對于良性終末期肝病，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵問題。最好的手術(shù)時機(jī)是病人肝功能剛進(jìn)入失代償期，此時疾病無康復(fù)機(jī)會，而病人又能耐受手術(shù)。一般認(rèn)為良性終末期肝病，當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時，即應(yīng)考慮實(shí)施肝移植： 1、出現(xiàn)一種或多種并發(fā)癥：食道胃底曲張靜脈破裂出血、頑固性腹水、肝腎綜合癥、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、嚴(yán)重凝血功能障礙等； 2、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，如難以控制的瘙癢、嚴(yán)重嗜睡、嚴(yán)重慢性疲勞和進(jìn)行性營養(yǎng)不良等； 3、對于乙型病毒性肝炎所致爆發(fā)性肝功能衰竭，由于病死率高，應(yīng)行緊急肝移植。

1963年Starzl等首先為一先天性膽管閉鎖癥患兒施行原位肝移植（Orthotopic Liver Transplantation, OLC），從而揭開了人類肝移植的序幕。1983年美國國家衛(wèi)生研究院正式批準(zhǔn)肝移植是終末期肝病的一種治療方法，應(yīng)予以推廣。截止2002年10月底統(tǒng)計(jì)，全球肝移植已超過10萬例。目前在國外發(fā)達(dá)國家，肝移植手術(shù)病死率低于6%，1年生存率達(dá)到90%，5年生存率達(dá)75%~80%，長期生存者近半數(shù)可做部分或全日工作。國內(nèi)肝移植在近幾年得到了廣泛開展，截至2002年，國內(nèi)肝移植已達(dá)2000例，其中2002年全年超過1000例。由于手術(shù)技術(shù)已基本成熟，國內(nèi)肝移植后近期生存率已基本接近國外水平，但對肝臟移植的中長期管理尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，也沒有引起足夠的重視，造成的突出問題是肝移植的長期療效較國外發(fā)達(dá)國家有較大的差距。一、中長期管理的概念肝臟移植術(shù)后的中長期管理是指受體出院后的門診管理和患者的自行管理。但多數(shù)文獻(xiàn)將移植術(shù)后1年以上的患者才納入中長期管理的范疇，而長期存活一般是指移植術(shù)后5年以上。在這期間應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)保持肝臟移植受體與移植中心的密切聯(lián)系，保證受體出現(xiàn)異常表現(xiàn)時能隨時與移植中心進(jìn)行咨詢，必要時要回到移植中心進(jìn)行檢查、會診。另外應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝臟移植受體應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查。二、中長期管理中門診管理的內(nèi)容肝臟移植術(shù)后的中長期管理一個重要內(nèi)容就是定期的門診復(fù)查及健康咨詢，這其中的內(nèi)容相當(dāng)繁雜，歸納起來大致有以下幾方面：1．一般醫(yī)療檢查：常規(guī)檢查應(yīng)包括有體重、血壓的監(jiān)測，血常規(guī)檢查，血電解質(zhì)檢查，肝、腎功能檢查以及血藥濃度檢查，這些檢查應(yīng)至少每月檢查一次。另外還要進(jìn)行健康咨詢等。2．惡性腫瘤的篩選、普查：肝移植后由于多種致癌因素的共同作用，有可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。長期的免疫抑制可能導(dǎo)致皮膚癌、非霍杰金氏淋巴瘤、Kaposi肉瘤、子宮頸癌、生殖器腫瘤及肛管癌等。因此對受體進(jìn)行隨訪時應(yīng)留意這些腫瘤的早期表現(xiàn)，如無法解釋的體重減輕等。對大于40歲的男性患者應(yīng)每年行經(jīng)直腸超聲以排除前列腺腫瘤，對40歲以上的患者應(yīng)每年行結(jié)腸鏡檢查及大便潛血檢查以排除結(jié)直腸腫瘤。對一些高危人群，如術(shù)前有腫瘤史、有家族腫瘤史、患有長期感染性腸疾病等，應(yīng)在更短的時間進(jìn)行普查。3．常見醫(yī)學(xué)問題的健康咨詢及用藥指導(dǎo)：常見的醫(yī)學(xué)問題主要是指長期生存的肝移植受體可能發(fā)生的一些慢性系統(tǒng)性疾病，包括：腎功能不全、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、神經(jīng)精神癥狀及骨性疾病。在隨訪中，除注意以上問題外，還應(yīng)對患者出現(xiàn)的一些臨床癥狀，如發(fā)熱、黃疸等進(jìn)行健康咨詢及相關(guān)的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查。在隨訪中還應(yīng)對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括免疫抑制劑的使用及調(diào)整指導(dǎo)，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用指導(dǎo)，不同藥物間相互作用的指導(dǎo)。另外，肝移植病人都等應(yīng)接受與其年齡相一致的預(yù)防接種，但活性疫苗應(yīng)限制使用。三、中長期管理中常見并發(fā)癥及處理1．慢性移植物失功：現(xiàn)在認(rèn)為慢性排斥反應(yīng)不僅與特異性的免疫攻擊有關(guān)，而且與非特異性的組織損傷關(guān)系更為密切，因此稱之為慢性移植物失功。有作者認(rèn)為慢性移植物失功是移植物對損傷的一組綜合性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽管消失綜合征，其發(fā)生機(jī)理目前尚未闡明，更沒有有效的藥物治療對策。