肝移植的時(shí)機(jī) 肝移植時(shí)機(jī)定義為：患者接受新肝后收益最大的時(shí)間。因?yàn)楦我浦驳哪康氖潜苊鉄o(wú)效移植，這是一個(gè)移植團(tuán)體傾予極大關(guān)注的課題。例如，如果移植實(shí)施得太早，在發(fā)生肝衰之前進(jìn)行，移植術(shù)后病死率和發(fā)病率這些危險(xiǎn)性將比收益多。相反的，如果移植小組花費(fèi)太長(zhǎng)時(shí)間來(lái)決定一個(gè)肝移植患者，危險(xiǎn)也將大于收益。雖然MELD評(píng)分對(duì)評(píng)估肝移植術(shù)前患者的生存率有益，但與肝移植術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率并無(wú)明顯相關(guān)性。最新資料表明，MELD評(píng)分少于15的患者第1年無(wú)生存收益，尤其是那些評(píng)分小于12的患者。MELD評(píng)分大于15的患者，隨著評(píng)分增高生存收益增加。在一項(xiàng)研究中，Desai和他的同事發(fā)現(xiàn)除了MELD評(píng)分最高的20%以外的患者，其他患者移植術(shù)前MELD評(píng)分對(duì)移植后效果有微弱的預(yù)測(cè)關(guān)系。 如果患者因終末期肝病而處于瀕死狀態(tài)，昏迷、腎衰或應(yīng)用機(jī)械通氣（或任何這些因素合并存在），應(yīng)盡快行肝移植手術(shù)，當(dāng)然這種情況下移植過(guò)程本身的死亡危險(xiǎn)性可能會(huì)超出其收益。Abt和同事的研究，分析了北美器官分配網(wǎng)絡(luò)（UNOS）資料顯示移植前入住ICU、再次移植、女性捐獻(xiàn)者給男性受者、年齡大于44歲和受者種群差異增加了移植物失功率，尤其增加了成人——成人LDLT患者需要再次移植的幾率。然而，沒(méi)有絕對(duì)的移植無(wú)益的MELD截止值。盡管高M(jìn)ELD評(píng)分（大于30）患者移植后死亡危險(xiǎn)性增至50%并且因?yàn)椤八劳?病情過(guò)重”的原因從等待患者名單中除名的比率較高，在一個(gè)特選的重病患者群中移植效果仍是肯定的，尤其是肝移植前MELD評(píng)分高的候選者死亡率升高300倍以上。肝移植的最佳時(shí)機(jī)是一旦患者開(kāi)始出現(xiàn)失代償證據(jù)或MELD評(píng)分達(dá)到15或更高、Child-Turotte-Pugh(CTP)評(píng)分≥7分就應(yīng)盡快行肝移植手術(shù)。研究表明MELD評(píng)分達(dá)到15或更高、CTP評(píng)分≥分的患者接受肝移植手術(shù)可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。美國(guó)肝病協(xié)會(huì)(AASLD)于2005年的指南中推薦：1.肝硬化患者出現(xiàn)肝功能失代償CTP≥7和MELD≥10分者或是首次出現(xiàn)主要并發(fā)癥(腹水、靜脈曲張破裂出血或肝性腦病)的患者應(yīng)列入等待名單。2.慢性肝病兒童的發(fā)育偏離正常生長(zhǎng)曲線(xiàn)，或發(fā)生肝功能個(gè)障礙、門(mén)脈高壓者應(yīng)列入等待名單。3.Ⅰ型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡早進(jìn)行肝移植.肝癌患者一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤就應(yīng)馬上行移植評(píng)估，因?yàn)樗泻线m的肝癌候選者都應(yīng)盡可能及早行肝移植。

肝移植是目前終末期肝病最有效的治療方法。但由于移植術(shù)前原發(fā)疾病病程長(zhǎng)、病情重，手術(shù)復(fù)雜，以及術(shù)后免疫抑制劑的大量使用，術(shù)后感染成為影響患者生存的重要因素[1]，特別是真菌感染的問(wèn)題日益突出。有文獻(xiàn)報(bào)道肝移植術(shù)后真菌感染的發(fā)生率高達(dá)5％～42％，病死率達(dá)11％～81％[2]，遠(yuǎn)高于急性排斥、腎功能衰竭和病毒感染，已成為移植物丟失和患者死亡的重要原因之一[3]。肝移植術(shù)后真菌感染的流行病學(xué)特征真菌感染多發(fā)生于肝移植術(shù)后2至3個(gè)月內(nèi)，1周內(nèi)少見(jiàn)；6個(gè)月后發(fā)病率最低； 1年后有所反跳。以肺部感染最為常見(jiàn)，其次為腹腔、腸道、膽道、泌尿道等。病原菌較多，常見(jiàn)的有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌等。以念珠菌最多見(jiàn)，其次為曲霉菌。致病性念珠菌以白色念珠菌為主，隨著抗真菌藥物的臨床應(yīng)用，非白色念珠菌近幾年呈增多趨勢(shì)并出現(xiàn)耐藥。侵襲性曲霉菌感染也呈上升趨勢(shì)，肝移植受體的曲霉菌感染發(fā)生率為1.5％～10％[4]，以肺部多見(jiàn)，死亡率高達(dá)70％～90％。曲霉菌可經(jīng)呼吸道寄宿在患者體內(nèi)，當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí)，侵入組織，引起感染。煙曲、黃曲及黑曲霉菌相對(duì)多見(jiàn)，焦曲、土曲霉菌較少見(jiàn)。致病性接合菌以毛霉菌最多見(jiàn)，經(jīng)血液或淋巴液播散可致肺部感染，其次為切口感染。致病性隱球菌多為新型隱球菌，主要侵犯腦，其次為肺。此外賽多孢霉菌、腐皮鐮刀菌、根霉菌、球孢子菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)等感染也有報(bào)道[5-6]。術(shù)后早期真菌感染常見(jiàn)致病菌為念珠菌，中遠(yuǎn)期以曲霉菌感染為主，卡氏肺孢子蟲(chóng)及變形蟲(chóng)感染發(fā)生更晚。真菌感染的危險(xiǎn)因素肝移植術(shù)后真菌感染與以下因素有關(guān)：（1）術(shù)前患者全身狀況差。Child評(píng)分C級(jí)，血紅蛋白過(guò)低，粒細(xì)胞缺乏及血小板減少，尤其是重癥肝炎患者，長(zhǎng)期住院，身體抵抗力下降，加之使用多種廣譜抗生素致菌群失調(diào)，以及長(zhǎng)期留置導(dǎo)管均增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2）肝肺綜合癥。終末期肝衰竭患者多合并胸腔、腹腔積液，胸膜炎及腹膜炎，菌群移位導(dǎo)致術(shù)后易感染真菌。（3）肝性腦病。出現(xiàn)肝性腦病往往預(yù)示疾病已進(jìn)展至終末期，此時(shí)機(jī)體免疫功能低下，內(nèi)分泌紊亂，全身多個(gè)臟器或系統(tǒng)功能障礙，腸道菌群移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生致使術(shù)后真菌感染率升高[7]。（4）術(shù)前感染。尤其是病毒感染，如巨細(xì)胞病毒、6型人類(lèi)皰疹病毒等具有免疫調(diào)節(jié)特征，可降低機(jī)體免疫力，增加患者術(shù)后真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。（5）糖尿病。Faouzi[8]等的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為22.7％。在肝移植病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，高血糖是念珠菌感染的危險(xiǎn)因素，病死率可達(dá)81％[9]。