盡管長(zhǎng)期維持功能是很困難的。原發(fā)性高草酸尿癥是一種代謝途徑異常以至產(chǎn)生過(guò)多代謝產(chǎn)物的肝臟代謝疾病。過(guò)多產(chǎn)生的草酸鹽被腎臟過(guò)濾，結(jié)晶，并引起微阻塞性腎功能衰竭。如果肝臟不被替換，移植腎也將遭受同樣的命運(yùn)，而搶先進(jìn)行肝移植可防止腎損傷。繼發(fā)性肝病許多有囊性纖維化和膽汁性肝硬化的兒童和青年經(jīng)歷了肝移植。起初，人們關(guān)注在這些患者聯(lián)合使用免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。然而，事實(shí)并非如此。許多患者肺功能得到改善，可能是力量和總體健康改善的結(jié)果。繼發(fā)于朗罕氏細(xì)胞增多癥的硬化性膽管炎患兒的肝移植已獲得成功。在肝移植前必須控制系統(tǒng)性疾病，同時(shí)理解該肝病是不可逆的。因此，不能因?yàn)橐鸶螕p傷而將合理的化療取消。該病因顯著增加移植術(shù)后淋巴增殖性疾病和偶然事件的發(fā)生而引人矚目。在處理這類(lèi)繼發(fā)性疾病時(shí)，必須個(gè)性化考慮每個(gè)患者的具體情況以決定何時(shí)采用肝移植更合理。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞肝癌患者移植后預(yù)后已經(jīng)有了顯著提高。它現(xiàn)在是成人的主要適應(yīng)癥，而在過(guò)去它幾乎是移植的絕對(duì)禁忌癥。除了肝臟代謝性疾病，肝細(xì)胞肝癌在兒童很罕見(jiàn)。在肝臟代謝疾病方面的經(jīng)驗(yàn)顯示，小的病損不減少移植后生存率，而有大或多發(fā)腫瘤的患兒預(yù)后很差。在酪氨酸血癥患者肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率是非常之高，以至于肝移植常常作為優(yōu)先療法。但是，現(xiàn)在人們似乎有理由通過(guò)頻繁測(cè)量AFP來(lái)監(jiān)測(cè)腫瘤發(fā)展的同時(shí)使用延長(zhǎng)的內(nèi)科治療。在早期，疾病沒(méi)有顯著惡性?xún)A向時(shí)不需要監(jiān)控。例如，糖原累積癥患者只有在出現(xiàn)腺瘤后才會(huì)發(fā)展為癌；因此，腺瘤的發(fā)展標(biāo)志著應(yīng)該開(kāi)始頻繁檢測(cè)AFP和考慮行肝移植。肝母細(xì)胞瘤行肝移植的經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)在還很有限。這種惡性腫瘤因?yàn)槟[瘤巨大而常常表現(xiàn)為腹脹。治療這種情況的肝細(xì)胞肝癌將是無(wú)用的。但是，肝母細(xì)胞瘤對(duì)化療很敏感，在試圖切除前應(yīng)開(kāi)始化療以縮小瘤體積。只有在完全切除不可能時(shí)才考慮肝移植。對(duì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤時(shí)是否還行移植目前仍有爭(zhēng)議。對(duì)化療敏感的腫瘤，在移植和化療后切除肺部病損取得成功。這類(lèi)病例應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)處理這種腫瘤的中心開(kāi)展。肝移植的主要禁忌癥1.無(wú)法控制的全身感染2.無(wú)法用肝移植來(lái)糾正的威脅生命的肝外器官的異常3.肝外的惡性腫瘤4.預(yù)期治療后會(huì)復(fù)發(fā)的疾病。肝臟的轉(zhuǎn)移性腫瘤和其他與肝臟有關(guān)的腫瘤。慢性病毒感染，包括乙型肝炎和丙型肝炎病毒以及HIV，移植后持續(xù)存在或復(fù)發(fā)兒童需要肝移植治療的特殊疾病的處理在兒童需要肝移植治療的疾病已在總適應(yīng)癥中有所討論。表2依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)列出500例肝移植的適應(yīng)癥。這種適應(yīng)癥的頻率與其他中心的結(jié)果類(lèi)似。以下討論的內(nèi)容強(qiáng)調(diào)兒童肝移植處理特殊疾病遇到的一些問(wèn)題。膽道閉鎖是目前為止小兒肝移植最常見(jiàn)的特殊指征。最近SPLIT的數(shù)據(jù)顯示該病占兒童移植總量的42％，約65％的患兒在1歲以?xún)?nèi)手術(shù)。關(guān)于該病的發(fā)病率，美國(guó)每年有400－600例新發(fā)病例。其中約1/3的因做了肝門(mén)腸吻合術(shù)而推遲了患兒作移植的時(shí)間。不能作肝門(mén)腸吻合術(shù)的膽道閉鎖患者通常會(huì)在9－18月時(shí)發(fā)展為晚期肝病，這導(dǎo)致每年約250－400例膽道閉鎖新生兒需要行移植術(shù)。處理膽道閉鎖患者的總的策略是最大化利用肝門(mén)腸吻合術(shù)延長(zhǎng)存新生兒存活率，并且施行這種手術(shù)似乎并不增加患者移植時(shí)的危險(xiǎn)性。數(shù)個(gè)病例資料顯示，在1歲以?xún)?nèi)施行移植術(shù)的患兒存活率顯著下降。因此，基于診斷時(shí)的年齡和其他因素考慮，任何能從肝門(mén)腸吻合術(shù)獲益的患者都應(yīng)將該手術(shù)作為初時(shí)治療方法。α1－抗胰蛋白酶缺乏是最常見(jiàn)的需要肝移植的新生兒代謝病。 這種基因病對(duì)肝臟和其他系統(tǒng)有高度變化的影響。沒(méi)有內(nèi)科治療處理能有效阻滯肝病的發(fā)展。大多數(shù)基因缺陷的個(gè)體沒(méi)有肝病。約10％有新生兒黃疸，通常于數(shù)月后消失。小部分患者于20歲以前發(fā)展為特征性的大結(jié)節(jié)性肝硬化。罕見(jiàn)情況下，該病引起新生兒快速進(jìn)展期肝硬化和肝功能衰竭，并與兒童和成人顯著增加的肝細(xì)胞癌有關(guān)。其他系統(tǒng)也可受牽連，例如早期發(fā)作的肺氣腫和膜增殖性腎炎。肝移植只用于肝功能不全或早期腫瘤和不能證明治療正確性的或預(yù)防肺或腎疾病。肝移植導(dǎo)致受體消耗α1－抗胰蛋白酶的供體，但不能證明能糾正代謝缺陷。它只能用于有進(jìn)展期肝功能衰竭的新生兒。新生兒黃疸的患兒可以通過(guò)每年簡(jiǎn)單的身體和生化檢查來(lái)觀(guān)察肝硬化的發(fā)展情況。如果肝硬化在進(jìn)展，患者可能會(huì)在某個(gè)時(shí)間發(fā)展為肝功能不全，那通常是在數(shù)年以后。所有有肝硬化的大齡患者都應(yīng)常規(guī)檢測(cè)肝細(xì)胞腫瘤。只有在肝功能衰竭和惡性腫瘤時(shí)才需要作移植。酪氨酸血癥是由于部分組織缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶。有時(shí)，這種缺陷導(dǎo)致新生兒快速進(jìn)展期肝病和爆發(fā)性肝功能衰竭，需要緊急行肝移植術(shù)。對(duì)懷疑有酪氨酸血癥的患者可通過(guò)檢測(cè)尿中琥珀酰丙酮得到快速診斷是非常重要的，因?yàn)閮?nèi)科治療能阻止疾病發(fā)展為肝功能衰竭。給予酪氨酸代謝的抑制劑，2－（2硝基4三氟甲基芐）－1，3環(huán)已二酮（NTBC），在毒物產(chǎn)生前中斷了代謝途徑。通常與低酪氨酸飲食聯(lián)合使用，這可由于代謝的阻斷而減少血中高酪氨酸水平。如果在疾病發(fā)作前（例如在受感染的患兒的弟妹出生前或出生時(shí)作出診斷）給藥，NTBC治療是非常有效地。對(duì)有急性和慢性酪氨酸血癥的患者也同樣有效。然而，許多這類(lèi)患者有慢性肝臟疾病，例如開(kāi)始治療前由毒物損傷引起的壞死后肝硬化。未經(jīng)治療和僅僅限制飲食的患者有高度導(dǎo)致肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)在還不清楚在NTBC治療的患兒這種危險(xiǎn)性能降低多少。當(dāng)前治療這類(lèi)患兒的方法是NTBC和飲食控制。如果患者不能通過(guò)內(nèi)科治療控制病情，就必須施行肝移植。如果患者內(nèi)科治療有效，可在臨床監(jiān)控下推遲移植手術(shù)。應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)控血AFP水平。不能維持正常水平提示不充分的代謝控制或肝臟不可逆的基因改變，這預(yù)示有發(fā)展為肝細(xì)胞癌的高危性。在這些患者，因?yàn)槟[瘤的危險(xiǎn)性，應(yīng)在2－3歲時(shí)行肝移植術(shù)。肝移植能逆轉(zhuǎn)臨床癥狀，但在某些患者尿中持續(xù)分泌琥珀酰丙酮，提示腎小管缺陷仍然存在。肝移植擁有最有效地挽救急性肝功能衰竭患兒的能力，但是在這種情況下作出決定是很復(fù)雜的。決定肝臟衰竭的病因是決定肝移植是否有效的一個(gè)重要因素。兒童非甲非戊型肝炎、急性Wilson病，某些如蘑菇中毒引起的肝中毒和某些特殊的藥物引起的肝炎有很高的死亡率。表現(xiàn)為快速發(fā)作、進(jìn)展為Ⅲ和Ⅳ期肝性腦病和凝血功能障礙的患者應(yīng)當(dāng)考慮立即行肝移植術(shù)。與此相反，患有甲型肝炎、特定的肝中毒（特別是對(duì)乙酰氨基酚中毒引起的）和嚴(yán)重的自身免疫性肝炎的患者在內(nèi)科治療下有可能完全康復(fù)。因此，在選擇前需要仔細(xì)監(jiān)控預(yù)后不良的因素。與成人相反，兒童患者肝性腦病發(fā)作前的疾病持續(xù)期和提交時(shí)的肝性腦病程度對(duì)預(yù)后無(wú)指導(dǎo)意義。急性爆發(fā)性肝炎和遲發(fā)肝功能衰竭患兒的生存率無(wú)顯著差異。生存率與肝性腦病的嚴(yán)重程度有關(guān)；在一項(xiàng)研究中，生存率在Ⅳ期肝昏迷為18％、Ⅲ期為48％、Ⅱ期為66％。中樞水腫和腎功能衰竭的發(fā)展，特別是有大面積肝壞死時(shí)，提示預(yù)后很差。我們對(duì)兒童和成人爆發(fā)性肝功能衰竭的研究導(dǎo)致了積極的、經(jīng)驗(yàn)性的處理方法。對(duì)所有達(dá)到Ⅲ期腦病的患兒行緊急肝移植術(shù)是適宜的，只要有合適供體就應(yīng)盡快施行肝移植術(shù)。