作為臨床醫(yī)師目前只能是以預(yù)防為主。目前認(rèn)為下列因素可能與慢性移植物失功有關(guān)，包括有：頻發(fā)的急性排斥反應(yīng)，免疫抑制用藥的副作用，邊緣性供者器官，缺血再灌注損傷，CMV感染，因此應(yīng)盡量預(yù)防以上這些情況的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)盡早治療。2．復(fù)發(fā)性疾病：在肝移植的病人中，一部分受體的肝臟疾病屬于代謝障礙性疾病，通過肝移植手術(shù)一般均可達(dá)到治愈的目的，不再出現(xiàn)舊病復(fù)發(fā)。而患有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化以及原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病進(jìn)行肝移植的病人均存在舊病復(fù)發(fā)的可能。乙型及丙型肝炎復(fù)發(fā)會導(dǎo)致移植肝失功能。肝硬化移植肝發(fā)生乙型肝炎嚴(yán)重感染是移植失敗的重要原因。HBeAg陰性/HBV DNA陰性者，術(shù)后約有58%出現(xiàn)乙型肝炎復(fù)發(fā)，而HbeAg陽性/HBV DNA陽性者，術(shù)后幾乎100%的病例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常發(fā)生在肝移植術(shù)后1年，并可在2-3年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)展為肝癌。肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)的病人其預(yù)后尚難令人滿意。目前認(rèn)為，乙型肝炎病毒免疫球蛋白、干擾素以及抗乙型肝炎病毒藥Famciclovir, Lamivudine可抑制HBV的復(fù)制、降低其復(fù)發(fā)或?qū)BV DNA轉(zhuǎn)陰。乙型肝炎病毒免疫球蛋白使HBV再感染率和病死率下降?，F(xiàn)長期聯(lián)合應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白和拉米夫定可明顯地提高移植物的功能和病人的長期生存率。另外影響乙型肝炎肝移植病人治療效果的其它因素包括：復(fù)合性感染、交叉性感染以及移植前的HBV DNA陽性且HBeAg陽性等因素。有報(bào)道早期撤除激素可減少乙型肝炎病毒的復(fù)發(fā)。對于丙型肝炎所致終末期肝病，肝移植是唯一有效的治療措施。丙型肝炎失代償性肝硬化5年生存率為50%，肝移植術(shù)后可提高到70%－80%。但術(shù)后復(fù)發(fā)率大于95%，主要為病毒血癥，并不影響移植后5年生存率。目前尚無有效抗病毒療法消除它的復(fù)發(fā)，雖有資料顯示干擾素可能在某些病人中能抑制其活性，但治療前景尚不樂觀。其它的復(fù)發(fā)性疾病 還包括惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和酒精性肝病的復(fù)發(fā)等。在肝移植的早期階段，人們對利用移植來治療肝臟的惡性腫瘤抱以巨大的熱情，但目前認(rèn)為原位肝移植對無法手術(shù)切除的肝臟腫瘤療效并不好，整體效果令人失望。有報(bào)道，肝移植后肝細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率為39%-67%，移植后3年存活率為15%-38%，造成生存不佳的主要原因是肝癌的復(fù)發(fā)。大部分肝癌的復(fù)發(fā)在肝臟移植后1年-2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)。常見的復(fù)發(fā)部位在肝及肺。但小肝癌行肝移植后復(fù)發(fā)少，生存率也高。在西方國家，酒精性肝病是常見的終末期肝病，也是肝移植最主要的適應(yīng)證，與其他非酒精性良性肝病相比移植效果較好。但酒精性肝病的復(fù)發(fā)也是一大問題，據(jù)推測有10%-15%的病人會重新沉溺于酗酒。3．腎功能不全：長期存活的肝移植受體常有腎小球?yàn)V過能力的降低，血清肌酐水平的輕度升高，這種腎功下降常在術(shù)后不久即可出現(xiàn)，但常常可維持多年，而且很少發(fā)展到終末期腎病。腎功下降的具體病因尚未明確，但很可能與免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。肝移植術(shù)后應(yīng)每月復(fù)查血清肌酐水平，在血清肌酐水平發(fā)生變化時，多數(shù)移植中心常調(diào)整免疫抑制劑的血藥濃度，以減輕免疫抑制劑的腎毒性。同時對一些可能產(chǎn)生腎毒性的藥物應(yīng)盡可能避免。包括氨基糖甙類和非類固醇抗炎制劑可增加環(huán)孢素A、FK506的腎毒性，應(yīng)避免使用。其它藥物的如萬古霉素、兩性霉素B也應(yīng)慎重使用。4．高脂血癥及其它心血管疾?。涸S多受體都有心血管疾病的高危因素，如＞45歲的男性＞55歲的女性、高脂飲食、吸煙、肥胖、高血壓和家族史等，約40%的受體術(shù)后可能產(chǎn)生高脂血癥。應(yīng)定期進(jìn)行常規(guī)性血脂檢測，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血脂升高時，首先采取非藥物治療，包括加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲食、戒煙等。當(dāng)病人出現(xiàn)較嚴(yán)重的高脂血癥時普伐它汀可能是最佳的選擇，但它可能會引起食欲的改變和生活的習(xí)慣的變化。移植術(shù)后高血壓治療的一線藥物為鈣通道陰滯劑如伊地平或硝苯地平。5．營養(yǎng)問題： 40%-70%的肝移植患者術(shù)后1年后會出現(xiàn)超重或肥胖。在肝移植后應(yīng)連續(xù)進(jìn)行飲食測量及健康模式監(jiān)測，對過度肥胖者應(yīng)減少皮質(zhì)激素的血藥濃度，甚至撤除激素。