另一項(xiàng)研究顯示，肝移植術(shù)后毛霉菌感染患者在圍移植期都患有糖尿病[10]。（6）腎功能不全或腎衰竭。肌酐水平升高以及圍手術(shù)期需要血液凈化均是感染真菌的危險(xiǎn)因素。Kawagishi等的研究發(fā)現(xiàn)，活體肝移植術(shù)后接受血液凈化治療的患者，深部真菌感染率明顯高于無(wú)需血液凈化治療的患者[11]。（7）手術(shù)相關(guān)因素。包括手術(shù)時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，術(shù)中出血量大，大量輸入紅細(xì)胞、冷凍血漿和冷沉淀等血制品；門(mén)靜脈阻斷時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，行膽腸吻合；手術(shù)并發(fā)癥；剖腹探查止血；供肝冷缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；再次移植等都是真菌感染的危險(xiǎn)因素。（8）ICU相關(guān)因素。ICU治療時(shí)間延長(zhǎng)（>7天）[9]；各種導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、胃管等留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或引流不暢；行氣管切開(kāi)；氣管插管及呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)等。（9）術(shù)后廣譜抗生素及免疫抑制劑的過(guò)度使用。術(shù)后為防止急性排斥免疫抑制劑使用劑量過(guò)度，患者免疫力較低，或?yàn)轭A(yù)防細(xì)菌感染長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群紊亂，均可致感染真菌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。（10）其他。如移植肝失功，肝臟內(nèi)鐵超負(fù)荷、術(shù)后肺水腫、潛在感染病灶未清除等也可能與真菌感染有關(guān)[2]。真菌感染的診斷真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：患者具有局部或全身感染的臨床癥狀，抗生素治療不理想；取相關(guān)感染部位的組織或體液（包括血液、痰、尿、膽汁、腹腔引流液、大便和靜脈導(dǎo)管）進(jìn)行真菌培養(yǎng)或病理檢查，凡連續(xù)>2次或>2處培養(yǎng)陽(yáng)性者，診斷為真菌感染。真菌定殖或皮膚真菌不納入統(tǒng)計(jì)范疇。臨床上真菌感染具有兩高兩低一快的特點(diǎn)，即感染率和病死率高，臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷率低，病情惡化快[13]，因而不易及時(shí)準(zhǔn)確地診斷。肝移植術(shù)后真菌感染的診斷可分為三個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷、擬診[14]。同時(shí)具備真菌感染的危險(xiǎn)因素、臨床特征（含影像學(xué)）、微生物學(xué)及組織病理學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性四項(xiàng)條件者為確診；具備前三項(xiàng)者為臨床診斷；具備前兩項(xiàng)者為擬診。多數(shù)病例由于不能及時(shí)得到組織病理學(xué)診斷，很難達(dá)到確診，多以臨床診斷為主。由于真菌感染缺乏特異的臨床表現(xiàn)，除了上呼吸道感染癥狀外，有些癥狀如紅斑結(jié)節(jié)、肌肉結(jié)節(jié)、視力改變、血栓性靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等也應(yīng)引起重視。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）真菌涂片、培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查是確診深部真菌感染的主要方法。除受體體液外，拔除的導(dǎo)管也應(yīng)作為病原學(xué)的檢查標(biāo)本。但真菌培養(yǎng)診斷率較低，耗時(shí)長(zhǎng)，一次培養(yǎng)陰性不能排除感染的可能。必要時(shí)可行組織活檢，在組織切片上觀察到真菌成分可以確診，但其創(chuàng)傷性較大，很難在臨床上推廣。（2）ELISA、PCR等新型免疫分子生物學(xué)方法有助于早期診斷及提高診斷率。血清β-(1,3)-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）可早期診斷深部真菌感染，但不能定性，也不能檢測(cè)隱球菌感染；半乳甘露聚糖抗原（＋）（GM試驗(yàn)）提示曲霉菌感染，有報(bào)道稱(chēng)GM試驗(yàn)有很好的特異性，但敏感性報(bào)道不一，在17％～100％[15]，更適于肝移植術(shù)后患者曲霉菌感染的篩查，并需連續(xù)監(jiān)測(cè)以提高敏感性；乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)莢膜多糖抗原（＋）提示隱球菌感染。PCR-ELISA法聯(lián)合檢測(cè)真菌感染有助于提高真菌感染的診斷率。其敏感性、特異性分別為83.3％，91.7％[16]。（3）CD4+T細(xì)胞的ATP測(cè)定（ImmuKnow測(cè)定）在肝移植后細(xì)胞免疫監(jiān)控方面提供了新的參考依據(jù)[17]。我們最近的研究顯示，ImmuKnow 低值在肝移植相關(guān)感染的敏感性和特異性分別是85.3％、76.3％[18-19]。其在監(jiān)控真菌感染方面的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查：曲霉菌屬在血中繁殖可以形成團(tuán)塊堵塞小動(dòng)脈，造成組織梗死，從而形成典型的曲球表現(xiàn)，特別是在肺部和腦組織中。CT及MRI常可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣病變周?chē)械瓡炄靶略聽(tīng)钔噶羺^(qū)和空洞改變。因此影像學(xué)檢查對(duì)于曲霉菌感染具有重要診斷價(jià)值。真菌感染的預(yù)防目前尚缺乏一個(gè)普遍認(rèn)可的預(yù)防方案，針對(duì)可能導(dǎo)致真菌感染的各種高危因素，采取貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)的積極預(yù)防措施極為重要。（1）充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。改善術(shù)前貧血、低蛋白以及高膽紅素水平，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)院依賴(lài)的患者應(yīng)選擇使用細(xì)菌敏感的窄譜抗生素。（2）對(duì)合并肝肺綜合癥的患者，積極治療術(shù)前胸腹水，改善肺功能，加強(qiáng)肺功能鍛煉。（3）對(duì)合并糖尿病的患者，應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病常規(guī)治療，將餐后血糖控制在5～8mmol/L。（4）積極治療腎功能不全，預(yù)防腎衰竭發(fā)生。