在等待供體期間患者有穩(wěn)定的征象（無(wú)進(jìn)行性惡化）或顯示功能恢復(fù)（凝血參數(shù)改善）有和肝移植一樣自發(fā)恢復(fù)的前景，因此肝移植的決定也是可以推翻的。然而，大多數(shù)急性肝功能衰竭的患兒有迅速惡化的病程，需要在得到供體前最大限度的內(nèi)科治療。急性肝功能衰竭患兒行肝移植術(shù)后的生存率與兒童總體生存率相比是降低的。生存率下降的原因現(xiàn)在還不完全明了。由于不可逆腦損傷的發(fā)展是導(dǎo)致生存率下降的主要原因，必須在術(shù)前確定腦損傷還未發(fā)生。除了包括檢測(cè)顱內(nèi)壓、通過(guò)CT和MRI辨別腦梗塞和腦出血和通過(guò)固定、散大的瞳孔尋找中腦錐體外，當(dāng)前的技術(shù)還是不完備的。肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)功能不良和腦死亡是患者死亡的原因，提示患者有不可逆的腦損傷時(shí)不施行移植術(shù)是非常重要的。移植術(shù)后預(yù)后不佳的另一個(gè)因素是再生障礙性貧血的發(fā)展，這是繼發(fā)于非甲非戊型肝炎引起的急性肝功能衰竭一個(gè)獨(dú)特而常見(jiàn)的并發(fā)癥。這種發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，推測(cè)可能是引起肝臟疾病的同一病毒侵犯骨髓所致。如果非甲非戊型肝炎患者肝移植后出現(xiàn)血小板減少和白細(xì)胞減少提示預(yù)后不良。供體短缺也影響了生存率。不施行移植患兒會(huì)死亡，由于情況緊急許多邊緣供體也被接受了。最近的研究使用活體供體和劈裂肝移植改善了生存率提示尸體供體活性有限是預(yù)后不良的一個(gè)重要因素。使用輔助肝移植和肝細(xì)胞移植顯示了樂(lè)觀(guān)的前景，可能是一種有用的支持手段，某些患者可不需要全肝置換而恢復(fù)。慢性膽汁淤滯綜合癥代謝一組復(fù)雜的疾病。由于癥狀一般很?chē)?yán)重而疾病通常無(wú)生命威脅，肝移植在其中的作用不定。Alagille綜合癥患者可能有嚴(yán)重的騷癢和帶黃瘤癥的高膽固醇血癥，但很少發(fā)展為晚期肝病。這種情況導(dǎo)致了人們對(duì)肝移植是否僅僅用于治療癥狀的討論，肝移植的危險(xiǎn)性?xún)H超過(guò)了由癥狀所帶來(lái)的身體的無(wú)能，而在某些病例會(huì)導(dǎo)致社會(huì)的無(wú)能。替代治療手段，包括優(yōu)思弗和經(jīng)皮穿刺膽汁引流，可能緩解某些患者的騷癢癥狀。許多并發(fā)癥可通過(guò)給予維生素和其他的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)治療。但是，在某些病例，膽汁淤滯對(duì)各種治療無(wú)效時(shí)，就應(yīng)考慮肝移植。偶爾，對(duì)某些肝硬化患者，在肝功能失代償前也應(yīng)考慮肝移植，因?yàn)檫@些患者通常對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效，似乎延遲治療不能緩解嚴(yán)重癥狀。進(jìn)展期家族性肝內(nèi)膽汁淤滯的患者在生命早期發(fā)展為肝移植，但目前有效的替代治療手段比肝移植的風(fēng)險(xiǎn)低的多。經(jīng)驗(yàn)性的，如果慢性膽汁淤滯患者的肝硬化在進(jìn)展，則沒(méi)有理由拒絕肝移植，因?yàn)榛颊呓K將發(fā)展為晚期肝病。最好早期行肝移植并改善生活質(zhì)量。肝移植可能不是處理肝臟結(jié)構(gòu)疾病的適應(yīng)癥。先天性肝纖維化就是這種情況。在該病，門(mén)靜脈三聯(lián)管有致密的纖維瘢痕。有脾亢和側(cè)支開(kāi)放的門(mén)靜脈高壓患者很少有肝實(shí)質(zhì)功能不良。與肝硬化患者相反，應(yīng)當(dāng)使用內(nèi)鏡硬化劑和門(mén)脈系統(tǒng)分流（例如遠(yuǎn)端脾腎分流）等治療手段。罕見(jiàn)情況下，這些患者可發(fā)展為肝功能不良，此時(shí)，肝移植是其適應(yīng)癥。因?yàn)樗麄兂Ｓ心I臟囊性疾病，應(yīng)該考慮行肝腎聯(lián)合移植術(shù)。表2 500例兒童肝移植的特殊指征的頻率指征 頻率肝臟疾病 95%膽道閉鎖 62%α1－抗胰蛋白酶缺乏 8%進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤滯 7%爆發(fā)性肝功能衰竭 5%原發(fā)性硬化性膽管炎 3%自身免疫性肝炎 2%新生兒肝炎 2%壞死后肝硬化 2%酪氨酸血癥 2%繼發(fā)性膽汁性肝硬化 1%Wilson病 <1%先天性肝囊腫 <1%非進(jìn)展性肝臟疾病 <1%動(dòng)脈肝發(fā)育不良（Alagille syndrome） <1%先天性疾病的主要療法 <1%糖原累積癥 <1%尿素循環(huán)缺陷 <1%Crigler-Najjar綜合征綜合癥 <1%繼發(fā)性肝臟疾病 2%囊性纖維化 1%郎罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥 1%原發(fā)性肝臟惡性腫瘤 1%肝母細(xì)胞瘤 1%提交到移植中心 最佳提交時(shí)間是在患者被鑒定出有需要移植的情況時(shí)。提交的范例如膽道閉鎖行肝門(mén)腸吻合后仍有黃疸的新生兒、所有急性肝功能衰竭的兒童、可能患者不需要立即行肝移植術(shù)，但是為了患者的最大利益不必等到出現(xiàn)進(jìn)展期肝病的并發(fā)癥時(shí)才提交到移植中心。早期提交使得移植中心能最大化的投入處理策略。移植中心有豐富的經(jīng)驗(yàn)處理進(jìn)展期肝病的患兒，幫助提交醫(yī)師處理移植前的并發(fā)癥，提高診斷和建議替代治療方法等。另外，移植中心和家庭/提交醫(yī)師之間密切的工作關(guān)系可在程序啟動(dòng)前就開(kāi)始，這有利于提高術(shù)后共同照料的能力。評(píng)估兒科移植受者基本的評(píng)估要素列于表3中。除了不尋常和復(fù)雜的病例，門(mén)診患者通常兩天即可作出評(píng)估。我們應(yīng)當(dāng)確定常規(guī)并對(duì)每位評(píng)估的患者作出核對(duì)表。目前使用的是多學(xué)科的評(píng)估方法，因?yàn)樗芴峁┳畲蠡妮斎牒推胶?。? 移植前評(píng)估要素確定診斷和需要作移植的理由決定移植的緊迫性尋找可能的移植禁忌癥尋找移植術(shù)后可能出問(wèn)題的步驟確定父母親與主要照料者之間的關(guān)系費(fèi)用預(yù)算移植外科學(xué)家應(yīng)當(dāng)參與對(duì)患者手術(shù)及總體情況評(píng)估和對(duì)患兒及其家庭的熟悉。最重要的需要評(píng)估的解剖學(xué)變異是門(mén)靜脈和其他腹腔內(nèi)血管，對(duì)膽道閉鎖的患兒，還包括其肝門(mén)腸吻合的方式等。預(yù)先熟悉解剖學(xué)對(duì)合適的計(jì)劃是必須的。肝門(mén)腸吻合術(shù)的變化包括Roux-en-y長(zhǎng)的膽道支或創(chuàng)造皮下造口或二者皆有。預(yù)先了解這種解剖知識(shí)對(duì)制定合適的膽腸吻合方式是必須的。長(zhǎng)支可能需要納入腸腔以避免術(shù)后吸收不良。皮下造口需要在移植前撤除以避免術(shù)后感染、促進(jìn)生長(zhǎng)和避免造口曲張血管出血等。生長(zhǎng)發(fā)育是兒童時(shí)期一個(gè)很重要的特征，反映了肝臟功能狀態(tài)。我們發(fā)現(xiàn)已闡明的肝臟對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育支持障礙和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與其他任何移植的需要一樣是個(gè)很好的檢測(cè)方法。在除了最大化的營(yíng)養(yǎng)支持外，進(jìn)一步的生長(zhǎng)發(fā)育已無(wú)可能時(shí)，肝移植應(yīng)當(dāng)盡快施行。兒童繼發(fā)于肝病的生長(zhǎng)發(fā)育障礙不能通過(guò)作為移植候選者而得到改善。移植受者必須對(duì)肝移植術(shù)后潛在感染進(jìn)行評(píng)估。血清CMV狀態(tài)決定了移植術(shù)后嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)性。EBV由于與移植術(shù)后淋巴增殖性疾病相關(guān)，也是非常重要的。無(wú)免疫能力的患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高。應(yīng)該了解水痘血清學(xué)狀態(tài)，萬(wàn)一暴露后可提供合適的照顧。移植受者應(yīng)在術(shù)前免疫。這包括風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎、乙肝、甲肝、脊髓灰質(zhì)炎、水痘、白百破、乙型流感嗜桿菌和鏈球菌肺炎等疫苗。對(duì)移植術(shù)后給予麻疹疫苗有限的經(jīng)驗(yàn)顯示除了效果欠佳，其應(yīng)用是安全的。與兒科肝移植有關(guān)的獨(dú)特問(wèn)題1.慢性肝病的營(yíng)養(yǎng)后果及其對(duì)移植的影響慢性肝病患兒幾乎都有營(yíng)養(yǎng)不良－這對(duì)康樂(lè)的患者是非常重要的－在疾病發(fā)展過(guò)程中，現(xiàn)在還未理解肝病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)失衡的基礎(chǔ)。通常認(rèn)為吸收不良是患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。確實(shí)如此，由于膽汁流進(jìn)入腸道的完全中斷，先天性膽道閉鎖新生兒對(duì)脂肪和脂溶性維生素吸收障礙。但是，在給予6個(gè)月以上的要素飲食和補(bǔ)充脂溶性維生素后，膽道閉鎖患兒表現(xiàn)出正常的發(fā)育率。只有當(dāng)肝病進(jìn)展到更晚期時(shí)，臨床營(yíng)養(yǎng)不良才表現(xiàn)明顯。