還有些患者移植術(shù)后會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，尤其是使用FK506的患者，因?yàn)镕K506會引起食欲下降。但對體重下降的患者，首先應(yīng)排除是否有惡性腫瘤的發(fā)生。6．抑郁及其它精神問題：有一些受體，尤其在術(shù)后多次出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，有可能出現(xiàn)抑郁癥。另外有些患者由于過于憂慮術(shù)后復(fù)發(fā)性肝?。ㄈ绮《拘愿窝祝?，而產(chǎn)生抑郁。抑郁癥的產(chǎn)生常會導(dǎo)致酗酒及藥物依賴。對懷疑患有抑郁癥的患者，一旦排除器質(zhì)性病變，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的抗抑郁治療，包括定期隨訪，進(jìn)行心理引導(dǎo)，有自殺傾向者應(yīng)進(jìn)行心理咨詢，并應(yīng)用抗抑郁藥物，但應(yīng)注意藥物間的相互作用。7．其它：肝移植術(shù)后常出現(xiàn)骨質(zhì)減少及其并發(fā)癥，尤其酒精性肝病和膽汁淤積性肝病肝移植病人術(shù)后為多發(fā)。肝移植術(shù)后發(fā)生骨性疾病最好的預(yù)測指標(biāo)為移植前骨量減少的嚴(yán)重程度，肝移植術(shù)后6個月內(nèi)骨總量持續(xù)減少而隨后卻逐漸改善。對這類病人，激素的用量應(yīng)盡可能小，而鈣元素和維生素D的及時補(bǔ)充卻是非常必要的，尤其是患有膽汁淤積癥的病人。另外，對絕經(jīng)期后的肝移植病人來說，激素替代療法是合理的而且是安全有效的。Starzl曾預(yù)言，移植外科在下個世紀(jì)將會壟斷整個外科領(lǐng)域。隨著器官來源問題的解決和抗排斥應(yīng)的進(jìn)一步突破，可以斷言，肝移植將在肝病治療領(lǐng)域占據(jù)不可替代的重要地位。而隨著我們對肝移植術(shù)后中遠(yuǎn)期管理認(rèn)識的不斷深入，肝移植的遠(yuǎn)期療效和受體的長期存活必將明顯提高。

目前，肝移植是世界公認(rèn)的治療終末期肝病唯一有效的根治性治療方法，不僅可以挽救病人生命，并且可以提高生活質(zhì)量，使病人徹底擺脫疾病困擾。肝移植發(fā)展史1963年3月1日，Starzl為一位先天性膽管閉鎖的3歲兒童施行了肝移植，這也是第一例人類肝移植，雖然患者術(shù)后不久即死亡，但Starzl的大膽嘗試卻大大的促進(jìn)了肝移植研究的發(fā)展。在此后的4年里，Starzl又相繼進(jìn)行了7例人類肝移植術(shù)，但由于受體術(shù)前一般情況較差，供肝保存技術(shù)落后和保存時間短，沒有強(qiáng)有力的免疫抑制劑、感染及手術(shù)操作技術(shù)不過硬等因素的限制，這7名病人中存活時間最長的只有23d。 在六七十年代，由于肝移植術(shù)后存活率低，肝移植一直處于臨床研究階段，沒有成為一種臨床治療方法而得到廣泛應(yīng)用。隨著新型免疫抑制劑環(huán)孢素和普樂可復(fù)（FK506）的問世，徹底改變了肝臟移植徘徊不前的局面，肝移植的發(fā)展突飛猛進(jìn)。 1980年，Starzl首先聯(lián)合應(yīng)用環(huán)孢素和皮質(zhì)激素抑制免疫排異反應(yīng)。在1年時間內(nèi)，使病人6個月生存率提高1倍，即從原來的35%-40%上升至70%-80%。隨著術(shù)后存活率的提高，肝移植不再僅僅是一項(xiàng)臨床研究工作，而成為一種可接受的終末期肝病的治療方法，至1984年已形成了一整套較為成熟的技術(shù)程序。1987年Wisconsin大學(xué)發(fā)明了UW（University of Wisconsin）器官保存液，使肝臟冷缺血時間可以延長至24天，供肝的保存質(zhì)量顯著提高，大大減少了由供肝保存所致的并發(fā)癥如原發(fā)性移植物無功能等，肝植手術(shù)也從急診手術(shù)變成半擇期手術(shù)。這一時期，新的移植技術(shù)如減體積性肝移植、劈離式肝移植和活供體肝移植等也得到了發(fā)展。 1989年新型免疫抑制劑普樂可復(fù)（FK506）成功應(yīng)用于臨床，成為肝移植史上一個重要的里程碑，使一些不能耐受環(huán)孢素治療的病人有了一種強(qiáng)有力的免疫抑制劑。同年，背馱式肝移植技術(shù)開始在臨床上應(yīng)用。 1989-1990年成功地施行了活體部分肝移植。歷經(jīng)近40年的蓬勃發(fā)展，目前肝移植已推廣于全球。至1999年底為止,全球共施行肝移植80221例,且每年以8000例左右遞增,1999年全球有225個中心共施行肝移植8312例，最長存活者已達(dá)31年我國肝移植始于1977年，從20世紀(jì)70年代末期的最初嘗試到80年代的彷徨、停滯到90年代再度起步，并獲得較大發(fā)展，特別是近年來，這一工作在國內(nèi)得到廣泛開展和迅猛發(fā)展。主要表現(xiàn)在：移植數(shù)量每年大幅增加，開展移植的單位越來越多和具有一定規(guī)模的中心逐步形成；移植近遠(yuǎn)期療效不斷提高；新的術(shù)式不斷開展；UW液、CsA、FK506、塞尼哌等器官移植用藥普遍用于臨床；相關(guān)的基礎(chǔ)研究更加廣泛和深入。1. 肝臟在人體的什么部位？有些什么解剖學(xué)特點(diǎn)？肝臟在人體中擔(dān)負(fù)哪些功能？ 人的肝臟大部分位于腹腔右上部，是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，一般重約1200克-1600克，占體重的2-3%。。正常肝臟外觀呈紅褐色，質(zhì)軟而脆。 肝臟在人體中擔(dān)負(fù)著重要的功能，概括起來有以下幾個方面：1.營養(yǎng)物質(zhì)的代謝（糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等）。2.合成功能，如人體生長需要的蛋白質(zhì)及大部分凝血因子。3.合成分泌膽汁。4.生物轉(zhuǎn)化功能。5.免疫功能。2. 