（5）術(shù)前碘伏、達(dá)克寧涂擦皮膚，清潔灌腸；術(shù)中操作仔細(xì)，吻合精細(xì)，避免肝動(dòng)脈血栓形成及膽道并發(fā)癥的發(fā)生，避免二次手術(shù)；縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血量。（6）加強(qiáng)ICU管理。加強(qiáng)口腔、呼吸道及傷口護(hù)理；全面有效的臟器支持；保證引流通暢，術(shù)后視病情變化及早拔除引流管及深靜脈導(dǎo)管；縮短氣管插管時(shí)間，盡早撤離呼吸機(jī)，盡量避免氣管切開(kāi)，鼓勵(lì)患者多翻身咳痰；加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)和消毒，對(duì)患者行保護(hù)性隔離以免交叉感染。（7）對(duì)術(shù)前懷疑有病毒、真菌感染的患者，術(shù)后預(yù)防使用抗病毒、抗真菌藥物直至各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)陰；早期積極開(kāi)展各部位真菌學(xué)檢查，加強(qiáng)真菌的鑒定和耐藥性監(jiān)測(cè)。（8）術(shù)后及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑及預(yù)防性抗生素的用藥方案。對(duì)感染高危患者選用非激素類(lèi)治療方案；已經(jīng)發(fā)生感染或白細(xì)胞降低者應(yīng)減少或停用某些免疫抑制劑（如驍悉）。預(yù)防術(shù)后感染應(yīng)選用窄譜抗生素，并盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥，降低機(jī)會(huì)感染發(fā)生率并及時(shí)停藥。（9）加強(qiáng)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于長(zhǎng)時(shí)間的全腸道外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸管粘膜萎縮，屏障功能破壞，造成腸管菌群失調(diào)，為真菌繁殖、腸源性真菌感染創(chuàng)造條件，因此肝移植術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)腸道功能，可以減少腸道菌群易位，降低真菌感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。（10）此外，患者出院后要改變以往不良的生活習(xí)慣，少去人員密集地，早睡早起，勤洗手，注意室內(nèi)環(huán)境消毒，適度鍛煉身體等可以減少感染機(jī)率。真菌感染的治療肝移植術(shù)后真菌感染的治療包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療和目標(biāo)治療。對(duì)于存在2種或2種以上高危因素的肝移植患者給予預(yù)防性治療，可明顯降低真菌感染率[21]。但最佳的預(yù)防用藥、使用時(shí)間及是否常規(guī)采用預(yù)防性抗真菌治療目前尚存爭(zhēng)議[21]。預(yù)防用藥中伊曲康唑、伏立康唑的效果優(yōu)于氟康唑和兩性霉素Ｂ[22-23]。經(jīng)驗(yàn)性治療的指征如下[24]：（1）新的發(fā)熱（體溫正?；蛞严陆岛笤俅紊撸┗虺掷m(xù)性發(fā)熱伴白細(xì)胞升高。（2）患者存在肺部、實(shí)質(zhì)臟器、尿道、切口等細(xì)菌感染。（3）更換抗生素后療效不佳。（4）在患者的引流液、膽汁、痰液及尿液中發(fā)現(xiàn)真菌和菌絲。（5）存在高危因素的患者同時(shí)在兩個(gè)部位找到真菌兩次以上。對(duì)于影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室早期診斷技術(shù)高度懷疑真菌感染者則應(yīng)采取早期搶先治療[25]。目標(biāo)治療應(yīng)遵循清除感染灶、調(diào)整免疫抑制劑和抗真菌治療三原則。（1）肺部感染時(shí)痰液和壞死組織順利咳出相當(dāng)關(guān)鍵，可使用糜蛋白酶霧化吸入或氨溴索等藥物稀釋痰液，同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背、吸痰等護(hù)理工作。切口感染應(yīng)充分清除感染灶的真菌菌斑以及壞死失活組織。腦膿腫在條件許可的情況下，應(yīng)行外科引流。（2）一旦確診為真菌性感染，在確保不發(fā)生危及生命的排斥的前提下，可減量甚至?xí)和Ｊ褂妹庖咭种苿＃?）抗真菌藥物治療。在臨床已診斷真菌感染的情況下應(yīng)選擇敏感藥物、足量、足療程使用抗真菌藥物，必要時(shí)可聯(lián)合治療?？拐婢幬锓诸?lèi)：①多烯類(lèi)：主要是兩性霉素Ｂ及其脂類(lèi)制劑。其脂質(zhì)體能減輕腎毒性但并不提高療效。②嘧啶類(lèi)：5-氟胞嘧啶，與兩性霉素Ｂ聯(lián)用治療隱球菌性腦膜炎。③吡咯類(lèi)：主要包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑。氟康唑主要用于白色念珠菌，但耐藥菌已不斷出現(xiàn)；伊曲康唑、伏立康唑?qū)Π咨钪榫?、部分非白色念珠菌、曲霉菌有效。伏立康唑可通過(guò)血腦屏障，治療曲霉菌感染優(yōu)于兩性霉素Ｂ[26]。泊沙康唑可預(yù)防曲霉菌和念珠菌感染，還用于難治性曲霉病、鐮刀菌病和接合菌病。在預(yù)防曲霉菌感染，降低病死率方面優(yōu)于氟康唑[27]。④棘白菌素類(lèi)：主要有卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈等。其肝腎毒性小，適用于嚴(yán)重念珠菌、曲霉菌感染，對(duì)隱球菌和毛霉菌無(wú)效。在抗真菌治療中特別強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)檎婢腥敬_診困難，延遲治療死亡率明顯增加，早期經(jīng)驗(yàn)性治療可以大大降低病死率。最新研究顯示新型隱球菌感染肺部后對(duì)免疫功能有所影響，主要通過(guò)增強(qiáng)Th2免疫反應(yīng)分泌大量IgE，從而導(dǎo)致肺部功能障礙[28]。另有研究發(fā)現(xiàn)由于環(huán)境中廣泛的殺霉菌劑的使用，導(dǎo)致曲霉菌開(kāi)始對(duì)吡咯類(lèi)抗真菌藥物產(chǎn)生耐藥性，預(yù)計(jì)耐藥菌將不斷出現(xiàn)[29]。真菌感染已成為導(dǎo)致肝移植受體死亡的主要原因之一。熟悉真菌感染的危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防，早期診斷，積極治療對(duì)于降低肝移植術(shù)后真菌感染的患病率和病死率具有重要意義。