此時(shí)，即使通過(guò)輸入超常量的靜脈營(yíng)養(yǎng)，患兒也不能增加體重或改善總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。這顯示實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能消退是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡的關(guān)鍵現(xiàn)象。類(lèi)似的消耗是諸如新生兒肝炎等實(shí)質(zhì)性肝病的特點(diǎn)。移植中心應(yīng)當(dāng)：通過(guò)人體檢查常規(guī)監(jiān)測(cè)移植受者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)內(nèi)科醫(yī)師在營(yíng)養(yǎng)支持方面提供建議和幫助盡管用盡各種方法，大多數(shù)的新生兒在移植時(shí)更嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，對(duì)大多數(shù)膽道閉鎖的新生兒，重塑營(yíng)養(yǎng)是移植術(shù)后內(nèi)科關(guān)懷的重點(diǎn)。2.外科進(jìn)步影響兒科肝移植器官大小在兒科肝移植中意義重大。大多數(shù)肝病患兒在2歲前發(fā)展為晚期疾病，而2－10歲時(shí)發(fā)展為晚期的很少。從10歲至成年期有一個(gè)繼發(fā)的死亡率高峰期。這種肝病死亡率模式與事故的流行病學(xué)模式截然相反，后者涉及的主要是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童。因此，絕大多數(shù)兒科肝移植供體相對(duì)于兒科受體都過(guò)大，這種供體對(duì)受體的錯(cuò)配導(dǎo)致了部分小患兒過(guò)分延長(zhǎng)的等待時(shí)間和高的移植前死亡率。而且，大齡兒童的移植物被用于成年移植受體。為了克服幼齡患兒供體短缺的問(wèn)題，使用大供體的技術(shù)得到發(fā)展。減體肝移植是將供體肝臟體積縮小以提供受體肝臟移植物的技術(shù)，移植受體通常比供體小。它是在尸體供體短缺矛盾突出前兒科肝移植最常用的方法。異體移植技術(shù)變化方法拓展到劈裂式肝移植和活體移植。劈裂式肝移植式將供體肝臟一分為二給兩個(gè)受體的技術(shù)。盡管技術(shù)上復(fù)雜，但由于其將一個(gè)尸體供體移植物分給一個(gè)成年人和一個(gè)兒童方面的優(yōu)勢(shì)而應(yīng)在兒科肝移植中廣泛應(yīng)用。當(dāng)前，源至劈裂式肝的器官分配規(guī)則正在發(fā)展中。活體肝移植在幼齡兒童中得到發(fā)展應(yīng)用，該技術(shù)是健康供體經(jīng)歷部分肝切除以提供移植物的方法。它也拓展應(yīng)用于成人間的活體供體移植術(shù)。在兒科移植，必須計(jì)算所需要的移植物體積，因此，需要選擇性切除以創(chuàng)造合適的移植物。該問(wèn)題的癥結(jié)是匹配移植物體積到它將來(lái)的居所，而這必需通過(guò)觀(guān)測(cè)供體器官和受體肝窩以完成。肝臟解剖不是完全一致的；某些供體有相對(duì)大或小的肝臟，某些肝臟有相對(duì)大或小的肝葉。移植物常規(guī)來(lái)源于10倍于受體體重的供體。沒(méi)有公式能通過(guò)受體體積和體重來(lái)計(jì)算肝窩體積。左側(cè)葉移植物常用于供體對(duì)受體體重比值超過(guò)4時(shí)，左葉用于比值在2和4時(shí)。右葉移植物在青少年和成人間的方式是一樣的。對(duì)新生兒和幼兒，活體肝移植有幾項(xiàng)明確的優(yōu)點(diǎn)。第一，小嬰兒更早期和更選擇性肝移植的主要優(yōu)點(diǎn)是這些患兒在移植時(shí)還未經(jīng)歷營(yíng)養(yǎng)不良和肝病的主要并發(fā)癥。移植物質(zhì)量都是很好的。盡管排斥反應(yīng)的頻率與尸體移植物相比未見(jiàn)降低，但排斥反映的嚴(yán)重程度是減低的。該技術(shù)在美國(guó)、日本、歐洲的大移植中心常規(guī)開(kāi)展。盡管活體肝移植技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但關(guān)該方法的益處是否超過(guò)對(duì)捐獻(xiàn)者的潛在危險(xiǎn)仍有爭(zhēng)論。嬰兒肝移植嬰兒，定義為3個(gè)月內(nèi)的新生兒，對(duì)肝移植提出了獨(dú)特的醫(yī)學(xué)和技術(shù)方面的挑戰(zhàn)。他們小的體積和提交時(shí)異常危機(jī)的情況使得手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥增高，這導(dǎo)致了移植生存率下降。嬰兒肝移植是罕見(jiàn)的，每年600例兒科肝移植中有約8－14例?；颊吆鸵浦参锷媛史謩e為57％和38％，顯著低于大齡患兒。所有嬰兒肝移植因急性肝功能衰竭而手術(shù)。最常見(jiàn)的報(bào)道適應(yīng)癥是巨細(xì)胞肝炎。它占該年齡段肝移植總數(shù)一半以上。嬰兒血色沉著病或鐵儲(chǔ)存病，盡管在移植文獻(xiàn)中代表性不足，是嬰兒急性肝功能衰竭最需要鑒別的病因。其他適應(yīng)癥包括乙肝、艾柯病毒和其他腸道病毒感染，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝病和肝臟血管內(nèi)皮瘤炎等。嬰兒原位肝移植需要特殊考慮是嬰兒在肝功能衰竭和其小體積的方面特殊生理學(xué)。急性肝功能衰竭的嬰兒處于脆弱的醫(yī)學(xué)狀態(tài)。這些患者常出現(xiàn)受損的呼吸功能，嚴(yán)重的凝血障礙，營(yíng)養(yǎng)不良和腹水等。心臟和腎臟功能抑制也很常見(jiàn)，患者經(jīng)常需要血透或血濾，而這些很難施行于幼齡患兒?；純盒〉捏w積使得移植物選擇非常困難和異常重要。典型的嬰兒受體體重在3.5至4公斤之間。來(lái)自供體體重低于6公斤的全體積移植物有很高的導(dǎo)致移植物失功的風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有現(xiàn)在施行的嬰兒肝移植使用技術(shù)變化的移植物，來(lái)自尸體或活體供體。避免使用過(guò)大體積移植物，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致腹部傷口愈合延遲，腹腔內(nèi)壓力增加伴隨著呼吸功能損害和移植物灌注下降等。這些并發(fā)癥的影響不應(yīng)被低估；過(guò)大體積的移植物經(jīng)常引發(fā)一系列的事件，最終導(dǎo)致移植物失功和患兒死亡。其他嬰兒肝移植的挑戰(zhàn)包括技術(shù)變化的移植物有很高的原發(fā)性無(wú)功和早期功能不良的風(fēng)險(xiǎn)，并與術(shù)后增加的出血和膽漏風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。這些患兒血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)似乎也很高，這可能技術(shù)的困難和諸如相對(duì)低的灌注壓等醫(yī)學(xué)/生理學(xué)特殊性有關(guān)。從醫(yī)學(xué)上講，這些患者有很高的感染風(fēng)險(xiǎn)。75％以上的患兒有細(xì)菌和真菌感染，這直接導(dǎo)致了50％患兒死亡。原發(fā)性EBV和CMV感染在這些患兒更可能引起威脅生命的多系統(tǒng)疾病。另外，嬰兒患EBV相關(guān)移植術(shù)后淋巴增殖性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。在大多數(shù)中心，嬰兒免疫抑制劑方案與大齡患兒類(lèi)似，都是基于環(huán)孢素和他克莫司。該群體排斥反映的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)免疫抑制劑的持續(xù)需要還未被系統(tǒng)研究。當(dāng)前，這些情況被假設(shè)為與大齡患兒相似。除了相對(duì)的短期生存，人們對(duì)接受移植的嬰兒的后果還知之甚少。我們中心的經(jīng)驗(yàn)提示長(zhǎng)期生存是很平常的。目前有明確的后果分析需要以決定嬰兒肝移植的價(jià)值并發(fā)現(xiàn)那些需要改進(jìn)的領(lǐng)域。經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1一位爆發(fā)性肝衰竭患者發(fā)展為三期腦病即表示他需要進(jìn)行緊急肝移植。1兒童爆發(fā)性肝衰中，疾病的持續(xù)時(shí)間和腦病程度很少有預(yù)兆性。1早日轉(zhuǎn)診到移植中心，移植肝臟學(xué)家能評(píng)估和減少最終需要進(jìn)行原位肝移植患者的發(fā)病率和死亡率。1兒童出現(xiàn)肝臟損傷是其發(fā)生爆發(fā)性肝衰最強(qiáng)的一個(gè)預(yù)兆。1膽道閉鎖患者發(fā)生生長(zhǎng)障礙可能是肝合成不足早期重要的征兆。1三分之一的因不確定原因出現(xiàn)爆發(fā)性肝衰竭的兒童（非甲－非戊性肝炎）會(huì)出現(xiàn)再生障礙性貧血，而貧血與高死亡率相關(guān)。1有效替代療法是肝移植最重要的禁忌征。1例1：有膽絞痛的門(mén)靜脈高壓癥患者如果合成功能良好則可以采用遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)。1例2：家族性肝內(nèi)膽汁郁積患者或Alagille綜合癥患者采用膽道引流術(shù)可能優(yōu)于接受原位肝移植。1難治性膽管炎、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎、全身感染是肝移植的通常禁忌癥，他們可能需要先進(jìn)行積極藥物治療，而后再?zèng)Q定是否施行原位肝移植。1對(duì)于諸如Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥或惡性病的全身疾病，在接受原位肝移植之前應(yīng)當(dāng)先接受基本治療（即化學(xué)療法）。1對(duì)代謝疾病患者延遲進(jìn)行移植引起氨水平提高（比如說(shuō)OTC不足）會(huì)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)傷害危險(xiǎn)。神經(jīng)功能未受損的患者應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生顯著危險(xiǎn)前接受移植。

