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2019年09月10日
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李照主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 最近碰到了好幾個做完肝移植的老朋友，都是術后十年以上的，因為術后沒有定期門診隨訪而出現(xiàn)新的毛病，對于這些已經(jīng)在鬼門關闖過一劫的人來說顯得非?？上?，畢竟一路走來不容易，肝移植是普外科最大的手術了，手術步驟復雜，手術風險高，好多患者覺得手術做成功了就萬事大吉了，那么手術成功了就可以高枕無憂了么？今天我們就聊聊肝移植術后遠期應該注意的一些問題。1、 遠期血管、膽道并發(fā)癥仍然存在換肝手術需要將肝臟的門靜脈、肝動脈、肝靜脈和膽道四套管路重新接通，手術當中管道的通順并不能保證術后遠期的管道通順，這些管道還有可能出現(xiàn)狹窄、堵塞的可能。例如做活體肝移植的患者可能因為肝臟再生導致血管扭曲而繼發(fā)形成血栓，或者因為供肝的缺血損傷而導致膽道狹窄，這些都會對移植肝的功能造成影響，因此定期復查肝功能和影像學是非常有必要的。2、 排斥反應、感染和藥物毒性間的平衡肝移植術后為了預防供肝被排斥需要終身服用抗排異藥物，而免疫抑制藥物多有肝腎毒性，需要定期監(jiān)測這些抗排異藥物的血藥濃度來判斷最佳的服藥劑量。好多患者在早期還能堅持，慢慢的就會疏忽對血藥濃度的監(jiān)測，有些朋友甚至忘記了吃藥，再想起時又人為的多加量吃藥，這些都是不正確的。肝移植的患者始終在排斥反應和感染的天平兩端徘徊，而調整這個平衡的準心就是抗排異藥物的劑量。吃的過多會造成機體免疫力被抑制，感染的發(fā)生率就會增高，同時會造成腎功能損傷，我們有好幾個患者都是因為長期不規(guī)律口服抗排異藥物造成腎功能損傷。相反，如果吃的不夠，機體免疫力過強就會把供肝排斥。所以即使您看上去不錯，也應該定期復查抗排異藥物的血藥濃度。3、 警惕乙肝病毒及原發(fā)病的復發(fā)。很多肝移植患者術前合并乙肝，移植手術后患者的乙肝轉為陰性，但需要口服抗乙肝病毒藥物和定期注射乙肝免疫球蛋白來預防乙肝復發(fā)，定期監(jiān)測乙肝表面抗原和抗體滴度水平是非常重要的。有些朋友覺得反復注射乙肝免疫球蛋白和抽血檢測麻煩，自行延長注射間隔，有些甚至為了圖省事直接停用抗乙肝病毒藥物和乙肝免疫球蛋白，等再次復查發(fā)現(xiàn)肝功能異常時竟發(fā)現(xiàn)是乙肝復發(fā)了，這是非常令人痛心的。有些患者原發(fā)病是自身免疫性肝炎或者原發(fā)性膽汁性肝硬化，術后也會出現(xiàn)原發(fā)病的復發(fā)，這都需要有針對性的進行監(jiān)測，進行早期防治。4、 矯枉過正的代謝綜合征。很多做肝移植的終末期肝病患者術前營養(yǎng)狀況很差，吃不了太多東西，對著美味的食物有種強烈的渴望，當肝移植手術成功后患者的肝功能逐步恢復，食欲也隨之恢復，很多朋友覺得應該好好補一補，就不太注意健康飲食了。這樣往往容易矯枉過正，當攝入了過量的碳水化合物、脂肪后，會出現(xiàn)如高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等代謝綜合征的表現(xiàn)，再加上免疫抑制劑藥物也會影響食物的代謝，所以很多患者在術后出現(xiàn)了冠心病或糖尿病，增加了發(fā)生心血管并發(fā)癥的風險。5、 原發(fā)腫瘤的復發(fā)和新發(fā)腫瘤。對于因肝臟惡性腫瘤做肝移植的患者應該定期復查肝臟影像學檢查監(jiān)測腫瘤的復發(fā)，如果術前甲胎蛋白（AFP）高可以將其作為一個隨訪監(jiān)測指標，有時會出現(xiàn)AFP升高而肝上沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的情況，這時應該進行全身篩查，有些肝癌復發(fā)是以肺或骨轉移為表現(xiàn)，具體可參考之前的科普文章（甲胎蛋白升高是肝癌？?。Ｒ驗楦我浦不颊咛幱谝粋€免疫抑制狀態(tài)，新發(fā)腫瘤的發(fā)生率要比正常人高，因此除了監(jiān)測原發(fā)腫瘤外，還應常規(guī)監(jiān)測常見的新發(fā)腫瘤，例如皮膚癌、肺癌、結腸癌等，有好幾個肝移植病友在移植術后繼發(fā)了結腸癌和肺癌，這應該引起大家的重視，具體可參考之前的科普文章（移植術后惡性腫瘤的預防）。因此，肝移植手術后的遠期康復涉及多個環(huán)節(jié)，手術成功并不代表永遠的高枕無憂，我們在以寬松心態(tài)迎接新生命的同時也應該保持對疾病的清醒認識，做好定期隨訪和復查。外科手術，尤其是肝移植手術，從來就不是一錘子買賣。2019年08月13日2855
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2019年08月05日2834