活體肝移植技術(shù)在復(fù)雜肝臟手術(shù)中的應(yīng)用夏 強(qiáng)【摘要】 隨著活體肝移植手術(shù)的不斷開(kāi)展， 以最徹底的病灶清除、最小的創(chuàng)傷打擊、 最大程度的肝功能保護(hù)和最快的健康恢復(fù)為治療理念的精準(zhǔn)肝切除手術(shù)方式， 已為越來(lái)越多的肝臟外科醫(yī)生所接受和掌握， 相關(guān)技術(shù)也在常規(guī)肝臟手術(shù)中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。尤其是在一些復(fù)雜的肝臟手術(shù)中，它可以提高肝臟腫瘤的根治性切除率和手術(shù)的安全性， 減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷打擊和降低并發(fā)癥的發(fā)生率， 將進(jìn)一步改善肝外科病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】 活體肝移植； 精準(zhǔn)肝切除作者單位： 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院器官移植科， 上海200127E-mail: xiaqiang@medmail.com.cn中國(guó)實(shí)用外科雜志 2010年8月 第30 卷 第8期 自Langerbuch成功完成世界首例肝切除術(shù)以來(lái)， 隨著對(duì)肝臟解剖和功能認(rèn)識(shí)的不斷深入和切肝技術(shù)的不斷改進(jìn)， 肝臟的手術(shù)禁區(qū)已不復(fù)存在，肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期病死率已降至1%～5%。然而， 在保證手術(shù)的徹底性和安全性的前提下，如何在有限的肝臟儲(chǔ)備功能的情況下進(jìn)行更大范圍腫瘤根治性肝切除或特殊解剖位置的復(fù)雜肝切除，對(duì)當(dāng)代肝臟外科醫(yī)生提出了更高的要求。1 活體肝移植技術(shù)的發(fā)展1989年世界首例采用活體左外葉供肝兒童活體肝移植獲得成功［1］。1993年Makuuchi成功地使用左半肝完成了世界首例成人間活體肝移植［2］。1994 年日本學(xué)者Yamaoka等［3］成功地完成了世界上第1例右葉活體肝移植。1996年范上達(dá)成功地開(kāi)展了首例帶肝中靜脈 （MHV）右半肝活體肝移植［4］ 。在這些手術(shù)得以成功開(kāi)展的背后是對(duì)肝臟結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深和肝外科技術(shù)的進(jìn)一步提高。近年來(lái)， 我國(guó)大陸的活體肝移植技術(shù)發(fā)展迅速，現(xiàn)已累計(jì)完成1400余例。完成一例成功的活體肝移植， 需要對(duì)供肝的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的分析和評(píng)估， 根據(jù)供受體雙方對(duì)肝臟的需求準(zhǔn)確地制定肝臟的分割和重建方案，并能夠在手術(shù)中嚴(yán)格按照預(yù)定的方案有條不紊地進(jìn)行操作， 使得被分割的兩部分肝臟經(jīng)受最小的創(chuàng)傷和最大程度的功能保護(hù)， 最終保證手術(shù)的成功。將活體肝移植手術(shù)的理念和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用于常規(guī)肝切除手術(shù)，尤其是對(duì)一些復(fù)雜的肝切除手術(shù)有著重要的意義。2 活體肝移植相關(guān)技術(shù)在常規(guī)肝外科領(lǐng)域的應(yīng)用2.1 重視術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃的重要性如同活體肝移植，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估也是成功肝切除手術(shù)的前提， 它包括術(shù)前對(duì)病人肝臟解剖特點(diǎn)和病灶的影像學(xué)評(píng)估以及肝臟儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確評(píng)估?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)已為外科醫(yī)生提供了 “第三只眼”，使得我們可以通過(guò)CT或MRI的三維立體重建圖像， 在術(shù)前通過(guò)多角度 “透視” 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)、 病灶及其與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系， 根據(jù)上述信息預(yù)先制定出手術(shù)方案， 進(jìn)行計(jì)算機(jī)虛擬肝切除， 并對(duì)切除的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于肝癌肝切除手術(shù)首先應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位及其所在葉段確定解剖性切除的范圍，并計(jì)算出相應(yīng)擬切除范圍的肝臟體積， 其次需要通過(guò)計(jì)算機(jī)測(cè)定具備良好動(dòng)脈和門(mén)靜脈血供以及回流途徑的功能性剩余肝體積， 然后， 再根據(jù)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估病人是否可以耐受手術(shù)。例如在擬行鄰近肝中靜脈腫瘤的右半肝切除，但病人的肝臟儲(chǔ)備功能不能耐受含MHV的右半肝切除時(shí)， 手術(shù)必須選擇在保證根治的前提下仔細(xì)將MHV分離保留， 或?qū)HV部分或全部切除后行靜脈架橋重建回流途徑， 以避免術(shù)后剩余左半肝Ⅳ段回流障礙，導(dǎo)致有效剩余肝不足所致的肝功能不全發(fā)生。由于正常肝臟具有強(qiáng)大的功能儲(chǔ)備和再生能力， 可以耐受75%～80%體積的切除， 且能夠在術(shù)后2～4周迅速再生恢復(fù)。由于脂肪肝可導(dǎo)致肝臟的儲(chǔ)備功能下降，在進(jìn)行活體肝移植的供肝質(zhì)量評(píng)估時(shí)， 常需要對(duì)供肝可能存在的脂肪浸潤(rùn)程度進(jìn)行分析， 并據(jù)此制定供肝切取手術(shù)方案。而對(duì)于需要接受常規(guī)肝切除的絕大多數(shù)肝臟均存在程度不同的慢性損傷甚至肝硬化，其儲(chǔ)備功能和再生能力大大下降， 術(shù)前對(duì)不同肝臟的儲(chǔ)備功能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷， 對(duì)制定正確的手術(shù)方案， 提高手術(shù)的安全性有著重要意義。吲哚青綠排泄試驗(yàn) （ICG） 是肝功能定量測(cè)定的重要方法， 它較傳統(tǒng)的肝功能Child分級(jí)能更準(zhǔn)確地判斷肝臟的儲(chǔ)備功能和肝切除的安全限量。采用ICG 15min滯留率（ICGR15） 結(jié)合三維立體CT肝臟體積計(jì)算， 可為安全的肝切除范圍提供可靠的依據(jù)。如果ICGR15<10%， 可行60%全肝體積切除； 如果ICGR15 10%～20%， 可行30%～40%全肝體積切除； 如果ICGR15 20%～30%， 可行20%～30%全肝體積切除； 如果ICGR15 >30%， 僅允許行腫瘤局部切除或剜除術(shù)。2.2 合理運(yùn)用活體肝移植相關(guān)手術(shù)技術(shù)如何以最少的出血、最小的創(chuàng)傷和最大的肝功能保護(hù)完成肝切除手術(shù)既是活體肝移植， 也應(yīng)是常規(guī)肝切除手術(shù)所追求的目標(biāo)， 為達(dá)到上述目標(biāo)， 在活體肝移植手術(shù)中采用的技術(shù)手段可在常規(guī)肝切除手術(shù)，尤其是一些較復(fù)雜的肝切除手術(shù)中采用。2.2.1 血流和出血控制技術(shù) 為最大程度保護(hù)肝切除術(shù)后的剩余肝臟功能， 應(yīng)盡可能避免將要保留部分肝臟的缺血再灌注損傷。因此，一般應(yīng)避免采用Pringle全肝血流阻斷。