1. 肝癌肝移植概況原發(fā)性肝癌包括為肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞癌和兩者的混合細(xì)胞癌。我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病率達(dá)80/100萬(wàn)，因就診時(shí)大多屬中晚期，且80%以上的病人合并肝硬化，實(shí)際手術(shù)切除率<30%，術(shù)后復(fù)發(fā)率>70%。肝移植術(shù)已被世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布為治療各種肝病終末期唯一有效的手段。肝移植作為治療肝癌的較為有效的手段，具有徹底根治腫瘤的同時(shí)又治愈肝硬化的特點(diǎn)，在肝癌外科治療上有著傳統(tǒng)肝切除無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。然而，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移又影響著肝移植術(shù)治療肝癌的療效，制約著肝移植術(shù)在治療肝癌領(lǐng)域的發(fā)展。因此，如何選擇合理的病例，降低肝癌移植術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)成為我國(guó)肝移植臨床上亟待解決的問(wèn)題。而由于膽管細(xì)胞癌肝移植的效果差，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，目前不推薦行肝移植術(shù)。對(duì)于肝細(xì)胞性肝癌肝移植適應(yīng)癥的選擇，Milan標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤直徑<5cm；或不超過(guò)3個(gè)腫瘤，每個(gè)腫瘤直徑<3cm；無(wú)血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）現(xiàn)已被大多數(shù)移植中心采用，其術(shù)后5年生存率超過(guò)70%。1998年，美國(guó)國(guó)家器官協(xié)作網(wǎng)(UNOS)正式將其定為肝癌肝移植患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于其過(guò)于嚴(yán)格，導(dǎo)致眾多肝細(xì)胞肝癌患者失去了移植機(jī)會(huì)。因此，不斷有新的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世。2、肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防2.1 術(shù)前預(yù)防選擇合適的適應(yīng)證是預(yù)防肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要因素。對(duì)于已經(jīng)列入移植等待名單的肝癌患者，如果等待供肝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)而增加一直后腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。因而，對(duì)估計(jì)等待時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者，為控制腫瘤發(fā)展，可選擇以下治療：肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）為肝癌患者非手術(shù)治療的常規(guī)首選方法；無(wú)水酒精注射（PEI）適合于腫瘤≤3cm、腫瘤數(shù)目≤3個(gè)的患者；射頻消融（RFA）適合于腫瘤≤5cm的患者；氬氦刀治療適合于腫瘤≤5cm的患者。2.2 術(shù)中預(yù)防手術(shù)中的操作、處理對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有顯著的影響。手術(shù)中應(yīng)該盡量避免手術(shù)操作造成的腫瘤轉(zhuǎn)移和播散。在手術(shù)方面，建議采用經(jīng)典原位肝移植術(shù)式，該術(shù)式有助于完整切除腔靜脈、后腹膜淋巴組織。同時(shí)要求嚴(yán)格掌握無(wú)瘤原則。術(shù)中靜脈注射絲裂霉素（MMC）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）或表柔比星（E-ADM）可能對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)有益。此外，術(shù)中甲基潑尼松龍用量可減為500mg。2.3 術(shù)后預(yù)防除肝移植術(shù)后常規(guī)處理外，需特別注意免疫抑制劑的使用和術(shù)后化療。免疫抑制劑主要有：他克莫司（FK506）、環(huán)孢素（CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）、皮質(zhì)類(lèi)固醇（激素，需逐步減量，盡早停藥）。術(shù)后方案是FK506或CsA+ MMF+Pred三聯(lián)用藥，MMF和Pred盡早停藥。有些中心嘗試用雷帕霉素替代FK506或CsA，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道雷帕霉素和MMF有一定的抗腫瘤作用，但免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用使得機(jī)體免疫力整體下降，對(duì)腫瘤的監(jiān)視和抑制作用的減弱，使得腫瘤易于復(fù)發(fā)與增長(zhǎng)。此外國(guó)人肝癌的發(fā)生多與乙肝病毒感染有關(guān)，移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)措施不夠，也是腫瘤復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。術(shù)后化療具有抑制和清除體內(nèi)可能殘存的腫瘤細(xì)胞的作用，建議對(duì)超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)、有血管侵犯或鏡下癌栓患者使用化療。下列術(shù)后化療方案供參考：FMC方案（5-Fu，300mg/m2，第1、4天靜滴；MMC，10mg/m2，第2、5天靜滴；卡鉑，200 mg/m2，第3、6天靜滴）；FEM方案（5-Fu，300mg/m2，第1～5天靜滴；E-ADM，70 mg/m2，第1、8天靜滴；MMC，10mg/m2，第1天靜滴；）FOLFOX方案（奧沙利鉑，150～200mg，第1天靜滴；亞葉酸鈣，0.2～0.3g，第1天靜滴；5-FU，2.5～3.0g，微泵維持32～48小時(shí)）。3. 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的治療術(shù)后定期（早期每月一次，長(zhǎng)期每三月一次，兩年后可適當(dāng)延長(zhǎng)）行 AFP、肝功能、B 超、CT、胸片、骨掃描等檢查對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的早期診斷和提高術(shù)后復(fù)發(fā)的療效至關(guān)重要。3.1 肝內(nèi)復(fù)發(fā)的治療 復(fù)發(fā)腫瘤位于一側(cè)肝葉, 特別是單發(fā)、無(wú)其他禁忌證者可選用復(fù)發(fā)肝癌切除術(shù)；肝臟局部腫瘤復(fù)發(fā)、排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)其他手術(shù)禁忌證者, 可考慮再次肝臟移植, 但應(yīng)特別慎重；TACE適用于肝內(nèi)多發(fā)腫瘤的治療；PEI適用于直徑≤3cm的復(fù)發(fā)性肝癌；RFA和氬氦刀適用于≤5cm的復(fù)發(fā)腫瘤。3.2 肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療3.2.1. 肺轉(zhuǎn)移:腫瘤局限、無(wú)禁忌證者, 可考慮行肺葉切除；無(wú)法手術(shù)的肺轉(zhuǎn)移灶可考慮放射治療，口服希羅達(dá)化療可能對(duì)部分病人起到緩解腫瘤發(fā)展的作用；RFA和氬氦刀治療可能對(duì)腫瘤≤5cm者有效。3.2.2. 骨轉(zhuǎn)移：可采用局部放療和唑唻膦酸( zoledronic acid) 藥物治療。3.2.3. 全身多臟器轉(zhuǎn)移: 可在上述治療的同時(shí)選用全身化療等。4.靶向治療值得一提的是，分子靶向治療在晚期肝癌方面取得的進(jìn)展令人鼓舞，其中最引人注目的是多靶點(diǎn)藥物索拉非尼，它能有效抑制腫瘤新生血管形成。臨床研究顯示，索拉非尼單藥( 400 mg, 每天2次) 治療晚期肝細(xì)胞癌患者，部分緩解率2.2%，輕微緩解率5.8%，33.6%的患者疾病穩(wěn)定≥16周，中位疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間4.2個(gè)月。另一個(gè)分子靶向藥物是一種重組人源化抗VEGF單克隆抗體貝伐單抗 ，有研究表明予貝伐單抗聯(lián)合吉西他濱、奧沙利鉑治療，緩解率為20%，腫瘤穩(wěn)定為27%，中位疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間5.3個(gè)月。然而，上述肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的防治策略大部分都基于并不十分可靠的臨床回顧性分析結(jié)果上，均還有待于設(shè)計(jì)良好的前瞻性多中心臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。只有通過(guò)基礎(chǔ)與臨床的不斷深入研究和實(shí)踐才能真正治療肝癌乃至全身惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