什么是肝臟移植？ 無論什么原因引起的肝臟疾病發(fā)展到晚期危及生命時，采用外科手術(shù)的方法，切除已經(jīng)失去功能的病肝，然后把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內(nèi)，挽救瀕危患者生命，這個過程就是肝臟移植，俗稱“換肝”。 肝臟移植已經(jīng)成為治療終末期肝病的唯一有效方法，肝臟移植已經(jīng)成為治療晚期肝病的一種常規(guī)手段，目前已有10萬余名終末期肝病患者通過肝臟移植獲得了第二次生命。術(shù)后1年存活率已高達(dá)90%以上，5年存活率在80%以上，最長存活者目前已超過33年，而且心身健康、生活工作一如常人。3. 那些疾病需要肝臟移植？ （1）各種原因引起的晚期肝硬化：如乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、布-加氏綜合癥等。 （2）膽汁淤積性疾病：如硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、膽道閉鎖等。 （3）肝臟腫瘤：原發(fā)性肝癌、巨大肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌等。 （4）先天性代謝障礙性疾?。憾嘁娪趦和绺翁窃鄯e癥、高絡(luò)氨酸血癥、Wilson's病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?.乙型肝炎患者何時需要肝移植 不是所有肝炎病人都需要肝臟移植，只有出現(xiàn)下面三種情況時才考慮肝臟移植： （1）乙型肝炎發(fā)展為晚期肝硬化，出現(xiàn)下述一種或多種并發(fā)癥，如門脈高壓癥上消化道出血、頑固性腹水、肝腎綜合癥、肝昏迷等。 （2）急、慢性重癥肝炎，尤其是慢性重癥肝炎，其肝臟功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，失去了代償功能，若不及時處理，2-3周就可能導(dǎo)致死亡，內(nèi)科保守治療存活率只有10%左右，所以一旦確診需要積極行肝臟移植。 （3）與肝炎相關(guān)的肝癌患者：我國的肝癌患者85%合并有慢性肝炎或者肝硬化，醫(yī)學(xué)上將肝癌分為早期和晚期。早期肝癌又稱小肝癌，指腫瘤直徑小于5cm。這些病人肝臟移植5年以上的存活率可以達(dá)到80％以上，并且術(shù)后完全不用預(yù)防性化療，生活質(zhì)量同正常人一樣。晚期肝癌是指腫瘤直徑大于5cm，這些患者即使積極治療其存活期多數(shù)不會超過12個月。而采用肝移植，術(shù)后1年以上生存率達(dá)到90%，3年存活率也在50%左右，可有效地延長病人生命。 5. 肝移植患者手術(shù)時機(jī)怎樣選擇？ 隨著外科技術(shù)的成熟，目前肝移植觀念已從過去延長生命轉(zhuǎn)變成提高生活質(zhì)量的手術(shù)，因此對晚期肝病患者而言，應(yīng)選擇在病情尚未完全惡化前手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長期存活率，同時可以顯著減少費(fèi)用。如果病情發(fā)展到很嚴(yán)重階段，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用要增加1倍以上。一個成熟的肝臟移植中心，決定患者是否需要換肝要有嚴(yán)格的指征。 1.)病人患有不可逆的肝臟病變。 2.)內(nèi)科及外科均不能治愈。 3.)短期內(nèi)（6-12個月）患者不可避免的出現(xiàn)死亡。 4.)肝移植是唯一有效治療。6. 肝移植的安全性如何？ 肝移植手術(shù)是很安全的，有患者擔(dān)心病人不能下手術(shù)臺，在成熟的肝臟移植中心，手術(shù)基本上100％成功。手術(shù)一般要持續(xù)7-8個小時，術(shù)后三天可以正常進(jìn)食，一周時可以下床活動，1個月左右可以順利出院，可以象正常人一樣生活。 7、肝移植術(shù)后需要注意哪些問題？ 注意肝移植術(shù)后病人一定要和移植中心建立長期聯(lián)系，遇到醫(yī)療問題可以直接垂詢移植醫(yī)生，接受專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)。包括①預(yù)防排斥反應(yīng)的治療，患者定期檢查肝功、B 超及藥物濃度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整藥物用量，抗排斥藥物至目前需要終生服用，一年以后維持一個最低的量。②術(shù)前有活動性肝炎的病人，通過手術(shù)可以將肝炎治愈，術(shù)后要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用預(yù)防肝炎復(fù)發(fā)的藥物，一般維持兩年后停藥。③術(shù)前患有肝癌的病人，如果是早期肝癌術(shù)后不需要化療。中晚期肝癌病人術(shù)后需要用預(yù)防性化療，降低肝癌復(fù)發(fā)率。8、肝移植術(shù)后生活質(zhì)量如何？ 肝移植術(shù)后恢復(fù)順利，3個月以后就可以恢復(fù)正常的工作及家庭生活，可以擔(dān)負(fù)一般的體力及腦力勞動，以及參加體育運(yùn)動，肝移植術(shù)后完全可以恢復(fù)正常人生活。肝移植術(shù)后患者要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣： 1）絕對禁止吸煙和飲酒。 2）不要接種活疫苗疫苗（包括牛痘、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等）及接觸近期有接種史的人員。 3）禁止吃生食物及飲生水。 4）不要補(bǔ)食增加免疫力的中成藥。 9、肝移植有年齡限制嗎？ 肝臟移植沒有一個絕對的禁忌，具體需視病人的情況而定。 10、肝移植手術(shù)費(fèi)用能否在醫(yī)療保險(xiǎn) 我國目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不包括肝臟移植，有些保險(xiǎn)種類如重大疾病保險(xiǎn)等，可以提供這種保險(xiǎn)，但據(jù)我們了解目前很多移植用藥物均在省市的醫(yī)保藥品之列。