為減少術(shù)中出血， 可采用僅阻斷將要切除區(qū)域的部分入肝血流， 將中心靜脈壓控制在 5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa） 以下， 并盡量保持肝靜脈回流通暢，從而減少肝靜脈系統(tǒng)的出血。在行右半肝切除時(shí)， 如已完全阻斷了右半肝的入肝血流， 為避免切肝過(guò)程中脫落腫瘤經(jīng)右肝靜脈回流入血可考慮將右肝靜脈阻斷， 右肝可以在幾乎接近無(wú)血狀態(tài)下切除，但在行左半肝切除時(shí)， 應(yīng)避免在切肝時(shí)阻礙肝中靜脈回流， 以免引起肝Ⅴ和Ⅷ段的回流障礙， 并增加肝實(shí)質(zhì)分離時(shí)來(lái)自壓力增高的MHV系統(tǒng)的出血。如采用上述措施依然出血較多，可嘗試采用進(jìn)一步阻斷保留部分肝臟的肝動(dòng)脈血流或門(mén)靜脈血流中的一種， 以盡可能減少完全入肝血流阻斷所造成的缺血再灌注損傷。2.2.2 肝實(shí)質(zhì)的離斷技術(shù)盡管目前已有諸多價(jià)格昂貴的肝實(shí)質(zhì)分離設(shè)備可供選擇使用，如CUSA和螺旋水刀等， 但鉗夾法肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)仍然是最經(jīng)濟(jì)有效的技術(shù)手段。關(guān)鍵在于手術(shù)必須在無(wú)缺血時(shí)間限制的情況下有條不紊的進(jìn)行，必須仔細(xì)暴露和確切處理好每一處肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)， 可采用電凝、 鈦夾和縫扎等不同方法處理不同管徑的肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)， 以保證手術(shù)創(chuàng)面不出現(xiàn)出血和膽漏， 切忌為片面追求速度而采用大塊組織結(jié)扎的方法。由于目前我國(guó)肝癌病人多數(shù)均在乙肝肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，肝組織質(zhì)地相對(duì)較硬， 采用CUSA或水刀分離正常質(zhì)地肝臟要慢， 且較易出血， 所以可根據(jù)情況配合鉗夾法使用。一般在肝表面1～2cm范圍內(nèi)無(wú)重要結(jié)構(gòu)， 可以鉗夾法為主， 但在接近大血管等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，可采用CUSA仔細(xì)解剖辨明結(jié)構(gòu)后再行切斷分離。筆者以為， 肝實(shí)質(zhì)的離斷方法多種， 設(shè)備器械多樣， 術(shù)者可根據(jù)自己所在醫(yī)院所具備的條件和本人對(duì)不同手術(shù)方法和手術(shù)器械的熟悉程度靈活掌握，關(guān)鍵在于手術(shù)方式必須建立在精細(xì)和準(zhǔn)確的理念之上。2.2.3 剩余肝功能的保護(hù)對(duì)剩余肝臟功能的保護(hù)貫穿于包括術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中肝血流控制和肝實(shí)質(zhì)分離以及剩余肝臟的處理等手術(shù)全過(guò)程。由于在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程采用精細(xì)和確切的肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的處理技術(shù)，剩余肝臟的斷面一般均比較平整， 無(wú)需再進(jìn)行對(duì)攏縫合。由于對(duì)攏縫合將不可避免再損失一小部分結(jié)扎后受到壓榨的肝組織，更重要的是有潛在影響肝靜脈回流的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡可能避免， 而事實(shí)上采用精細(xì)斷肝技術(shù)后， 開(kāi)放的肝斷面發(fā)生術(shù)后出血和膽漏的機(jī)會(huì)極少， 有學(xué)者甚至主張常規(guī)不放置引流。MHV及其主要分支的重建是活體肝移植通常采用的技術(shù)， 對(duì)于絕大多數(shù)常規(guī)肝切除手術(shù)均無(wú)需采用。但對(duì)于部分肝切除后其剩余肝臟的儲(chǔ)備功能處于臨界狀態(tài)時(shí)，確保全部剩余肝臟的有效血供和靜脈流出道通暢則顯得尤為重要。筆者已嘗試采用冷凍尸體血管重建擴(kuò)大半肝切除術(shù)后的MHV，并取得了良好的效果。3 精準(zhǔn)肝外科時(shí)代的到來(lái)隨著活體肝移植手術(shù)的不斷開(kāi)展， 其手術(shù)理念已為越來(lái)越多的肝臟外科醫(yī)生所接受和掌握， 相關(guān)技術(shù)也越來(lái)越多的在常規(guī)肝臟手術(shù)中應(yīng)用［5-6］ ， 以最徹底的病灶清除、 最小的創(chuàng)傷打擊、 最大程度的肝功能保護(hù)和最快的健康恢復(fù)為治療理念的精準(zhǔn)肝外科呼之欲出［7］ 。我們的初期經(jīng)驗(yàn)已顯示， 在常規(guī)肝切除手術(shù)， 尤其是一些復(fù)雜的肝切除手術(shù)中采用精準(zhǔn)肝切除手術(shù)技術(shù)能提高肝癌的切除率和手術(shù)的徹底性，減少包括全身炎癥反應(yīng)和肝組織損傷在內(nèi)的手術(shù)創(chuàng)傷， 從而使得更多的病人能夠接受根治性肝腫瘤切除手術(shù)， 并進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性， 降低手術(shù)并發(fā)癥， 從而造福更多的病人［6］ 。參 考 文 獻(xiàn)［1］ Strong RW, Lynch SV, Ong TH, et al. Successful liver transplan-tation from a living donor to her son［J］ . N Engl J Med. 1990,322 (21): 1505-1507.［2］ Ichida T, Matsunami H, Kawasaki S, et al. Living related-donorliver transplantation from ault to adult for primary cirrhosis［J］ .Ann Intern Med,1995,122(4):275-276.［3］ Yamaoka Y, Washida M, Honda K, et al. Liver transplantationusing a right lobe graft from a living related donor［J］ . Trans-plantation, 1994, 57 (7): 1127-1130.［4］ Fan ST, Lo CM, Liu CL. Transplantation of right hepatic lobe［J］ . N Engl J Med, 2002, 347(8):615-618.［5］ 董家鴻，楊世忠， 段偉東,等.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用［J］ .中華外科雜志， 2009, 47(21)：1610-1615.［6］ 李相成，姚愛(ài)華， 成峰,等.微創(chuàng)化技術(shù)在精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用［J］ .中華外科雜志， 2009,47(21)： 1616-1619.［7］ 董家鴻，黃志強(qiáng).精準(zhǔn)肝切除-21世紀(jì)肝臟外科新理念 ［J］ .中華外科雜志， 2009,47(21)： 1601-1605.