隨著越來(lái)越多的肝病患者，接受肝移植手術(shù)，重新開(kāi)始新的生活。但事實(shí)上大家對(duì)這種治療方法還不夠了解。存在著一些認(rèn)識(shí)和治療上的誤區(qū)?，F(xiàn)把這些誤區(qū)總結(jié)如下，以供廣大病友參考。第一：人快不行了才考慮進(jìn)行肝移植 對(duì)一個(gè)慢性肝病患者來(lái)說(shuō)，選擇適宜的移植手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要。若過(guò)早的進(jìn)行肝移植，將使短缺的供體不能得到公正合理的應(yīng)用；若太晚進(jìn)行，又將可能出現(xiàn)難于接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥和高病死率，降低肝移植的療效。我國(guó)由于肝移植大規(guī)模開(kāi)展的時(shí)間并不是很長(zhǎng)，老百姓對(duì)肝移植存在著恐懼心理，往往是反復(fù)內(nèi)科治療無(wú)效，生命體征不穩(wěn)時(shí)才考慮進(jìn)行肝移植術(shù)，這實(shí)際上已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了肝移植的最佳時(shí)機(jī)。一般認(rèn)為，如果患者病情已發(fā)展到了住院依賴(lài)期，即每隔一段時(shí)間就需要住院接受保肝和支持治療，患者預(yù)計(jì)的生存期在半年到一年，就應(yīng)該接受肝臟移植。此時(shí)手術(shù)治療效果好，且風(fēng)險(xiǎn)比較小，手術(shù)費(fèi)用低。第二：肝移植費(fèi)用比內(nèi)科治療高很多 事實(shí)上肝移植是一次性投入比較大，但隨著以后病情的穩(wěn)定，費(fèi)用將越來(lái)越小，而內(nèi)科治療每次治療的費(fèi)用相對(duì)肝移植低，但由于它無(wú)法將肝硬化逆轉(zhuǎn)，隨著病情的發(fā)展，以后每次治療的費(fèi)用將越來(lái)越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)行肝移植手術(shù)的肝硬化患者3年后內(nèi)外科的治療費(fèi)用已持平，3年后的外科治療費(fèi)用可能已低于內(nèi)科保守治療。如果病情發(fā)展到極晚期，患者出現(xiàn)全身水腫、大量腹水、肝昏迷等情況時(shí)才接受手術(shù)，則風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，且效果也不如早期手術(shù)者。第三：肝移植是九死一生的手術(shù)很多患者害怕做肝移植手術(shù)，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)很大。其實(shí)，肝移植手術(shù)已發(fā)展了40余年，手術(shù)技術(shù)也日臻完善，重癥監(jiān)護(hù)水平不斷提高，術(shù)后病死率已經(jīng)降至3%以下。而肝部分切除術(shù)后病死率仍有3%到15%。尤其是肝惡性腫瘤合并肝硬化，肝移植的療效明顯優(yōu)于肝部分切除。因此，肝移植手術(shù)是非常成熟且安全的，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和病死率基本等同于常規(guī)腹部大手術(shù)。肝移植手術(shù)時(shí)間一般為6-8h,3-4周即可出院。特別需要明確指出的是，肝移植術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)情況同患者術(shù)前狀態(tài)有著密切關(guān)系。第四：什么樣的肝癌都能做肝移植 對(duì)肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤是否適宜進(jìn)行肝移植的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。但從長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這些患者接受肝移植的效果較好：當(dāng)單個(gè)腫瘤局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，尚未侵犯血管；雖然有多個(gè)腫瘤，但腫瘤都很??；雖然肝內(nèi)小血管有腫瘤侵犯，但腫瘤為單發(fā)，且直徑不超過(guò)3CM。所謂的效果好，是指這些肝癌患者進(jìn)行肝移植后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性很小。對(duì)于小肝癌患者來(lái)說(shuō)，如果肝臟功能尚好，仍應(yīng)優(yōu)先考慮肝癌切除術(shù)，只有當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，才應(yīng)考慮實(shí)施肝移植。絕大多數(shù)大肝癌患者的肝內(nèi)外門(mén)靜脈系統(tǒng)中已經(jīng)有了癌栓，這類(lèi)患者接受肝移植后，無(wú)論怎樣積極治療，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)80%，最快可在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)廣泛擴(kuò)散（當(dāng)然也有一些長(zhǎng)期存活的患者），3年生存率低于30%。因此，對(duì)晚期肝癌的患者應(yīng)慎重進(jìn)行肝移植。在不提倡、不優(yōu)先的前提下，對(duì)于肝功能很差，預(yù)期壽命短于3個(gè)月的有經(jīng)濟(jì)條件的大肝癌患者，為改善其生存質(zhì)量，延長(zhǎng)存活期，爭(zhēng)取進(jìn)行綜合治療的機(jī)會(huì)，可以在供肝資源相對(duì)充足的情況下考慮實(shí)施肝移植。

根據(jù)移植肝植入位置分原位肝移植和異位肝移植。根據(jù)移植肝的來(lái)源分為腦死亡供肝肝移植、無(wú)心跳供肝肝移植、活體供肝肝移植及多米諾肝移植。根據(jù)靜脈重建方式分為經(jīng)典式肝移植和背馱式肝移植。根據(jù)移植肝是否為完整肝臟還可分為全肝移植和部分肝移植，部分肝移植包括減體積肝移植、劈離式肝移植及活體供肝肝移植。肝移植手術(shù)分兩組進(jìn)行，即供肝切取組和受者手術(shù)組。供肝切取組負(fù)責(zé)將供肝完整切取，做降溫灌洗、低溫保存，并在植入前做必要的休整。受者手術(shù)組則先切除病肝，然后植入休整好的供肝，吻合血管和重建膽道。尸肝肝移植供肝獲取手術(shù)：目前國(guó)內(nèi)多采用快速供肝切取術(shù)，尤其適用于供者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心跳已經(jīng)停止的情況。供者死亡后立即做大十字形切口剖腹，將小腸翻向左側(cè)，靠近腹主動(dòng)脈分叉處游離，結(jié)扎遠(yuǎn)端，剪開(kāi)前壁，插入氣囊導(dǎo)管至腹腔動(dòng)脈開(kāi)口上方。充氣囊后立即以UW液或腎保存液2500～3000ml行腹主動(dòng)脈灌注。保證尸體肝熱缺血時(shí)間不超過(guò)5分鐘。同時(shí)，提起橫結(jié)腸，撥開(kāi)小腸，在系膜根部解剖出腸系膜上靜脈，遠(yuǎn)端夾閉，其近端插入灌注管。立即開(kāi)始以1～4℃ UW液或腎保存液行門(mén)靜脈灌注。隨即在同一平面即雙腎靜脈以下水平剪斷肝下下腔靜脈。如只收獲肝臟臟器，灌注門(mén)靜脈即可達(dá)到有效灌注的目的。聯(lián)合臟器獲取，切開(kāi)將十二指腸和胰掀起，顯露雙腎，在腎血管平面以下，切斷腹主動(dòng)脈和肝下下腔靜脈，同時(shí)切取雙腎與肝臟。肝臟裝入充滿(mǎn)1～4℃ UW液的無(wú)菌塑料袋內(nèi)密封，以冰屑保持低溫，快速送入移植手術(shù)室?；铙w肝移植供肝切取手術(shù)以右半肝切取為例，多選用右肋緣下切口，常規(guī)取肝臟活檢。應(yīng)用術(shù)中B超了解血管解剖，肝左、中、右靜脈及門(mén)靜脈主要分支的走行情況。經(jīng)膽囊管置管行術(shù)中膽道造影了解膽道解剖。進(jìn)行肝周游離，游離第1、2、3肝門(mén)，盡量不要損傷肝動(dòng)脈及膽道血運(yùn)，注意保留位置良好的膽囊動(dòng)脈。在不阻斷肝血流的情況下用超聲乳化吸引刀切肝，肝斷面直徑1mm以下血管雙極電凝處理，1mm以上的管道結(jié)扎。不帶肝中靜脈時(shí)遇到斷面粗大(直徑>5mm)的肝中靜脈屬支以大鈦夾暫時(shí)夾閉，留待供肝修整時(shí)血管搭橋吻合。切取肝中靜脈時(shí)如果較粗大的4a段靜脈匯人中肝靜脈，解剖肝中靜脈與4a段靜脈的匯合部，緊貼基部離斷肝中靜脈，切取部分肝中靜脈。膽道切斷線(xiàn)至少應(yīng)距右肝管開(kāi)口處2mm以上，以防止縫合后左肝管狹窄。依次阻斷并切斷相應(yīng)肝臟血管，取出供肝移至后面工作臺(tái)進(jìn)行灌注及修整。供肝灌注及修整：用3倍以上肝體積的4℃UW液或HTK液進(jìn)行灌注，灌注過(guò)程中開(kāi)放肝斷面需重建的靜脈以及需重建的肝右下靜脈，仔細(xì)清除血栓，充分灌注。如供肝含肝中靜脈根據(jù)情況行肝右及肝中靜脈成形或肝中靜脈部分搭橋后與肝右靜脈成形，不含肝中靜脈則需采用異體髂靜脈、自體門(mén)靜脈、肝靜脈或附臍靜脈等血管重建Ⅴ、Ⅷ段肝中靜脈粗大屬支，搭橋重建時(shí)注意血管方向及角度，使搭橋靜脈順暢回流入下腔靜脈。經(jīng)典式原位肝移植常用上腹弧形切口，加中點(diǎn)向上延伸至胸骨劍突。