在此我們也呼吁醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)早些把肝移植列入保險(xiǎn)范圍，為更多的肝病病人排除病痛。11、對肝移植認(rèn)識的誤區(qū) 1）人快不行了才考慮行肝移植 對一個慢性肝病患者來說，選擇適宜的移植手術(shù)時機(jī)十分重要。也就是說，在慢性疾病發(fā)展到什么階段時，肝移植術(shù)將給患者帶來最理想的治療效果和預(yù)后。若過早地實(shí)行肝移植，將使短缺的供體不能得到公正合理的應(yīng)用；若太晚實(shí)行，又將可能出現(xiàn)難于接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥和高死亡率，降低肝移植的療效。對于這些患者，關(guān)鍵是選擇什么時候手術(shù)，即手術(shù)時機(jī)問題。我國由于肝移植大規(guī)模開展的時間并不是很長，老百姓對肝移植存在著恐懼心理，往往是在反復(fù)內(nèi)科治療無效，病人的一般情況很差，生命體征不穩(wěn)時才考慮行肝移植術(shù)，這實(shí)際上已經(jīng)錯過了肝移植的最佳時機(jī)。一般認(rèn)為，如患者病情已發(fā)展到了住院依賴期，即每隔一段時間就需住院接受保肝和支持治療，患者預(yù)計(jì)的生存期在半年到一年，就應(yīng)該接受肝臟移植。此時手術(shù)治療效果好、風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)費(fèi)用低，實(shí)際上由于省去術(shù)前反復(fù)內(nèi)科治療的不菲費(fèi)用，其總體費(fèi)用將更低，從而能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如在病情發(fā)展到極晚期，患者出現(xiàn)全身水腫、大量腹水、肝昏迷等情況時才接受手術(shù)，則風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高且效果也不如早期手術(shù)者。 2）肝移植是九死一生的手術(shù)很多患者有顧慮，害怕肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，是九死一生的手術(shù)。其實(shí)，肝移植手術(shù)已發(fā)展了40余年，手術(shù)技術(shù)日臻完善，重癥監(jiān)護(hù)水平不斷提高，肝移植術(shù)后死亡率已經(jīng)降至3％以下。而肝部分切除術(shù)后死亡率仍有3％到15％。尤其是肝惡性腫瘤合并肝硬化，肝移植的療效明顯優(yōu)于肝部分切除。因此，肝移植手術(shù)是非常成熟且安全的，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和死亡率基本等同于常規(guī)腹部大手術(shù)。特別需要明確的是，肝移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后同患者術(shù)前狀態(tài)有著密切的關(guān)系，及早接受手術(shù)有助于提高術(shù)后的生存率和降低術(shù)后的并發(fā)癥，減少住院周期和住院費(fèi)用。

開展活體肝移植 (living donor liver transplantation，LDLT) 的重要前提之一是最大限度地降低供體危險(xiǎn)，如果是以犧牲正常人的健康甚至生命去換取另一個人的生命則有違醫(yī)學(xué)倫理，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LDLT供體術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并不低[1]，因此應(yīng)嚴(yán)格選擇LDLT供體并加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)和術(shù)后隨訪。我們自2003年2月至2009年6月共完成22例親屬間LDLT，本文對所有供體的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 在我院接受手術(shù)的22例LDLT供體均為受體親屬，其中男15例，女7例，年齡20 ~ 53歲，平均 (33.1 ± 8.5) 歲，包括父母子女14例，兄弟4例，夫妻2例和叔侄2例，均符合衛(wèi)生部頒布的《人體器官移植條例》規(guī)定。所有供體是在本人充分知情且未受外界壓力情況下自愿捐獻(xiàn)并簽署知情同意書，所有LDLT手術(shù)是在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后施行。1.2 供體術(shù)前評估 供體術(shù)前評估分為三步，首先對供體進(jìn)行心理學(xué)評估，并排除患有高血壓、糖尿病、感染肝炎等傳染性疾病者，供受體血型應(yīng)相同或符合輸血原則，本組22例供體中20例與受體血型相同，其余2例供體符合輸血原則；第二步對供體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和心肺功能評價，排除肝腎功能及心肺功能明顯異常者；第三步對供體進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評估，其中螺旋CT重建用于計(jì)算肝臟體積，明確肝動脈、門靜脈和肝靜脈走行；磁共振膽道成像 ( MRCP ) 用于判斷肝內(nèi)外膽管走行和變異，需要排除中、重度脂肪肝和血管、膽管復(fù)雜變異者。1.3 供體手術(shù)要點(diǎn) 開腹后檢查肝臟有無異常，切除膽囊并經(jīng)膽囊管殘端插管注入30%泛影葡胺進(jìn)行術(shù)中膽道造影，與術(shù)前MRCP對比確認(rèn)膽管走行及有無變異 (圖1、2)。