目前我國(guó)實(shí)施肝移植手術(shù)的患者多為乙肝相關(guān)疾病患者，該類(lèi)人群術(shù)后仍然面臨乙肝病毒再感染及肝炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，如何預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)是一個(gè)重要課題。 拉米夫定及乙肝免疫球蛋白HBIG可有效降低肝移植后乙肝病毒的再感染及復(fù)發(fā)，但是長(zhǎng)期使用拉米夫定引起HBV DNA多聚酶的YMDD基因變異已廣泛引起學(xué)者的重視, 另外,長(zhǎng)期使用HBIG有發(fā)生汞中毒的危險(xiǎn),且費(fèi)用昂貴.因此,長(zhǎng)期乃至終生使用這兩種藥預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)決非可取。 從90年代起，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始嘗試使用主動(dòng)免疫方案-乙肝疫苗。但是采用傳統(tǒng)乙肝疫苗的結(jié)果令人失望。最近研究發(fā)現(xiàn)，第三代重組疫苗合并免疫調(diào)節(jié)佐劑（含有S,前S1、S2蛋白）可以使移植患者產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答反應(yīng)，2007年香港瑪麗醫(yī)院盧崇茂教授報(bào)道，在拉米夫定是持續(xù)應(yīng)用的情況下，采用第三代重組乙肝疫苗可使35%移植患者的抗體滴度超過(guò)了100IU/L，在德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，有效應(yīng)答可超過(guò)50%。 目前我們研究所正在有計(jì)劃對(duì)肝移植術(shù)后患者接種乙肝疫苗，我們的注射標(biāo)準(zhǔn)如下：1、乙肝相關(guān)疾病實(shí)施肝移植術(shù)12月以后；2、身體健康，無(wú)與移植相關(guān)的并發(fā)癥存在；3、注射前HBSAg（-）, HBV DNA（-），轉(zhuǎn)氨酶在正常水平。 采用第三代乙肝重組疫苗，雙倍劑量， 0，1，2月為第一周期，6，7，8月為第二周期。Anti-HBs滴度檢驗(yàn)時(shí)機(jī)恰在下一次注射HBIG前 最后一次注射后6個(gè)月內(nèi)anti-HBs滴度持續(xù)超過(guò)100iu/L為陽(yáng)性反應(yīng)前期接種的結(jié)果反應(yīng)不一，有些人群沒(méi)有達(dá)到陽(yáng)性反應(yīng)，但有些患者較好，個(gè)別人抗體滴度達(dá)到1000iu，完全停用乙肝免疫球蛋白，這方面工作我們還在進(jìn)行。

關(guān)于乙肝肝移植術(shù)后乙肝疫苗能否起到作用，我本人也一直抱懷態(tài)度。最近到北京參加全國(guó)幾大肝移植中心課題協(xié)作會(huì)，會(huì)上有中心報(bào)道移植術(shù)后1年后，定期給予乙肝疫苗注射（不停用HBIG），半年一次，經(jīng)過(guò)2至3年，約有20%的病人可以產(chǎn)生自主免疫力，就不需要再用抗病毒藥物和HBIG了。也有中心報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物（阿德夫韋+拉米夫定或博路定），不用HBIG，乙肝病毒的再感染率和單用抗病毒藥+HBIG的效果相當(dāng)。目前幾大中心準(zhǔn)備就此課題展開(kāi)大樣本的寫(xiě)作研究，如果得到理想效果，對(duì)肝移植患者無(wú)疑是非常好的消息。

乙肝相關(guān)性肝病的患者，做了肝移植術(shù)后，乙肝表面抗體維持在多少范圍最合適呢？就讓屠醫(yī)生來(lái)說(shuō)個(gè)簡(jiǎn)單好記的吧：>100：及格>200：良好>400：優(yōu)秀術(shù)后早期（3個(gè)月內(nèi)）建議保持“優(yōu)秀”成績(jī)1年之內(nèi)建議保持“良好”成績(jī)之后成了老油條，也就考個(gè)及格分?jǐn)?shù)拉倒啦……當(dāng)然，乙肝表面抗體的參考范圍是有前提的1.堅(jiān)持服用抗乙肝病毒的核苷類(lèi)似藥物（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等）2.定期復(fù)查乙肝三系定量，每月1-2次3.堅(jiān)持注射乙肝免疫球蛋白，保持“考試成績(jī)”少數(shù)肝移植術(shù)后的朋友要嘗試乙肝疫苗的，那就是去參加“保送生”考試?yán)瞺~~（特點(diǎn)就是，不是人人能考，人人都能考上的）

肝臟移植手術(shù)是治療各種終末期肝臟疾患的最佳方法，在我國(guó)起步較晚，但發(fā)展很快，目前國(guó)內(nèi)有數(shù)十家醫(yī)院可以成規(guī)模的開(kāi)展這一手術(shù)，而做過(guò)肝移植的醫(yī)院已超過(guò)百家。同時(shí)肝移植是外科領(lǐng)域最為復(fù)雜精細(xì)的手術(shù)之一，手術(shù)成敗關(guān)乎患者的生命，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的要求很高，幾乎到了苛刻的程度，所以不是隨便選一家做過(guò)移植的醫(yī)院就能夠順利完成手術(shù)的，各位患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇，因?yàn)闆](méi)有失敗重來(lái)的機(jī)會(huì)。首先，一定要選擇具備進(jìn)行肝移植手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院，主要集中在北京、上海、廣州、天津等大城市和省會(huì)城市，比如北京的眾多醫(yī)院中只有七家醫(yī)院已經(jīng)獲得了國(guó)家衛(wèi)生部的審核。這些通過(guò)審核的醫(yī)院都完成了數(shù)百例的手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富，人員配備齊全，技術(shù)水平高，手術(shù)質(zhì)量有保證。其次，要盡量選擇大型綜合醫(yī)院做手術(shù)，因?yàn)楦我浦彩中g(shù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，是醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，不僅需要肝膽外科的手術(shù)技術(shù)，同時(shí)也需要強(qiáng)有力的麻醉科、監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸科等眾多輔助科室的通力協(xié)作，才能保證病人的順利恢復(fù)。在這方面，綜合醫(yī)院較專(zhuān)科醫(yī)院自然具備絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。另外，病人的口碑也很重要，可以作為選擇醫(yī)院的參考，因?yàn)橹挥薪?jīng)歷過(guò)手術(shù)的病人和家屬才真正知道哪家醫(yī)院的軟硬件水平符合要求、哪位醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德、敬業(yè)精神值得病人信賴(lài)?？傊?，不要在焦急的情況下有病亂投醫(yī)，忽略考慮了對(duì)患者全面康復(fù)更為重要的因素，因?yàn)榧偃缡中g(shù)不成功，即使可以再次行肝臟移植，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大大增加。因此選擇正確的醫(yī)院進(jìn)行肝移植手術(shù)才能真正挽救病人的生命。