應(yīng)用特制的肝移植牽拉器，將雙側(cè)助弓向外上拉開(kāi)，充分暴露膈下區(qū)。需要作體外靜脈—靜脈轉(zhuǎn)流的病人，同時(shí)應(yīng)備好左腋區(qū)與左腹股溝區(qū)。病肝切除首先始于廣泛結(jié)扎巨大的側(cè)枝血管，量大可能地減少失血。冠狀韌帶、左側(cè)三角韌帶將依次斷扎。解剖暴露肝門(mén)區(qū)在靠近病肝側(cè)分別斷離膽總管，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈。（1）體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流法（Bypass法）：該法可減少下部軀體的靜脈血郁滯，保護(hù)腎功能，減少失血。擬行靜脈轉(zhuǎn)流時(shí)，肝后段腔靜脈連同病肝一同切除，需要在肝上與肝下阻斷下腔靜脈，再與供肝腔靜脈上下端分別吻合，重建腔血流；（2）非轉(zhuǎn)流法：手術(shù)方式與轉(zhuǎn)流法相同，只是不進(jìn)行體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流，要求無(wú)肝期要短，受者可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。血管吻合程序：肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈；肝血流再建后，再進(jìn)行動(dòng)脈與膽道的重建。膽道的重建有二種方式：膽總管—膽總管對(duì)端吻合法和Roux-en-Y膽-腸吻合法。背馱式原位肝移植背馱式原位肝移植（piggyback orthotopic liver transplantation，PBOLT）切除受者病肝時(shí)保留其肝后下腔靜脈及第二肝門(mén)處的肝左、中、右靜脈，植入移植肝時(shí)將移植肝肝上下腔靜脈與受者肝靜脈共干（一般為肝左、中靜脈共干）行端端吻合的原位全肝移植，其植入的移植肝似被受者的下腔靜脈背馱著，故稱(chēng)為背馱式。背馱式原位肝移植最初限用于全肝移植，隨著移植技術(shù)的發(fā)展，目前已與其他術(shù)式如減體積性肝移植、活體肝移植、劈離式肝移植、多器官聯(lián)合移植聯(lián)合應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中腔靜脈保持無(wú)損，血流持續(xù)通暢，減少了對(duì)血流動(dòng)力的重大干擾。其方法為在斷離肝蒂后進(jìn)一步將病肝從腔靜脈剝離，再依次阻斷肝左，肝中和肝右靜脈，三支肝靜脈殘端將用來(lái)形成共同開(kāi)口，與供肝肝上腔靜脈口作吻合，引流移植肝血流。移植肝的肝下腔靜脈口結(jié)扎。之后完成動(dòng)脈膽道重建。活體肝移植術(shù)活體肝移植可作為擇期手術(shù)，在受者病情惡化以前盡早進(jìn)行。供者與受者兩者手術(shù)密切配合可使供肝缺血時(shí)間縮短至最低。如為具有血緣關(guān)系的親屬間活體供肝組織相容性更好，術(shù)后可以減少免疫抑制劑的使用。受者手術(shù)首先進(jìn)行病肝切除，雙側(cè)肋緣下切口并聯(lián)合正中切口至劍突，肝門(mén)游離時(shí)盡可能長(zhǎng)地保留受體端管道及其血運(yùn)。切除病肝時(shí)注意保留肝后下腔靜脈的完整，阻斷腔靜脈并切除病肝，緊貼肝后下腔靜脈將右肝靜脈離斷，以肝右靜脈右側(cè)邊為底做成一個(gè)尖端向左的三角型出口以防止吻合口狹窄，若供肝存在粗大的右肝下靜脈在肝后下腔靜脈適當(dāng)部位做橢圓形切口與之吻合。供肝門(mén)靜脈右支與受體門(mén)靜脈主干行端端吻合，注意吻合后的門(mén)靜脈主干長(zhǎng)度適宜。然后開(kāi)放肝靜脈及門(mén)靜脈血流，供肝恢復(fù)血流灌注，結(jié)束無(wú)肝期，依次完成肝動(dòng)脈吻合及膽道吻合。減體積性肝移植減體積肝移植是將肝臟按解剖結(jié)構(gòu)切除部分，只移植部分肝臟，未移植的部分予以?huà)仐墸驗(yàn)橹挥幸粋€(gè)受者，因此可以獲得較長(zhǎng)的血管及膽管，手術(shù)難度和復(fù)雜程度遠(yuǎn)比劈離式肝移植低。減體積肝移植應(yīng)用之初主要是用于兒童受者，減體積肝移植雖然增加了兒童肝臟移植的例數(shù)，卻減少了成人的移植機(jī)會(huì)。當(dāng)前供體短缺，隨著技術(shù)的進(jìn)步，減體積肝移植已很少進(jìn)行，多進(jìn)行劈離式肝移植。劈離式肝移植劈離式肝移植的原意是為了在不影響成人受者移植的例數(shù)的情況下，提供兒童適當(dāng)體積的供肝。將供肝實(shí)質(zhì)、血管及膽道結(jié)構(gòu)適當(dāng)?shù)呐x，移植給兩個(gè)受者。劈離式肝移植最初主要應(yīng)用于兒童肝移植，目前逐漸成為常規(guī)術(shù)式并擴(kuò)展至成人間肝移植。尸肝供體劈離可以體外劈離，切取供者肝臟后，離體在器官保存液中進(jìn)行劈離，冷缺血時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)；還有就是在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，先在供者體內(nèi)劈離后再切取，原位劈離方式主要是增加了供肝切取的手術(shù)時(shí)間，甚至可能影響其他器官的切取手術(shù)。目前我國(guó)的實(shí)際情況多為體外劈離式。輔助性肝移植輔助性肝移植（auxiliary liver transplantation,ALT）的概念最早由Welch于1955年提出，在保留受者部分或全部肝臟的情況下，將移植肝的全部或部分植入受者體內(nèi)，使肝功能衰竭的病人得到臨時(shí)支持以等待原肝功能的恢復(fù)，或使原肝缺失的代謝、解毒功能得到代償。目前原位肝移植是終末期肝病的首選治療方式。但原位肝移植仍然存在許多難以解決的問(wèn)題，包括患者血藥終生服用免疫抑制劑，由此帶來(lái)不容忽視的嚴(yán)重感染、新生惡性腫瘤等并發(fā)癥；移植肝遠(yuǎn)期失功問(wèn)題。因此人們開(kāi)始重新評(píng)價(jià)輔助性肝移植的作用，特別是對(duì)輔助性肝移植保留原肝細(xì)胞再生的機(jī)會(huì)，使患者有可能獲得再生肝臟并完全撤除免疫抑制劑的作用。輔助性肝移植根據(jù)移植肝的情況分為輔助性全肝移植和輔助性部分肝移植。根據(jù)移植肝的部位分為輔助性原位肝移植和輔助性異位肝移植。根據(jù)供肝來(lái)源分為輔助性活體肝移植和輔助性尸肝移植。目前臨床上常用的主要為異位輔助性部分肝移植和原位部分輔助性肝移植，異位輔助性肝移植通常將供肝置于右結(jié)腸旁溝，原位部分輔助性肝移植需要將原肝部分切除后將供肝植入原位。由于兩種術(shù)式均采用部分供肝移植，有效地解決了腹腔內(nèi)空間和壓力的問(wèn)題。異位肝移植1955年Welch首先施行了異位肝移植，但發(fā)現(xiàn)許多難以克服的障礙，由于病肝未切除，難以將移植肝植入正常解剖部位，移植肝植入后會(huì)導(dǎo)致腹腔容積明顯增加，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難以及肝血管受壓；如將移植肝植入位于髂窩，移植肝不能得到門(mén)靜脈血供，失去肝臟生長(zhǎng)所必需的營(yíng)養(yǎng)因子，導(dǎo)致移植肝萎縮；該術(shù)式也不適用于肝膽惡性腫瘤患者。目前只有輔助性肝移植可能會(huì)進(jìn)行異位肝移植，一般均行原位肝移植手術(shù)。多米諾肝移植多米諾肝移植指把第一位肝移植受者所要切除的肝臟同時(shí)再作為供肝移植給其他患者，如同多米諾骨牌一樣連續(xù)的進(jìn)行移植。多米諾肝移植中所要利用的肝臟必須具有良好的功能，對(duì)于植入切除肝臟的多米諾受者，其代謝缺陷性疾病的發(fā)生必須有足夠長(zhǎng)的潛伏期。目前，多米諾肝移植最常被用作為供者是家族性淀粉樣多神經(jīng)病變患者。

<1 > 病人的選擇1 一般選擇患者無(wú)其他有效的治療手段，無(wú)肝移植絕對(duì)禁忌癥，主觀(guān)上接受肝移植且能配合術(shù)后治療，客觀(guān)上具備肝移植手術(shù)產(chǎn)生的治療費(fèi)用。2 入組標(biāo)準(zhǔn)肝移植術(shù)是符合移植標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者的最佳治療手段之一。首先，手術(shù)移除了腫瘤本身及其在肝內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶。其次，它也從根本上治愈了肝硬化這一導(dǎo)致肝臟失代償和肝癌切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的潛在病因。第三，肝移植使得整個(gè)病變肝臟能夠用于病理學(xué)檢查，而這能提供更加精確的肝癌病理分期。利用世界上廣泛采取的Milan標(biāo)準(zhǔn)(1)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)(2)（University College of San Francisco）,肝移植治療肝癌可取得較好的療效。多中心研究報(bào)道肝移植治療HCC的5年生存率至少是70%，而肝硬化肝癌患者的手術(shù)切除5年生存率大約只有26%。無(wú)血管浸潤(rùn)，單發(fā)，腫瘤直徑小于5cm且分化較好的肝癌患者實(shí)行肝移植術(shù)后具有較高生存率。更有研究報(bào)道單個(gè)腫瘤直徑小于6.5cm、不多于3個(gè)病灶（最大者直徑小于4.5cm）以及所有腫瘤結(jié)節(jié)之和小于8cm的HCC患者肝移植治療1年和5年后的生存率是90%和72%。但西方(3)一些早期研究結(jié)果顯示進(jìn)展/晚期肝癌的肝移植效果不佳，腫瘤血管浸潤(rùn)被認(rèn)為是最重要的預(yù)后不佳預(yù)測(cè)因子，然而目前還沒(méi)有能準(zhǔn)確顯示肝癌血管浸潤(rùn)的影像技術(shù)。因此肝移植術(shù)前評(píng)估依然需要考慮腫瘤的數(shù)目和大小，有證據(jù)顯示它們和肝癌血管浸潤(rùn)呈正相關(guān)。