游離膽管、肝動脈和門靜脈分支，離斷肝臟周圍韌帶，解剖三支肝靜脈，切斷并縫扎肝后與下腔靜脈間的肝短靜脈。 圖1 術(shù)前MRCP顯示存在兩支右肝管 圖2 術(shù)中膽道造影證實(shí)兩支右肝管的存在用術(shù)中彩色多普勒超聲辨認(rèn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管特別是肝中靜脈走行，暫時阻斷擬切除肝臟側(cè)的肝動脈和門靜脈分支確定切割線，用CUSA分割肝實(shí)質(zhì)，對于肝臟斷面1mm以上管道用鈦夾夾閉或結(jié)扎后切斷，保留5mm以上血管斷端，分割過程中需不斷調(diào)整切割方向，注意保留引流剩余肝臟的肝靜脈屬支，分割肝實(shí)質(zhì)直至肝后下腔靜脈前壁 (圖3)。全身肝素化后依次切斷移植物側(cè)肝管、肝動脈、門靜脈分支和相應(yīng)肝靜脈，移除供肝后確切縫合膽管和血管斷端，再次行膽道造影，確認(rèn)無膽道滲漏或狹窄 (圖4)，注入亞甲藍(lán)判斷肝臟斷面有無滲漏，肝臟斷面嚴(yán)格止血后留置腹腔引流。 圖3 術(shù)中用CUSA分離肝實(shí)質(zhì) 圖4 移除供肝后經(jīng)膽囊管插管行膽道造影1.4 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBiL) 和直接膽紅素(DBiL)水平、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間等?；颊叱鲈汉蠖ㄆ跈z測肝功能指標(biāo)和影像學(xué)檢查。采用配對t檢驗(yàn)對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( ± s ) 表示。 2 結(jié) 果本組22例供肝移植物包括肝左外葉2例、左半肝6例、擴(kuò)大左半肝1例、右半肝5例和擴(kuò)大右半肝8例。手術(shù)時間最短460 min，最長1065 min，平均 (660 ± 123) min；術(shù)中出血量200~4000mL，平均 (961 ± 829) mL，其中出血量 0.05)22例供體術(shù)后住院時間10 ~ 38d，平均 (16.3 ± 6.2)d。3例出現(xiàn)并發(fā)癥 (發(fā)生率13.6%)，包括術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血1例，胸水1例，枕后頭皮血腫1例，經(jīng)保守治療后痊愈，未出現(xiàn)膽漏、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。供體出院后隨訪時間11 ~ 87個月，復(fù)查CT可見剩余肝臟形態(tài)和功能正常 (圖5)。圖5 供體術(shù)后1月時腹部CT結(jié)果3 討 論LDLT在一定程度上可解決供肝短缺的問題，在亞洲一些國家和地區(qū)如日本、韓國和我國香港實(shí)施LDLT較多，來自中國肝移植注冊系統(tǒng) (CLTR)的數(shù)據(jù)顯示，我國大陸地區(qū)截至2010年8月也已累計(jì)開展超過1400例LDLT。通常LDLT受體要較供體得到更多關(guān)注，有關(guān)LDLT受體的研究也遠(yuǎn)多于供體，主要原因在于受體術(shù)前病情危重，手術(shù)技術(shù)更為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，人們把注意力集中在如何進(jìn)一步提高受體存活率。相對于受體而言，供體術(shù)前健康狀況良好，術(shù)后恢復(fù)快，嚴(yán)重并發(fā)癥較少，多數(shù)在術(shù)后1個月就停止對其隨訪。成人間活體肝移植的供體因需切除右半肝甚至是帶有肝中靜脈(MHV)的擴(kuò)大右半肝而風(fēng)險(xiǎn)更大。來自不同報(bào)道的供體并發(fā)癥發(fā)生率在5.8 ~ 40%之間，其中右半肝供體并發(fā)癥發(fā)生率要高于左半肝供體。供體手術(shù)并發(fā)癥可分為兩類：一類是與麻醉和開腹手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，包括切口感染、腸粘連和腸梗阻等，通常不會對供體造成嚴(yán)重影響；另一類是與肝切除有關(guān)的并發(fā)癥，包括出血、膽瘺或膽管狹窄、肝功能衰竭等，其中膽道并發(fā)癥是供體較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，日本東京大學(xué)報(bào)道731例LDLT中，55例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥 (包括膽漏48例，膽道狹窄7例)，發(fā)生率為7.5%；供體死亡是一種極為少見的并發(fā)癥，Trotter等[2]統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，自1989至2006年2月，共有19例LDLT供體死亡，導(dǎo)致供體死亡的主要原是殘肝量不足、麻醉意外、手術(shù)大出血和肺栓塞，其他罕見原因包括肌萎縮性側(cè)索硬化、腦出血、心跳驟停等。事實(shí)上，由于LDLT供體為健康人，其安全問題理應(yīng)受到更多關(guān)注，其中術(shù)前對供體合理評估對于供體和受體安全同等重要[3]，切除的部分肝臟既要保證供體絕對安全，又要滿足受體需要。一般認(rèn)為，如果供體剩余肝臟占全肝體積比>35%則被認(rèn)為是安全的，對于擴(kuò)大右半肝供體則更應(yīng)注意，本組22例供體剩余肝臟占全肝體積比例均在這一安全范圍之內(nèi)，；對受體來說，移植肝重量與受體質(zhì)量比(GRWR)則是一個相當(dāng)重要的指標(biāo)，一般認(rèn)為GRWR應(yīng)至少 > 0.8%；另外，術(shù)前正確判斷肝脂肪變性的程度也有利于減少供肝切除給供體帶來的相關(guān)并發(fā)癥，10%~30%的脂肪變性可被接受，但需注意應(yīng)盡可能多保留供體剩余肝臟。