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝移植術后的排斥反應就是受體的免疫系統(tǒng)對移植物的一種攻擊的行為，雖然肝臟呢，是呃移植的呃，免疫的豁免器官移植肝臟的排異反應呢，叫其他的器官移植呢，相對來說輕但是呢，我們也不能夠忽視它，因為發(fā)生急性排斥反應之后呢，慢性排斥反應的發(fā)生率會增高。 會影響到呃，移植物以及這個受體的存活時間，那么肝移植術后呢，最常見的就是急性排斥反應，那么往往發(fā)生在術后的一個月左右，呃，那么那么它的主要表現(xiàn)呢，表現(xiàn)為乏力啊，發(fā)熱呀，黃疸呀，腹脹啊，腹水啊以及腹部疼痛等等，那么查呃，肝功能的時候，轉氨酶升高膽紅素升高，慢性排斥反應發(fā)往往發(fā)生在移植術后一年左右。 那么急慢性排斥反應發(fā)生的時候呢，呃，需要通過活檢來這個證實。2019年07月16日1058
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 預防呃，乙肝肝移植術后，乙肝的復發(fā)呢，是一個長期系統(tǒng)的工程，那么需要從呃，肝移植術前就開始進行預防術前呢，我們會給予呃，核苷類似的藥物，比如說拉米夫定或者阿德福韋啊，把乙肝的病毒滴度降到最低。 同時呢術中呢，我們會應用乙肝免疫球蛋白，以中和這個血液當中的乙肝病毒。 然后術后呢，我們還會應用免疫球蛋白以及這個核苷類似的藥物，比如說拉米夫定啊，阿德福韋啊等等，呃，抑制呃，乙肝的復發(fā)。 同時，術后呢，我們要長期的監(jiān)測，呃，乙肝兩對半以及乙肝的DNA的滴度呃，如果發(fā)現(xiàn)這個轉酶升高啊，乙肝的滴度升高啊等等可能呃產(chǎn)生病毒的耐藥那么需要更換抗病毒的藥物，呃，最后呢，我們要一年之后呢，呃注射乙肝疫苗誘導主動免疫。2019年07月16日927
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么肝移植呢，是一個超大型的手術，那么術后呢，我們會留著一些個導管呢，對患者進行監(jiān)測呀治療啊等等，呃，那么首先呢就是氣管插管，氣管插管呢，是呃術后呢，保證你正常的呼吸，呃呃，同時呢，可以便于吸痰啊等等，這些治療往往呢是在數(shù)小時，或者是一兩天之后呢，就可以拔除，呃，第二個呢，是胃管，呃，術后由于胃腸蠕動的減弱呢，胃會膨脹，會產(chǎn)生氣體，這個時候呢，用胃腸減壓呢，可以很好的緩解啊，腹部的脹脹痛，第三個呢，就是通過胃管呢，可以呃。 下一個鼻飼管那么通過鼻飼呢，呃，給予正常的腸內的營養(yǎng)第呃四個呢，就是導尿管，那么井內徑管靜脈的插管呢，是為了保證正常的輸液以及監(jiān)測中心靜脈壓還有腹腔引流管呢，在術后的五到七天逐漸的拔出呃，如果放置T管呢，往往要等兩個月之后進行拔除。2019年07月16日1976
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么肝移植術后出院時間呢，是因人而異的，呃，那么大部分人呢，在術后呢，要進行這個調整免疫抑制劑的用量啊，呃處理一些個呃，膽道的并發(fā)癥啊，處理一些個胸腹水啊，呃，充處理嚴重的感染啊等等這些并發(fā)癥。 還有如果出現(xiàn)了動脈血栓或者靜脈血栓進行溶栓或者是介入下的溶栓治療等等啊，所以呢，每個人的呃，住院時間呢不一樣，我們要等到患者能夠恢復正常的飲食呃，能夠生活呢，能夠部分自理，呃，不用長期的用消炎藥，那么肝功能和腎功能的呃，穩(wěn)定，那么免疫制劑的濃度呢，達到了要求，這個時候呢才呃可以出院，那么這個過程一般呢，大概三到四周左右。2019年07月16日1198
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2019年07月14日1542
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 肝移植術后出現(xiàn)新發(fā)惡性腫瘤最主要原因是長期使用免疫抑制劑、免疫抑制狀態(tài)，術后使用的免疫 抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素等），主要是通過干擾白細胞介素-2（IL-2）的生成來抑制T細胞增殖，達到免疫抑制效果，但IL-2有明顯的抑制腫瘤的效果。此外，中老年人群、個人易感基因、生活習慣等因素也參與了其腫瘤發(fā)病。我們發(fā)現(xiàn)肝移植術后新發(fā)腫瘤發(fā)病的影響因素主要包括以下幾方面：①長期服用免疫抑制劑，造成機體長期的免疫抑 制狀態(tài)， 這是導致肝移植術后新發(fā)腫瘤發(fā)生的主要原因，與其他中心資料一致；2019年06月30日1759
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