放寬HCC患者的肝移植標(biāo)準(zhǔn)正在嘗試之中，一些移植中心通過(guò)區(qū)域治療手段來(lái)使“腫瘤降級(jí)”進(jìn)而使患者獲得移植機(jī)會(huì)，但這種處理會(huì)否導(dǎo)致移植后腫瘤復(fù)發(fā)尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究報(bào)道30例HCC患者通過(guò)這種處理有21個(gè)（70%）病人可以成功“降級(jí)”進(jìn)入U(xiǎn)CSF標(biāo)準(zhǔn)，16人(53%)接受肝移植治療后16個(gè)月(中位平均數(shù))沒(méi)有出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)(4)。區(qū)域治療后的供肝等待時(shí)間是移植后腫瘤復(fù)發(fā)的最好預(yù)測(cè)因子，故臨床上要盡量縮短這種病人的等待時(shí)間以減少腫瘤復(fù)發(fā)。盡管如此，由于供體缺乏使得不是每個(gè)HCC患者都能獲得肝移植機(jī)會(huì)，術(shù)者仍需要嚴(yán)格把握受體標(biāo)準(zhǔn)。即便肝癌患者肝移植適應(yīng)癥可放寬，供體和臨床數(shù)據(jù)的缺乏又使得新標(biāo)準(zhǔn)制定成為一個(gè)爭(zhēng)議話(huà)題。適應(yīng)癥拓寬的一個(gè)可能結(jié)果就是進(jìn)展期肝癌患者可能會(huì)中途退出治療而使得患者的術(shù)后生存率降低。使用新輔助療法如PEI、RF、TACE或能控制肝癌進(jìn)展以避免肝癌患者在等待供肝的過(guò)程中失去移植機(jī)會(huì)，實(shí)際上，大約有50%的HCC患者等待超過(guò)一年后失去移植機(jī)會(huì)。許多移植中心已經(jīng)把增加供體來(lái)源和控制肝癌進(jìn)展作為首要任務(wù)。美國(guó)網(wǎng)上器官共享系統(tǒng)可使一些肝癌患者避免中途退出而及時(shí)獲得移植。Mazzaferr及其同事建立了一個(gè)新的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)“up-to-seven”并借此拓寬Milan標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇哪些具有較大移植后生存幾率的肝癌患者(所謂的“up-to-seven”是腫瘤的最大直徑（cm）加上腫瘤的數(shù)目的和最大是7),滿(mǎn)足條件的患者如沒(méi)有微管浸潤(rùn)則5年生存率為71.2%接近Milan標(biāo)準(zhǔn)。綜上，最終的治療抉擇不應(yīng)拘泥于教科書(shū)而應(yīng)該對(duì)每一個(gè)病例進(jìn)行具體分析并綜合移植人員的經(jīng)驗(yàn)。附：肝移植的國(guó)外國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性肝癌是最多見(jiàn)的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，是早期肝臟移植的主要適應(yīng)癥。目前國(guó)外通行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)分別有Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)、Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)等，其中Milan標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用較為廣泛，它認(rèn)為肝癌病人腫瘤直徑超過(guò)5cm就不能進(jìn)行手術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤5 cm;多發(fā)腫瘤少于3個(gè),最大直徑≤3 cm。我國(guó)“復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定肝癌病人的肝移植標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤直徑≤9厘米，或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大直徑≤5厘米，全部腫瘤直徑總和≤9厘米，無(wú)大血管轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移?！昂贾輼?biāo)準(zhǔn)”則認(rèn)為，肝癌移植受者應(yīng)符合以下條件：累計(jì)腫瘤直徑≤8厘米，或累計(jì)腫瘤直徑＞8厘米，但術(shù)前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且腫瘤組織學(xué)分級(jí)為高或中分化。相比較Milan和Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)肝移植標(biāo)準(zhǔn)顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)癥范圍。<2> 肝移植禁忌癥及術(shù)前評(píng)估為達(dá)到增加患者生活質(zhì)量和生存機(jī)會(huì)的目標(biāo)，肝移植候選人必須是疾病嚴(yán)重到非移植治療不可才行，如果不是的話(huà)他們有可能不能耐受手術(shù)且移植本身也會(huì)增加患者死亡機(jī)會(huì)。所有的移植候選者都必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)療評(píng)估來(lái)排除哪些沒(méi)必要行移植的病人。外科技術(shù)進(jìn)步以及移植相關(guān)護(hù)理的改善使得肝移植的適應(yīng)癥增多而絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥減少(表一)。幾乎所有移植中心都有自己的排除標(biāo)準(zhǔn)或禁忌癥，它們可被分為心理社會(huì)、醫(yī)學(xué)以及技術(shù)性等標(biāo)準(zhǔn)。肝移植的絕對(duì)禁忌癥精神性藥物濫用社會(huì)幫助不足，嚴(yán)重心理障礙，精神狀態(tài)不好或潛在的會(huì)嚴(yán)重影響圍移植和移植后的治療不穩(wěn)定，正在活動(dòng)的心肺疾病 有癥狀的缺血性心臟病 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓活動(dòng)的且不能治愈的肝外惡性疾病 非肝臟的惡性腫瘤 HCC肝周侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移活動(dòng)的不能控制的膿毒血癥HIV活動(dòng)期、AIDS來(lái)源的疾病以及HIV對(duì)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療無(wú)效解剖變異或大量血栓形成使移植無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)來(lái)源于：Everson GT, Membreno FE. Liver transplantation: indication, contraindications and results. In: Rod_es J, Benhamou JP, Blei A, et al, editors. Textbook of hepatology: from basic science to clinical practice. 3rd edition. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. p. 1984–95.Psychosocial肝移植要求所有候選者能夠適應(yīng)移植后的醫(yī)療護(hù)理并擁有足夠的家庭社會(huì)幫助，如此能增加移植的成功率，病人如不滿(mǎn)足上述條件就不能等待肝移植。正在使用酒精和精神性藥物包括吸煙被認(rèn)為是肝移植的絕對(duì)禁忌癥10。病人曾有成癮行為必須接受精神心理輔導(dǎo)，且能證明至少3至6個(gè)月不接觸酒精、違禁藥品以及某些醫(yī)療中心所要求的煙草。大多數(shù)移植中心對(duì)病人進(jìn)行隨機(jī)血清和尿液藥物抽查以確保他們能遵醫(yī)囑，病人常被告知如重新接觸酒精等可能會(huì)失去移植候選資格。年齡 Age移植對(duì)患者年齡無(wú)特殊要求，只要認(rèn)為他們能夠耐受。但絕大多數(shù)移植中心一般不會(huì)為年齡大于65歲的患者進(jìn)行移植，因有證據(jù)顯示該年齡組（>65歲）的術(shù)后生存率低于<65歲組。心血管疾病 Cardiovascular disease美國(guó)的大多數(shù)移植候選病人都有心血管疾病歷史，故其產(chǎn)生的問(wèn)題日益增多。2.5%-27%的移植候選患者都有潛在的冠脈疾病CAD。患者如有活動(dòng)CAD、嚴(yán)重的收縮期功能障礙、晚期心肌病、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓以及嚴(yán)重瓣膜性心臟病不能接受肝移植。高危患者如年齡大于50歲、正在吸煙以及罹患糖尿病需根據(jù)移植中心具體要求來(lái)進(jìn)行細(xì)致的心血管評(píng)分。肺疾病 Pulmonary disease肝移植的絕對(duì)肺相關(guān)禁忌癥包括嚴(yán)重的或需要吸氧的慢性阻塞性肺疾病、晚期肺纖維化以及存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓力大于或等于50mmHg）。哮喘、肝性胸水以及肺部感染等移植前可以控制的疾病可認(rèn)為是移植的相對(duì)禁忌癥1。同樣，活動(dòng)的肺結(jié)核患者移植前和移植后一年都需要接受抗結(jié)核治療。肝硬化患者容易高發(fā)兩個(gè)特定的肺病變：肝肺綜合癥HPS和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。