LDLT供肝切除要比常規(guī)肝切除更為復(fù)雜，既要保留各種管道完整，又要盡量減少肝組織損失，如何有效減少術(shù)中出血和保留正常肝臟組織是減少LDLT供體術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[4]，我們在術(shù)中采用超吸刀 (cavitronultrasonic surgical aspirator，CUSA) 進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分離，CUSA具有振蕩切割、沖洗、吸引等多種功能，其可解剖出細(xì)小管道，顯著減少手術(shù)出血量和術(shù)中輸血量，確保精準(zhǔn)切肝而最大限度保留殘肝功能和重要管道，同時不需阻斷肝門而避免缺血再灌注損傷，可以減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，尤其適合在LDLT供體手術(shù)中采用[5]。本組平均出血量不多，最少者僅200ml，但有4例供體出血量超過1500mL，包括1例左半肝、2例右半肝和1例擴(kuò)大右半肝供體，分析原因后發(fā)現(xiàn)其中2例合并脂肪變性，因脂肪肝較正常肝組織脆而在分離時容易出血，另2例則是由于肝靜脈變異，手術(shù)時間較長(超過12小時)而致肝臟斷面滲血。此外，我們在游離膽管時均采用銳性分離，避免使用電刀，而膽道狹窄的原因主要是因?yàn)槟懝苎┰谑中g(shù)中被破壞所致，因此本組22例供體術(shù)后無一例出現(xiàn)膽道狹窄，如果一旦懷疑膽道狹窄，應(yīng)行MRCP等影像學(xué)檢查，確診后首選介入治療，必要時再次手術(shù)。供體殘余肝臟的再生對供體順利恢復(fù)及減少并發(fā)癥具有重要意義，供體殘余肝體積過小、伴有中、重度脂肪變性或未重建MHV屬支等均可影響供體殘余肝臟再生，因此，術(shù)前評估應(yīng)排除那些不適合的供體如中、重度脂肪變性者。在手術(shù)過程中，特別是在需要切除帶有MHV的擴(kuò)大右半肝供體時，應(yīng)注意將MHV根部保留給供體以保證IVb段肝臟的靜脈回流，本組22供體術(shù)后肝功能均迅速恢復(fù)，無一出現(xiàn)肝功能衰竭。術(shù)后隨訪需要定期檢查供體肝功能和肝臟再生情況，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，通常情況下殘余肝臟在術(shù)后1周時可達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝重70%，在術(shù)后4周可達(dá)標(biāo)準(zhǔn)肝重80%[6,7]。此外，LDLT供體的生活質(zhì)量問題也越來越受到大家的重視，Walter等[8]采用問答表法調(diào)查LDLT供體手術(shù)前后的生活質(zhì)量情況，結(jié)果顯示供體在術(shù)前和術(shù)后的生理健康和生活狀態(tài)方面高于普通人群，術(shù)后并發(fā)癥對生活質(zhì)量無顯著影響。總之，伴隨著我國LDLT手術(shù)的廣泛開展，我們應(yīng)加強(qiáng)對LDLT供體的關(guān)注程度，畢竟這樣的手術(shù)對于一個健康人來講是沒有任何治療益處的，其術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)可能影響其生活甚至?xí)砩ｋU(xiǎn)，因此需要權(quán)衡LDLT受體手術(shù)的遠(yuǎn)期效果和供體可能發(fā)生的并發(fā)癥之間的利弊，將供體利益放在第一位，嚴(yán)格其術(shù)前評估，不斷提高手術(shù)技術(shù)，采取盡可能的措施降低手術(shù)并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，保證我國LDLT的健康長久發(fā)展。參考文獻(xiàn)[1] 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患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 叔叔肝癌晚期，這樣的手術(shù)保守估計(jì)要多少錢，怎么可以找肝源，要是找不到的話，家屬可以捐不？我今年21歲，女，身體除了常常感冒沒其它問題，可以捐不，捐的話，會不會長不回來，會捐多少肝，一半嗎？我體重是60KG，高170CM。叔叔是178CM，80KG，今年44。捐了手術(shù)的成功率是多少，我叔叔可以多活多久（我知道無法打保票，請用最壞的保守估計(jì)。）？我父親希望我去試試，我媽媽強(qiáng)烈反對，叔叔有三個兄弟，可是三叔（40）聽說肝會長不出來，要死人，就不去做配型了，堂妹17歲，沒成年，姑姑（50歲）也怕了，我反正是不想我老爸去捐的，我和爸爸血型一樣，我可以的話九絕對不會讓他去。可總不能讓叔叔等死吧？我和弟弟畢竟不是直系的。所以想詳細(xì)了解下（上班中，沒時間去咨詢，-_-!）……四川省人民醫(yī)院肝膽外科張浩：1.晚期肝癌的話就比較懸了。因?yàn)楦我浦灿幸粋€自身的適應(yīng)癥，國際上通用的有一個米蘭標(biāo)準(zhǔn)，具體是：單個腫瘤直徑≤5 cm或多發(fā)腫瘤少于3個且最大直徑≤3 cm,無大血管浸潤,無淋巴結(jié)或肝外轉(zhuǎn)移。雖然現(xiàn)在國內(nèi)肝癌患者的肝移植指針有所放寬，但是你還是得看看你叔叔的具體情況。另外，肝癌患者因?yàn)榇嬖诟伟┺D(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能，因此，手術(shù)效果較肝硬化晚期的病患要差。2.手術(shù)前后的費(fèi)用估計(jì)要25ｗ左右，其中受體（你叔叔）的肝移植手術(shù)－20W，供體（？）手術(shù)5W，這都是保守估計(jì)。術(shù)后近期每個月尚有一些口服免疫抑制劑的費(fèi)用，費(fèi)用大概在1000元左右或更多。3.肝源有親屬捐獻(xiàn)固然好，沒有的話，只有等待醫(yī)院配型，在省內(nèi)，目前只能在華西醫(yī)院或省醫(yī)院做肝移植的科室登記，配型主要是血型。 4.