㈠ 概述膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題。膽道并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一，總發(fā)生率一般在7 %～34 %。近年來(lái)由于外科技術(shù)的進(jìn)步，器官保存和免疫抑制劑的發(fā)展，使得大多數(shù)移植中心的供肝存活率超過(guò)80 %，然而膽道并發(fā)癥仍然是肝移植術(shù)后重要的死亡原因，占15 %～34 %。對(duì)這一問(wèn)題的病因、早期診斷、治療及有效預(yù)防的探討，直接關(guān)系到肝移植的預(yù)后，是非常有必要的。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥種類(lèi)較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一分類(lèi)。大多文獻(xiàn)將其分為兩大類(lèi)：膽瘺和膽道梗阻。膽瘺主要包括吻合口瘺和拔除T 型管后發(fā)生的膽瘺兩種；膽道梗阻包括膽道狹窄、膽泥形成、膽道結(jié)石等。此外，其他少見(jiàn)的并發(fā)癥包括膽管內(nèi)Oddi 括約肌功能失調(diào)、膽囊管粘液樣息肉、膽道扭轉(zhuǎn)、膽管出血、肝膿腫及與支架相關(guān)的并發(fā)癥。㈡ 原因盡管膽道并發(fā)癥的發(fā)生受到諸多因素影響，但膽道重建技術(shù)無(wú)疑是最重要的危險(xiǎn)因素?；铙w肝移植的膽道重建技術(shù)主要有膽腸吻合和膽管-膽管端端吻合兩種方式。膽腸吻合方式一度是活體肝移植早期開(kāi)展的標(biāo)準(zhǔn)膽道重建方式，但由于其改變了正常解剖結(jié)構(gòu)和增加并發(fā)癥的潛在可能，近年來(lái)已逐漸被膽管-膽管端端吻合方式所取代。后者具有明顯縮短手術(shù)時(shí)間、避免腸道內(nèi)容物污染膽管、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快以及便于內(nèi)鏡介入處理膽道并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì),已成為膽道重建的主流方式。香港大學(xué)Fan等［1］報(bào)道膽管-膽管端端吻合組受者ICU治療時(shí)間、住院日和住院病死率均低于膽腸吻合組。Hwang等［2］分析了259例活體肝移植，其中60%以上采用膽管-膽管端端吻合方式重建膽道，平均隨訪時(shí)間達(dá)46個(gè)月，發(fā)現(xiàn)膽管口徑<4 mm是膽管-膽管端端吻合而不是膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素，從而認(rèn)為，從減少吻合口狹窄方面來(lái)考慮，膽腸吻合是更合適的選擇。上述報(bào)道結(jié)論的不一致，可能與各中心研究例數(shù)、外科技術(shù)水平、膽道并發(fā)癥的分布類(lèi)型及隨訪時(shí)間不同有關(guān)。在膽道重建方面精益求精的外科技術(shù)無(wú)疑是至關(guān)重要的?；铙w肝移植供肝獲取后可能會(huì)形成多個(gè)膽管口，膽道重建是活體肝移植術(shù)中面臨的棘手問(wèn)題。若多個(gè)膽管開(kāi)口相鄰，可行膽管整形術(shù)以形成一個(gè)較大的膽管開(kāi)口并進(jìn)行膽道重建；若多個(gè)膽管開(kāi)口相距較遠(yuǎn)， 則需分別進(jìn)行重建， 吻合方式包括多個(gè)膽管-膽管端端吻合、膽腸吻合以及兩種方式聯(lián)合重建。對(duì)較細(xì)小的膽管，應(yīng)采用嚴(yán)密細(xì)致的顯微吻合技術(shù)，注意保護(hù)膽管內(nèi)壁，預(yù)防吻合口狹窄及膽漏。㈢ 輔助檢查診斷膽道并發(fā)癥最直接的方法是膽道造影，包括經(jīng)T管或ERCP、MRCP和PTC等，可明確膽道并發(fā)癥的部位、程度。多普勒超聲可明確血管(尤其是肝動(dòng)脈)和膽道的情況，鑒別是否有肝動(dòng)脈血栓和肝內(nèi)外膽管有無(wú)擴(kuò)張。㈣ 預(yù)防與治療膽道并發(fā)癥一旦發(fā)生，正確及時(shí)地選擇治療方法非常重要。近年來(lái)發(fā)展成熟的內(nèi)鏡和放射介入技術(shù)已成為治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的一線(xiàn)治療手段，其成功率在60%～91%。對(duì)于肝功能損害持續(xù)加重的患者，首選內(nèi)鏡介入治療。聯(lián)合球囊擴(kuò)張和支架放置或者交替應(yīng)用是最常見(jiàn)而有效的處置方案，適用于大多數(shù)吻合口或肝門(mén)部膽管狹窄的患者。彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄處置較為棘手，可選擇多次介入治療進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入。如果膽管缺血性病變?cè)斐赡懝軓浡圆∽兩踔聊憳?shù)形成，提示預(yù)后不良，最終需接受再次肝移植。對(duì)于吻合口膽漏，在排除肝動(dòng)脈血栓形成的情況下，一般可通過(guò)ERCP放置鼻膽管引流等方法治愈；長(zhǎng)期引流不能緩解者應(yīng)再次手術(shù)，在修補(bǔ)膽道時(shí)仍應(yīng)注意避免繼發(fā)吻合口狹窄；術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口處有較大片組織壞死或缺損嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)改行膽腸吻合重建膽道。本文系陳擁軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

肝功能衰竭的3種替代治療：肝移植、人工肝和肝細(xì)胞移植1.肝移植（包括活體肝移植）2.人工肝3.肝細(xì)胞移植肝移植是把整個(gè)肝臟換掉，清除乙肝病毒，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用在40萬(wàn)左右，但是可以根治乙肝和肝硬化。人工肝是把體內(nèi)的血液中的毒素通過(guò)血漿置換的方式過(guò)濾出來(lái)，但是不能合成肝臟的蛋白質(zhì)，每次費(fèi)用約1萬(wàn)，每周需要做好幾次?？梢宰鳛榧毙愿喂δ芩ソ叩闹С种委熁蚋我浦驳牡却诘倪^(guò)渡治療——直到急性肝功能恢復(fù)或行肝移植手術(shù)肝細(xì)胞移植不換肝臟，把一些新的肝細(xì)胞輸入到體內(nèi)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較小，費(fèi)用每次2萬(wàn)，每年需要做好多次。但是過(guò)一段時(shí)間以后這些細(xì)胞也會(huì)被乙肝病毒傳染，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化。注：這幾種治療肝功能衰竭的方式里，通常藥物性肝炎和急性爆發(fā)性肝衰竭由肝細(xì)胞移植或人工肝治療的恢復(fù)概率要相對(duì)高一點(diǎn)，慢性乙肝的肝功能衰竭除非把肝臟整個(gè)換了，否則難以解決根本問(wèn)題