HPS三聯(lián)征包括終末期肝病、動(dòng)脈脫氧以及彌散性肺血管擴(kuò)張，它出現(xiàn)于1%-2%的肝硬化患者，但近年HPS在特定情況下可被認(rèn)為是肝移植的適應(yīng)癥；嚴(yán)重缺氧的患者圍手術(shù)期死亡率明顯升高。美國(guó)肝臟病研究聯(lián)合會(huì)(AASLD)的最新指南推薦罹患嚴(yán)重HPS的肝硬化患者需要盡快接受醫(yī)療處理和移植評(píng)估以改善他們的預(yù)后10。晚期肝硬化患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率為2%-4%，不嚴(yán)重者是可以接受移植的。近年來(lái)新的用藥方式（口服、吸入以及注射）可用以降低肺壓力并為肝移植提供一個(gè)“手術(shù)窗口期”。盡管這樣，無(wú)法控制的嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是移植的絕對(duì)禁忌癥。腎臟疾病 Kidney disease急慢性腎臟疾病并不是肝移植的絕對(duì)禁忌但卻是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因子。之前有腎臟疾病的患者手術(shù)后透析率升高且長(zhǎng)期生存率下降?；颊呷缤瑫r(shí)罹患慢性腎臟疾病和終末期肝疾病可考慮行肝腎聯(lián)合移植。肝腎綜合癥（HRS），尤其是快速進(jìn)展型（I 型），是晚期肝硬化腹水患者特異性的，其移植后預(yù)后不佳。對(duì)這些病人行肝移植能逆轉(zhuǎn)腎衰竭和改善生存，故目前推薦及時(shí)行對(duì)癥治療和肝移植評(píng)估。血管活性物質(zhì)如特利加壓素可減少患者因HRS而早期透析和移植后死亡。肥胖 Obesity等待移植的病人常常體重超標(biāo)或肥胖，而在美國(guó)這個(gè)趨勢(shì)會(huì)更加顯著。然而，肝移植受者如BMI指數(shù)>35kg/m2其5年生存率明顯低于非肥胖者，這在BMI指數(shù)>40kg/m2的患者中更加顯著，因?yàn)樗麄兊囊黄谝浦哺嗡ソ邘茁噬咔倚g(shù)后30天、1年和2年生存率降低72?；诖?，AASLD指南推薦病態(tài)肥胖為肝移植的一個(gè)絕對(duì)禁忌癥。糖尿病 Diabetes mellitus大約15%的等待移植病人患有糖尿病，移植前病人需得到充分的代謝控制且無(wú)糖尿病的并存病。最近的研究結(jié)果顯示，糖尿病受者的1和5年術(shù)后生存率明顯差于非糖尿病者（67.5%vs90%,61%vs77%），受者的死亡多與CAD、腦血管疾病和膿毒癥有關(guān)。感染性疾病 Infectious disease活動(dòng)性肺炎和不能控制的敗血癥是肝移植的絕對(duì)禁忌癥，其他感染如菌血癥，骨髓炎，真菌感染，膿胞瘡都應(yīng)在術(shù)前得到良好控制。值得注意的是，自發(fā)性腹膜炎病人在移植前需接受至少48小時(shí)抗菌治療，并確保感染在移植前得到根治。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的問(wèn)世在很大程度上改變了HIV感染和獲得性免疫缺陷綜合癥的自然進(jìn)程，HIV患者的生命因此延長(zhǎng)但也出現(xiàn)了一系列與之前不同的并存病。近年來(lái)，慢性HCV和肝硬化成為這類(lèi)患者的主要致死原因?；诖?，美國(guó)和歐洲的一些移植中心嘗試為一些HIV患者行肝移植，患者的短期和中期手術(shù)結(jié)果和非HIV患者類(lèi)似。盡管這樣，美國(guó)絕大多數(shù)移植中心仍把HIV感染認(rèn)為是絕對(duì)禁忌癥。惡性腫瘤 Malignancies活動(dòng)性的肝外惡性腫瘤（非黑色素性皮膚癌和特定的轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除外）仍然是移植的絕對(duì)禁忌癥。一般來(lái)說(shuō)，移植后的病人因接受免疫抑制治療常會(huì)面臨腫瘤復(fù)發(fā)。并存血液或固體腫瘤的患者無(wú)明確移植指南，但一般認(rèn)為至少移植前2年患者應(yīng)該被治愈。對(duì)于黑色素瘤、乳腺癌和結(jié)腸癌來(lái)說(shuō)，至少應(yīng)在移植前5年治愈。外科技術(shù)改良以及影像技術(shù)進(jìn)步使得移植的外科或技術(shù)性絕對(duì)禁忌癥減少。門(mén)靜脈血栓形成雖不是絕對(duì)禁忌癥，但它仍會(huì)造成移植后供肝功能不良和圍手術(shù)期患者死亡，尤其是門(mén)靜脈系統(tǒng)完全閉塞或萎縮。作為移植前評(píng)估的一部分，所有病人都需要經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查明確門(mén)靜脈系統(tǒng)情況以及肝動(dòng)脈有無(wú)妨礙血管吻合的解剖變異。<3>最佳移植時(shí)機(jī)患者一旦發(fā)生肝硬化（不管什么原因），就會(huì)發(fā)生肝功失代償如肝性腦病、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、HRS和HCC并因此成為肝移植對(duì)象，它是目前唯一能延長(zhǎng)患者生命的治療措施否則病人的預(yù)后會(huì)很差?；颊咭坏┌l(fā)生上述并發(fā)癥其死亡幾率就會(huì)明顯高于沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥的肝硬化患者。因絕大多數(shù)肝硬化病人都是在社區(qū)醫(yī)院治療，醫(yī)務(wù)人員必須清楚肝移植的常見(jiàn)并發(fā)癥并知道在最佳時(shí)機(jī)將患者轉(zhuǎn)至移植中心。一般來(lái)說(shuō)宜早不宜遲，因這樣移植中心可有充足時(shí)間來(lái)評(píng)估患者是否能接受移植治療并可更好地治療肝硬化并發(fā)癥。移植中心和內(nèi)科醫(yī)生需要協(xié)同起來(lái)改善患者在移植前后治療情況。一般認(rèn)為，患者在所有治療方案無(wú)效如不行移植生存機(jī)會(huì)將變差的時(shí)候應(yīng)該進(jìn)入移植中心等待移植。美國(guó)和歐洲肝移植會(huì)議專(zhuān)家一致推薦指南已經(jīng)出版，它為內(nèi)科醫(yī)生治療移植病人提供了臨床指導(dǎo)。美國(guó)的AASLD聯(lián)合會(huì)認(rèn)為，當(dāng)肝硬化患者的Child-Turcotte-Pugh評(píng)分大于或等于7或終末期肝病Model for End-stage Liver Disease (MELD)評(píng)分大于等于10或發(fā)生了第一個(gè)主要并發(fā)癥（腹水、靜脈曲張破裂出血或肝性腦?。r(shí)應(yīng)該進(jìn)入移植中心。同樣，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的特定情況如患者發(fā)生早期HCC或PBC以及生活質(zhì)量受到明顯影響時(shí)患者也應(yīng)該進(jìn)入移植中心(5)。Child-Turcotte-Pugh評(píng)分指標(biāo)1分2分3分肝性腦病無(wú)1-2級(jí)3到4級(jí)肝性腹水無(wú)少量大量膽紅素（mg/dl）1-22-3>3原發(fā)性膽汁性肝硬變(PBC)1-44-10>10白蛋白（g/dl）>3.52.8-3.5<2.8凝血酶原（延長(zhǎng)秒數(shù)）1-44-6>6或INR<1.71.7-2.3>2.3Class A(5-6分)；Class B（7-9分）；Class C（≥10分）

由于專(zhuān)利保護(hù)期已到，從去年開(kāi)始，國(guó)產(chǎn)他克莫司逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用。由于國(guó)產(chǎn)506相對(duì)便宜，目前肝移植術(shù)后使用國(guó)產(chǎn)他克莫司的病人也逐漸增多。經(jīng)常會(huì)有病人問(wèn)國(guó)產(chǎn)506和進(jìn)口506效果會(huì)一樣嗎？敢不敢用國(guó)產(chǎn)506？這樣的擔(dān)心很正常，畢竟進(jìn)口506在國(guó)內(nèi)已使用十多年了，醫(yī)生和患者對(duì)進(jìn)口506比較信賴(lài)，也掌握了它的藥性。國(guó)產(chǎn)506畢竟剛進(jìn)入臨床，而且國(guó)人對(duì)進(jìn)口產(chǎn)品有種天然的信賴(lài)可以理解。從目前臨床使用國(guó)產(chǎn)506來(lái)看，還沒(méi)有觀(guān)察到有什么明顯的副作用，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)的明顯增加，和0.5毫克的進(jìn)口506聯(lián)合用也沒(méi)什么問(wèn)題，但是由于使用時(shí)間較短，長(zhǎng)期的療效還有待于進(jìn)一步觀(guān)察。但是國(guó)產(chǎn)逐步代替進(jìn)口應(yīng)該是一個(gè)趨勢(shì)吧。

各種原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時(shí)，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個(gè)有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕?；颊呱@個(gè)過(guò)程就是肝移植，俗稱(chēng)“換肝”。肝移植術(shù)是治療終末期肝病的重要技術(shù)，通過(guò)肝移植，可以使晚期肝病患者在絕境中重獲新的生機(jī)。 原則上，當(dāng)各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無(wú)法治愈，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)(6~12個(gè)月)無(wú)法避免死亡者，均可考慮進(jìn)行移植術(shù)。