親屬供肝的供體手術(shù)也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，畢竟是個肝葉切除的大手術(shù)，供體體型最好與受體相當(dāng)，血型符合，你相對體型偏小了一點(diǎn)。5.肝葉切除一部分以后，大約在一年左右，大多可以長回來，不過這部分長回來的肝臟組織，具體的組織結(jié)構(gòu)和功能是否能和以前一模一樣就沒有資料可詢了。6.一點(diǎn)建議（僅僅是我的一點(diǎn)看法，僅供參考，自己拿決定?。。。合攘私饽闶迨錍T片情況，是否還有做肝移植的必要；其次，了解你和你叔叔血型是否相合，不相合也做不了；再次，還是要和家里溝通好，最好是大家有一致的決定；再次，如果有肝移植指針，還是可以到華西和省院登記排隊(duì)；最后，肝葉切除還是一個較大的手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，國外也有供體因?yàn)槭中g(shù)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，甚至死亡的報(bào)道，雖然現(xiàn)在手術(shù)越來越細(xì)致和熟練，但是個中風(fēng)險(xiǎn)，你還是需要仔細(xì)的斟酌。好了，希望上述的回答，能讓你正確的處理這件事情，有什么可以繼續(xù)給我留言。

重度并發(fā)癥1．過敏反應(yīng)：包括對抗凝劑或置換材料和血漿所用的替代液（如白蛋白、新鮮冰凍血漿等）的嚴(yán)重過敏反應(yīng)休克；2．治療過程中使用體外循環(huán)，導(dǎo)致心力衰竭、急性肺水腫、呼吸衰竭、心跳呼吸驟停等；中度并發(fā)癥1. 患者凝血機(jī)制差，治療過程中維持體外循環(huán)需用抗凝劑引起大出血；2．血管損傷瘺管、血栓形成；3. 肝素引起的血小板嚴(yán)重減少；3．感染：包括細(xì)菌或病毒感染，如需用新鮮冰凍血漿作為替代液，還可能感染輸血傳播性疾?。òㄒ摇⒈⒍⌒筒《拘愿窝?、梅毒、艾滋病、布魯桿菌病、弓形蟲病等）；輕度并發(fā)癥1．肝素引起的血小板輕度減少；2．插管引起的血腫和插管失?。?．治療過程中血漿分離器堵塞、破膜導(dǎo)致治療停止；4．皮下瘀斑；5. 穿剌部位感染；6. 皮膚過敏反應(yīng)；

在世界上肝移植例數(shù)最多的美國報(bào)道其1個月、1年、3年的受體存活率分別為95.37%、86.57%、及77.38%，5年以后仍可保持在75%左右。我國已大致接近這一水平，美國肝移植后最長存活已超過35年，我國術(shù)后最長存活期已達(dá)14年，目前仍健在。移植受體結(jié)婚后生子的也并不少見。 符合“米蘭”標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者術(shù)后長期生存率與良性肝病肝移植術(shù)后相當(dāng)，大多可以達(dá)到根治的效果。

目前世界通用的肝移植時機(jī)選擇標(biāo)準(zhǔn)是MELD指數(shù)。該指數(shù)是通過患者年齡、總膽紅素、血清肌酐及凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)比值等指標(biāo)算出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。它反應(yīng)肝移植病人在等待肝移植時間內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀指標(biāo)。當(dāng)MELD指數(shù)>12分，進(jìn)入等待名單；18-25分，最佳手術(shù)時機(jī)；26-32分，建議盡快手術(shù)時機(jī)；>32分，并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升；>40分，死亡率明顯上升。 所以對那些遠(yuǎn)期生存率較低的肝硬化患者，建議在MELD較低水平時行肝移植手術(shù)，這樣可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且可以節(jié)省費(fèi)用。因?yàn)閷τ诮K末期肝硬化患者，肝移植是這些患者獲得長期生存的唯一希望。

意大利Ｍilan 標(biāo)準(zhǔn):①單個腫瘤直徑不超過5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目不超過3個,最大直徑不超過3ｃｍ;②不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。③無肝外轉(zhuǎn)移。美國加州舊金山大學(xué)(ＵＣＳＦ)標(biāo)準(zhǔn):①單個腫瘤直徑不超過6.5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目不超過3個,最大直徑不超過4.5ｃｍ,總的腫瘤直徑不超過8ｃｍ;②不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。③無肝外轉(zhuǎn)移。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，甚至可以和良性肝病肝移植術(shù)后長期生存率相當(dāng)，其五年生存率可以到達(dá)70%左右。是根治肝癌最理想的手段。

“肝移植術(shù)后乙肝主動免疫重建”是我中心盧實(shí)春教授承擔(dān)的國家973計(jì)劃重點(diǎn)科研項(xiàng)目，其主要意義在于：1、針對乙肝病毒從被動免疫到主動免疫，讓身體自己產(chǎn)生抗體，使患者徹底的和乙肝說“再見”。2、成功后可以減少術(shù)后患者診療費(fèi)用，停用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物。3、可以提示我們更深入的研究人體的抗感染免疫機(jī)理。目前我中心已有84個患者參加疫苗接種，有效率42.6%，已有13.4%的患者停用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物。