這幾年隨著我國(guó)肝移植的快速發(fā)展，移植術(shù)后的合并癥發(fā)生率逐年下降，術(shù)后膽道并發(fā)癥降至3%~20%，死亡率降到1~10%，但肝移植術(shù)后膽管合并癥仍是引起移植肝失功的主要原因之一。 膽道并發(fā)癥種類(lèi)較多，并且與術(shù)后血管并發(fā)癥、感染及免疫排斥反應(yīng)等相關(guān)聯(lián)，目前尚無(wú)統(tǒng)一分類(lèi)。按并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間常分為兩種：在肝移植術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生者稱(chēng)早期膽道并發(fā)癥；發(fā)生在肝移植術(shù)后30天或30天以上者為晚期膽道并發(fā)癥。而大多數(shù)文獻(xiàn)按病理表現(xiàn)將其分為兩大類(lèi)：膽漏和膽管梗阻。膽漏包括吻合口漏、肝斷面膽漏以及T管相關(guān)性膽漏等。隨著肝移植手術(shù)技術(shù)日趨完善以及顯微外科技術(shù)在膽管吻合方面的運(yùn)用，肝移植術(shù)后與手術(shù)操作相關(guān)的膽漏合并癥已降至非常低的水平。 現(xiàn)在困擾肝臟移植術(shù)后的主要膽管合并癥仍然是膽管梗阻。肝移植術(shù)后發(fā)生膽管梗阻的原因非常復(fù)雜，相關(guān)因素很多。同時(shí)膽管合并癥還表現(xiàn)為不同的臨床類(lèi)型：膽管吻合口狹窄、膽管非吻合口狹窄、膽管鑄型綜合癥、膽汁囊腫（Biloma又稱(chēng)膽汁瘤）、乳頭功能紊亂等。 膽管吻合口狹窄發(fā)生的主要原因包括：吻合技術(shù)和局部血液供應(yīng)。吻合口狹窄的治療主要有四種方法：1、藥物治療：適用于狹窄較輕，肝功能受損很輕的病人，用藥物治療可達(dá)到利膽效果。2、介入治療：大多數(shù)吻合口狹窄病人適用此方法并可取得確切療效?？山?jīng)T管竇道、PTC或ERCP進(jìn)行球囊擴(kuò)張及放置支架管。3、手術(shù)治療：對(duì)于介入治療無(wú)效的膽總管端端吻合病人，可通過(guò)改變吻合方式，建立膽管-空腸吻合而矯正吻合口狹窄。吻合口狹窄多因吻合口局部血供差引起，故預(yù)防措施主要是盡量縮短供肝血供不良的膽管，而最大限度保留血供良好的受體膽管，同時(shí)降低膽管吻合的張力，但又不致吻合后膽管迂曲過(guò)長(zhǎng)。目前提倡用顯微外科技術(shù)進(jìn)行膽管吻合。 膽管非吻合口狹窄原因復(fù)雜：供肝在冷缺血的第一時(shí)間是否進(jìn)行了及時(shí)有效的肝內(nèi)膽管沖洗、膽管二次熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以、肝動(dòng)脈血栓形成、供肝切取方法、副肝動(dòng)脈丟失、供肝冷、熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、供受體ABO血型不合、巨細(xì)胞病毒感染、慢性排斥反應(yīng)以及原發(fā)病復(fù)發(fā)（如原發(fā)病為硬化性膽管炎）等。膽管非吻合口狹窄治療方法主要有三種：1、藥物治療?？诜苋パ跄懰岬却龠M(jìn)膽汁排泄的藥物，對(duì)輕度狹窄、癥狀輕微的患者常有效。對(duì)多發(fā)狹窄、癥狀明顯，等待再次肝移植的患者也有幫助。2、球囊擴(kuò)張、支架支撐。短期效果良好，但良好的長(zhǎng)期效果有賴(lài)于反復(fù)進(jìn)行ERCP介入治療、多次球囊擴(kuò)張和更換支撐管。因動(dòng)脈栓塞造成的多發(fā)狹窄療較效差。3、再次肝移植。伴有肝動(dòng)脈栓塞、反復(fù)膽管炎甚至肝膿腫者以及肝內(nèi)多發(fā)狹窄內(nèi)鏡治療無(wú)效者，再次移植是唯一有效辦法。因?yàn)橐鸶蝺?nèi)膽管狹窄原因很多，所以膽管非吻合口狹窄的預(yù)防要從多方面下手。最主要是要減少供肝冷卻血時(shí)間、供肝切取時(shí)第一時(shí)間及時(shí)有效的肝內(nèi)膽管沖洗、保障供肝膽管的血液供應(yīng)以及防止術(shù)后肝動(dòng)脈血栓形成。 膽管鑄型綜合征（Biliary Cast Syndrome，BCS）是指肝移植術(shù)后充填于肝內(nèi)外膽管的壞死物質(zhì)形成膽道樹(shù)樣的鑄型，被稱(chēng)為“膽管鑄型”（Biliary Cast，BC），并由此而引起一系列臨床表現(xiàn)，同時(shí)可伴有一處或多處非吻合口膽管上皮壞死或狹窄。BCS發(fā)生原因包括：1、膽管血供障礙，與手術(shù)過(guò)程中對(duì)膽管血供損傷有關(guān)。2、物理、化學(xué)因素：缺血狀態(tài)下膽管內(nèi)的膽鹽對(duì)膽道上皮有較重的毒性作用，低溫和UW液混合會(huì)加重這一毒性作用。3、供肝質(zhì)量：熱缺血時(shí)間（warm ischemic time, WIT）、冷保存時(shí)間（cold preservation time, CPT）越短， BCS發(fā)生率越低。4、膽道溫缺血時(shí)間：導(dǎo)致膽道上皮處于二次熱缺血，肝動(dòng)脈開(kāi)放后，出現(xiàn)更趨嚴(yán)重的再灌注損傷。故膽道溫缺血時(shí)間越短對(duì)預(yù)防BCS越有效。5、缺血再灌注損傷：缺血再灌注損傷也是膽道上皮急性損傷重要原因，損傷多為彌漫性。6、手術(shù)技巧：隨著手術(shù)技巧的熟練與對(duì)本癥認(rèn)識(shí)的提高，呈逐漸下降趨勢(shì)。7、高濃度造影劑刺激。8、局部刺激。9、新肝膽汁成分分泌失調(diào)：新肝恢復(fù)血流后，膽汁中各成分（膽鹽/磷脂）分泌失調(diào)，膽汁中膽鹽/磷脂比例越高，對(duì)膽管內(nèi)皮損傷越重，這一過(guò)程主要由高濃度膽鹽對(duì)膽道上皮的毒性作用介導(dǎo)。對(duì)于BCS重在預(yù)防，減少供肝冷熱缺血時(shí)間，供肝切取時(shí)及恢復(fù)血運(yùn)后及時(shí)有效的膽管沖洗。 膽汁囊腫（Biloma）:又稱(chēng)膽汁瘤，由于膽漏的早期診斷與及時(shí)處理，肝外膽汁積聚已相當(dāng)少見(jiàn)，然而在肝內(nèi)節(jié)段性梗阻區(qū)域或嚴(yán)重的膽樹(shù)缺血性破壞區(qū)域，肝內(nèi)膽汁囊腫可以發(fā)生。繼發(fā)感染則引起膿毒血癥并進(jìn)一步加重膽系破壞。外科引流常是最有效的方法。 乳頭功能紊亂：乳頭功能紊亂發(fā)生在膽管端端吻合的肝移植患者中，發(fā)展較緩慢，逐漸演變?yōu)槿懙罃U(kuò)張（包括供體和受體膽管），并發(fā)生輕到中度的膽紅素和肝酶譜升高，是膽管端端吻合最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常與供應(yīng)乳頭的血管與神經(jīng)被切斷有關(guān)，發(fā)生率約5%。由于臨床癥狀較隱匿，初起無(wú)特征改變，常被誤診為排斥反應(yīng)而加以治療。內(nèi)鏡下Odis括約肌切開(kāi)術(shù)效果滿(mǎn)意，部分病人用解除括約肌痙攣的藥物能緩解癥狀。 脾動(dòng)脈盜血綜合征：是一種造成肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽管多發(fā)性狹窄以及膽管鑄型形成的不易被關(guān)注的原因。增粗的脾動(dòng)脈分流了大部分腹腔干動(dòng)脈的血液，造成膽道上皮的亞急性缺血。術(shù)前若發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈直徑明顯大于肝總動(dòng)脈時(shí)，在術(shù)中要對(duì)脾動(dòng)脈給與適當(dāng)處理，在遠(yuǎn)離脾門(mén)處縮窄或結(jié)扎脾動(dòng)脈。 關(guān)于T型管是否放置的問(wèn)題，目前大家已有共識(shí)，就是盡量減少T型管的放置。但對(duì)于下列情況，我們建議還是以放置為好：供肝冷熱缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、供肝脂肪變明顯、供受體血型不合以及供受體膽管口徑相差過(guò)遠(yuǎn)等。 膽道并發(fā)癥是影響原位肝移植預(yù)后的重要因素。由于其病因復(fù)雜，要顯著降低其發(fā)生率仍將是一個(gè)艱苦的過(guò)程。首先要重視預(yù)防，其次要盡量爭(zhēng)取做到早期診斷，并能隨之采取相關(guān)有效的各種辦法。由于MRCP等技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于膽道合并癥的早期診斷提供了幫助，同時(shí)ERCP和PTC輔助下的介入治療受到極大重視，雖然目前其對(duì)某些膽道合并癥如彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄等的療效尚不滿(mǎn)意，但隨著實(shí)踐的積累和方法的改進(jìn)，必然能成為一種有效的治療方法。這樣可使很多患者避免了手術(shù)重建膽道及再次肝移植。但是再次肝移植仍然是一些嚴(yán)重膽管合并癥的最終選擇。本文系栗光明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。